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Torquato JA et al.

Artigo Original

O curativo compressivo usado em queimadura de trax influencia na mecnica do sistema respiratrio?


Does the compressive dressing made in burning of thorax influence in the mechanics of the respiratory system?
Jamili Anbar Torquato1, Daniel Muller Martins Pardal2, Jeanette Janaina Jaber Lucato3, Carolina Fu3, David de Souza Gmez4

RESUMO

ABSTRACT

Introduo: O paciente com queimadura em trax apresenta restrio torcica pela queimadura e pela dor, levando a uma diminuio de fora muscular respiratria. A utilizao de curativos cirrgicos e curativos no leito de extrema importncia para pacientes queimados, pois so utilizados para preveno de infeco e inflamao da rea queimada, porm estes curativos podem contribuir com esta restrio da afeco, levando formao de atelectasias e outras complicaes respiratrias. Objetivo: Verificar a influncia do curativo torcico no sistema respiratrio. Mtodo: Foram realizadas medidas da Pimax e Pemax, capacidade vital, volume corrente, frequncia respiratria, volume minuto e peak flow em 10 indivduos do sexo feminino, com mdia de idade mdia de 23 anos (18-26), saudveis, sem restries respiratrias, em trs etapas, com e sem curativo oclusivo em trax e repetidas as mensuraes 15 minutos aps a colocao do curativo. Resultados: Houve diminuio da fora muscular respiratria, do volume corrente, capacidade vital e aumento da frequncia respiratria aps a colocao do curativo oclusivo em trax. Concluso: O uso do curativo compressivo de trax influenciou nas medidas de mecnica respiratria de indivduos normais, levando diminuio da fora muscular inspiratria e expiratria, queda no fluxo expiratrio e na capacidade vital. DESCRITORES: Queimaduras. Mecnica respiratria. Terapia respiratria. Bandagens. Pulmo.

Background: The patient with burning in thorax presents a thorax restriction for burning and for pain, leading to a reduction of respiratory muscular force. The use of surgical dressings and dressings in the stream bed is of extreme importance for burnt patients, therefore infection prevention of and inflammation of the burnt area are used for, however these dressings can contribute with this restriction of the pathology leading the respiratory formation of atelectasis and other complications. Objective: To verify the influence of the thorax dressing in the respiratory system. Methods: They had been carried through measured of the Pimax and Pemax, vital capacity, current volume, respiratory frequency, volume minute and peak flow in 10 individuals of the feminine sex, with average of age average of 23 years (18-26), healthful, without respiratory restrictions, in three stages, with and without occlusive dressing in thorax and repeated the measurement 15 minutes after rank of the dressing. Results: It had a reduction of the respiratory muscular force, of the current volume, vital capacity and increase of the respiratory frequency after the rank of the occlusive dressing in thorax. Conclusion: The use of the compressive dressing of thorax influenced in the measures of respiratory mechanics of normal individuals, taking the reduction of the inspiratory and expiratory muscular force, fall in the expiratory flow and the vital capacity. KEY WORDS: Burns. Respiratory mechanics. Respiratory therapy. Bandages. Lung.

1. 2. 3. 4.

Doutora em Cincias pelo Departamento de Patologia da FMUSP . Aprimoramento de fisioterapia em UTI, ICHC-FMUSP . Doutora em Cincias pelo Departamento de Pneumologia da FMUSP . Doutor em Clnica Cirrgica pela FMUSP; Diretor tcnico de servio de sade da diviso de cirurgia plstica e queimaduras do HC-FMUSP .

Correspondncia: Jamili Anbar Torquato. Rua da Consolao, 3563, apto 122 - So Paulo, SP Brasil - CEP 01416-010 , E-mail: jamilianbar@yahoo.com Recebido em: 14/4/2009 Aceito em: 8/6/2009

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Curativos torcicos e mecnica respiratria

o paciente grande queimado encontramos vrios fatores que levam a insuficincia respiratria, podendo ocasionar falncia pulmonar como, por exemplo, choque, sobrecarga hdrica, infeco grave (sepse) e falncia cardaca. A sobrecarga hdrica leva a alterao respiratria em queimados, em decorrncia da reposio hdrica necessria para normalizao da volemia aps traumas fsicos externos causando congesto pulmonar1. A interao destes fatores produz leses pulmonares que tm como consequncia o colapso alveolar ou estes alvolos se enchem de lquido; o sangue venoso que cruza esses alvolos no oxigenado, causando o efeito shunt que explica a hipoxemia que no responde administrao de oxignio2.

ratrios, pois possibilita quantificar indiretamente a fora desses msculos7,8. Para melhor compreender se o curativo oclusivo em trax pode influenciar na funo pulmonar de pessoas normais, refletindo as presses respiratrias, os volumes e capacidades pulmonares de pacientes queimados, e as complicaes pulmonares restritivas dos mesmos, realizamos as mensuraes descritas neste estudo. Este estudo tem por objetivo verificar se a utilizao de curativo oclusivo torcico em sujeitos normais, simulando o curativo realizado no leito em pacientes queimados, influencia na mensurao da Pimax e Pemax, capacidade vital, volume corrente, frequncia respiratria, volume minuto e peak flow.
MTODO

Como existem diversas etiologias para as complicaes pulmonares ps-queimadura, os quadros respiratrios apresentados so variveis e de caractersticas diversas. Alguns pacientes apresentam quadros de desconforto respiratrio minutos ou horas aps a queimadura. O paciente com queimaduras em trax apresenta restrio torcica imposta pela prpria queimadura e pela dor, causando diminuio de fora muscular e dos volumes pulmonares e podendo levar a reas de colapso pulmonar. A probabilidade de ocorrer alguma forma de complicao pulmonar aps uma significativa leso por queimadura extremamente alta. As complicaes pulmonares so numerosas, podendo exercer importante impacto quanto ao prognstico do paciente com queimadura. O movimento torcico fica reduzido com a respirao, o que leva diminuio dos volumes e capacidades pulmonares. A incidncia de complicaes pulmonares em pacientes com queimaduras graves oscila entre 24%, at mais de 84% de todos os acidentes com queimaduras e a morte devida apenas pneumonia pode responder por mais de um tero das mortes das vtimas de queimaduras. As complicaes pulmonares podem trazer risco de vida para o paciente com queimaduras durante o insulto inicial, ou em qualquer momento durante a convalescena e processo de recuperao3,4. O curativo cirrgico, ou realizado no leito, pode intensificar ainda mais a restrio da caixa torcica imposta pela prpria afeco e diminuir a fora muscular e os volumes pulmonares, contribuindo para maiores reas de atelectasias e maior probabilidade da ocorrncia de complicaes pulmonares. Com isso, h a necessidade de uma avaliao mais especfica das condies respiratrias desse paciente, como a mensurao da fora muscular de volumes pulmonares e a influncia do curativo torcico sobre essas variveis, porm no h trabalhos voltados para essa necessidade. Para a mensurao de fora muscular respiratria utilizada a medida de presses respiratrias5,6. A medida das presses respiratrias geradas a partir de esforos inspiratrios e expiratrios mximos representa um procedimento de grande utilidade para avaliao funcional dos msculos respi-

Os sujeitos foram randomizados, sendo todos do sexo feminino e com idade entre 18 e 26 anos, saudveis, no fumantes. As medidas foram realizadas em trs etapas: Etapa 1: sem curativo; Etapa 2: com curativo; Etapa 3: com curativo (15 minutos aps a colocao do curativo). O curativo foi realizado pelo grupo de enfermagem da diviso de Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP simulando o curativo que realizado no leito para os , pacientes queimados. O mesmo foi vedado e coberto com lenol para ser utilizado para os sujeitos da pesquisa.
Coleta de dados

Foi medido em todos os sujeitos o volume corrente (VC) e a capacidade vital (CV) e o volume minuto (VE) por meio do ventilmetro (Ferraris, Wright Mark 8) e a presso inspiratria mxima (Pimax) e presso expiratria mxima (Pemax) com auxlio do manuvacumetro analgico (com medida de 120cm H2O a + 120cm H2O) sensvel a variaes de presses positivas e negativas e o peak flow. A capacidade vital (CV) representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao, partindo do volume residual e da capacidade pulmonar total, respectivamente. Para seguir um protocolo, a CV foi medida solicitando-se que o paciente respirasse normalmente pelo bucal do ventilmetro por 30 segundos, e com a voz de comando solicitava-se que o paciente inspirasse profundamente, enchendo os pulmes ao mximo (chegando prximo CPT) para que, em seguida, soltasse todo o ar que conseguisse. A CV foi medida e obtida a partir da inspirao mxima ao final da expirao voluntria mxima. Esse procedimento foi realizado trs vezes para se obter o maior valor da CV7.
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Para medir a Pimax solicitou-se ao que indivduo exalasse todo volume pulmonar at o volume residual (VR); esta definida como a quantidade de ar dentro do pulmo at mesmo depois da expirao mxima e aps alcanar o VR, realizasse um esforo inspiratrio mximo sustentando a presso por aproximadamente 1 segundo, como sugerido na literatura. Para medir a Pemax, solicitou-se ao indivduo que insuflasse os pulmes at a capacidade pulmonar total (CPT), definida como a quantidade de gs contida no pulmo no final de uma inspirao mxima e aps alcanar a CPT, realizasse uma expirao forada sustentando a presso mxima por aproximadamente 1 segundo, como sugerido na literatura. As medidas da Pimax e Pemax foram realizadas com o nariz ocludo por uma pina nasal. Como o teste cansativo, foi concedido ao indivduo, entre cada duas manobras, um intervalo de repouso de 5 minutos8. A medida de peak flow foi realizada solicitando-se ao paciente que inspirasse o ar at a CPT e soprasse rapidamente no aparelho de peak flow. Essa medida foi realizada trs vezes e foi computada somente a melhor medida.
Procedimentos

RESULTADOS E DISCUSSO

Foram estudados 10 voluntrias, do sexo feminino, com mdia de idade mdia de 23 anos (18-26), saudveis, sem restries respiratrias. Houve alteraes nas medidas de Pimax, Pemax e peak flow; quando comparamos os valores nas trs etapas do estudo, a permanncia do curativo por 15 minutos afetou a fora muscular e o fluxo expiratrio desses indivduos, apesar de ser estatisticamente significante, por se tratar de indivduos previamente hgidos (p > 0,0), estes valores so representativos em indivduos internados (Figuras 1 a 3)10-12. Ocorreram alteraes do volume corrente, volume minuto, capacidade vital e aumento de frequncia respiratria, devido restrio do curativo ao movimento do trax nessas medidas nas trs situaes (p > 0,05) fica possvel perceber tendncia a diminuio do volume corrente, se comparado o indivduo sem curativo com o indivduo com curativo nas etapas 2 e 3 (Figura 4).

Fiz et al.9 comprovaram que no h diferena entre os valores de Pimax e Pemax quando alterada a ordem das mensuraes e o horrio das mensuraes. Souza8 tambm relata que o exame pode ser realizado a qualquer hora do dia ou da noite e que se pode medir a Pimax e a Pemax em qualquer sequncia, no influenciando nos resultados. As medidas foram realizadas nas seguintes situaes abaixo descritas: 1 etapa - sujeito sem curativo oclusivo no trax; 2 etapa - aps colocao do curativo oclusivo em trax; 3 etapa - aps 15 minutos aps a colocao do curativo oclusivo em trax. Todas as medidas foram realizadas com o sujeito em sedestao em uma cadeira.
Anlise estatstica
Figura 1 - Valores das medianas da Pimax; observa-se forte tendncia diminuio da fora muscular inspiratria aps a colocao do curativo oclusivo de trax.

Aps a coleta dos dados, esses foram tratados matematicamente e estatisticamente, utilizando a anlise inferencial estatstica pela Anova one-way, e o valor de significncia considerado foi p < 0,05. Foi empregado o programa MINITAB v13 para comparao dos resultados dos sujeitos, nas trs etapas, procurando responder se o curativo oclusivo no trax de indivduos normais poderia alterar a funo pulmonar desses indivduos, e, portanto, influenciar na funo pulmonar de pacientes queimados que utilizam esse curativo em trax, causando complicaes respiratrias durante o tratamento na enfermaria e/ou UTI.
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Figura 2 - Valores das medianas da Pemax, observa-se forte tendncia diminuio da fora muscular expiratria aps a colocao do curativo oclusivo de trax.

Curativos torcicos e mecnica respiratria

Essa tendncia diminuio do volume corrente em pessoas normais com curativos em trax poderia ser mais importante em pacientes com queimaduras em trax, pois apresentam uma restrio torcica imposta pela prpria queimadura e pela dor, causando diminuio de fora muscular e dos volumes pulmonares e proporcionando reas de colapso pulmonar, alm disso, a maioria dos pacientes que apresentam queimaduras em mais de 40% da rea de superfcie corprea ter, em decorrncia da queimadura, restrio torcica em algum grau. Essa restrio torcica e a diminuio de volumes e capacidades pulmonares, levando ao colapso pulmonar, podem aumentar a probabilidade de pneumonia nesses pacientes, o que responsvel por um tero das mortes em indivduos vtimas de queimaduras extensas13. O volume minuto no teve uma alterao estatisticamente significante durante os trs momentos em que foi mensurado, mesmo com a tendncia do volume corrente a diminuir com a colocao do curativo oclusivo em trax (Figura 5). Isso pode ser explicado pela tendncia de aumento da frequncia respiratria com o curativo oclusivo (p > 0,05) - Figura 613,14.

A capacidade vital tambm apresentou tendncia a queda se comparados os indivduos com o curativo oclusivo em trax e sem o curativo (p > 0,05) - Figura 7. Da mesma forma em que a tendncia de diminuio de volume corrente pode ser maior em pacientes com queimaduras e curativo oclusivo em trax, pode ocorrer tambm uma diminuio mais importante da capacidade vital em pacientes com queimaduras da parede torcica, pois ter um movimento torcico reduzido com a respirao, o que reduziria a capacidade vital13-15. Uma das necessidades no tratamento da queimadura a limpeza cirrgica para exrese de tecidos necrticos, remoo mecnica de material purulento, encaminhando todas as secrees para anlise bacteriana, e realizao de curativo cirrgico4. Os antimicrobianos tpicos tm sido amplamente utilizados nos curativos realizados no leito para evitar contaminao e inflamao do tecido queimado3,6. Nenhuma quimioterapia tpica tem sido considerada superior s outras em termos de sobrevivncia do paciente3. Os quimioterpicos mais utilizados so: mafedine, nitrato de prata (0,5%), sulfadiazina de prata e povidine e dermacerium.

Figura 3 - Valores das medianas do fluxo expiratrio, observa-se tendncia a queda do fluxo aps a colocao do curativo oclusivo de trax.

Figura 4 - Valores das medianas do volume corrente, nas etapas da colocao do curativo oclusivo de trax.

Figura 5 - Valores das medianas do volume minuto; observa-se tendncia ao aumento aps a colocao do curativo oclusivo de trax.

Figura 6 - Valores das medianas de frequncia respiratria, observa-se tendncia ao aumento aps a colocao do curativo oclusivo de trax.

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decorrentes de um longo tempo de internao ou de ps-cirrgico, como pneumonias e atelectasias. Entretanto, no foram encontrados trabalhos que estudaram os efeitos do enfaixamento na mecnica respiratria. Portanto, sugerimos novos estudos em pacientes com queimaduras em trax visando avaliao das alteraes que ocorrem no volume e na capacidade pulmonar, assim como na fora muscular de pacientes com queimaduras associado ao curativo oclusivo em trax, podendo assim compreender as alteraes da mecnica respiratria, prevenindo as consequncias no prognstico destes pacientes e direcionando as condutas realizadas no tratamento.
Figura 7 - Valores das medianas da capacidade vital, observa-se tendncia a queda aps a colocao do curativo oclusivo de trax.

CONCLUSO

O uso do enfaixamento torcico rotina nos centros de tratamento de queimaduras torcicas, sendo feitos no centro cirrgico aps enxertias para conteno do mesmo16. O enfaixamento na mesa cirrgica deve ser feito de maneira compressiva, com o objetivo de fixar o enxerto torcico e/ou de estancar o sangramento ps-escarectomia. O enfaixamento de conteno realizado rotineiramente na unidade apresenta como principal finalidade a manuteno do medicamento tpico na pele. Quanto ao sistema respiratrio, alm de ter sido exposto ao calor das chamas, pode ocorrer queda do dbito cardaco concomitantemente em desequilbrio de ventilao-perfuso. Assim, quando o paciente ressuscitado com grande volume de fluido, a permeabilidade vascular aumenta e mais fluido poder ocupar os campos pulmonares. Portanto, as complicaes pulmonares so numerosas, podendo exercer importante impacto na reabilitao pulmonar. Pode ocorrer edema pulmonar, de origem controversa. Isso leva diminuio da complacncia alveolar. O edema pulmonar tambm pode causar atelectasia e hipoxemia. Frequentemente esto associadas a outros fatores que levam insuficincia respiratria: obstruo de vias areas superiores por edema nas queimaduras de face e pescoo, diminuio da expanso torcica por queimadura de trax, aumento da frequncia respiratria devido presena de dor, ansiedade e aumento da resistncia pulmonar. O tratamento sintomtico e baseado na oxigenioterapia, ventilao mecnica, preveno de infeco e manuteno da homeostase com reposio hidroeletroltica adequada17. A fisioterapia, alm de evitar deformidades nos pacientes queimados, tem papel importante no suporte ventilatrio desses pacientes que, muitas vezes, apresentam complicaes respiratrias por leso inalatria, queimadura de trax, insuficincia respiratria por sepse. Alm disso, esses pacientes podem apresentar complicaes
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O uso do curativo compressivo de trax influenciou nas medidas de mecnica respiratria, de indivduos normais, levando diminuio da fora muscular inspiratria e expiratria, queda no fluxo expiratrio e na capacidade vital. O volume minuto e a frequncia respiratria aumentaram, porm no de maneira significativa.
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Curativos torcicos e mecnica respiratria

Torquato JA et al.

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Trabalho realizado na Unidade de Cirurgia Plstica e Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP .

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