PROTOCOLO DE CIRUGA

1. ASEPSIA:
Es la condicin libre de microorganismos que producen enfermedades o infecciones. El trmino puede aplicarse tanto a situaciones quirrgicas como mdicas. La prctica de mantener en estado asptico un rea, se denomina tcnica asptica. Fue desarrollada por Bergman, tras los trabajos de Lister en la antisepsia, esterilizando no slo el campo operatorio, sino los instrumentos, atuendos y partes del cuerpo de los cirujanos que estuviesen en contacto con el paciente. La asepsia quirrgica consiste en la esterilizacin completa y la ausencia total de bacterias en un rea. Es de fundamental importancia en la sala de operaciones.

ANTISEPSIA: Conjunto de procedimientos, practicas y hbitos destinados a impedir la colonizacin o destruir los grmenes patgenos, en especial por medio de agentes qumicos. Tcnica antisptica, utilizamos materiales libres de microorganismos patgenos y no patgenos pero estos no estn libres de esporas. Se utilizan desinfectantes o antispticos.

ANTISEPSIA DEL PACIENTE: La cavidad bucal nunca est completamente estril ; sin embargo puede evitarse la mayor parte de la contaminacin antes de la intervencin quirrgica efectuando lo siguiente: Un raspado y alisado unos 2 a 3 das antes de la ciruga Limpieza minuciosa, previa a la intervencin ,con cepillado y enjuagues con un colutorio antisptico( Clorherexidina) Aplicacin en la zona operatoria (zona cutnea facial cercana a la cavidad bucal ) de agentes qumicos lquidos tales como yodopovidona o benzal Colocacin de los campos estriles

PARA EL CIRUJANO Y SUS AYUDANTES: Lavado quirrgico de manos Vestimenta estril adecuada ( bata quirrgica y guantes ) Colocacin de cubre bocas, gorro y botas desechables

2. ANESTESIA Y ANALGESIA DE LA ZONA A TRATAR NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Anestesia troncular del nervio dentario inferior. El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandbula, que se ubica, inmediatamente por detrs de la lngula; y es alrededor de este orificio donde se deposita la solucin anestsica.

Para alcanzar el nervio dentario inferior es necesario llegar, con la aguja, a las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatmicos que permitan una va fcil y segura para la introduccin de la aguja. Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandbula (Espina de Spix) Para la localizacin del nervio dentario inferior se deben tener en cuenta los siguientes reparos anatmicos: Borde anterior del msculo masetero. Borde anterior de la rama ascendente de la mandbula (lnea oblicua externa, lnea oblicua interna, tringulo retromolar) Ligamento pterigomaxilar. Es importante en el momento de aplicar la tcnica anestsica, ubicar a travs de la palpacin con el dedo ndice de la mano izquierda, las estructuras anatmicas mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama ascendente de la mandbula es oblicuo de arriba abajo y de atrs adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden, continundose con las lneas oblicuas externa e interna. Este canal, de forma triangular, constituye el tringulo retromolar. Con el dedo ndice de la mano izquierda se palpan los elementos anatmicos estudiados; el borde anterior del masetero, fcilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde seo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la lnea oblicua externa, la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpacin hacia dentro, el dedo ndice se dirige al tringulo retromolar. Por dentro del tringulo se percibe la lnea oblicua interna. Al lado de la lnea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato farngea, cuya superficie de insercin en la mandbula se halla ubicada sobre la lnea oblicua interna, por detrs y por dentro del tercer molar inferior. La insercin superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apfisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el msculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la lnea oblicua externa, se busca con el dedo ndice su punto ms profundo, que est situado un centmetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene.

Inervacin: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la enca, y los dientes en cada hemiarcada, a excepcin de una porcin de la enca y periostio que cubre la cara externa de la mandbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandbula, que en algunos casos requiere de una aplicacin de anestsicos independiente. Tcnica indirecta: Con el dedo ndice de la mano izquierda se palpan los elementos anatmicos estudiados; el borde anterior del masetero, fcilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde seo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la lnea oblicua externa, la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpacin hacia dentro, el dedo ndice se dirige al tringulo retromolar. Por dentro del tringulo se percibe la lnea oblicua interna. Al lado de la lnea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato farngea, cuya superficie de insercin en la mandbula se halla ubicada sobre la lnea oblicua interna, por detrs y por dentro del tercer molar inferior. La insercin superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apfisis pterigoides. Se avanza lentamente depositando pequeas cantidades de la solucin anestsica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que est por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posicin sin abandonar la posicin del dedo izquierdo se dirige la carpul hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, cuya direccin como hemos visto, es de atrs adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedar sin introduce una distancia de aproximadamente un centmetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solucin anestsica. Tcnica directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar, se atraviesa mucosa, msculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular en direccin al orificio dentario, donde se deposita el lquido anestsico, es necesario tener en cuenta la identificacin de las estructuras anatmicas y los pasos descritos en la va de localizacin indirecta del nervio dentario inferior

BLOQUEO TRONCULAR DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR

3. CIRUGA PROPIAMENTE DICHA ACTO QUIRRGICO El acto quirrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos: Incisin Despegamiento del colgajo mucoperistico Osteotoma. y osteotoma Odontoseccin y exodoncia Limpieza de la herida operatoria Reposicin del colgajo Sutura

En la mandbula se efectuar un bloqueo troncal del nervio dentario inferior y del nervio lingual (troncular mandibular baja); adems infiltraremos el vestbulo y la mucosa del trgono retromolar (nervio bucal), es decir que se precisa el bloqueo de la tercera rama del trigmino. El acceso a la zona operatoria ser considerado adecuado si la apertura bucal es suficiente. Podemos palpar la cresta oblicuaexterna con la punta del dedo y establecer su relacin con el tercer molar.

Para hacer la incisin utilizaremos un mango de bistur del nmero 3 y una hoja del nmero 15. La incisin debe permitir una correcta visualizacin del campo operatorio tras el levantamiento del colgajo mucoperistico, para poder efectuar cmodamente la osteotoma sin peligro de lesionar estructuras vecinas El colgajo debe estar bien irrigado y ser fcil de reposicionar en su lugar. La incisin que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trgono retromolar hasta lacara distal del segundo molar (por detrs de sus cspides vestibulares). En el caso de que el tercer molar est semierupcionado, la incisin llegar hasta este tercer molar. Desde el ngulo distovestibular del segundo molar se realizar una incisin de descarga vestibular de atrs adelante, o bien se continuar a travs del surco vestibular del segundo molar y se iniciar la incisin vertical de descarga en mesial de este diente. Algunos autores como Groves y Moore recomiendan conservar la insercin gingival de la cara vestibular del segundo molar, por lo que la descarga por mesial se efecta despus de hacer la incisin a unos milmetros del surco gingival en paralelo al cuello del segundo molar. Esta variante se usa en los cordales semierupcionados y en mesioversin. La eleccin de una u otra depender del grado de dificultad que presente el cordal. La incisin distal en el trgono retromolar (primera incisin) debe orientarse hacia el lado vestibular con el fin de evitar que una incisin muy lingualizada comporte la lesin de las importantes estructuras anatmicas que circulan por esta zona, y especialmente del nervio lingual. Algunos autores no hacen la incisin vertical de descarga habitualmente. En este caso extienden la incisin festoneada a travs del surco gingival del primer molar Este colgajo envolvente es ms fcil de suturar, es menos doloroso en el postoperatorio y la curacin es ms rpida y con menos complicaciones. Da un campo operatorio ms limitado pero puede recomendarse si el cordal est en posicin alta (semierupcionado) y favorable (ligera mesioversin), y se prev que no ser necesario practicar odontoseccin. En estos casos se recomienda hacer una incisin complementaria en sentido vestbulolingual por detrs del segundo molar. Nosotros no la utilizamos habitualmente ya que adems de dar un campo operatorio muy limitado, es ms frecuente que se produzcan desgarros por la tensin del colgajo y que aparezcan equimosis en el postoperatorio. La incisin de descarga vertical (segunda incisin) tiene como objeto evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperistico, y desgarros de los tejidos blandos. Esta incisin no debe afectar las papilas y si es posible no debe llegar al fondo del vestbulo. Toda la incisin triangular o en bayoneta, tanto en su segmento retromolar como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo trazo, profundizando hasta la cortical sea e incidiendo el periostio. Incisin triangular o en bayoneta. Con descarga vertical por distal del segundo molar. Descarga vertical por mesial del segundo molar conservando o no el rodete gingival. Incisin triangular cuando el cordal est semierupcionado, con exresis del tejido gingival comprendido entre las dos incisiones situadas en el trgono retromolar. Incisin cuando el

tercer molar est semierupcionado. Incisin sulcular sin descarga vestibular vertical para obtener un colgajo envolvente. Visin frontal y lateral. La hemorragia se controlar mediante aspiracin constante por parte del ayudante, tanto durante la incisin como en los dems tiempos quirrgicos, procurando mantener el campo operatorio limpio y perfectamente visible. Despegamiento del colgajo mucoperistico Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperistico se necesitar el periostotomo deFreer Se despegar en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el periostotomo en la cortical sea, empezando en el ngulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrs y hacia arriba. A continuacin se mantiene rechazado el colgajo mediante un separador de Minnesota, aplicando una ligera presin sobre el hueso, para evitar la isquemia del borde libre del colgajo que podra influir negativamente en su posterior cicatrizacin; asimismo, una excesiva fuerza para mantener separado el colgajo vestibular, puede provocar una lesin en el labio. La proteccin correcta del colgajo con el separador disminuir enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios Posteriormente se despega la fibromucosa del trgono retromolar y lingual, cuidadosamente con el periostotomo para evitar lesiones de los tejidos blandos o contusiones del nervio lingual, que transcurre en ntima relacin con la cortical interna de la mandbula en esta zona. El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado introduciendo el periostotomo o una legra de Howarth por debajo del periostio en contacto con la cortical sea interna, que protege las estructuras linguales, y especialmente el nervio lingual, mientras se practica la ostectoma y la odontoseccin. A veces, para evitar desgarros de la fibromucosa lingual, se hace una incisin a travs del surco lingual del tercer o segundo molar; esta maniobra se realizar con sumo cuidado por los motivos ya expuestos. El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la mucosa, especialmente en las zonas de mayor dificultad en la manipulacin como son en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fibrosada por haber padecido mltiples episodios flogticos. No se termina el despegamiento del colgajo mucoperistico hasta que quede bien expuesta la corona clnica (cordal semiincluido), la cortical sea y el hueso distal (cordal incluido), o los tres. Donado recomienda utilizar las tijeras de diseccin para seccionar posibles adherencias o alguna insercin muscular(msculo temporal) que traccionen el colgajo