A pr. LUCAS FALCAO Anamnese Queixa principal Esta em tratamento médico? Qual? Ja se submeteu a anestesia geral? Ja se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Ja se submete a anestesia odontolégica? Spoo wasn 2 Ja apresentou alguma reacao alérgica durante a anestesia? Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual? Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual? Possui alguma alteracao cardiolégica? ‘Toma algum medicamento para a pressdo arterial? Qual? Possui alguma prétese cardiaca? E diabético? Tem convulsées ou epilepsia? Tem alguma disfuncao renal? Qual? Tem problemas de coagulacéo sanguinea? Esté gravida ou lactante? re Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Os procedimentos de “tratamento em face com toxina botulrica A" e “preenchimento facial com écido hialurénico foram explicados pelo Profinonal e eu entenc a natureza e consequéneia doz mosmos, Ot seguintes pontor me foram eepecialmente etclareidos Apesar da seguranca e longa expeténcia com o uso da toxina botuliric A, alguns efeitos adversos podem ocarrer apds a aplicacBo, como ertema ‘Germaihidse), papula (elevacdo da pele), edema Cnchaco), hematoma, iiamacdo,assimetia, lose palpebral (caimento ou fechamento anrmal {a pslpobra), Ester ofetos sto tranekorios «totalmente reversvee. ‘Apesar da segurancae longa experiencia com o uso de preerichedores a base de Acido Nalurénico, algumas reacSes adversas podem ocovter aps ‘sapicarSo, tals como: eitema (vermethidde), edema (nchaco), que podem Ser associadas a prutid (cocelra) ou dor localzada, Essas reardes $80 feralmentetransiteria ereversivets. guns eventos relatados que padem durar mals temps como: hematomas (equimoses),endurecimento (0 gue Pode gerar uma zensaeso do produto paipavel), nedulos @ciscromias(alteracso da cor) no loea! da injordo. Naliteratura tambem estao descritas as seguintesreagbes adveraas apds apicacbes de feido Nalurénica- abscesso, granuloma, reagSo imunol6gica imedita ou tara inj acidental intravascular dentro do vaso sangulnec), podendo obstru o vaso © causa dans nos tecidos Paciontos com tendancia a desenvolver cicarizes hipertréfeas (quelides), com hipersensiblidade(alersia) ao Sido halurénico, com infeccSes ou inslamaeses na pele (acne ou herpes), com assoclagso Imediata de tatamento a laser (eeeling quimico ou Germoabrasio), em tratamenta com antbiticas, mulheres gravida ou lactantese crlaness, nao devem se submeter aos procedmentos aclma descrtos. “Atletas davem estar clentes de que o eelto da taxinabotulnia & menor. Entonat que a duracto dos resultados dos procedimentos ¢ varsvel, dependendo do metabolisme e hébitos de cada paciente, No caso da toxina botulinia,entendl gue os efeltos inca S30 observados em aproximadamente 22-48 horas e que a duracao total também pode ser mmpactada pala ‘dosagem Usada na area ratada,sendo em média 4.6 meses Estou clente de que a prética na drea da saide nfo ¢ uma ciéneia exata @ reconheco que, apetar de o profssional haver me informado adequadamente sobre as possibildades de atingir os objllos do procedimento, nao se padeatemar que os resultados S80 gatatidos. Dou o meu consentimento para ser fotografado au Flmade antes, durante ¢ depois do procedimento, autrizando o proisionalinterventorauiizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuiriosclincos, revise centiieas, apresentagdcs om congressose eventos ciemtfices,aulae © Entona que seelatenclo por profissionals em treinamento sob supervisio permanente de um professor responsive. Dou f6 ce no haver omitido ou aterado informaeses 80 expor ot meus dodos do sade Li detathadamente esse termo de consentimento @ entend totalmente, autorizando © profissionala realizar em mim os procedimentos previamente Geseritos explcades. Em prova da conformidade com todo o expesto, assino © presente temo. Nome do paciente: ntidade nt Astinaturs Revosacio do consentimento: Revogo 0 consentimento prestado no da. «© afirmo que nso deseio prosseauir no tratamento que me fei proposte, que dou como finaizade nesta data ae "Nome do paciente: ntidade nt ata: ‘Astnaturs