*1001000011537180702*

Guia de Prestação de Meios Complementares de

Diagnóstico e Terapêutica N.º

Data: 2023/05/30

Guia de Prestação para o Utente

Este guia pertence ao utente e consoante a sua vontade pode transmitir a informação dele constante ao seu prestador. O documento é pessoal e o
prestador não necessita do mesmo para a realização do exame.

Utente: TERESA RAQUEL LEAL DE FARIA Local de Prescrição: ACES VSOUSA SUL USF TERRAS DE SOUZ
Nº SNS: 166214054 Prescritor: SÓNIA MARCELO
Código de Acesso: *951768* Código de Prestação: *540982* Telefone:

CÓDIGO NATUREZA DAS PRESTAÇÕES VÁLIDO ATÉ TAXA MODERADORA

1 ANALISES CLINICAS

*524.0*
Aminotransferase da alanina (ALT), s , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame: TGP

2 ANALISES CLINICAS

*412.0*
Colesterol da fração HDL, s , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame: COLESTEROL HDL

3 ANALISES CLINICAS

*1270.4*
Glucose, doseamento, s/u/l , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame:

4 ANALISES CLINICAS

*427.8*
Creatinina, s/u , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame:

5 ANALISES CLINICAS

*620.3*
Triglicéridos, s/u/l , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame:

COMPROVATIVO DE PAGAMENTO DE TAXA MODERADORA

ENT. FIN. RESP.: NIPC:

NOME:
Carimbo da Entidade
VALOR DOS SERVIÇOS PRESTADOS , NIF UTENTE Prestadora
VALOR POR EXTENSO / /
Assinatura

INFORMAÇÃO CLÍNICA DO UTENTE

CONSENTIMENTO DO UTENTE PARA A DISPONIBILIZAÇÃO DOS RESULTADOS

O utente declarou expressamente consentir que os resultados dos exames realizados sejam disponibilizados na sua Área do Cidadão, podendo ser consultados pelos
profissionais de saúde do SNS.*
*Em caso de não conformidade do consentimento supra exposto pode alterar as suas permissões de consentimento na sua Área do Cidadão do Portal SNS, ou contactar a sua Unidade de Cuidados de Saúde Primários.

Código para utilização pelo Prestador em caso de falência do sistema informático

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Guia de Prestação de Meios Complementares de
Diagnóstico e Terapêutica N.º

Data: 2023/05/30

Guia de Prestação para o Utente

Este guia pertence ao utente e consoante a sua vontade pode transmitir a informação dele constante ao seu prestador. O documento é pessoal e o
prestador não necessita do mesmo para a realização do exame.

Utente: TERESA RAQUEL LEAL DE FARIA Local de Prescrição: ACES VSOUSA SUL USF TERRAS DE SOUZ
Nº SNS: 166214054 Prescritor: SÓNIA MARCELO
Código de Acesso: *951768* Código de Prestação: *540982* Telefone:

CÓDIGO NATUREZA DAS PRESTAÇÕES VÁLIDO ATÉ TAXA MODERADORA

6 ANALISES CLINICAS

*1080.9*
Hemograma com fórmula leucocitária (eritrograma, contagem de leucócitos, contagem de 2024/05/30 Isento
plaquetas, fórmula leucocitária e morfologia), s, Sangue, 1 amostra(s)

Informação complementar do exame:

7 ANALISES CLINICAS

*1053.1*
Hormona tirostimulante (TSH), s , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame: TSH

8 ANALISES CLINICAS

*1029.9*
Colesterol total, s/l , Sangue, 1 amostra(s) 2024/05/30 Isento

Informação complementar do exame:

INFORMAÇÃO CLÍNICA DO UTENTE

CONSENTIMENTO DO UTENTE PARA A DISPONIBILIZAÇÃO DOS RESULTADOS

O utente declarou expressamente consentir que os resultados dos exames realizados sejam disponibilizados na sua Área do Cidadão, podendo ser consultados pelos
profissionais de saúde do SNS.*
*Em caso de não conformidade do consentimento supra exposto pode alterar as suas permissões de consentimento na sua Área do Cidadão do Portal SNS, ou contactar a sua Unidade de Cuidados de Saúde Primários.

Código para utilização pelo Prestador em caso de falência do sistema informático

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