Entrevista de valoracin a nios y escolares

Montse Molina Vives La entrevista con el nio

La historia clnica y la valoracin del estado mental del nio se realiza en la entrevista clnica, sta permite gracias a su flexibilidad, focalizar el inters en el motivo de consulta, en aquello que realmente preocupa y aclarar las motivaciones reales, manifiestas o latentes de la consulta. El nio es un ser en continua evolucin, mientras que la evaluacin en un hecho puntual, por lo que se deber de prestar una especial atencin a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del nio, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de aparicin e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patolgico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparicin. Otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiolgicas expresadas en una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Muchos nios no tienen an formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar fsico que padecen y las consecuencias psicolgicas que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que aparentemente haran pensar sobre una etiologa orgnica (vmitos, dolores abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestacin de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a travs de una variedad de comportamientos de evitacin: a contextos (negacin a acudir al colegio), a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades acadmicas), a personas (evitar la relacin con ciertos compaeros de clase) o a una combinacin de los anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clnico ha de realizar un anlisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema, atendiendo ms a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a sus caractersticas estructurales (forma o sintomatologa). Por ejemplo, muchos nios expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros, vmitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia de una alteracin orgnica. Adquirir una informacin mnimamente correcta exige un entrenamiento considerable. A veces la impresin diagnstica es incorrecta y por ello dejan de realizarse algunas exploraciones que seran necesarias para llegar al diagnostico adecuado. El examinador debera: 1. 2. 3. 4. 5. conocer las pautas bsicas del desarrollo infantil, conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar, tener habilidades especficas (ldicas, comunicacin, temas infantiles,...) para favorecer la implicacin del nio en la evaluacin, tener habilidades para el manejo de conductas perturbadoras; tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los nios a la evaluacin.

La entrevista clnica del nio proporciona el contexto para la exploracin directa de cmo percibe el propio nio el problema manifiesto y para la evaluacin de su estado global del desarrollo y del estado mental. La entrevista directa con el nio proporciona una informacin que no podra obtenerse a travs de otras fuentes, como el grado de sufrimiento personal del

nio, informacin relativa a afectos y fenmenos mentales que no se pueden observar (p.ej., ansiedad, pensamientos suicidas, pensamientos obsesivos, alucinaciones), y otras informaciones como conductas antisociales o abuso sexual. Se debe tener en cuenta que todo lo que el nio, dice o hace, constituyen datos para la valoracin de su estado mental. El explorador debe anotar mentalmente los datos que aparecen al azar a travs del comportamiento, sea de juego o se exprese en el dialogo con el nio y al mismo tiempo debe tener presente el conjunto de datos que deben ser explorados No existe un orden establecido ni una manera concreta de llevar a cabo la entrevista con el nio; depende de cul sea la principal queja y la patologa manifiesta, de la edad del nio y del estado evolutivo, del estilo personal del entrevistador y la situacin y contexto clnicos. Cualquiera que sea el formato, la entrevista est determinada por el clnico, que es quien dirige la atencin hacia varias reas y fenmenos relevantes, y por el sentido estratgico del entrevistador que decide la mejor manera de obtener los datos pertinentes en cada caso. Algunos datos surgen espontneamente, mientras que otros deben preguntarse o utilizar otros medios deliberados a fin de conseguir la informacin. Durante las ltimas dos dcadas se han desarrollado numerosas entrevistas estandarizadas y escalas de evaluacin que tratan de sistematizar la evaluacin de los trastornos y sntomas psiquitricos en la infancia. El objetivo de los instrumentos estandarizados es registrar y evaluar sistemticamente el desarrollo del nio en varios mbitos de actividad adaptativa. Se han desarrollado diversos formatos estructurados y semiestructurados para llevar a cabo o registrar partes del examen del estado mental. Algunos proporcionan tems estandarizados especficos para el "screening" de funciones cognoscitivas que incluyen la orientacin, atencin, memoria, lenguaje y capacidad constructiva, mientras que otros ofrecen un formato para organizar los datos del estado mental derivados de una entrevista clnica semiestructurada. Se han elaborado algunas entrevistas diagnsticas estructuradas y semiestructuradas para evaluar la presencia de los principales trastornos psiquitricos categoriales en nios; estos instrumentos tienen un formato estandarizado para padres y nios que revelan la presencia, duracin y gravedad de sntomas para los diagnsticos que aparecen en varias versiones del DSM, as como, en algunos casos, algoritmos para derivar estos diagnsticos de las respuestas obtenidas. Estos instrumentos difieren en muchos aspectos, a saber, la flexibilidad que permite al entrevistador, el orden y realizacin de las preguntas, el grado de entrenamiento clnico que se requiere a los entrevistadores, la organizacin del tiempo y el margen de trastornos evaluados, y el objetivo y la poblacin de sujetos a la que va dirigido el instrumento (p.ej., pacientes clnicos frente a sujetos de la comunidad que no consultan). En el contexto clnico, estas entrevistas resultan de utilidad para que los clnicos pregunten sistemticamente un amplio conjunto de sntomas y trastornos, incluyendo los que son clnicamente significativos pero que no forman parte del motivo de consulta inicial. De forma parecida, los extensos listados de sntomas que los padres y/o nios ms mayores pueden completar fuera de la situacin de entrevista permiten realizar un "screening" de la presencia o ausencia de un amplio margen de sntomas. Se han desarrollado escalas de evaluacin de sntomas ms estrictas para la evaluacin cuantitativa vlida y fiable de mbitos especficos de sntomas. Dichas escalas de sntomas pueden ser tiles para cuantificar la gravedad de un sntoma; esto sirve para establecer una lnea base frente a la que poder comparar la respuesta a una intervencin teraputica, como por ejemplo la medicacin. Entre las escalas de evaluacin eficaces en la prctica clnica se encuentran diversas escalas que evalan la gravedad de sntomas depresivos; sntomas de hiperactividad, desatencin e impulsividad; sntomas de ansiedad; intensidad de los tics; alteracin de conductas alimentarias y actitudes; y sntomas obsesivo-compulsivos. Las escalas de evaluacin global permiten al clnico realizar una evaluacin cuantitativa del deterioro global. Sin embargo, cualquiera que sea la posible utilidad auxiliar de dichas entrevistas e instrumentos, no pueden sustituir la entrevista psiquitrica individualizada de un nio, ni se pueden considerar la nica base para establecer diagnsticos o planificar un tratamiento. Los objetivos de la obtencin de datos para la evaluacin clnica de un nio requiere un estudio amplio, detallado y flexible en un contexto de relacin emptica con los padres y con el nio;

estos elementos no se pueden abarcar en una nica entrevista estandarizada. Adems, los inventarios ms estandarizados de entrevista estn diseados como cuestionarios de sntomas y no pretenden evaluar los sentimientos, estilo de personalidad, mecanismos de afrontamiento, contexto situacional, y potencialidades adaptativas que proporciona la entrevista clnica. Estos factores son tan bsicos en la evaluacin clnica y el plan de tratamiento como lo es la presencia o ausencia de un sntoma patognomnico determinado o un diagnstico categorial. Los principales objetivos de la entrevista con el nio suelen conceptualizarse en dos puntos: 1. Obtencin de la historia: Consiste en la exploracin de las reas significativas de la vida y actividad del nio, en el pasado y en el momento actual, incluyendo el problema que presenta. 2. Examen del estado mental. Consiste en evaluar y describir el aspecto y funcionamiento del nio tal y como se manifiestan en la situacin de entrevista. Sin embargo, en la puesta en prctica real de la entrevista con el nio, la obtencin de la historia y el examen del estado mental no siempre son procesos bien separados y suelen llevarse a cabo simultneamente. En el examen del estado mental, el clnico observa y evala las siguientes reas: aspecto fsico; manera de relacionarse con el examinador y los padres, incluyendo, la facilidad para la separacin; afecto; estado de nimo; orientacin en el tiempo, lugar y personas; conducta motora (incluyendo el nivel de actividad, coordinacin, signos neurolgicos menores, dominancia cerebral, y presencia de tics o estereotipias); contenido y forma de pensamiento, incluyendo alucinaciones, ideas delirantes, trastorno del pensamiento; habla y lenguaje; inteligencia global; atencin; memoria; actividad neurolgica; juicio e introspeccin; y modos elegidos de comunicacin. La entrevista con nios necesita tiempo y espacio, orientativamente de cuarenta y cinco a sesenta minutos para cada entrevista, y un espacio que permita, a ser posible, el juego.

Pautas generales a tener en cuenta

1. El psiclogo, podr intercalar preguntas sobre el estado fsico del paciente, o preguntar por sus deseos, ilusiones, miedos, impulsos, defensas, afectos, y otro tipo de relaciones que nos puedan parecer de inters. 2. El psiclogo personalmente, en lo posible, es el que debe acompaar al nio desde la sala de espera al lugar de la exploracin intentndolo hacer con su acuerdo y convencindolo, de que sus padres le esperan en la sala de espera y los encontrara al salir. 3. Tratar al nio por su nombre y le dar a conocer el suyo, facilitando una relacin lo ms personalizada posible, no se sentar siempre tras una mesa, debe aclarar que es lo que el nio comprende del hecho de que le hayan llevado a la consulta. Debe establecer con l cierta complicidad y asegurarle de que guardara el secreto en los niveles que l quiera. 4. Es mejor no tomar notas durante las entrevistas, puesto que esta actitud puede inhibir al nio y privarle de expresar todo lo que podra. 5. En el juego libre que se establece el entrevistador har preguntas que favorezcan una mayor creatividad e iniciativa y en ningn momento dir nada que pueda cortar la espontaneidad del estudiado.

Esquema de la entrevista:
La mayora de sistemas que se utilizan para la valoracin psiquitrica del nio se resumen en el siguiente esquema: 1. Delimitacin de la conducta problema 1.1. Motivo de consulta 1.2. Evaluacin sistemtica de los diferentes trastornos Definiciones diagnsticas

1.3. Frecuencia 1.4. Duracin 1.5. Intensidad 1.6. Precipitantes y circunstancias en las que ocurre 1.7. Consecuencias 1.8. Actitudes ante el problema Historia de los problemas presentes 1.9. Factores causales 1.10. Curso 1.11. Tratamientos anteriores 2. Apariencia general 3. Conducta motriz 4. Habla/Lenguaje 5. 7. Comunicacin Memoria, atencin, concentracin 6. Orientacin 8. Funcionamiento intelectual 9. Pensamiento y percepcin 10. Afecto/emocin 11. Actitud durante la entrevista Historia personal 12. Desarrollo biolgico 13. Desarrollo psicolgico 14. Desarrollo socio-emocional 15. Desarrollo sexual 16. Desarrollo intelectual 17. Escolaridad y rendimiento acadmico 18. Acontecimientos vitales estresantes 19. Historia familiar 20. Historia de psicopatologa familiar 21. Amistades 22. Intereses 23. reas de habilidades y talentos 24. Funcionamiento actual

Estructura de la entrevista:
Preparacin y orientacin del nio. Antes de reunirse con el clnico, los padres deberan hablar con el nio sobre la naturaleza y finalidad de la evaluacin y de la entrevista. Se recomienda establecer un objetivo en trminos de apoyo, sin ser peyorativos o acusadores, para evitar poner innecesariamente a la defensiva al nio o hacer que la evaluacin sea una especie de castigo. Los nios jvenes a veces necesitan alguna explicacin de quien es el mdico en trminos adecuados a la consulta (p.ej., "un mdico de los sentimientos [o para hablar]" o "un mdico que ayuda a nios con problemas") y asegurar (si es verdad) que no habrn agujas ni ningn otro procedimiento doloroso. Es importante que los padres permitan y estimulen al nio para que ste le haga saber al mdico cualquier preocupacin que tenga, incluso aunque sean problemas relacionados con temas familiares privados.

Inicio de la entrevista. Sobre todo en nios pequeos, no se recomienda comenzar con el problema manifiesto. Es prioritario hacer que el nio se sienta como en su casa. Se puede conseguir permitiendo que el nio explore los materiales de juego disponibles o preguntar por temas neutrales o agradables, como puede ser con qu se divierte el nio. Esta manera de enfocar el inicio de la entrevista tambin aporta informacin til sobre el estilo de manejo de la ansiedad situacional, motivaciones y habilidades recreativas, capacidad de disfrutar, fluidez verbal y relaciones sociales del nio. Problema manifiesto y proceso de consulta. Al iniciar la entrevista, es til revisar y esclarecer qu piensa el nio acerca del objetivo de la evaluacin y qu se le ha explicado. Con adolescentes es la mejor manera de comenzar la entrevista. Con un nio ms pequeo, se suele recomendar, como ya se ha indicado anteriormente, esperarse hasta que el nio se encuentre cmodo. El tema no debe prorrogarse indefinidamente ya que el retraso excesivo puede transmitir al nio que el objetivo est algo fuera de los lmites o que el entrevistador est incmodo o se encuentra en una especie de subterfugio. Preguntarle al nio qu es lo que sabe del porqu de la visita permite reconducir los conceptos errneos o resumir y organizar la comprensin del propio examinador en cuanto al motivo de consulta. La duracin de la evaluacin, la confidencialidad y el papel del clnico deben exponerse tambin en trminos adecuados al nivel del desarrollo. Evaluacin de las principales reas de funcionamiento. Es necesario preguntar por los intereses del nio, sus potencialidades y debilidades, y los sentimientos en los principales mbitos de su vida. Engloban el mundo externo de la familia, compaeros y escuela (o trabajo), as como el sentido interno de s mismo (incluyendo la imagen corporal y preocupaciones) y el mundo interno de fantasa. Incluso aunque estos aspectos se hayan cubierto en relacin al problema manifiesto, es importante investigar sistemticamente estas reas. Preguntas sobre sntomas psicopatolgicos. Es importante estudiar especficamente los diversos sntomas, sobre todo los diagnsticos de diversos trastornos, a menos que esta informacin ya haya surgido en el curso de la entrevista. Es indispensable demostrar la presencia de los siguientes sntomas en trminos evolutivamente adecuados: depresin, baja autoestima, o ideacin o conducta suicida; ansiedad excesiva o temores inusuales; alucinaciones e ideas delirantes; conducta alimentaria anormal o actitudes; obsesiones y compulsiones; conductas antisociales o delincuentes; y uso de alcohol o sustancias. Tambin es importante preguntar en trminos evolutivamente adecuados sobre la exposicin a experiencias potencialmente traumticas, como el abuso fsico o sexual o la violencia familiar o comunitaria.

Tcnicas que se pueden utilizar:

La entrevista del nio requiere un tipo de tcnicas diseadas con flexibilidad y con tacto, que tengan en consideracin los siguientes factores: nivel del desarrollo, cognitivo y lingstico del nio; dificultad emocional del tema bajo discusin; y el grado de "rapport". Tcnicas de juego interactivo. Los nios son bastante limitados para explicar verbalmente sus sentimientos o interacciones sociales. En nios en edad escolar y ms jvenes, el juego imaginativo con marionetas, figuras pequeas o con el propio entrevistador constituye un material til para poder inferir los intereses, percepciones y modos caractersticos de regular afectos e impulsos del nio. El entrevistador experto es capaz de facilitar este juego con fines diagnsticos y de elaboracin del "rapport", sin que el material pueda ser falseado inintencionadamente por especulaciones no justificadas o reacciones de intrusin. La manera de jugar tambin proporciona informacin relevante para el examen del estado mental. Tcnicas proyectivas. Diversas tcnicas proyectivas formales e informales complementan el uso del juego imaginativo desestructurado, y permiten superar las limitaciones que presenta el nio para poner en prctica la introspeccin o referir problemas personales. Estas tcnicas facilitan tambin el proceso de entrevista introduciendo un elemento de diversin, ayudando a establecer una buena relacin con el nio, o abriendo reas para su posterior exploracin. Una de las tcnicas ms comunes es invitar a que el nio haga un dibujo; el contenido puede ser totalmente abierto o se le puede hacer una demanda especfica (p.ej., una persona, la familia del nio, o una casa, un rbol y una persona). Tambin se han desarrollado varios

sistemas para la evaluacin de aspectos cognitivos y emocionales en esos dibujos. Las preguntas proyectivas que se suelen hacer consisten en pedirle al nio que diga qu animal le gustara ser o el que ms le desagradara ser, con quien se ira a una isla desierta, o qu tres deseos pedira. Tambin pueden resultar de utilidad las tcnicas imaginativas interactivas. Se trata del juego de garabatos de Winnicott y de la Mutual Story-Telling Technique (la Tcnica de explicar un cuento) de Gardner. Las fbulas de Despert consisten en una serie de cuentos incompletos, que evocan varios temas afectivos, y se le pide al nio que los acabe. Hacer que el nio describa un sueo o un libro, una pelcula o un programa de televisin que recuerde es una buena fuente de informacin acerca de los intereses, preocupaciones y distorsiones del nio. Preguntarle por las aspiraciones que tiene para el futuro permite conseguir informacin acerca de sus intereses, su autoestima, aspiraciones y valores. Preguntas directas. Investigar el problema u otros aspectos de la vida del nio requiere tacto, tiempo, tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo y lingstico del nio, y respetar la autoestima del nio. Las preguntas deben hacerse con palabras y conceptos comprensibles para el nio. Las preguntas muy abstractas o prolijas pueden hacer perderse al nio, en tanto que las preguntas directivas, cerradas o muy concretas pueden generar respuestas nada productivas o inadecuadas. Los nios ms jvenes a veces se muestran muy aquiescentes o tienden a dar respuestas socialmente deseables; los nios ms mayores pueden sentirse incmodos al reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad.

Evaluacin interdisciplinar
A veces es necesario derivar al nio para una evaluacin adicional, como puede ser una evaluacin psicolgica, educacional o del habla y el lenguaje, o una consulta peditrica o neurolgica.

Para una correcta obtencin de datos tendremos en cuenta que:

a) Algunos datos se consiguen espontneamente, mientras que otros es necesario obtenerlos a travs de preguntas o induciendo determinadas situaciones que faciliten la aparicin de respuestas que sean especificas para la comprensin de un fenmeno dado. b) Los sndromes expuestos son los ms frecuentes y por esto lo que parecen ms convenientes pero no son exhaustivos de todo lo que se puede encontrar en un paciente c) Los conductas de tipo psicopatolgico no aparecen de acuerdo a una determinada secuencia en cada paciente ni necesariamente aisladas o simplemente bien definidas. d) Las acciones de un nio se presentan en un contexto dado y en relacin a un entorno definido. No hay que olvidar que la conducta actual es la continuacin de la conducta anterior. e) No es necesario descartar la sintomatologa en relacin al orden de los sndromes expuestos ni tampoco en cada caso la precisin diagnostica exige que cada sndrome se recoja con la totalidad de detalles que puedan conseguirse, sino tan solo con los que determinen el diagnostico. No puede olvidarse el descartar con precisin lo que parece que el paciente no tiene. f) La historia, los sntomas, pueden poner de manifiesto la presencia de un rea de exploracin que precisa una minuciosa exploracin a realizar con el mximo detalle. El clnico debe tener un cierto criterio clnico que le permita saber cmo tiene que proceder, que debe buscar, como ir ms deprisa en conseguir la informacin necesaria. g) Siempre se tendr presente el nivel de maduracin y desarrollo del nio en relacin a su edad cronolgica al valorar cada respuesta que se obtenga.

Problemas ms frecuentes a evitar:

1. Error de valoracin en el nivel madurativo del nio y de forma consecuente se crean expectativas equivocadas en la entrevista a las que el explorado reacciona errneamente.

2. La actitud de modificar el tipo de contacto con el paciente en estudio, puede, al imprimir mecanismos regresivos hacia un lenguaje ms infantil o de adolescente, producir fenmenos de identificacin excesiva o de anulacin del significado de lo que dice el estudiado, que pueden ser nocivos para la comprensin del problema que se manifiesta. 3. Una interpretacin realstica de la exposicin del nio es errnea en ciertas ocasiones, ya que habitualmente el clnico est bien advertido y conoce las tcnicas para manejar las actitudes agresivas del paciente, pero a veces no tiene en cuenta la capacidad de seduccin de este, y no percibe que en la entrevista el nio adopta una actitud seductora semejante a la que utiliza con sus familiares ms prximos, lo que modifica el significado de lo que ocurre durante la exploracin 4. El explorador frente a determinados problemas que el nio manifiesta a lo largo de la entrevista, moviliza conflictos personales propios que interfieren la relacin que se establece en estos momentos (determinadas conductas sociales, masturbacin, actitudes religiosas, problemas con sus propios padres o hermanos, etc). 5. En ocasiones no comprendemos una determinada conducta que el explorado manifiesta, si esta se repite y seguimos sin entender su significado habr que plantearse si no tenemos un problema personal que nos dificulta tal comprensin. 6. Se evitar en lo posible inducir actos o acciones cuyo origen enriquecedor para la maduracin del paciente no sea claro puesto que fcilmente el clnico puede caer en la tentacin preconsciente de sugerir, inducir o facilitar determinados comportamientos que estn ms ligados a necesidades del clnico que no del nio o adolescente.

Aspectos a observar durante la entrevista con el nio:

1) Vestimenta. Apariencia fsica del nio a) Apariencia extraa b) Apariencia apropiada para la edad c) Signos de maltrato/negligencia El vestido y la forma de llevarlo, orienta tanto hacia como el nio est atendido, como hacia ciertas caractersticas de identificacin sexual (preferencias sexuales de los padres, ciertos conflictos, actitud sexual del explorado

2) Conducta motriz a) Lentitud/baja actividad b) Coordinacin marcha/equilibrio c) Hiperactividad d) Inquietud/intranquilidad e) Tics motores/vocales f) Hbitos motores/estereotipias g) Rituales/compulsiones h) Conducta autolesiva La marcha puede indicar la presencia de ciertos trastornos. Una marcha de puntillas es tpica en ocasiones del autismo, una marcha rgida puede orientar hacia la parlisis cerebral. La presencia de ciertos manierismos puede dar la clave diagnostica de un trastorno,olerlo todo puede ser un signo de autismo infantil. Los tics son expresin de ansiedad, de sndrome de Gilles de la Tourette, o de trastorno obsesivo-compulsivo. La succin del pulgar o un juego repetitivo es manifestacin clara de una regresin. El nivel de ansiedad tambin se expresa a travs de la presencia de elevacin del estado de alerta, onicofagia, morderse los labios, tirarse del pelo. La actividad puede ser en s misma un tipo de conducta: no puede estarse quieto, pasa de un sitio a otro, fcilmente se distrae, no mantiene la atencin, con un nivel de fatigabilidad precoz, baja tolerancia a la frustracin y labilidad emocional. Esta sintomatologa es la que indica que quizs presente un trastorno de atencin con hiperactividad o no, un estado hipomanaco o trastornos de ansiedad. 3) Habla/Lenguaje a) Volumen b) Fluidez (lentitud, tartamudez, farfulleo) c) Prosodia d) Articulacin

e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o)

Construcciones gramaticales Vocabulario Comprensin Mutismo Ecolalia Frases estereotipadas Pobreza de contenido Habla infantil Presin del habla Habla incoherente Fuga de ideas

4) Comunicacin a) Contacto ocular b) Expresin no verbal c) Suministro de informacin d) Calidad del rapport e) Capacidad para comunicar f) Adecuacin de las intervenciones g) Necesidad de aprobacin h) Agresividad interpersonal verbal o fsica i) Oposicionismo/docilidad 5) Orientacin a) Temporal b) Espacial c) Personal 6) Memoria, atencin y concentracin 7) Funcionamiento intelectual a) Habilidad para comprender y responder preguntas Capacidad de aprendizaje 9) Pensamiento y percepcin a) Autoestima b) Imagen corporal c) Alucinaciones d) Delirios e) Fluidez del pensamiento f) Obnubilacin mental g) Estupor Las alteraciones momentneas de atencin (mirada fija, cabeceo, pestaeo) indican a veces la existencia de actividad alucinatoria o epilepsia. Se preguntara sobre la existencia de fenmenos convulsivos, auras (estados nauseosos, epigastralgias, ciertas sensaciones (olores, luces), vmitos, mioclonias, etc), micropsia o macropsia (los objetos crecen de tamao o disminuyen al mirarlos) y alucinaciones. 10) Afecto/emocin a) Sonrisa/llanto Expresin triste Irritabilidad/enfado Humor expansivo Cambios de humor Ansiedad/preocupaciones Alteraciones autonmicas Miedo Vergenza b) Afecto embotado c) Afecto incongruente d) Suspicacia e) Malestar al separarse de los padres f) Crticas a los padres durante la entrevista Lo habitual es que el nio presente una cierta desconfianza frente a la separacin de los padres para realizar con una entrevista a solas. Si la separacin es muy fcil puede indicar la presencia de una relacin afectiva superficial con la familia quizs ligada a separaciones

frecuentes o bien a deprivacin o carencia afectiva. Si se aprecia una gran dificultad para conseguir una separacin deberemos pensar entonces en la existenia de una relacin conflictiva ambivalente entre padres e hijos o una personalidad de tipo fbico. 11) Actitud durante la entrevista a) Relacin con el entrevistador b) Grado de colaboracin c) Mentiras d) Responde con cautela e) No responde a muchas preguntas f) Se niega a continuar g) Conciencia alterada h) Solicita confidencialidad para algunos temas El nio autista parece mirar a travs del explorador, y ms all de este. El nio objeto de maltrato o abusos o con deprivacin afectiva son inmediatamente muy afectivos y amigables de forma superficial. Lo habitual es que al principio el nio se relacione cautelosamente con el explorador 1. Conciencia de problema (insight)

Ejemplo de entrevista estructurada con el nio:

Motivo de consulta: Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar? Cul es el problema? A quin le preocupa este problema? Evaluacin sistemtica de los distintos trastornos Frecuencia Con qu frecuencia ocurre? Te pasa ms de una vez al da? En la ltima semana, por ejemplo, cuntas veces te ha pasado? Duracin Desde cundo ocurre? En Navidad, por ejemplo, tenas ya este problema? Intensidad Cuando ocurre, cmo es de importante? Precipitantes y circunstancias en las que ocurre Cundo ocurre? Dnde ocurre? Antes de que pase esto, ocurre alguna otra cosa? Con quin ests cuando ocurre? Consecuencias Qu es lo que pasa cuando ocurre? Qu es lo que sientes cuando ocurre? Esto, te ocasiona problemas con tu familia? Esto, te ocasiona problemas con tus amigos? Esto, te ocasiona problemas en la escuela? Te molesta que pase esto? Actitudes ante el problema Qu hacen tus padres cuando tienes este problema? Qu hacen tus amigos cuando tienes este problema? Qu hacen tus profesores cuando tienes este problema? Qu haces t cuando tienes este problema? Factores causales Pas algo importante antes de que empezaras a tener este problema? Cuntos aos tenas entonces?, en qu curso estabas? Por qu crees t que tienes este problema? Curso

Desde que empezaste a tener este problema, lo has tenido siempre?, hay temporadas en que no lo tienes? A medida que te haces mayor, crees que el problema se hace mayor? O, crees que ahora tienes menos este problema que antes? Qu cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor? Tratamientos anteriores Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema? Qu dijo esta persona que tenas que hacer para solucionar el problema? Hiciste lo que te recomendaron?, Por qu no lo hiciste?

Preguntas orientativas sobre aspectos concretos:

1. Alucinaciones El explorador debe preguntar sobre la presencia de alucinaciones auditivas o visuales como si de trastornos sensoriales se tratara, puede ser orientativo preguntar: Notas alguna molestia en las orejas y en los odos?. Oyes bien?. Te duelen siempre los odos?. Te gastan bromas los odos a veces?. A veces te parece que has odo algo y no hay nada ni nadie cerca?. Se pueden hacer preguntas similares respecto a la vista. En caso de que las respuestas nos orienten hacia la presencia de alucinaciones debe descartarse la presencia de: a) Intoxicacin por drogas: Algunas drogas son potencialmente alucingenas (marihuana, mescalina, LSD, psilocibina, anfetamina, barbitricos, IMAO (inhibidores de la mono-amino-oxidasa), antihistamnicos, derivados de la belladona). Por otra parte habitualmente los nios que ingieren drogas en general presentan antecedentes psiquitricos. Lo normal es encontrar otros sntomas asociados que facilitan el reconocimiento del origen de intoxicacin por drogas de la alucinacin (somnolencia, conducta paranoide, confusin, inestabilidad, excitacin, actitudes violentas, pupilas dilatadas, ataxia, dismetra, temblor, disartria, disquinesia, acatisia y signos de hipotensin). La sospecha de ingesta de drogas sugiere la prctica de tests de orina y sangre para confirmar o descartar su presencia, en el caso de que la informacin directa sea imposible o poco fiable. b) Trastornos convulsivos: La alucinaciones, particularmente las de tipo hipnaggico, pueden presentarse en enfermedades como la narcolepsia o en otros trastornos convulsivos. Las alucinaciones pueden ser el primer sntoma de una enfermedad degenerativa enceflica. Si se sospecha la presencia de alteraciones neurolgicas es necesaria la prctica de un estudio EEG. c) Alteraciones metablicas: Las alteraciones por hipofuncin suprarrenal, por alteraciones tiroideas y paratiroideas, la degeneracin hepaticolenticular, la porfiria, el beriberi, la hipomagnesemia (por perfusin parenteral prolongada, por tratamiento diurtico, por exceso de vitamina D ingerida, o acidosis diabtico), pueden dar lugar a cuadro de alucinaciones que pueden confundir. d) Infeccin: La encefalitis, la meningitis, el trastorno febril agudo (ms todava si el nio es pequeo) pueden dar lugar a alucinaciones e) Inmadurez afectiva, estrs, ansiedad: Las reacciones agudas de pena, tristeza por la perdida o muerte de un padre pueden favorecer la presencia de alucinaciones. Habitualmente estas alucinaciones son auditivas y consisten en consejos, prohibiciones o advertencias que se atribuyen al padre muerto. Las alucinaciones por ansiedad pueden aparecer cuando la ansiedad aturde al nio y

no le permite elaborarla. Cuando los nios presentan alteraciones de ansiedad y recurren a los mecanismos de defensa como la represin, la proyeccin o el desplazamiento, pueden presentar alucinaciones, que aparecern como formando parte de un fenmeno regresivo en el que la diferencia entre la fantasa y la realidad prcticamente se habr perdido. El contenido de la alucinacin muy a menudo orienta hacia la presencia de los conflictos subyacentes En los nios ms mayores, las circunstancias exteriores, aunque sean adversas no suelen producir alucinaciones. La deprivacin cultural severa, con alteracin en la relacin padres/hijo puede favorecer la presencia de alucinaciones, que suelen consistir en voces severas que estn relacionadas con la realidad y que imprimen voluntad de satisfacer abiertamente ciertos deseos; en otras ocasiones estn ligadas a las supersticiones parentales. f) Trastornos del humor o de la afectividad: Las alucinaciones son las que corresponden y acompaan el cuadro depresivo (voces que le dicen que es malo o que lo hace mal o bien que se mate) g) Esquizofrenia: Cuando las alucinaciones son fragmentarias, incoherentes, de contenido extrao, es muy probable que sean indicativas de una esquizofrenia. Las quejas corporales, los delirios paranoides, suelen asociarse en los cuadros psicticos. El nio generalmente esta atemorizado y tiene poca inclinacin a contar sus alucinaciones que adems se escapan a su control. Generalmente los trastornos del pensamiento se asocian en la esquizofrenia a una afectividad inadecuada, con antecedentes psiquitricos en la familia y deprivacin afectiva materna en la temprana infancia. 2. Exploracin de la capacidad de fantaseo, y conflictiva implcita. Podemos valorarla a travs de preguntas del tipo: a) La respuesta del nio frente a la pregunta: - tienes sueos buenos o malos?, cuntame uno de tus sueos. b) Si pudieras conseguir tres deseos, que pediras? c) Con quien le gustara estar, o le gustara viajar d) Que historias cuenta sobre sus garabateos o dibujos e) Que se elabora en una sesin de juego y como se simbolizan las relaciones entre los objetos 3. Exploracin de la Afectividad El clnico debe observar la presencia de sentimientos tales como la ansiedad, la depresin, apata, la culpa, la irritabilidad La depresin es un sentimiento que se acompaa en general de descenso en la autoestima, fatiga, prdida de inters y motivaciones, desilusin, culpabilidad, dificultades concentracin, trastornos de sueo (insomnio), trastornos del apetito, dficit de actividad motora. Le podemos preguntar al nio: - A veces te sientes triste, contrariado o mal? - A veces te sientes poco atendido y poco querido por los dems? - A veces sientes que no eres muy bueno? - Lloras mucho o muy a menudo? - Has tenido problemas con tus amigos, has perdido amigos, te has enfadado con ellos? - Prefieres quedarte contigo mismo? - Te sientes muy culpable de algo? 4. El riesgo de suicidio forma parte del trastorno depresivo mayor y puede explorarse aclarando los siguientes factores: a) Fantasas o acciones suicidas b) Que idea tiene de lo que podra ocurrir en caso de muerte c) Sobre las circunstancias prximas a un suicidio

d) Experiencias previas de conductas suicidas e) Motivacin hacia el suicidio f) Concepto de muerte, proximidad a la muerte a travs de la perdida de seres queridos g) Estado afectivo h) Caractersticas familiares y del entorno ambiental 5. Exploracin de las Relaciones objetales . Deben explorarse las reas siguientes: a) Con la familia. Preguntaremos sobre las diferentes personas que constituyen la familia y con quien se lleva mejor o peor b) Con los compaeros, sobre amigos, grupo, intimidad, etc c) Con los profesores y/o monitores. Que es lo que le gusta o lo que le desagrada 6. Exploracin del control de comportamiento. Impulsividad. La conducta bsica que se observa hace referencia a: a) Su capacidad de seduccin, autoerotismo b) Su agresividad, es provocativo?, es destructivo?, es violento?. 7. Exploracin de la organizacin defensiva a) Existe la presencia de fobias, clnicamente (miedos, temores, inhibicin de contacto, etc). b) Presenta alteraciones obsesivas o compulsivas (dibujos con extrema pulcritud, necesita borrar repetidamente, etc) c) Presenta actitud de negativismo, negando incluso la existencia de cualquier tipo de problema. d) Presenta una formacin reactiva (es muy bueno, dice siempre la verdad, etc) 8. Exploracin del juicio crtico, y capacidad de empata.Para explorar estos aspectos es de inters, quizs preguntarle, a) Que piensa de sobre el origen o la causa de sus problemas, b) De qu forma le molesta y le inquieta las alteraciones que son motivo de consulta c) Como cree que se le debe y se le puede ayudar d) Como cree que puede ayudarle concretamente el mdico o el explorador. 9. Exploracin de la autoestima Revisar y valorar los sentimientos de incapacidad o de justificar una no accin. 10. Exploracin de la capacidad adaptativa Valoracin del nivel de actividades y de las funciones de relacin que establece en ellas