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    snvesidade Federal do ata CUFBA) - Saar A Bos jomiaujo tr ENsalo | issay 15 Os sistemas universais de satide e o futuro do Sistema Unico de Satide (SUS) Universal health systems and the future of the Brazilian Unified Health System (SUS) Jairnilson Silva Paim* Dot osse0/o108no8zoW S802 RESUMO Com objetivo de discutir a situagdo atual, limites ¢ possibilidades do Sistema Unico de Saiide (SUS) nos préximos anos, tendoem conta as mudancas nos sistemas universais de saide, este ens senta uma breve revisfo da literatura sobre sistemase reformas setoriais em satide. Registraas tendéncias orientadas para o mercado, discutindo certas diferencas entre sistemas universais de saide e a proposta -ovideoligica de cobertura universal de sade. Destaca diversos absticulos no desenvolvimento his- t6rico do SUS, especialmente o subfinanciamento erbnicoeafalta de prioridade pelos governos, Comenta as ameagas A consolidagao e o riseo de desmonte do SUS ante as politicas econdmicas ultra propostas que defendem sistemas de sate orientados para o mercado. Conclu reiterando que o maior desafio do SUS continua sendo politico, sublinhando a relevancia das lutas em defesa da demacracia © das conquistas civilizatérias que integram o projeto da Reforma Sanitiria Brasileira apre- PALAVRAS-CHAVE Politica de saide. Sistemas de sade. Sistema Unico de Sade. ABSTRACT In order to discuss the current situation, limits and possibilities of the Brazilian Unified Health System (SUS) inthe coming years saking nt account changes in universal health systems, thisesay presents 4 brief review ofthe literature on health systems and sectoral reforms. It records market-oriented tends, discussing certain diferences between universal health systems and the political-ideolegical proposal of tusversal health coverage. I highlights several obstacles inthe historical development ofthe SUS, expecially chronic underfunding and lack of government priorities. It comments on the threats tothe consofidation and the risk of dismantling the SUS in the face of ultraliberal economic policies and proposals that defend market-oriented health systems. It concludes by reiterating that the biggest challenge of the SUS remains political, undertining the relevance of the struggles in defense of democracy and the cilizing achievements that are part of the Brazilian Health Reform project. KEYWORDS Health policy. Health systems, Unified Health System, Manat stemansserpransinere sae SADE DEBATE | 2006 ANAIGD.V 4, SPECIAL P1529, 22089 16 Panis Introducaio tam conquistas civiliz Ingpirados no direito& sade, tal como cogita- donosmovimentos revolucionarios europeus dos séculos XVIII e XIX, seus primeiros passos se deram a partir da Revolucao Bolchevique, jiaas orcas cegs do mercado ~ emuma das iniciativas pioneiras 1¢20 do planejamento, assim como no paises escandinavos que experimentaram a social democracia antes da I Guerra Mundial Apés esses acontecimentos histéricos, os chamados “30 anos de ouro’ do capitalismo foram acompanhados do desenvolvimento do Welfare State ¢ do reconhecimento dos is, com a expansio dos de protegio social dos tipos bismarkiano beveridgiano, possibilitando a implantagao ‘temas universais de satidet quando aacio estatal subst dereal direitos soc dos A permanéncia de regimes autoritarios no sul da Europa, especialmente na Grécia, Portugal e Espanha, postergou as reformas dos sistemas de saiide para a década de 1970 no contexto de redemocratizagio. Mesmo a Itilia, que incluiu a satide como direito na Constituigo em 1948, depois da derrota do fascismo, 6 conseguiu aprovar a Leicriandoo jo Nacional trés décadas depois. Na América Latina, apesar da criagio do Servigo Nacional de Satide do Chile, em 1952, dosistema de saiide cubano, apésa Revolugiode 19562, bem como da expanstio dos seguros sociais cedaassisténcia médica previdencifriaem varios paises, as ditaduras das décadas de 1960 € 1970 «0 da saiide em ver de sistemas de satide universais de carter piblico, © Brasil foi um dos paises que, nas lutas pela democracia, incluiua democratiz na agenda politica por meio do movimento Brasileira (RSB) e da deSatide (SUS), estabelecido pela Constituicao de 19882, Desse capitalista da América Servigo San riorizaram a privat dda Reforma Sanité construgaodo Sistema Uni modo, foi o nico pa Latina que estabeleceu um universal naquele contexto. SAUDE DEBATE | 80.0 ANEHO, 43, FSFECIAL P9628, 2 2079 Destarte, estudos sobre sistemas de saiide € reformas etoriais constituem, erescentemente, parte da literatura sobre politicas de satide no Aimbito internacionale4+¢, também, no Brasil, Accrise do capitalismo verificadana década de 1970, aliada & reestruturacio produtiva e ao predominio do capital financeiro, possibi- litoua emergéncia do neoliberalismo nos anos 1980, com a priorizacao do mercado, a desre- ulamentacdo ¢ 08 ataques ao Welfare State. Esses fenomenos ficaram conhecidos como ‘Reaganomics’ e ‘Thatcherism’ como referén- cias da nova direita representada por Ronald Reagan nos Estados Unidos da América (EUA) por Margaret Thatcher na Inglaterra®, Uma avalanche pré-mercado e pré-setor privado alastrou-se no mundo sob a ideologia do ne- oliberalismo, com os propésitos de reduzir tamanho,opapele aagio do Fstadoe de concer o desenvolvimento das politicas sociais e dos sistemas de protecio. Na satide, foram propostas ¢ implemen- tadas reformas setoriais, ameagando os fun- damentos dos sistemas de satide universais! Diferentemente das décadas anterioresem que aOnganizagaio Mundial de Satide (OMS) exercia ‘um papel proeminente na formulagio de propos- tas para sistemas politicase programas desatide, nesse contexto,o protagonismo maior coube 20 Banco Mundial, Onganizagao para Cooperagio © Desenvolvimento Econdmico (Organisation for Economic Co-operation and Development - OBCD), fundagdes americans, economistase organismos multilaterais. 0 relatério do Banco ‘Mundial de 1993 ~‘Investir em Saiide’~ilustra esse movimento apontode umadiretorada OMS explicitar na Assembleia Mundial da Satide o compromisso de, durante a sua gestao, estabe- lecer relagdes com o setor privado lucrativo". No caso dos paises da América Latina, as politicas de ajuste macroeconémico foram definidas no chamado Consenso de Washington, em 1989, que imp@s um rece Srio implicando condicionalidades nas ne- ‘des com o Banco Mundial, com o Fundo “Monetirio Internacional (FMI) e como Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), entre outrost. A reestruturagio observada nas décadas de 1980 ¢ 1990 visava 4 consolidacao de um modelo volrado para a liberalizagao e flexibilizacao econmica, & abertura para in- vestimento estrangeiro e reduciio do aparato estatal e da politica social®, Na satie, as poiticas neoliberais redirecio- navam o setor para ossezuintes eixos:a) recon figuraSo do financiamento; b) privatizacio do piiblico rentavel; ¢) seletividade de interven es; dl) focalizacio de populagées; €) impulso 0 asseguramento individual; £) conformagio de pacotes bisicos de atencio. Esse proceso de reforma incorpora a légica mereantil nas instinuigdes publicas,fortalece os discursostec- nocraticos, desqualificaa po 20 campo sanitério e privilegia propostas de ules do Estado™. O ‘mercado era considerado a solugtio, enquanto o Estado representava o problema, Toda uma retdrica centrada na contengio de custos, na livre escolha, na competitividade, na expansio de prestadores privados, nas cestas basicas de servigos de satide invadia as politicas de saide™ Por mais de trés décadas, os paises capita listas passaram por um processo de reformas econdmicas neoliberais centrado nos ajustes macroeconémicos, na redugio drastica do sasto pliblico, no fortalecimento do mercado ‘enas privatizagdes™®, A implantagao do SUS nesse periodo tem sido realizada em um contexto extremamente adverso, enquanto a reforma do sistema de saiide colombiano, ‘mediante a aprovagio da Lei n® 100 em 1993, contou com o apoio de organizacdes inter- nacionais, por sua orientacio pré-mercado. Consequentemente, a reforma setorial na Colémbia e depois no México¥seguiu c thos muito distintos da RSB e do SUS?, Presentemente, verifica-s lizagio dessas reformas setori slobal e nacional, sobretudo apésa crise eco- nomica mundial de 2008, envolvendo cortes orcamentérios, copagamento, restricdes de ransferéncia de custos para os “dade inerente uma radiea- is em niveis , diminuigao de responsabilidades por parte do Estado e aumento das formas de ‘estar sit Stan ine ae SUS) privatizagio®™, Sistemas nacionais de saide, comoosda Alemanhae da Inglaterra, adotaram politicas de competicao regulada e comercia- lizagio,comprometendo auniversalidade?™, Paises do sul da Europa que realizaram refor- mas nas décadas de 1970 e 1980, criando ser- vvigos nacionais de saiide universais®, como 10s ibéricos, foram os mais afetados pela crise e submetidos a politicas de austeridade fiscal neoliberais prescritas pela Troika (FMI, Banco Central Europeu e Comissto Europeia), com programas sociais ¢ repercusstio nas politicas de satide2#. Mesmo paises escandinavos e da Europa continental enfrentaram tentativas de desmonte dos seus sistemas de saiide estruru- rados no século XX#526, As desigualdades em saiide se manifestaram até em paises conside- rados mais equitativos como Gra-Bretanha, Holanda e Suécia#, A preocupagio com o futuro dos sistemas universais de satide e com as perspectivas do SUS, em especial, mobilizou o Conselho Nacional de Secretérios de Satide (Conass) 4 promover um semindrio internacional em 2018, discutindo os sistemas de satide do Reino Unido, do Canada (Quebec), de Portugal, da Costa Rieae do Brasil. Entre as conclusdes do cencontro, destaca-se a relevancia do Estado de Rem-Estar Social, cabendo’ gestio estadual do SUS contribuir para os debates, paraa producio cientificae paraa difusio doconhecimento com vistas & sustentabilidade do sistema universal de safe brasileiro#?, Nesse sentido, o presen te texto visa discutir a situagio atual, limites € possibilidades do SUS nos proximos anos, considerando certas mudangas registradas na literatura sobre sistemas universais de satide, Alguns tipos de sistemas e reformas de satide Entre 1945 e 1975, verifica-se uma grande expansio econémica nos paises, configu- americano,o inglés. o sovietico?. O primeiro, de carter liberal, com escassa participagio ” SAUDE DEBATE | BODDEIANERO v2, ESPECIAL 6, 15:28 042 2009 estatale prioridade parao mercado. O segundo, apesar de inserido em uma sociedade capi- talista, apresenta forte presenca do Estado; ¢, embora no houvesse impedimento para a prética liberal da medicina, os servigos de satide eram predominantemente piiblicos. J40 tipo soviético era resultante de mudancas pro- fundas do sistema de saiide apés a Revolugao de 1917, cujos servicos eram integralmente estatais, possibilitando 0 uso da denominagao ‘medicina socializada’ Tendo em contaestudos comparativos rea- lizados posteriormente, verificam-se algumas atualizagdes daquela classificagio de modo a registrar distintas conformagées: a) tipo orientado para o mercado, ‘residual’ ou do livre mercado, como nos EUA, na Holanda e na Suica, ¢ seus desdobramentos ulteriores denominados de ‘competigio gerenciada’ e/ ou ‘pluralismo estruturado", com separagio entre financiamento, prestagio de servicos € regulaco (Colémbiae México); b) piblico bis- ‘markiano, apoiado em seguros sociais (Franca, ‘Alemanhaee varios paises da América Latina); ©) pliblico beveridgiano, com financiamento fiscal e prestacio majoritariamente piiblica de servigos (Reino Unido, Portugal, Espanha, Itilia, Brasil ete); d) monopélio estatal com financiamento e prestac3o piiblicos (Cuba). Enquanto na primeira conformacao o sistema de satide esti orientado pelo mercado (pro- -mercado), as demais sao baseadas em prin- cipios universalistas Contudo, com a crise do Welfare State ¢ com as propostas de reducao do Estado, com restrighes &s politicas sociais e aos sistemas de protecao social, surgiu uma onda de re- formas de sistemas de saiide flexibilizando 6s fundamentos dos sistemas de satide uni- versaist, Além da separagao entre provedores ce prestadores, coma distingo das fungdes de financiamento, regulagio e prestacio de ser- vyigos, bem comoa introdugio da competigao es pliblicas e privadas®, essas reformas pré-mercado tinham um carter incremental, promovendo arranjos organi- zativos e de gestio paraa reducio de custos, SAUDE DEBATE | 80.0 ANEHO, 43, FSFECIAL P9628, 2 2079 sob o argumento da buseade maior eficiéneia ce equidade. Assim, enquanto paises que saiam de ditaduras ou de governos autoritarios como Brasil, Espanha e Portugal - buscaram reformas de cariter universalista e public, outros apostaram em reformas que, apesar de ‘manterem a natureza piblica dos sistemas de satide, expressavam as influéncias das ligicas domercado - comoa Inglaterra, a Alemanha, a Suécia, entre outros. A Suécia, por exemplo, promoveu uma reforma voltada para a adogio da competiti- vidade no setor satide entre 1992 ¢ 1995, Seu sistema de satide, estruturado desde 1864, passou por poucas mudancas entre 1958 € 1983, mas, nas décadas de 1980 ¢ 1990, seguiu ‘© modelo das reformas setoriais orientadas a0 mercado real que adotavam o discurso da eficiéneia, efetividade, eq! econdmi- co e qualidade da atengio, estabelecendo as seguintes medidas: a) copagamento dos usu- Arios; b) separacio da prestagio de servicos ¢ financiamento; ¢) reforma da geréncia de hospitais visando competigao; d) geracio de istemas de pré-pagamento mediante seguros, Apesar dos resultados iniciais exitosos, foram evidenciados, posteriormente, problemas de sobreutilizacao de servicos, diminuigao dasa- tisfago dos usuarios, aparecimento de alguns monopélios na atengao médica e fortes as metrias de informagao diante do mercado da satide, Portanto,areforma sueca voltada para competi¢ao e reducao de custos ndoaleancou 0s objetivos propostos*, No presente século, muitas dessas reformas tém continuidade, embora uma radicalizagao de reformas pré-mercado tenha sido consta- tada com a crise do capitalismo de 2008 em virios paises, envolvendo a redugio da ago do Estado na prestagao de servigos, mediante diversas formas de privatizagdo, implicando impactos nos custos, na qualidade dos cuida- dos e nos resultadost62620, 0 Servigo Nacional de Satide (NHS) da Inglaterra, considerado referéneia para di- versos sistemas de saiide universais, tem passado, também, por mudangas significativas na organizagaio, gest e prestacao de servigos de satide®, sobretudo a partir do Health and Social Care Act de 2012. Desde 1980, com 0 predominio do neoliberalismo, as reformas do NHS apontam para sua ‘liberalizacio’ em diferentes momentos: a) transi¢ao da logiea profissional e sanitéria para uma ligiea ge- rencial/comercial (1979-1990); b) estruturacao de uma buroeracia para a administraco do “mercado interno’ ¢ expansao de medidas pré- mercado (1991-2004);c) abertura ao mercado, fragmentagio e descontinuidade dos servigos, fragilizagao do modelo territorial, assumindo a satide como um mereado para prestadores puiblicos e privados (2005-2012). A nova es- trutura do NHS apésa reforma de 2012 aponta paraum risco 4 equidade eo peso de umcon- texto global - politico, econdmicoe histérico — que ameaga o direito universal A saiide. O mercado da saiide expandiu-se, tornando 0 sistema piblico hibrido e direcionando re- cursos piiblicos para o setor privado.Cerea de 11% da populagao dispoe, atualmente, de seguro de satide privado, com diversificacao na cobertura de servicos™. Portugal eriou, em 1979, 0 Servigo Nacional de Satide (SNS), sofrendo os efeitos da pri- meira crise do petréleo que se mantiveram por muitos anos. Entre 2008 ¢ 2013, suportou ‘impacto da crise econdmica internacional, mas comprometeu até a reforma da Atencio Primaria Satide (APS) iniciada em 2005. Em aio de 2011, teve de assinarum Memorando de Entendimento coma Troika para obter em- préstimoe, assim, enfrentar o deficiteas pres- sbes das agéncias de raring? Presentemente, o sistema de saiide portugués caracteriza-se pela existéncia simultinea do SNS com virios subsistemas de assisténcia, inclusive seguros de satide privados*?, JiaEspanha, como restabelecimento dade- ‘mocracia em 1977, instituiu o Sistema Nacional de Satide em 1986, expandindo a coberturaem satide. Todavia,o sistema privado de satide tem aumentado desde o final da dévada de 1990, intensificando tal tendéncia com a atual crise econdmicae financeira,Participa, desse modo, ‘estar sit Stan ine ae SUS) da contrarreforma dos sistemas universais de satide, quebrando a universalidade, restringin- do direitos e aprofundando as desigualdades ‘ociais#4, O Decreto Real n° 16/2012 modificou seu sistema de sate, afastando a Espanha das caracteristicas de sistema universal be- veridgiano para se transformar em outro de corte bismarkiano, possivelmente tendocomo horizonte um modelo residual anglo-saxio. Oscortes no setor piiblico estao acelerando os gastos privados,o que implicari.a segmentaco maior do sistema, comum componente privado que atende parte da populacio com maiores recursos ¢ um componente piiblico voltado para os estratos populares. Entre as medidas adotadas, encontram-se oaumento dos valores de coparticipacao financeira na prestacio de rvigos ¢ a definigao de modalidades basica, uplementar eacess6ria que aprofundaa frag- mentagio dos servigos™, Assim, esse processo dereforma tenta esconder o desvio de recursos pliblicos para o setor privado?324 Na América Latina, 0 caso da Golombiat® {foi muito elogiado pelos organismos interna- cionais, inclusive pela OMS, mas apresentou sérios problemas no que tange & segmentagao dos sistemas e A fragmentagio dos servigos", com negagio da aten¢ao, altos gastos adminis- trativos e corrupeao®. Estudos apontam para ocrescimento da judicializa¢o¥ iniquidades no gasto per capita entre regimes, ineficién- cia da intermediagao financeira, elevacao dos custos de medicamentos, aumento de cesireas eda mortalidade materna®”. A mudanga das fungoes do Estado, pasando de prestador de servicos para regulador, nfo obstante © discurso da eficiéncia, produziu poluigao nor- ‘mativa, descumprimento de regras, conflitos de interesses, crise regulatéria e predominio de perspectivas rentistas individualistas Ao submeter os servigos de sade aos desfg- nos domercado, 2s reformas setoriais,comoada Colombia, fortalecem o poder do setor privado, transformando a vida em um negécio. A légiea econdmica prevalece sobre os valores e prin- ipios morais configurando um censrio hostil, subordinado & rentabilidade e & voracidade @ SAUDE DEBATE | BODDEIANERO v2, ESPECIAL 6, 15:28 042 2009 20° Panis sade oeaare finance. Trata-sede umcaso exemplar que evidencia os limites das reformas setoriais re- ‘centes com intensa participagao de mercados*®, No entanto, a OMS, por influéneia da Fundagio Rockefeller e do Banco Mundial, tem adotado a proposta Cobertura Universal em Satide (Universal Health Coverage -UHC), construida no periodo 2004-2010, como con- traponto aos sistemas universais de saiide de cardter puiblico, Assim, em 2005,a Assembleia da OMS aprovou a Resoluga0 58.33 cujo sub- titulo era ‘cobertura universal e seguro social de satide’;e, em 2011, a Resolucao 64.9 sobre ‘financiamento sustentivel dasaiide ecobertu- ra universal. Essa iniciativa se amplia em 2015 quando a cobertura universal foi incluida na Agenda 2030 como mera de um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentivel (ODS) em 2019, 0 documento ‘Cobertura Universal de Saiide: caminhando juntos para construir um mundo mais saudavel’ foi aprovado por aclamacio pela Assembleia da Organizacio das Nagdes Unidas (ONU), em Nova York#®, Desse modo, nos iiltimos anos, tem-se veri- ficado um debate internacional sobre diferen- tes concepdes de universalidade em saiide®, enquanto o futuro dos sistemas universais de satide tem sido motivode preocupacio dos que defenciem o direito’ satide como inerente Aci- dadaniae nao vinculado.ao poder de compraou insergo desindividuos no mercado de trabalho, Para certos autores, a UHC no ambito inter- nacional procura compatibilizar sistemas de satide universais com reformas prd-mercado no sentido de harmonizar a prestagao de ser- vyigos em contextos de recursos eseassos,con- formando uma universalidade de mercado”, Seu propdsito é reduzir 0 papel do Estado, confinando-o no espago da regulagtio do sistema de saiide, com base em trés compo- nentes: a) foco no financiamento por com- binagio de fundos (pooling); b) afiliago por modalidade de asseguramento; ¢) definicao de cesta limitada de servicos®. Esses autores apresentam as caracteristicas distintas das propostas de sistemas universais de sade ¢ de‘cobertura universal em satide’, destacando que, nos primeiros, prevalece uma cidadania plena; enquanto na UHC, constata-se uma cidadania residual, alinhadaa uma visto liberal cuja intervengao governamental focalizada e voltada paraa assisténcia, O sistema de saide brasileiro e 0 futuro do SUS OSUSsofreu sérios obsticulos no seu desenvol- vimento histérico diante do subfinanciamento crénico eda falta de prioridade pelos governos apés a promulgacio da Constituigio de 1988. _Enfrenta, presentemente, ameagas sua conso- lidacao eo risco de desmonte ante as politicas econémicas ultraliberais no plano interno ¢, nalmente, diante da proposta UHC e daagio politica dos que defendem sistemas de satide orientados para o mercado. Apesar das conquistassignificativast42, 0s problemas, obstéculos e desafios enfrentados pelo SUS nas trés titimas décadas adquirem ainda maior proeminéncia diante das crises econdmica e politica desde 2014, especial- mente decorrente das consequéncias do golpe parlamentar-midistico de 2016 e dos resulta- dos das eleigdes presidenciais de 2018. As oSUS nao foiconsolidado como um sistemade satide universal, tal como proposto pela RSB, e assegurado pela Constituica0%, A expansio da oferta de servigos piblicos em trés décadas de SUS foi acompanhada do crescimento do setor privado na prestacdio de servicos, no financiamento, nos arranjos da gestio como as Organizacies Sociais (OS), Parcerias Pablico-Privadas (PPP), empresas piblicas, entre outrost;e, especialmente, no crescimento de empresas de intermediagio, como as operadoras de planos e seguros pri- vados de satide, aprofundando a financeiri- zagio da salidet4S, A forca desses interesses privados manifesta-se no Congresso Nacional eno financiamento das campanhas eleitorais para candidatos ao Executivo aao Legislativo. O governoderivado do impeachmentde 2016 fortaleceu um processo que estava em curso, internaci radicalizando a oposica0 a0 SUS e buscando a sui substitui¢ao por um sistema de satide segmentado, fragmentado e americanizado. No plano estrutural,a financeirizagio invade © setor satide no sentido contrario ao SUS. Assim, a dominancia financeira determina jentos subterraneos do capital pouco (cerca de 100) implicam a ruptura do pacto social da Nova Repiblica, A Emenda Constitucional 95 (EC-95) constitucional za 0 subfinanciamento do SUS até 2036 e representa, até 0 presente, a mais radi intervengdes voltadas para um ‘SUS reduzido’, Assim, o governo aprofundoua contrarreforma da RSB, tornando oSUS um simulaero.0 subfi- nanciamento crdnico e o desfinanciamento imposto pela EC-95 a0 SUS comprometem a universalizagio e a expansio de servigos pii- blicos, tendendo ao agravamento caso sejacon- ceretizada a ameaca do ministro da economia por meio da proposta dos “3 D’- Desindexar, Desobrigar e Desvincular 0 orgamento®®, Apesar de tudo, os oponentes que atuam contraa RSB tém evitado uma guerra de movi- ‘mento’, o que implicariaataque frontal edireto a0SUS. Exceto nagestiio do Ministério da Saiide no Governo Temer, francamente hostil a0 SUS, os adversirios do sistema universal tém sido mais sutis. Na contrarreforma que construiram nos tiltimos anos, parecem acionar mais uma ‘guerra de posi¢20’ ou de trincheiras, mantendo parte da Constituigio e das leis referentes & sate, porém sufocando o sistema por meio do garroteamento via teto de gastos (EC-95), terceirizagdes, reformas trabalhista, previden- ciiria e administrativa, bem como descons. titucionalizando direitos por meio de novas propostas de revisdo constitucional - PEC 186 Emengencial e PEC 188 do Pacto Federative. Reconhecides os avangos do SUS em diver- sas oportunidades, eabe concentraraatengio, presentemente, nos principais obstculos ¢ ameagas tais como: a) limitadas bases sociaise politicas;b) interesses econdmicos efinancei- 10s ligados as empresas de satide; c) proposta ‘estar sit Stan ine ae SUS) politico-ideolégiea da Cobertura Universal em Satide; d) desfinanciamento; e)insuficiéncia da infraestrutura piblica; e) reproduga0 do modelo médico hegemOnico®. ara além desses obsticulos, problemitica brasileiro expressa a contradigao fundamen- tal do SUS. A contragao de gastos no setor pliblico faz parte dessa problematica, quandoa receita bruta das operadoras que atende cerca «de 25% da populag0 é superior a0 orgamento do Ministério da Savide, responsivel pelasavide de pelo menos 75% das brasileiras e brasileiro. Enquanto as despesas do SUS aumentaram 0,5% em valores reais entre 2012 ¢ 2016, a receita bruta dos planos e seguros de satide privados elevou-se em 279%, Assim, em 2016, oper capita da média dos planos foi 2,55 vezes maior que 0 do SUS®, © Brasil ilustra de modo contundente as tensdesmna construgioe nadefesa deum sistema de satide universal, sbretudo considerando as suas desigualdades sociais ede satide,asituacao de pais capitalista periférico, a crise econdmi- cae politica, as fragilidades institucionais, 0 crescimento de ideologias conservadoras ene- oliberais, bem como as ameacas & democracia. 0 golpe de 2016 e as eleigdes presidenciais de 2018 reforcaram esses obsticuloseameacas,in- cidindo sobre acorrelagao de forgasnoambito das Ainda assim, nao € plausivel a extingao do SUS. Além da forga relativa dos seus defen- sores, um conjunto de interesses vinculados a0 capital, a0 Estado e as classes dominantes aponta para a sua manutencio, como recurso de legitimacao e cooptagao ou como locus de expansao do capital. Portanto, unidade, agi dade e efetividade continuam fundamentals para a militancia em defesa do SUS, da de- ‘mocracia e do projeto civilizatorio da RSB. Como se advertira em outras oportunidades, cumpre incidir sobre a correlagao de forcas, altamente desfavoravel no presente, ¢ acu- mular novas energias, apostando em novas formas onganizativas®, Castro et al@analisam os 30 anos do SUS, a SAUDE DEBATE | BODDEIANERO v2, ESPECIAL 6, 15:28 042 2009 22 Panis sade oeaare com seus progressos, ajudando na redugao das desigualdades no acesso aos servicos de satide e no alcance de resultados no estado de saiide, Apesar dos sueessos (42.975 equipesde satide da familia em 2018, contemplando 130 rilhdes de pessoas ou 62% da populacao,além de 264 mil Agentes Comunitirios de Saiide e de 26 mill equipes de satide bucal, declinio da iade infantil, hospitalizagbes evitéveis, redugao das desigualdades raciaisna mortali- dade etc), persistem problemas, de modoqueo SUS encontra-se em uma eneruzilhada diante das medidas de austeridade, particularmente emrelagio 4 EC-95. Examinam possibilidades para o futuro, considerando cenérios finan- ceiros e possiveis resultados até 2030 para o sistema de satide brasileiro. Chamam a atenea0 para.as politicas fiscal, econdmica, ambiental, educacional e de snide (especialmente para adolescentes e atengéio priméria) do governo em 2019 que colocam numerosos Fiscos para © SUS. Os autores reconhecem que os cend- rios considerados indicam o declinio das con- quistasem relago 4 mortalidade infantil ede ‘outros indicadores, aim de possivel aumento da sifilis e de outras Doengas Sexualmente Transmissiveis (DST). Mais recentemente, examinando as p ticas de satide do governo iniciado em 2019, Bahia e Cardoso® ressaltam que os 30 anos do SUS, completados no ano anterior, ram quase despercebidos, enquantoo sistema de satide inglés (NHS) comemorou seus 70 anos de criagio em grande estilo, Atribuem 3s crises politica e econémica do Pais a falta de reconhecimento e de debates sobre o futuro do sistema pablico no Brasil. Registram que 6 dificil argumentar sobre os méritos de um sistema universal de saiide no contexto atual. OSUS, reduzido a um mecanismo de aten aos pobres, tem sido preservado; e no hé nenhuma proposta para extingui-lo, mas a satide é um tema periférico no governo atual. Destacam que, depois da saida dos médicos cubanos, tem havide pouco espago para pole 1a saide. Diferentementeda educagioe de outros ministérios da dreasocial no governo micas atual e da posigo do ex-ministro da satide, explicitamente contrario 20 SUS, configura-se ‘uma apreensao do ‘menos pior’. As tentativas de alteragio das politicas de satide mental, HIV/Aids e satide indigena esto em curso, emborao ministro se mantenha relativamente afastado da agenda palaciana. Concluem que as politicas da rea nao geraram apoios nem rejeigdes visiveis e que o debate do sistema e das politicas foi rebaixado: “As politicas de hi- perajuste fiscal conjugadas com preconceitos ediscriminagdes turbinam a desigualdade es trutural da situacao de saiide no Brasil”9°26 Mesmo sem a satide ter sido objeto de in- stidas obscurantistas deletérias em 2019, como ocorreu nas éreas de educacio, cultura, diplomacia, direitos humanos, seguranca ¢ meio ambiente, os obstculos estruturais € conjunturais, acima analisados, persistem para © futuro do SUS. Todavia, tal como aconteceu «em muitos paises que passaram por politicasde austeridade e por tentativas de desmonte dos sistemas universais de saiide, as lutas sociais se colocam como um dos antidotos contra a privatizagao e contra o retrocesso. Comentarios finais As crises econdmicas configuram barreiras para os sistemas de saiide, embora alguns autores reconhegam que representam esti mulos para a reforma setorial®®, Outros?23 apontam os obsticulos postos contra os sis- temas universais de saiide em tais contextos. Desde a promulgacio da Constituigao federal de 1988, o Brasil mudou muito no Ambito da saiide. Nao obstante os avangos importantes, persistem problemas antigos; e novos tém sungido, de modo que 0 objetivo maior de assegurar o direito universal sade, via consolidacio do SUS, nio foi alcangado. A polarizacio epidemiolégica e a regressio sanitéria, tal como observadas no México, constituem ameagas coneretas para asituagao de saiide no Brasil nos proximos anos, Em 2019, pesquisadores e militantes da RSB, vinculados & Associagio Brasileira de Saiide Coletiva (Abrasco), difundiram, na XVI ‘Conferéncia Nacional de Satie, um estudobus- cando contribuir para aanslise da situago de satide no Brasil, com base nos resultados de pes- ‘quisas sobre a evolugio das condigdes de saiide da populacio e do sistema de satide brasileiro nos tiltimos 30 anos*. Os autores destacaram 0 fortalecimento do setor privado e do capital na area da savide, em detrimento do interesse pablicoe doSUS, discutindo estratégias de luta pelo direito A satide no contexto atual. A grave crise econdmica e politica, a partir «de 2018, assim como as incertezas geradas pelo -governo iniciado em 2019 sao ingredientes ne- sativos para desenvolvimento do SUS. Bahiae ‘Cardoso ressaltam que os sistemas universais de paises europeus estio sendo questionados, presentemente, mas nfo desmontados. Mesmo com a crise econémica de 2008, politicas de austeridade, vit6ria eleitoral de coalizdes de centro-direita e direita nos paises europeus nao erodiram a concep¢ao de direito, Apesar disso, ocrescimento da privatizacioe 6 fortalecimento da competigio de mercado na satide tém coincidido com a eleigao de gover- nos conservadores®, Constata-se um aumento percentual das despesas privadas em satide nos paises do sul da Europa: 24,5% na Italia, 30,1% na Espanha, 34% em Portugal e 39.4% na Grécia. Apesar do reconhecimento formal do direitoa satidee do acesso universal e gratuito para todos os cidados, verifica-sea expansio dos seguros satide privados e 0 aumento de despesas diretas dos individuos e familias com satide, tornando mais desiguais os sistemas nacionais de satide nesses p: pertinéncia de investigar as desigualdades em saide produzidas pelas reformas setoriais ¢ pelas politicas de austeridade em curso, No ambito politico, aredugio das desigual- dadesem satide, asustentabilidade financeira dos sistemas universais e a melhoria da efi- ciéncia, qual desenvolvimentoda regulacioe da governanga dos servigos, inserem-se em uma agenda das politicas de saiide. No caso de Portugal, 0 jade e efetividade, 20 lado do ‘estar sit Stan ine ae SUS) revigoramento e a recuperacio do SNS bus- cados nos iltimos anos® constituem um dos desafios para.a préxima década, enquantoum teste decisivo na defesa do Estado Social®, ‘Na América Latina, tem sido apontado um movimento pendular entre o desenvol- vimentismo e 0 monetarismo neoliberal de modo que periodos de expansio associam- -sea desequilibrios financeiros e monetérios «que geram respostas estabilizadoras com ele- vados custos sociais depois#”. A Venezuela, por exemplo, apresenta um gasto em satide predominantemente privado, mesmo com a elevacao do gasto piblico desde o final da década de 1990 até 2008. Depois sofreu um silenciaso processo de privatizagio do sistema de satide durante acrise, de forma queo gasto piblico representava, em 2014, apenas 29,3% do gasto toral em satide®, enquanto o gasto por desembolso direto correspondeua 64% do gasto total*, Desse modo, cabe considerar os desafios comuns postos para os paises diante dacrescente internacionalizacao das relagies sociaise de producio""2"2 e, especialmente, da financeirizagao dos sistemas de satide. Apesar das reformas setoriais implementa- das sob a égide do capital, as anslises realizadas sobre as experiéncias nos diversos paises™® indicam que os seguros de satide, privados ou piiblicos, nao superam as fortalezas dos istemas pablicos universais de satide?™®, Estes so mais eficientes, racionais eefetivos. Representam uma das grandes “historias de sucesso das sociedades modernas?55®®, (Os EUA, por exemplo, apesar de apresen- tarem um gasto per capita em sate pratica- menteo dobro daquele verificado na Alemanha eno Canad, exibem indicadores de satide, como esperanga de vida e de mortalidade in- fantil, mais desfavoraveist. Nesse pais mais rico do mundo, cerca de 46 milhdes de pessoas (15% da populagio) nao tinham no inicio da segunda década do século XI cobertura de servigos de satide, nem direito 20 Medicaid e a0 Medicare’, Portanto, propostas politico- ~ideolégicas como a Cobertura Universal em Saiide (UHC) e concepgées de universalidade a SAUDE DEBATE | BODDEIANERO v2, ESPECIAL 6, 15:28 042 2009 24 pamis Orc (Open Researcher SAUDE DEBATE | BODE AND, VAAN ESFECAL SP sem fundamentagao tedrica consistente € evidéncias cientificas suficientes parecem responder a outros interesses: E plausivel supor que o interesse econdmico por trés da saturacgo do mercado de seguro privado de saide na Europa e EUA e a crise econémica de 2008 tenham influenciado a concepcao de UCH, na busca de clientela para esse mercado em paises com grandes econo- rmias, como o Brasil, india Africa do Supa, No sentido oposto, aumentamo debate eas disputas politicas e judiciais na comunidade ccuropeia, especialmente na Espanha, diante da contrarreforma, com manifestacdes en- volvendo a populaczo, profissionais de satide, judiciario e certas organizagées, reprovando asmudangas do sistema universal, 0 ere ‘mento das mobilizagdes sociais profissionais, quando unitérias, massivas e mantidas, indica queé possivel conter processos privatizantes. No caso do Brasil, cumpre reiterar os esfor- 0s académicos e politicos para desnudar os movimentos do capital ¢ as tentativas em curso de modificar a universalidade, assim como s custos da desregulamentacio, da interme- dingo financeira e da captura de recursos da satide por negécios de alta rentabilidade. Castro et al##ressaltam que adefesa da satide como direito, combinada com criatividade & habilidade, fer. 0 SUS um exemplo de inova- lo de sistema de saiide na América Latina e ‘uma referéncia para o mundo. Desse modo, formulam as seguintes recomendagdes: 1) Os principios do SUS devem ser mantidos; 2) financiamento suficiente ¢ eficiente alo- cagio de recursos devem ser assegurados; 3) prestagio de servigos por meio de redes inte- sradas; 4) desenvolvimento de novo modelo de governanga interfederativa; 5) expansio de investimentos no setor saiide; 6) promogio do diilogo social com estratégia para transfor- mar 0 SUS baseado no direito a saiide com aprendizagem da experiéncia internacional, envolvendo trabalhadores do SUS, academia esociedade civil, Entretanto, nao é aconselhavel subestimar o poder dos atores privados, seja nas organizacdes multilaterais, seja nos sistemas de saude em nivel nacional, (© que exige repensar as estratégias para reservar direitos conquistados com lutas secularest0® Nessa perspectiva, fomnan a mobilizaco popular pelo di ‘montagem de coalizdes politicas em defesa dos licos de seguridade social e de satide, a atuago no parlamento, participagio sindical, a efetivagio de deman- das juridicas (judicializagao), a articulagao de novos e miltiplosatores nessas lutas, bem como o fortalecimento da direcao estatal para a regulacio do setor privado¥s%, O maior desafio nos temposatuais continua sendo politico: atravessar a tormenta, resistin- do aos “ataquese riscos de desmantelamento do SUS pelas politicas de ajuste fiscal” 8, As Iutas em defesa da democraciae das conquistas civilizatérias que integram 0 projeto da RSB apontam para pertinéneia de construir uma identidade em toro do direito a satide e de constituir novos sujeitos sociais para a ago politica contra-hegeménica®, sistemas universais e pt Colaborador Paim J (0000-0003-0783-262X)* é responsi- vel pela elaboragao do manuscrito. a Referéncias Almeida C. Reforma de Sistemas de Sade: tend

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