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PR-DIRETORIA DE PS-GRADUAO, PESQUISA E EXTENSO FACINTER . FATEC

AMAURY TRINDADE DE CASTRO

ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR AO PACIENTE GRANDE QUEIMADO

MANAUS 2011

AMAURY TRINDADE DE CASTRO

ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR AO PACIENTE GRANDE QUEIMADO

Artigo apresentado para o Instituto Brasileiro de Ps Graduao e Extenso para obteno do Ttulo de Especialista no curso de Urgncia e Emergncia. Orientadora: Prof Msc Rose Marie Siqueira Villar

MANAUS 2011

1 AMAURY TRINDADE DE CASTRO

ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR AO PACIENTE GRANDE QUEIMADO

Trabalho apresentado para a obteno do ttulo de Especialista em (nome do curso), realizado pelo IBPEX Instituto Brasileiro de Ps Graduao e Extenso.

Aprovado em ____/____/____.

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Rose Marie Siqueira Villar Enfermeira. Mestre em Engenharia de Produo Ergonomia UFSC Prof de Metodologia da Pesquisa do IBPEX

MANAUS 2011

ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR AO PACIENTE GRANDE QUEIMADO

Amaury Trindade de Castro * Rose Marie Siqueira Villar.**

Resumo O presente estudo uma reviso bibliogrfica que possuiu como objetivo geral: discutir sobre a conduta inicial (pr-hospitalar) no atendimento ao paciente grande queimado, baseado em evidncias, tendo como especificos: descrever os procedimentos adotados no atendimento inicial ao paciente grande queimado, reconhecer quais os maiores riscos de agravos do paciente grande queimado. Sendo assim, o paciente grande queimado, necessita de cuidados especiais, desde o momento fatdico de sua enfermidade bem como no perodo de sua internao em clnicas especializadas, tendo em vista que a sua barreira de proteo natural, pele, encontra-se degradada e disfuncional, propiciando a contaminao e o potencial risco de infeco por agentes patognicos oportunistas mediante a ruptura da camada cutnea. Ento, conhecer aes que auxiliem no atendimento inicial evitaria danos maiores as vitimas bem como aumentaria as changes de uma melhor evoluo clnica.

Palavras-chave: Grandes queimaduras, atendimento inicial, pr-hospitalar.

*,Enfermeiro Graduado pela Universidade do Estado do Amazonas, 2009.

** Enfermeira, Mestre em Engenharia de Produo-Ergonomia -UFSC Professora de Metodologia da Pesquisa do IBPEX.

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1 Abstract This study is a literature review that has as general objective: to discuss the conduct initial (pre-hospital) in severe burn patient care, evidence-based, with the specific: describe the procedures adopted in the initial care to the patient severe burn, recognize that the greatest risk of severe burn injuries. Thus, the severe burn patients, needs special care, since the fateful moment of his illness and the period of his hospitalization in specialized clinics, given that its natural protective barrier, skin is degraded and dysfunctional , leading to contamination and potential risk of infection by opportunistic pathogens by breaking the skin layer. So, knowing actions that assist in the initial care of the victims avoid further damage and increase the changes of a better clinical outcome. Keywords: Large burns, initial care, pre-hospital care.

1 Introduo De acordo com Knobel (1996), queimaduras so decorrentes de alteraes teciduais derivadas do excesso de energia calrica incidida em nveis incompatveis com as estruturas fisiolgicas, sendo assim, so leses derivadas da ao do calor, energeticamente isolada, ou sob outras formas de energia, tendo como as estruturas da pele o local de acometimento, podendo ser gerada por fontes qumicas ou fsicas. Oman, et al. (2003) fazem uma ressalva ao afirmar que as queimaduras trmicas so originadas de fontes de calor diferentes, possuindo caractersticas semelhantes entre os tipos de feridas, sendo eles: chama e raio; contato com alcatro, metais ou graxa com elevadas temperaturas; e escaldamento, como em imerses ou derramamento de lquidos quentes. Consoante ao autor supracitado, Rasslan (2001) afirma que as queimaduras so exposies de partes do corpo ao calor excessivo num espao de tempo mnimo necessrio para a produo de leses, sendo o ferimento caracterizado pela presena de uma zona central de coagulao, no qual circundada por focos de estase e nas bordas da leso est presente o sinal semiolgico de eritema. Por existir alteraes fisiolgicas do paciente acometido por tais enfermidades Hudak e Gallo (1997) expem que a queimadura afeta todos os sistemas orgnicos. A grandeza dessa resposta fisiopatolgica proporcional extenso da queimadura e alcana um plat quando acomete cerca de 60% da superfcie total corprea. A dinmica cardiovascular est comprometida significativamente pela queimadura, havendo risco de desencadear um choque hipovolmico. Rossi et al. (1998a) ressaltam que as queimaduras esto entre os tipos de traumas mais graves existentes, devido aos problemas fsicos, que podem levar o paciente ao bito, como tambm pode gerar problemas de cunho psicolgico e social. O atendimento inicial ao paciente grande queimado se mostra de suma importncia, pois, ser determinante para a reabilitao do mesmo, controlando agravos e prevenindo seqelas, alem de auxiliar a melhora do quadro clnico estabelecido. Logo, optamos por aprofundar nesta temtica, haja vista que o grande queimado considerado um paciente politraumatizado, necessitando assim de todo

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1 o suporte bsico de vida sem desvincular o atendimento as peculiaridades deste tipo de enfermo. Ento se faz necessrio descrever e refletir sobre as melhores condutas (intervenes clnicas) para realizar um atendimento de qualidade a este tipo de paciente. Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliogrfica e tem como objetivo geral discutir sobre a conduta inicial (pr-hospitalar) no atendimento ao paciente grande queimado, baseado em evidncias, tendo como especificos: descrever os procedimentos adotados no atendimento inicial ao paciente grande queimado, reconhecer quais os maiores riscos e agravos do paciente grande queimado.

Descrio do Primeiro Atendimento ao Grande Queimado Segundo Freitas e Mendes (2006), as queimaduras so entendidas como leses dos tecidos orgnicos em decorrncia de um trauma de origem trmica, eltrica, radioativo ou qumico. Sendo assim, so consideradas como traumas graves, e devem ser atendidos e tratadas como tal. Podendo ser caractersticas distintas conforme o grau de acometimento do tecido lesionado. De acordo com Brunner e Suddarth (2006), os efeitos locais de uma queimadura so explcitos, porm os efeitos sistmicos trazem maior ameaa vida do paciente. Portanto, o atendimento inicial ps-queimadura deve ser realizado de maneira rpida e seqencial. Antes dos cuidados a nvel hospitalar o paciente queimado submetido a um procedimento denominado primeiro atendimento, no qual Vale (2005) especifica que os primeiros cuidados prestados s vtimas de queimaduras determinam o sucesso final do tratamento, possuindo assim, uma importncia extremamente relevante e decisiva para a diminuio da mortalidade. Sendo assim, o primeiro atendimento baseia-se em procedimentos de interveno rpida e de cuidados imediatos e iminentes a restaurao da homeostasia perdida causada pelo acidente, ou seja, a atuao precisa e imediata da equipe de socorristas pode indicar a sobrevivncia e a recuperao mais rpida da vtima de grandes queimaduras.

1 O resfriamento com gua corrente nas leses, no momento do acidente bastante relevante, pois alm de resfriar a ferida, pode tambm controlar o avano e o aprofundamento da leso, podendo remover agentes microbianos, possveis estilhaos e restos de materiais queimados (considerados como corpos estranhos). Conforme Vale (2005) a gua auxilia a atenuar a dor local e limita o edema. No entanto, em grandes queimaduras o fluxo da gua corrente deve ser breve ou no ser realizado, isso porque a gua corrente causa um resfriamento da leso e o indivduo fica suscetvel a hipotermia. Outro ponto importante que a ferida deve ser coberta com materiais limpos, no devendo ser utilizados pomadas ou cremes, no podendo ser esquecido que nesses casos os profissionais responsveis devem ser comunicados: bombeiros, socorristas, ou mesmo levados aos Servios de Pronto Atendimento, entre outros. Macedo et al. (2005) discorre que apesar do uso de tcnicas modernas a sepse continua sendo um grande desafio para o tratamento e umas das principais causas de mortalidade no queimado. A sepse ocorre quando o microorganismo patognico invade a via linftica e hematognica do paciente, se tornando uma infeco generalizada. O choque sptico, momento em que h um alto risco de vida ao paciente. Logo, medidas de monitorizao devem ser tomadas e principalmente as iatrogenias devem ser evitadas. Os tpicos subseqentes trazem uma descrio do ABCDEF do grande queimado, cujo so etapas elaboras para sistematizar o atendimento a este tipo de paciente. A As Vias Areas (Airway) A verificao da perveabilidade das vias areas e a mecnica ventilatria, so as primeiras medidas a serem tomadas quando assistido um paciente grande queimado, visto que pode ser cabvel a utilizao de instrumentos para atingir esses fins, tais como: Cnula de Guedel, Tubo orotraquel, em casos menos graves pode ser realizado as manobras de anteriorizao da mandbula. Mas, nunca se deve descuidar da manuteno e da fixao da coluna vertebral, evitando-se com isso traumas raque-medulares, para tanto so usados normalmente o colar cervical e a

1 prancha rgida. Segundo Soy Andrade (2000), a observao e comprovao da permeabilidade das vias respiratrias do paciente, normalmente so os primeiros parmetros avaliados, bem como se h presena da dinmica respiratria e em casos em que no evidenciado, pode-se recorrer, a intubao endotraqueal e a ventilao mecnica, visto que a maioria das unidades mveis so desprovidas de ventilador mecnico. De acordo com Vale (2005), as queimaduras que atingem a face e o pescoo so sempre consideradas como queimaduras graves, e de alto risco de mortalidade, pois podem comprometer a perveabilidade das vias respiratrias. Com isso, as queimaduras que afetam face e pescoo so as mais desfavorveis, alm do prejuzo esttico elas esto geralmente associadas inalao de fumaa, podendo gerar edemas considerveis na regio, podendo obstruir as vias areas. A intubao, por ser um processo invasivo, muito eficaz, sendo realizado quando h o quadro clnico de insuficincia respiratria aguda (IRA) ou quando h o paciente tenha inalado grande quantidade de fumaa. Alm disso, pode haver situaes em que o edema gerado tardiamente, levando a uma obstruo das vias respiratrias, fazendo com que a intubao se torne mais complicada aps o edema. Segundo Oman et al. (2003), as leses inalatrias possuem dados semiolgicos peculiares, tais como: pelos faciais e nasais chamuscados, escarro com fuligem, voz rouca e spera, dificuldade para engolir, estridor, respirao ruidosa, queimaduras em cavidade oral ou nasal e orofaringe eritematosa. No entanto Brunner e Suddarth (2006) referem que na emergncia, pacientes sem comprometimento no nvel de conscincia, o ar deve ser ofertado por meio de cateteres e umidificadores e o paciente incentivado a tossir, para que as secrees possam ser expelidas ou aspiradas posteriormente. Nos casos de pacientes inconscientes, podem ser utilizadas cnulas orofarngeas (cnulas de Guedel). Para Souza (2004) a utilizao de cnulas traqueais de grande calibre auxiliam a liberao da grande quantidade de secrees brnquicas, mantendo assim a via prvia. Para o autor a realizao da traqueostomia oferece vantagens, pois atende as necessidades do paciente no que diz respeito ao conforto do

1 paciente e a facilidade na eliminao de secreo brnquica, porm h uma alta incidncia de pneumonias recorrentes, esta representa uma medida teraputica geral. Antes de passar para o prximo estgio do atendimento primrio imprescindvel investigar sobre histria de queda ou trauma associado, pois estes podem gerar traumatismo com envolvimento da coluna vertebral, bem como todo o sistema sseo, como crnio e o gradio torcico. Sendo assim, a manuteno e a estabilizao da coluna vertebral deve ser realizada a todas as vtimas de queimaduras, utilizando-se o colar cervical e a prancha rgida. B Boa Respirao (Breathing) Nesta etapa o processo ventilao-perfuso, avaliado rapidamente, caso seja necessrio so utilizados mecanismos que auxiliam neste binmio, sendo usualmente utilizados os suplementos ventilatrios de oxigenoterapia, sob o uso de cateter de oxignio, chegando at ao uso de bolsa mscara-valva ou macronebulizador. Brunner e Suddarth (2006) e Souza (2004), convergem em afirmar que as leses inalatrias so resultados de processos inflamatrios das vias areas aps a inalao de produtos incompletos da combusto, e representa a principal complicao sistmica em paciente grande queimado, responsvel iminente na mortalidade de vtimas de incndios, no qual a vtima ao inalar fumaa e gases txicos fica desorientada ou inconsciente, e se no for retirada rapidamente do local a vtima poder inalar altas concentraes de fumaa e gases txicos. Souza (2004) afirma que a intoxicao do Monxido de Carbono (CO) responsvel pela maior frequncia de mortalidade nos pacientes acometidos por leses inalatrias. Pois o composto dispe de uma grande afinidade pela hemoglobina, composto presente nas hemcias, chegando ao patamar de 200 a 250 vezes maior a sua afinidade qumica em relao ao oxignio. Com isso h formao de um complexo estvel, denominado carboxihemoglobina. Decorrente a esse fenmeno outras complicaes podem ser atribudas, tais como: reduo da saturao de oxihemoglobina, reduo da liberao de oxignio para os tecidos, entende-se que as caracteristicas semiolgicas do rebaixamento do nvel de conscincia, podem levar a morte da vtima no mesmo momento.

1 Brunner e Suddarth (2006) e Souza (2004), voltam a coincidir ao afirmar que a terapia imediata aps ter estabelecido uma via area prvia administrar altas doses de oxignio devendo ser de at 100%, sendo este umidificado, pois em todos os casos de queimaduras por chamas ou labaredas de fogo (incndios, exploses, por exemplo), h suspeita de intoxicao e potencial leso inalatria. A importncia da administrao do oxignio, nesses casos, est associada ao aumento da reserva de troca gasosa do paciente, auxiliando o processo de hematose e de difuso dos gases, revertendo como isso a hipxia possivelmente instalada. O oxignio atuante muito importante na tentativa de dissociao do monxido de carbono dos stios de ligao estabelecidos na carboxihemoglobina. E nos casos de vtimas com angustia respiratria grave ou edema nas vias areas, os socorristas utilizam o tubo endotraqual e podem comear a ventilao manualmente. C Condio da Circulao (Circulation) Ser avaliada a necessidade de conter sangramentos, realizar puno de acessos venosos, visto que, dependendo do estado do paciente, podem ser usados cateteres venosos de insero perifrica ou central, para a posterior infuso da reidratao venosa, bem como infuso sangnea e de medicaes. Sendo assim, a avaliao da condio cardaca realizada neste momento, pois deve-se evitar o risco de choque hipovolmico nos pacientes grandes queimados. Brunner e Suddarth (2006) e Vale (2005) concordam que importante para o atendimento inicial a etiologia das queimaduras, como nos casos de acidentes eltricos, pois a equipe de socorristas deve sempre se manter alerta para o risco de parada cardiorrespiratria, gerada pelas arritmias cardacas graves, como por exemplo: a assistolia e a fibrilao atrial, que por sua vez podem ser originadas da descarga eltrica sofrida pela vtima, para isso se faz necessrio o uso da monitorizao e o acompanhamento da dinmica cardaca. A princpio devem ser puncionados acessos venosos de grosso calibre, para que as medicaes, a hidratao parenteral flua o mais rpido possvel, em relao a analgesia dos pacientes, Vale (2005) ressalta que devem ser usados os agonistas morfnicos, como a meperidina na dose de 100mg para adultos ou 2mg/kg/dose para crianas, sendo administradas pela via endovenosa, ambas diludas em 20ml de

1 gua destilada ou soluo fisiolgica, com um tempo de administrao por volta de 30 minutos. D Disfunes (Disability) A observao do nvel de conscincia deve ser avaliado, pois a vtima, alm de estar em um estado grave com risco iminente de sua vida, pode encontrar-se transtornada, fato este que no deve impedir que a real situao neurolgica seja avaliada. Brunner e Suddarth (2006), afirmam que o estado neurolgico rapidamente examinado em pacientes acometidos de grandes queimaduras, visto que geralmente estes se encontram acordados e alertas, e capazes de oferecer informaes essenciais sobre o ocorrido. Com uma simples lanterna pode-se observar as pupilas, avaliando o comprometimento cerebral, outra ferramenta utilizada a Escala de Coma de Glasgow (Quadro 2), sendo usada para verificar o real estado neurolgico que a vtima se encontra. Em relao a esse tpico, Quadro 2 - Escala de Coma de Glasgow
1 2 3 Abre os olhos um estimulo verbal Pronuncia palavras 4 5 6

Olhos

Ausncia de Abre os olhos em em resposta a abertura ocular Sem resposta a estmulo doloroso Emite sons Abertura ocular espontnea Confuso, Sem pontuao Orientado, conversa Sem pontuao Sem

Verbal

resposta verbal

incompreensveis inapropriadas Extenso a Flexo a estmulos dolorosos / decorticao

desorientado normalmente pontuao Flexo / Reflexo de retirada a estmulos dolorosos Localiza estmulos dolorosos Obedece a comandos

Motor

Sem resposta motora

estmulos dolorosos / descerebrao

Modificado de Jarvis (2002) A escala de coma de Glasgow uma ferramenta utilizada para averiguar os sinais semiolgicos relativos ao sistema neurolgico, dando indcios sobre o estado

1 de conscincia, sendo assim, o valor mnimo 03 indicando que o paciente est em coma profundo; abaixo de 08 indicado a introduo de aporte ventilatrio, como a intubao e a ventilao mecnica; e o valor Maximo 15 no qual, demonstra que o paciente est lcido, orientado e consciente, normalmente o escore dos pacientes acometidos de grandes queimaduras no se encontram abaixo de 08 pontos. E Expor e Examinar (Exposure) Momento do exame secundrio, no qual foi busca-se amenizar o risco de morte e um exame rpido realizado, podendo ser til para verificar focos de novas leses, atravs de um exame rpido, porm minucioso para definir precisamente as extenses das queimaduras pela superfcie corporal. No entanto, Lomba e Lomba (2007) afirmam que deve ser mantida a temperatura do paciente, visto que suas perdas de calor esto mais afloradas, sendo importante cobrir os ferimentos com lenis, gazes ou cobertores estreis, cobertas apropriadas e a climatizao do ambiente deve ser amena. F Fluidos / reposio hdrica (Fluid) Para Rossi et al. (1998b), nos pacientes acometidos de queimaduras extensas h uma reduo acentuada da volemia, visto que h o escape de fludos para o meio esterno do corpo e para os espaos intersticiais, isso caracteriza-se pelo comprometimento da pele, das mucosas, dos tecido moles e de sistemas homeostticos lesionados e prejudicados pelo trauma trmico, sendo o plasma geralmente o liquido mais perdido atravs das queimaduras. H a diminuio do volume sangneo circulante, tornando-se insuficiente para suprir a necessidade dos tecidos e assim h uma rpida taquicardia reflexa, e posteriormente a diminuio do dbito cardaco e presso arterial so iminentes. O organismo lana mo dos mecanismos compensatrios, como a produo de adrenalina, no entanto a produo de vasoconstrio e uma conseqente isquemia caracterizam um evento de choque hipovolmico. Rossi et al. (1998b) estabelecem em seu estudo que o dficit no volume de lquidos tem como caractersticas definidoras maiores: a reduo do dbito urinrio, elevao da concentrao urina, retardamento do enchimento capilar perifrico,

1 edemas importantes, hemoconcentrao, alterao no metabolismo do sdio, membranas e mucosas secas, relato verbal de sede, elevao na freqncia de pulso, reduo da presso venosa central (PVC), diminuio do aspecto do pulso, ansiedade e taquipneia. Sendo assim, aferir os sinais vitais em um espao curto de tempo (2 em 2 horas), tem por objetivo diminuir o tempo que alguma complicao possa surgir, alm de que o monitoramento e o acompanhamento da dinmica cardaca se faz imperativo, visto que a partir da investigao do pulso (normalmente carotdeo e radial) e da presso arterial que proporcionam informaes de como a bomba cardaca est funcionando. Vale (2005) especifica que nas queimados graves h perdas plasmticas muito acentuadas, concordando com os autores supracitados e o retardamento na reposio de lquidos, pe o paciente em um risco altssimo de desenvolver choque hipovolmico. Sendo assim, h um carter de urgncia na reidratao parenteral em grandes queimaduras. Para a realizao da reposio hidroeletroltica, Diepenbrock (2005) demonstra os clculos mais utilizados para determinar a quantidade exata de soluo. Neste estudo somente duas frmulas so apresentadas, visto que sua praticidade e sua rpida implementao se mostra adequada ao atendimento imediato, so elas: Frmula do Concenso, Frmula de Parkland/Baxter, sendo estas demonstradas no Quadro 3.

Quadro 3: Frmula para clculo de hidratao venosa em pacientes queimados 1. Frmula do Consenso

1 Soluo de Ringer lactato (ou outra soluo salina balanceada): 2 a 4ml x peso corporal (kg) x rea queimada (% Superfcie corporal) Administrada metade do volume nas 08 horas iniciais do atendimento, e a metade restante deve ser administrada nas seguintes 16 horas. 2. Frmula de Parkland/Baxter

4 ml x peso corporal (kg) x rea queimada (% Superfcie corporal)

Soluo de Ringer lactato: No 1 Dia: A metade do volume deve ser administrada nas 08 horas iniciais do atendimento, a metade restante, administrada nas 16 horas seguintes; No 2 Dia: A soluo pode variar, devendo ser acrescidos solues colides, conforme a necessidade do paciente.

Adaptado de Diepenbrock (2005). Gomes et al. (2001) relatam que a soroterapia deve ser realizada com infuso de soluo cristalide administrada na proporo indicada no Quadro 3, visando manter um adequado volume circulante e conseqente dbito urinrio, a infuso de solues colides, por exemplo a albumina, pode ser administrada logo aps as primeiras 24 h de formao das leses trmicas, sendo calculadas em uma quantidade e concentrao necessrias para restaurar a volemia, o qual esperado atingir um dbito urinrio relevante, no qual o resultado deveria apresentar-se entre os parmetros mnimo e mximo, respectivamente, 30 e 50 ml/h (em pacientes adultos). De acordo com Oman, et al. (2003) a soluo lquida de cristalides amplamente utilizado o Ringer Lactato, em concordncia com Diepenbrock (2005), o qual acrescenta que as frmulas de ressuscitao com lquidos so empregadas apenas como pontos de partida para a reposio hidroeletroltica, sendo que a adequao da quantidade de volume ofertada pela reposio volmica avaliada

1 mediante a resposta clnica do paciente, no qual o dbito urinrio avaliado juntamente com os sinais vitais (especificamente o pulso e a presso arterial), pH arterial normal e a anlise do sistema sensitivo.

Concluso O estudo sobre o atendimento inicial prestada a pacientes grande queimados ofereceu subsdios para concluir que: O primeiro atendimento adequado imprescindvel para o bom

prognstico e a reabilitao do paciente vtima de grandes queimaduras, sendo importante ressaltar a ateno primordial com as vias areas, a reidratao venosa e a reabilitao da temperatura corporal; Por ser considerado um paciente poletraumatizado o atendimento inicial ao grande queimado deve seguir a seqncia lgica do ABCDEF, cabendo pequenas adaptaes, como o cuidado com a via area devido a leses pelo monxido de carbono, ou o cuidado ao expor o paciente, devido hipotermia e a adeso das vestes as roupas do paciente, outra peculiaridade o calculo da infuso de fluidos, que se baseia na rea corporal acometida. A assistncia de enfermagem deve possuir dois espectros de atuao importantes para a atuao da equipe: manter rigor de assepsia nos procedimentos das leses e a reabilitao hidroeletrolca com a soroterapia; importante ressaltar que este trabalho venha despertar um maior interesse para esta temtica e que novos estudos possam ser realizados, para que a qualidade da assistncia de enfermagem continue sendo preconizada em todos os mbitos de atuao profissional, em especial ao paciente grande queimado, tendo em vista sempre a evoluo tcnico-cientifica da atuao da enfermagem.

1 Referncias Bibliogrficas BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de enfermagem mdicocirrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. DIEPENBROCK, N. H. Cuidados intensivos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan2005. p. 419. FREITAS, M. C.; MENDES, Maria Manuela Rino. Idoso vtima de queimaduras: identificao do diagnstico e proposta de interveno de enfermagem. Rev. bras. enferm. Braslia, v. 59, n. 3, 2006 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672006000300021&lng =&nrm=iso>. Acesso em: 20 Set 2008. GOMES, D.R. et al. Condutas Atuais em Queimaduras. Revinter Ltda, 2001. p. 158. HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holstica. 6 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. JARVIS, C. Exame fsico e avaliao de sade. 3 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu, 1996. LOMBA, M.; LOMBA, A. Emergncias mdicas e primeiros socorros. 3 ed. Olinda: Grupo Universo, 2007. MACEDO, J. L. S. et al. Fatores de risco da sepse em pacientes queimados. Rev. Col. Bras. Cir. , Rio de Janeiro, v. 32, n. 4, 2005 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912005000 400003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 04 Ago 2008. OMAN, K.S. et al. Segredos em enfermagem de emergncia: respostas necessrias ao dia-adia. Porto Alegre: Artmed. 2003. p. 368. RASSLAN, S. O doente cirurgico na uti. So Paulo: Atheneu. 2001. p.502. Rio de Janeiro:

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