FORMULÁRIO DE ADESÃO

( ) INCLUSÃO TITULAR ( ) INCLUSÃO TITULAR + DEPENDENTES

( ) NÃO TENHO INTERESSE NO BENEFÍCIO OFERECIDO PELA EMPRESA

TITULAR
Nº da matrícula: Loja: Data admissão:
Nome completo:
Estado civil: Sexo: ( ) M ( ) F
CPF: Data nascimento:
Nome da mãe:
Endereço residencial: Nº:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Tel.: Cel: RG:
E-mail:
DEPENDENTES
1) Nome completo: Sexo: ( ) M ( ) F
Parentesco: Estado civil: CPF: Data nasc.:

Nome da mãe do dependente:

2) Nome completo: Sexo: ( ) M ( ) F

Parentesco: Estado civil: CPF: Data nasc.:
Nome da mãe do dependente:

PRODUTO ABRANGÊNCIA PREÇO OPÇÃO

Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Embu das Artes, Itapecerica da Serra, Osasco,
S40 ENF São Paulo e Taboão da Serra. R$ 243,31 ( )
Arujá, Diadema, Guarulhos, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo,
S60 / GM-SP ENF São Caetano do Sul e São Paulo Capital. R$ 243,80 ( )
Arujá, Barueri, Bertioga, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Cubatão, Diadema,
S60 + GM ENF Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos,
R$ 248,96 ( )
Itanhaém, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mauá, Mogi
das Cruzes, Mongaguá, Osasco, Peruíbe, Poá, Praia Grande, Ribeirão Pires,
Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, Santos, São Bernardo do
Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, São Vicente, Suzano, Taboão da
Serra e Vargem Grande Paulista.
S80 SP ENF Arujá, Barueri, Bertioga, Caieiras, Campo Limpo Paulista, Carapicuíba, Cotia, R$ 381,26 ( )
Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema,
Guarujá, Guarulhos, Itanhaém, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba,
Jandira, Mauá, Mogi das Cruzes, Mongaguá, Osasco, Poá, Praia Grande,
Peruíbe, Ribeirão Pires, Ribeirão Preto, Santa Isabel, Santana de Parnaíba,
Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São
Paulo, São Vicente, Suzano, Vargem Grande Paulista e Taboão da Serra.
S80 SP APT R$ 423,38 ( )
S380 ENF nacional R$ 454,91 ( )
S380 APT nacional R$ 505,20 ( )
S450 ENF nacional R$ 538,93 ( )
S450 APT nacional R$ 598,52 ( )
S750 R1 nacional R$ 816,60 ( )
S2500 R1 nacional R$ 1.570,64 ( )
S2500 R2 nacional R$ 1.789,12 ( )
S6500 BLACK R1 nacional R$ 2.720,94 ( )
CONDIÇÕES PARA VALIDADE DO BENEFÍCIO
Declaro assumir o valor da taxa mensal correspondente a cada um dos inscritos.
Autorizo, assim, o desconto em folha de pagamento.

Data Assinatura do beneficiário