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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008


Suplemento III - Tratamento e preveno

Braslia DF Outubro de 2010

Comit Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV Comit Assessor para Recomendaes de Profilaxia da Transmisso Vertical e Terapia Antirretroviral em Gestantes Organizao: Ronaldo Hallal Andrea da Silveira Rossi
Unidade de Assistncia e Tratamento - UAT Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Edio:

Assessoria de Comunicao - ASCOM Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Mller

Projeto Grfico, Capa e Diagramao


Alexsandro de Brito Almeida

Ilustrao Capa:
Masanori Ohashy

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Sumrio
1. Introduo ................................................... 7 2. Estratgias de reduo de risco de transmisso sexual do HIV no planejamento da reproduo para pessoas que vivem e convivem com HIV/aids ............................................... 13 2.1. Consideraes iniciais .......................... 13 2.2. Correlao entre carga viral no sangue e carga viral em fluidos genitais ......... 17 2.3. Risco de transmisso em relaes sorodiscordantes .................................. 19 2.4. Risco de transmisso ver tical .............. 21 2.5. Consensos e diretrizes internacionais . 23 2.6. Aconselhamento e aspectos clnicos ... 25
2.6.1. Aconselhamento ............................................ 25 2.6.2. Aspectos clnicos ............................................. 27

2.7. Reproduo entre PVHA ..................... 31


2.7.1. Procedimentos de reproduo humana assistida ........................................ 31 2.7.2. Tecnologias leves para a reproduo ............ 33

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2.7.3 Cenrios para a reproduo entre pessoas que vivem com HIV ..................................... 35

2.8. Referncias ........................................... 45 3. Recomendaes para abordagem da exposio sexual ao HIV ........................ 51 3.1. Apresentao ....................................... 51 3.2. Consideraes iniciais .......................... 53 3.3. Atendimento inicial ou de urgncia . 55 3.4. Avaliao de risco e recomendaes de quimioprofilaxia ............................. 59
3.4.1. Avaliao de risco ........................................... 59 3.4.2. Recomendaes de quimioprofilaxia ............ 61

3.5. Seguimento .......................................... 67 3.6. Encerramento do caso ......................... 69 3.7. Referncias ........................................... 71 4. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites B e C ................................... 77 4.1. Consideraes iniciais .......................... 77 4.2. Tipos de exposies ............................. 81 4.3. Riscos de transmisso .......................... 83
4.3.1. Risco de transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV) ........... 83 4.3.2. Risco de transmisso do vrus da hepatite B .............................................. 87 4.3.3. Risco de transmisso do vrus da hepatite C .............................................. 89

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4.4. Avaliao do paciente-fonte ............... 93


4.4.1. Solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte ...................................... 94 4.4.2. Solicitao de HBsAg (hepatite B) do paciente-fonte ....................................... 95 4.4.3. Solicitao de teste anti-VHC do paciente-fonte ....................................... 96

4.5. Procedimentos recomendados nos casos de exposio a materiais biolgicos .. 99


4.5.1. Cuidados imediatos com a rea de exposio ............................ 99 4.5.2. Quimioprofilaxia para o HIV .......................... 99 4.5.3. Profilaxia contra a hepatite B ...................... 111 4.5.4. Medidas ps-exposio relacionadas ao VHC ................................ 119

4.6. Acompanhamento clnico-laboratorial aps a exposio ................................ 121


4.6.1. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao HIV .................................. 121 4.6.2. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao VHB ................................ 126 4.6.3. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao VHC ................................ 130

4.7. Referncias ......................................... 135 5. Recomendaes para abordagem da violncia sexual e preveno das DST/aids .............................................. 141 5.1. Consideraes iniciais ........................ 141 5.2. Indicao de quimioprofilaxia e cuidados gerais ............................... 143

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5.3. Esquemas de administrao .............. 147 5.4. Profilaxia para adultos e adolescentes .................................... 151 5.5. Profilaxia para crianas ..................... 155 5.6. Adeso ................................................ 157 5.7. Aconselhamento ................................ 159 5.8. Interaes medicamentosas .............. 161 5.9. Eventos adversos ................................ 163 5.10. Acompanhamento laboratorial ...... 165 5.11. Referncias ....................................... 169 Anexos ........................................................... 171 Anexo A Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 ................. 173 Anexo B Principais interaes envolvendo antirretrovirais .............. 189 Elaborao ..................................................... 201

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Introduo
O acesso universal ao tratamento e preveno do HIV e de doenas sexualmente transmissveis possibilitou transformar o cenrio da epidemia no pas. A queda nas taxas de transmisso vertical do HIV, a reduo da morbimortalidade da infeco e o aumento da expectativa e qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e aids so uma realidade, caracterizando seu perfil crnico atual. Com isso, novas demandas e necessidades emergem para o cuidado integral, fazendo com que as estratgias de controle da transmisso do HIV incluam aes combinadas de preveno, assistncia e tratamento, considerando as diferenas regionais e de subgrupos populacionais. amplamente aceito que a promoo das prticas sexuais seguras, com o uso do preservativo em todas as relaes, constitui mtodo efetivo e central para o controle da transmisso sexual do HIV. Seu uso correto e consistente tanto do preservativo masculino como do feminino recomendado em todas as relaes sexuais, considerando a dinmica e os acordos nas relaes, o desejo de ter filhos, as condies de acesso aos insumos de preveno e outros aspectos dos projetos

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pessoais. Nesse sentido, cada momento com o usurio uma oportunidade de conhecer as motivaes para a preveno e construir estratgias para sua manuteno. O campo da preveno e as abordagens biomdicas mais recentes consideram que estratgias de preveno combinadas so mais efetivas e possibilitam a oportunidade de prover os meios para intervenes estruturais e individuais. Nesse sentido, as abordagens que objetivam reduzir as condies de vulnerabilidade, a adoo de prticas sexuais seguras, a promoo dos direitos humanos e a reduo do estigma permanecem estratgias centrais da poltica brasileira de preveno s doenas sexualmente transmissveis e ao HIV. Ao mesmo tempo, crescente a produo de novas informaes a respeito do impacto da terapia antirretroviral na transmissibilidade do HIV e seus efeitos nas estratgias de preveno. As intervenes biomdicas, como, por exemplo, o emprego de antirretrovirais para a profilaxia ps-exposio, so consideradas complementares s prticas sexuais seguras e devem ser utilizadas em condies especficas. necessrio que o profissional de sade aborde, de maneira ativa, o desejo e a inteno de reproduo das pessoas que vivem e convivem com HIV e aids, fornecendo orientaes especficas e objetivas sobre estratgias de reduo de risco da transmisso sexual do HIV. Este suplemento tem como objetivo apresentar as recomendaes do Ministrio da Sade para a abordagem da reproduo para pessoas que vivem

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e convivem com o HIV e para o uso da terapia antirretroviral como uma estratgia complementar de reduo da transmissibilidade. Traz, ainda, atualizaes na profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV e na Norma Tcnica sobre Violncia Sexual, elaborados em parceria com a rea Tcnica de Sade do Trabalhador/Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador - DSAST/ Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS e com a rea Tcnica da Sade da Mulher/Departamento de Aes Programticas e Estratgicas - DAPES/Secretaria de Ateno Sade - SAS, respectivamente. Finalmente, amplia as recomendaes para profilaxia ps-exposio sexual, incluindo exposies a relaes sexuais eventuais. Sua publicao visa subsidiar as equipes de sade para oferecerem atendimento mais qualificado dessas situaes, as quais precisam ser consideradas em sua prtica assistencial.

Estratgias de reduo de risco de transmisso sexual do HIV no planejamento da reproduo para pessoas que vivem e convivem com HIV/aids

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2. Estratgias de reduo de risco de transmisso sexual do HIV no planejamento da reproduo para pessoas que vivem e convivem com HIV/ aids
2.1. Consideraes iniciais
O acesso universal ao tratamento antirretroviral permitiu reduzir a morbimortalidade relacionada infeco pelo HIV e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e aids (PVHA) no Brasil1. Tornou tambm possvel a convivncia com a condio sorolgica e com os efeitos a mdio e longo prazo da terapia, alm de ter aumentado a expectativa de vida e favorecido a continuidade dos projetos pessoais. Alm disso, tem-se no Brasil um cenrio epidemiolgico no qual aproximadamente 80% das pessoas com aids se encontram na faixa etria reprodutiva1. De acordo com os sistemas de informao do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do

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Ministrio da Sade, em 2008, cerca de 3 mil mulheres que sabidamente viviam com HIV engravidaram, sendo que apenas uma parcela delas estava sob terapia antirretroviral. A adoo do acesso universal ao tratamento e a maior prevalncia do HIV na faixa etria reprodutiva, no pas, convergem para que o desejo de maternidade e paternidade se estabelea como uma demanda justa, dentro da condio do viver com HIV. Assim, nos ltimos anos, vm sendo desenvolvidas diretrizes e recomendaes que consideram os direitos reprodutivos das PVHA. Este captulo inclui os progressos na rea, aponta os limites cientficos do tema e elenca o que pode ser oferecido, de maneira tica e tecnicamente adequada, para auxiliar a deciso informada das pessoas. Desde 2008, as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV estabelecem que o desejo de paternidade e maternidade deve ser abordado nas consultas iniciais das pessoas com infeco por HIV2. J as Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 20103 propem que o desejo de ter filhos deve ser discutido nos atendimentos, visando proporcionar s pessoas informaes sobre as formas mais seguras de concepo e sobre os cuidados necessrios durante a gestao, o parto e o puerprio e que o planejamento familiar um direito sexual e reprodutivo, assegurando a livre deciso da pessoa sobre ter ou no ter filhos3.

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Entretanto, em pesquisa realizada no Brasil, entre agosto de 2008 e agosto de 2009, verificou-se que o desejo reprodutivo no abordado de forma sistemtica pelas equipes de sade dos servios de assistncia especializada (SAE) do pas, observando-se dificuldade dos profissionais de sade em identificar essa demanda, desconhecimento sobre os procedimentos de reproduo humana assistida (RHA) e sobre estratgias de reduo de riscos, assim como a falta de encaminhamentos adequados4. Ainda segundo o mesmo estudo, a abordagem do desejo de reproduo pelos profissionais era realizada a partir da demanda trazida pelos usurios. Quando realizada, tinha como enfoque a preveno da transmisso do HIV, salientandose os riscos e a importncia do uso do preservativo e, muitas vezes, desencorajando a concepo. Parte dos usurios entrevistados no manifestaram sua inteno reprodutiva, por medo do preconceito e da discriminao por parte dos profissionais. A dificuldade de acesso aos procedimentos de RHA foi tambm observada4, assim como a pouca disponibilidade desses servios voltados s PVHA. Desse modo, o presente captulo tem como objetivo estabelecer recomendaes para minimizar os riscos da transmisso sexual do HIV, a partir do referencial dos Direitos Humanos no campo da sade sexual e reprodutiva. Para o planejamento reprodutivo, sero apresentadas estratgias de reduo de risco, que incluem os procedimentos de reproduo humana assistida associados lavagem do esperma em cenrios especficos.

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2.2. Correlao entre carga viral no sangue e carga viral em fluidos genitais
Resultados de coortes compostas por casais sorodiscordantes indicam que o tratamento antirretroviral (TARV) tem impacto na reduo do risco de transmisso sexual do HIV5,6. Diversos estudos indicam a correlao entre a carga viral (CV) sangunea e a carga viral no smen. Em uma coorte de 145 pacientes em tratamento, que apresentavam CV no detectvel (<40 cpias) no sangue, apenas 5% (n=7) tinham CV detectvel no smen7. Uma recente reviso de 19 publicaes, totalizando 1.226 amostras analisadas, demonstrou que a CV no smen costuma ser mais baixa que a carga viral sangunea, exceto na presena de uretrite e na supresso parcial da CV sangunea8. Um estudo brasileiro realizado com 200 mulheres que vivem com HIV avaliou fatores associados presena do vrus nos fluidos vaginais. O RNA do HIV foi detectvel nas secrees vaginais em 18 mulheres (9%), mas em apenas uma daquelas que apresentava CV plasmtica indetectvel (0,5%). O estudo considerou

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que a presena de CV plasmtica, o no uso de TARV, a baixa contagem de LT-CD4 (em mdia, 259 clulas/ mm3) e a presena de vaginose bacteriana aumentaram a prevalncia de RNA-HIV vaginal9. Vale ressaltar que parte dos estudos que relacionam a CV plasmtica com fluidos sexuais envolve amostras pequenas e que fatores como a flutuao da adeso ao tratamento, a ocorrncia de infeces genitais e elevaes transitrias da CV sangunea (blips) no podem ser desprezados, at o momento. Dessa forma, possvel afirmar que existe correlao significativa entre CV sangunea e CV dos fluidos sexuais, embora nem sempre se possa ter certeza de que a CV sangunea indetectvel corresponder CV indetectvel no smen ou fluidos vaginais.

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2.3. Risco de transmisso em relaes sorodiscordantes


Em um estudo brasileiro envolvendo 93 casais heterossexuais sorodiscordantes, acompanhados entre 2000 e 2006, nenhum caso de transmisso do HIV foi observado entre aqueles em que o parceiro soropositivo fazia uso de TARV ou apresentava carga viral indetectvel no sangue. Entretanto, ocorreram seis casos de soroconverso quando o parceiro soropositivo no estava em uso de TARV. O momento da soroconverso coincidiu com o desenvolvimento da gestao em trs daqueles casos e a concluso dos autores foi de que o desejo de reproduo dos casais pode ter influenciado seu comportamento sexual10. Uma metanlise avaliou resultados de transmisso sexual do HIV associada ao uso de terapia antirretroviral de alta potncia (TARV), no perodo de 1996 a 2009. Analisaram-se resultados de 11 coortes envolvendo mais de cinco mil casais heterossexuais; em apenas cinco dessas coortes o parceiro soropositivo fazia uso de TARV. Quando a carga viral estava abaixo de 400 cpias/ml, no foi identificado nenhum caso de transmisso sexual do HIV em casais sorodiscordantes. O uso de TARV, comparado com o seu no uso,

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implicou reduo da transmisso do HIV em 92% em uma relao heterossexual, tendo ocorrido queda de 5,64/100 pessoas/ano de seguimento (456 transmisses do HIV) para 0,46/100 pessoas/ano de seguimento (cinco transmisses). A concluso dos autores foi de que h reduo no risco de transmisso sexual, embora esse risco no tenha sido eliminado nos estudos analisados11. Resultado semelhante foi encontrado em outro estudo multicntrico realizado com 3.381 casais sorodiscordantes, em vrios pases africanos, no perodo entre 2004 e 2007. Em todos os casos, o parceiro soropositivo era assintomtico, apresentava contagem LT-CD4 250 clulas/mm3 e no estava em tratamento. Durante o seguimento, 349 pessoas iniciaram o tratamento antirretroviral e ocorreram 103 transmisses do HIV: 102 quando a pessoa soropositiva no estava em tratamento e apenas uma quando havia o uso de TARV. O estudo tambm obteve 92% de reduo da transmisso sexual do HIV em casais sorodiscordantes12. Em sntese, est demonstrado que o uso da TARV e a CV sangunea no detectvel reduzem o risco de transmisso sexual do HIV entre casais heterossexuais sorodiscordantes. Entretanto, com as evidncias atualmente disponveis, no possvel afirmar que esse risco esteja completamente eliminado.

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2.4. Risco de transmisso vertical


As Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes 20103 preconizam as seguintes medidas para reduo da taxa de transmisso vertical (TV)3: Uso de terapia antirretroviral de alta potncia durante a gestao, para fins de profilaxia da transmisso vertical do HIV e/ou para tratamento propriamente dito; Utilizao de AZT injetvel durante o trabalho de parto; Realizao de cesrea eletiva na gestante com carga viral maior ou igual a 1.000 cpias/ml a partir da 34 semana de gestao, ou com carga viral desconhecida, ou por indicao obsttrica; Administrao de AZT oral para o recmnascido exposto ao HIV, do nascimento at 42 dias de vida; Inibio de lactao associada ao fornecimento de frmula infantil ao recm-nascido exposto. A taxa de transmisso vertical do HIV de cerca de 30% sem qualquer interveno. Entretanto, essa taxa pode ser reduzida para aproximadamente 1%13,14 com

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a implementao de medidas preventivas. Um estudo realizado no Rio de Janeiro identificou taxa de TV de 2,8% em 642 grvidas, no perodo de 1996 a 2004. Entretanto, ao analisar os dados por perodo de tempo, verificou-se declnio na taxa de TV de 3,52%, no perodo de 1996-1998, para 1,56% no perodo de 2002-2004, o que demonstra que a implementao de medidas de profilaxia tem reduzido com sucesso as taxas de TV no Brasil15. Em gestaes planejadas, com intervenes adequadas e realizadas no momento oportuno, o risco de transmisso vertical do HIV pode ser reduzido para menos de 1%. As taxas de transmisso perinatal do vrus da hepatite B (VHB) podem chegar a 85-90% em mulheres positivas para HBsAg e HBeAg, marcadores de replicao viral e infectividade16. Entretanto, a partir dos anos 80, identificou-se que a TV poderia ser reduzida para menos de 5% por meio da profilaxia conjunta com a imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG) e a vacina contra a hepatite B17. A transmisso vertical do vrus da hepatite C (VHC) incomum e tem forte associao com RNA-HCV detectvel no sangue perifrico materno. A maioria dos relatos refere taxas de TV entre 3 e 6%18,19,20,21. H controvrsia sobre se nveis mais elevados de RNA-HCV esto associados a maior risco de TV. Nos casos em que h coinfeco materna com VHC e HIV, h aumento do risco de TV do VHC22, 20.

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2.5. Consensos e diretrizes internacionais


O protocolo sobre sade sexual e reprodutiva de mulheres vivendo com HIV/aids, publicado em 2006 pela Organizao Mundial de Sade23, prope estratgias para diminuir o risco de transmisso do HIV, considerando o direito reprodutivo de pessoas vivendo com o vrus em regies com recursos limitados. Quando a mulher for soropositiva e o parceiro soronegativo, o protocolo recomenda autoinseminao durante o perodo frtil da mulher como estratgia para reduo do risco de transmisso sexual. Quando o homem for soropositivo e a parceira soronegativa, o protocolo considera a possibilidade da concepo natural planejada durante o perodo frtil da mulher, desde que o parceiro esteja em uso de TARV, com carga viral indetectvel no plasma, e a profilaxia antirretroviral ps-exposio seja oferecida para a parceira. O mesmo recomendado para casais soroconcordantes, exceo feita profilaxia psexposio sexual. O protocolo enfatiza, todavia, que no h risco zero de transmisso sexual no que diz respeito reproduo entre PVHA23.

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As diretrizes da Associao Britnica de HIV sobre o manejo da sade sexual e reprodutiva de pessoas vivendo com HIV24 sugerem que o aconselhamento reprodutivo tem a finalidade de que os casais compreendam as opes, os riscos e benefcios associados a cada mtodo passvel de ser usado para auxiliar a reproduo, tomando suas decises de maneira informada. Tambm recomendam investigao prvia da fertilidade do casal e, a partir dos resultados, a indicao do mtodo mais apropriado, incluindo o contexto de indisponibilidade de procedimentos de reproduo assistida. Consideram que, quando a opo for a concepo natural, a pessoa infectada deve estar com CV indetectvel h mais de seis meses e em uso de TARV, devendo-se planejar o ato sexual para o perodo frtil. O consenso italiano sobre aspectos relacionados a mulheres que vivem com HIV e que desejam ter filhos, publicado em 2009, prope que o aconselhamento pr-gestacional deve incluir estratgias de reduo de risco. No que diz respeito ao desejo de reproduo, sugere que o aconselhamento do casal tem como objetivos a proteo do(a) parceiro(a) soronegativo(a), a investigao de problemas relacionados infertilidade e a proteo dos descendentes. A abordagem proposta no documento indica estratgias de reduo de risco, tais como procedimentos de reproduo humana assistida, autoinseminao no perodo frtil e emprego da profilaxia ps-exposio sexual para casais sorodiscordantes. Adicionalmente, sugere-se uso contnuo e correto do preservativo durante a gestao25.

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2.6. Aconselhamento e aspectos clnicos


2.6.1. Aconselhamento O uso do preservativo deve ser includo como cuidado fundamental para a sade do casal. A adoo de prticas sexuais seguras a estratgia central e mais eficaz para preveno das DST e aids e deve sempre ser recomendada. A abordagem do desejo reprodutivo e as orientaes para reduo de riscos devem ser incorporadas s prticas assistenciais dos servios de sade, conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 20082. O atendimento deve ser realizado a partir do planejamento conjunto entre as equipes de sade, a pessoa que vive com HIV e o(a) parceira(o), visando garantir o aconselhamento e o apoio psicossocial ao casal, alm de sua adequada adeso ao tratamento e seguimento clnico. Nem sempre o desejo reprodutivo explicitado pelo usurio, devido ao medo de discriminao ou reprovao. O profissional deve ter a iniciativa de abordar o assunto e estar atento s manifestaes indiretas daquele, como, por exemplo, a informao sobre o no uso do preservativo.

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importante evitar, ainda, a interferncia dos valores pessoais dos profissionais no reconhecimento e manejo do desejo reprodutivo das PVHA, o qual pode ser expresso mediante desvalorizao, no priorizao dessa demanda, reprovao, crtica, ou, ainda, por orientaes pouco objetivas. um direito do casal decidir sobre a reproduo, cabendo s equipes de sade dar o suporte necessrio e oferecer subsdios e informaes para que a concepo, a gestao e o parto ocorram com o menor risco possvel. O aconselhamento deve ser realizado em todos os momentos do atendimento relacionado demanda por reproduo, de forma dinmica, com contedos especficos e adequados aos diversos cenrios, com o objetivo de auxiliar as escolhas do casal. Sua efetividade se d na medida em que o profissional est constantemente atento aos seguintes aspectos: Necessidade de fornecer informaes tcnicas atualizadas; Vulnerabilidades individuais e sociais que dificultem o processo (uso de lcool e outras drogas, presso social e familiar em relao constituio de um modelo familiar que inclua filhos, dentre outras); Condies de enfrentamento (risco de transmisso, insucesso das tentativas de concepo, seguimento das recomendaes, estresse); Sentimentos de ambivalncia, frustrao e medo, dentre outros, que requeiram apoio emocional.

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O aconselhamento reprodutivo deve ser realizado por um profissional da equipe, preferencialmente na presena dos dois membros do casal, sendo a discusso do assunto considerada como um processo e no como um nico momento. necessrio promover um espao de dilogo sobre as motivaes do projeto parental, as expectativas do casal (reais ou idealizadas), as tentativas de concepo realizadas e o investimento emocional e financeiro no processo. Devem-se considerar as informaes que o casal possui a respeito da concepo entre PVHA, respeitando a particularidade de cada situao. 2.6.2. Aspectos clnicos No atendimento ao casal que deseja a concepo, alguns aspectos devem ser considerados: Idade materna (risco de m formao congnita e diminuio da fertilidade a partir dos 35 anos de idade); Histria prvia de DST e infeces plvicas; Etapas do planejamento reprodutivo e orientaes especficas para cada cenrio (descritas mais adiante); Importncia do acompanhamento da mulher no pr-natal, parto e puerprio; Discusso de outras possibilidades, como a adoo ou a deciso de no ter filhos. Os servios que atendem s PVHA devem estar integrados a servios de sade sexual e reprodutiva ou

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a centros de referncia sade da mulher, facilitando a comunicao conjunta e estabelecendo cuidado interdisciplinar. O encaminhamento para avaliao da fertilidade do casal, com avaliao ginecolgica para a mulher e urolgica para o homem, deve ser recomendado especialmente nos casos de histria anterior de doena inflamatria plvica (DIP) nas mulheres. Alguns homens que vivem com o HIV podem ter alteraes nas caractersticas do esperma, tais como sua concentrao, morfologia, motilidade e contagem de espermatozoides26. Recomenda-se que a avaliao da fertilidade do casal seja realizada por profissionais com experincia no manejo da infertilidade. Idealmente, para o planejamento reprodutivo das PVHA, a pessoa soropositiva deve estar em uso de TARV, com boa adeso ao tratamento, CV sangunea abaixo dos limites de deteco, ausncia de infeces do trato genital, ausncia de doenas oportunistas ativas e de manifestaes clnicas associadas infeco pelo HIV, alm de estabilidade nos parmetros imunolgicos. Como a presena de doenas sexualmente transmissveis (DST) e de infeces genitais aumentam o risco de transmisso sexual, deve ser realizado rastreamento para esses agravos e implementado o tratamento pr-concepcional. Tambm pode-se considerar terapia supressiva para herpes simples II em pacientes com histria de doena genital recorrente. Coinfeces com hepatite B, hepatite C e HTLV I-II no representam contraindicao absoluta para a reproduo entre PVHA. No caso da hepatite B,

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indicada a vacinao da(o) parceira(o) para prevenir a transmisso e o tratamento do VHB, quando necessrio, alm da profilaxia para o concepto. Em relao ao HTLV I-II, deve-se contraindicar a amamentao, caso a me esteja infectada. A equipe de sade deve garantir que o casal receba as informaes em uma linguagem clara e acessvel sobre todos os procedimentos e riscos associados concepo; recomenda-se que todo o processo de aconselhamento seja registrado em pronturio, com a descrio das orientaes e tambm da reao e opinio do casal a respeito do assunto. Caso o servio entenda como necessrio, pode ser elaborado um termo com linguagem acessvel, contendo todos os procedimentos e estratgias para a reduo de risco da transmisso sexual do HIV de PVHA, incluindo seus objetivos e riscos, alm da proposta de acompanhamento e de assistncia ao casal.

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2.7. Reproduo entre PVHA


2.7.1. Procedimentos de reproduo humana assistida As tentativas de concepo sem orientao ou planejamento expem os parceiros a maior risco de transmisso do HIV. Nesse sentido, as tcnicas de reproduo humana assistida (RHA) so procedimentos que se associam a menor risco de transmisso sexual. Um estudo multicntrico europeu envolvendo 1.036 casais sorodiscordantes, em que foram realizados mais de 3.000 ciclos de procedimentos de RHA incluindo lavagem de esperma em homens soropositivos no identificou nenhuma soroconverso das mulheres ou dos filhos gerados a partir desses procedimentos27. Estudos em diversos pases vm apresentando resultados semelhantes28, 29, 30, 31. frequente a idealizao, por parte das pessoas, de que os procedimentos de RHA garantem a concepo. Nesse caso, importante discutir com o casal os limites e as possibilidades de tais procedimentos, para o enfrentamento realstico da situao. O insucesso dos procedimentos costuma desencadear sentimentos de frustrao e tristeza intensos.

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A lavagem de esperma com a realizao de pesquisa de deteco viral utilizando mtodos de biologia molecular no smen lavado, associada com outras tcnicas de RHA, tais como a inseminao intrauterina (IIU), a fertilizao in vitro (FIV) ou a injeo intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), reduz o risco de transmisso sexual quando o homem for soropositivo e a parceira soronegativa. Essas tcnicas tambm podem ser indicadas para os casais soroconcordantes que desejam conceber, com o objetivo de diminuir os riscos de reinfeco, incluindo a transmisso de cepas resistentes aos medicamentos. No cenrio em que a mulher soropositiva e o parceiro soronegativo, no necessria a lavagem do esperma e, sendo o casal frtil, a IIU pode ser indicada como tentativa para a concepo. Quando o casal apresentar problemas de fertilidade ou a tcnica usada no for bem-sucedida, pode haver necessidade da indicao de outro procedimento de RHA. A escolha da tcnica deve ser realizada por profissionais experientes no tema. Embora no exista, at o momento, relato de casos de aquisio do HIV com a utilizao das tcnicas de RHA, no est bem estabelecido na literatura em que medida a presena de CV sangunea detectvel influencia a eficcia do mtodo. Ainda no possvel afirmar que exista, hoje, ausncia total de risco de transmisso sexual, mesmo com o uso de tais tecnologias, sendo, portanto, essencial o aconselhamento ao casal.

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2.7.2. Tecnologias leves para a reproduo Alm dos procedimentos de RHA, outras estratgias de reduo de risco consideradas tecnologias leves32,33 podem ser discutidas com os casais que desejam a concepo, caso aqueles procedimentos no estejam disponveis ou o casal faa a opo pela concepo natural. A autoinseminao no perodo frtil definida como a introduo do smen do parceiro na vagina por meio de uma seringa. a principal estratgia indicada por diversos autores e comits23,24,25,32 no cenrio em que a mulher soropositiva e o parceiro soronegativo, sendo eficaz tanto para a concepo como para a preveno da transmisso sexual. um procedimento simples, de fcil realizao, com baixo custo e que no necessita da estrutura de recursos tecnolgicos. Caso a concepo no ocorra aps 6 ciclos de autoinseminao no perodo frtil30, recomendada investigao da fertilidade, se esta ainda no tiver sido realizada. O perodo frtil ou perodo ovulatrio pode ser calculado para mulheres que possuam ciclos menstruais regulares de 28 a 30 dias (pelo menos nos trs meses que antecederam o planejamento conceptivo). Calculase a data provvel da ovulao para 14 a 18 dias antes da data prevista para a prxima menstruao; entretanto, a maior probabilidade de ocorrer a concepo entre o 11 e o 15 dia do ciclo menstrual. Algumas mulheres podem perceber que nesse perodo h aumento do muco cervical (secreo sem odor ou cor, semelhante a clara de ovo) e/ou clicas ovulatrias, indicando o dia em que a ovulao deve estar ocorrendo.

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Para os casais cuja deciso for pela concepo natural, importante que o planejamento da reproduo acontea com orientao da equipe de sade, com o objetivo de reduzir o risco da transmisso sexual do HIV. fundamental que essa orientao seja realizada considerando os aspectos descritos no item VI, sobre aconselhamento e aspectos clnicos. Nesse caso, a tentativa de concepo natural deve ocorrer apenas durante o perodo frtil da mulher, para no aumentar, desnecessariamente, o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST23,24,32,33. O casal deve ser informado sobre os riscos relacionados adoo dessa estratgia. Caso a pessoa soropositiva no faa uso de TARV, ou esteja em tratamento com CV sangunea detectvel, deve-se evitar a concepo natural, ou ento considerar a possibilidade de iniciar o uso da TARV pelo menos seis meses antes do planejamento da concepo, com o objetivo de reduzir a CV, deixando-a abaixo dos limites de deteco. Aps a concepo e o parto, a deciso da manuteno ou interrupo do tratamento deve ser tomada em conjunto entre mdico e paciente, considerando os riscos e benefcios. A possibilidade de oferecer a profilaxia pr e/ou psexposio sexual para a(o) parceira(o) soronegativa(o) deve ser considerada e definida conjuntamente com o casal23,24,33. Sua indicao ser discutida em cada um dos cenrios para a reproduo.

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2.7.3 Cenrios para a reproduo entre pessoas que vivem com HIV a) Casais sorodiscordantes - homem soropositivo Considerando o estado da arte para esse cenrio, a lavagem de esperma, resultando em no deteco viral no smen, associada aos demais procedimentos de RHA, considerada a estratgia que oferece o menor risco de transmisso sexual do HIV. A autoinseminao e a concepo natural, realizadas no perodo frtil da mulher, com a profilaxia pr e/ou ps-exposio sexual da parceira, reduzem, mas no eliminam o risco de transmisso sexual do HIV. Em funo do maior risco de transmisso sexual do HIV, doenas sexualmente transmissveis (DST) e hepatites virais (HV) do homem soropositivo para a parceira soronegativa fundamental que as orientaes descritas no item VI, sobre aconselhamento e aspectos clnicos, resumidas no quadro abaixo, sejam observadas. Medidas de reduo de risco de transmisso sexual do HIV entre casais sorodiscordantes, no cenrio em que o homem soropositivo e a parceira, soronegativa: Homem em uso de TARV, com boa adeso ao tratamento; Supresso mxima da replicao viral (pelo menos duas quantificaes de CV com resultado indetectvel, nos ltimos seis meses)*;
* Exceto quando for realizada a lavagem de esperma

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Preferencialmente, condio imunolgica estvel; Ausncia de coinfeces ativas; Ausncia de infeces do trato genital; Estabilidade clnica e ausncia de infeces oportunistas ativas; Profilaxia pr e/ou ps-exposio sexual, quando pertinente. Mesmo adotando-se as orientaes descritas acima, o casal deve ser informado sobre os riscos da transmisso sexual aps a concepo natural ou autoinseminao. Tambm deve ser esclarecido sobre os riscos de potenciais efeitos teratognicos da profilaxia antirretroviral, caso ocorra a concepo. Informaes complementares sobre a segurana dos antirretrovirais na gestao esto disponveis nas Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 20103. Profilaxia antirretroviral Caso a deciso seja pela concepo natural ou autoinseminao, devem ser considerados os riscos e benefcios da profilaxia antirretroviral pr e/ou ps exposio sexual. Se a opo for a utilizao da profilaxia, recomenda-se seu incio 2 horas antes da relao sexual planejada (profilaxia pr-exposio); caso isso no seja possvel, ela deve ser iniciada nas primeiras 2 horas aps a relao sexual (profilaxia ps-exposio). A durao da profilaxia deve ser de 28 dias.

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Via de regra, o esquema antirretroviral indicado para o parceiro soronegativo deve combinar dois ou trs antirretrovirais, conforme as recomendaes da seo Profilaxia ps-exposio sexual ao HIV, deste Suplemento. Os esquemas de profilaxia devem ser compostos por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN) associados a um inibidor nucleotdeo da transcriptase reversa (ITRNt) ou a um inibidor da protease (IP): os esquemas recomendados so a combinao zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) ou a combinao AZT + 3TC + lopinavir/r (LPV/r) durante 28 dias. Os esquemas estruturados com AZT + 3TC + TDF possuem como vantagens o perfil mais favorvel de toxicidade e a maior comodidade posolgica se comparados ao esquema AZT + 3TC + LPV/r, o que facilita a adeso ao tratamento, permitindo seu uso at o final do perodo da profilaxia. Por outro lado, existem mais informaes a respeito da segurana do LPV/r na gestao. A deciso deve ser tomada individualmente, considerando as Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 20103. Caso o parceiro infectado esteja em uso de esquema de resgate com CV indetectvel, o esquema de profilaxia da parceira soronegativa deve ser o mesmo do parceiro infectado, exceto quando este fizer uso de inibidor nucleosdeo da transcriptase reversa (ITRNN). O efavirenz (EFV) deve ser evitado devido a seu potencial teratognico, risco de toxicidade dermatolgica grave e efeitos adversos neuropsiquitricos; a nevirapina

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(NVP) possui maior risco de toxicidade heptica e dermatolgica. A toxicidade decorrente da exposio continuada a antirretrovirais em pessoas soronegativas desconhecida, sendo desaconselhvel seu uso por tempo prolongado. Preparo da parceira Deve ser realizada avaliao ginecolgica para excluir leses pr-neoplsicas cervicais e cncer de colo uterino, alm de investigar a presena de DST, que aumentam o risco de infeco pelo HIV; realizar tambm investigao da fertilidade, especialmente nos casos em que houver histria prvia de DIP. A mulher soronegativa deve realizar a testagem para HIV no perodo de 4 a 6 semanas depois da exposio sexual e repeti-la aps 60 dias. b) Casais sorodiscordantes - mulher soropositiva Embora o risco de transmisso sexual do HIV seja menor quando a mulher soropositiva, essa discusso deve ser includa nas orientaes ao casal. Tambm se deve realizar a orientao sobre os cuidados a serem tomados para evitar a transmisso vertical, reforando a importncia do acompanhamento no pr-natal, planejamento do parto, acompanhamento do beb e a no amamentao, conforme as Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 20103.

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Caso a mulher esteja em uso de TARV, esta deve ser adequada, garantindo-se que o esquema utilizado mantenha potncia de supresso viral e evitandose medicamentos potencialmente teratognicos, como, por exemplo, o efavirenz (EFV). Caso o EFV componha o esquema de TARV, deve ser substitudo preferencialmente por lopinavir/r ou nevirapina, considerando-se a histria teraputica. A continuidade do esquema no primeiro trimestre deve ser discutida com o casal, considerando-se o risco de progresso da infeco pelo HIV e a segurana do uso de antirretrovirais no primeiro trimestre de gestao, conforme as Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 20103. Na situao de sorodiscordncia com a mulher soropositiva, a autoinseminao a principal estratgia de reduo de risco de transmisso sexual para o parceiro soronegativo, desde que o parceiro no tenha contato direto com os fluidos genitais de sua parceira. Adotando-se essa estratgia, no h necessidade da realizao da profilaxia da exposio sexual. A inseminao intrauterina (IIU) tambm elimina os riscos da transmisso sexual e pode ser indicada aps seis tentativas de autoinseminao sem sucesso conforme considerado pelos Comits Assessores ou conforme a preferncia do casal. O profissional deve estar atento aos temores e crenas da mulher soropositiva relacionadas sade do beb. O assunto deve ser abordado no sentido de

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desmistificar suas fantasias, tranquiliz-la e aliviar possveis sentimentos de culpa. Medidas de reduo de risco de transmisso sexual do HIV entre casais sorodiscordantes, no cenrio em que a mulher soropositiva e o parceiro, soronegativo: Caso a mulher soropositiva esteja em uso de TARV, deve haver boa adeso ao tratamento, com esquema seguro para gestao (evitar efavirenz) e carga viral com resultado no detectvel, nos ltimos seis meses; Preferencialmente, LT-CD4+ acima de 200 clulas/mm3; Ausncia de coinfeces ativas; Ausncia de infeces do trato genital; Estabilidade clnica e ausncia de infeces oportunistas ativas. Profilaxia antirretroviral Caso tenha ocorrido contato do parceiro soronegativo com fluidos genitais da mulher soropositiva, o profissional deve discutir com o casal a possibilidade de utilizao da profilaxia antirretroviral pelo parceiro soronegativo. Uma vez ocorrendo o planejamento da concepo natural, deve-se recomendar o incio da profilaxia para 2 horas antes da relao sexual, (profilaxia pr-exposio) ou logo aps a exposio sexual, caso a concepo no tenha sido planejada. A durao da profilaxia deve ser de 28 dias.

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Conforme discutido no cenrio anterior, o esquema antirretroviral indicado ao parceiro soronegativo deve combinar trs antirretrovirais, conforme as recomendaes do captulo Profilaxia ps-exposio sexual ao HIV, deste Suplemento. Os esquemas de profilaxia devem ser compostos por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN), associados a um inibidor nucleotdeo da transcriptase reversa (ITRNt) ou a um inibidor da protease: o esquema recomendado zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) ou AZT + 3TC + lopinavir/r (LPV/r) durante 28 dias. Caso a mulher esteja em uso de esquema de resgate com CV indetectvel, o esquema de profilaxia do parceiro soronegativo deve ser o mesmo da mulher que vive com HIV, exceto quando esta fizer uso de ITRNN: no caso da nevirapina (NVP), pelo risco de toxicidade heptica e dermatolgica grave, e no caso do EFV, pela sua toxicidade dermatolgica e seus efeitos neuropsiquitricos. A toxicidade decorrente da exposio continuada a antirretrovirais em pessoas soronegativas desconhecida, sendo desaconselhvel seu uso por tempo prolongado. c) Casais soroconcordantes comum que casais soroconcordantes no adotem o uso do preservativo em todas as relaes sexuais por consider-lo desnecessrio, desconhecendo os riscos da transmisso de cepas do HIV resistentes aos antirretrovirais, assim como outras DST. O profissional

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deve procurar compreender os fatores objetivos e subjetivos associados a essa dificuldade, buscando alternativas para a melhor adeso ao mtodo. Deve-se incluir a discusso sobre os riscos e cuidados que reduzem o risco de transmisso vertical, reforando a importncia do acompanhamento no prnatal e da adequao da terapia, caso a mulher esteja em uso de TARV potencialmente teratognica, conforme j discutido anteriormente. O estado da arte para esse cenrio considera a lavagem de esperma associada aos procedimentos de RHA, sendo esta a opo indicada para os casais soroconcordantes frteis que desejam ter filhos, com possibilidade de diminuir os riscos de reinfeco e de transmisso de cepas resistentes ao tratamento. A autoinseminao e a concepo natural, desde que realizadas no perodo frtil da mulher, podem ser consideradas estratgias de reduo de risco para o casal.

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Medidas de reduo de risco de transmisso de patgenos entre casais soroconcordantes: Uso de TARV com boa adeso ao tratamento; Supresso mxima da replicao viral (pelo menos duas quantificaes de CV com resultado indetectvel nos ltimos seis meses); No caso da mulher, que a contagem LT-CD4+ esteja acima de 200 clulas/mm3 e, no do homem, que a condio imunolgica seja preferencialmente estvel; Avaliao e adequao da TARV da mulher (no teratognica); Ausncia de coinfeces ativas; Ausncia de infeces do trato genital; Estabilidade clnica e ausncia de infeces oportunistas ativas.

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Recomendaes para abordagem da exposio sexual ao HIV

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3. Recomendaes para abordagem da exposio sexual ao HIV


3.1. Apresentao
A ltima atualizao da recomendao para a abordagem da exposio sexual ao HIV foi publicada como parte das Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 20061. Desde ento, novas informaes foram produzidas na literatura cientfica, considerando-se a terapia antirretroviral como uma estratgia emergente para prevenir a transmisso do HIV. nesse contexto que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, com apoio dos Comits Assessores em Terapia Antirretroviral para Adultos Infectados pelo HIV e Gestantes Infectadas pelo HIV, buscou estabelecer recomendaes especficas para atender demanda de atualizao. As orientaes expressas neste captulo foram definidas por consenso em reunio conjunta entre os dois comits, exceto na definio dos esquemas de profilaxia: dos 23 mdicos presentes, 20 optaram por recomendar trs antirretrovirais sempre que a profilaxia for indicada, e os demais consideraram a indicao de

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apenas dois medicamentos em algumas situaes. Ainda em relao realizao de genotipagem, nos casos em que o paciente-fonte esteja em falha teraputica, um dos membros do comit consideraria o uso da genotipagem nessa situao, o que no foi proposto pelos demais. Na ausncia de estudos diretos e de evidncias definitivas em relao eficcia, efetividade e segurana das recomendaes para a abordagem da exposio sexual ao HIV, sero consideradas a plausibilidade biolgica, os experimentos em animais e o modelo terico utilizado na profilaxia ps-exposio ocupacional.

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3.2. Consideraes iniciais


O atendimento da exposio sexual com potencial transmisso do HIV implica acolher a demanda, avaliar a circunstncia da exposio, caracterizar o risco de transmisso e conhecer a frequncia das exposies para considerar a indicao da quimioprofilaxia. Devese reforar que a proteo de barreira, com uso de preservativo masculino ou feminino, a estratgia central de preveno, enfatizando necessidade de proteo sexual a futuras exposies. Geralmente, a pessoa que busca atendimento aps a exposio desprotegida apresenta receio de ter adquirido o HIV, possui dvidas sobre a doena e suas possibilidades de tratamento e encontra-se ansiosa por um atendimento resolutivo. O aconselhamento deve permear todos os momentos do atendimento, de forma dinmica, com contedos especficos para a situao de urgncia e para o seguimento. Dada a necessidade de incio precoce da profilaxia antirretroviral aps a exposio ao HIV, importante que sejam definidos os servios de referncia para o atendimento inicial e para o seguimento, particularmente quando a exposio ocorrer em finais de semana.

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Como recomendao geral, os servios ambulatoriais de ateno especializada em HIV e aids (SAE) so os servios preferenciais para o atendimento inicial. Caso o usurio procure o atendimento em horrios em que no h funcionamento do SAE, sugerese que os servios que j realizam o atendimento de urgncia da violncia sexual e a profilaxia psexposio ocupacional faam tambm o atendimento inicial da profilaxia ps-exposio sexual. Nesse caso, o SAE deve ser a referncia para o seguimento da pessoa exposta: a definio da rede de atendimento da urgncia deve ser realizada localmente.

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3.3. Atendimento inicial ou de urgncia


O primeiro atendimento aps a exposio sexual considerado de urgncia em funo da necessidade de incio precoce da quimioprofilaxia. No existem ensaios clnicos randomizados que tenham avaliado a eficcia da utilizao de profilaxia ps-exposio sexual e existem poucas informaes a respeito do momento ideal para inici-la. Entretanto, a maioria das diretrizes que abordam o tema consideram o benefcio de sua utilizao at 72 horas aps a exposio2,3,4. A abordagem na situao de urgncia distinta daquela realizada no seguimento, j que a profilaxia antirretroviral deve ser iniciada o mais precocemente possvel, idealmente nas primeiras 2 horas5 aps a exposio, tendo como limite as 72 horas subsequentes. No recomendado o incio da profilaxia ps-exposio (PEP) caso a pessoa exposta chegue ao atendimento aps 72 horas da exposio. Deve-se realizar sempre a testagem para HIV, VHB, VHC e sfilis (VDRL), visando definir se ocorreu transmisso prvia desses agravos.

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A abordagem na situao de urgncia distinta daquela realizada no seguimento, j que a profilaxia antirretroviral deve ser iniciada o mais precocemente possvel, idealmente nas primeiras 2 horas5 aps a exposio, tendo como limite as 72 horas subsequentes. No recomendado o incio da profilaxia ps-exposio (PEP, sigla em ingls) caso a pessoa exposta chegue ao atendimento aps 72 horas da exposio. Deve-se realizar sempre a testagem para HIV, VHB, VHC e sfilis (VDRL), visando definir se ocorreu transmisso prvia desses agravos. No atendimento inicial, faz-se necessrio que o profissional avalie a condio sorolgica da pessoa exposta e de sua parceria sexual, alm de investigar como e quando ocorreu a exposio, para definir a indicao da quimioprofilaxia. Se a condio sorolgica da pessoa exposta no for conhecida, deve-se realizar testagem para HIV, preferencialmente com testes rpidos: em caso de resultado reagente, no est indicada quimioprofilaxia. Caso seja indicada a quimioprofilaxia, a pessoa exposta deve ser orientada sobre os objetivos da utilizao dos medicamentos, incluindo seus possveis efeitos adversos, reforando-se a importncia da adeso ao tratamento. A atitude acolhedora e sem julgamento por parte do profissional propicia a formao do vnculo com o usurio, favorecendo sua adeso s medidas recomendadas.

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No aconselhamento, o profissional deve estar constantemente atento s seguintes necessidades: fornecer informaes tcnicas atualizadas, utilizando linguagem acessvel; reconhecer vulnerabilidades individuais e sociais; oferecer apoio emocional; avaliar a capacidade do usurio de aderir ao tratamento e s medidas de preveno; estabelecer estratgias para fortalecer prticas de preveno. Entre as vulnerabilidades individuais e sociais, devem ser consideradas a falta de informao, a dificuldade de acesso aos preservativos, o uso de lcool e outras drogas e o medo de perder o parceiro diante da exigncia do preservativo. Quando o servio que realizou o primeiro atendimento no puder propiciar o seguimento, necessrio o encaminhar o usurio a um dos Servios de Ateno Especializada em HIV e Aids (SAE) para seguimento e encerramento do caso. O reforo das prticas de preveno, incluindo o uso adequado do preservativo, deve ser sempre discutido e indicado para as prximas relaes sexuais.

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3.4. Avaliao de risco e recomendaes de quimioprofilaxia


3.4.1. Avaliao de risco Os fatores que aumentam a transmissibilidade do vrus aps o contato sexual so: Carga viral sangunea detectvel; Carga viral genital; Ruptura de barreira na mucosa da pessoa exposta; Presena de sangramento, como no caso de menstruao; Presena de doena sexualmente transmissvel. A carga viral sangunea abaixo dos limites de deteco reduz de forma significativa o risco de transmisso, mas no o elimina completamente6,7,8. A carga viral genital, em geral, correlaciona-se com a carga viral sangunea9,10,11,12,13,14,15; entretanto, no medida na prtica clnica, o que impede sua utilizao fora de contextos de pesquisa. A presena de doenas sexualmente transmissveis aumenta o risco de transmisso do HIV, especialmente na presena de lceras genitais16.

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O tipo de exposio sexual estabelece diferentes categorias de risco. De maneira geral, o maior risco de transmisso em relaes sexuais com PVHA est associado a relaes anais receptivas. Em relao ao sexo oral receptivo, no existe comprovao definitiva de seu risco, havendo, entretanto plausibilidade biolgica de transmisso (Quadro 1). O sexo oral insertivo, por sua vez, no considerado exposio de risco que defina a necessidade de instituir PEP.
Quadro 1. Tipo de exposio sexual e risco transmisso aps contato com pessoa soropositiva para o HIV Risco de transmisso/ exposio % 0,1 3,017 0,1 0,218,19,6 0,03 0,0918 0,0620 0 0,0419

Tipo de exposio Penetrao anal receptivaa Penetrao vaginal receptivab Penetrao vaginal insertivac Penetrao anal insertivad Sexo oral receptivo

a- Penetrao anal receptiva pessoa exposta penetrada por parceiro soropositivo em relao sexual anal; b- Penetrao vaginal receptiva - mulher exposta penetrada por parceiro soropositivo em relao sexual vaginal; c- Penetrao vaginal insertiva homem exposto penetrando mulher soropositiva em relao sexual vaginal; d- Penetrao anal insertiva homem exposto penetrando pessoa soropositiva em relao sexual anal

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3.4.2. Recomendaes de quimioprofilaxia a) Situaes de exposio sexual em que a sorologia do parceiro desconhecida A indicao de quimioprofilaxia deve ser criteriosamente avaliada, considerando os riscos e os benefcios de sua utilizao. Os fatores a ser considerados so a 1) prevalncia presumida do HIV do segmento populacional a que pertence a parceria sexual da pessoa exposta e 2) o tipo de exposio. No Brasil, a epidemia de aids classificada como epidemia concentrada. A prevalncia do HIV na populao geral de 15 a 49 anos de 0,6%; entre pessoas que fazem uso de drogas ilcitas de 5,9% (considerando uso injetvel de drogas); entre gays e outros homens que fazem sexo com outros homens (HSH) de 10,5%; e entre profissionais do sexo de 4,9%21. Para a tomada de deciso sobre a quimioprofilaxia, a prevalncia 5% ser considerada como alta e a prevalncia < 5% como baixa. Sendo a prevalncia entre profissionais do sexo de 4,9%, esta tambm ser considerada como alta.
Quadro 2. Prevalncia do HIV em segmentos populacionais no Brasil Populao Geral Gays e outros HSH Usurios de drogas Profissionais do sexo Prevalncia 0,6% 10,5% 5,9% ~ 5,0% Comentrio Baixa Alta Alta Alta

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A deciso sobre a indicao da quimioprofilaxia (QP) deve, conforme mencionado, ser individualizada e considerar a relao entre o risco e o benefcio. Em relaes sexuais com maior risco de transmisso, a profilaxia antirretroviral deve ser indicada quando a parceria sexual da pessoa exposta pertencer a segmento populacional considerado de alta prevalncia. Em relaes sexuais com baixo risco de transmisso, a profilaxia antirretroviral no deve ser indicada quando a parceria sexual da pessoa exposta pertencer populao geral (baixa prevalncia), conforme a Tabela 1.
Tabela 1. Indicao de quimioprofilaxia segundo tipo de exposio e parceria*
Menor risco Anal ou vaginal insertiva Oral receptiva com ejaculao Considerar

Maior risco Tipo de exposio Status sorolgico do parceiro Parceiro sabidamente HIV positivo Parceiro de sorologia desconhecida, mas de populao de alta prevalncia Menor risco Parceiro de sorologia desconhecida e de populao de baixa prevalncia Anal receptiva Vaginal receptiva

Recomendar

Recomendar

Recomendar

Recomendar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No recomendar

No recomendar

No recomendar

* Adaptado de: FISHER, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. International Journal of STD & AIDS, [S.l.], v. 17, p. 81-92, 2006.

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O nico antirretroviral com efetividade avaliada para reduzir a transmisso aps alguma exposio ao HIV a zidovudina (AZT), razo pela qual ela est indicada como parte dos esquemas de quimioprofilaxia20. Considerando a plausibilidade biolgica, o esquema de profilaxia antirretroviral de primeira escolha deve combinar trs medicamentos, com atividade antirretroviral que diminua o risco da penetrao do vrus no ncleo das clulas de defesa. Alm disso, os esquemas estruturados com trs inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa possuem maior comodidade posolgica, facilitando a adeso ao regime prescrito, e menor toxicidade de curto prazo, reduzindo o risco de interrupes no decorrer do uso. Por essas razes, recomenda-se que o esquema seja composto por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN)4, como o AZT associado lamivudina (3TC), combinados a um inibidor nucleotdeo da transcriptase reversa (ITRNt), como o tenofovir (TDF). Uma alternativa aos esquemas com trs ITRN a indicao de um inibidor da protease (IP) ao invs do tenofovir. Nesse caso, o lopinavir/ritonavir (LPV/r) o medicamento sugerido, em virtude de sua coformulao com ritonavir, menor perfil de toxicidade e maior comodidade posolgica em relao a outros IP. Todavia, sua toxicidade de curto prazo, implicando especialmente diarreia, nuseas e vmitos, pode dificultar a adeso ao tratamento.

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Os inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN) devem ser evitados: no caso da nevirapina (NVP), por sua potencial toxicidade heptica e dermatolgica; no caso do efavirenz (EFV), alm de seu potencial teratognico, por seu risco de toxicidade dermatolgica grave e, adicionalmente, seus efeitos neuropsiquitricos adversos. A profilaxia antirretroviral deve ser iniciada, idealmente, nas primeiras 2 horas ou no limite das 72 horas aps a exposio; via de regra, recomenda-se que seja estruturada com zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF). Alternativamente, pode o TDF ser substitudo por lopinavir/ritornavir (LPV/r). Caso seja indicada profilaxia antirretroviral para a pessoa exposta, deve-se realizar avaliao laboratorial no atendimento inicial, devendo esta incluir a testagem para HIV (com testes rpidos quando disponveis), VDRL e marcadores virais de hepatite e hemograma, alm de provas de funo renal e heptica. Quando o status sorolgico do indivduo fonte da infeco for desconhecido, recomenda-se, sempre que possvel, a utilizao de testes rpidos para o HIV, visando determinar o diagnstico e a necessidade de indicar a profilaxia. Quando o teste rpido no estiver disponvel, deve-se realizar a sorologia convencional. Nesse caso, para indicao da profilaxia antirretroviral imediata, o parceiro fonte da exposio ser considerado como de sorologia desconhecida.

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b) Situaes de exposio sexual em que a sorologia da parceria for conhecida (incluindo casais sorodiscordantes) Conforme mencionado, uma vez ocorrido o contato com fluidos genitais infectados ou relao sexual desprotegida com parceria sabidamente soropositiva, a pessoa exposta deve receber profilaxia antirretroviral o mais precocemente possvel, idealmente nas primeiras 2 horas aps a exposio. Cabe ressaltar a importncia da realizao da testagem diagnstica por meio de testes rpidos na pessoa exposta para definir sua condio sorolgica prvia exposio. Em caso de resultado reagente, devese encaminh-la ao SAE para iniciar acompanhamento clnico e laboratorial, sem indicao de profilaxia antirretroviral. Caso o resultado da testagem seja negativo, deve-se considerar o incio da profilaxia (Tabela 1). A profilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de penetrao vaginal e/ou anal desprotegida com parceiro infectado pelo HIV, preferencialmente nas primeiras 2 horas aps a exposio23 e, no mximo, nas 72 horas subsequentes. Caso a pessoa exposta chegue ao atendimento aps esse perodo, no h benefcio com a indicao de profilaxia antirretroviral. Nesse caso, recomenda-se realizar a testagem para HIV, VHB, VHC e sfilis (VDRL), visando definir a condio sorolgica da pessoa exposta.

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Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) esteja em uso de esquema de resgate com carga viral (CV) suprimida, o esquema de profilaxia indicado para a pessoa soronegativa deve ser aquele utilizado pela pessoa infectada, exceto quando esta fizer uso de nevirapina ou efavirenz, conforme discutido anteriormente. No est indicada a realizao do teste de genotipagem, dada a necessidade do incio precoce do esquema de profilaxia. Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) estiver com CV detectvel em uso de terapia, o esquema profiltico deve ser indicado conforme as diretrizes para estruturao de esquemas de resgate (Quadro 3 da pgina 55 das Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008) e/ou discusso da situao com um Mdico de Referncia em Genotipagem MRG22. c) Situaes em que a quimioprofilaxia antirretroviral no est indicada Contatos sexuais sem penetrao, como no caso da masturbao mtua e do sexo oral sem ejaculao na cavidade oral. Na exposio repetida a relaes sexuais desprotegidas, sugere-se encaminhar a pessoa para acompanhamento em Unidades de Referncia (CTA ou SAE).

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3.5. Seguimento
Durante o seguimento, o servio deve avaliar a necessidade da indicao da quimioprofilaxia e/ou sua manuteno, reforar e acompanhar a adeso ao tratamento, manejar os efeitos adversos, caso existam, e enfatizar a adoo de prticas sexuais seguras. importante, tambm, que o profissional esteja atento para sondar os sentimentos e fantasias que podem estar presentes, dificultando a adeso ao tratamento. No caso de relaes heterossexuais, deve-se verificar a possibilidade de gravidez e considerar a oportunidade de uso de anticoncepo de emergncia, caso no exista desejo de reproduo.

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Tabela 2.

Recomendao de exames laboratoriais ps-exposio sexual no atendimento inicial e no seguimento*

Teste Basal X X () X () X Suspeita de Sndrome Retroviral Aguda () ou toxicidade () 4-6 semanas 12 semanas

Recomendao durante a profilaxia

Recomendao seguimento 24 semanas X

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X X X () X () X ()

Anti-HIV por mtodo ELISA ou teste rpido CV Anti-HBs HBsAg Anticorpo HCV VDRL Creatinina Hemograma Transaminases Exame comum de urina X X X X X X X X

*Adaptado de: LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.

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3.6. Encerramento do caso


Para o encerramento do acompanhamento, necessrio obter o resultado da testagem para HIV e dos marcadores virais de hepatites aps 24 semanas da exposio e da sfilis aps 12 semanas da exposio, sendo, alm disso, essencial reforar as estratgias de preveno. Nesse sentido, deve-se avaliar, conjuntamente com a pessoa exposta e/ou casal, se existem dificuldades para a adoo de prticas sexuais seguras. Se a pessoa tiver sido infectada, deve-se iniciar o seguimento clnico-laboratorial, conforme as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 200822. Caso no tenha havido transmisso, o profissional necessita estar atento para avaliar a adeso aos mtodos recomendados para preveno. Deve-se explicar claramente que a ausncia de transmisso no episdio atual no previne a transmisso no caso de futuras exposies.

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3.7. Referncias
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2006. Braslia, 2006. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Notice to readers: updated information regarding antiretroviral agents used as HIV postexposure prophylaxis for occupational HIV exposures. MMWR, [S.l.], v. 56, p. 1291-2, 2007. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC, sep. 30, 2005. LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009. WADE, N. A. et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 140914, 1998. GRAY, R. et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1 discordant couples in Rakai, Uganda. Lancet, [S.l.], v. 357, p. 114953, 2001. CARDO, D. M. et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood: clinical and public health implications. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 337, p. 1485, 1997.

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DE VINCENZI, I. A longitudinal study of HIV transmission by heterosexual partners. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 331, p. 341-6, 1994. VITTINGHOFF, E. et al. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. Am. J. Epidemiol., [S.l.], v. 150, p. 306-11, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas (PCAP), 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2008. Braslia, 2008.

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Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites BeC

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4. Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites B e C


4.1. Consideraes iniciais
Em atividades da rea da sade, h exposio a uma multiplicidade de riscos, tais como riscos fsicos, qumicos, biolgicos, psicossociais, ergonmicos, mecnicos e de acidentes, mas, historicamente, os trabalhadores da sade no vinham sendo considerados como categoria de alto risco para acidentes do trabalho e doenas ocupacionais. Uma grande variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida para esses trabalhadores, j tendo sido descritos casos de infeco ocupacional com 60 diferentes agentes aps exposio a sangue e outros materiais biolgicos. O HIV-1, o vrus da hepatite B e o vrus da hepatite C so os agentes mais frequentemente envolvidos nessas infeces ocupacionais1.

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As estimativas da OMS so da ocorrncia mundial de dois a trs milhes de acidentes percutneos com agulhas contaminadas por material biolgico por ano entre trabalhadores da rea da sade: dois milhes com exposio ao vrus da hepatite B (VHB), 900.000 ao vrus da hepatite C (VHC) e 170.000 ao vrus da imunodeficincia humana (HIV)2. Embora o risco para aquisio ocupacional de hepatite B seja conhecido desde 1949, um plano sistemtico para reduo dos riscos de exposio s foi desenvolvido aps o aparecimento da epidemia de aids. Apesar de a preveno contra exposio a sangue ou a outros materiais biolgicos ser a principal medida para evitar a transmisso ocupacional dos patgenos de transmisso sangunea, as condutas apropriadas a serem adotadas aps a exposio constituem importante componente de segurana no ambiente de trabalho. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que, para se obter maior eficcia, as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B, denominadas profilaxias ps-exposio (PEP), necessitam ser iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente. Neste documento, sero considerados trabalhadores da rea de sade todos os profissionais e trabalhadores do setor sade que atuam, direta ou indiretamente, em atividades em que h risco de exposio a sangue e a outros materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar e

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atendimento pr-hospitalar, alm das aes de resgate realizadas por bombeiros ou outros profissionais. O objetivo deste manual abordar e orientar as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir o risco de contaminao de trabalhadores da sade pelo HIV e pelos vrus das hepatites B e C no ambiente de trabalho.

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4.2. Tipos de exposies


As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites B e C esto definidas como: Percutneas: leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como, por exemplo, agulhas, bisturi, vidrarias; Mucosas: por exemplo, quando h respingos envolvendo olho, nariz, boca ou genitlia; Cutneas: por exemplo, contato com pele no ntegra, como no caso de dermatites ou feridas abertas; Por mordeduras humanas: consideradas como exposio de risco quando envolvem a presena de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o indivduo que provocou a leso quanto para aquele que tenha sido exposto.

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4.3. Riscos de transmisso


4.3.1. Risco de transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV) Vrios fatores podem interferir no risco de transmisso do HIV. Estima-se, em mdia, que o risco de transmisso do HIV de 0,3% (IC 95% = 0,2 - 0,5%), em acidentes percutneos envolvendo sangue3. O risco demonstrado de 0,3% representa a mdia entre diversos tipos de exposio percutnea, envolvendo pacientes-fonte em diferentes estgios de infeco pelo HIV. provvel que alguns tipos de exposio apresentem riscos maiores ou menores do que essa mdia. O risco de transmisso do HIV aps exposio ocupacional mucocutnea ou mucosa estimado em 0,03% (IC 95% 0,006-0,19%)3. As estimativas baseiam-se em situaes de exposio a sangue. O risco de infeco associado a outros materiais biolgicos provavelmente inferior. So materiais biolgicos que implicam risco de transmisso do HIV4: Sangue e outros materiais contendo sangue, smen e secrees vaginais so considerados

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materiais biolgicos envolvidos na transmisso do HIV. Apesar de o smen e as secrees vaginais estarem frequentemente relacionados transmisso sexual desses vrus, esses materiais no esto habitualmente ligados s situaes de risco ocupacional para profissionais de sade. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido articular so fluidos e secrees corporais potencialmente infectantes. No existem, no entanto, estudos epidemiolgicos que permitam quantificar os riscos associados a esses materiais biolgicos. Tais exposies devem ser avaliadas de forma individual, j que, em geral, esses materiais so considerados como de baixo risco para transmisso viral ocupacional. Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees nasais e saliva (esta, exceto em ambientes odontolgicos) so lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional. Nesses casos, as profilaxias e o acompanhamento clnicolaboratorial no so necessrios. Todavia, a presena de sangue nesses lquidos torna-os materiais infectantes. Alm disso, qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (laboratrios de pesquisa, cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer avaliao e acompanhamento.

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Casos de transmisso ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou provveis3,4. De maneira geral, casos comprovados de transmisso por acidente de trabalho so definidos como aqueles em que h evidncia documentada de soroconverso e sua demonstrao temporal associada exposio ao vrus. No momento do acidente, o profissional apresenta sorologia negativa ou no reagente e durante o acompanhamento a sorologia torna-se positiva ou reagente. Casos provveis de contaminao so aqueles em que a relao causal entre a exposio e a infeco no pode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado no foi obtida no momento do acidente. Nessa condio incluem-se os indivduos com sorologia reagente, quando no foi possvel a documentao temporal da soroconverso, e que no apresentam histria prvia de exposies de risco. Um estudo caso-controle multicntrico retrospectivo, envolvendo acidentes percutneos, demonstrou maior risco de transmisso associado s exposies com grande quantidade de sangue do paciente-fonte, nas seguintes situaes: a) leso profunda; b) dispositivo com sangue visvel; c) procedimentos com agulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso5. Ficou demonstrado, ainda, que o uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81%

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do risco de soroconverso aps exposio ocupacional (Tabela 1)5. O mesmo estudo demonstrou que o maior risco de transmisso tambm esteve relacionado a exposies envolvendo pacientes com aids em fase avanada de doena, qual se associa carga viral elevada ou a presena de outros fatores, como, por exemplo, cepas virais indutoras de sinccio5.
Tabela 1. Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo HIV em exposies percutneas5

Fatores associados Razo de transmisso do HIV em chances (Odds exposies ocupacionais Ratio) Leso profunda 15 Sangue visvel no dispositivo 6,2 Procedimento com 4,3 agulha previamente em veia ou artria do paciente Doena terminal no 5,6 paciente-fonte Uso de AZT ps-exposio 0,19

IC 95% 6,0 - 41 2,2 - 21 1,7 - 12

2,0 - 16 0,06 - 0,52

Estima-se que a prevalncia do HIV na populao geral brasileira seja de 0,61% (0,40 entre mulheres e 0,81 entre homens). Constituem populaes de risco acrescido para infeco pelo HIV homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas e profissionais do sexo6.

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4.3.2. Risco de transmisso do vrus da hepatite B Apesar de as exposies percutneas serem uma das mais eficientes maneiras de transmisso do VHB, elas so responsveis apenas pela minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre trabalhadores da sade. Em investigaes de surtos nosocomiais, a maioria dos trabalhadores infectados no relata exposies percutneas. Porm, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos trabalhadores lembram-se de ter atendido pacientes HBsAg positivos4. J foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o VHB pode sobreviver em superfcies por at uma semana. Portanto, infeces pelo VHB em trabalhadores da sade, sem histria de exposio no ocupacional ou acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biolgicos em reas de pele no ntegra, em queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmisso do VHB a partir do contato com superfcies contaminadas tambm j foi demonstrada em investigaes de surtos de hepatite B entre pacientes e trabalhadores de unidades de hemodilise4. Dentre os materiais biolgicos, o sangue o que possui a maior concentrao de partculas infectantes do VHB, sendo o principal responsvel pela transmisso do vrus entre os trabalhadores da sade. Outros fluidos, incluindo leite materno, lquido amnitico, lquido biliar, lquor e lquido articular contm partculas infectantes, porm com menor potencial de transmissibilidade4.

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O risco de infeco pelo VHB est relacionado, principalmente, ao grau de viremia do paciente-fonte e exposio ao material biolgico no ambiente de trabalho. Tambm deve ser considerada a situao vacinal e sorolgica do profissional de sade exposto. Constituem populaes de risco acrescido para infeco pelo VHB usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas; pacientes em programas de dilise; contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo; homens que fazem sexo com homens; heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas; histria prvia de DST; pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com transtornos mentais. Estudos apontam que, nos acidentes envolvendo sangue sabidamente infectado pelo VHB, com alta taxa de replicao viral, o risco de hepatite clnica varia entre 22% e 31% e o da evidncia sorolgica de infeco, de 37% a 62%. Por outro lado, nos casos em que o pacientefonte apresenta baixa taxa de replicao viral, o risco de hepatite clnica varia de 1% a 6%, e o de soroconverso, de 23% a 37%4. A prevalncia de hepatite B tem-se reduzido em pases onde a vacinao foi implementada; porm, permanece alta em populaes de risco acrescido. No Brasil, considera-se a ocorrncia de trs padres de endemicidade da hepatite B, de acordo com a prevalncia do HBsAg: alta (prevalncia maior ou igual a 8%) na Regio Norte e em alguns locais do Esprito

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Santo e Santa Catarina; intermediria (entre 2% e 7%) nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, com prevalncia menor que 2%, na Regio Sul do pas7. Tomando-se como base dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN), o nmero de casos confirmados de hepatite B aumentou no decorrer dos anos, passando de 473, em 1999, para 14.601, em 2009. Os casos acumulados resultaram em 96.044, ocorrendo, em sua maioria, nos adultos jovens. A Regio Sul, de 2002 a 2008, manteve as maiores taxas de deteco, que variaram entre 8,4 e 15,6 casos da doena por 100 mil habitantes. No cenrio do ano de 2009, a taxa para o Brasil foi de 7,6 e a Regio Norte se destaca por ser a que mais identificou casos em sua populao (13,4 casos de hepatite B por 100 mil habitantes). Dentro desta se encontram os estados com as mais altas taxas de deteco do pas, a saber, Acre (111,8), Roraima (29,2) e Rondnia (23,5). 4.3.3. Risco de transmisso do vrus da hepatite C O principal risco de infeco pelo vrus da hepatite C (VHC) o contato com sangue. O risco de transmisso pela exposio a outros materiais biolgicos no foi quantificado, mas acredita-se que seja muito baixo. Ao contrrio do VHB, dados epidemiolgicos sugerem que o risco de transmisso do VHC a partir de superfcies contaminadas no significativo, exceto em servios de hemodilise, nos quais foram descritos casos

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em que houve contaminao ambiental relacionada a nveis precrios de prticas de controle de infeco4. A incidncia mdia de soroconverso, aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado pelo VHC, de 0,5 - 1,8%4,8,9. Com base em dados da rede nacional de hemocentros, em 2002, a distribuio para hepatite C, em pr-doadores, foi de 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste, 0,46% no Sul, 0,55% no Nordeste e 0,62% na Regio Norte. Os casos confirmados de hepatite C no Brasil, entre 1999 e 2009, registrados no SINAN, perfazem um total de 60.908 e so mais frequentes nos indivduos entre 30 a 59 anos de idade. Do total de casos, 69,3% (42.221) so de residentes da Regio Sudeste, que sustm, desde 2002, as maiores taxas de deteco, padro semelhante ao observado na Regio Sul. Em 2009, a taxa para o Brasil foi de 5,1 por 100 mil habitantes. Ainda, o estado do Acre chama a ateno por apresentar uma taxa de 22,7, superando os estados de So Paulo (14,2) e Rio Grande do Sul (10,4). Constituem populaes de risco acrescido para infeco pelo VHC os indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; os usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, que compartilham equipamentos contaminados; e as pessoas submetidas a procedimentos para colocao de piercing e confeco de tatuagens, bem como a procedimentos cirrgicos, odontolgicos, de hemodilise e acupuntura sem as adequadas normas

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de biossegurana. Consideram-se sob risco, ainda, os indivduos provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com transtornos mentais. A preveno da exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal medida para que no ocorra infeco por patgenos de transmisso sangunea nos servios de sade. Precaues bsicas ou precaues padro so normatizaes que visam a reduzir a exposio aos materiais biolgicos. Essas medidas devem ser utilizadas na manipulao de artigos mdicohospitalares e na assistncia a todos os pacientes, independentemente do diagnstico definido ou presumido de quaisquer doenas infecciosas. Para maiores informaes sobre a preveno de acidentes com material biolgico, consultar as referncias ns 10 e 11.

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4.4. Avaliao do paciente-fonte


O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. Informaes disponveis no pronturio sobre resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia ou diagnstico na admisso somente sero considerados se forem previamente positivos para determinada infeco (HIV, VHB, VHC). Se o paciente-fonte conhecido, mas a informao sobre doena prvia ou situao sorolgica para HIV, VHB, VHC desconhecida, preciso orient-lo sobre a importncia da realizao dos exames sorolgicos para encaminhar o atendimento ao trabalhador da sade acidentado. Tambm necessrio o aconselhamento prvio para realizao do exame. Os exames laboratoriais devem ser colhidos, preferencialmente, logo aps o acidente. Oportunidades perdidas de coleta de amostras podem ocorrer caso o paciente seja transferido, tenha alta ou evolua para bito. Os resultados dos exames sorolgicos devem ser sempre comunicados aos pacientes. Na presena de qualquer evidncia de infeco, o paciente dever ser encaminhado para acompanhamento clnico-

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laboratorial no servio de sade disponvel para HIV/ aids e/ou hepatites virais. Se a fonte da exposio no conhecida ou no pode ser testada, deve-se avaliar a probabilidade clnica e epidemiolgica da infeco pelo HIV, VHB ou VHC. Algumas situaes e tipos de exposio podem sugerir risco aumentado ou reduzido de transmisso. Importantes itens a ser considerados so a prevalncia da infeco naquela localidade, a origem do material (reas de alto risco tais como servios de emergncia, centro cirrgico, dilise, entre outros) e a gravidade do acidente. 4.4.1. Solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte A solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte est condicionada realizao de aconselhamento pr e ps-teste, devendo-se abordar informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para a pessoa testada e para o profissional de sade envolvido no acidente. Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos) j validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministrio da Sade. Um dos principais objetivos dessa medida evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico. Os testes rpidos podem ser empregados como testes de triagem (quando se realiza apenas um teste) ou

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conforme algoritmo de diagnstico do HIV, publicado na Portaria n 151, de 14 de outubro de 200912 (Anexo A). Caso a testagem seja negativa, a PEP no deve ser instituda ou interrompida caso tenha sido iniciada. Caso a triagem ou o resultado da testagem, empregando o algoritmo, tenha sido reagente, a PEP deve ser instituda ou mantida. Exames positivos com uso de teste rpido como triagem devem ser considerados como resultados preliminares de infeco pelo HIV/aids, indicando a PEP na dependncia do risco da exposio (Tabela 3). Sorologias negativas evitam o incio desnecessrio da quimioprofilaxia antirretroviral. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. Resultados falso-positivos ou falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico e epidemiolgico do paciente-fonte. 4.4.2. Solicitao de HBsAg (hepatite B) do paciente-fonte Quando o paciente-fonte conhecido, deve-se avaliar a sua histria de infeco pelo vrus da hepatite B por meio do marcador sorolgico especfico, o HBsAg. A presena desse marcador indica infeco, aguda ou crnica, e, portanto, refora a importncia de medidas de profilaxia e acompanhamento do trabalhador acidentado suscetvel ao VHB.

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No necessria a solicitao de HBeAg do paciente-fonte, uma vez que a nica informao adicional desse exame seria a caracterizao de maior ou menor possibilidade de transmisso, o que no altera a conduta indicada. Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnico-laboratorial e a aplicao das medidas ps-exposio vacina e imunoglobulina contra a hepatite B devero ser decididas conforme o status vacinal do trabalhador acidentado, o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo VHB. 4.4.3. Solicitao de teste anti-VHC do paciente-fonte Quando o paciente-fonte conhecido, deve-se avaliar a sua histria de infeco pelo vrus da hepatite C por meio do marcador sorolgico especfico, o antiVHC. A presena desse marcador no soro indica, muito provavelmente, infeco crnica pelo VHC. A confirmao diagnstica d-se por meio da realizao do HVC-RNA (qualitativo). Diante da positividade desses exames e da consequente confirmao do diagnstico de hepatite C no paciente-fonte, imperativo o acompanhamento do trabalhador acidentado. Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnico-laboratorial dever ser decidida conforme o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo VHC.

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PACIENTE-FONTE CONHECIDO
Exames laboratoriais do paciente-fonte: Sorolgicos: solicitar anti-HIV, HBsAg e anti-HCV. Se anti-HCV reagente, solicitar HCV-RNA (qualitativo).

Recomenda-se o uso de testes rpidos para HIV. Testes rpidos para as hepatites B e C no foram validados pelo Ministrio da Sade, at o momento. - Se o paciente-fonte no apresentar resultados sorolgicos reagentes para infeco pelo HIV/VHB/ VHC no momento do acidente, testes adicionais da fonte no esto indicados, assim como no esto indicados exames de seguimento do profissional acidentado.

PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM SOROLOGIA DESCONHECIDA


Caso a condio sorolgica do paciente-fonte seja desconhecida (por exemplo, bito, transferncia hospitalar etc.), devem-se buscar registros em pronturio e considerar possveis diagnsticos clnicos, presena de sintomas e histria de situao epidemiolgica de risco para a infeco. Definida a impossibilidade de testagem, ou se as informaes dos registros forem insuficientes, o acompanhamento clnico-laboratorial do trabalhador obrigatrio.

PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO
Avaliar a probabilidade de risco para infeco por exemplo, prevalncia da infeco naquela populao, local em que o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associado e presena ou no de sangue, realizando acompanhamento clnicolaboratorial do trabalhador.

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Tabela 2.

Indicao de acompanhamento clnico-laboratorial do trabalhador da sade, segundo condies e sorologias do paciente-fonte*


HBsAg No reagente Reagente Reagente Reagente Reagente Reagente Reagente No reagente Reagente No reagente No reagente Acompanhamento para HIV Acompanhamento para HIV e VHB** Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC Acompanhamento para VHB** Acompanhamento para VHB** e VHC Acompanhamento para VHC Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC Acompanhamento para HIV, VHB** e VHC No h necessidade de acompanhamento clnico ou laboratorial do trabalhador de sade acidentado*** Anti VHC Indicao de acompanhamento

Paciente-fonte

Anti HIV

Conhecido

Reagente

Conhecido

Reagente

Conhecido

Reagente

Conhecido

No reagente

Conhecido

No reagente

Conhecido

No reagente No reagente

Conhecido

Desconhecido Desconhecido Desconhecido

Desconhecido No reagente

Desconhecido Desconhecido Desconhecido

Conhecido

No reagente No reagente

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(*) Todo trabalhador da sade que sofra um acidente de trabalho com material biolgico deve ter garantida a realizao da investigao laboratorial.

(**) O acompanhamento para hepatite B s deve ser feito nos trabalhadores da sade suscetveis infeco (ex: no vacinados ou com esquema vacinal incompleto) ou naqueles vacinados com status sorolgico desconhecido.

(***) importante descartar a possibilidade de janela imunolgica para o paciente-fonte, ou seja, a existncia de infeco, mas com sorologias no reagentes e sem a evidncia de sintomas de infeco aguda. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. A histria clnica e epidemiolgica recente (nos ltimos trs meses) essencial para a avaliao de exposio vulnervel relacionada aos mecanismos de transmisso do HIV e das hepatites B e C, tais como o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetveis e inaladas e a prtica de relao sexual desprotegida.

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4.5. Procedimentos recomendados nos casos de exposio a materiais biolgicos


4.5.1. Cuidados imediatos com a rea de exposio Recomendam-se, como primeira conduta aps exposio a material biolgico, os cuidados imediatos com a rea atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com gua e sabo, nos casos de exposies percutneas ou cutneas. O uso de solues antisspticas degermantes uma opo. Nas exposies de mucosas, deve-se lav-las exaustivamente com gua ou com soluo salina fisiolgica. Esto contraindicados procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes, como ter, hipoclorito ou glutaraldedo. 4.5.2. Quimioprofilaxia para o HIV Desde o surgimento da aids, a profilaxia antirretroviral ps-exposio (PEP), como medida de preveno da transmisso do HIV, tem sido motivo de

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diversos estudos clnicos e experimentais. Os resultados encontrados em um estudo multicntrico caso-controle, envolvendo trabalhadores da sade que se infectaram aps uma exposio percutnea ao HIV, quando comparados com trabalhadores que no apresentaram soroconverso, evidenciaram que o uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio ocupacional (Tabela 1)5. Alm disso, est demonstrado o efeito protetor do uso de antirretrovirais para a preveno da transmisso vertical do HIV (ACTG076), sugerindo efeito semelhante ao do uso dos medicamentos ps-exposio. Dados de experimentos em animais, principalmente aps as melhorias na metodologia de inoculao viral, tambm corroboram a utilizao de PEP4. A partir de todas essas novas evidncias, o uso da quimioprofilaxia antirretroviral aps a exposio ocupacional ao HIV passou a ser preconizado no Brasil em 19964. A indicao de PEP requer a avaliao do risco da exposio, o que inclui: - A definio do tipo de material biolgico envolvido; - A gravidade e o tipo da exposio; - A identificao do paciente-fonte e de sua condio sorolgica anti-HIV.

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Recomenda-se a quimioprofilaxia (QP) aos profissionais de sade que sofreram exposies com risco significativo de transmisso do HIV. Para exposies com menor risco, a QP deve ser considerada na presena de carga viral elevada no paciente-fonte. Enfatiza-se que a QP pode no se justificar naquelas situaes com risco insignificante de transmisso, ou seja, em que o risco de toxicidade dos medicamentos supera o risco da transmisso do HIV. Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente dependem do volume de sangue e da carga viral presente. Os acidentes mais graves so aqueles que envolvem: - Maior volume de sangue, cujas evidncias so: leses profundas provocadas por material perfurocortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre; - Maior inculo viral, ou seja, presena de carga viral elevada, como, por exemplo, em situaes de doena avanada e na infeco aguda pelo HIV.

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Quando indicada, a PEP dever ser iniciada o mais rapidamente possvel, de preferncia nas primeiras duas horas aps o acidente. Resultados de estudos em animais sugerem que a PEP iniciada at 12, 24 ou 36 horas da ocorrncia mais efetiva do que a iniciada at 48 a 72 horas aps a exposio. Esses estudos tambm estabeleceram que a PEP no efetiva quando indicada aps decorridas mais de 72 horas da exposio. A primeira dose do esquema dever ser oferecida o mais rapidamente possvel; no est indicada a PEP para acidentes que tenham ocorrido em tempo maior que 72 horas4. A durao recomendada da quimioprofilaxia (QP) de 28 dias. O profissional de sade acidentado dever ser orientado quanto aos potenciais eventos adversos relacionados PEP, bem como sobre o risco de ocorrer a soroconverso, a despeito da utilizao daquela. direito do profissional recusar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos indicados aps a exposio (por exemplo, coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Nesses casos, sugere-se a documentao da recusa (como, por exemplo, registro em pronturio), explicitando que no atendimento foram fornecidas as informaes sobre os riscos da exposio, assim como a relao entre o risco e o benefcio da PEP.

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Situaes em que a profilaxia psexposio NO est recomendada: a) Casos de trabalhadores de sade sabidamente infectados pelo HIV, previamente exposio atual; b)Casos em que a exposio no acarreta risco de transmisso, tais como: - exposio de pele intacta; - exposio a fluidos corpreos cujo risco de transmisso seja inexistente (saliva, urina, lgrima, suor ou fezes); - exposio a fluidos corpreos de indivduos sabidamente soronegativos para o HIV (a no ser que estes estejam sob alto risco de infeco recente, que inclua o perodo de janela imunolgica); c) Casos em que o atendimento ocorra mais de 72 horas aps o acidente. Quando a sorologia do paciente-fonte desconhecida, o uso de PEP deve ser avaliado individualmente, considerando o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV do paciente-fonte. Se essas consideraes indicarem a possibilidade de infeco pelo HIV, recomenda-se o incio da PEP com o esquema bsico de dois antirretrovirais, at que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, para decidir por modificao ou suspenso do esquema ARV.

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ESQUEMAS ARV INDICADOS A utilizao de terapia antirretroviral (TARV) eficaz no tratamento da aids; entretanto, no existem evidncias definitivas quanto a seu uso em esquemas de quimioprofilaxia (QP), particularmente na PEP ocupacional. O objetivo da QP com esquemas combinados de antirretrovirais (emprego de pelo menos dois antirretrovirais) envolve no somente aspectos relacionados maior potncia antirretroviral, mas tambm maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de antirretrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. Por outro lado, o uso de esquemas combinados pode estar associado maior ocorrncia de efeitos adversos, menor adeso ao tratamento e interrupo da PEP pelo trabalhador.

Tabela 3.

Profilaxia antirretroviral ps-exposio ocupacional ao HIV4

Paciente-fonte conhecido HIV HIV positivo HIV desconhecido negativo***

Paciente-fonte desconhecido

Exposio percutnea Maior gravidade

(leso profunda, sangue visvel no dispositivo, agulha previamente inserida na veia/artria do paciente-fonte, agulhas com lmen e de grosso calibre) Menor gravidade Indicar PEP - esquema expandido Indicar PEP - esquema expandido*

PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada****

Em geral, PEP no recomendada*****

(leso superficial, ausncia de sangue visvel no dispositivo, agulha de sutura)

PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada****

Em geral, PEP no recomendada*****


(CONTINUA)

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(CONTINUAO)

Exposio em mucosas e/ou cutnea Maior gravidade Indicar PEP (grande quantidade de esquema material biolgico, contato expandido prolongado) Menor gravidade Considerar PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada**** Em geral, PEP no recomendada***** PEP esquema bsico** PEP no Em geral, PEP no recomendada recomendada**** Em geral, PEP no recomendada*****

(pouca quantidade de material biolgico, curto contato)

* Estudos sobre exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1.500 cpias/mL apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. Em exposies envolvendo paciente-fonte sabidamente positivo e com baixa carga viral, pode-se optar pelo esquema bsico de PEP.

** Considerar: indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio, devendo a deciso ser tomada entre o acidentado e o mdico assistente.

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*** Sorologias negativas indicam que no h risco de transmisso do HIV. A possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado.

**** Quando indicada, a PEP deve ser iniciada com o esquema bsico de dois antirretrovirais, at que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, acarretando modificao ou suspenso do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.

***** Quando o paciente-fonte desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido individualmente, considerando-se o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HIV.

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a) ESQUEMA BSICO: combinao de duas drogas ARV para profilaxia psexposio (2 ITRN) O esquema padro/bsico de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado como escolha para a maioria das exposies4. A escolha da dupla AZT + 3TC est relacionada : - sua coformulao, permitindo melhor adeso ao tratamento e maior facilidade do esquema posolgico; - descrio do efeito profiltico do AZT em um estudo caso-controle em trabalhadores de sade e no ACTG076 (preveno da transmisso vertical do HIV); - menor ocorrncia de efeitos adversos e boa tolerabilidade da lamivudina.
Esquema preferencial zidovudina + lamivudina (AZT+ 3TC) Esquemas alternativos tenofovir + lamivudina (TDF+3TC) OU estavudina + lamivudina (d4T+3TC)

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b) ESQUEMA EXPANDIDO: combinao de, pelo menos, trs antirretrovirais para quimioprofilaxia ps-exposio, recomendada em acidentes de alto risco Os esquemas expandidos recomendados so aqueles que combinam trs ITRN ou dois ITRN + inibidor da protease (IP/r). Os trs ITRN indicados so AZT + 3TC + TDF e tm como vantagem a comodidade posolgica (trs comprimidos ao dia), a maior adeso e a menor toxicidade em curto prazo. Caso a opo seja por dois ITRN + IP/r, indica-se o uso de lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC. Os esquemas estruturados com uma dupla de ITRN + IP/r tm como vantagem sua mais ampla utilizao. De forma geral, caso exista suspeita de resistncia viral, recomenda-se a utilizao de esquemas expandidos estruturados com dois ITRN associados a um IP/r.
Esquema preferencial zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC) + tenofovir (TDF) OU zidovudina + lamivudina (AZT + 3TC) + lopinavir/ ritonavir (LPV/r) Esquemas alternativos* tenofovir + lamivudina (TDF + 3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)

*Ateno: esquemas alternativos esto indicados para casos de intolerncia ou efeitos adversos ao esquema preferencial.

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Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo paciente-fonte infectado pelo HIV, devese avaliar a histria de uso dos antirretrovirais e os parmetros que podem sugerir a presena de cepas virais resistentes. A exposio do paciente-fonte a diversos esquemas antirretrovirais, assim como evidncias de falha teraputica (tais como progresso clnica, aumento da carga viral e/ou queda da contagem de linfcitos CD4+) so sugestivos de resistncia viral. A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar associada a maior risco de transmisso, embora deva ser considerada a possibilidade de transmisso mesmo quando a carga viral estiver baixa, nas exposies que conferem alto risco. Esquemas de profilaxia ps-exposio diferentes do esquema-padro podem estar indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nesses casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos especialistas e/ou experientes no manejo de HIV/aids. De forma geral, caso exista suspeita de resistncia viral, recomenda-se a utilizao de esquemas expandidos compostos pela dupla de ITRN associados a IP/r e a discusso do caso com mdicos experientes no manejo da resistncia, incluindo os mdicos de referncia em genotipagem (MRG).

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Ressalta-se que a ausncia de um mdico especialista no momento do atendimento ps-exposio no razo para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas de profilaxia AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC + LPV/r at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PEP.

Na dvida sobre a gravidade da exposio, recomenda-se iniciar a quimioprofilaxia expandida e, posteriormente, reavaliar a manuteno ou alterao do esquema.

MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS
Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos/ nucleotdeos (ITRN/ITRNt) AZT zidovudina 3TC lamivudina d4T estavudina ddI didanosina* ABC abacavir* TDF tenofovir

Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) EFZ efavirenz** Inibidores da protease (IP) LPV/r lopinavir/r ATV atazanavir indinavir/r SQV saquinavir FPV fosamprenavir RTV ritonavir DRV darunavir IDV/r NVP - nevirapina***

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Inibidores de entrada T-20 - enfuvirtida Inibidores de integrase raltegravir


* O abacavir (ABC) e a didanosina (ddI) so ambos desencorajados para PEP em funo de seus efeitos adversos, relativamente frequentes. ** O efavirenz deve ser usado somente em situaes excepcionais (exposio grave a paciente-fonte HIV+, com resistncia potencial aos IP), aps avaliao de especialistas no manejo da infeco pelo HIV. Existe risco de teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para mulheres em idade frtil, deve-se descartar a possibilidade de gravidez. *** A nevirapina contraindicada como profilaxia antirretroviral por haver relatos de hepatotoxicidade grave (casos de falncia heptica, necessitando transplante) e Sndrome de Steven Johnson.

A indicao do teste de genotipagem no pacientefonte no momento do acidente para definio do esquema da PEP no factvel, j que os resultados no estariam disponveis em tempo hbil e trata-se de uma emergncia mdica. Quando o paciente-fonte possui um teste de genotipagem recente (ltimos 12 meses), este poder ser utilizado para a escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissional acidentado. 4.5.3. Profilaxia contra a hepatite B A vacinao a principal medida de preveno contra a hepatite B entre trabalhadores da sade. Ela dever ser realizada antes da admisso do trabalhador, sendo indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biolgicos durante suas atividades, inclusive os que no trabalham diretamente na assistncia ao paciente, como, por exemplo, as equipes de higienizao e de apoio.

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Os trabalhadores de sade recebem o esquema clssico de trs doses (0, 1, 6 meses) necessrio para a imunizao. Contudo, aproximadamente 10% a 20% dos indivduos vacinados no alcanam os ttulos protetores de anticorpos. A eficcia da vacina diminui com a idade, sendo bem menor em maiores de 40 anos em torno de 40 a 60%. Recomenda-se a realizao de sorologia para avaliao da soroconverso um a dois meses aps a ltima dose da vacinao. Ttulos maiores ou iguais a 10 mUI/mL de anti-HBs conferem proteo contra a infeco. A vacina segura e garante imunidade prolongada. A proteo contra a infeco persiste mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Geralmente, no so recomendadas doses de reforo da vacina.

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Tabela 4. Esquema vacinal para trabalhadores de sade4


Situao do profissional 1. Nunca vacinado, presumidamente suscetvel 2. Esquema vacinal incompleto 3. Esquema vacinal completo Esquema vacinal 0, 1, 6 meses, esquema habitual Considerar doses administradas anteriormente e completar o esquema Recomenda-se a realizao da sorologia anti-HBs

4. Sorologia (anti-HBs) negativa, Repetir esquema de trs doses 1 a 2 meses aps a terceira (2 srie) dose da 1 srie 5. Sorologia (anti-HBs) negativa, No repetir esquema vacinal; 1 a 2 meses aps a terceira considerar o indivduo como dose do segundo esquema suscetvel no respondedor* Aplicar uma dose e repetir a 6. Sorologia (anti-HBs) negativa, sorologia um ms depois. Caso decorrido muito tempo aps positiva, considerar o indivduo a terceira dose do primeiro como vacinado; caso negativa, esquema completar o esquema
* Indica-se tambm a investigao do HBsAg, para descartar a possibilidade de o trabalhador ser portador crnico do VHB.

Caso ocorra a interrupo do esquema vacinal, no h necessidade de reinici-lo. Os trabalhadores que interromperam o esquema vacinal aps a 1 dose devero realizar a 2 assim que possvel, estando a 3 indicada com um intervalo mnimo de dois meses da dose anterior. Para os que tenham interrompido o esquema aps a 2 dose, realizar a 3 to logo possvel. Nos esquemas incompletos de vacinao, recomendase a comprovao da resposta vacinal por meio de solicitao do anti-HBs, um a dois meses aps a ltima dose, no ultrapassando seis meses. A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condio do receptor. As bulas do produto

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devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes atualizadas do Programa Nacional de Imunizaes. Algumas condies que acarretam baixa resposta imunolgica vacinao contra a hepatite B podem demandar doses aumentadas em relao s recomendadas para a respectiva idade, conforme indicaes do Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Alguns estudos indicam que estresse, sexo masculino, tabagismo e obesidade so fatores associados resposta diminuda vacinao contra infeco pelo vrus da hepatite B. A resposta vacinal tambm menor em pessoas imunodeprimidas (incluindo infeco pelo HIV/aids) e em indivduos em programas de dilise. Recomenda-se aplicar doses mais elevadas (dobro da dose) e em maior nmero de vezes que o prescrito em esquemas habituais, segundo recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV e indicaes do CRIE. A vacina deve ser administrada por via intramuscular na regio do deltoide, sendo proscrita a administrao na regio gltea, uma vez que a adoo desse procedimento est associada a uma menor imunogenicidade. Excepcionalmente, em pessoas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser utilizada. Considerar o resultado da sorologia para a indicao da vacina conforme indicaes abaixo (Tabela 5):

Tabela 5.

Interpretao da sorologia para hepatite B e indicao de vacina13

Interpretao No reagente Reagente Reagente Reagente No reagente No reagente No reagente No reagente Reagente No reagente No reagente No reagente No reagente Reagente Reagente

HBsAg

Anti-HBc Total

Anti-HBc IgM

Anti-HBs

No reagente Reagente Reagente

Indicao de vacina Sim No No No No

No reagente

Suscetibilidade Doena Aguda Doena Crnica Imunidade por infeco passada Imunidade por vacinao

No reagente

Fonte: Adaptado de BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites virais: o Brasil est atento. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hepatites_virais_brasil_atento_3ed.pdf>. Acesso em: maio 2010.

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Importante: no necessria a realizao de sorologia antes da vacinao pr-exposio.

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A imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB) constituda por mais de 100.000 UI de anti-HBs e fornece imunidade provisria por um perodo de trs a seis meses aps a administrao. Recomenda-se, exceo dos recm-nascidos de mes portadoras do HBsAg, a dosagem de 0,06 mL/kg de peso corporal; caso o total ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente, desde que em locais diferentes. A gravidez e a lactao no constituem contraindicao utilizao da vacina e da IGHAHB. Recomendaes para a profilaxia da hepatite B ps-exposio ocupacional a material biolgico A Tabela 6 apresenta as recomendaes e condutas ps-exposio, de acordo com a situao sorolgica do trabalhador da sade.

Tabela 6. Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*4,14,15

Paciente-fonte: Situaes vacinal e sorolgica do trabalhador HBsAg reagente da sade exposto IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica HBsAg no reagente Iniciar vacinao Completar vacinao

HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao** Completar vacinao** Nenhuma medida especfica

No vacinado Com vacinao incompleta Com resposta vacinal conhecida e adequada ( 10 mUI/mL) Sem resposta vacinal aps a 1 srie (3 doses) Nenhuma medida especfica

IGHAHB + iniciar nova srie de vacinao (3 doses) IGHAHB + duas doses, com Sem resposta vacinal aps intervalo de 30 dias entre 2 srie de vacina ambas*** IGHAHB + duas doses, com intervalo de 30 dias entre ambas***

Iniciar nova srie de Iniciar nova srie de vacinao (3 doses) vacinao (3 doses)**

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(CONTINUA)

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(CONTINUAO)

Com resposta vacinal desconhecida - Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + fazer segunda srie de vacinao

Testar o profissional de sade: - Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica

Testar o profissional Testar o profissional de sade: de sade: - Se resposta - Se resposta vacinal vacinal adequada: adequada: nenhuma nenhuma medida medida especfica especfica - Se resposta vacinal - Se resposta vacinal inadequada: fazer inadequada: fazer segunda srie de segunda srie de vacinao*** vacinao

* Os profissionais que sofreram infeco pelo VHB esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 24 horas aps o acidente, no excedendo o perodo de sete dias.

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** O uso associado de imunoglobulina anti-hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco de infeco pelo VHB, a exemplo de usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para a hepatite B, pessoas provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.

**** A administrao da IGHAHB em duas doses deve obedecer o intervalo de um ms entre elas. Essa opo deve ser indicada para aqueles que fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta adequada ou demonstraram alergia grave vacina.

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Os eventos adversos associados vacina contra a hepatite B e IGHAHB so raros e, normalmente, pouco significativos15,16. A vacinao contra a hepatite B deve ser adiada em pessoas com doenas agudas, moderadas ou graves, com ou sem febre, at que a doena se resolva, no intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. A anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contraindica o seu uso, alm da ocorrncia de prpura trombocitopnica idioptica (PTI) aps a dose anterior. Quando os eventos adversos se fazem presentes aps a vacinao, geralmente so leves e transitrios, com durao inferior a 24 horas. Notificaes de eventos adversos graves ps-vacinas (EAPV) so raros. J foi estabelecida a associao temporal entre a vacina e anafilaxia15,16. Sobre os eventos adversos da IGHAHB, estes so raros e incluem febre, dor no local da aplicao e, excepcionalmente, reaes alrgicas15,16. 4.5.4. Medidas ps-exposio relacionadas ao VHC No existe nenhuma medida especfica eficaz para a reduo do risco de infeco pelo vrus da hepatite C, aps exposio ocupacional. O nico fator de eliminao desse risco a preveno do prprio acidente. Recomenda-se o acompanhamento clnico e laboratorial de todo trabalhador com exposio ocupacional ao VHC, j que inexistem vacinas ou imunoglobulinas capazes de evitar a transmisso desse vrus. Diante da possibilidade de tratamento da infeco

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aguda, possvel evitar a cronificao da doena, minimizando, assim, as consequncias trabalhistas, bem como o comprometimento da qualidade de vida. Dados atualmente disponveis sugerem timos resultados com o tratamento precoce de trabalhadores da sade que apresentam soroconverso e infeco aguda pelo VHC.

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4.6. Acompanhamento clnicolaboratorial aps a exposio


4.6.1. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao HIV O acompanhamento clnico-laboratorial aps exposies ao HIV e em acidentes envolvendo status anti-HIV desconhecido deve levar em considerao: a toxicidade medicamentosa associada quimioprofilaxia (QP); o diagnstico de infeco aguda pelo HIV/aids; a avaliao laboratorial (hemograma, bioqumica e sorologias); a preveno da transmisso secundria. O acompanhamento do profissional exposto deve ser realizado independentemente do uso da PEP. Considerando que a adeso ao esquema antirretroviral fundamental para a eficcia da profilaxia, seus objetivos devem ser entendidos e aceitos pelo trabalhador acidentado. O trabalhador deve ser orientado a observar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao da profilaxia antirretroviral. Alguns servios utilizam, como estratgia de adeso,

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a dispensao de doses para sete dias, com orientao para retorno ambulatorial em seguida, visando avaliar a adeso e verificar a ocorrncia de efeitos adversos e de sintomatologia clnica da sndrome retroviral aguda. Os trabalhadores que iniciam a PEP devem ser orientados a procurar atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa. Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos quimioprofilaxia antirretroviral e aproximadamente um tero interrompe seu uso devido aos efeitos adversos. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados, tais como efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga; as alteraes laboratoriais so geralmente discretas, transitrias e pouco frequentes. Todavia, efeitos adversos mais graves j foram relatados, como nefrolitase complicada por sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, Sndrome de Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa. Na presena de intolerncia medicamentosa, o paciente deve ser reavaliado para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, com a utilizao de medicaes sintomticas (antiemticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa de se manter a PEP durante as quatro semanas. Recomenda-se investigar a presena de outros agravos, verificar o uso de medicaes rotineiras concomitantes e orientar o trabalhador sobre possveis reaes ou eventos adversos, procedendo-se

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reavaliao criteriosa dos esquemas prescritos para adequaes, caso necessrio. Nenhuma interrupo dos medicamentos deve ser feita pelo prprio trabalhador acidentado sem discusso com o profissional de sade responsvel por seu atendimento. Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversos da PEP podem ser confundidos com os da sndrome de infeco aguda pelo HIV. Aps a transmisso do HIV, alguns pacientes podem apresentar quadro clnico semelhante sndrome de mononucleose, geralmente na 3 e 4 semanas aps a exposio, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulceraes mucocutneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia. O intervalo de tempo entre a exposio e a determinao da soroconverso bastante varivel, ocorrendo habitualmente dentro de dois a trs meses aps o acidente. Com os testes imunoenzimticos de terceira gerao (EIA/ELISA) atualmente disponveis, a soroconverso pode ser detectada de forma bastante precoce (duas a trs semanas aps a infeco). O acompanhamento sorolgico indicado de rotina deve ser feito independentemente do uso de PEP e inclui a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do acidente, seis semanas, trs e seis meses aps a exposio. Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser repetida aps 12 meses. Nessa situao incluem-se casos

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que envolvem pacientes-fonte coinfectados pelo HIV/ VHC e trabalhadores acidentados cuja histria clnica sugere incapacidade de produzir anticorpos4. A testagem anti-HIV deve ser recomendada para trabalhadores da sade acidentados que apresentem quadro sugestivo de infeco aguda, independentemente do intervalo desde a exposio. Recomenda-se a utilizao de testes imunoenzimticos convencionais para testagem do profissional acidentado. A utilizao de testes rpidos anti-HIV aplicase ao paciente-fonte. Caso o resultado do teste anti-HIV no momento da ocorrncia da exposio seja positivo, o profissional acidentado dever ser esclarecido de que esse resultado no se deve ao acidente e caracteriza infeco pelo HIV adquirida previamente exposio (mesmo que ele no apresente nenhum sintoma clnico e desconhea a histria prvia de infeco). O trabalhador dever ser encaminhado para realizao da confirmao laboratorial e acompanhamento mdico. A realizao rotineira de exames para deteco de antgeno viral (Ag p24, HIV-RNA), com a finalidade de diagnosticar soroconverso para o HIV, geralmente no recomendada. A elevada frequncia de resultados falso-positivos nessa situao clnica s acarreta ansiedade e/ou tratamento desnecessrio para o profissional acidentado. Apesar de os testes

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de deteco viral identificarem a infeco pelo HIV mais precocemente do que os testes sorolgicos (por exemplo, os testes imunoenzimticos como o EIA/ ELISA), a soroconverso por transmisso ocupacional incomum; alm disso, a relao custo-benefcio no justifica seu uso rotineiro. A indicao de exames laboratoriais inespecficos deve levar em considerao as condies mdicas prexistentes do acidentado e a toxicidade conhecida das drogas indicadas para PEP. Para os que iniciam a PEP bsica, com zidovudina e lamivudina, deve-se realizar hemograma completo, dosagem de transaminases, amilase, ureia e creatinina sricas. O monitoramento da glicemia deve ser includo nos casos em que houver uso de inibidores de protease. Todos esses exames laboratoriais devem ser realizados no incio da PEP e duas semanas aps a introduo desta, ou, ainda, em outros momentos que se faam necessrios, em funo de alteraes encontradas nos resultados, ou a critrio mdico. Durante o acompanhamento, o profissional de sade acidentado deve ser orientado a evitar a transmisso secundria do HIV, tomando as seguintes medidas: uso de preservativos durante as relaes sexuais ou adoo de abstinncia sexual; no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis; respeito contraindicao da doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma e importncia de se evitar a gravidez. Mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os riscos potenciais de transmisso

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do HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente em decorrncia do uso de antirretrovirais: em tais situaes, deve-se orient-las para a interrupo da amamentao. No necessrio que os profissionais acidentados sejam afastados das atividades assistenciais nos servios de sade durante a profilaxia, uma vez que a infeco pelo HIV no constitui motivo para a restrio de suas atividades. Entretanto, a licena mdica pode ser necessria em algumas situaes, como toxicidade medicamentosa (por exemplo, nuseas persistentes, vmitos e/ou diarreia pouco responsivos aos medicamentos sintomticos). Os trabalhadores infectados que realizam procedimentos invasivos devem ser orientados por equipes compostas, preferencialmente, por especialistas e/ou profissionais experientes no manejo de doenas infecciosas, alm das equipes da sade do trabalhador. necessrio esclarec-los sobre as prticas adequadas para a preveno da transmisso do HIV e o controle de infeces. Os procedimentos habitualmente realizados na rea assistencial devem ser revisados para identificao da necessidade de mudanas nas prticas de trabalho. 4.6.2. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao VHB O perodo de incubao da hepatite B de 70 dias em mdia, variando entre 30 e 180 dias. Cerca de 30% dos indivduos que so infectados pelo VHB apresentam

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sintomatologia e 5 a 10% evoluem para a cronicidade3. Nos casos de soroconverso, o HBsAg primeiro marcador sorolgico detectvel, o que ocorre dentro de uma a 10 semanas aps a exposio e de duas a seis semanas antes do surgimento de sintomas clnicos. O anti-HBC total surge aproximadamente um ms aps o HBsAg. Os marcadores sorolgicos utilizados no diagnstico e acompanhamento da hepatite B esto discriminados na Tabela 74.

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Tabela 7.

Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B

HBsAg HBeAg

Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg

Neg Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg

Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretao diagnstica IgM Neg Neg Neg Neg Fase de incubao Pos Pos Neg Neg Fase aguda Neg Pos Neg Neg Portador com replicao viral Neg Pos Pos Neg Portador com replicao viral Neg Pos Neg Neg Provvel cicatriz sorolgica Neg Pos Pos Pos Imunidade aps hepatite B Neg Pos Neg Pos Imunidade aps hepatite B Neg Neg Neg Pos Imunidade aps vacina contra hepatite B Neg Neg Neg Neg Ausncia de contato prvio com VHB

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Fonte: Brando-Mello, C. E.; Mendes, C. G. F.; Pernambuco, C. D., 2001.

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Recomenda-se que os trabalhadores da sade expostos ao VHB que tenham sido previamente vacinados contra a hepatite B realizem a quantificao do anti-HBs para avaliao da resposta vacinal. Naqueles comprovadamente imunes, no h indicao de acompanhamento sorolgico e nenhuma medida profiltica recomendada. Nas situaes em que no haja imunidade comprovada contra a hepatite B e nos casos de trabalhadores no vacinados, recomenda-se a solicitao dos marcadores virais HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs no momento da exposio e seis meses depois. Aqueles que apresentarem resultado reagente para HBsAg, no momento do acidente ou durante o acompanhamento, devero ser encaminhados para servios especializados para seguimento clnico e tratamento, quando indicado. Caso o trabalhador da sade tenha utilizado imunoglobulina anti-hepatite B no momento da exposio, a realizao da sorologia anti-HBs deve ser realizada trs a seis meses aps a administrao desta, pois resultados reagentes antes desse perodo podem representar o anti-HBs recebido por meio da IGHAHB. Na preveno da transmisso vertical do VHB, no h necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno, desde que as medidas de profilaxia tenham sido adotadas para a me e o recm-nascido. Trabalhadores da sade com infeco pelo VHB devem ser orientados quanto s prticas seguras para

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o controle de infeces (por exemplo, cuidados na manipulao de materiais perfurocortantes e emprego de tcnicas cirrgicas adequadas, entre outros). Todos os procedimentos realizados habitualmente devem ser revistos para identificar a necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho. 4.6.3. Acompanhamento aps a exposio ocupacional ao VHC Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C (VHC) e naquelas com fonte desconhecida, recomenda-se o acompanhamento e monitoramento do trabalhador da sade. Como o perodo de incubao do VHC dura, em mdia, sete semanas, variando entre 2 e 24 semanas, e mais de 75% dos casos agudos evoluem de forma assintomtica, necessria a investigao laboratorial para o diagnstico. Conforme mencionado anteriormente, deve-se realizar tratamento clnico-laboratorial com o objetivo de instituir-se o tratamento oportuno do VHC, reduzindo, assim, a ocorrncia de complicaes clnicas. As aminotransferases (ALT, AST) so marcadores sensveis de leso do parnquima heptico, no sendo, porm, especcas para as hepatites. Na fase mais aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Desse modo, a avaliao dos nveis de ALT recomendada no momento da exposio e 45, 90 e 180 dias depois. O anti-HCV dever ser solicitado no momento da exposio e 90 e 180 dias depois, e a pesquisa do HCV-

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RNA (qualitativo), no 90 dia aps a exposio. Esses exames esto indicados para o diagnstico precoce da infeco aguda, cujo tratamento dever ser realizado at 120 dias aps a data conhecida da exposio ou at 90 dias aps o incio dos sintomas (nos casos sintomticos sem data de exposio conhecida). Os testes sorolgicos imunoenzimticos atualmente disponveis (3 gerao) permitem a deteco de antiHCV a partir da 6 12 semana aps a exposio. Todos os ensaios imunoenzimticos com resultados reagentes devem ser confirmados com a deteco de RNA viral, utilizando-se um teste molecular qualitativo. So considerados casos de hepatite C aguda aqueles que apresentarem soroconverso do anti-HCV documentada (anti-HCV no reagente no momento da exposio e converso para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias) e deteco do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo) realizada por volta de 90 dias aps o incio dos sintomas ou da data de exposio. Aps 180 dias de evoluo, a hepatite C considerada crnica e o tratamento dever obedecer ao protocolo clnico e s diretrizes vigentes, do Ministrio da Sade, disponveis no endereo eletrnico http:// www.aids.gov.br Os trabalhadores da sade que apresentarem resultados reagentes devem ser encaminhados ao servio especializado para acompanhamento clnico e laboratorial.

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Tabela 8.

Acompanhamento ps-exposio a material biolgico infectado pelo VHC No momento da exposio No momento da exposio 45 dias 90 dias 180 dias aps a aps a aps a exposio exposio exposio 90 dias 180 dias aps a aps a exposio exposio 90 dias aps a exposio

ALT

Anti-HCV

HCV-RNA

O risco de transmisso vertical da hepatite C baixo cerca de 5% , exceto se existir coinfeco com o HIV. O aleitamento materno dever ser discutido caso a caso com o especialista. A nica restrio a ser feita no realizar a doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma.

Tabela 9.

Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposies ocupacionais a materiais biolgicos


2 semana . Hemograma completo . Transaminases . Ureia e creatinina sricas . Hemograma completo . Transaminases . Ureia e creatinina sricas . Glicemia
(CONTINUA)

Situao crnica 3 meses 6 meses

Momento do acidente

Entre a 4 e a 6 semanas

12 meses

. Hemograma completo -

Uso de QP bsica

. Transaminases

. Ureia e creatinina sricas

. Hemograma completo

Uso de QP expandida -

. Transaminases -

. Ureia e creatinina sricas

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. Glicemia

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(CONTINUAO)

Acomp. HIV Vacinados susceptveis: anti-HBs No vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg anti-HCV EIA/ ELISA -

Anti-HIV EIA/ ELISA -

Anti-HIV EIA/ ELISA

Anti-HIV EIA/ELISA

Anti-HIV EIA/ ELISA

Anti-HIV EIA/ELISA eventualmente

Vacinados: anti-HBs

Acomp. VHB

No vacinados: anti-HBs, anti-HBc total, HBsAg ALT/TGP anti-HCV

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Acomp. VHC

anti-HCV EIA/ ELISA ALT/TGP

anti-HCV EIA/ELISA eventualmente

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4.7. Referncias
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3.

4.

5.

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Recomendaes para abordagem da violncia sexual e preveno das DST/aids

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5. Recomendaes para abordagem da violncia sexual e preveno das DST/aids


5.1. Consideraes iniciais
A infeco pelo HIV uma das grandes preocupaes para a maioria das pessoas em situao de violncia sexual. Os estudos disponveis sugerem que o risco de transmisso em casos de violncia situa-se entre 0,8 e 2,7%, comparvel ao observado em outras formas de exposio sexual ou em acidentes com instrumentos perfurocortantes entre profissionais de sade. O trauma genital com laceraes pode ocorrer em at 40% das mulheres violentadas; j nas situaes de sexo consentido, ocorre em, no mximo, 5% dos casos. semelhana do que acontece com as DST, o risco de transmisso sexual do HIV depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se: os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a susceptibilidade da mulher;

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a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e/ou sangue; a presena de DST ou lcera genital; a carga viral do agressor; e o momento do incio da profilaxia antirretroviral (ARV), quando indicada.

O trauma subjacente violncia sexual contribui para elevar o risco de transmisso, j que a escassa lubrificao produz leses abrasivas e soluo de continuidade. As evidncias que suportam os benefcios da utilizao de profilaxia ps-exposio (PEP) para violncia sexual so indiretas e derivam de modelos tericos de outras situaes, tais como os conceitos de dinmica viral e o impacto na reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto. Alm dessas evidncias, estudos observacionais de profilaxia de acidentes com materiais biolgicos (PEP ocupacional) e de exposio sexual ao HIV tm estimulado o emprego de esquemas antirretrovirais em situaes de violncia sexual. Alguns estudos em macacos, com inoculao endovenosa ou em mucosa do vrus da imunodeficincia smia (SIV), tambm tm servido como modelo de extrapolao para o contexto de profilaxia de transmisso do HIV. Os riscos potenciais parecem inferiores aos benefcios da profilaxia. Devem ser consideradas, principalmente, a toxicidade no perodo de utilizao dos antirretrovirais e a potencial seleo de variantes resistentes, caso ocorra a soroconverso.

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5.2. Indicao de quimioprofilaxia e cuidados gerais


A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV nos casos de violncia no deve ser aplicada, indiscriminadamente, a todas as situaes. Exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo de violncia praticada, considerando-se tambm o tempo decorrido desde o crime at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia. A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia, ainda que o status sorolgico do agressor seja desconhecido. Em situaes de exposio envolvendo sexo oral exclusivo, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral, a transmisso do HIV rara, mas j foi descrita. Como no existem evidncias definitivas para assegurar a indicao profiltica dos antirretrovirais nesses casos, a relao risco-benefcio deve ser cuidadosamente considerada e a deciso individualizada, levando em considerao o desejo da vtima quanto a realizar a

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profilaxia, a presena de leses na cavidade oral e o conhecimento do status sorolgico do agressor. De forma geral, no est recomendada a profilaxia para o HIV no caso de violncia sexual em que a mulher, a criana ou a adolescente apresentem exposio crnica e repetida ao mesmo agressor, em virtude de a possibilidade da contaminao j ter ocorrido no passado. Entretanto, importante avaliar o contexto em que a violncia vem ocorrendo e essencial interromper o ciclo de agresso. Nesses casos, independentemente da indicao da profilaxia, a investigao sorolgica dever ser realizada por seis meses, considerando-se o ltimo episdio conhecido de exposio (anal, vaginal ou oral), devendo ser individualizada a deciso de indicar profilaxia. A quimioprofilaxia no est indicada nos casos de uso de preservativo durante todo o crime sexual.
Quadro 1. Critrios para recomendao da profilaxia psexposio sexual ao HIV Violncia sexual com penetrao vaginal Recomendada e/ou anal desprotegida com ejaculao, sofrida h menos de 72 horas Individualizar Penetrao oral com ejaculao deciso Penetrao oral sem ejaculao Uso de preservativo durante toda a agresso No recomendada Agressor sabidamente HIV negativo Violncia sofrida h mais de 72 horas Abuso crnico pelo mesmo agressor

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A testagem para HIV do agressor no deve retardar o incio da profilaxia ARV, mas necessita ser realizada sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, utilizando o fluxograma com testes rpidos, conforme a Portaria SVS/MS n 151/2009 (Anexo A), para a tomada de deciso teraputica. Nas situaes em que o agressor desconhecido ou soropositivo para o HIV, est indicada profilaxia ARV at que a vtima seja reavaliada em servios de referncia. Caso o resultado do teste seja negativo, a quimioprofilaxia antirretroviral no deve ser realizada ou, caso iniciada, deve ser interrompida. Nesses casos, a possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. De qualquer forma, resultados falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico e epidemiolgico do agressor. A deciso final deve considerar sempre a motivao e o desejo da vtima de se submeter profilaxia. A falta de mdico infectologista no momento imediato do atendimento psexposio no justifica o atraso do incio da quimioprofilaxia.

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5.3. Esquemas de administrao


A profilaxia ARV do HIV deve ser iniciada at, no mximo, 72 horas da violncia sexual; aps esse perodo, no existem evidncias que suportem sua indicao, j que os riscos potenciais (seleo de variantes resistentes caso a transmisso j tenha ocorrido e a toxicidade medicamentosa, dentre outros) superam os benefcios. A profilaxia ARV do HIV deve ser considerada uma emergncia e iniciada imediatamente aps a violncia, ainda nas primeiras 24 horas da agresso. O esquema deve ser mantido sem interrupo por quatro semanas consecutivas. Vale ressaltar que a maioria dos medicamentos comumente utilizados pode ocasionar efeitos adversos, principalmente relacionados ao sistema gastrointestinal. Portanto, caso exista necessidade, pode ser necessrio o manejo sintomtico, como, por exemplo, o uso de antiemticos. Alm disso, deve-se levar em considerao que as reaes emocionais decorrentes da violncia esto presentes desde o pronto-atendimento at a tomada dos medicamentos prescritos.

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Recomenda-se o emprego de esquema antirretroviral com elevada potncia de supresso viral, baixo potencial de toxicidade, baixo custo e posologia cmoda, facilitando a adeso. O esquema de primeira escolha deve combinar trs antirretrovirais, por sua maior potncia na reduo da carga viral plasmtica, sendo composto por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN), combinados com um inibidor da protease (IP) adicionado de ritonavir (r) como adjuvante farmacolgico (booster). No deve ser recomendado o uso de inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN), como a nevirapina (NVP) ou o efavirenz (EFV), em virtude da potencial toxicidade heptica e dermatolgica no caso da NVP e da teratogenicidade, no do EFV. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento antirretroviral, a estruturao do esquema para profilaxia dever ser individualizada: caso o agressor esteja com carga viral abaixo dos limites de deteco, o esquema ARV indicado para vtima poder ser o mesmo do agressor. Entretanto, caso este esteja em falha virolgica, o esquema deve ser estruturado conforme princpios de resgate, utilizando testes de genotipagem anteriores caso estejam disponveis. A estruturao da profilaxia antirretroviral em que o agressor sabidamente HIV

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positivo e est em tratamento deve ser indicada por mdicos experientes no manejo ARV. importante garantir que, mesmo na ausncia de um mdico infectologista, no ocorra retardo do incio da profilaxia. Nessas circunstncias, a profilaxia dever ser iniciada como recomendado nas situaes de desconhecimento do esquema antirretroviral do autor da agresso, com reavaliao posterior do especialista para indicar a mudana ou no dos antirretrovirais iniciados.

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5.4. Profilaxia para adultos e adolescentes


O esquema de primeira escolha deve combinar dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN) a um inibidor da protease (IP). A associao da zidovudina (AZT) 300mg com lamivudina (3TC) 150mg a dupla de ITRN preferencial, pela maior experincia de uso e comodidade posolgica. Em relao escolha do IP, recomendada a sua associao com ritonavir como adjuvante farmacolgico (IP/r), preferencialmente j coformulado, como o lopinavir/ritonavir (LPV/r). Uma das vantagens da coformulao a apresentao atualmente disponvel de comprimidos que no necessitam de condicionamento em cmara fria. O esquema de 1 escolha deve ser composto pela associao zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r) - Quadro 2. A dose da combinao AZT + 3TC de um comprimido a cada 12 horas e do LPV/r, dois comprimidos a cada 12 horas.

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Nos casos de intolerncia ao AZT, este pode ser substitudo pelo tenofovir (TFV); porm, sua indicao deve ser reservada para situaes de contraindicao ao AZT, devido menor experincia de uso durante o primeiro trimestre gestacional. Uma alternativa aos esquemas estruturados com dupla de ITRN + IP/r a associao de trs ITRN, como, por exemplo, nos casos de intolerncia ao LPV/r. Nessas situaes, sugere-se a combinao de zidovudina com lamivudina associada ao tenofovir (AZT + 3TC + TDF). A opo por trs ITRN possui maior comodidade posolgica e perfil mais favorvel em relao a efeitos adversos, o que favorece a adeso at o final da quimioprofilaxia. Em pacientes em uso de AZT, a toxicidade hematolgica um dos principais efeitos adversos que resultam na modificao do tratamento. Recomendase evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0) e/ou neutropenia (neutrfilos < 500 clulas/mm3). O AZT deve ser substitudo nos casos de anemia e/ou neutropenia quando houver tendncia consistente de queda dos glbulos vermelhos e/ou brancos. A lipoatrofia, que consiste na perda de tecido adiposo na face, glteos e membros, um efeito adverso do AZT que pode ocorrer com seu uso crnico; incomum sua ocorrncia com a utilizao do medicamento por curto perodo de tempo. O lopinavir/r (LPV/r) geralmente bem tolerado; pode, porm, determinar diarreia associada a perda de peso, nuseas e vmitos.

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Quadro 2. Drogas e combinaes preferenciais e alternativas Alternativo tenofovir(1) + lamivudina (3TC) + lopinavir/r (LPV/r) zidovudina (AZT) + OU lamivudina (3TC) + lopinavir/r (LPV/r) zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF)(2)
(1) Contraindicao ao AZT definida como: hemoglobina < 8,0g% e/ou contagem de neutrfilos < 500 clulas/mm3. (2) Considerar o uso de TDF em situaes de intolerncia ao LPV/r e para otimizao da adeso ao tratamento.

1 escolha

Quadro 3. Doses de ARV para profilaxia da transmisso do HIV para mulheres adultas e adolescentes* 1 escolha Apresentao Via de administrao Posologia 01 comprimido a cada 12 horas (caf e jantar) 02 comprimidos a cada 12 horas (caf e jantar)

zidovudina (AZT) + 300mg/150mg lamivudina (3TC) lopinavir/ ritonavir (LPV/r)

VO

200mg/50mg

VO

* Esse esquema pode ser utilizado na gestao. Obs.: Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV - 2008.

As interaes medicamentosas dos antirretrovirais sero consideradas mais adiante.

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5.5. Profilaxia para crianas


O esquema recomendado para crianas tambm inclui dois ITRN e um IP/r, sendo composto por zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir. As apresentaes e posologias desses frmacos esto descritas no Quadro 4.
Quadro 4. Profilaxia do HIV para crianas
Medicamento zidovudina (ZDV) Apresentao Soluo oral 10mg/mL Cpsula 100mg Soluo oral 10mg/mL Comprimido 150mg Via de administrao VO Posologia 180mg/m2, de 12/12h Dose mxima: 300mg 4mg/kg, de 12/12h Dose mxima: 150mg, de 12/12h > 12 anos: 150mg, de 12/12h ou 300mg em dose nica diria Crianas < 2 anos: 300mg/m2, de 12/12h Crianas > 2 anos: 230mg/m2, de 12/12h Dose mxima: 200mg, de 12/12h Adolescentes: 400mg, de 12/12h

lamuvudina (3TC)

VO

lopinavir/ ritonavir (LPV/r)

Soluo oral 80mg/20mg/ mL Comprimido 200mg/50mg

VO

OBS:

Superfcie corporal (m2) = (peso x 4) + 7 peso + 90 Peso em kg = (2 x idade) + 8

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Nos casos de intolerncia ao AZT, a estavudina o ITRN alternativo para substitu-lo, sempre combinado com a lamivudina. Caso exista intolerncia ao LPV/r, o FPV/r deve ser indicado para maiores de seis anos de idade e o FPV (sem booster de ritonavir) para menores de seis anos de idade. Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar as Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV - 2009.

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5.6. Adeso
A adeso profilaxia antirretroviral um dos principais fatores na reduo do risco de transmisso da infeco pelo HIV. O uso inadequado e/ou incompleto do esquema antirretroviral est diretamente relacionado ao risco de falha da profilaxia. O termo adeso deve ser observado dentro de um contexto em que a pessoa no apenas siga as orientaes da equipe de sade, mas entenda e aceite sua necessidade e utilize os medicamentos prescritos com responsabilidade compartilhada. Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como os aspectos socioeconmicos e o grau de escolaridade do paciente, alm da qualidade do servio de sade. Alm disso, quanto maior a interferncia dos antirretrovirais nas atividades cotidianas e mais incmodos os efeitos adversos, maior ser o risco de m adeso profilaxia. A adeso tambm pode ser prejudicada se a comunicao e o vnculo entre a vtima de violncia sexual e o profissional de sade forem inadequados. Algumas das estratgias para garantir adeso adequada aos antirretrovirais incluem: Identificar as rotinas dirias do paciente e, se possvel, fazer coincidir a administrao

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dos medicamentos com atividades rotineiras, incluindo os horrios de ocupaes profissionais; Utilizar lembretes para tomada dos medicamentos, como, por exemplo, despertadores para avisar o horrio das doses; Elaborar junto com a vtima de violncia sexual ou, no caso de crianas, o responsvel, uma escala diria dos medicamentos, definindo horrios ou atividades relacionadas com as tomadas; Manter a vtima bem informada e esclarecer suas dvidas em todas as consultas; Sugerir que algum de confiana possa acompanhar e apoiar a profilaxia, sempre que possvel; Planejar adequaes na escala dos horrios das tomadas em casos de viagens, mesmo quando de curta durao.

necessrio informar o paciente sobre os efeitos adversos possveis e mais comuns relacionados ao esquema prescrito, bem como sobre as estratgias para minimiz-los (como por exemplo, medicamentos sintomticos). Recomenda-se reavaliao da vtima de violncia sexual na primeira semana aps o incio da profilaxia, com o objetivo de identificar esses possveis efeitos adversos e reforar a necessidade de adeso para que a profilaxia seja tolerada at o final das quatro semanas. Independentemente das estratgias adotadas, a forma mais efetiva para garantir uma adeso adequada informar a pessoa sobre a necessidade da profilaxia, utilizando medidas prticas, fazendo ajustes necessrios e oferecendo permanente apoio.

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5.7. Aconselhamento
O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer uma relao de confiana entre a vtima de violncia sexual e o profissional de sade, facilitando a superao da situao traumtica. O apoio emocional auxilia o vnculo com a equipe de sade e ajuda no processo de elaborao do trauma. Tambm permite minimizar o dano emocional e reforar a adeso profilaxia prescrita. Nesse momento, imprescindvel que o profissional de sade disponha de tempo para ouvir a(o) usuria(o) e promova ambiente de confiabilidade e empatia. Alm das medidas de aconselhamento especficas para a adeso aos antirretrovirais, o aconselhamento deve incluir outros aspectos: Considerar o possvel impacto de um resultado positivo do teste para HIV e identificar alternativas de apoio familiar e social; No caso da investigao do HIV, necessrio reforar que os resultados iniciais, quando negativos, no so definitivos, em virtude da possibilidade de janela imunolgica, e no dispensam a realizao de exames futuros nos perodos indicados (acompanhamento por seis

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meses, com retorno ambulatorial para coleta de novos exames); Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antirretroviral, para prevenir o risco de transmisso pelo aleitamento e evitar a exposio da criana aos antirretrovirais (passagem pelo leite materno); Levando em considerao a possibilidade de uma infeco, deve ser reforada a necessidade do uso do preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.

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5.8. Interaes medicamentosas


O manejo da violncia sexual determina a utilizao de outros frmacos, alm dos ARV, devendo o profissional de sade estar atento a potenciais interaes medicamentosas, como, por exemplo, com uso concomitante de metronidazol e ritonavir, o que pode acarretar efeito antabuse devido formulao em soluo alcolica do ritonavir. Considerando que a gravidez decorrente da violncia um dos maiores temores das vtimas, deve-se optar pela contracepo de emergncia com o levonorgestrel quando o ritonavir estiver incluso no esquema, j que esse antirretroviral reduz significativamente os nveis sricos dos estrognios. Quando forem necessrios ajustes nas doses dos medicamentos, recomenda-se que sejam feitos por mdico experiente no manejo antirretroviral. Medicamentos psicotrpicos como hipnticos, antidepressivos e anticonvulsivantes, muitas vezes indicados para a vtima, possuem potencial interao com antirretrovirais. O Anexo B apresenta as interaes entre ARV e outros medicamentos.

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5.9. Eventos adversos


A pessoa que inicia profilaxia antirretroviral deve receber informao sobre a possibilidade de toxicidade medicamentosa e ser orientada a procurar atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos. Em geral, os sintomas so inespecficos e autolimitados, como efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga. As alteraes laboratoriais so geralmente discretas, transitrias e pouco frequentes. Na presena de intolerncia medicamentosa, a vtima deve ser reavaliada para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser utilizados medicamentos sintomticos, a exemplo dos antiemticos ou antidiarreicos. Nessa reavaliao, esquemas alternativos de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de se manter a profilaxia durante as quatro semanas, como, por exemplo, a substituio do IP/r pelo TDF.

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5.10. Acompanhamento laboratorial


A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal, realizada no momento de admisso da vtima de violncia sexual, necessria para estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite previamente existentes violncia sexual. Entretanto, tal coleta no deve retardar o incio da profilaxia. Recomenda-se, sempre que possvel, a realizao da testagem para o HIV com o emprego de testes rpidos para a vtima e para o agressor (quando conhecido) como diagnstico em situaes especiais, conforme o anexo 5 da Portaria SVS/MS n 151/2009 (Anexo A), que engloba os casos de vtimas de violncia sexual. Em tais situaes, o diagnstico rpido da infeco pelo HIV feito exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e distribudos aos estados pelo Ministrio da Sade. Deve-se realizar a testagem inicialmente com um nico teste rpido. Caso o resultado seja negativo, o diagnstico estar definido. Caso seja positivo, dever ser realizado um segundo teste rpido para a concluso do diagnstico.

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Em servios que no dispuserem dos insumos de teste rpido, deve-se colher uma amostra de soro, plasma ou sangue total, de acordo com o que preconizado pela metodologia utilizada no laboratrio de referncia, para seguir o fluxograma que trata do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV (Anexo 1). A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e consentimento verbal da vtima (ou do responsvel, nos casos de crianas). O apoio laboratorial fundamental para auxiliar o diagnstico e a investigao das DST/HIV/hepatites. As instituies de referncia devem oferecer suporte laboratorial para a execuo dos exames recomendados (Quadro 5) e de outros que, a critrio clnico, possam ser necessrios. A realizao de hemograma e dosagem de transaminases necessria somente para as vtimas que iniciem a profilaxia com antirretrovirais, devendo ser solicitada no primeiro atendimento e repetida aps duas semanas de uso da profilaxia antirretroviral, a critrio clnico. A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de exame bacterioscpico e de cultura da secreo vaginal.

Quadro 5. Acompanhamento laboratorial aps violncia sexual ADMISSO 2 SEMANAS 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES

Contedo vaginal Sfilis (VDRL ou RPR) Anti-HIV* Hepatite B (HBsAg) Hepatite C (anti-HCV) Transaminases Hemograma

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* Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser repetida com 12 meses: nos casos que envolvem agressores coinfectados pelo HIV/ VHC e quando a mulher tiver histria de imunossupresso. A testagem anti-HIV tambm deve ser recomendada para mulheres que apresentem quadro sugestivo de infeco aguda pelo HIV, independentemente do intervalo desde a exposio.

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5.11. Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2006. Braslia, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2008. Braslia, 2008. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Notice to readers: updated information regarding antiretroviral agents used as HIV postexposure prophylaxis for occupational HIV exposures. MMWR, [S.l.], v. 56, p. 1291-2, 2007. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC, sep. 30, 2005. GRAY, R. et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1 discordant couples in Rakai, Uganda. Lancet, [S.l.], v. 357, p. 114953, 2001. LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009. MASTRO, T. D.; DE VINCENZI, I. Probabilities of sexual HIV-1 transmission. AIDS, [S.l.], v. 10, p. 575-82, 1996. NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH AIDS INSTITUTE. HIV Prophylaxis Following Occupational Exposure. New York: NYSDOH AI, 2008. Disponvel em <www. hivguidelines.org>

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Anexos
Anexo A - Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 Anexo B - Principais interaes envolvendo antirretrovirais

Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e preveno

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Anexo A
Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PORTARIA SVS/MS N 151, DE 14 DE OUTUBRO DE 2009 DOU 16.10.2009 A SECRETRIA DE VIGILNCIA EM SADE SUBSTITUTA, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 45, do Decreto n. 6.860, de 27 de maio de 2009, Considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da equidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade - SUS; Considerando a necessidade do diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais; Considerando que a identificao dos indivduos infectados pelo HIV importante porque permite o

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acompanhamento precoce nos servios de sade e possibilita a melhora na qualidade de vida; Considerando que a definio do estado sorolgico de um indivduo infectado pelo HIV fundamental para a sua maior proteo e para o controle da infeco e da disseminao do vrus; e Considerando que o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV deve ser realizado em indivduos com idade acima de 18 meses, resolve: Art. 1 Aprovar, na forma dos Anexos a esta Portaria, etapas sequenciadas e o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatrio pelas instituies de sade pblicas e privadas. Art. 2 Determinar o uso do teste rpido para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais, conforme disposto no Anexo II a esta portaria. Art. 3 Definir que as amostras podem ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que preconizado pelo fabricante do teste a ser utilizado. Pargrafo nico. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a utilizao em qualquer teste laboratorial, com o objetivo de diagnosticar a infeco pelo HIV. Art. 4 Estabelecer que todos os reagentes utilizados para o diagnstico da infeco pelo HIV devem ter registros vigentes na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, de acordo com o disposto na Resoluo

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RDC n. 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. Art. 5 O Ministrio da Sade, por intermdio do Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade - DDSTAIDS/ SVS/MS, definir as normas tcnicas necessrias aos programas de validao de reagentes para uso no diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 7 Revogar a Portaria n. 34/SVS de 28 de julho de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio n. 145, Seo 1, pg. 77, de 29 de julho de 2005. HELOIZA MACHADO DE SOUZA
ANEXO I Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV 1. Da Etapa I: Triagem - TESTE 1 (T1) Para a Etapa I de triagem dever ser utilizado um teste capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV-2. Podero ainda ser utilizados, nessa etapa, testes que combinem a deteco simultnea desses anticorpos e de antgeno. permitida a utilizao das seguintes metodologias, no teste da Etapa I:

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a) Ensaio imunoenzimtico - ELISA; b) Ensaio imunoenzimtico de micropartculas - MEIA; c) Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes - EQL; d) Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima - ELFA; e) Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico CMIA; f) Testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao partculas em ltex ou imunoconcentrao; de

g) Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 1.1. Resultado da Etapa I - Triagem - TESTE 1 (T1) 1.1.1. O resultado da amostra ser definido a partir da interpretao de um ou mais testes cujos resultados devero ser expressos em laudo laboratorial, conforme estabelecido no fluxograma do Anexo III a esta Portaria. 1.1.2. A amostra com resultado reagente, no teste da Etapa I, dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 1.1.3. A amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I, ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. 1.1.3.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 1.1.4. A amostra com resultado indeterminado, no teste da Etapa I, no ter resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado e uma segunda amostra dever ser coletada, o mais breve possvel, e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 1.1.4.1. Caso a paciente seja gestante, dever ser solicitada segunda amostra para ser submetida ao Fluxograma Mnimo para

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o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses e nova amostra para realizao de teste molecular, conforme orientaes do item 4 do ANEXO I desta portaria. 1.1.4.2. Caso o resultado com a segunda amostra persista indeterminado, o laudo dever ser liberado como Amostra Indeterminada para HIV. 1.1.4.3. obrigatria a liberao desse resultado. 1.1.4.4. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita clnica de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, aps 30 dias, para esclarecimento do diagnstico sorolgico. 1.1.4.5. Caso o resultado com a segunda amostra seja no reagente, o laudo deve ser liberado como Amostra No Reagente para HIV. 1.1.4.5.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 1.1.4.6. Caso o resultado com a segunda amostra seja reagente, esta dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 2. Da Utilizao dos Testes Rpidos na Etapa I 2.1. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos. 2.2. O teste rpido deve detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2. 2.3. Caso o resultado do teste rpido seja positivo na Etapa I, uma nova amostra dever ser coletada, imediatamente, para a realizao da Etapa II desta Portaria. 2.4. Caso o resultado do teste rpido seja invlido, deve-se repetir o teste imediatamente com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente.

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2.5. Persistindo o resultado invlido no teste rpido, deve-se utilizar outra metodologia dentre as definidas no item 1, do Anexo I desta Portaria. 3. Da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2) permitida a utilizao das seguintes metodologias no teste da Etapa II: a) Imunofluorescncia indireta - IFI; b) Imunoblot - IB; c) Imunoblot rpido - IBR; d) Western Blot - WB; e) Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 3.1. Resultados da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2) 3.1.1. Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo, devero ser analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das Etapas I e II. Estes podero ser encontrados com as seguintes combinaes, nos testes sequenciais das duas etapas: A) Resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II: a amostra positiva para HIV; 3.1.1.1. Esse resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para HIV. 3.1.1.2. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.3. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.

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3.1.1.4. responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.5. Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o HIV. 3.1.1.6. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria nmero e data. B) Resultados indeterminados ou discordantes entre as Etapas I e II: Reagente, na Etapa I, e no reagente ou indeterminado, na Etapa II, devero ser liberados como Amostra Indeterminada para HIV. 3.1.1.7. - obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 3.1.1.8. A nova amostra dever ser colhida e submetida ao fluxograma do Anexo III a esta Portaria, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra, e o resultado deve ser interpretado de acordo com o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 3.1.1.9. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a possibilidade da realizao de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definio do diagnstico. 3.1.1.10. A ocorrncia de resultados indeterminados ou falso-positivos maior em gestantes ou portadores de algumas enfermidades. Nessas situaes, a avaliao conjunta da histria clnica, do risco de exposio do indivduo infeco pelo HIV e o resultado laboratorial devem orientar as decises. 3.1.1.11 Havendo persistncia de resultado indeterminado nos testes e suspeita clnica ou epidemiolgica de infeco, pode-se coletar

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uma nova amostra para investigao da infeco pelo HIV-2 ou, ainda, para realizao de outros testes indicados para o diagnstico. 4. Da Utilizao dos testes moleculares para amostras indeterminadas em gestantes 4.1. Os testes moleculares sero utilizados para auxiliar a definio do diagnstico da infeco do HIV-1 em gestantes que apresentarem resultado indeterminado na primeira amostra. 4.2. O laboratrio dever encaminhar ao mdico uma solicitao de segunda amostra, que ser submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, e a solicitao de uma nova amostra para a realizao de teste molecular, devendo seguir o modelo de solicitao conforme anexo V a esta Portaria. 4.3. O mdico dever encaminhar a solicitao de teste molecular, vinda do laboratrio, juntamente com o Boletim de Produo Ambulatorial - BPA-I ao Laboratrio da Rede Nacional de Carga Viral, seguindo as recomendaes de coleta de amostras para testes moleculares. 4.4. obrigatrio o envio dos dois formulrios (solicitao de nova amostra e BPA-I), devidamente preenchidos, para a realizao do teste molecular. 5. Da Interpretao dos Testes Western Blot 5.1. A interpretao do teste de Western Blot dever seguir os critrios: a) Amostra negativa: ausncia de reatividade (bandas), com qualquer protena viral utilizada no ensaio; b) Amostra positiva: reatividade (bandas), em pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160; c) Amostra indeterminada: qualquer padro de reatividade (bandas) diferente do item anterior. 5.2. A interpretao dos testes Imunoblot e Imunoblot rpido devero seguir o disposto nas instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos.

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6. Do Laudo 6.1. Dever ser legvel, sem rasuras na sua transcrio, escrito em lngua portuguesa, datado e assinado por profissional de nvel superior legalmente habilitado. 6.2. Dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la. 6.3. Dever constar do laudo a interpretao final do resultado da amostra que ser: Amostra Reagente para HIV, ou Amostra No Reagente para HIV ou Amostra Indeterminada para HIV. 6.4. Devero constar do laudo, igualmente, os resultados de todos os testes realizados, inclusive quando em nmero superior ao determinado pelo Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses. 6.5. Devero ser expressos: o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os resultados forem positivos ou indeterminados, excetuandose os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. 6.6. Dever ser reportado o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido. Anexo II Diagnstico da infeco pelo HIV por Testes Rpidos 1. Do Diagnstico Rpido O diagnstico rpido da infeco pelo HIV feito exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. As instituies de sade pblicas e privadas que utilizem testes rpidos devem promover e manter os processos de qualificao e educao permanente para os profissionais de sade em conformidade com as diretrizes do Ministrio da Sade.

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1.1. O diagnstico rpido poder ser realizado nas seguintes situaes especiais: a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso; b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA; c) Segmentos populacionais flutuantes; d) Segmentos populacionais mais vulnerveis; e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS; f) Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente fonte; g) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto; h) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no momento do parto; i) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional; j) Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. 1.2. As amostras devero ser coletadas de acordo com as instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos. 2. Da Realizao do Teste Rpido O diagnstico rpido da infeco pelo HIV deve ser realizado com testes rpidos (TR) capazes de detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com o fluxograma do Anexo IV. 2.1. Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra e o indivduo orientado a aguardar o resultado no local.

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3. Do resultado dos testes rpidos 3.1. A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. 3.1.1. O laudo dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. 3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como TR2. 3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV. 3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado definido. Nesse caso, o laudo no ser liberado. Uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria. 3.4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. 3.5. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria. 4. Do Laudo 4.1. Dever constar, no laudo do diagnstico rpido da infeco pelo HIV, o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto diagnstico utilizado. 4.2. Dever constar, no mesmo laudo, a interpretao final do resultado da amostra, que ser: Amostra Reagente para HIV ou Amostra No Reagente para HIV. 4.3. O laudo dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la.

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5. Consideraes e Recomendaes 1. No existem testes laboratoriais que apresentem 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. Em decorrncia disso, resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminados ou discrepantes entre os testes distintos podem ocorrer na rotina do laboratrio clnico. 2. Janela imunolgica o tempo entre a exposio do indivduo ao vrus e o surgimento de marcadores detectveis no organismo (antgeno ou anticorpo). O diagnstico laboratorial dependente do tempo decorrido entre a infeco do indivduo e sua resposta imunolgica. 3. Os testes de triagem que combinam em sua metodologia antgeno e anticorpo permitem a deteco precoce da infeco pelo HIV, quando comparados aos testes confirmatrios que detectam apenas anticorpos. Portanto, resultados falso-negativos na Etapa II podem ocorrer quando da utilizao dos testes que detectam apenas anticorpos na Etapa II. 4. O resultado laboratorial indica o estado sorolgico do indivduo e deve ser associado histria clnica e/ou epidemiolgica do indivduo. 5. Testes moleculares RNA e/ou DNA, embora no sejam preconizados para o diagnstico da infeco pelo HIV, podem ser teis para auxiliar a definio de casos indeterminados, principalmente em gestantes. 6. Quando houver a necessidade de investigao de soroconverso, recomenda-se proceder coleta de uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra, e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria. 7. A deteco de anticorpos anti-HIV, em crianas com idade inferior a 18 meses, no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV pela placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 8. obrigatria a solicitao de um documento oficial de identificao do indivduo que ser submetido coleta.

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Esse documento deve ser conferido, tanto no momento do registro no servio de sade, quanto no momento da coleta da amostra. Pargrafo nico. Essa exigncia no se aplica aos servios que realizam o diagnstico annimo da infeco pelo HIV. Nesse caso, deve-se comunicar ao indivduo, no momento do aconselhamento pr-teste, que no ser entregue cpia do laudo por escrito. 9. de responsabilidade dos servios de sade que ofertam o diagnstico do HIV realizar o aconselhamento, informar sobre os procedimentos a serem realizados e os possveis resultados e garantir o sigilo e confidencialidade.

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Fluxograma mnImo para o dIagnstIco laboratorIal da InFEco pElo HIV Em IndIVduos com IdadE acIma dE 18 mEsEs

Amostra (soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro) No Primeira Amostra? No Resultado Reagente? No Sim Amostra Indeterminada para HIV Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Resultado No Reagente?

Realizar Teste 1 Sim Realizou a Etapa II?

Sim

Etapa I

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco. Sim Resultado Reagente? No Amostra Reagente para HIV Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir o fluxograma. Resultado Indeterminado

Amostra No Reagente para HIV

Anexo III

Sim

Realizar Teste 2

No

Resultado Reagente? No

Resultado No Reagente?

No

Etapa II

Resultado Indeterminado

Sim

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Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses

Amostra Reagente para HIV

Coletar segunda amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

Sim

Amostra Indeterminada para HIV

Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o fluxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no o HIV. Exige uma tomada de deciso Finalizador

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Fluxograma para o dIagnstIco rpIdo da InFEco pElo HIV Em sItuaEs EspEcIaIs*

Amostra

Realizar Teste Rpido 1 (TR1)

Vlido?

Sim

No

Realizar Teste Rpido 1 (TR1) Sim No Sim Vlido? Sim

Resultado Reagente? Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

Resultado Reagente?

Sim

Amostra Reagente para HIV

Anexo IV

Sim

No

Vlido?

Amostra No Reagente para HIV Sim

Realizar Teste Rpido 2 (TR2)

No Vlido? No

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

No

Colher uma amostra por puno venosa e submeter ao Fluxograma mnimo do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.

Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais

* As situaes especiais esto descritas no anexo II desta portaria Processo Exige uma tomada de deciso Finalizador

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Legenda:

Processo predefinido

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ANEXO V Modelo de Solicitao de Teste Molecular para Gestante com Amostra Indeterminada Timbre da Unidade Solicitante SOLICITAO DE TESTE MOLECULAR PARA GESTANTE Nome da gestante: ___________________________________________________ Data de Nascimento: ___________________________________________________ Laboratrio Solicitante: ___________________________________________________ Material biolgico: SANGUE TOTAL Data da Coleta da Primeira amostra para sorologia do HIV: _______ Data do Resultado da Primeira amostra para sorologia do HIV: ____ Data da Coleta da Segunda amostra para sorologia do HIV: _______ Mdico Solicitante: ___________________________________________________ Assinatura: ___________________________________________________ CARIMBO: ___________________________________________________ Nota: Esta solicitao de teste molecular para deteco do RNA e/ou DNA do HIV-1. Pr Viral, visa auxiliar a definio do diagnstico da infeco pelo HIV-1 para resultado indeterminado. Sendo assim, dever ser analisada com especial ateno e a interpretao feita juntamente com os dados clnicos e outros achados laboratoriais. Data da Solicitao _____/_____/_____ DOU

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Anexo B
Principais interaes envolvendo antirretrovirais
ABACAVIR (ABC) lcool (etanol): pode reduzir a eliminao do ABC e aumentar o risco de efeitos adversos Anti-inflamatrios no hormonais: pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica dos anti-inflamatrios Entecavir: risco de acidose ltica Fenitona e fenobarbital: podem reduzir a concentrao plasmtica do ABC Metadona: necessrio monitorar concentraes plasmticas Tenofovir: a associao pode aumentar o risco de resistncia s drogas e a toxicidade ATAZANAVIR (ATV) Atenolol: sem alteraes significativas Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol: no necessrio ajuste de doses (poucos dados) Cimetidina e ranitidina: intervalo mnimo de 12h (s 1x/dia) Claritromicina: aumento de 50% dos nveis sricos de claritromicina; reduzir dose ou evitar associao
(CONTINUA)

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(CONTINUAO)

Didanosina tamponada: reduz a absoro do ATV; administrar 2h antes ou 1h aps o ATV Diltiazem: aumento dos nveis sricos do diltiazem em at 125%; reduzir a dose do diltiazem em 50% Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy; interao com todos os inibidores da protease, efavirenz e nevirapina Efavirenz: reduz nvel srico do ATV; associar ritonavir 100mg/dia e mudar dose do ATV para 300mg/dia Esomeprazol, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol e outros: reduzem absoro do ATV; no associar em nenhuma circunstncia Etinilestradiol, noretindrona: reduz o nvel srico do anticoncepcional, mas no h interao significativa e no necessrio de ajuste de dose Rifabutina: considerar reduo da dose de rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana Tenofovir: usar obrigatoriamente com ritonavir (100mg/dia) no esquema. Mudar dose do ATV para 300mg/dia AZT (Zidovudina) cido valproico: aumento dos nveis sricos do AZT Anfotericina-B: aumento de anemia e nefrotoxicidade Atovaquone: aumento dos nveis sricos do AZT Claritromicina: diminuio dos nveis do AZT (tomar com 2h de intervalo) Estavudina: antagonismo; contraindicada a associao Dapsona: aumento da mielotoxicidade Fenitona: diminuio dos nveis sricos de fenitona Fluconazol: aumento da toxicidade do AZT com 400mg/dia de fluconazol
(CONTINUA)

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(CONTINUAO)

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Ganciclovir: aumento da leucopenia. Uso concomitante deve ser evitado, exceto se associado a G-CSF Interferon: aumento da leucopenia Paracetamol: aumento dos nveis sricos de AZT Probenecida: aumento dos nveis sricos de AZT (maior toxicidade); rash Rifampicina e rifabutina: diminuio dos nveis sricos de AZT DARUNAVIR (DRV) Amiodarona, bepridil, quinidina, lidocana, flecainida, propafenona: no associar Anticidos: intervalo mnimo de 2h entre as drogas Astemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea, erva de So Joo, midazolam, triazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina, carbamazepina, fenitona, fenobarbital: no coadministrar Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase. Iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol, fluconazol, itraconazol: precauo com uso prolongado e dose > 200mg/dia Cicosporina e outros imunossupressores: monitorar clinicamente (aumento dos nveis sricos dos imunossupressores) Claritromicina: no necessrio ajuste da dose, exceto em caso de insuficincia renal Didanosina tamponada: intervalo mnimo de 1h antes ou 2h aps o DRV Diltiazem, felodipina, nicardipina, verapamil, nisoldipina: precauo; monitorar clinicamente Efavirenz: evitar coadministrao (poucos dados); reduo dos nveis sricos do DRV Etinilestradiol: reduo da concentrao do etinilestradiol em at 44%. Usar outro mtodo contraceptivo
(CONTINUA)

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(CONTINUAO)

Felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento da concentrao plasmtica dessas drogas (maior toxicidade); considerar reduo de doses e monitorar Glimepirida, pioglitazona, tolbutamida: monitorar glicemia (poucos dados) Lopinavir: no coadministrar (reduo i > 50% dos nveis sricos do DRV) Lovastatina e sinvastatina: no usar Meperidina: evitar uso prolongado (maior toxicidade) Metadona: ocorre reduo de 50% da concentrao plasmtica da metadona; necessrio aumento da dose Ranitidina, omeprazol, esomeprazol, pantoprazol e similares: intervalo mnimo de 2h Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para 150mg em dias alternados ou 3x/semana Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Trazodona: maior toxicidade; reduzir dose da trazodona Voriconazol: no usar Warfarina: monitorar nveis sricos da warfarina (existem poucos dados) DIDANOSINA (ddI) lcool (etanol): aumento da frequncia de pancreatite Alimentos: diminuem a absoro do ddI; tomar com estmago vazio (manter jejum de 2h antes e 1h aps a dose) Cetoconazol: diminuio da absoro do cetoconazol; intervalo mnimo de 2h Ciprofloxacina: diminuio da absoro do antibitico. O ddI dever ser tomado 6h antes ou 2h aps a ciprofloxacina Dapsona: diminuio da absoro da dapsona; intervalo mnimo de 2h
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Itraconazol: diminuio da absoro do itraconazol; intervalo mnimo de 2h Pentamidina: aumento da frequncia de pancreatite Tenofovir: reduzir dose do ddI para 250mg/dia para pacientes > 60kg. Evitar associao; maior toxicidade e maior risco de falha precoce ENFUVIRTIDA (T20) ESTAVUDINA (d4T) Rifampicina: no h alteraes dos nveis das drogas AZT: antagonismo; associao contraindicada Didanosina e outras drogas que causam neuropatia: aumento do risco de neuropatia perifrica Isoniazida, vincristina e outras drogas neurotxicas: evitar associao Zalcitabina: associao contraindicada FOSAMPRENAVIR Alfentanil, alprazolam, diazepam, flurazepam, (FPV) e amiodarona, bepridil, diltiazem, fentanil, AMPRENAVIR (APV) flecainida, propafenona, nifedipina, verapamil, quinidina, lidocana, warfarina, fenitona, fenobarbital, carbamazepina: precauo (monitorar) Amitriptilina e similares: podem ser associados, mas devem ser monitorados devido a aumento da concentrao plasmtica dos antidepressivos tricclicos Anticidos: intervalo mnimo de 1 a 2h entre as drogas Astemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea, erva de So Joo, lovastatina, midazolam, pimozida, rifampicina, sinvastatina, terfenadina, triazolam: no coadministrar Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol, itraconazol: evitar uso prolongado (no exceder dose de 200mg/dia) Cimetidina, ranitidina, famotidina e similares: evitar associao (se o uso for necessrio, fazer intervalo mnimo de 2h)
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Dexametasona: reduz nveis de FPV Didanosina tamponada: 1h antes ou 2h aps o antiviral Efavirenz: aumentar dose de ritonavir para 300mg/dia quando associar FPV (dose nica diria) e efavirenz Etinilestradiol: toxicidade heptica e risco de menor eficcia do etinilestradiol (usar outro mtodo contraceptivo) Fluticazona inalada ou intranasal (propionato): risco de supresso adrenal e sndrome de Cushing Lopinavir: no coadministrar (doses no conhecidas e maior toxicidade de ambos) Metadona: monitorar (reduo da concentrao da metadona) Metronidazol e tinidazol: no coadministrar com soluo oral contendo lcool Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol e similares: no h interao com FPV (podem ser usados no mesmo horrio) Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para 150mg/dia ou 300mg 2 a 3x/semana Saquinavir: no coadministrar (doses no conhecidas e maior toxicidade de ambos) Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Trazodona: maior toxicidade (reduzir dose da trazodona) INDINAVIR (IDV) Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Cetoconazol: aumento dos nveis de IDV em 70% Didanosina tamponada: deve ser administrada 1h antes ou 2h aps o IDV
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Drogas contraindicadas: terfenadina, astemizol, cisaprida, midazolam, triazolam, ergotamina, rifampicina, estatinas (inibidores da HMG-CoAredutase) Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina) Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina; no usar Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Rifabutina: diminuio dos nveis de IDV e aumento dos nveis de rifabutina em 170% Rifampicina: diminuio dos nveis de IDV e aumento dos nveis de rifampicina; no usar LOPINAVIR (coformulado com ritonavir LPV/r) Amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica), quinidina, ciclosporina, felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento do risco de efeitos adversos (monitorar nveis sricos caso associados) Astemizol, terfenadina: no usar Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, dexametasona: reduo dos nveis sricos de LPV/r; no associar Claritromicina: aumento dos nveis sricos de claritromicina; o ajuste de dose necessrio somente se houver disfuno renal (se clearance de creatinina < 60ml/dl, reduzir dose de claritromicina em 50%) Cetoconazol: aumento de cerca de 3x dos nveis sricos do cetoconazol; no associar Didanosina: reduo da absoro de LPV/r; administrar com intervalo mnimo de 2h Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina)
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Efavirenz ou nevirapina: diminuio dos nveis sricos de LPV/r (aumentar dose deste para 4 cps. de 12/12h) Ergot: no usar Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Etinilestradiol: pode reduzir o nvel srico do anticoncepcional em at 42%; usar mtodo anticoncepcional alternativo Rifabutina: reduzir a dose de rifabutina para 150mg em dias alternados Rifampicina: ainda em avaliao em estudos (poucos dados sobre doses do LPV/r) Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) NELFINAVIR (NFV) Astemizol, terfenadina: no usar Benzodiazepnicos: aumento dos nveis destes; evitar associao Carbamazepina, fenitona, fenobarbital: alterao dos nveis do NFV e dos anticonvulsivantes - no associar Cetoconazol, itraconazol: aumento dos nveis sricos de NFV Claritromicina, eritromicina: aumento dos nveis destes e de NFV Cisaprida: no usar Contraceptivos orais (etinilestradiol): diminuio dos nveis de etinilestradiol Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP da protease, efavirenz e nevirapina) Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar
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Inibidores da protease (IP): o uso de ritonavir e de indinavir aumenta os nveis sricos de NFV; o saquinavir no interfere nestes Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol e similares: no usar com NFV Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina: aumento dos nveis sricos dos inibidores da HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e monitorar Rifabutina, rifampicina: aumento dos nveis sricos de rifabutina (diminuir dose para 150mg/dia) e rifampicina; diminuio dos nveis do NFV RITONAVIR (RTV) Anfetaminas: aumento de 2 a 3x dos nveis sricos das anfetaminas Bepridil: associar com cautela (aumento da toxicidade) Carbamazepina: diminuio dos nveis de RTV Claritromicina: aumento dos nveis de claritromicina Dexametasona: diminuio dos nveis de RTV Drogas que no podem ser coadministradas: meperidina, piroxicam, amiodarona, ecainida, quinidina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina, lovastatina, sinvastatina Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (no usar) Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy entre 5-10x, com risco de morte (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina) Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Fenitona, fenobarbital, carbamazepina: no usar Ketamina (Special K): risco de hepatite qumica Metadona: monitorar clinicamente (reduo da concentrao plasmtica da metadona)
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Midazolam, alprazolam, clorazepato, diazepam, flurazepam, estazolam, triazolam, zolpidem: risco de aumento dos efeitos desses medicamentos (sedao prolongada) Nevirapina: no h alterao dos nveis sricos de ambas as drogas; entretanto, ocorre aumento no risco de hepatotoxicidade Nidedipina: importante interao (hipotenso grave e insuficincia renal) Rifabutina e rifampicina: diminuio da concentrao plasmtica do RTV e aumento da concentrao plasmtica da rifabutina e da rifampicina Saquinavir: aumento dos nveis sricos de saquinavir Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose, com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Warfarina: alterao da concentrao plasmtica do anticoagulante (poucos dados; monitorar) SAQUINAVIR (SQV) Astemizol: aumento dos nveis de ambas as drogas; no usar Carbamazepina: diminuio dos nveis de SQV Cetoconazol: aumento dos nveis do SQV em 150% Clindamicina: aumento dos nveis da clindamicina Dapsona: aumento dos nveis da dapsona Delavirdina: grande aumento dos nveis sricos de SQV (no associar) Dexametasona: diminuio dos nveis de SQV Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina): aumento do efeito do ecstasy (interao com todos os IP, efavirenz e nevirapina) Ergotamina: aumento da toxicidade da ergotamina (no usar)
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Erva de So Joo (Hypericum perforatum), suplementos base de alho: reduo dos nveis sricos de todos os inibidores da protease (IP); no usar Estatinas: no associar, exceto pravastatina Fenitona: diminuio dos nveis de SQV Fenobarbital: diminuio dos nveis de SQV Fluconazol: aumento dos nveis de SQV Indinavir, amprenavir: no associar com SQV Nevirapina, efavirenz: diminuio dos nveis sricos de SQV (s devem ser associados se o ritonavir fizer parte do esquema) Rifabutina: diminuio dos nveis de SQV (melhor no usar) Rifampicina: diminuio dos nveis de SQV; alta toxicidade (contraindicada a associao) Ritonavir: aumento dos nveis sricos de SQV Sildenafil, tadalafil, vardenafil: no exceder metade da dose com intervalo mnimo de 48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mg de tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil a cada 72h) Terfenadina: risco de arritmia ventricular; no usar TENOFOVIR (TDF) Abacavir: no ocorre alterao das concentraes plasmticas; a associao pode aumentar a toxicidade e o risco de desenvolvimento de resistncia Aminoglicosdeos, antibiticos polipeptdeos e polimixina, vancomicina, anfotericina B, adefovir, cidofovir, foscarnet, cisplatina, ltio, mesalamina, alguns imunossupressores, pentamidina IV, altas doses de metotrexate e de anti-inflamatrios no hormonais: maior toxicidade renal Atazanavir: reduo dos nveis sricos de atazanavir (> 40%); no usar sem associar ritonavir ao esquema (100mg/dia). Mudar dose do ATV para 300mg/dia
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Didanosina: aumento da concentrao plasmtica da didanosina (maior risco de pancreatite e de neuropatia perifrica); reduzir dose da didanosina para 250mg/dia em pacientes com peso > 60kg. H maior risco de falha precoce Entecavir: maior toxicidade de ambos e maior risco de acidose ltica Metformina, cimetidina, ranitidina, procainamida, flecainida, quinidina, cidofovir, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir e valganciclovir (mecanismo competitivo na inibio da excreo renal): potencial interao, aumentando o nvel srico do TDF e/ou dos antivirais e maior risco de efeitos adversos

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Elaborao
Captulo 2 - Estratgias de reduo de risco de transmisso sexual do HIV no planejamento da reproduo para pessoas que vivem e convivem com HIV/aids Elaborao:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS

Equipe tcnica: Departamento de DST e Aids e Hepatites Virais/SVS Ronaldo Hallal Andrea da Silveira Rossi Denise Serafim Denis Ribeiro Valdir Pinto Rachel Baccarini Marcelo Arajo de Freitas Ivo Brito Dulce Ferraz Maria Maringela Galvo Simo Dirceu Greco Ivo Ferreira Brito Consultor externo Emilia Moreira Jalil

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Comit Assessor em Terapia Antirretroviral para Adultos infectados pelo HIV Adriano Silva de Oliveira Alexandre Lemgruber Andr Vilela Lomar Artur Olhovetchi Kalichmann Beatriz Grinsztejn Betina Durovni Caio Rosenthal Celso Ferreira Ramos Filho Denize Lotufo Dirceu Bartolomeu Greco rico Antonio de Arruda Jos Luiz Andrade Neto Mrcia Cristina Rachid de Lacerda Maringela Galvo Simo Mario Scheffer Mnica Jacques de Moraes Nmora Tregnago Barcellos Olavo Munhoz Leite Rachel Baccarini Ricardo Kuchembecker Ricardo Sobhie Diaz Ronaldo Campos Hallal Roslie Knoll Rosana Del Bianco Una Tupinambs Valdila G. Veloso dos Santos Valeria Cavalcanti Rolla Comit Assessor de Terapia Antirretroviral em Gestantes infectadas pelo HIV Da Suzana Miranda Gaio Eduardo Campos de Oliveira Edvaldo da Silva Souza Esa Custdio Joo Filho Geraldo Duarte Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milans Jorge Figueiredo Senise

Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e preveno

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Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro Marcelo Arajo de Freitas Marcelo Joaquim Barbosa Marcelo Vianna Vettore Maria Luiza Bezerra Menezes Rachel Baccarini Regis Kreitchamann Ronaldo Campos Hallal Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco Rosana Del Bianco Silvia Aparecida Domingues de Almeida Valdila Gonalves Veloso dos Santos Valria Saraceni

Captulo 3 - Recomendaes para abordagem da exposio sexual ao HIV Elaborao:


Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS

Equipe tcnica: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Ronaldo Hallal Andrea da Silveira Rossi Denise Serafim Rachel Baccarini Marcelo Arajo de Freitas Ivo Brito Dulce Ferraz Maria Maringela Galvo Simo Dirceu Greco Ivo Ferreira Brito Comit Assessor em Terapia Antirretroviral para Adultos infectados pelo HIV Adriano Silva de Oliveira Alexandre Lemgruber Andr Vilela Lomar Artur Olhovetchi Kalichmann

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Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Beatriz Grinsztejn Betina Durovni Caio Rosenthal Celso Ferreira Ramos Filho Denize Lotufo Dirceu Bartolomeu Greco rico Antonio de Arruda Jos Luiz Andrade Neto Mrcia Cristina Rachid de Lacerda Maringela Galvo Simo Mario Scheffer Mnica Jacques de Moraes Nmora Tregnago Barcellos Olavo Munhoz Leite Rachel Baccarini Ricardo Kuchembecker Ricardo Sobhie Diaz Ronaldo Campos Hallal Roslie Knoll Rosana Del Bianco Una Tupinambs Valdila G. Veloso dos Santos Valeria Cavalcanti Rolla Comit Assessor de Terapia Antirretroviral em Gestantes infectadas pelo HIV Da Suzana Miranda Gaio Eduardo Campos de Oliveira Edvaldo da Silva Souza Esa Custdio Joo Filho Geraldo Duarte Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milans Jorge Figueiredo Senise Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro Marcelo Arajo de Freitas Marcelo Joaquim Barbosa Marcelo Vianna Vettore Maria Luiza Bezerra Menezes Rachel Baccarini

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Regis Kreitchamann Ronaldo Campos Hallal Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco Rosana Del Bianco Silvia Aparecida Domingues de Almeida Valdila Gonalves Veloso dos Santos Valria Saraceni

Captulo 4 - Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV e hepatites B e C Elaborao:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Coordenao da Sade do Trabalhador/SVS Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes/ Coordenao Geral de Laboratrios/SVS Equipe tcnica: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS e consultores convidados Ana Mnica Mello Carmen Regina Nery e Silva Cristiane Rapparini Dirceu Bartolomeu Greco Evilene Lima Fernandes Eudxia Rosa Dantas Helena Bernal Joo Gentilini Faciane de Castro Joceli F. A. Bettini de Albuquerque Lins Laura Alves de Souza Leandro Santi Luciana Teodoro de Resende Lara Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni Rachel Baccarini Ricardo Gadelha de Abreu

SVS

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Romina do Socorro Marques de Oliveira Ronaldo Hallal Rosana Del Bianco Thiago Rodrigues de Amorim Valria Saraceni Coordenao Geral do Programa Imunizaes Mara El-Corab M. de Oliveira Sandra Deotti de Carvalho Sirlene de Ftima Pereira Coordenao Sade do Trabalhador convidados Carlos Augusto Vaz de Souza Maria da Graa Hoefe Dvora Jovelevitnz Damsio Trindade Coordenao Geral de Laboratrios Sandra Helena Maia Gurgel Nacional de

consultores

Captulo 5 - Recomendaes para abordagem da violncia sexual e preveno das DST/aids Elaborao:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/ rea Tcnica de Sade da Mulher/SAS Equipe tcnica: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Ronaldo Hallal Denise Serafim Rachel Baccarini Marcelo Arajo de Freitas

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Ivo Ferreira Brito Dulce Ferraz Maria Maringela Galvo Simo Dirceu Greco Romina do Socorro Marques de Oliveira Helena Bernal Consultores externos Emilia Moreira Jalil Rosana Del Bianco Ivete Boulos Valria Sarraceni