Curso Avançado - Comportamento

Alimentar na Prática

Profa. Patrícia Damé

Apostila do Curso Avançado - Comportamento Alimentar na Prática

Ensino a Distância
1 - Introdução ao Comportamento Alimentar

Nutrição com abordagem comportamental

A Nutrição com abordagem comportamental é uma proposta que tem como objetivo alterar o
foco da Nutrição. A Nutrição com abordagem tradicional vem sendo baseada no formato
prescrito e focada principalmente no alimento, nas suas características, como por exemplo,
quantidade de calorias, gordura, nível de processamento, presença de nutrientes “a serem
evitados” como glúten e lactose, e no consequente efeito do alimento no organismo. A
Nutrição com abordagem tradicional dá grande ênfase à perda de peso e às dietas restritas. Já
a abordagem comportamental visa ampliar o olhar sobre a relação do indivíduo com o
alimento, considerando as características individuais como traços de personalidade,
preocupação excessiva com a alimentação e com o corpo, culpa intensa ao comer um alimento
considerado “proibido”, emoções que levam o indivíduo a comer como ansiedade, estresse,
tristeza, tédio, etc. Consideram também os gatilhos externos que levam o indivíduo a comer
como a presença de alimentos, principalmente os palatáveis, o ambiente e a ocasião em que o
indivíduo se encontra, assim como a companhia em que está.

A abordagem comportamental visa analisar a interação do indivíduo com o ambiente em que

este está exposto, visa também entender como o comportamento alimentar se manifesta a
partir desta interação. Em outras palavras, a abordagem comportamental leva mais em
consideração o “como” do que “o que” se come.

A abordagem comportamental embasa sua prática com ensinamentos de outras áreas como a
psicologia, a psiquiatria, a neurologia, a antropologia, a sociologia, a filosofia, etc.

Noções sobre Comportamento

Para entendermos o comportamento alimentar, é essencial entendermos o conceito de
comportamento, quais os fatores que influenciam e agem sobre o este comportamento. E
através de quais mecanismos podemos modificar comportamentos.

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Para os autores Martin e Pear (1), comportamento é essencialmente “qualquer coisa que uma
pessoa diz ou faz” ou “qualquer atividade de um organismo, seja muscular, glandular ou
elétrica”.

São exemplos de comportamento: falar, andar, comer e dirigir. Também são exemplos: sentir
uma emoção ou ter um determinado pensamento. Os quatro primeiros exemplos são
considerados comportamentos públicos ou manifestos, ou seja, visíveis, que podem ser
percebidos por um observador. Sentir e pensar são exemplos de comportamentos encobertos,
privados ou internos. São considerados assim, pois não podem ser prontamente observados
por outras pessoas, somente pelo indivíduo que os vivencia. Tanto comportamentos públicos
quanto privados podem ser alterados através das técnicas de modificação de comportamento.

Segundo Carvalho Neto e Mayer (2), “o comportamento operante é definido como aquele que
é afetado pelas suas consequências.” Por exemplo, uma criança chora no supermercado, pois
quer ganhar um chocolate. A criança ganha o chocolate da mãe e para de chorar. O
comportamento de “chorar para ganhar algo que deseja” aumentará nas próximas situações
semelhantes, pois sua consequência (ganhar o chocolate) afetou o comportamento, ou seja,
reforçou o comportamento de chorar.

Comportamentos que ocorrem de forma independente de qualquer experiência de

aprendizagem anterior são chamados de reflexo ou respondente. Estes comportamentos são
considerados inatos. Grande parte dos comportamentos reflexos são responsáveis pela nossa
sobrevivência como seres humanos. O bebê recém-nascido tem o reflexo de sugar, este é um
comportamento que garante que o bebê possa se alimentar sem ter que passar por um
processo de aprendizagem, garantindo assim a sua sobrevivência.

Outros exemplos de comportamento reflexo são o fato de salivar ao comer um alimento ou

quando o médico bate com um martelo no joelho de um paciente e o músculo da sua coxa se
contrai e ele dá um chute no ar.

Em algumas situações, emoções também são respostas reflexas a estímulos ambientais (3).

Para se trabalhar com modificação de comportamento, deve-se considerar o contexto em que

esse comportamento ocorre. Uma análise do contexto implica que a ação não possa ser
considerada isoladamente. Todo ato está inserido em um contexto situacional e histórico (4).

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Segundo Törneke, “o comportamento humano nunca ocorre no vácuo” (5). O contexto pode
ser considerado o ambiente em que determinada resposta ocorre. Os conceitos de
comportamento e ambiente, assim como os de resposta e estímulo são interdependentes, ou
seja, não podem ser considerados sem os outros (6).

O ambiente é considerado o entorno do indivíduo, onde estão presentes pessoas, objetos e

eventos, que afetam os seus receptores sensoriais e com isso, afetam o seu comportamento
(1). Os componentes do ambiente podem ser chamados de estímulos.

O objetivo do profissional que trabalha com mudança de comportamento é identificar os

estímulos que geram o comportamento-alvo e auxiliar o paciente a modificar estes estímulos a
fim de gerar comportamentos alternativos, causando assim uma reestruturação do ambiente.

De acordo com Moreira e Medeiros (3), estímulo é uma parte ou mudança em uma parte do
ambiente, resposta é uma mudança no organismo.

O termo comportamento-alvo refere-se a um comportamento que precisa ser melhorado a

partir de um programa de modificação de comportamento (1). A primeira etapa deste
programa deve ser a avaliação comportamental ou análise funcional que tem o objetivo de (1):

 Identificar e descrever o comportamento-alvo;

 Identificar possíveis causas do comportamento;
 Orientar a seleção de um tratamento comportamental adequado;
 Avaliar o resultado do tratamento;

Em uma análise funcional, causa é o evento que permite uma intervenção bem sucedida (4).

Segundo Martin e Pear(1), “toda vez que fazemos alguma coisa, não importa o quê, há
consequências que nos ‘animam’ ou que nos ‘desanimam’ ou que não nos afetam de nenhuma
forma”.

Comportamentos operantes são, por natureza, mutáveis, quando “seguidos por reforçadores,
são fortalecidos, seguidos por eventos punitivos, são enfraquecidos.”(1).

Reforçadores são eventos que quando apresentados imediatamente após o comportamento

aumentam a frequência do mesmo (1). Eles podem ser consumíveis, como presentes ou
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alimentos, por exemplo, podem ser atividades em que o indivíduo pode se engajar, como
assistir televisão, podem também ser tipos de privilégios, como receber algo que se gosta ou
que se quer ou podem ainda ser sociais, como receber um elogio de alguém (1). Reforços
sociais costumam ser muito fortes.

O reforço pode ser positivo, quando adiciona uma sensação agradável, por exemplo, a criança
come uma bala, pois realizou a tarefa. Neste exemplo, o sabor da bala é uma consequência
positiva do comportamento. O reforço pode também ser negativo, quando uma sensação
desagradável ou aversiva é eliminada, por exemplo, o indivíduo come e a sensação
desagradável de fome desaparece.

A punição ou o evento punitivo é aquele que quando apresentado imediatamente após um

comportamento, faz com que o comportamento se reduza em frequência. Pode também ser
chamado de estímulos aversivos (1). Um exemplo de punição é a repreensão, ou seja, fortes
estímulos verbais negativos.

Ao se tratar de mudança de comportamento, a indicação é que se trabalhe com reforçadores,

pois o uso da punição é controverso e pode trazer consequências negativas, tais como
produção de efeitos colaterais emocionais, como choro e medo. A punição não auxilia o
indivíduo a desenvolver comportamentos alternativos mais adequados como resposta ao
mesmo estímulo, somente visa eliminar os comportamentos inadequados.

Comportamento Alimentar
Segundo Alvarenga (7), “o comportamento alimentar é considerado um conjunto de cognições
e afetos que regem as ações e condutas alimentares.” Além do que podemos observar sobre o
que comemos como, quando e com quem comemos, o comportamento alimentar envolve
aspectos socioculturais, psicológicos e culturais (8). Para os autores Quaioti e Almeida (9), “O
comportamento alimentar humano reflete interações entre o estado fisiológico, o estado
psicológico e as condições ambientais de um dado indivíduo.”.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um estado de completo bem-estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade (10). O

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comportamento alimentar saudável, portanto, é aquele que promove uma relação saudável
com o alimento, promovendo como consequência este bem-estar físico, mental e social.

A relação saudável com o alimento é o objetivo de quem trabalha com a abordagem

comportamental. O oposto da relação saudável com a comida é o transtorno alimentar,
considerado uma patologia psiquiátrica caracterizada por graves alterações do
comportamento alimentar, tendo como consequência grandes prejuízos orgânicos, sociais e
psicológicos, além de promover o aumento de morbidade e mortalidade (11).

Podemos observar o comportamento alimentar a partir de comportamentos públicos como

quantidade de alimento consumida, velocidade do consumo de alimentos, episódios de
compensação alimentar, como uso de diurético ou laxante. Assim como podemos entender a
relação de um indivíduo com a comida a partir de seus comportamentos privados, como medo
de comer certos tipos de alimentos, preocupação excessiva com o formato do corpo e com o
peso corporal e insatisfação com o seu formato corporal.

Um exemplo de como o comportamento alimentar está suscetível às leis do comportamento é

o fato das pessoas terem tanta dificuldade em seguir algumas regras pré-estabelecidas, auto
impostas, como por exemplo, “vou parar de comer sobremesas” ou “vou me exercitar 3 vezes
por semana”. Estas regras acabam sendo ineficazes por que o comportamento de comer
sobremesas é imediatamente reforçado pelo sabor doce do alimento. Exercitar-se envolve
muitas vezes punições imediatas como calor excessivo, suor e cansaço. Assim estes dois
exemplos de comportamento são influenciados muito mais pelas suas consequências diretas
do que por aquilo que o indivíduo “deseja”(1).

Muitos profissionais trabalham a mudança de comportamento alimentar a partir de punições,

como a repreensão verbal.

A abordagem comportamental vê o sujeito (paciente ou cliente) a partir de um olhar

biopsicossocial, enquanto a abordagem tradicional frequentemente reduz o indivíduo à sua
biologia ou fisiologia. O modelo biomédico exclui o contexto psicossocial dos significados. O
modelo biopsicossocial proporciona uma visão integral do ser e dos processos de saúde e
doença, que compreende as dimensões física, psicológica e social (12).

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A mudança de comportamento alimentar tem como objetivos:

- a compreensão do ambiente do indivíduo: que gatilhos ou estímulos levam este indivíduo a

comer? Estes gatilhos podem ser emoções, quando a comida faz parte do processo da
regulação das emoções, pose ser a disponibilidade e o acesso a uma variedade de alimentos, o
chamado comer externo, quando se come apenas por ver o alimento e a companhia de uma
pessoa ou a restrição alimentar.

- construção de estratégias: planejar estratégias com a participação ativa do indivíduo, para

desenvolvimento de novos comportamentos (comportamentos alternativos) a partir dos
mesmos gatilhos.

- desenvolvimento de flexibilidade cognitiva, emocional e de escolhas alimentares: a

flexibilidade cognitiva abrange a capacidade de tolerar crenças distorcidas sem
necessariamente repetir o comportamento-problema; a flexibilidade emocional envolve
técnicas de regulação emocional sem o uso da comida; e a flexibilidade nas escolhas
alimentares envolve o treinamento de escolher alimentos condizentes com o contexto, por
exemplo, alimentos que são consumidos em festas, são diferentes daqueles consumidos no dia
a dia.

2- Desenvolvimento do Comportamento Alimentar

O comportamento alimentar de um indivíduo é a soma das experiências vividas ao longo da

sua vida (13). A formação do comportamento alimentar, portanto, tem seu princípio no início
da vida, ou seja, durante a gestação. O feto em desenvolvimento entra em contato com o
aroma do líquido amniótico que é influenciado pela alimentação da mãe (14). Desta forma, o
bebê já se familiariza com a alimentação da mãe, da família e do seu grupo cultural. Após o
parto, este contato auxiliará o bebê a ter preferência pelo aroma do leite materno, pois este se
assemelha ao líquido amniótico e facilita seu processo de amamentação.

O desenvolvimento do comportamento alimentar é influenciado tanto por fatores fisiológicos

e inatos, como por fatores ambientais. De acordo com as autoras Ramos e Stein (15), o
desenvolvimento das preferências alimentares será a associação dos seguintes fatores:

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  Percepção sensória dos alimentos: sabores de acordo com o paladar inato da criança;
 Consequência pós-ingestão dos alimentos: sensação de saciedade como um reforço
negativo, que ao eliminar a sensação desconfortável de fome, faz com que a criança
procure comer sempre que vivenciar esta sensação desconfortável;
 Contexto social: exemplo da família, adultos e outras crianças do convívio do indivíduo
que está formando seu comportamento alimentar.

Fatores inatos
São considerados fatores inatos a preferência pelo sabor doce e salgado e a rejeição ao sabor
azedo e amargo (9). A preferência pelo sabor doce pode ser compreendida pelo fato de
alimentos mais adocicados serem na natureza fonte de maior energia. Esta preferência é um
mecanismo de sobrevivência, pois motiva o indivíduo a consumir o alimento adocicado e ter
assim mais calorias para a sua sobrevivência num ambiente com escassez de alimentos, como
nos tempos remotos. Além disso, o leite materno também tem sabor adocicado, assim, esta
preferência inata garante que o bebe recém-nascido se interesse pelo sabor do leite materno
sem precisar passar por um processo de aprendizagem.

Segundo Quaiti e Almeida (9), esta preferência pelo sabor doce nos dias de hoje pode até ser
perigosa, devido a grande oferta de alimentos doces na vida moderna, principalmente quando
pensamos em alimentos ultra processados. O consumo de fórmulas infantis, no lugar do leite
materno, pode acentuar esta preferência pelo demasiado doce e salgado (16). Embora esta
preferência pelo sabor doce seja inata, sua consolidação depende da exposição, ou seja, do
consumo repetido de alimentos doces na primeira infância. Por esta razão, a recomendação do
Ministério da Saúde é ofertar açúcar para as crianças apenas após os dois anos de idade (17).

A rejeição pelos sabores amargo e azedo está ligada ao fato destes sabores representarem
alimentos impróprios para o consumo humano, por estarem estragados ou por apresentarem
alguma toxina não tolerada pelo homem.

Devido a estas preferências inatas, no início da vida, os bebês normalmente respondem com
expressão facial positiva ao sabor doce e com expressão facial negativa aos sabores azedo e
amargo (9). A partir destas expressões, os pais tendem a interpretar as preferências
alimentares do bebê.

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Assim como as informações da alimentação da mãe são transmitidas pelos sistemas olfativos e
gustativos no útero (14), o leite materno também apresenta compostos químicos que lhe
conferem sabor e aroma e que transmitem ao bebê informações sobre a alimentação da mãe,
introduzindo desta forma, o bebê à cultura alimentar da família e grupo social ao qual
pertence. (18).

Também é inato ao ser humano rejeitar novos sabores, mesmo que os mesmos não
apresentem características ligadas à toxicidade, a chamada neofobia. Segundo Viana e
colaboradores (16), “A aprendizagem de atitudes de rejeição de produtos impróprios para a
alimentação teria grande importância para uma espécie onívora como a humana em épocas
muito remotas.”.

O ser humano tem por característica biológica ser onívoro (19), deste estado se deriva um
paradoxo fundamental de ordem fisiológica, comportamental e cognitiva, o paradoxo do
onívoro proposto por Rozin apud Fischler (19). De acordo com Fischler (19):

“Ser onívoro, em primeiro lugar, é ser portador de autonomia,

liberdade, adaptabilidade: onívoros tem o poder inestimável
para sobreviver graças a uma infinidade de alimentos e
possibilidade de dietas diferentes, ou seja, para ajustar a
mudanças em seu ambiente. Mas a essa liberdade, ao mesmo
tempo, dependência e coerção estão associadas: a da
variedade. O homem, por outro lado, absolutamente precisa
de um mínimo de variedade. Você precisa de fontes de
proteína, por exemplo, carne ou legumes, mas também
carboidratos, vitaminas, minerais, etc. Destes dois aspectos
contraditórios também são consequências contraditórias, que
traçam o paradoxo do onívoro. Por um lado, por depender da
variedade, o onívoro é levado à diversificação, à inovação, à
exploração, à mudança, que pode ser vital para ele. Mas, por
outro lado e simultaneamente, está ligado à prudência, à
desconfiança, ao "conservadorismo" dos alimentos: todo
alimento novo, desconhecido, é, com efeito, um perigo
potencial. O paradoxo do onívoro reside na tensão, na
oscilação entre esses dois polos, na neofobia (prudência,
medo do desconhecido, resistência à inovação) e neofilia
(tendência à exploração, necessidade de mudança, novidade,
variedade). Todo o onívoro, e o homem em particular, esta
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 sujeito a uma espécie de duplo vínculo, dupla coerção, entre o
familiar e o desconhecido, entre a monotonia e a alternância,
entre a segurança e a variedade.”.

Uma estratégia adequada para a redução da neofobia alimentar é a exposição repetida

(explicada a seguir), em que a criança vai se familiarizando com o novo sabor e adquirindo
assim segurança para consumi-lo, pois sabe a partir destes vários novos contatos com o
alimento, que o consumo deste não trouxe consequências indesejadas.

A regulação do consumo alimentar também é uma habilidade inata. A criança desde muito
pequena tem a capacidade de regular sua ingestão a partir de seus sinais de fome e saciedade.

De acordo com Tribole e Resch (20), “se você deixa uma criança comer espontaneamente, ela
irá comer o que precisa quando tem acesso a uma oferta livre de alimentos.” Em geral os pais
têm grande dificuldade de confiar nessa autonomia da criança.

Um importante estudo de Birch e colaboradores (21) investigou a ingestão energética diária

total de 15 crianças entre 2 e 5 anos de idade, a cada refeição, durante um período de 6 dias.
Para este estudo foram disponibilizados alimentos familiares às crianças, em dois cardápios
programados de forma a garantir as necessidades nutricionais das mesmas, mas as crianças
tinham liberdade de escolher o que desejassem comer. Foi constatado neste estudo que as
crianças ajustavam a ingestão total diária nas sucessivas refeições, o que comprova que na
infância existe um processo de regulação entre o tamanho e o intervalo da refeição, resultante
da compensação energética dos alimentos e da necessidade da criança.

Processos de Aprendizagem
Apesar das habilidades inatas, as preferências alimentares também podem ser aprendidas a
partir dos processos de condicionamento clássico.

 Aprendizagem por exposição repetida (15):

o Favorece a familiaridade da criança ao alimento;
o Para criar este condicionamento, é necessária uma quantidade mínimo de
exposição (12 a 15 vezes);

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  Aprendizagem sabor-sabor (15):
o Associar alimentos com sabores já conhecidos e aceitos com alimentos novos;
o Esse processo aumenta a aceitação dos alimentos desconhecidos;
o Aqui é importante associar os sabores, apresenta-los juntos e não esconder o
sabor novo.

 Aprendizagem caloria-sabor ou nutriente-sabor (15):

o Uma substância nutritiva (mais calorias) promove uma consequência
fisiológica de saciedade que, associada à sugestão do sabor, aumenta a
aceitação do alimento desconhecido.

Fatores ambientais
No início da infância a mãe é a responsável por ensinar o bebê a diferenciar os sinais de fome,
frio, cansaço, sono, e por consequência, ser um modelo de como se organizar em função
destes sinais (16). Por exemplo, se está com fome, o bebê precisa permanecer acordado e
estar disposto para sugar.

Algumas teorias do comer emocional (teorias psicossomáticas da obesidade) (22,23) sugerem

que indivíduos obesos são incapazes de distinguir entre fome e ansiedade, justamente por
uma falha na primeira infância nesse processo de diferenciação dos sinais internos. Neste caso,
os indivíduos aprenderam a comer em resposta a ansiedade assim como em resposta a fome.
E desta forma, comer com o objetivo de reduzir a ansiedade pode levar a um comer
compulsivo, o que levaria a obesidade.

A família será o primeiro contexto social da criança. Neste contexto, os pais tem o papel
psicossocial de transmitir a sua cultura alimentar (15). A maior parte desta transmissão
acontece durante as refeições em família.

De acordo do Ramos e Stein (15), “a refeição familiar é o contexto social no qual a criança tem
oportunidade de comer com os irmãos, amigos e adultos que lhe servem de modelo e que dão
atenção a sua alimentação, ora elogiando-a e encorajando-a a comer, ora chamando a
atenção do seu comportamento à mesa.”.
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Os pais podem fazer com que as crianças não confiem nos seus sinais internos de fome e
saciedade através de um controle externo excessivo (15).

Um exemplo de como os pais podem interferir nos sinais de fome e saciedade é na tentativa
de controlar a alimentação de crianças que estão com sobrepeso ou obesidade. De acordo
com Tribole e Resch (20), crianças privadas de alimentos, numa tentativa de emagrecimento,
desenvolvem uma preocupação com a comida, um medo de não ter o suficiente para comer e
acabam propensos a comer em excesso quando tem uma oportunidade.

De acordo com a nutricionista Ellyn Satter (24), durante a infância, através de palavras e ações,
os pais (e outros adultos) ensinam às crianças atitudes sobre comer:

 a habilidade de aprender a gostar dos alimentos disponíveis;

 a habilidade de regular a ingestão alimentar a partir de gatilhos internos;
 Com o crescimento da criança, a habilidade de manejar o contexto alimentar.

A análise das estratégias utilizadas pelos pais para fazerem as crianças comerem são de
extrema importância para um bom desenvolvimento do comportamento alimentar.

A coação e a recompensa são formas utilizadas pelos pais para motivar a criança a comer.
Quando as crianças são forçadas e coagidas a comer um determinado alimento, que os pais
acreditam ser bom para elas, sua preferência por este alimento acaba diminuindo (15). Forçar
ou coagir uma criança a comer reforça a sua resistência. Os alimentos altamente palatáveis
(gorduras e doces) são oferecidos como recompensa, num contexto positivo, reforçando assim
a preferência por estes alimentos (15).

A divisão de responsabilidades de Satter (24), é um modelo adequado para propor o equilíbrio

entre a autonomia da criança e a autoridade dos pais. Esta divisão propõe como
responsabilidade dos pais:

 Quais alimentos são ofertados;

 Quando o alimento é ofertado;
 Onde o alimento é ofertado (sem distrações).

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Como responsabilidade da criança, Satter cita (24):

 O quanto comer (quantas porções quiser);

 Se quer comer (ela pode escolher não comer).

3 – Comunicação para Mudança do Comportamento Alimentar

O estilo de comunicação para mudança de comportamento leva em consideração a mudança

de paradigma do profissional. Na abordagem comportamental, há a transição do modelo
prescrito (modelo biomédico) para o modelo de mudança de comportamento (modelo
biopsicossocial).

A partir da perspectiva biopsicossocial, é necessária uma comunicação efetiva, com o objetivo

de criar um vínculo adequado, assegurando que as questões dos pacientes, como seus
problemas e suas preocupações, serão entendidos pelos profissionais que oferecem cuidados
(12).

De acordo com Marco e Alfredo, a qualidade da comunicação é consequência do vínculo que

se estabelece (12).

O paradigma prescritor, que por muito tempo foi norteador do atendimento do nutricionista,
caracteriza-se pela prescrição de dietas rígidas. Já são amplamente conhecidas as
consequências destas dietas. A partir de agora, iremos considerar o termo dieta como uma
prescrição rígida, com o foco da perda de peso em que predominam orientações como
permissões e proibições de alimentos.

A dieta é caracterizada por:

 Ser seguida por períodos limitados, fazendo que o comportamento anterior volte à
tona (muitas vezes com maior intensidade) quando não se encontram mais formas de
manter a rigidez da dieta;

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  Presença de sentimento de culpa está muito presente nas dietas, pois qualquer
deslize que ocorra neste plano alimentar idealizado é associado a esta emoção;
 Proibições;
 Foco na perda de peso;
 Pensamentos rígidos, pensamentos “tudo ou nada”, “8 ou 80”.

Sophie Deram cita como consequência de dietas rígidas, o desenvolvimento de mecanismos de

adaptação para proteção, são eles (25):

 Aumento do apetite;
 Diminuição do metabolismo;
 Aumento obsessão por alimento.

As nutricionistas Evelyn Tribole e Elyse Resch citam outras consequências das dietas (20):

• O mero pensamento de começar uma dieta traz uma urgência ou desejo intenso de
comer alimentos “proibidos” ou alimentos preferidos;
• Ciclos: dieta – compulsão – culpa;
• Baixa auto eficácia em relação à comida;
• Sentimentos de que o indivíduo não merece comer;
• Despedida antes de começar a dieta;
• Ausência Social;
• Diminuição do metabolismo;
• Uso da cafeína para dar energia;
• Transtornos Alimentares.

Pesquisas vem associando a dieta com estados psicológicos negativos, como aumento da
depressão a ansiedade (26).

A falha da dieta para a manutenção da perda de peso pode ser explicada por dois mecanismos:
alterações das taxas metabólicas e das necessidades energéticas associadas à dieta restritivas
e a desinibição (ou falta de inibição). A desinibição descreve a falha na auto-regulação, quando

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comparado ao modelo de adição de substâncias de abuso, seria o efeito da violação da
abstinência (26).

Como estilo de comunicação, a abordagem comportamental baseia-se, entre outros estilos, na

Entrevista Motivacional (EM).

A EM (27) cita o acrônimo RULE (regra em inglês) para demonstrar características importantes
do profissional:

 Resist - Resistir ao reflexo de consertar as coisas

 Understand - Entender e explorar as motivações do paciente

 Listen - Escutar com empatia

 Empower - Fortalecer o paciente, estimulando a esperança e o otimismo.

São também características importantes ao terapeuta comportamental (27):

• Mostrar receptividade;
• Ter abertura;
• Saber escutar de forma ativa;
• Demonstrar interesse ativo;
• Ser empático;
• Demonstrar compreensão empática;
• Ter respeito pelo paciente/cliente;
• Oferecer apoio;
• Demonstrar afeto;
• Ter preocupação pela vida do paciente/cliente;
• Ter comprometimento;
• Ter uma atitude não julgadora;
• Ser flexível;

Segundo Marco e Alfredo (12), a boa comunicação é um processo de duas vias: requer tanto
fala quanto escuta efetiva.

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“Pacientes têm suas próprias crenças sobre seus corpos, saúde e doenças. Comunicação efetiva
requer que os profissionais percebam a perspectiva a partir da qual o paciente está se
expressando e, quando necessário, tentem corrigir concepções distorcidas. Informações e
recomendações devem ser fornecidas dentro do campo de conhecimento e compreensão dos
pacientes (12)”.

O desenvolvimento no processo de escuta é um fator importante para o terapeuta

comportamental. Em geral, profissionais de saúde que seguem o modelo prescritor
preocupam-se mais em passar informações ao paciente/cliente que escutá-lo com atenção.

De acordo com Rollnick, o processo de escuta tem a capacidade de fortalecer o vínculo com o
paciente/cliente: “Quando você se dedica a ouvir, os pacientes sentem que você passou mais
tempo com eles do que realmente ocorreu” (28).

A empatia é definida por Miller e Rollnick (27) como a “habilidade específica e que pode ser
aprendida para que haja a compreensão dos significados de outra pessoa pelo uso da escuta
reflexiva, quer tenha-se ou não vivências semelhantes.”.

Além da comunicação verbal, existe a postura do profissional que tem o papel de canal não
verbal, uma parte integral de toda comunicação (12). Fazem parte desta comunicação não
verbal: expressões, gestos, contato visual e posturas corporais (12).

O terapeuta comportamental tem papel de mediar mudança, ou seja, estimula o

paciente/cliente a transformar-se, mais do que cobrar posturas ou transformações (29).

Marco e Alfredo (12) sugerem para uma comunicação baseada no modelo biopsicossocial
evitar perguntas fechadas, pois, geralmente as respostas, não são significativas.

Avaliar a motivação do paciente para mudar é também um importante fator da abordagem

comportamental. A motivação pode ser definida como o processo que estimula o indivíduo a
agir ou estado/estágio da disposição para a mudança de uma pessoa (27,30).

O Modelo Transteórico (MTT)(31), desenvolvido por James O. Prochaska e Carlo Di Clemente,

primeiramente utilizado na mudança do hábito de fumar, pode ser considerado um
instrumento promissor no auxílio à compreensão da mudança comportamental relacionada a

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outros problemas de saúde (30), pois descreve uma série de estágios pelos quais as pessoas
progridem no curso da modificação de um comportamento-problema. (27,32).

O MTT inicia-se no estágio de pré-contemplação, fase em que o indivíduo ainda não está
considerando a possibilidade de mudança, não buscaria tratamento e geralmente nega o
problema. Uma vez que surja alguma consciência do problema, o sujeito entra numa fase
caracterizada pela ambivalência, ou seja, o estágio de contemplação. Neste estágio, o
indivíduo tanto considera a mudança quanto a rejeita. Quando a balança de motivação deste
indivíduo começa a inclinar-se a favor da mudança, este se encontra no estágio de
determinação, em que ele pretende alterar seu comportamento num futuro próximo. Em
seguida, no estágio de ação, o sujeito engaja-se em ações específicas para chegar a uma
mudança, havendo uma mudança de comportamento. Durante o estágio de manutenção, o
objetivo é manter a mudança obtida pela ação anterior e evitar a recaída. A manutenção de
uma mudança pode exigir um conjunto de habilidades e estratégias diferentes daquelas que
foram primeiramente necessárias para obtenção da mudança (27,30). Alguns autores sugerem
que a progressão do estágio de ação ao estágio de manutenção ocorre quando o
comportamento ocorre consistentemente por 6 meses ou mais (33,34). A mudança no
comportamento pode não ser um movimento linear através destes estágios, pode ser
progressivo, regressivo, em espiral ou estático. As pessoas podem pular alguma um ou mais
estágios ou ficar muito tempo num só estágio (35).

De acordo com Tuah e colaboradores (36), estratégias de mudança do comportamento

alimentar baseadas nos estágios de mudança do MTT podem funcionar por encontrar as
necessidades individuais de acordo com as previsões de cada estágio.

O aconselhamento pode ser considerado uma forma de comunicação que promove a mudança
de comportamento. Segundo Filgueira e Deslandes (37), o aconselhamento é “[...] escuta
ativa, individualizado e centrado no cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma
relação de confiança entre interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos da pessoa
atendida para que ela mesma tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua
própria saúde e transformação.”.

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O aconselhamento deve ser focado no paciente/cliente, o mesmo participa do processo de
mudança, o terapeuta negocia com o paciente/cliente, constrói metas conjuntas e dá um
feedback para o paciente/cliente.

O feedback e o reforço (38) ajudam o indivíduo a aprender novas habilidades em relação a

alimentação e atividade física e ajustar o que já está fazendo. Ajudam também a manter a
motivação ao longo do processo.

Segundo Marco e Alfredo, “A percepção do indivíduo da sua capacidade de mudança (auto

eficácia) é um dos fatores determinantes para uma mudança de comportamento. Quando o
indivíduo tem uma elevada auto eficácia, ele tem maior probabilidade de iniciar e manter o
processo de mudança até atingir sua meta. Um exemplo de como melhorar a auto eficácia do
paciente é resgatar com ele outras experiências em que ele obteve sucesso em outros tipos de
mudança. (12)“.

4 – Manejo do Comportamento Alimentar

Os objetivos da intervenção do comportamento alimentar são:

 Trazer o foco para a mudança de comportamento e não para o peso;

 Resgatar os sinais de fome e saciedade;
 Diminuir o comer externo através de estratégias para lidar com os gatilhos externos;
 Diminuir o “Comer Emocional” através da construção de estratégias de regulação
emocional;
 Diminuir a “Restrição Cognitiva Excessiva” através do desenvolvimento de flexibilidade
na conduta alimentar.

Uma das principais características da abordagem comportamental é “rejeitar a mentalidade de

dieta”, um dos pilares da alimentação intuitiva. A Alimentação Intuitiva (AI) foi sistematizada
por Tribole e Resh em 1995. A AI propõe uma forte relação de confiança e conexão com os
sinais fisiológicos de fome e saciedade. De acordo com este conceito, a alimentação deve ser
uma resposta a estes sinais. A AI propõe uma mudança de foco do peso corporal para a
melhora nos comportamentos de saúde e desenvolvimento do bem-estar (20,39,40).
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Vários fatores nos influenciam a desconsiderarmos os sinais de fome e saciedade (41):

• Propagandas de alimentos encorajando comer mesmo quando não estamos com

fome;

• Restaurantes com porções excessivamente grandes;

• Dietas com quantidades pré-determinadas.

Diferentemente das dietas, a AI mostrou-se negativamente associada com sintomas de

transtornos alimentares, insatisfação com o corpo, internalização de um ideal de
magreza, supervisão corporal, vergonha do corpo. Estava positivamente associada com
bem-estar e prevenção de ganho de peso em 2 anos (20,39,40).

As quatro principais características da AI são (20,39):

• Permissão incondicional para comer quando se está com fome e o que se deseja;

• Comer por razões fisiológicas, mais do que por razões emocionais;

• Confiança nos sinais internos de fome e saciedade para determinar quando e quanto
comer;

• Honrar a saúde a partir de uma Nutrição Gentil.

Os pilares que fundamentam a AI são (20):

1. Rejeite a mentalidade de dieta;

2. Honre sua fome;

3. Faça as pazes com comida;

4. Desafie o “policial da comida”;

5. Respeite sua saciedade;

6. Descubra um momento de satisfação;

7. Honre seus sentimentos sem a comida;

8. Respeite seu corpo e aceite sua genética;

9. Exercite-se;

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10. Honre sua saúde com uma Nutrição Gentil.

O Mindful Eating (Comer com Atenção Plena) é uma experiência que nos engaja como
um todo, nosso corpo, nossa mente e nosso coração, na escolha, preparo e consumo de
alimentos. Esta forma de alimentar-se não é direcionada por guias, tabelas, pirâmides ou
balanças, não é ditada por um especialista, é direcionada por experiência interna
individual a cada momento. A experiência individual é única, por isso, o indivíduo é o
expert (42). O mindful eating descreve uma consciência não julgadora das sensações
físicas e emocionais associadas à alimentação (43).

O conceito de mindful eating vem de um construto maior, o mindfulness ou atenção

plena, que pode ser definido como estado da consciência em que se presta atenção, de
forma intencional, no presente momento sem julgamentos (44). O mindfulness irá atuar
principalmente no processo de melhora da regulação emocional!

O comer com atenção plena consite em (45):

Consiste em fazer escolhas alimentares conscientes;

Desenvolver consciência da fome física versus psicológica e dos gatilhos de saciedade;

• Comer de forma saudável a partir destas escolhas, percepções e gatilhos;

• Estar consciente do momento presente enquanto se come;

Estas características são muito úteis numa época em que as pessoas estão muito
desconcetadas com o momento presente, que tem dificuldade de conectar-se com o ato
de alimentar-se.

As habilidades de mindful eating podem ajudar os pacientes a (43,46) :

 Reconhecer e responder os sinais de fome e saciedade,

 Reconhecer, mas não responder a sugestões inadequadas para comer, como

publicidade, tédio ou ansiedade.

 Reconhece que não há maneira certa ou errada para comer, mas diferentes
graus de consciência que cercam a experiência dos alimentos.

 Aceita que as suas experiências alimentares são únicas.

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  É um indivíduo que, por opção, direciona sua atenção para comer momento a
momento.

 Ganha consciência de como pode fazer escolhas que suportem a saúde e o bem
estar.

 Se torna consciente da interligação de terra, os seres vivos, das práticas culturais

e o impacto de suas escolhas alimentares nesses sistemas.

O auto-monitoramento é uma ferramenta importante para a mudança de comportamento.

Podem ser monitorados pelo paciente os seguintes:

- Alimentos e quantides ingeridos através do diário alimentar;

- Emoções e sentimentos que levaram a comer através do diário alimentar;

- Fome e saciedade através das escalas de fome e saciedade

- Impulsos – situações em que a pessoa comeu por impulso

- Gatilhos externos que levam o indivíduo a comer

Outros instrumentos que podem ser utilizados para a mudancça do comportamento

alimentar:

- Three-factor Eating Questionnaire (47)

- Escala do Comer Intuitivo versão 1 e 2 (48,49)

- Escala do Comer Emocional (50)

- Escala de Mindful Eating (43)

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