Estudos
de caso
Capítulo 2 | Dorso
Estudo de caso 2.1
Uma ginasta de competições, com 13 anos de idade, que
pratica 18 a 20 horas por semana, se queixa de lombalgia. O
exame físico e as radiografias revelaram que ela apresenta
uma fratura por estresse na quinta vértebra lombar (L V).
PERGUNTAS:
1. Qual movimento repetitivo da coluna vertebral resultaria
em uma fratura por estresse de uma vértebra?
2. Qual parte da vértebra costuma ser acometida?
3. Qual é o nome clínico dado a esse minúsculo defeito ósseo?
4. Que outras atividades poderiam provocar esse tipo de
fratura por estresse?
Estudo de caso 2.2
Um halterofilista se preparava para uma competição e prati-
cava com pesos progressivamente maiores. Durante a
extensão de sua coluna vertebral, ele sentiu subitamente
uma dor intensa na região lombar. Após o exame físico, o
médico decidiu que o paciente estava sentindo lombalgia
aguda.
PERGUNTAS:
1. Qual é a causa provável da lombalgia aguda desse paciente?
2. Quais músculos do dorso são comumente acometidos?
3. Quais sinais e sintomas uma pessoa com essa condição
provavelmente apresentaria?
4. O que poderia ser feito para prevenir esse tipo de lesão
no dorso?
Estudo de caso 2.3
Uma universitária é levada ao ambulatório por amigos
porque apresentou subitamente febre, náuseas e vômitos.
Ela informou à enfermeira que sentiu uma “dor de cabeça
avassaladora”, que piorava quando ficava de pé e caminhava.
Além disso, virar a cabeça provocava dor. Não há casos rela-
tados de gripe no campus universitário, e o médico de
plantão suspeita de meningite.
PERGUNTAS:
1. O que é meningite?
2. Qual sinal/sintoma, em combinação com outros, é mais
sugestivo de meningite?
3. Que manobras no exame físico poderiam ser feitas pelo
médico para reforçar a suspeita de meningite?
4. Qual é a base anatômica da exacerbação da dor?
5. Qual procedimento deve ser realizado para confirmar o
diagnóstico de meningite?
Estudo de caso 2.4
Um homem de 67 anos de idade, tabagista de longa data,
queixa-se de rigidez de nuca. No exame físico, a amplitude
de movimento de seu pescoço está bastante limitada. Ele
sente apenas um discreto desconforto no pescoço, especial-
mente pela manhã, contudo, apresentou recentemente
episódios de dormência e formigamento e discreta fraqueza
no ombro e no membro superior direitos. A história pato-
lógica pregressa revela artroplastia do quadril direito há
5 anos causada por dor crônica quando deambulava e ficava
em posição ortostática. As radiografias simples revelam
deformidade em hiperextensão do pescoço, com estreita-
mento dos espaços dos discos intervertebrais, principal-
mente entre as vértebras C III e C IV, bem como entre as
C IV e C V, com osteófitos nas margens dos corpos vertebrais
e dos processos articulares. O médico diagnosticou espon-
dilose e osteoartrite.
PERGUNTAS:
1. Qual sequência de eventos foi provavelmente responsável
por essa condição?
2. Qual é a causa de degeneração do disco intervertebral?
2 Anatomia Orientada para a Clínica
3. Explique os sintomas neurológicos do paciente.
4. O que poderia aliviar a dor provocada por degeneração do
disco intervertebral cervical?
Estudo de caso 2.5
Uma menina de 10 anos de idade assintomática é levada ao
seu pediatra para o exame anual para a escola. A marcha da
criança é normal. Quando solicitada a “ficar de pé com o peso
apoiado nas duas pernas”, a coluna vertebral da paciente
parece reta, mas a cintura está discretamente mais elevada à
esquerda (como se ela estivesse apoiando seu peso no membro
inferior esquerdo), e o ombro direito é um pouco mais alto
que o esquerdo. Quando questionada, a paciente informa que
escreve com a mão esquerda.
PERGUNTAS:
1. Qual condição é sugerida por esses achados?
2. Que outro teste pode ser realizado para confirmar o diag-
nóstico?
3. Qual é a importância de saber se a paciente é destra ou
canhota?
4. Se a marcha for normal, a coluna vertebral parecer reta e
a paciente for assintomática, há motivos para preocupação
ou justificativa para tratamento?
Estudo de caso 2.6
Um médico se prepara para realizar uma punção lombar para
estabelecer o diagnóstico em um paciente sob suspeita de
hemorragia intracraniana.
PERGUNTAS:
1. Em quais níveis vertebrais o médico deve inserir a agulha
para a punção lombar?
2. Por que esses níveis vertebrais são usados?
3. Esses níveis são seguros em lactentes?
4. Por que o dorso do paciente deve ser flexionado o máximo
possível quando se realiza uma punção lombar?
5. Explique os motivos de a punção lombar ser contraindi-
cada quando existe potencial de aumento da pressão intra-
craniana.
Estudo de caso 2.7
Um médico examinou um homem de 68 anos de idade com
dorsalgia e dor nos membros inferiores. Após examinar as
imagens de ressonância magnética, o médico informou ao
paciente que a dor resulta de estenose do canal vertebral.
PERGUNTAS:
1. O que é estenose do canal vertebral?
2. Quais são as causas de estenose do canal vertebral?
3. Como a estenose do canal vertebral provoca dorsalgia e
dor nos membros inferiores?
Estudo de caso 2.8
Durante uma radiografia de rotina do dorso de um homem
jovem, foi observado um defeito congênito comum do arco
vertebral. Não foram detectados sinais de dorsalgia.
PERGUNTAS:
1. O que é um defeito comum do desenvolvimento da coluna
vertebral?
2. De modo geral, a medula espinal e as meninges são
normais em pessoas com espinha bífida oculta?
3. Esse defeito comum costuma provocar dorsalgia?
Estudo de caso 2.9
Durante uma discussão acalorada em um parque local, um
adolescente de 16 anos de idade foi esfaqueado na face poste-
rior do pescoço. Quando se abaixou para evitar o golpe do
atacante, ele flexionou o pescoço. Para surpresa do atacante,
o adolescente caiu no chão e ficou completamente imobili-
zado do pescoço para baixo.
PERGUNTAS:
1. Como foi possível a faca atingir um local onde poderia
causar uma lesão tão grave?
2. Explique a base da paralisia da vítima. O que poderia ter
ocorrido se a faca tivesse penetrado em um nível alto?
3. Como o conhecimento anatômico aplicado nesse estudo
de caso pode ser usado no diagnóstico de doenças do
sistema nervoso e na administração de agentes anestésicos?
Estudo de caso 2.10
Um homem de 51 anos de idade estava esperando o sinal de
trânsito abrir quando seu carro foi atingido pela traseira. O
corpo dele foi projetado para a frente, e sua cabeça foi jogada
violentamente para trás. Ele sofreu uma concussão leve e se
sentiu trêmulo. Ao conversar com o motorista que bateu no
seu carro e com o policial, ele informou que não estava ferido
gravemente. O policial observou que o apoio de cabeça no
assento dele não estava posicionado de modo a evitar a hipe-
rextensão do pescoço. Na manhã seguinte ao acidente, o
pescoço do homem estava rígido e doloroso, e ele sentia dor
na face esquerda do pescoço e no membro superior esquerdo.
O movimento da cabeça exacerbava a dor no pescoço. Ele
decidiu procurar um médico.
• Exame físico: a médica observou que o homem mantinha
a cabeça rígida e inclinada para a direita. Também observou
que o queixo do paciente estava apontado para a esquerda
e o pescoço dele estava discretamente flexionado. A
palpação da face posterior do pescoço desse paciente
revelou discreto dolorimento nos processos espinhosos
das vértebras cervicais inferiores. O reflexo bicipital
também estava reduzido à esquerda. A médica solicitou
um estudo radiográfico da região cervical da coluna verte-
bral do paciente.
• Laudo da radiologia: os discos entre as vértebras C V e
C VI e entre C VI e C VII eram finos e havia pequenas
margens ósseas nas bordas opostas dos corpos das vérte-
bras C V, C VI e C VII.
• Diagnóstico: lesão por hiperextensão do pescoço.
PERGUNTAS:
1. Qual é a base anatômica da concussão, da rigidez de nuca
e da dor na nuca e no membro superior desse paciente?
2. Qual raiz de nervo espinal foi provavelmente comprimida?

3. Quais músculos foram provavelmente afetados?
4. Qual é a causa provável do adelgaçamento dos discos inter-
vertebrais e da formação de margens ósseas nas bordas
dos corpos das vértebras cervicais desse paciente?
Estudo de caso 2.11
Enquanto carregava uma caixa pesada de livros, um homem
de 45 anos de idade sentiu subitamente dor intensa na região
lombar. Depois, ele passou a sentir dor surda na face poste-
rolateral da coxa esquerda, que se disseminou ao longo da
panturrilha para o pé. Também foi observado desvio lateral
da região lombar de sua coluna vertebral. Ele coxeava
quando caminhava porque não conseguia estender plena-
mente a coxa. Seu médico de família recomendou repouso
no leito e o encaminhou para um ortopedista especialista
em dorso.
• Exame físico: o ortopedista constatou espasmo dos
músculos do dorso do paciente. Quando solicitado a
indicar o local de dor mais intensa, o paciente apontou a
região lombar. Durante o exame não foi observado reflexo
aquileu à esquerda. A dor piorou quando o ortopedista
elevou o membro inferior estendido do mesmo lado. O
ortopedista solicitou estudo radiográfico e ressonância
magnética (RM) da região lombar para esse paciente.
• Laudo da radiologia: as radiografias mostraram discreto
estreitamento do espaço entre os corpos das vértebras L V
e S I. Na RM constatou-se protrusão do núcleo pulposo
do disco entre as vértebras L V e S I.
• Diagnóstico: herniação posterolateral do núcleo pulposo
do disco entre as vértebras L V e S I.
PERGUNTAS:
1. Qual é a base anatômica da herniação (protrusão) de um
disco intervertebral e a resultante lombalgia?
2. O que provocou o desvio lombar?
3. Por que o paciente sentiu dor na face posterolateral da
coxa, no membro inferior e no pé?
4. Por que a dor piorou quando o ortopedista elevou o
membro inferior estendido do paciente?
Estudo de caso 2.12
Uma adolescente de 18 anos de idade foi arremessada de um
cavalo e sofreu lesão da medula espinal como resultado de
hiperextensão significativa do pescoço. Embora tenha sido
levada rapidamente para o hospital, ela morreu após aproxi-
madamente 5 minutos. Foi realizada necropsia.
• Laudo da necropsia: fratura das vértebras C I e C II como
resultado da hiperextensão. A medula espinal foi substan-
cialmente lesionada no nível da articulação das vértebras
C II e C III, com sangramento abundante para os tecidos
moles do pescoço.
• Diagnóstico: transecção da extremidade superior da
medula espinal resultante de múltiplas fraturas das vérte-
bras cervicais.
PERGUNTAS:
1. Descreva as fraturas das vértebras C I e C II que mais
provavelmente ocorrem em virtude de hiperextensão.
Estudos de caso | Capítulo 2 • Dorso 3
2. As fraturas cervicais costumam provocar morte?
3. Quais estruturas associadas da coluna vertebral também
foram provavelmente rompidas?
4. Embora fosse esperada tetraplegia após uma transecção
da medula espinal cervical, qual seria a causa provável de
morte nesse caso?
Estudo de caso 2.13
Um homem de 62 anos de idade, tabagista e etilista invete-
rado, procurou o médico porque sentia uma pulsação forte
2
no abdome. Ele afirma que é como se tivesse um segundo
coração. Também se queixou de dor no abdome, no dorso e
na região inguinal. O médico solicitou exames de imagem,
inclusive tomografia computadorizada (TC).
• Laudo da radiologia: as radiografias simples mostraram
depósitos de cálcio na parede da parte abdominal da aorta
e um aparente aneurisma. A TC revelou um aneurisma de
aorta abdominal com 11 cm de diâmetro.
Antes que fosse internado para reparo do aneurisma, o
paciente desmaiou ao volante no caminho para casa e
provocou um acidente automobilístico. Ele foi levado para
o hospital e internado para reparo cirúrgico do aneurisma
roto. Durante a intervenção cirúrgica, foi necessária subs-
tancial mobilização da aorta, de modo que várias artérias
segmentares foram ligadas e divididas. Embora a aorta tenha
sido reparada com sucesso com um enxerto de Dacron®, o
paciente ficou paraplégico e com disfunção erétil após a
cirurgia, e as funções vesical e intestinal não estavam mais
sob controle voluntário.
• Diagnóstico: paraplegia e outros déficits neurológicos
resultando em paralisia esfincteriana na bexiga urinária e
no canal anal.
PERGUNTAS:
1. Identifique as artérias que irrigam a medula espinal.
2. Qual é a base anatômica mais provável da paraplegia,
das disfunções esfincterianas e da disfunção erétil do
paciente?
3. Por que o crescimento segmentar das artérias longitudinais
da medula espinal é tão importante?
4. Com base nos sintomas, quais artérias foram ligadas e divi-
didas durante a intervenção cirúrgica?
5. Quais fatores de risco estão sabidamente associados ao
desenvolvimento de aneurismas?
Estudo de caso 2.14
Um homem de 21  anos de idade se envolveu em uma
colisão de frente. Ao ser retirado do carro, ele se queixou
de perda de sensibilidade e dos movimentos voluntários
nos membros inferiores. Os movimentos dos membros
superiores também foram comprometidos, sobretudo das
mãos. O paciente foi mantido aquecido e imobilizado até
a ambulância chegar. Foi utilizada técnica de transporte
adequada (prancha com estabilização da cabeça e do
pescoço), e o paciente foi levado para o departamento de
emergência. Após o exame no hospital, foram obtidas radio-
grafias de sua coluna vertebral.
4 Anatomia Orientada para a Clínica
• Laudo da radiologia: as radiografias mostraram luxação
(deslocamento) grave da vértebra C VI sobre C VII e
fratura segmentar do canto anterossuperior do corpo da
vértebra C VII.
• Diagnóstico: luxação das vértebras C VI e C VII.
• Tratamento cirúrgico: foi realizada redução a céu aberto,
e os processos espinhosos das vértebras C VI e C VII foram
imobilizados com fio de modo a manter a relação normal
entre eles. A redução foi mantida por imobilização do
pescoço com colar cervical de material plástico.
PERGUNTAS:
1. Quais articulações da região cervical da coluna vertebral
foram deslocadas (luxadas)?
2. Quais ligamentos que mantêm as vértebras juntas foram
provavelmente estirados ou rompidos?
3. Qual é a causa mais provável da paralisia desse paciente?
4. Quais outras funções fisiológicas perderiam o controle
voluntário?
Estudo de caso 2.15
Um homem leva sua filha de 12 anos de idade para visitar
a avó de 75 anos de idade que não a vê há alguns anos. O
homem ficou chocado ao ver o quanto a mãe tinha “enve-
lhecido”. Ela apresentava redução significativa de sua esta-
tura e estava tão curvada para a frente que parecia ter uma
corcunda. A marcha da mãe era instável. Por causa da insis-
tência do filho, a senhora foi ao médico pela primeira vez
em anos.
História patológica pregressa: histerectomia logo após a
única gravidez. Ela nunca amamentou o filho. Foi informada
ainda na infância que tinha “alergia ao leite”, portanto evitou
o consumo de laticínios durante a maior parte da vida. É
tabagista e admite o consumo de um ou dois drinques alco-
ólicos por dia. Informa que nunca usou hormônios femininos
e que sua mãe tinha aspecto semelhante ao seu na velhice.
Ela se queixa de cefaleia e problemas de visão. Parou de usar
os óculos (bifocais) porque pareciam piorar a cefaleia.
• Exame físico: cifose torácica acentuada com extensão
cervical compensatória. Ela apresenta perda ponderal,
bem como redução acentuada da altura (quase 7,5 cm a
menos que a registrada na carteira de habilitação, que
expirou 5 anos antes).
• Laudo da radiologia: cifose torácica acentuada em decor-
rência de várias vértebras torácicas cuneiformes, achatadas
e bicôncavas. A redução da massa óssea é evidente nas
radiografias.
• Diagnóstico: osteoporose, acometendo principalmente as
vértebras torácicas.
PERGUNTAS:
1. Explique a perda da altura e os achados nos exames de
imagem.
2. Quais fatos na história da paciente provavelmente contri-
buíram para as condições dela?
3. Quais são os riscos de saúde prováveis para a avó nesse
momento e quais medidas ela poderia tomar para reduzir
esses riscos?
4. Qual orientação a avó deve receber do médico?
RESPOSTAS
Estudo de caso 2.1
1. A hiperextensão contínua da coluna vertebral pode
provocar fraturas por estresse. Forças compressivas conse-
quentes a aterrissagens em chão duro também contribuem
para as fraturas por estresse.
2. De modo geral, as partes interarticulares da lâmina da
vértebra L V são envolvidas, especialmente em pessoas
com colunas vertebrais imaturas.
3. Esse defeito, denominado espondilólise, resulta em movi-
mento anterior do corpo da vértebra L V sobre o sacro
(espondilolistese).
4. Os praticantes de mergulho, ginástica, luta livre e halte-
rofilismo são especialmente vulneráveis a esses defeitos
ósseos. Atividades repetitivas e levantamento de pesos
acima da cabeça realizados por pintores, carpinteiros e
eletricistas também podem provocar espondilólise.
Estudo de caso 2.2
1. O halterofilista provavelmente apresentou um espasmo
intenso da musculatura do dorso.
2. Os músculos do dorso que costumam ser envolvidos são
as camadas intermediária e profunda dos músculos
próprios do dorso (p. ex., os músculos eretores da espinha
e a parte lombossacral do músculo multífido).
3. O sintoma habitual do espasmo muscular é uma dor surda
e constante na região lombar. O sinal óbvio é a limitação
da amplitude de movimento da coluna vertebral e grandes
áreas de dor à palpação.
4. Má postura e mecânica inapropriada de levantamento de
peso provocam a maioria dos episódios de dorsalgia aguda.
Técnicas apropriada de se sentar e levantar peso seriam
aconselháveis, tais como levantar com os membros infe-
riores de vez de usar o dorso.
Estudo de caso 2.3
1. Meningite é uma inflamação das meninges, que pode
resultar de infecções virais, bacterianas, fúngicas ou para-
sitárias. A infecção envolve o líquido cerebrospinal e,
portanto, as meninges craniais e espinais são acometidas.
A meningite viral é, com frequência, benigna e de duração
limitada, mas outras formas têm consequências graves e
costumam ser fatais.
2. A manifestação mais patognomônica (específica para a
doença) da meningite é a rigidez de nuca (em combinação
com os outros sinais/sintomas) consequente à inflamação
meníngea.
3. Em decúbito dorsal na mesa de exame, a paciente é soli-
citada a elevar a cabeça (teste de Brudzinski). Respostas
positivas incluem exacerbação da dor na nuca (mas também
na cabeça ou no dorso) e/ou flexão involuntária do membro
inferior. Outro teste realizado na mesma posição é fazer a
paciente flexionar a coxa na altura do quadril durante
extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo (teste de
Kernig). As respostas positivas são as mesmas do teste de
Brudzinski.

4. Os dois testes aumentam a tensão (estiramento) da dura-
máter. Acredita-se que o teste de Kernig indiretamente
resulte de tração sobre o nervo isquiático, o principal nervo
do membro inferior. Lembre-se de que a dura-máter
continua sendo a membrana de revestimento mais externa
do nervo (epineuro) quando os nervos espinais penetram
no saco dural e, portanto, as forças de tração exercidas em
um nervo são transmitidas para o saco dural.
5. O diagnóstico de meningite é confirmado pela análise
do líquido cerebrospinal, coletado por meio de punção
lombar.
Estudo de caso 2.4
1. Durante a meia-idade e a velhice, ocorre redução global
de densidade e força ósseas, sobretudo na parte central
do corpo das vértebras, e os discos intervertebrais entre
estas tornam-se cada vez mais convexos se permane-
cerem normais. Portanto, as faces articulares (placas
terminais) são, tipicamente, arqueadas para dentro de
modo progressivo, e as faces superiores e inferiores das
vértebras tornam-se cada vez mais côncavas. Todavia, na
doença degenerativa dos discos intervertebrais, os discos
se tornam uniformemente delgados. Um disco interver-
tebral que é mais delgado que o disco superior é deno-
minado degenerativo. A perda óssea combinada à
redução anormal da altura dos discos intervertebrais
provoca uma redução mais acentuada do que ocorreria
normalmente em indivíduos idosos. Em resposta ao
aumento das forças compressivas no anel fibroso, oste-
ófitos se desenvolvem em torno das margens do corpo
das vértebras (ao longo das inserções das fibras do anel
fibroso), sobretudo anterior e posteriormente. Da mesma
forma, a modificação da mecânica impõe maior tensão
nos processos articulares das vértebras e surgem osteó-
fitos e extensões da cartilagem articular. Esse cresci-
mento ósseo e cartilaginoso em adultos mais velhos era
tradicionalmente considerado um processo patológico
(espondilose no caso de corpos de vértebras, e osteoar-
trite no caso dos processos articulares das vértebras),
contudo, é mais realista que isso seja considerado uma
anatomia normal para determinado grupo etário. Então,
discos intervertebrais mais delgados que discos locali-
zados mais superiormente são considerados degenera-
tivos e não apenas envelhecidos.
2. A doença degenerativa dos discos intervertebrais ocorre
frequentemente na região cervical da coluna vertebral. A
degeneração dos discos intervertebrais está associada a
desidratação importante e perda de mucopolissacarídio
do núcleo pulposo, ou podem ocorrer herniações do
núcleo pulposo que resultam em estreitamento do espaço
intervertebral e redução da capacidade dos discos inter-
vertebrais de amortecer as tensões exercidas nas vértebras.
A degeneração dos discos intervertebrais diminui a esta-
tura, limita a mobilidade e reduz as dimensões dos forames
intervertebrais.
3. Uma diminuição das dimensões dos forames interverte-
brais como resultado da redução da altura dos discos inter-
vertebrais, talvez acompanhada por edema dos ligamentos
amarelos e desenvolvimento de osteófitos (“osteoartrite”)
Estudos de caso | Capítulo 2 • Dorso 5
em relação às cápsulas dos processos articulares das vérte-
bras, provavelmente comprimiu as raízes dos nervos espi-
nais C4 e C5, provocando contusão do tecido nervoso e
sensação de formigamento (parestesia). O fato de o
paciente ter acometimento de articulações isoladas e unila-
terais é um indício de que a condição não é uma artrite
sistêmica (reumatoide).
4. A tração para cima da cabeça pode aliviar a dor e a
dormência causadas por estreitamento dos forames inter-
vertebrais e pressão sobre as cápsulas dos processos arti-
culares das vértebras.
2
Estudo de caso 2.5
1. Os achados sugerem escoliose idiopática.
2. Deve-se solicitar que a paciente incline o corpo para a
frente e toque os dedos dos pés enquanto o médico fica
em pé atrás da paciente e observa a curvatura no alinha-
mento dos processos espinhosos. Pode ser útil marcar a
posição dos processos espinhosos com um marcador
lavável antes de realizar a flexão. O dorso da paciente deve
permanecer simétrico enquanto a lordose lombar é dimi-
nuída e, depois, mostrar-se convexo posteriormente.
Desvios laterais da fileira de processos espinhosos ou
elevação assimétrica das costelas são sinais positivos de
escoliose, e a paciente deve ser encaminhada para avaliação
radiológica (radiografias simples de pesquisa de escoliose).
3. Existe convexidade lateral discreta, embora normal, para
o lado dominante do indivíduo. Nesse caso, entretanto, a
curvatura era para a direita, e a paciente mencionou que
era canhota.
4. A forma mais comum de escoliose envolve o aparecimento
idiopático (causa desconhecida) em meninas com 8 a
10 anos de idade, com evolução durante a adolescência.
De modo geral, o crescimento da coluna vertebral está
completo nas mulheres 18 a 24 meses antes da menarca
(primeira menstruação), portanto, o tratamento preven-
tivo não é mais possível. A escoliose idiopática é poten-
cialmente desfigurante, além de causar problemas por
toda a vida, como dorsalgia e possível degeneração discal,
e comprometer o estilo de vida, escolhas de carreira
(p.  ex., elegibilidade militar) etc. A detecção precoce
possibilita o tratamento apenas com exercícios físicos e
orientação postural. Tradicionalmente o tratamento
consistia no uso de um colete de suporte (colete de
Milwaukee) por até 23 horas por dia durante vários anos.
Estimulação elétrica transcutânea dos músculos tem sido
empregada nos últimos anos. A detecção tardia ou o
fracasso de abordagens terapêuticas mais conservadoras
exigem intervenção cirúrgica.
Estudo de caso 2.6
1. De modo geral, a punção lombar é realizada entre as vérte-
bras L III e L IV ou L IV e L V.
2. Esses níveis vertebrais são seguros para adolescentes e
adultos porque a medula espinal geralmente termina no
nível vertebral L II/L III nos adolescentes e no nível de
L I/L II na maioria dos adultos. Então, a extremidade
inferior do saco dural contém a cauda equina mas não a
medula espinal.
6 Anatomia Orientada para a Clínica
3. Não. O nível L  III/IV tem risco potencial no caso de
lactentes. De modo geral, a medula espinal termina no
nível de L III por ocasião do nascimento e existe variação.
Portanto, em lactentes e crianças pequenas deve ser utili-
zado o nível L IV/V ou o líquido cerebrospinal deve ser
retirado da cisterna cerebelobulbar posterior (cisterna
magna) pela inserção da agulha através da membrana
atlanto-occipital posterior e do forame magno.
4. O dorso dos pacientes é flexionado durante a realização
da punção lombar com o propósito de afastar ao máximo
os processos espinhosos e as lâminas, para possibilitar a
introdução da agulha na cisterna lombar contendo líquido
cerebrospinal.
5. Deve-se ter cuidado ao realizar uma punção lombar quando
houver a possibilidade de aumento da pressão intracraniana.
Se a pressão cai subitamente no espaço subaracnóideo
extracraniano quando a agulha penetra no canal, todo o
cerebelo ou parte dele pode ter herniação para dentro do
canal vertebral. De modo geral, o aumento da pressão intra-
craniana pode ser detectado por meio de fundoscopia
(exame do fundo de olho por meio de um oftalmoscópio).
Estudo de caso 2.7
1. Estenose espinal (ou estenose do canal vertebral) consiste
em redução do diâmetro do canal vertebral ou dos forames
intervertebrais, geralmente na região lombar da coluna
vertebral.
2. A estenose espinal pode ser congênita (malformação de uma
vértebra) ou adquirida (causada por degeneração de estru-
turas relacionadas com a saída dos nervos espinais). Exem-
plos incluem arqueamento ou calcificação dos ligamentos
amarelos, desenvolvimento de osteófitos em torno dos
processos articulares das vértebras ou dos discos interver-
tebrais ou protrusão ou herniação de disco intervertebral.
3. Embora teoricamente a estenose (estreitamento) das
vértebras lombares superiores possa comprimir a medula
espinal, na verdade, os nervos espinais lombares são
comprimidos. Os sintomas incluem dor local aguda
inicial, seguida por dormência e/ou fraqueza crônica na
área do membro inferior para a qual as fibras do nervo
são distribuídas.
Estudo de caso 2.8
1. Um defeito de desenvolvimento comum da coluna verte-
bral é a espinha bífida oculta. Essa condição resulta de
falha na união das lâminas do arco vertebral e varia desde
um defeito discreto até a falha quase total de formação do
arco vertebral.
2. A medula espinal e as meninges são, em geral, normais
em indivíduos com espinha bífida oculta.
3. Em geral, o defeito é assintomático. Se mais de uma
vértebra lombar for afetada, a frequência de dorsalgia é
mais elevada.
Estudo de caso 2.9
1. Os processos espinhosos e as lâminas dos arcos vertebrais
geralmente protegem a medula espinal durante lesões na
parte posterior do pescoço, mesmo aquelas resultantes de
feridas com armas brancas. Quando o pescoço é flexio-
nado, os espaços entre esses processos espinhosos e as
lâminas dos arcos vertebrais aumentam, possibilitando a
penetração da faca entre estes até o canal vertebral com
seccionamento da região cervical da medula espinal. Veri-
fique esse movimento das vértebras cervicais durante a
flexão colocando sua mão na nuca com a ponta do quinto
dedo sobre a protuberância occipital externa e o polegar
no processo espinhoso da vértebra C VII (vértebra proe-
minente) e, então, flexionando o pescoço o máximo
possível. Observe que o espaço entre seus dedos da mão
aumenta, refletindo o alargamento dos espaços entre os
processos espinhosos das vértebras C II a C VII. Se o
jovem tivesse sido esfaqueado no mesmo local com a
cabeça ereta, ele provavelmente não teria sido ferido
gravemente. A faca teria, provavelmente, atingido os
processos espinhosos e/ou as lâminas das vértebras cervi-
cais sem lesionar a medula espinal.
2. A transecção completa da medula espinal resulta em perda
de toda a sensibilidade e dos movimentos voluntários
abaixo da lesão. O paciente se torna tetraplégico quando
a lesão está localizada acima do segmento C5 da medula
espinal porque os nervos que suprem o membro superior
provêm dos segmentos C5 a T1. Se a faca seccionasse a
medula espinal acima do segmento C4, a lesão interrom-
peria a respiração do paciente. Nesse local, a lesão teria
interferido nos segmentos que originam o nervo frênico
(segmentos C3, C4 e C5), que supre o diafragma. Assim,
o paciente morreria em alguns minutos.
3. Existem hiatos semelhantes entre os processos espi-
nhosos lombares quando o dorso é flexionado. A exis-
tência desses hiatos é importante porque eles possibilitam
acesso ao canal vertebral, especificamente aos espaços
epidural e subaracnóideo para a administração de agentes
anestésicos e retirada de amostras de líquido cerebros-
pinal para exame.
Estudo de caso 2.10
1. A associação entre colisões na parte posterior dos automó-
veis e lesões por hiperextensão dos tecidos moles da região
cervical da coluna vertebral é bem conhecida. As conten-
ções de cabeça (não os “descansos de cabeça”) e os cintos
de segurança são projetados para minimizar essas lesões.
Todavia, a contenção de cabeça é inútil se não estiver
elevada de modo que a cabeça entre em contato com ela
no caso de uma batida na traseira do veículo. O mecanismo
da lesão no caso atual foi basicamente de hiperextensão
rápida do pescoço. Como a contenção da cabeça não estava
na posição correta, não havia nada para restringir o movi-
mento posterior da cabeça e do pescoço. Isso ocorreria
provavelmente porque os músculos do pescoço do
paciente, os principais estabilizadores da região cervical
da coluna vertebral, estariam relativamente relaxados. A
lesão do pescoço em hiperextensão é popularmente deno-
minada lesão em chicotada. Muitos médicos consideram
esse termo inadequado porque não existe uma síndrome
clínica bem definida ou condição patológica fixa associada
à lesão. Uma lesão em hiperflexão do pescoço também pode
ocorrer quando a cabeça é deslocada secundariamente

para a frente em direção ao tórax. Isso ocorre sobretudo
quando uma colisão na parte posterior do automóvel
impulsiona um carro parado em direção a outro veículo.
Durante a hiperextensão significativa do pescoço, o liga-
mento longitudinal anterior e os músculos do pescoço
seriam extremamente estirados e algumas de suas fibras
seriam provavelmente rompidas, resultando em pequenas
hemorragias. Os espasmos musculares resultantes expli-
cariam a dor e a rigidez do pescoço. A concussão prova-
velmente resultou do impacto abrupto dos ossos frontal e
esfenoide contra os polos frontal e temporal do cérebro.
2. A dor no ombro esquerdo e a fraqueza do reflexo bicipital
à esquerda do paciente resultam, provavelmente, de
compressão da raiz do nervo espinal C6 esquerdo, possi-
velmente por herniação posterolateral do disco entre as
vértebras C V e C VI.
3. O nervo musculocutâneo (proveniente dos segmentos/
nervos espinais C5 e C6) supre o músculo bíceps braquial,
e o reflexo bicipital também é mediado pelos segmentos/
nervos espinais C5 e C6.
4. O adelgaçamento dos discos intervertebrais na região
cervical resultou, provavelmente, de dessecamento (perda
ou retirada de líquido) dos núcleos pulposos dos discos
intervertebrais. A doença discal degenerativa ocorre, com
frequência, com o avanço da idade e pode resultar em
protrusão dos anéis fibrosos dos discos intervertebrais. A
formação de osteófitos (neoformação óssea subperiosteal)
nas margens dos corpos vertebrais ocorre em pessoas mais
velhas. Esses osteófitos também podem comprimir as
raízes dos nervos espinais.
Estudo de caso 2.11
1. A lombalgia e o espasmo muscular do paciente foram,
provavelmente, causados por elevação abrupta da pressão
no núcleo pulposo do disco entre as vértebras L V e S I
associada a desgaste e ruptura de um anel fibroso. O
aumento da pressão no disco intervertebral rompe o anel
fibroso, possibilitando a protrusão do núcleo pulposo. O
núcleo está localizado excentricamente, posterior ao centro
do disco intervertebral. Portano, o anel fibroso é mais
delgado posteriormente. A parte posterolateral do anel
fibroso não é apoiada pelos ligamentos longitudinais ante-
rior ou posterior; portanto, a herniação do núcleo pulposo
do disco intervertebral costuma se projetar posterolate-
ralmente. A ruptura abrupta do anel fibroso e a compressão
do ligamento longitudinal posterior – ambos ricos em
nociceptores supridos por nervos meníngeos (recorrentes)
– é a causa provável da lombalgia aguda inicial, seguida
por dor associada a hemorragia, espasmo muscular e
edema. O espasmo muscular é uma resposta reflexa à dor
que exerce efeito imobilizador protetor sobre a coluna
vertebral, embora seja muito doloroso.
2. O desvio lombar da coluna vertebral do paciente foi produ-
zido por espasmo dos músculos próprios do dorso.
3. O núcleo pulposo protruso afeta, com frequência, uma ou
mais raízes dos nervos espinais. Uma herniação postero-
lateral do núcleo pulposo através de um anel fibroso dege-
nerado comprime as raízes dos nervos espinais, passando
inferiormente, posterior ao disco intervertebral, em seu
Estudos de caso | Capítulo 2 • Dorso 7
trajeto para o forame intervertebral um nível abaixo do
nível da herniação. Nesse caso, as raízes dos nervos espi-
nais comprimidas são mais provavelmente as do nervo
espinal S1. A compressão das raízes desse nervo causaria
dor no dermátomo S1, que se estende desde as regiões
sacroilíaca e glútea até a face posterior da coxa, da perna
e da lateral do pé. A extrusão do material do disco também
pode provocar inflamação das raízes em decorrência de
irritação química por substâncias liberadas pelo núcleo
pulposo. Também ocorre parestesia no dermátomo.
4. A exacerbação da dor geralmente ocorre (embora algumas
2
pessoas sintam alívio) quando o membro inferior estendido
é flexionado passivamente na altura do quadril (inclinação
para a frente no quadril). Quando o médico elevou o
membro inferior estendido do paciente na articulação do
quadril, o nervo isquiático, inclusive seu componente S1,
foi tensionado quando estirado através do disco interver-
tebral protruso, aumentando a compressão. No caso dos
indivíduos que sentem alívio nessa posição, presume-se
que o nervo seja tracionado de tal modo que reduza o
impacto da massa herniada nas raízes nervosas.
Estudo de caso 2.12
1. Hiperextensão significativa do pescoço provoca, com
frequência, fratura da vértebra C I em um ou ambos os
sulcos para as artérias vertebrais, resultando em separação
do arco posterior. O arco vertebral da vértebra C II é mais
vulnerável à fratura no istmo (parte interarticular) entre
os processos articulares superior e inferior da vértebra
(fratura do enforcado) como resultado de hiperextensão.
2. As fraturas não foram, provavelmente, a causa da lesão da
medula espinal porque essas fraturas têm o efeito de
aumentar o canal vertebral. Poucas mortes foram causadas
por fraturas de pescoço, e nem todas as fraturas de pescoço
resultam em paralisia. Todavia, técnicas de transporte
impróprias podem converter uma lesão discreta em uma
lesão muito mais grave.
3. É provável que o ligamento longitudinal anterior e o disco
entre as vértebras C II e C III da paciente também tenham
sido rompidos. Quando a paciente atingiu o chão, hipe-
restendendo o pescoço, o crânio e as vértebras C I e C II
foram, provavelmente, separados do restante da coluna
vertebral. Como resultado, é plausível que a luxação tenha
lacerado a medula espinal da paciente no nível das vérte-
bras C II e C III. A luxação violenta nesse nível muito
provavelmente rompeu uma ou as duas artérias vertebrais,
provocando substancial sangramento.
4. As pessoas que sofrem essa grave lesão raramente sobre-
vivem por mais de alguns minutos porque a lesão à medula
espinal ocorre acima do efluxo frênico (origem dos nervos
frênicos). Como esses nervos são os únicos responsáveis
pela inervação motora do diafragma e, além disso, as ações
dos músculos intercostais são perdidas, a respiração sem
suporte externo deixa de ser possível.
Estudo de caso 2.13
1. A medula espinal apresenta irrigação dupla: pelas artérias
vertebrais e pelas artérias medulares segmentares. Na extre-
midade superior da medula espinal, as artérias vertebrais
8 Anatomia Orientada para a Clínica
dão origem a três artérias longitudinais (duas posteriores e
uma anterior) que correm ao longo da medula espinal. Oito
a dez artérias medulares segmentares ocorrem em intervalos
irregulares, originando-se dos ramos espinais das artérias
vertebrais ou das artérias segmentares, reforçando, assim,
a irrigação sanguínea para as artérias longitudinais.
2. Aparentemente nesse paciente a parte lombossacral da
medula espinal deixou de ser funcional como resultado de
infarto da medula espinal. Paraplegia, disfunção erétil e
perda da sensibilidade e da função motora nos membros
inferiores e nas regiões pélvica e perineal supridas por
nervos espinais oriundas da medula espinal abaixo da lesão
resultariam desse infarto.
3. Embora as artérias longitudinais formem uma cadeia anas-
tomótica contínua, que, teoricamente, consegue funcionar
como circulação colateral, esta nem sempre é adequada
para fornecer irrigação suficiente para a manutenção da
viabilidade da medula espinal quando as artérias segmen-
tares são seccionadas. Essa cadeia anastomótica é mais
tênue entre as dilatações da medula espinal, sobretudo na
região torácica média. A calibrosa artéria medular
segmentar anterior, que surge mais frequentemente de
uma artéria intercostal inferior (T VI–T XII) ou lombar
(L I–L III), penetra no canal vertebral através de um
forame intervertebral. É a maior artéria medular segmentar
e irriga, embora de modo desproporcional, principalmente
os dois terços inferiores da medula espinal.
4. Nesse paciente, a artéria segmentar que dá origem à cali-
brosa artéria medular segmentar anterior e, talvez, outras
artérias que irrigam as artérias medulares segmentares
para a dilatação lombossacral foram ligadas. As artérias
longitudinais não conseguiram fornecer circulação cola-
teral adequada e pelo menos um segmento completo da
medula espinal foi privado de sangue. Isso teria o mesmo
efeito de uma transecção da medula espinal.
5. O desenvolvimento de um aneurisma é acelerado pelo
tabagismo; aneurismas são três vezes mais comuns em
tabagistas em comparação com não tabagistas.
Estudo de caso 2.14
1. Tanto o disco intervertebral como os processos articulares
superiores e inferiores das vértebras entre os corpos e os
arcos das vértebras C VI e C VII foram, respectivamente,
deslocados (luxados) nesse paciente.
2. Os ligamentos interespinal e longitudinal posterior, o anel
fibroso, os ligamentos amarelos e as cápsulas articulares
dos processos articulares superiores e inferiores das vérte-
bras foram gravemente lesionados. Como ocorreu perda
de congruência (luxação) nesse caso, o ligamento longitu-
dinal posterior e os ligamentos amarelos foram substan-
cialmente estirados e, provavelmente, rompidos. Visto que
o anel fibroso do disco intervertebral se insere nas margens
ósseas compactas dos corpos vertebrais, sua parte posterior
também foi estirada e rompida no nível das vértebras C VI
e C VII. Também existe a possibilidade de ter ocorrido
protrusão do núcleo pulposo do disco entre essas vértebras
porque esses núcleos são semilíquidos em adultos jovens.
3. Visto que o canal vertebral na região cervical é, em geral,
maior que a medula espinal, pode ocorrer algum desloca-
mento das vértebras sem lesão associada da medula
espinal. Todavia, como o paciente apresenta paraplegia, é
provável que a medula espinal tenha sofrido estiramento
significativo e/ou tenha se rompido. No momento do
impacto, o deslocamento da vértebra C VI sobre a vértebra
C VII foi, sem dúvida alguma, maior que o mostrado nas
radiografias. Nas lesões por hiperflexão do pescoço, o liga-
mento longitudinal anterior não costuma ser rompido, e,
quando o pescoço do paciente é colocado em uma posição
de extensão, esse ligamento é tensionado e, com o colar
cervical, tende a manter as vértebras juntas.
4. Um período inicial de choque espinhal nesses casos dura
desde alguns dias até várias semanas, e durante esse
período toda a atividade somática e visceral é abolida.
Quando a atividade reflexa retorna, o paciente apresenta
espasticidade muscular e exacerbação dos reflexos tendi-
nosos abaixo do nível da lesão. As funções vesical e intes-
tinal não estão mais sob controle voluntário.
Estudo de caso 2.15
1. Na osteoporose, a taxa de reabsorção óssea é superior à da
formação óssea, resultando na perda efetiva da massa óssea
que reduz a densidade dos ossos e torna estes vulneráveis
a fraturas. As mulheres acabam perdendo até metade de
sua massa óssea. A parte proximal do fêmur, a parte distal
do rádio e a coluna vertebral são especialmente acometidas.
Nos corpos vertebrais, as trabéculas horizontais são os
elementos mais acometidos, deixando as trabéculas verticais
sem suporte. Os corpos vertebrais sofrem várias microfra-
turas que acabam resultando em seu colapso, tornando-se
encurtados ou cuneiformes, acentuando a cifose torácica e
reduzindo a altura da pessoa, o que provoca, nos casos graves,
a chamada “corcunda de viúva”.
2. Quase todos os dados da história dessa paciente descrevem
fatores que aumentam a probabilidade de desenvolver
osteoporose. A osteoporose é duas vezes e meia mais
frequente em mulheres que em homens. Em mulheres, a
ocorrência de osteoporose está diretamente relacionada
com a menor disponibilidade de estrogênio. A histerec-
tomia precoce e o fato de não ter amamentado o filho
contribuem para os níveis reduzidos de estrogênio. A
ingestão reduzida de cálcio durante a infância e a adoles-
cência, o consumo diário de dois ou mais drinques alcoó-
licos, o tabagismo e a história familiar de osteoporose
também são fatores contribuintes.
3. Como os ossos da paciente são muito mais vulneráveis à
fratura, o risco de lesão grave e, talvez, potencialmente fatal
após uma queda é muito aumentado. A retirada de tapetes,
a instalação de dispositivos de apoio no banheiro, a inter-
rupção do uso de escadas na limpeza da casa e, talvez, o uso
de bengala ou outro dispositivo de assistência durante a
deambulação conseguem reduzir a probabilidade de queda.
Essa paciente deve fazer exame oftalmológico por causa da
alteração de sua anatomia (acentuação da cifose torácica),
que é provavelmente a causa de sua frustração com os óculos
bifocais. O uso de óculos adequados também reduzirá o
risco de queda e, provavelmente, aliviará a cefaleia.
4. A neta deve ser informada em relação ao risco de desen-
volver osteoporose e ser orientada sobre a importância da
dieta (sobretudo a ingestão de cálcio) durante a infância
e a adolescência e os riscos do tabagismo.