ANEMIAS

HEMATOPOIESE MEDULAR
fabricação de cels hematológicas
ERITROPOIESE MO joga reticulócito (precursor da hemácia) na
corrente sanguínea
Combustíveis:
Eritropoietina (estímulo) Hemácia → Baço (hemocaterese)
120 dias Morte programada, na hora certa
Ferro (hemoglobina)
Ácido Fólico / Vitamina B12
Hemólise: morte prematura das hemácias
(síntese de DNA)

COMO INVESTIGAR UMA ANEMIA INICIALMENTE?

(1) Reticulócito
Se, em uma anemia…
… medula consegue … medula não consegue
responder: responder:
HIPERPROLIFERATIVA HIPOPROLIFERATIVA
RETICULOCITOSE (> 2%) SEM RETICULOCITOSE (≤ 2%)
- Anemia Hemolítica - DRC (↓eritropoietina)
- Sangramento agudo - Anemias Carenciais
(ferropriva, B12, folato)
- Anemia de Dça Crônica
- Anemia Sideroblástica
(2) Morfologia da Hemácia
(tamanho: VCM / cor: HCM) Hemácia: saco de hemoglobina. Não tenho hb, não consigo encher meu
VCM: (micro/normo/macro)…cítica saco e ele fica descorado

HCM: (hipo/normo/hiper)…crômica
ENTENDENDO UMA HEMÁCIA…
FERRO + PROTOPORFIRINA
HEME Ferropriva Sideroblástica
+ Dça Crônica

GLOBINA 2 CADEIAS 𝛂 + 2 CADEIAS 𝜷

Defeito quantitativo: Talassemia
Conclusão: An Microcítica (↓VCM) e Hipocrômica (↓HCM) =
Ferropriva, Dça Crônica, Sideroblástica ou Talassemia

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HEMOGRAMA

Série Hemácias 4-6 milhões/mm3

Hemoglobina 12-17 g/dL Anemia
Vermelha: Hematócrito 36-50%
Reticulócito 0,5-2% Hipo/Hiper…
VCM 80-100 fL Micro/Macro (…cítica)
HCM 28-32 pg Hipo/Hiper (…crômica)
CHCM 32-35 d/dL Similar ao HCM
RDW 10-14% índice de Anisocitose

Série Branca: Leucócitos 5.000-11.000/mm3

Plaquetas: Plaquetas 150.000-400.000/mm3

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
ANEMIA FERROPRIVA a +comum do mundo
QUADRO CLÍNICO:
Síndrome Anêmica: Palidez, astenia, cefaleia, angina…
Carência Nutricional: - Qualquer carência: Glossite, queilite angular
- Carência de ferro:
Perversão do apetite
Coiloníquia (unha em colher)
Disfagia (Plummer-Vinson)
CICLO DO FERRO
Fe
Delgado proximal TRANSFERRINA Medula Óssea

FERRITINA
Dps q o Fe entra no Baço Hemácia (estoque)
organismo, ele n sai

ANEMIA FERROPRIVA: Sangramento crônico (no adulto)

LABORATÓRIO
(1) ↓Ferritina < 30 (N: 30-100 ng/mL)
Cinética do Ferro

(2) ↑Transferrina difícil de dosar

↑TIBC > 360 (N: 250 - 360 mcg/dL)
Total iron Binding Capacity
(3) ↓Ferro sérico < 30 (N: 60-150mcg/dL)
↓Sat de transferrina < 10% (N: 20-40%)
(4) Anemia…
- Normo/normo no início. Corpo prioriza qualidade por quantidade no começo
Hemograma

- Micro/Hipo (clássico…)
(5) ↑RDW (N: 10-14%) - anisocitose
(6) ↑Plaquetas (Trombocitose)

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TRATAMENTO
INVESTIGAR A CAUSA (e tratá-la…)
- Criança: prematuridade, desmame, ancilostomíase…
- Adultos: Gravidez, hipermenorréia, má-absorção (doença celíaca), perda crônica de sangue
pelo TGI
REPOR FERRO (Sulfato ferroso: 20% é Fe elementar)
DOSE: 120-200 mg/dia de Fe elementar
*Criança: 3-5 mg/kg/dia de Fe elementar
RESPOSTA: RETICULÓCITOS (pico: 7-10 dias)
NORMALIZA: ± 2 meses
DURAÇÃO: 6 meses / ferritina > 15-50 ng/mL

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

DOENÇA CRÔNICA
Infecção Citocinas
Inflamação Fígado
Neoplasia Tenho ferro, mas n
consigo usar

FERRO “PRESO"
HEPCIDINA
↓TRANSFERRINA

LABORATÓRIO

Cinética do Ferro Hemograma

- FERRO SÉRICO: ↓ - VCM e HCM: Normo/normo e
- Sat Transferrina: ↓ ou normal depois micro/hipo
- FERRITINA: ↑
- TIBC: ↓
Pra diferenciar de
anemia ferropriva

TRATAMENTO
Trate a doença do paciente

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 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Def vit B12 ou ácido fólico: ↓Síntese de DNA
E ↑homocisteína Toda síntese de DNA tá
prejudicada, então as céls ensaiam
Ácido fólico B12 Ácido fólico a divisão, aumentam de tamanho e
INATIVO ATIVO não consegue se dividir. Muitos são
destruídos na MO
Homocisteína Metionina
Anemia (possível pancitopenia): MACROCÍTICA
Neutrófilos hipersegmentados (patognomonico)
Destrói precursor: lembra hemólise (LDH, BI)

METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO

“Depende de B12 e consome homocisteína…”
Absorção: Delgado proximal (duodeno e início de jejuno)
Fonte: pp de vegetais
Causas de deficiência do ácido fólico:
• Má nutrição: Alcoolismo…
• ↑ necessidade: Gestante, Hemólise crônica
• ↓ absorção: Doença celíaca, fenitoína
• ↓ regeneração: Metotrexate…

METABOLISMO DA VITAMINA B12 (COBALAMINA)

Causas de Deficiência:
ESTÔMAGO (célula parietal)
• Vegetariano Estrito
- ACIDEZ: LIBERA B12, QUE SE LIGA
• ANEMIA PERNICIOSA AO LIGANTE R (saliva)
+ comum
(anti-cél parietal e FI) - PRODUZ FATOR INTRÍNSECO (FI)
• Gastrectomia
• Dça ideal (Crohn, BK…)
DUODENO (enzimas pâncreas)
• Diphyllobothrium latum
- SEPARA B12 / LIGANTE R
- LIGA B12 / FI

ÍLEO DISTAL
- ABSORVE B12 / FI

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QUADRO CLÍNICO:
Síndrome Anêmica: Palidez, astenia, cefaleia, angina…
Carência Nutricional: - Glossite + queilite + diarréia
Mas é carência de B12 ou folato?
↓Vit B12: síndrome neurológica
B12
Ác Metilmalônico Succil-Coa
TOXICIDADE NEURONAL

LABORATÓRIO

(1) An Macrocítica / Neutrófilo ↑segmentados

(2) ↓plaquetas e leucocitos (pancitopenia leve)
(3) ↑LDH e bilirrubina indireta (lembra hemólise)
Mas é carência de B12 ou folato?
- ↑Homocisteína: os dois causam…
- ↑Ácido Metilmalônico: Vit B12!!!

TRATAMENTO
• Deficiência de B12: De preferência parenteral (IM) pq gg é por má absorção
• Deficiência de Ácido Fólico: 1-5 mg/dia VO
Cuidados…
- Hipocalemia (pq o corpo vai começar a produzir céls loucamente, então vai usar muito K)
- Reposição de ác fólico pode mascarar def B12 (melhora anemia, mas não o quadro
neurológico)

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Causa: deficiência de protoporfirina
HEME FERRO + PROTOPORFIRINA
+ - Hereditária
- Adquirida (álcool, ↓B6, chumbo)
GLOBINA

LABORATÓRIO

- An. Microcítica / hipocrômica (hereditária)

- ↑ Ferro sérico
RISCO DE
- ↑ Ferritina HEMOCROMATOSE
- ↑ Sat de transferrina
Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária:
Aspirado de MO (mielograma) Sangue periférico (hematoscopia)
Sideroblastos Corpúsculos de
em anel Blasto → célula nova Pappenheimer

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFINIÇÕES:
AMBAS
• HEMOCATERESE: Fisiológico +
- Hemácia morre ≥ 120 dias de vida INTENSAS
NO BAÇO!
• HEMÓLISE: Patológico
- Hemácia morre com < 120 dias de vida
Passou devagar no baço, os
HEMÓLISE + ANEMIA HEMOLÍTICA? macrófagos atropelam
• Nem sempre! Existe a HEMÓLISE COMPENSADA
FATORES DE COMPENSAÇÃO:
1) Hiperplasia de medula
2) Estoques de Fe, B12 e Folato (folato é o limitante)
3) Hemácia morre com > 20 dias
HEMÓLISE COMPENSADA
↓HEMÁCIAS POR
↑Epo
HEMÓLISE
MEDULA ÓSSEA
Hiperplasia 6-8x
Hipóxia RENAL ↑ liberação de
Reticulócitos
Reticulocitose ↑VCM pq reticulócitos são
CAUSAS DE RETICULOCITOSE: ↑Hemácias maiores
1) ANEMIAS HEMOLÍTICAS
2) Sangramento agudo
3) Melhora da ferropriva

Generalidades
CLÍNICAS:
- Síndrome anêmica
- Esplenomegalia
- Icterícia leve
- Cálculo biliar de Bilirrubinato de Cálcio
LABORATÓRIO:
- ANEMIA NORMO, ↑VCM
- RETICULOCITOSE (policromatofilia)
- ↑ LDH
- ↑ BILIRRUBINA INDIRETA
- ↓ HAPTOGLOBINA
COMPLICAÇÕES:
- CRISES ANÊMICAS AGUDAS:
“De repente… ANEMIA + (…)”
ANEMIA + RETICULOCITOPENIA
1) CRISE APLASICA
Causa: “infecção de Eritroblastos” pelo Parvovírus B19
Tratamento: Suporte ± Transfusão

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2) CRISE MEGALOBLÁSTICA
Causa: ↓ Ac. Fólico
Tratamento: Ácido Fólico diariamente
DDx: Megaloblástica tem Neutrófilos Hipersegmentados

ANEMIA + INJÚRIA RENAL AGUDA

3) HEMÓLISE AGUDA GRAVE
Causa: ↓G6PD, Loxocelles (aranha)
“HEMOGLOBINÚRIA MACIÇA COM LESÃO RENAL”
NTA com IRA OLIGÚRICA

ANEMIA + ESPLENOMEGALIA
4) SEQUESTRO ESPLÊNICO
Causa + comum: A. Falciforme

CAUSAS NA PROVA:
COOMBS DIRETO?
POSITIVO = AUTO IMUNE
NEGATIVO = NÃO AUTO IMUNE
HEREDITÁRIA ADQUIRIDAS
MEMBRANA: Esferocitose HbNÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
ENZIMA: ↓G6PD HIPERESPLENISMO
HEMOGLOBINOPATIAS:
SHU/PTT
Falciforme

Talassemias

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO IMUNE

COMBS DIRETO (+) / [MICRO]esferócitos

Anticorpos quentes Crioaglutininas

(IgG): 75% dos casos (IgM)
IDIOPÁTICA: MAIORIA Micoplasma,
Secundária: Viral, LES, LLC Mononucleose,
Drogas: Penicilina, Metildopa Macroglobulinemia
Tratar causa Tratar causa
Corticoide / Rituximab Plasmaferese
Esplenectomia Rtuximab

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ANEMIA HEMOLÍTICA NÃO AUTO IMUNE
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
CLÍNICA:
- Criança + Esplenomegalia
- A. Hemolítica HIPERCRÔMICA (↑CHCM) + ESFERÓCITOS
DIAGNÓSTICO:
- Teste de fragilidade osmótica
TRATAMENTO:
- ESPLENECTOMIA parcial/total após os 5-6 anos SE: Garanta q a vacinação esteja
em dia: encapsulados
• Anemia GRAVE
(pneumococo, meningococo,
• e/ou Repercussões clínicas
haemophilus)

↓G6PD
CLÍNICA:
+ COMUM EM HOMENS
Anemia Hemolítica APÓS SUPEROXIDAÇÃO:
CAUSAS: INFECÇÃO (+ COMUM),
Drogas: Sulfas, Primaquina, Dapsona
Naftalina, Nitrofurantoína
DIAGNÓSTICO:
- Corpúsculos de HEINZ
- Medida da atividade da G6PD
TRATAMENTO:
- Prevenção

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

DESORDEM GENÉTICA ADQUIRIDA EXTRAÚTERO
FISIOPATOLOGIA:
RESUMO: MUTAÇÃO DEIXA A HEMÁCIA + FÁCIL SER LISADA POR COMPLEMENTO
CLÍNICA:
Homem de 30-40 anos
TRÍADE: HEMÓLISE, PANCITOPENIA, TROMBOSES ABDOMINAIS
DIAGNÓSTICO:
Citometria de fluxo: ↓CD55 / CD59
TRATAMENTO:
Eculizumab

ANEMIA FALCIFORME
TIPOS DE HEMOGLOBINA:
HbA (𝛂2𝜷2) HbA2 (δ2𝛂2) HbF(𝛂2𝛾2)
97% 2% 1%
Anemia Falciforme (Homozigoto SS) recebe 𝜷s de pai e mãe do cromossomo 11
HbS (𝛂2𝜷s)
Traço Falcêmico (Heterozigoto AS) recebe 𝜷s de um dos pais, o outro é normal. É uma não doença
HbS (𝛂2𝜷s) e HbA

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 HbS = POLIMERIZAÇÃO
Hemácia libera O2 nos tecidos ou desidrata → hemácia afoiçada (drepanócito)
Pós 15 dias… Irreversível
Além da forma de foice, tem moléculas de adesão em sua superfície, além de gerarem fluxo
não laminar, gerando lesão endotelial. Tudo isso favorece a vaso-oclusão
CLÍNICA:
Só depois de 6 meses de idade!
ATÉ 6m = Predomina a HbFetal
> 6m = Predomina a HbS
CRISES VASO-OCLUSIVAS AGUDAS
1. SÍNDROME MÃO PÉ isquemia
2. CRISE ÓSSEA
3. SEQUESTRO ESPLÊNICO
4. SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
5. AVE

1) SÍNDROME MÃO PÉ 2) CRISE ÓSSEA

Primeira manifestação da Crise álgica/osteoarticular
Falciforme +comum
IDADE: até 2-3 anos IDADE: > 3 anos
LOCAL: Extremidades LOCAL: Ossos longos
CLÍNICA: Dor COM dactilite CLÍNICA: Dor SEM dactilite
Rx: Normal Rx: Normal

3) SEQUESTRO ESPLÊNICO Criança com ESPLENOMEGALIA + ANEMIA

1) Por que ESPLENOMEGALIA? até 5 anos
Congestão esplênica
2) Por que ANEMIA?
“Sequestro” e hemólise esplênicas
3) Por que ATÉ 5 ANOS?
Fibrose progressiva do baço
Depois do 1o sequestro: fazer esplenectomia
*ATENÇÃO: A. Falciforme > 5 ANOS COM ESPLENOMEGALIA? Só em 5%, o normal é perder
Criança MANTÉM PRODUÇÃO DE HbF o baço antes dos 5 anos

4) SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

CLÍNICA:
Infiltrado Pulmonar novo + um dos seguintes: Anemia Falciforme + febre?
Febre, tosse, dor torácica, Interne!!!
Expectoração purulenta
Dispneia e/ou hipoxemia
Evolui para SDRA em 36-48h
5) AVE
ISQUÊMICO HEMORRÁGICO
(crianças) (adultos)

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 DISFUNÇÕES CRÔNICAS
1. LESÃO ÓSSEA
A. OSTEONECROSE
B. OSTEOMIELITE por:
Salmonella/S. Aureus
C. ARTRITE SEPTICA por: Pneumococo
2. LESÃO RENAL
A. Necrose de Papila
B. GEFS
C. Ca Medular

TRATAMENTO AGUDO
CRISES VASO-OCLUSIVAS
1) Hidratação: NÃO FAÇA HIPER hidratação!
2) O2: Só se SAT O2 < 92%
3) Analgesia: INCLUINDO opioides!
4) ATB: 𝜷-lactâmico
Febre ≥ 38,5o, ↓PA, Hb < 5, leuco > 30.000

TRATAMENTO CRÔNICO
PREVENÇÃO
• Ácido fólico
• VACINAÇÃO
• Penicilina VO até 5 anos
• Atenção à FEBRE: INTERNAR!
HIDROXIUREIA: ↑HbF
• Crises álgicas (≥ 2-3 ano)
• Prevenção 2ária STA/AVE Hoje em dia na prática tá dando p/ td mundo
• Anemia grave sintomática
TRANSPLANTE DE M.O.
• < 16 anos

TRATAMENTO TRANSFUSIONAL
TRANSFUSÃO SIMPLES
• Anemia sintomática ou Hb < 5,5 (crianças), < 6 (adultos)
EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO
• AGUDA
- Quadros Graves (AVE, STA)
• CRÔNICAS (REGULARES): ALVO: Hb 9-10 e HbS < 30%
- Não responde à hidroxiureia
- Prevenção 2ária STA/AVE

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𝜷-TALASSEMIAS →𝜷0 ou 𝜷+
TALASSEMIA MAJOR 𝜷0/𝜷0
HbA————— 0% Ficam globinas livres
HbF————— 95% (cadeias 𝛂), q são tóxicas

CLÍNICA:
- Anemia grave,
- Alterações ósseas, Pela expansão da M.O. Face de Cooley (tipo esquilo), Hair-on-end
- Baixa estatura,
- Hepatoesplenomegalia, por eritropoese extramedular
- Hemocromatose estou matando hemácias, MO tá doente, então não consegue recaptar o Fe
TRATAMENTO:
- TRANSFUSÃO CRÔNICA (↓Anemia e ↓Epo)
- QUELANTE DO Fe
- ESPLENECTOMIA
- TRANSPLANTE DE MEDULA

TALASSEMIA INTERMEDIA 𝜷+/𝜷+

CLÍNICA: QUADRO SEMELHANTE AP MAJOR, PORÉM MUITO MENOS GRAVE
TRATAMENTO: DEPENDE…

TALASSEMIA MINOR 𝜷/𝜷+ 🌟

CLÍNICA:
- ASSINTOMÁTICOS
LABORATÓRIO:
- Anemia leve HIPO/MICRO (VCM baixo: < 75) ferropriva gg ñ baixa tanto
- ATENÇÃO! FERROPRIVA: RDW AUMENTADO
MINOR: RDW NORMAL
TRATAMENTO:
- Aconselhamento GENÉTICO Talassa = deusa q personifica o Mar Mediterrâneo (Grécia, Itália..)

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