Você está na página 1de 59

Fraturas do mero Proximal

em Adultos
Dennis Sansanovicz
Fevereiro, 2011
Dcpur!umcn!c dc Or!cpcd!u c Truumu!c!c!u
. . Scrv!_c lrc Dr ld!c lcncd!!c Cuc!unc

Dcada de 60 : conservador (Velpeau


gessados, frulas metlicas, gesso
torocabraquial). Cirurgia de Jones (resseco
da cabea + fixao do manguito na difise
umeral) era muito indicada .

Dcada 70 : Classificao de Charles Neer


aumento das indicaes cirrgicas.

Tratamentos das fraturas do mero proximal


foram sempre muito debatidos e contorverso
(principalmente em fx-lx grave)

HISTRIA

2 3 % das fraturas dos MMSS.

Mulher (3 M x 1 H)

Idoso (3/4 em > 60 anos)

85% tem apenas deslocamentos mnimos

Incidncia da Fx isolada do Tubrculo Maior diminui


com o aumento da idade.

Fraturas podem ser bilaterais (esp. em casos que


envolvem atividade muscular incomum choque
eltrico, convulses.)

Incidncia

O CONCEITO DE 4 PARTES
CONCEITOS
! D!u!sc |mcru!
? Tubcrcu!c Mu!cr
8 Tubcrcu!c Mcncr
4 Cubc_u |mcru!
Vascularizao da Cabea
Umeral
- \r!cr!u
C!rcun!cxu
\n!cr!cr c scu rumc
. ( ) usccndcn!c ?
- \r!cr!u C!rcun!cxu
( ) lcs!cr!cr 8
- - \r!cr!us Supru
( ), - cscupu!ur 4 Sub
( ) cscupu!ur 5 c
( Tcruccucrcm!u! chcum
) pc!c Munu!!c Rc!udcr
= ! \r!cr!u \x!!ur

Fragmentos se desviam devido ao muscular


exercida sobre eles.

No Tubrculo Maior , se inserem:


- M. Supra-espinhal
- M. Infra-espinhal
- M. Redondo menor

No Tubrculo Menor se insere o M. Sub-escapular

Na Difise Umeral se insere o M. Peitoral Maior


Desvios
- D csv!c lcs!crc
Supcr!cr
D csv!c M cd!u!
D csv!c M cd!u!

1 Trauma Direto sobre o ombro

2 Queda se apoiando c/ mo ou cotovelo

Idosos: baixa energia

Choque Eltrico; Crise Convulsivas; Fx


patolgicas
Mecanismo de Leso

Dor + Edema + Crepitao + Impotncia


Funcional em ombro.

Equimose (Incio em 24-36 horas)

Exame NV (essencial)

- Trauma Grave Ausncia de Pulso Radial

Alterao Sensitiva rea


cutnea do deltide
Quadro Clnico

Srie Trauma :
- AP Verdadeiro
- Perfil Escapular
- Perfil Axilar
Radiografias
( ; : 8O !u!cru!!zu_uc vc rc!u_uc cubc_u umcru! x
) cuv!dudc !cnc!dc x ucrcm !c
; luxu_ccs \ n!cr!crcs c lcs!cr!crcs
dcsv!cs dcs !ubcrcu!cs
- , \ nu!!su lx lx cc!c du cuv!dudc
!cnc!du!
Tomografia Computadorizada
- D cs!ccum cn!cs dcs rum cn!cs
: ( ) \ H cud Sp!!! cubc_u ru!urudu uc m c!c ccm lx pcs!cr!cr
: + l Sub!uxu_uc lcs!cr!cr lcsuc l crdu pcs!cr!cr du !cnc!dc

Classificao de Charles Neer (1970)


- Base nos aspectos anatmicos
- Permite prognstico correto
- Possibilita o planejamento cirrgico
- a mais utilizada
-

Na classificao de Neer as fx com desvio


< 1 cm ou 45 so classificadas como
minimamente deslocadas e classificadas como
fx em 1 parte, independentemente do nmero
e da localizao das linhas de fratura.
-

Classificao
Classificao de Neer

Menos Utilizada

Base no risco de necrose avascular da cabea


umeral

Classificao Mller AO
: - \ lx!ru ur!!cu!ur
|n!ccu!s
! Tubcrcu!cs Mu!cr cu Mcncr
- ? Mc!u!sur!u Tmpuc!udu
- 8 Mc!u!sur!u Nuc Tmpuc!udu
: - l lx!ru ur!!cu!ur
l!ccu!s
! Mc!u!sur!u Tmpuc!udu
- ? Mc!u!sur!u Nuc Tmpuc!udu
8 Ccm lx !cncumcru!
: - C Tn!ru ur!!cu!urcs
! lcucc dcsv!c
+ ? Tmpuc!udu Grundc dcsv!c
8 lx du cubc_u

A : Extra-articular Unifocais

1 Tubrculos Maior ou Menor

2 - Metafisria Impactada

3 Metafisria No - Impactada

B: Extra-articular Bifocais

1 Metafisria Impactada

2- Metafisria No Impactada

3 Com Lx glenoumeral

C: Intra-articulares

1 Pouco desvio

2 Impactada + Grande desvio

3 Lx da cabea
Classificao Mller AO
. \ ! !
. \ ! ?
. \ ! 8
. \ ? !
. \ ? ?
. \ ? 8
. \ 8 !
. \ 8 ?
. \ 8 8
. l ! !
. l ! ?
. l ! 8
. l ? !
. l ? ?
. l ? 8
. l 8 !
. l 8 ?
. l 8 8
. C ! !
. C ! ?
. C ! 8
. C ? !
. C ? ?
. C ? 8
. C 8 !
. C 8 ?
. C 8 8

Deltopeitoral
Vias de Acesso

Deltopeitoral
Vias de Acesso

Deltopeitoral
Vias de Acesso

Deltopeitoral
Vias de Acesso

Deltopeitoral

Vias de Acesso
Vias de Acesso
D c!!cpc!!cru
!

Deltopeitoral

Vias de Acesso

Transdeltidea Lateral
Vias de Acesso

Transdeltidea Lateral

Vias de Acesso

Transdeltidea Lateral

Vias de Acesso

Transdeltidea Lateral

Vias de Acesso

Transdeltidea Lateral

Vias de Acesso

Posterior
Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Posterior

Vias de Acesso

Deslocamento Mnimo

- Fragmentos Deslocados Minimamente (< 1cm


ou 45 ) ou no deslocados,
independentemente do nmero de fragmentos

- 80 % das Fx do mero Proximal

TRATAMENTO:
- Tipia, Hemi-jota ou Velpeau por 2-3 sem (at
r
r s s r r
- r s v t s
t st v s
- s r r t t
-
TRATAMENTO

Deslocamento Mnimo
Tratamento
< !cm cu 45

Fx e Fx-Lx em 2 partes
- > 1 cm ou >45 de angulao
- 10 % dos casos de Fx do mero Proximal
- Podem acomenter: Colo Cirrgico, Colo
Anatmico, TM e Tm.
Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirrgio e


Anatmico)
- Estveis: Reduo incruenta (Trao, Flexo e
Aduo)
- Instveis:

Reduo fechada + Fios Percutneos

- Cabea Longa do Bcpes pode interpor-se

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirrgio e


Anatmico)

- Reduo Aberta + Fixao com Banda de


Compresso associadas ou no ao pino
intramedular
Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirrgio e


Anatmico)
- Placa Angulada PFS-80 (Checchia 2000,
SCMSP)

97.8 % de consolidao
Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubrculo Maior


- Desvia Pstero-Superiormente (ao do Supra e
Infra-Esp.)
- Dificil Reduo Incruenta (Exceto nas associaes
com Lx Anterior Glenoumeral)
Tratamento
Scm
D csv!c

Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubrculo Maior:


- TM permanentemente deslocado:

RAFI + Reparao do Manguito Rotador

(Ruptura Traumtica)
- RAFI: Cerclagem e /ou Amarria com Fio
Ethibond
-
-
-
-
-
- Evitar parafusos/excesso de material (Osso
Esponjoso e quase sempre osteoportico) >
Soltura do material

Tratamento
TM
dcs!ccudc
- lcs!crc
Sup

Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubrculo Menor:


- Raras
- Acompanham ou no Lx Posterior Glenoumeral
- M. Sub-escapular desvia fragmento p/ medial
- Sem desvio = conservador
- Sinais Clnicos de Leso do Sub-escapular = RA +
Fixao ou Resseco do fragmento + Reinsero
do M. Sub-escap.

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes
- Envolvem Colo Cirrgico e o TM ou Tm.
- Um dos framentos deve estar deslocado > 1cm ou
45

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes
-
- No deslocamento do TM: Cabea Umeral tracionada pelo M.
Sub-escapular que se insere no Tm Rot o
nt rn
- No deslocamento do Tm: Cabea Umeral tracionada pelos
MM. Supra e Infra-espinhais, que se inserem no TM
Rot o xt rn
-
- V s ul r o ons r
qu (supr m nto p lo
tu r ulo nt ro p l psul
rt ul r

x s osos Vr s t nt t v s
r uo n ru nt
sp r ost o os r m ntos n
r uo rt nt mp st v

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3
partes:
- Mtodo de Escolha:
RAFI
- Vrios mtodos.
- Amarrias dos
Fragmentos ao
redor de pinos
intramedulares, com
fio de ao ou
Ethibond

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes:

- Placa PHILOS da Synthes

Tratamento
- ( l!ucu b!cqucdu luruuscs dc
, ) \ nu!c l!xc rcsqucudcs u p!ucu
- , G rundc ls!ub!!!dudc pcrcm
ncccss!!u dc rcdu_uc unu!cm !cu
( puru cc!ccu_uc l!xu_uc prcv!scr!u
) ccm !cs dc | !rschcncr
- \ !!c C us!c
lrcx!mu! Humcru! Tn!crnu! lcck!n Svs!cm

Fx e Fx-Lx em 3 partes:

Idosos: Osteossntese dificultada pela


osteoporose. Hemiartroplastia (Antroplastia
Parcial) a melhor indicao (Charles Neer,
1990)

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 4 partes
- Mais freqentes em Idosos (osteoporose)
- Jovens: acidentes automobilsticos e trauma
grave
- Cabea Umeral geralmente luxada e est
totalmente desvascularizada (Deslocamentos
dos TM, Tm e difise). Necrose avascular da
cabea varia de 21-75%
-

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 4 partes

Tratamentos: - RAFI

- Artrodese de Ombro

- Resseco da Cabea Umeral

(Cirurgia de Jones)

- Hemiartroplastia de Ombro


Tratamento
: Succssc du Hcm!ur!rcp!us!!u dc Ombrc
- ! Cusc !ru!udc nu usc uudu
? \nu!cm!u ncrmu! c rcspc!!udu
( 8 Ccns!dcru_ccs !ccn!cus rcspc!!udus !rc!numcn!c
) cspcc1!cc
4 Rcub!!!!u_uc prccccc c supcrv!scnudu

Fx e Fx-Lx em 4 partes

Tratamento
- \ Tubcrcu!cs
!dcn!!!cudcs
l Tubcrcu!cs \murrudcs
. cn!rc s! c ccm u d!u!sc
lnxcr!c dcvc scr cc!ccudc
cn!rc csscs 8 rumcn!cs
C lrc!csc dcvc !cr
rc!cvcrsuc dc ?O u ?5
Succssc du Hcm!ur!rcp!us!!u
dc Ombrc

Fx em 4 partes Impactadas em Valgo


- Menor desvio do TM (Impactao), contido pelo
Manguito Rotador intacto , preserva cpsula
articular e assegura o suprimento sanguneo
(nercrose 8 a 26%)
- Manejo de partes moles deve ser cuidadoso
(preservar suprimento sanguneo)
- Desloc Mnimo: Conservador
- > 1 cm ou 45: RI + Fios Percut

RAFI

Hemiartroplastia
Tratamento

Fx Impactada da Cabea Umeral


- Na Lx posterior
- Cabea comprimida contra borda post da
glenide
- TC p/ avaliar % de superfcie articular
impactada

< 20% = RI da Lx + Imobilizao em leve


rotao externa

20-50 % = se associada Lx recidivante

Cx McLaughlin modif por Neer (transferncia do


Tm e do Sub-Escap para a rea do defeito)

> 50 % = Hemiartroplastia de Ombro


Tratamento

Fx Clivagem da Cabea Umeral

(Head Split)
- Rara
- Fixao inadequada (material de sntese lesa a superf.
Articular da

cavidade Glenide)
- Hemiartoplastia a melhor indicao para qualquer
faixa etria

-
Tratamento

Alto ndice, pricipalmente pseudoartroses e


consolidaes visciosas.

Classificao de Donoux e col. para


pseudoartroses do colo do mero

Tipo I : 2 partes, alta e com a cabea umeral


deslocada p/ a cavitao

Tipo II: 2 partes, baixa; fratura no colo cirrgico

Tipo III: 3 partes ou complexa

Tipo IV: c/ perda de fragmentos sseos

Complicaes Associadas
Complicaes Associadas

O tratamento cirrgico possui uma grande


curva de aprendizado

Elevado ndice de seqelas devido tratamentos


sub-timos

Nervos + lesados nas Fx e Fx-Lx

1 Nervo Axilar (inerva Deltide e Rm)

2 Plexo Braquial (medialmente ao p. coracide)

3 Nervo Supra-escapular (inerva MM Infra e


Supra-epinhal).

4 Nervo Msculo-Cutneo (inerva bceps e


coracobraquial)
Complicaes Associadas
FIM