Meningitis Bacteriana Aguda Inflamacin de las meninges de origen bacteriano, con sntomas y signos especficos y la clsica trada de cefalea,fiebre

ebre y signos meningeos,con alteracin del LCR. Numero anormal de leucocitos y la pesquiza de un patgeno bacteriano en el LCR La meningitis bacteriana aguda contina siendo causa importante de morbimortalidad peditrica en el mundo Segn la OMS la meningitis bacteriana, es una de las diez afecciones principales de ser humano y debe ser enfrentada como emergencia infectolgica.

Caractersticas del LCR Normal MBA -Aspecto Lmpido Turbio-Pur -PICcm3H2o 9-12 Aumentada -Celulas <10 200 a >> -Neutrfilos 0 60 100 -Linfocitos 100 0 40 -Prot gr/dl 0.1-0.3 >0.8 -1 -Glucosa 0.5 -0.6 0 - 0.3

M Viral Lmp-Op Aument. 50-1000 0 - 40 60 - 100 0.5 0.8 N >

Etiologa de la MBA Etiologa vara segn la edad 1.-En el RN: Streptococo Agalactiae , Echerichia Coli y Listeria Monocytogenes Asociados con aparato digestivo a. Listeria monocytogenes Alimentos crudos, como carnes crudas y verduras, Alimentos procesados contaminados despus de transformacin. Quesos blandos y carnes fras. Productos no pasteurizados de leche o los alimentos elaborados a partir de leche sin pasteurizar b. Streptococcus agalactiae En 1970 ya es el agente ms importante como agente causal de sepsis y meningitis en el RN c. Escherichia coli 2.-Entre 1 y 3 meses: Haemophilus Influenzae b, S. Pneumoniae y N. Meningitidis asociados al aparato respiratorio 3.- > 3 meses : Se mantiene slo : Hib, S.Pneumoniae y N. Meningitidis CON LA VACUNA PARA HIB, STE PATGENO FRECUENCIA EN NUESTRO PAS HA DISMINUIDO NOTORIAMENTE SU

Otras causas: Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, and Proteus species secundario al uso de equipamiento respiratorio por enfermeria.

Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Citrobacter y Bacteroides uso de dispositivos invasivos. Citrobacter diversus, Citrobacter koseri, Salmonella species y Proteus alta taza de mortalidad desarrollan absesos cerebrales posterior a la meningitis, particularmente el Citrobacter en un 80-90% de los casos. S epidermidis and other coagulase-negative staphylococci meningitis and CSF shunt infection en pacientes con hidrocefalo o procedimientos nueroquirurgicos. Ninos inmunosuprimidos meningitis por Pseudomonas, Serratia, Proteus, and diphtheroids.

Cambio Etiologico de MBA El Hib causaba el 70% de las MBA en nios menores de 5 aos, pero ste ha sido erradicado en gran medida, con los Programas de vacunacin.(PNI)) Hoy constituye una excepcin Actualmente el Strepto Pneumoniae ha ganado terreno para ser un patgeno ms comn, Pero tambin en ste patgeno se han producido cambios importantes , al emerger cepas resistentes a PNC y Cefalosporinas. Cambios con la Vacuna Quizs el hecho ms significativo de cambios epidemiolgicos en los ltimos aos, fue la introduccin de la vacuna de Haemophilus influenzae en 1996. Este slo evento signific prcticamente la desaparicin de las meningitis causadas por este agente disminuyendo sus tasas de incidencia de 36,4 a 3,8/100.000, en los menores de 5 aos. (10 veces menor) Antes de la introduccin de esta vacuna, H. influenzae era el segundo en frecuencia (21%) despus del N. meningitidis (33,8%), como causante de MBA en los nios chilenos entre los aos 1989 y 1998. En tercer lugar se ubicaba SPneumoniae con 15,4%. La vacunacin anti H. influenzae b modific estas cifras siendo relegado H. influenzae a en tercer lugar con 6% de frecuencia, despus de N. meningitidis y S. pneumoniae. Hoy, es una situacin excepcional encontrar meningitis causada por esta especie, y ocasionalmente se le observa en nios que: 1- no han completado su esquema de vacunacin 2- con menor frecuencia, son no respondedores a pesar de tener su vacunacin completa. Consideraciones Bacteriolgicas: 1.- HIB Cocobacilo Gram-negativo no mvil , Es generalmente aerobio, pero puede crecer como anaerobio facultativo. H. influenzae fue considerado errneamente como la causa de la gripe comn hasta 1933, cuando se evidenci la etiologa viral de sta. La mayora de las cepas de H. influenzae son patgenos oportunistas, pero pueden causar problemas cuando otros factores (tal como una enfermedad viral,u otra, reduce la respuesta inmune) creando una oportunidad infecciosa Hay seis tipos de H. influenzae capsuladas: a, b, c, d, e y f, y cepas no capsuladas, responsables de enfermedades emergentes. Las enfermedades causadas por H. influenzae parecen afectar slo a los seres humanos:

o o o o

o o

Nios bacteriemia y MBA. Ocasionalmente puede causar celulitis, osteomielitis, epiglotitis u otras infecciones asociadas. HIB contina siendo la causa principal de las infecciones del tracto respiratorio inferior en nios en pases en vas de desarrollo, que no realizan vacunaciones. Las cepas de H. influenzae sin cpsula (no del tipo B) causan infecciones de: odo (otitis media), oculares (conjuntivitis) y sinusitis en nios y se asocian con neumona. Meningitis en lactantes, nios > 7 aos y ancianos manifestacin clnica ms seria de las invasiones tisulares causadas por Haemophilus influenzae. Ciertas cepas de tipo no-b,acapsuladas, con mutaciones, pueden causar enfermedades invasivas en individuos vacunados en contra del tipo b ( cepas capsuladas).

EPIDEMIOLOGA Modo de transmisin es interpersonal por inhalacin de gotitas respiratorias o contacto directo con secreciones respiratorias. En los recin nacidos la infeccin se adquiere durante el parto por aspiracin de lquido amnitico contaminado, o por contacto con secreciones genitales que contienen el microorganismo. La colonizacin asintomtica por H. influenzae es frecuente, sobre todo en el caso de cepas no tipificables, que se recuperan de la nasofaringe en el 40-80% de los nios. La colonizacin nasofaringea por microorganismos de tipo b es rara; se observaba en el 2-5% de los nios, en la era prevacuna, y en un porcentaje an menor, despus de la inmunizacin masiva. Tambin es infrecuente la colonizacin por cepas no tipo b. Se desconoce el perodo exacto de transmisibilidad. Incidencia peack de meningitis y la mayora de las otras infecciones invasoras por Hib se observaban entre los 6 y 18 meses de edad. Incidencia max. de epiglotitis 2-4 aos de edad. Los nios no vacunados menores de 4 aos corren mayor riesgo de enfermedad invasora por Hib, sobre todo si tienen contacto cercano prolongado (como en el contexto domiciliario) con un nio que presenta este tipo de cuadro. Otros factores que predisponen a la enfermedad invasora : Drepanocitosis, asplenia, infeccin por HIV, ciertos sndromes de inmunodeficiencia y neoplasias malignas. La infeccin invasora por Hib era ms comn en los varones; los nios de raza negra, los nativos de Alaska, los apaches y los navajos; los que asistan a jardines infantiles; los que vivan en condiciones de hacinamiento y los que no eran amamantados. Desde 1988, cuando se introdujeron las vacunas conjugadas contra Hib, la incidencia de enfermedad invasora por Hib en lactantes y nios ha disminuido en un 99%, a menos de un caso por 100.000 nios menores de 5 aos. La incidencia de infecciones invasoras causadas por todas las dems cepas encapsuladas y no tipificables combinadas tambin es baja.

En los Estados Unidos la enfermedad invasora por Hib afecta fundamentalmente a nios con vacunacin insuficiente y a lactantes demasiado pequeos para haber completado la serie de inmunizacin primaria

Quimioprofilaxis Para todos los contactos domiciliarios contagiados en las siguientes circunstancias: Grupo de convivientes con por lo menos un contacto menor de 4 aos que no est vacunado o est incompletamente vacunado. Grupo de convivientes con un nio menor de 12 meses que no ha recibido la serie primaria. Grupo de convivientes con un contacto de nio inmunosuprimido, independientemente del estado de inmunizacin contra Hib del nio Para los contactos de jardines y guarderas infantiles,donde ha habido dos o ms casos de enfermedad invasora por Hib,dentro de 2 meses Para el caso ndice, se suele indicar quimioprofilaxis inmediatamente antes del alta hospitalaria, si es menor de 2 aos,o convive con un contacto susceptible,y fu tratado con un esquema distinto de cefotaxima o ceftriaxona. No se recomienda quimioprofilaxis Para los contactos domiciliarios sin nios menores de 4 aos aparte del paciente ndice. Para los ocupantes de viviendas en las que todos los contactos domiciliarios de 12 a 48 meses han completado su serie de inmunizacin contra Hib y los contactos menores de 12 meses han completado su serie primaria de inmunizacin contra Hib. Para los contactos de jardines y guarderas infantiles de un caso ndice, sobre todo los mayores de 2 aos de edad. Para las embarazadas Dado que la mayora de los casos domiciliarios secundarios aparece durante la primera semana que sigue a la hospitalizacin del caso ndice, cuando est indicada, se debe iniciar la profilaxis lo antes posible. Debido a que algunos casos secundarios son ms tardos, la iniciacin de la profilaxis siete das o ms despus de la hospitalizacin del paciente ndice todava puede brindar algn beneficio. Infeccin por HiB

Secuelas por MB post HIb

2.-Neisseria meningitidis Las tasas de infecciones invasoras por N. meningitidis han aumentado de 22,9 a 52,1/100.000 en nios menores de 5 aos. (ms del doble) La situacin de enfermedad meningocccica, manifestada como sepsis, en Chile se ha mantenido estable con una tasa anual de 2,6/100.000 habitantes enf.de alta mortalidad que puede llegar al 10 al 15%. Caractersticas Bacteriolgicas Diplococo Gram negativo, bacteria aerbica, inmvil, capsulada. La mayora de las especies del gnero Neisseria se incluyen en la flora bacteriana normal; tanto humana, como animal. Transmisin por va area superior, de persona a persona, existiendo portadores sanos que transportan la bacteria en su mucosa respiratoria. Puede haber transmisin sexual del meningococo, lo que genera una doble portacin. Presenta 13 serogrupos definidos por el polisacrido capsular A, B, C, D, E29, H, I, K, L, X, Y, Z, W135. Los A, B, C y W135 son responsables del 90% de las enfermedades meningocccicas a nivel global. Variaciones Geogrficas del NM El A ha sido responsable de los brotes en frica Ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico. El B de los ltimos brotes producidos en Cuba, Sudamrica, Australia y algunas regiones de Europa. El C se asocia a brotes y prevalece en Amrica del Sur; aunque muestra un notable crecimiento en los ltimos aos tanto en Europa como en Canad. El W135, fue el responsable de los brotes en Arabia Saudita, durante las peregrinaciones a la Meca (2000/2001).

El resto son de menor virulencia pero con algn ndice de mortalidad. La mayora de los casos se deben a N. meningitidis del serogrupo B , con la aparicin de brotes aislados por N. meningitidis serogrupo C, como sucedi en Concepcin. ( ao 2001) El SS Metropolitano Oriente mantiene alrededor de 34 casos anuales con una mortalidad que flucta entre 6 y 7%, (rango entre 4,7 y 12,9%) Neisseria meningitidis tiene una pared con mltiples molculas susceptibles de ser utilizadas como antgenos para el desarrollo de vacunas. Especialmente importante es encontrar la molcula adecuada del serogrupo B, para la cul,hasta la fecha no se ha logrado desarrollar una vacuna efectiva. Hay vacunas polisacardicas para los serogrupos A, C, Y, W135 y ltimamente se encuentran en ensayo clnico vacunas conjugadas para los serotipos A y C que podrn ser utilizadas en nios bajo 2 aos de edad. Actualmente hay disponibles vacunas que protegen contra los grupos A y C, pero no contra los del grupo B, que desgraciadamente es el ms frecuente. (En Chile) Pero adems, con las vacunas disponibles no se logra una proteccin prolongada. Cada dos aos se requiere una nueva dosis de refuerzo. Por otra parte, en lactantes, no son eficientes, probablemente porque a esa edad su sistema inmunolgico es an muy dbil. La razn de ello es que el polisacrido que envuelve la bacteria del grupo B (cido pilialico) se parece mucho a uno que existe en las clulas humanas,y por eso el sistema inmunolgico no lo reconoce como ajeno, y en consecuencia no fabrica anticuerpos contra este polisacrido. Fusco, ha conseguido modificar este polisacrido por medio de ingeniera gentica, y en estas condiciones s logra que el organismo fabrique anticuerpos contra este polisacrido del grupo B. Los resultados en monos, de una vacuna que tiene una mezcla de estos tres antgenos, demuestran que se logran buenas tasas de anticuerpos contra los tres serotipos: Ahora el ensayo en humanos se espera que d iguales resultados.

3.-Streptococcus pneumoniae Las tasas de infecciones por S. pneumoniae se han mantenido estables en 38,7/100.000 nios menores de 5 aos desde 1996. Actualmente la problemtica de la MBA se concentra en S. pneumoniae, debido a la aparicin de cepas resistentes a antimicrobianos que alcanzan buenos niveles en el LCR, entre ellos los beta-lactmicos, y a su no despreciable letalidad cercana o superior a 14%. Son cocos gram positivos, alfa-hemlisis,lanceolados o dispuestos en cadenas y con una capsula de polisacrido que permite su tipificacin con antisueros especficos. (Lancefield) Estos son caractersticos por ser solubles en las sales biliares, esto se debe a la accin de los agentes tensoactivos, los cuales probablemente retiran o inactivan los inhibidores de las autolisinas de la pared celular, dando paso a la lisis. El estreptococo pneumoniae se puede diferenciar del estreptococo viridans en que solo el primero es soluble en bilis, el viridans no. Y la otra diferencia es que el estreptococo pneumoniae se inhibe en la presencia de optoquina. El estreptococo viridans no se inhibe con la optoquina. En la dcada de los 90 la letalidad general por MBA,en el Hospital Luis Calvo Mackenna,fue de 10 a 20%, con cifras mayores en las MBA neumocccicas. Las secuelas se observaron en 20 a 30%.

La mayora de las muertes se concentraron en lactantes. La posibilidad de la mejor proteccin contra la infeccin neumocccica, est dada hace varios aos, por la vacuna polivalente polisacardica pero que slo genera respuesta inmune adecuada a partir de los 2 aos de edad.(Pneumo 23) Se ha intentado desarrollar vacunas conjugadas con distintas protenas de modo similar a lo efectuado con H. influenzae b para inducir proteccin en lactantes, los principales afectados por infecciones invasoras causadas por S. pneumoniae. Pero, a diferencia de la vacuna anti H. influenzae b que contiene un solo antgeno, el desarrollo de una buena vacuna anti neumococccica es ms difcil pus existen 90 serotipos de Strepto. pneumoniae y su distribucin en las distintas zonas del planeta es diferente. As una vacuna desarrollada en E.U.A., con los serotipos que causan la mayora de las infecciones graves en esa regin, pierde utilidad en nuestro pas cuya epidemiologa es distinta. La vacuna neumocccica heptavalente (7 serotipos) desarrollada por Wyeth INC en E.U.A, ( Prevenar )con una eficacia cercana al 97% en estudios realizados en ese pas, no incluye dos de los principales serotipos responsables de infecciones invasoras en Chile: los serotipos 1 y 5. Se estima que en nuestro pas, la eficacia de esta vacuna contra enfermedad invasora por S. pneumoniae no superara el 60%. En USA, el uso masivo de vacuna antineumoccica ha tenido una notoria disminucin de la incidencia de la enfermedad en nios. Se informa de una reduccin de 59% de la tasa de meningitis neumococica entre 1998 y 2002. Desafortunadamente la vacuna conjugada disponible desde los 2 meses,en nuestro pas,no tiene( o tena hasta 2009) toda la gama antignica suficiente para una proteccin ms amplia

Nuevas vac. Antineumococicas 2009 Prevenar 7 valente: o elaborada por laboratorio Wyeth, incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23 y posee como protena trasportadora la CMR 197. El resto de las vacunas cubre los mismos serotipos que Prevenar 7, la diferencia radica en las protenas transportadoras y en la cobertura de serotipos adicionales. Synflorix 10 valente: o del laboratorio GSK, posee la Protena D como transportadora y agrega los serotipos 1, 5 y 7F. o 11 valente, del laboratorio Sanofi Pasteur: se retir del mercado, tena como protena trasportadora al Toxoide tetnico y diftrico y slo agregaba el serotipo 3. Prevenar 13 valente, o tambin utiliza como protena transportadora a CMR 197, incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23 y agrega adems los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Grmenes Frecuentes en la MBA 1.-Gram Positivos : Streptococos (neumococos) (cocceas) Estfilococos (cocceas) Listeria Monocytogenes (bacilos ) 2.-Gram Negativos : Grupo Coliforme (bacilos) E.Coli,Klebsiella,Enterobacter,Serratia, Proteus, Pseudomona Grupo Hemofilo (Hib) (bacilos)

Neisserias (cocceas)

Mecanismo de Produccin 1- Como complicacin de una sepsis Lo ms comn es que se trate de una localizacin particular y nica de una bacteremia o sepsis Puede que ocurra como un foco ms de una sepsis con ms focos 2- Infeccin por vecindad Menos usual, que complique a una : otitis,sinusitis ,otomastoiditis ,trombosis sptica del seno cavernoso etc.. 3- La infeccin puede ser adquirida desde el exterior : -Fracturas expuestas -Malas condiciones de asepsia ( por ej PL) -Por anomalas congnitas que permiten la comunicacin con la piel o las mucosas (seno dermal).En stos casos la meningitis puede ser recurrente 4- Raro: por dficit inmunolgico Presentacin de MBA Clsicamente,la enfermedad se inicia en general, en un nio con buen estado nutritivo, febril , acompaando a cuadro catarral de las vas respiratorias superiores, asociada a irritabilidad de grado variable exteriorizada como: inquietud, llanto frecuente, sueo desasosegado, manifestaciones de dolor con molestias no precisadas. El cuadro febril se prolonga por horas o por das, para desembocar en una crisis convulsiva generalizada o localizada. Otros nios pueden presentar : sopor o somnolencia, con signos de irritabilidad neuromuscular tales como temblores,nistagmus,o crisis contractuales Mientras ms tiempo demore el diagnostico ms compromiso neurolgico, peor tratamiento y pronstico. Letalidad y Complicaciones An bien tratada , tiene letalidad de un 10%, en cualquier grupo etrio Complicaciones neurolgicas en un 30%: o Prdida de audicin, retardo mental , alteraciones conductuales , epilepsia secundaria , hidrocefalia , alt. del lenguaje Signologa de MBA 1- Signos de infeccin general 2-Signos de irritacin meningea 3-Signos de compromiso enceflico 4-Signos de hipertensin endocraneana A- Signos de infeccin general -Fiebre,de diversos grados -Cambios en la coloracin de la piel,plida terrosa,propia de infecciones graves -Respiracin rpida y quejumbrosa (semeja BN)

-En general la hidratacin est conservada -Compromiso importante del estado general

B-Signos de irritacin menngea -Rigidez dolorosa de nuca y columna -Hipertona de las extremidades -Hiperestesia cutnea -grito meningeo -Kerning y Brudzinski positivos (difcil de pesquizar en los menores de 6 meses) -Reaccin vasomotora exagerada de la piel C-Signos de compromiso enceflico -Diversos grados de obnubilacin sensorial alternados con excitacin psicomotriz -Profundo sopor e incluso coma, con hipotona de extremidades (signo de mal pronstico) -Signos de hiperexcitabilidad neuromuscular: convulsiones.temblores, fasciculaciones ,nistagmus Desviacin de la mirada Alteraciones pupilares (anisocoria) Modificaciones del tono : contractura de las extremidades,opisttono,retraccin intensa de la nuca o desviaciones laterales del eje corporal La presencia de todos stos sntomas indican un mayor dao , favoreciendo la aparicin de secuelas D-Signos de hipertensin endocraneana Bregma con tensin aumentada o sensacin de bregma pastoso Palpacin de separacin de suturas craneales (aumento brusco de la circunferencia craneana) Signos de compresin del tronco enceflico con coma profundo ,cambios en el tono muscular con hipertona tipo descerebracin,alt de pares craneanos 3 y 6 etc Puncin Lumbar Cuadro Clnico MBA En general es una enfermedad multifactica, que puede simular: A-una infeccin respiratoria aguda diagnosticandose BN B-una infeccin digestiva como un Sindrome Diarreico Ag.,o C-una Encefalitis por el gran compromiso neurolgico El pensar en una MBA y efectuar oportunamente una PL ,salva vidas permitiendo un tratamiento temprano evitando secuelas irreparables En general son pacientes menores de 2 aos ( 73.1% ) Alrededor de 1/4 de los casos ( 25 %) son lactantes entre 0 y 3 meses La mayor parte ocurre en los meses fros o templados ( 85% ) La confimacin diagnstica se aproxima al 83.2% Presenta variaciones de acuerdo al grupo etrio 1.RN a 2 Meses

Predominan las manifestaciones de sepsis Anorexia,letargo, polipnea, diarrea y/o vmitos (60 80% de los casos) inicindose el cuadro con rechazo de alimentacin,decaimiento extremo,fiebre o ms frecuente: hipotermia ste es un grupo de riesgo, por la dificultad que puede significar,llegar al diagnstico a tiempo,por la poca especificidad sintomatolgica. Signologa inespecfica,difusa,que no orienta al compromiso del SNC Symptoms of neonatal bacterial meningitis are nonspecific and include the following: o Poor feeding o Hypothermia o Hypotonia o Lethargy o Seizures o Shrill cry o Irritability o Jaundice o Hypoglycemia o Apnea o Bulging o Intractable o Listlessness fontanelle metabolic o Apathy o Pallor acidosis o Fever o Shock

2.Nios de 2 meses a 2 aos Poca especificidad en sntomas y signos Se inicia el cuadro con fiebre y vmitos, irritabilidad intensa, expresada a travs del llanto de tono agudo. Destacan por su importancia a sta edad. (Ambos signos indican hipertensin endocraneana) o Convulsiones (frecuencia variable) o Abombamiento de fontanela anterior Irritabilidad, sobretodo irritabilidad paradjica(aumenta cuando lo toman en brazos) Rigidez de nuca y columna : insconstante (al evaluar considerar la hipotona fisiolgica ) La posicin de cabeza cada podr orientar y ayudar a efectuar una PL en forma precoz Kerning- Brudzinsky suelen no estar presentes a sta edad Signos purpricos o hemorgicos Parlisis , paresias , o asimetras de los reflejos son infrecuentes (no ms del 15%) Compromiso de pares craneanos hay que buscarlos y seguirlos en la evolucin Sordera y trastornos del equilibrio son ms frecuentes Poco probables : ceguera , parlisis facial, estrabismos Junto a stos sntomas puede agregarse un sndrome convulsivo , parlisis de pares craneano, alteracin de reflejos fundamentales marcha ,prehensin,reflejo de Moro etc Polipnea,en un RN que no presenta compromiso respiratorio RN febril sin foco detectable Decaimiento extremo 3.Nios mayores de 2 aos Cuadro clsico de MBA : Inicio habitualmente con fiebre alta, calofros, vmitos,cefalea intensa (nica o recurrente), aparicin de convulsiones en las primeras 24 hrs. Sntomas como : sopor,coma ,irritabilidad,delirio son variables e indican mayor compromiso neurolgico,fotofobia. Compromiso de conciencia (mal pronstico) Signos meningeos rigidez de nuca, Kernig , Brudzinski

symptoms are readily recognized as associated with meningitis in infants and children: o Nuchal rigidity o Headache o Nausea o Opisthotonos o Alterations of o Vomiting o Bulging the sensorium o Fever fontanelle o Irritability o (Hipotermia) o Convulsions o Lethargy o Photophobia o Anorexia

Diagnstico Diferencial de MBA 1.- Dificultad Respiratoria Grave 2.- Edema Cerebral Hipxico 3.- Convulsiones de Origen metablico o por Trauma del Parto 4.- Agresin Severa por Fro SIADH Situacin frecuente (?) ante una MBA : es el aumento inadecuado de la ADH, hormona antidiurtica,lo que producira una retencin de lquidos y electrolitos,aumentando an ms la presin endocraneana,hecho importante a considerar cuando se administran soluciones hidroelectrolticas. Ocurre en los primeros 3 a 4 das de iniciado el cuadro (valores entre 1 a 40% ) Diagnstico Ante la sospecha clnica de MBA,se debe realizar PL,que confirmar el diagnstico Se obtiene la muestra con un goteo rpido que no exceda los 2 o 3 ml ,para evitar enclavamiento por descompresin brusca. Se utilizan tres frascos para recoger muestras para : citoqumico ,gram y cultivo . Tambin puede utilizarse para exmenes serolgicos.(Ltex) Situaciones en que es recomendable realizar una TAC Cerebral previo a la puncin lumbar 1. Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10 (recordar que el max. es 15) 2. Pacientes inmunodeprimidos 3. Focalidad al examen neurolgico 4. Compromiso de algn par craneano 5. Edema de papila 6. Sospecha de Hipertensin intracraneana Contradicciones para realizar una puncin lumbar Compromiso cardiorrespiratorio grave Infeccin de la Piel Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales) Hipertensin Endocraneana(enclavamiento) Indicaciones de puncin lumbar en sospecha del diagnstico de MBA Signos o Sntomas de Meningitis, Apariencia Txica Sospecha de Sepsis Neonatal Lactante Febril < de 6 semanas Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.

Fiebre y Petequias Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

Recomendaciones para repetir la Puncin Lumbar 1.- A todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S. Pneumoniae (germen resistente) 3.- Meningitis causada por bacilos gram (-) entricos 4.- Falta de mejora clnica despus de 24 a 36 hrs. de iniciada la terapia 5.- Fiebre prolongada (> 5 das) o secundaria 6.- Meningitis recurrente 7.- Paciente Inmunocomprometido (Cndida) Recomendaciones para efectuar TAC de Encfalo Neonatos (excepto aquellas causadas por Listeria) Compromiso de conciencia prolongado Convulsiones que se inician despus de 72 hrs. del comienzo del tratamiento Irritabilidad excesiva y/o persistente Signos de focalizacin Alteraciones persistentes en el LCR Fiebre persistente ( mayor de 5 das) Recada o recurrencia Previo al alta si hay disponibilidad en el Servicio SECUELAS Sordera sensorio neural Epilepsia Hidrocefalia Dficit motor Sd. Dficit atencional C.I disminudo Diagnstico En los mejores Centros se logra obtener hasta un 90% de positividad en el cultivo hemocultivos Ag neumoccico en orina orina ( en RN ) Raro : cultivo de lesiones cutneas Exmenes Complementarios -Hemograma-vhs, -Recuento plaquetario -Prot C Reactiva , -Glicemia , Creatinina -Nitrgeno ureico , -Osmolaridad plasmtica y urinaria , -Lactacidemia , -Ac Sricos -Radiografa de trax

 -EEG Exmenes Eventuales -Amonemia -Salicilemia -Exmenes de coagulacin (prpura ) -TAC -RM (Resonancia Magntica) Tratamiento Objetivos Generales 1.- Esterilizar el LCR, es una emergencia mdica. 2.-Disminuir la respuesta inflamatoria 3.-Restablecer los desequilibrios biolgicos , provocados por la infeccin. 4.-Estabilizar al paciente : va aerea permeable , ventilacin , acceso vascular -Monitoreo hemodinmico , administracin de lquidos segn necesidad . Si no hay shock ni perdida de lquidos , restringirlos a 1200 ml por m2 por da. -Tratamiento de acidosis o coagulopata,de estar presentes 5.- Hospitalizar en UCI o Intermedio. En UCI : RN o pacientes con inestablidad hemodinmica, schock , convulsiones -Compromiso de conciencia , y / o signos de hipertensin endocraneana 6.-Aislamiento del Paciente. -En las primeras 24 hrs. Pacientes con MBA por Hib o por N. Meningitidis. USO DE ANTIBIOTICOS Varios factores pueden alterar la llegada del antibiotico al sitio de la infeccin 1.-Capacidad de penetracin en el LCR 2.-Concentracin alcanzada en el LCR 3.-Actividad intrnseca en el LCR El antibiotico elegido debe tener actividad bactericida en el LCR , sta mxima actividad se logra con concentraciones por sobre 10 a 30 veces la CIM in vitro. Recin Nacido (mayores de 7 dias y ms de 2 kgr) -Cefotaxima 200mg/kg/da c/6hrs ms Ampicilina 200 400mgr/kg/da c/6 hrs. e.v. -En ausencia de Ampicilina ,usar Ampi-Sulbactam 100-300 mgr/kg/da ev. ms Cefotaxima Ampicilina o Ampicilina-sulbactan debe suspenderse ante la ausencia de Listeria Monocytogenes , a las 72 hrs de informe de los cultivos Nios de 1 a 3 meses -Ceftriaxona 100 mgs/kg/da c/12 hr ev. O -Cefotaxima 200 mgs c/6 hr MS Ampicilina 200-400 mgs/kg/da c/6hr ev. -Ante la sospecha de St.Pneumoniae ,por el Gram,iniciar Vancomicina 60mg/kg/da, hasta aclarar el cultivo. Suspender Ampicilina,ante cultivo negativo para Listeria o Enterococo,plazo max. 72hrs de inicio de la terapia Nios mayores de 3 meses Ceftriaxona :100mg/kg/da c/12hr ev o Cefotaxima :300mg/kg/da c/6hr ev ms

Vancomicina :60 mg/kg/da c/6hr ev Sin desarrollo bacteriano en los cultivos suspender Vancomicina

S. Pneumoniae Sensible a PNC: Continuar con Ceftriaxona o Cefotaxima y suspender Vancomicina Sensibilidad Intermedia a PNC : Usar Ceftriaxona y suspender Vancomicina Resistencia a PNC o Cefotaxima : Continuar con Ceftriaxona ms Vancomicina La duracin del tratamiento para S.Pneumoniae es de 10 a 14 dias En hipersensibilidad a Betalactmicos considerar Meropemem y como alternativa Vancomicina ms Rifampicina v.oral. RN con S.Agalactiae Continuar con PNC o Ampicilina por 14 a 21 dias. Puede agregarse un Aminoglucsido los primeros das hasta la esterilizacin del LCR (Requiere PL control a las 48 o 72 hrs.) La misma conducta con Listeria . Germenes Entricos La eleccin son las Cefalosporinas de 3 o 4 Generacin , por la alta concentracin que alcanzan en en LCR. Frente a resistencia, considerar el uso de antibioticos del tipo carbapenemicos (Meropemem) y quinolonas (Uso excepcional) PL a las 24 a 48 hrs. Quimioprofilaxis CONTACTOS DE MBA MENINGOCOCICA RIFAMPICINA De acuerdo a edad: Adultos 600 mg dosis c/12hr oral 2 dias Nios 10mg/kg dosis c/12hr oral 2 dias RN 5mg/kg dosis c/12hr oral 2 dias Embarazadas Ceftriaxona 250mg IM unica CONTACTOS DE MBA A HIB DEBE NOTIFICARSE USAR RIFAMPICINA Adultos 600mg dia c/24hr por 4 dias Nios 20mg/kg c/24hr por 4 dias (Si hay nios no vacunados menores de 4 aos) Uso de Dexametasona Acta : disminuyendo las citoquinas proinflamatorias Disminuye la inflamacin luego de la exposicin al antibiotico Dismininuye la permeabilidad de la barrera hematoenceflica Eficacia notoria en la disminucin de la sordera en MBA por Hib En MBA por S Pneumoniae , disminuiran las secuelas neurolgicas y retrasaran la esterilizacin del LCR En MBA Meningoccica : no hay evidencias de beneficio Dosis La primera dosis debe ser administrada junto con,o 15 mtos antes del ATB:0.15 mg/kg c/6hr por 4 das o 0.4mg mg/kg c/12hr por 2 das

Complicaciones de la MBA sospecha cuando: -Irritabilidad o convulsiones -Alteraciones neurolgicas focales -Aumento del permetro craneano -Cultivo mantenido positivo en el LCR -PMN ms de 30 a 40 % al 10 da de trat. -Recada Como detectarlas ? 1. Resonancia Nuclear o Tomografa. -edema cerebral , -tabicacin ventricular , -abceso cerebral , -hidrocefalia, -ventriculitis , -AVE , etc.. Otras Complicaciones Diabetes Inspida Secrecin inadecuada de hormona AD Schock Sptico Convulsiones persistentes Empiema Subdural Tromboflebtis Coleccin subdural (20 a 30 %) Meningitis Viral o Asptica La meningitis viral es la forma ms comn de meningitis. Se trata de una enfermedad grave, pero raramente fatal en personas con un sistema inmune normal. El cuadro agudo tiene una duracin de 7 a 10 das. Las secuelas, consistentes en debilidad, espasmo muscular, insomnio y cambios de la personalidad pueden durar hasta un ao, pero la recuperacin es generalmente completa. La mayora de los casos de meningitis viral o asptica son causadas por enterovirus, como los coxsackie B y echovirus, aunque los virus herpes y el virus del sarampin tambin pueden causar la enfermedad. Las meningitis aspticas tambin pueden ser causadas por micobacterias, parsitos y hongos; tambin pueden tener un origen no infeccioso (drogas, neoplasias, etc.). Etiologa: Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Criptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Ehrlichia, Borrelia, Brucella, Leptospira, Rickettsia. Epidemiologia Es una causa frecuente de hospitalizacin. La incidencia en poblacin general se ha estimado en 5 a 15 casos/100.000 habitantes/ao en el Reino Unido y 11/100.000 habitantes/ao en Estados Unidos la meningitis bacteriana

aguda, tiene una incidencia de 8,6/100.000 por ao). En dicho pas, ocurren alrededor de 750.000 casos de meningitis por enterovirus y 26.000 - 42.000 hospitalizaciones cada ao; afectando tanto nios como adultos. (sobre 60 aos) Estas cifras probablemente estn subestimadas por la elevada frecuencia de casos leves no reconocidos. Las infecciones por enterovirus presentan variacin estacional, presentndose en los pases de clima templado principalmente en otoo y verano. La diseminacin es fecal oral, siendo muy fcil su transmisin en salas cunas y jardines infantiles. Los serotipos de enterovirus que ms frecuentemente causan meningitis son los echovirus 6, 9, 11, 13, 19 y 30. En Chile, durante los aos 2005 y 2006 ocurri un prolongado y extenso brote de meningitis viral por echovirus 30, afectando desde la I a la XI regiones, con un total de alrededor 3.300 casos. Los enterovirus, presentes en todo el mundo, son un grupo de 65 agentes diferentes, que pueden causar infecciones asintomticas, manifestaciones febriles no especficas, sntomas respiratorios o diversas enfermedades, como arritmia, insuficiencia cardaca y meningitis asptica. Estos virus se transmiten fcilmente y se multiplican en las vas digestivas o respiratorias, pudiendo afectar diversos tejidos u rganos. El ser humano es el nico husped conocido. Los nios pequeos son ms sensibles a la infeccin, que se transmite en forma fecal-oral (principal va de contagio entre los nios) o respiratoria, a travs de contacto directo con saliva, esputo o secrecin nasal. Este contacto se puede producir al tocar las manos de una persona portadora del virus o cualquier objeto infectado. El virus no se transmite por va area y probablemente tampoco por contacto con agua o alimentos contaminados. El perodo de transmisin del virus comienza aproximadamente 3 das despus de adquirida la infeccin y dura aproximadamente hasta 10 das despus del desarrollo de los sntomas. El perodo de incubacin del virus puede ir de 3 a 7 das desde el momento en que se adquiere la infeccin. Es difcil evitar el contacto con el virus, pues existe el estado de portador sano del virus o bien personas que slo tienen la enfermedad en forma leve, similar a un resfro. En caso de contacto con enfermos, se recomienda: - lavado frecuente y cuidadoso de manos - no compartir cubiertos o vajilla con la persona enferma -en instituciones, como salas cuna, internados, hospitales u otras, se debe desinfectar superficies y objetos que hayan tenido contacto con el paciente con una solucin de agua con cloro. El virus coxsackie B es el principal causante de meningitis. Clnica: fiebre, dolor de cabeza intenso, rigidez del cuello, fotofobia, somnolencia o estado de confusin, nuseas y vmitos. Si la infeccin es causada por coxsackie o echovirus, se puede presentar una erupcin similar a la rubola.

Los sntomas intestinales y respiratorios, en cambio, pueden ser causados por enterovirus propiamente tal. En nios pequeos es ms difcil identificar los sntomas, que pueden incluir fiebre, irritabilidad, dificultad para despertar o rechazo a la alimentacin.

Diagnstico definitivo Aislamiento viral en lquido cfalo raqudeo, pero por la tardanza del resultado no es til para determinar tratamiento. Es de diagnstico clnico. Tratamiento: No existen antivirales especficos para el tratamiento de la meningitis viral, por lo que solamente se recomienda reposo, ingerir gran cantidad de lquido y medicamentos para bajar la fiebre, aliviar el dolor de cabeza o tratar las complicaciones. En personas inmunodeprimidas o gravemente enfermas se pueden evitar infecciones graves con el uso de inmunoglobulinas. Diagnstico Anlisis de LCR - El hallazgo principal es la pleocitosis, con predominio de mononucleares (linfocitos). - En etapas muy precoces puede haber predominio PMN, pero es transitorio. - El recuento de glbulos blancos suele ser menor a 200/mm, - las protenas pueden estar normales o ligeramente elevadas, - la glucosa en general es mayor al 50% de la glicemia y - la tincin de Gram no muestra bacterias. La identificacin de enterovirus por PCR en el LCR. Esta tcnica tiene mayor sensibilidad que el cultivo viral y los resultados son mucho ms rpidos El uso de este test diagnstico ha demostrado reducir el tiempo de hospitalizacin y costo de pacientes con meningitis enteroviral ,sin embargo, no est ampliamente disponible en el pas. En la U.C.se dispone de PCR para enterovirus por metodologa de tiempo real. La mejor muestra para confirmar el diagnstico es el LCR, pero tambin se puede realizar en sangre. El Instituto de Salud Pblica realiza cultivo viral, en muestras de LCR, deposiciones e hisopado nasofarngeo.