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TEMA : PSICOSE EPILPTICA

Reltatora : Elaine Andrade Cravo (R1) Supervisor : Allan Dias 15/09/2011

1.0 Introduo A epilepsia um importante transtorno neurolgico que atinge cerca de 50 milhes de pessoas, sendo 40 milhes em pases em desenvolvimento. A prevalncia pontual de epilepsia, na populao geral em estudos internacionais, fica entre 0,4% a 1,0%. No que tange a taxa de incidncia, esta fica em torno de 40-70/100.000 nos pases desenvolvidos e se eleva para 122-190/100.000 nos pases em desenvolvimento. Alguns estudos relatam que cerca de 20 a 40% dos portadores de epilepsia apresentam distrbios psiquitricos e, dentre destes, ressaltam-se: episdios depressivos (58%), agorafobia sem pnico ou outros transtornos ansiosos (32%) e psicose (13%) (vide Tabela 1). Quanto a psicose, o risco em populaes portadoras de epilepsia chega a ser 6-12 vezes maior que na populao geral, com uma prevalncia de 7 a 9%. Em centros de epilepsia refratria ou cirurgia para epilepsia gira em torno de 8 a 27%. Tabela 1. Comorbidades psiquitricas na epilepsia Transtornos psiquitricos Controles Pacientes com epilepsia Transtorno depressivo maior Transtornos ansiosos Trasntornos ansiosos/humor Ideao suicida Outros 10.7% 11.2% 19.6% 13.3% 20.7% 17.4% 22.8% 34.2% 25.0% 35.5%

A despeito de ser uma patologia frequente, muitas das pessoas portadoras de epilepsia ainda sofrem com o estigma que acomanha tal doena desde seus primrdios. A concomitncia de epilepsia e transtornos mentais a exemplo da psicose epilptica acaba provocando o chamado "duplo estigma" sendo assim so importantes o diagnstico e tratamento de ambas as condies. 2.0 Classificao das psicoses epilpticas No h uma classificao especfica abrangente e universalmente aceita dos transtornos psiquitricos em epilepsia devido a marcante variedade psicopatolgica. Os sistemas classificatrios de maior representao internacional, a CID-10 e o DSM-IV agrupam os transtornos mentais associados a epilepsia sob o rtulo de transtornos mentais "orgnicos" ou "devidos a condies mdicas", com poucas especificaes adicionais. A maioria dos autores concorda que tais sistemas so claramente genricos, insatisfatrios e clinicamente irrelevantes e, devido a tal, prope-se que a classificao dos transtornos mentais associados a epilepsia seja conceituada de acordo com uma perspectiva etiolgica, de forma a direcionar o tratamento para uma possvel causa. Um exemplo seria a diviso dos transtornos mentais naqueles relacionados a epilepsia ou a

seu tratamento (causados pelas convulses desta e.g. desordens ictais, pos-ictais e intericitais), transtornos mentais no relacionados a epilepsia ou a seu tratamento e transtornos mentais relacionados a patologia de base que causa tanto a epilepsia como o transtorno mental. Nesta reviso sero abordadas as psicoses epilpticas, um dos transtornos mentais relacionados a epilepsia. As psicoses epilpticas so tradicionalmente divididas em periictais e interictais. A principal diferena entre estas que as psicoses periictais apresentam estreita relao temporal com as crises epilpticas, ocorrendo imediatamente antes, durante ou depois destas. J nos transtornos interictais no h essa relao temporal. feita a diviso em periictais e interictais devido a utilidade clnica, pois direciona o tratamento porm a distino diagnstica difcil. Essas diferentes entidades diagnsticas ainda no foram plenamente validadas com a nomenclatura apresentando variaes. 2.1 Psicoses periictais As psicoses periicitais so divididas em pr-ictal, ictal, ps-ictal, paraictal e alternante. Essas classificaes de paraictal e alternante no so amplamente aceitas. Vale ressaltar que transtornos mentais periictais podem evoluir para transtornos interictais, fenmeno denominado de transformao interictal. Pr-ictal Geralmente se inicia no perodo prodrmico das crises epilpticas, com antecedncia de horas a dias e geralmente melhora ou se encerra aps a ocorrncia da crise epilptica. Ictal a manifestao psicopatolgica de estados de mal epilpticos no convulsivos (estado de mal de ausncia, parcial complexo) e, menos comumente, em estados de mal parcial simples. A sintomatologia pleomrfica, sendo os maiores achados de confuso mental, alucinaes, iluses e delrios. As alucinaes podem ser olfatrias, gustatrias, visuais ou auditivas, sendo essas duas ltimas mais comuns e geralmente com contedo religioso. Os delrios usualmente so paranides ou de grandeza. Geralmente uma condio auto-limitada, que dura algumas horas, ocorrendo flutuao entre comportamento agitado a agressivo com os delrios e alucinaes. Alguns poucos autores relatam que tal condio pode persistir por dias a meses, com os sintomas oscilando. Ps-ictal Alguns autores colocam esta como a psicose mais rara, j outros como a mais comum, variando de 4 a 18%. Tal divergncia reflete as dificuldades de diagnstico, pois a psicopatologia pode ser idntica a das psicoses funcionais. mais comum aps 10 anos ou mais depois do incio da epilepsia. Geralmente a psicose ocorre aps um surto de convulso parcial complexa com ou sem generalizao secundria, podendo se iniciar de maneira imediata ou aps um "intervalo lcido" de horas at um mximo de sete dias. Normalmente remite em horas a dias, com durao mdia de 3 dias e em alguns casos chegam a durar 90 dias. Cerca de 50-70% dos pacientes apresentam recorrncia e com esta recorrncia pode ocorrer aumento da durao da sintomatologia psictica. Eventualmente os episdios psicticos acabam se fundindo e, em cerca de 14 a 40%, ocorre um fenmeno chamado "transformao" onde o paciente passa a apresentar um quadro psictico interictal crnico. O eletroencefalograma pode demonstrar um traado com alentecimento difuso ou ondas lentas aumentadas ou ainda aumento da atividade de ondas agudas e

espiculas no lobo temporal; no vista atividade ictal. Na psicose ps-ictal ocorrem sintomas psicticos ou psiquitricos outros a exemplo de sintomas depressivos, elao do humor e sintomas ansiosos. A apresentao polimrfica e os os pacientes podem apresentar delrios bem sistematizados, geralmente persecutrios, frequentemente acompanhados por alucinaes, sendo mais frequentes as auditivas que visuais; tambm podem ocorrer afrouxamento dos nexos associativos e maneirismos. Sintomas afetivos e alteraes do humor so frequentes, de tipo depressivo ou manaco. As mudanas de humor com apresentao hipomanaca e acompanhadas de religiosidade importante podem estar associadas com atividade eltrica do lado direito. Alguns autores sugerem que, de uma forma geral, o quadro bsico se configura pela ocorrncia de alucinaes auditivas, delrios grandiosos, religiosos e msticos acompanhados de sintomas afetivos como exaltao do humor. Paraictal Se iniciam em perodos de frequencia de crises significativamente aumentada; normalmente se resolvem com a volta das crises aos padres habituais. Alternante Se inicia alguns dias aps a reduo significativa ou interrupo completa de crises epilpticas de forma espontnea ou, mais comumente, pelo uso de drogas antiepilpticas. Vrias drogas antiepilpticas so associadas com esse fenmeno e.g. etossuximida sendo que a supresso das convulses, e no efeito das drogas, considerado o fator etiolgico. Podem ou no ser acompanhadas pela atenuao das alteraes ou normalizao do eletroencefalograma de base, fenmeno denominado de "normalizao forada" ou "normalizao paradoxal". Esse termo foi introduzido na dcada de 50, quando se observou que com a normalizao do eletroencefalograma de pacientes com psicose epilptica, geralmente com medicaes antiepilpticas, ocorria piora do distrbio psiquitrico. Se caracteriza por delrios persecutrios sem alterao da conscincia em conjunto com alterao do afeto. Geralmente a psicose alternante remite aps o retorno das crises aos padres habituais (Vide figura 1 abaixo).

Figura 1. Tipos de psicose epilptica periictais.

2.1 Psicose interictal Apresenta prevalncia de cerca de 3% a 9% e se caracteriza por sintomas psicticos no relacionados com a atividade convulsiva que perduram. Tambm necessria a excluso da psicose periictal, de distrbios decorrentes das intoxicaes por medicaes antiepilpticas e de traumatismo cranioenceflico recente. Na psicose interictal, geralmente, a conscincia est preservada e os episdios se iniciam de maneira insidiosa. Cursa com delrios geralmente religiosos, msticos, persecutrios ou de referncia; alucinaes, alteraes do pensamento, comportamento desorganizado, relativa ausncia de sintomas catatnicos, oscilaes de humor transitrias e intensas (mais freqentemente de humor depressivonou irritvel), hipopragmatismo e embotamento afetivo. O embotamento afetivo geralmente menos intenso do que aquele observado na esquizofrenia clssica, com preservao relativa da capacidade para relaes sociais. As alteraes do pensamento podem se constituir em inabilidade em lidar com conceitos complexos, circunstancialidade; tambm podem ocorrer transtornos mais tipicamente esquizofrnico como bloqueio de pensamento, neologismos e afrouxamento de nexos associativos. Alucinaes so sintomas interictais comuns em pacientes epilpticos (vide tabela 2). Tabela 2. Occurrence of hallucinations, illusions and other psychosensory symptoms. From Silberman et al. (1994). Ictal Interictal Symptom type occurrence occurrence (%) (%) Hallucinations (visual, auditory, olfactory, gustatory, vestibular) Sensory illusions and distortions (visual, auditory, olfactory, gustatory, tactile, proprioceptive, autoscopic, apperceptive) Cognitive illusions (dj vu, jamais vu, illusions of significance) Paroxysmal affect (fear, sadness, rage, euphoria, sexual) Time distortion Thought and speech disturbance Motor automatisms (simple and complex involuntary acts) 71 33 43 43

24 14 5 100 86

76 52 0 24 5

A psicose interictal pode ser dividida em episdica (durao de dias a semanas), crnica (sem remisso) e bimodal. Nesta ltima ocorrem episdios periictais e outros interictais. De maneira geral, a psicose interictal evolui com persistncia dos sintomas psicticos, acarretando em mltiplas internaes e prejuzo funcional. (Vide figura 1 abaixo) Em contraste com a esquizofrenia, os pacientes raramente apresentam sintomas negativos ou deteriorao da personalidade; tambm demonstram melhor funcionamento pr-mrbido e melhor preservao do afeto. Devido a tais caractersticas evolutivas de uma apresentao esquizofreniforme modificada, com maior preservao afetiva e social, na dcada de 50, a psicose epilptica foi distinguida da esquizofrenia e o termo "psicose

esquizofrenia-like" foi introduzido para descrever delrios paranides e alucinaes visuais e auditivas frequentemente encontradas nos pacientes epilpticos.

Figura 2. Tipos de psicose epilptica interictais. 3.0 Fisiopatologia A despeito de algumas teorias correntes, como exemplificado abaixo, a fisiopatologia ainda incerta. De uma forma geral, so estudados os seguintes mecanismos fisiopatolgicos: receptores dopaminrgicos ps-sinpticos, distrbios do ciclo vigliasono, abrasamento e inibio ou hipofuno no foco epilptico. Mecanismos psicolgicos para as psicoses interictais tambm foram considerados, tais como: o papel das vivncias ictais psicologicamente anormais e dos aspectos psicossociais relacionados epilepsia. A possvel relao com alteraes da funo dopaminrgica advm de estudos experimentais em animais e da rpida resposta das psicoses ps-ictais a neurolpticos. Estudos com abrasamento (estmulo repetitivo em uma determinada regio enceflica) levaram a hiptese que as psicoses tenham sua gnese relacionada aos efeitos duradouros da epilepsia em funo da ocorrncia de descargas ictais (crises epilpticas recorrentes) ou subictais crnicas. O desenvolvimento da psicose interictal aps muitos anos do incio da epilepsia e maior prevalncia de psicose em epilpticos de difcil controle refora tal hiptese. Tambm so questionados se tais descargas poderiam promover mudanas persistentes de comportamento mediados por dopamina e se os repetidos episdios psicticos por si s, apresentem um mecanismo de "kindling" na psicose epilptica, ou seja, a ocorrncia de episdios psicticos aumenta a chance de novos episdios. No que tange a inibio ou hipofuno no foco epilptico, observou-se que as crises epilpticas recorrentes induzem a mecanismos homeostticos de forma a reduzir a hiperexcitabilidade epilptica. Postula-se que esses mecanismos possam gerar alteraes no funcionamento cerebral, as quais se manifestariam como transtornos comportamentes interictais ou periictais. Nas psicoses pericitais tambm formulada a hiptese que a atividade epilptica sob a forma de fenmenos de ativao e/ou inibio neuronal agudos,

provoque essas diffunes neurofisiolgicas e/ou neuroqumicas. 4.0 Fatores de risco e outras variveis associadas Ao que tudo indica, existe uma etiologia multifatorial e ainda no se encontram firmados quais os fatores de risco para a psicose epilptica. Abaixo sero discutidos apenas alguns dos possveis fatores de risco e suas controvrsias. Frequencia das crises epilpticas A relao entre a freqncia de crises e psicose complexa. O primeiro ponto a ser lembrado a dificuldade de precisar a freqncia de crises epilpticas de forma retrospectiva. Alm disso, mesmo a associao temporal as crises no garante ligao de natureza causal, pois a reduo da frequncia das crises, aps cirurgia ou incio de drogas antiepilpticas, pode induzir ao surgimento de psicose e, devido a tal, alguns autores questionam se o que provocou o transtorno mental foi a reduo das crises e.g. pelo mecanismo de normalizao forada, ou um outro elemento e.g as prprias drogas antiepilpticas. Por outro lado, surtos de crises epilpticas induzidos, por exemplo, pela interrupo ou reduo do tratamento medicamentoso, podem provocar o aparecimento das psicoses ps-ictais. Os relatos dos diferentes autores refletem estas complexidades: em estudos controlados, alguns autores observaram uma reduo da freqncia de convulses parciais complexas em pacientes psicticos, j outros pesquisadores relataram maior prevalncia de psicose em populaes com epilepsia de difcil controle. Alguns estudos no conseguiram estabelecer qualquer tipo de relao. A relao entre freqncia de crises e psicose permanece incerta. Idade de incio e durao da epilepsia Existe concordncia quanto a idade de incio da epilepsia no incio da adolescncia em pacientes com psicose epilptica. Tambm h uma concordncia geral de que a psicose se inicia aps a epilepsia com um intervalo que pode variar de 10 a 20 anos. Sexo A literatura descreve uma distribuio semelhante entre os sexos. interessante notar que h um ligeiro predomnio de homens entre os epilpticos, logo h a dvida se as mulheres tem um maior risco para psicose ou se pacientes com psicose epilptica so provenientes de uma subpopulao de epilpticos em que a distribuio por sexo mais igualitria. Ainda so necessrios melhores estudos para elucidar tal. Hereditariedade e gentica Fatores hereditrios e genticos foram investigados de maneira muito limitada. Alguns autores relatam que, entre os pacientes epilpticos, a histria familiar de psicose parece estar associada a um maior risco de psicose epilptica. Alguns estudos no observaram diferena entre a incidncia de esquizofrenia em parentes de pacientes com psicose epilptica e a populao geral. Inteligncia Alguns autores encontraram que pacientes com nvel intelectivo limtrofe tendem a desenvolver sintomas psicticos com maior frequncia, mas tal dado ainda no se confirmou como fator de risco. Personalidade pr-mrbida Evidncias de estudos no controlados apontam para uma associao de

transtornos de personalidade com psicoses interictais ou ps-ictais. Drogas antiepilpticas Foram relatados sintomas psicticos, mesmo como nico sintoma, associados com intoxicao aguda ou subaguda por drogas antiepilpticas, sendo a fenitona o medicamento mais implicado nesses casos. Vale ressaltar que qualquer medicamento antiepilptico pode estar associado ao surgimento de psicose no contexto de uma reao idiossincrtica, sendo relatados casos no s com fenitona como carbamazepina, valproato de sdio, fenobarbital, etossuximida, vigabatrina e primidona. Do ponto de vista clnico, em pacientes que apresentam o surgimento de quadros psicticos agudos por ocasio da instaurao ou modificao de um tratamento antiepilptico seguida por uma reduo de crises, deve-se fazer o diagnstico diferencial entre uma psicose induzida por intoxicao medicamentosa e at mesmo possibilidade de uma psicose alternante. Em suma, persiste a dvida se os casos de psicose epilptica esto diretamente relaacionados aos medicamentos antiepilpticos. Localizao/lateralidade da leso cerebral Pesquisadores descreveram, na dcada de 60, associao entre psicose interictal e foco de esclerose temporal mesial no lobo temporal esquerdo; tambm entre psicose manaco-depressiva e foco no lobo temporal direito. Na dcada de 80, um levantamento de dados de diversos estudos tambm apontou preponderncia esquerda dos focos epileptognicos do lobo temporal entre os pacientes com psicose interictal. Estudos predominantemente baseados em eletroencefalograma interictal tambm apontam para um envolvimento preferencial do foco temporal esquerdo. Sob a perspectiva da dominncia no uso das mos, alguns pesquisadores relataram maior frequncia de canhotos em pacientes com epilepsia e psicose interictal. Tipos de de crise/epilepsia Na dcada de 50, alguns pesquisadores demonstraram relao entre psicoses interictais e epilepsia do lobo temporal e, na prtica clnica, verificada maior frequncia de psicose epilptica em pacientes com epilepsia do lobo temporal (principalmente) e epilepsias no especificadas, sendo as epilepsias generalizadas menos frequentes . A despeito de tal, em estudos posteriores, no foi verificada diferena significativa entre os tipos de epilepsia entre pacientes com psicose epilptica e pacientes epilpticos sem psicose, demonstrando que a psicose epilptica pode ocorrer em pacientes com qualquer tipo de crise. Cirurgia de lobectomia temporal Psicoses podem se desenvolver como um fenmeno novo no perodo psoperatrio de lobectomias temporais realizadas para o controle das crises epilpticas. No h concordncia quanto relao entre estes eventos psicticos e a freqncia de crises no perodo ps cirrgico; no entanto, sugere-se que o fenmeno da normalizao paradoxal esteja envolvido. 5.0 Diagnstico e tratamento O diagnstico de transtornos psiquitricos associados a epilepsia deve sempre ser suspeitado. Aspectos da histria devem ser diretamente questionados, pois, geralmente, familiares no relatam espontaneamente tais alteraes. Tambm auxiliam no diagnstico o eletroencefalograma e video-eletroencefalograma. De uma forma geral o tratamento inclui o uso adequado de drogas antiepilpticas de forma a obter um controle adequado das convulses e o mnimo de efeitos colaterais

e, quanto a psicose epilptica, h diferenas no manejo de acordo com o tipo desta. Baseado nas hipteses de fisiopatologia, o tratamento das psicoses periictais direcionado, primariamente, para o controle rigoroso das crises epilpticas, em algumas situaes representando urgncias mdicas e.g. na psicose ictal, onde no so recomendados antipsicticos. Para pacientes com psicose pos-ictal recomendado, primeiramente, um melhor controle das convulses. Alguns autores postulam que a psicose ps-ictal apresenta remisso espontnea, mas o uso de antipsicticos reduziria a durao do episdio sendo, portanto, indicados. Em casos de psicose ps-ictal recorrente, risco de comportamento agressivo ou durao prolongada pode ser feito o uso profiltico, em baixas doses, de benzodiazepnico e antipsictico quando h piora da frequncia das crises. O manejo das psicoses interictais semelhante aos transtornos mentais "funcionais". Para tratamento so indicados antipsicticos, especialmente se h risco de comportamento agressivo ou durao prolongada. Alguns estudos sugerem que flufenazina, risperidona, quetiapina e aripiprazol apresentam um perfil mais seguro em relao aos antipiscticos. 6.0 Discusso A despeito da epilepsia e transtornos psiquitricos serem patologias comuns, dados epidemiolgicos sobre a associao destes ainda so escassos. Isso se deve a complexidade para o reconhecimento dos transtornos psiquitricos nesse grupo de pacientes a citar: dificuldade diagnstica e discrepncia das populaes. A abordagem retrospectiva de sinais e sintomas sugestivos de psicose, da relao com as crises (pr, ictal ou ps ictal) e alteraes das medicaes anticonvulsivantes acabam por dificultar o diagnstico. A prevalncia dos diferentes tipos de psicoses epilpticas ainda mais difcil de ser avaliada. Por exemplo, estudos com pacientes adolescentes ou crianas provavelmente apresentaro uma subestimativadevido a diferena de dcadas entre as idades de incio da epilepsia e da psicose. De uma forma geral, a presena de comorbidades psiquitricas acaba por reduzir, de forma significativa, a qualidade de vida e prognstico desses pacientes. Dentre pacientes portadores de epilepsia, aqueles com psicose epilptica apresentam maior taxa de suicdio e menor taxa de emprego. Em um estudo retrospectivo com familares de pacientes portadores de epilepsia, foram avaliados 38 pacientes ambulatoriais com epilepsia e psicoses associadas, de um hospital tercirio na cidade de So Paulo. Observou-se que 39% dos pacientes com epilepsia e psicoses associadas realizaram pelo menos uma tentativa de suicdio. Uma parcela de 63% dos pacientes estava ocupada de forma regular com suas atividades profissionais e este nmero caiu para 18% aps o surgimento da psicose. No perodo ps-psicose, aproximadamente 58% dos pacientes permanecia sem ocupao e estava totalmente dependente de seus familiares. Como a epilepsia e/ou a psicose epilptica se manifestam de vrias formas, o diagnstico e tratamento destas constituem um desafio. O diagnstico precoce e tratamento da psicose epilptica melhora a qualidade de vida, reduz a taxa de suicdio e ajuda no controle das crises. Sendo assim, so necessrias mais pesquisas sobre o tema de forma a auxiliar no reconhecimento, diagnstico e trantamento de forma a disponibilizar estratgias bem definidas. 7.0 Concluso/ Comentrios finais Epilepsia um importante transtorno neurolgico, sendo um problema de sade pblica. Ainda uma condio que carrega um estigma social e tal fato se agrava quando se associa com transtornos psiquitricos como a psicose epilptica, gerando o que se

denomina de duplo estigma. A disseminao de conhecimentos sobre epilepsia e transtornos psiquitricos associados se constitui em um importante instrumento na luta contra o estigma bem como contra a lacuna de diagnstico e tratamento. 8.0 Referncias bibliogrficas Psicose e epilepsia. Marchetti et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2004; 10 (4 suppl 2) : 3540. Psychiatric disorders associated with epilepsy. http://emedicine.medscape.com/article/1186336-overview. Disponvel em

Transtornos mentais associados epilepsia. Marchetti et al. Rev. Psiq. Cln. 2005; 32 (3): 170-182. Psychiatric comorbidity in patients with epilepsy : implications for diagnosis and treatment. Devinsky et al. Epilepsy and Behavior 2003; 4 : S2-S10. Delusions, illusions and hallucinations in epilepsy : Complex fenomena and psychosis. Elliott et al. Epilepsy Research (2009), 85 : 172-186. Clinical aspects of epileptic psychosis in Brazil. Marchetti et al. Epilepsy & Behavior 4 (2003) 133141.