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DOI: 10.22278/2318-2660.2021.v45.nSupl_2.a3561

ARTIGO DE REVISÃO

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERGLICEMIA EM

GESTANTES EM AMBIENTE HOSPITALAR

Monica Iris Shiratoria

https://orcid.org/0000-0002-8479-2521

Adriana Mattos Vianab

https://orcid.org/0000-0003-4554-9331

Maria de Lourdes Lima de Souza e Silvac

https://orcid.org/0000-0002-2081-4162

Karyne Freitas Barbosad

https://orcid.org/0000-0003-0594-6199
Marlene de Sá Martins da Costa Carvalhoe
https://orcid.org/0000-0001-6765-6467

Fabiana Freire Almeida Silvaf

https://orcid.org/0000-0002-9892-2390

a
Médica endocrinologista. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: monicairis@gmail.com
b
Médica endocrinologista, titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Mestre em medicina
pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Preceptora da residência em endocrinologia e metabologia do Hospital
Geral Roberto Santos. Professora assistente da Universidade Estadual da Bahia (Uneb). Coordenadora do curso de
Medicina da Universidade Salvador (Unifacs). Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: aviana_2@hotmail.com
c
Médica endocrinologista, titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Preceptora da residên-
cia em endocrinologia e metabologia do Hospital Geral Roberto Santos. Professora adjunta da Escola Bahiana de
Medicina. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: mlourdeslima@gmail.com
d
Médica endocrinologista, titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Preceptora da
residência em endocrinologia e metabologia do Hospital Geral Roberto Santos. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail:
karynebarbosa@hotmail.com
e
Médica endocrinologista, titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Preceptora da residência
em endocrinologia e metabologia do Hospital Geral Roberto Santos. Professora do curso de Medicina da Universidade
de Salvador (Unifacs). Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: marlenesacarvalho@hotmail.com
f
Médica endocrinologista, titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Precepto-
ra da residência em endocrinologia e metabologia do Hospital Geral Roberto Santos. Salvador, Bahia, Brasil.
E-mail:fabifreire.endo@gmail.com
Endereço para correspondência: Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Geral Roberto Santos.
Rua Estrada do Saboeiro, s/n, Cabula. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40301-110. E-mail: monicairis@gmail.com

24
 Revista Baiana Resumo
de Saúde Pública O período gestacional é caracterizado por diversas alterações metabólicas, dentre
elas, a hiperglicemia, que confere uma importante condição, muitas vezes associada a desfe-
chos desfavoráveis tanto para mãe como para o bebê. Diante desse cenário, a manutenção de
um bom controle glicêmico se faz necessária, visando diminuir a morbimortalidade perinatal e
a morbidade materna em curto e longo prazo. Devido à ausência de um consenso sobre esse
manejo, o objetivo deste trabalho foi compilar as melhores práticas publicadas na literatura, no
período de 2009 até 2021, para o manejo da hiperglicemia durante a gestação e sugerir um
protocolo para o manejo da hiperglicemia intra-hospitalar de gestantes a ser adotado em um
hospital público de Salvador, na Bahia.
Palavras-chave: Diabetes gestacional. Gravidez em diabéticas. Protocolos clínicos.

HYPERGLYCEMIA MANAGEMENT PROTOCOL IN

PREGNANT WOMEN IN A HOSPITAL ENVIRONMENT

Abstract
Pregnancy is characterized by several metabolic alterations, among which
hyperglycemia is often associated with unfavorable outcomes for both mother and baby.
In this scenario, maintaining a good glycemic control is necessary to reduce perinatal morbidity and
maternal morbidity in the short- and long-term. Considering the lack of consensus regarding such a
management, this work sought to compile the best management practices for hyperglycemia during
pregnancy published in the literature from 2009 to 2021, as well as to suggest a new protocol to be
adopted in a public hospital in Salvador, Bahia.
Keywords: Diabetes. Gestacional. Pregnancy among diabetic patients. Clinical protocols.

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN

GESTANTES EN AMBIENTE HOSPITALARIO

Resumen
El período gestacional se caracteriza por varias alteraciones metabólicas, entre las
cuales la hiperglucemia confiere una condición importante a menudo asociada con resultados
desfavorables tanto para la madre como para el bebé. En este escenario, es necesario mantener
un buen control glucémico para reducir la morbilidad perinatal y la morbilidad materna a corto

v. 45, supl. 2, p. 24-38

out./dez. 2021 25
y largo plazo. Debido a la falta de consenso sobre este manejo, el objetivo de este trabajo fue
recopilar las mejores prácticas publicadas en la literatura, de 2009 a 2021, en cuanto al manejo de
la hiperglucemia durante el embarazo, y proponer un protocolo para el manejo de la hiperglucemia
interhospitalaria a gestantes, para ser adoptado en un hospital público de Salvador, Bahía.
Palabras clave: Diabetes gestacional. Embarazo en diabéticas. Protocolos clínicos.

INTRODUÇÃO
O diabetes constitui uma das doenças mais desafiadoras e crescentes do
século XXI, tendo o número de adultos convivendo com essa enfermidade mais que
triplicado nos últimos vinte anos1. Segundo dados do International Diabetes Federation (IDF),
em 2019, uma em cada seis mulheres que tiveram bebês nascidos vivos tiveram alguma forma
de hiperglicemia na gestação, sendo 83,6 % devido a diabetes gestacional (DMG), 7,9 %
resultado de diabetes prévio à gestação e 8,5 % devido a diabetes (incluindo tipo 1 e tipo 2)
detectada na gestação pela primeira vez1.
A hiperglicemia durante o ciclo gravídico puerperal constitui um relevante
problema na atualidade, não só pelo risco de piores desfechos perinatais e de desenvolvimento
de doenças futuras, como também pelo aumento de sua prevalência, seguindo a epidemia
de obesidade observada em vários países2,3. A hiperglicemia na gestação pode ser classificada
em: (1) Diabetes gestacional (DMG), quando há uma intolerância a carboidratos de
gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os
critérios diagnósticos de diabetes mellitus4,5; (2) Diabetes mellitus diagnosticado na gestação
(overt diabetes): mulheres sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus com hiperglicemia
detectada durante a gravidez, com valores glicêmicos compatíveis com o diagnóstico de
diabetes mellitus na ausência de gestação5; (3) Diabetes mellitus prévio: paciente com critérios
diagnósticos para diabetes antes da gestação5, como, por exemplo, diabetes mellitus tipo 1,
diabetes mellitus tipo 2, outros tipos específicos.
Dentre as complicações maternas podemos citar distúrbios hipertensivos,
ocorrência de polidrâmnio, necessidade de realização de parto cesárea e atraso para o início
da amamentação. Para o feto, pode haver ocorrência de macrossomia, complicações neonatais
graves como síndrome do desconforto respiratório, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia, além de
um risco futuro elevado de obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doença cardiovascular3.

26
 Revista Baiana Essas importantes repercussões chamam atenção para a necessidade de
de Saúde Pública otimização dos cuidados do binômio mãe-bebê, por meio de uma equipe multidisciplinar,
desde o momento pré-concepcional até o acompanhamento após o parto.
O presente trabalho tem como objetivo compilar as melhores práticas
publicadas na literatura para o manejo da hiperglicemia durante a gestação e sugerir um
protocolo para o manejo da hiperglicemia intra-hospitalar de gestantes, a ser adotado em
um hospital público de Salvador, na Bahia, levando-se em conta que o controle eficaz
da glicemia diminui a morbimortalidade perinatal e a morbidade materna tanto em curto
como em longo prazo3.

MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizadas diretrizes, consensos e bibliografia nacionais e internacionais
disponíveis no período de 2009 a 2021 sobre hiperglicemia na gestação. Após a revisão de
literatura, o protocolo foi elaborado e adaptado de acordo com as rotinas do serviço e do perfil
dos pacientes hospitalizados do Hospital Geral Roberto Santos.

PROTOCOLO
Foi elaborado utilizando-se diretrizes e guidelines nacionais e internacionais
referentes ao manejo do DMG, dividido conforme os tópicos descritos a seguir.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
A glicemia de jejum deve ser realizada no primeiro trimestre ou na primeira
consulta pré-natal2,47. Caso a glicemia de jejum apresente < 92 mg/dL, deve-se realizar o teste
oral de tolerância à glicose (TOTG), com 75 g de glicose entre 24 a 28 semanas5. O diagnóstico
de DMG será firmado quando: a glicemia de jejum for ≥ 92 mg/dL e ≤ 125 mg/dl; pelo menos
um dos valores do TOTG com 75 g realizado entre 24-28s de idade gestacional for ≥ 92 mg/dL
no jejum, ≥ 180 mg/Dl na primeira hora e ≥ 153 mg/dL na segunda hora4,5,8,9 (Figura 1).
Tais valores são preconizados pela International Association of the Diabetes and Pregnancy
Study Groups8, um grupo de estudos que analisou os resultados do estudo Hyperglycemia
and Adverse Pregnancy Outcomes9, tendo como objetivo encontrar um ponto de corte que
ligasse a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos, propondo os pontos de corte
relatados anteriormente.

v. 45, supl. 2, p. 24-38

out./dez. 2021 27
 Caso a gestante apresente na primeira consulta de pré-natal, critérios de
diagnóstico iguais àqueles predeterminados para o diagnóstico de diabetes fora da gestação
(HbA1C ≥ 6,5 %; glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL) ela será
considerada portadora de DM, diagnosticado na gravidez5.

Figura 1. Fluxograma da monitorização inicial e diagnóstico de diabetes mellitus

gestacional. Salvador, Bahia – 2021

Fonte: Adaptado do Consenso Brasileiro de 20192.

MONITORIZAÇÃO E AJUSTES GLICÊMICOS

A monitorização glicêmica em jejum e pós-prandial é recomendada para atingir
um bom controle metabólico em gestantes com diabetes. A avaliação pré-prandial é também
recomendada quando se utiliza bomba de insulina ou esquema basal-bolus, para que a dosagem
da ação da insulina pré-refeição seja ajustada. A monitorização pós-prandial está associada com
melhor controle glicêmico e menor risco de pré-eclâmpsia e macrossomia4,6. Em pacientes com

28
 Revista Baiana DMG em uso de insulina (ou DM prévia), recomenda-se a monitorização da glicemia capilar
de Saúde Pública seis vezes ao dia antes e após refeições (café da manhã, almoço e jantar)3.

ALVOS GLICÊMICOS
Deve-se ter em mente que o objetivo principal do tratamento da hiperglicemia
na gestação (tanto do DM prévio quanto do DMG tratado com insulina) é o de evitar a
hipoglicemia, além de manter os níveis glicêmicos controlados – como alvos terapêuticos,
uma glicemia pré-prandial < 95 mg/dL e glicemia 2 h pós-prandial < 120 mg/dL ou 1 h
pós-prandial < 140 mg/dl4,5,10 (ver Figura 2).

Figura 2. Objetivos do tratamento. Salvador, Bahia – 2021

Fonte: Elaboração própria.

* Glicemia pós-prandial 1 h < 140 mg/dl ou 2 h < 120 mg/dl

Em pacientes com DM 1 e 2 prévios, as recomendações são: glicemia de

jejum 70-95 mg/dL; 1 h após refeição 110-140 mg/dL e 2 h após refeição 100-120 mg/dL4.
A medida de glicemia 1 h após a refeição é a que melhor reflete os picos pós-prandiais e a que
mais se associa ao risco de macrossomia fetal, sendo ainda importante manter a glicemia de
jejum > 70 mg/dL e pós-prandiais não inferiores a 100 mg/dL3.
Idealmente o alvo da hemoglobina glicada na gestação é de HbA1C < 6%,
sem hipoglicemias significativas, ou flexibilizar para < 7% – se for necessário para prevenir
hipoglicemias4. Durante o trabalho de parto e durante o parto a glicemia capilar deve ser
mantida entre 70-120 mg/dL3,5.

v. 45, supl. 2, p. 24-38

out./dez. 2021 29
 INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Não há dados suficientes para guiar decisões clínicas sobre a melhor sobrevivência
fetal e o momento do parto em gestantes diabéticas, portanto, a identificação de risco aumentado
de natimorto deve ser o alvo do cuidado pré-natal e levar a uma abordagem individual para
definir o regime apropriado de melhor sobrevivência fetal e momento do parto6. As gestantes
que apresentam ótimo controle metabólico e sem antecedentes de complicações obstétricas
como morte perinatal, macrossomia ou complicações associadas como hipertensão arterial
podem aguardar o parto espontâneo até o termo5,10.

TRATAMENTO
Após o diagnóstico, o tratamento inicia-se com terapia nutricional, atividade
física e controle do peso, assim como o monitoramento glicêmico com o objetivo de atingir
as metas recomendadas37,10. A mudança do estilo de vida (MEV) está associada à redução de
neonatos grandes para idade gestacional (GIG), macrossomia, e massa gorda em neonatos
nascidos de mulheres randomizadas para mudanças no estilo de vida. Adicionalmente,
mulheres randomizadas para MEV foram mais propensas a atingir o peso pós-parto adequado
um ano após a gestação10.
A insulinoterapia constitui a primeira escolha no tratamento medicamentoso
para controle da hiperglicemia na gestação36,10, tendo demonstrado reduzir a morbidade
fetal e materna9.
Em pacientes com DMG, a insulina está indicada sempre que a mudança do
estilo de vida (MEV) por meio de dieta e atividade física não for suficiente para atingir as
metas do controle glicêmico (glicemia no alvo após um período de duas semanas de MEV)5,6.
Em geral, as insulinas mais utilizadas e de melhor disponibilidade são as insulinas humanas NPH
(ação intermediária) e regular (ação rápida)3,5.
Recomenda-se o cálculo da dose inicial de 0,5 UI/kg/dia, com ajustes
individualizados em cada caso5. A terapia com injeção de insulina na forma basal-bolus pode
ser utilizada como terapia de primeira linha, sendo a aplicação em múltiplas doses eleita
como sendo a mais efetiva5,6,10. Entretanto, se existir apenas valores anormais isolados em um
período específico do dia, deve-se focar o regime de insulina para corrigir a hiperglicemia
específica10. Independentemente da dose inicial, os ajustes devem ser realizados de forma
individualizada de acordo com a monitorização dos níveis glicêmicos em horários específicos
durante o dia10 (ver Figuras 3 e 4).

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 Revista Baiana Figura 3. Tratamento do DMG durante internamento hospitalar. Salvador,
de Saúde Pública Bahia – 2021

Fonte: Elaboração própria.

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out./dez. 2021 31
 Figura 4. Tratamento hospitalar do DM prévio em uso prévio de insulina na gestação.
Salvador, Bahia – 2021

Fonte: Elaboração própria.

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 Revista Baiana ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA NO PARTO
de Saúde Pública As glicemias devem ficar entre 70-120 mg/dL, e de preferência entre
100-120 mg/dL3,5. A principal atenção é a de evitar hipoglicemia enquanto se previne a
hiperglicemia significante, a qual pode aumentar o risco de hipoglicemia neonatal. A Figura 5
demonstra uma sugestão de conduta em cada caso específico do trabalho de parto (espontâneo,
programado e induzido).

Figura 5. Administração da insulina no parto. Salvador, Bahia – 2021

Fonte: Elaboração própria.

v. 45, supl. 2, p. 24-38

out./dez. 2021 33
 Níveis glicêmicos abaixo de 70 mg/dL devem ser corrigidos com infusão contínua
de glicose 5% ou 10%, por via intravenosa e se glicemia ≥ 120 mg/dL deve ser administrada
insulina regular (ação rápida) por via subcutânea3.
No trabalho de parto espontâneo e com a dose de insulina basal já administrada,
suspender a insulina regular fixa dos próximos horários, recomenda-se a infusão contínua de
glicose a 5% ou 10% por via intravenosa, e monitoramento da glicemia capilar a cada hora3,5.
No parto programado, a gestante precisa permanecer em jejum desde a noite
anterior (por pelo menos 8 h), devendo-se programar a cesariana para o período da manhã
evitando-se assim o jejum prolongado5. Pela manhã deve ser administrada metade a um terço
de insulina basal total diária (NPH).
Nos casos de indução do trabalho de parto, a administração de insulina NPH
seguirá os mesmos princípios da cesárea, porém caso a paciente faça ingestão do desjejum e
utilize insulina regular no café da manhã, esta última deverá ser administrada, suspendendo
os demais horários3.

CUIDADOS NO PÓS-PARTO
Após o parto há um decréscimo importante do requerimento de insulina devido
à normalização da tolerância à glicose, devendo-se reduzir imediatamente as doses de
insulina administradas, e, portanto, uma monitorização glicêmica mais frequente deve ser
realizada se houver a manutenção de doses de insulina e também durante a amamentação57.
Para mulheres que desenvolveram DMG, deve-se suspender a terapia medicamentosa
antidiabética e, na ocasião da alta hospitalar, reforçar as orientações sobre mudança no estilo
de vida5,7 (ver Figura 6).
O aleitamento materno deve ser estimulado, pois está associado à melhora na
glicemia após o parto, podendo reduzir o risco de diabetes futuro nas pacientes com história
de DMG4,5, além dos importantes benefícios imunológicos e nutricionais para o bebê10.
Deve-se atentar para a possibilidade de aumento do risco de hipoglicemia na madrugada e
necessidade de ajuste de dose de insulina4.

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 Revista Baiana Figura 6. Cuidados após o parto. Salvador, Bahia – 2021
de Saúde Pública

Fonte: Elaboração própria.

PLANO DE ALTA HOSPITALAR

Devido ao DMG representar um pré-diabetes ou DM prévio não diagnosticado,
todas as mulheres tratadas como DMG devem realizar o teste oral de tolerância a glicose (TOTG)
com 75 g de glicose após seis semanas do parto, para a reavaliação glicêmica e classificação
em diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou normalidade,
de acordo com a Figura 7.
Classifica-se em: (1) DM, se glicemia de jejum ≥  126  mg/dL ou TOTG
75  g após 2  h ≥  200 mg/dL; (2) Glicemia de jejum alterada, se glicemia de jejum de
100-125 mg/dL; ou (3) Intolerância à glicose, se glicemia de jejum < 126, porém com TOTG 75 g
entre 140-199 mg/dL.
Existe um risco aumentado em mulheres que tiveram DMG de desenvolvimento
de intolerância à glicose e de DM2, sendo importante o acompanhamento e screening
de DM2 e pré-diabetes nessas pacientes4,7. Esse acompanhamento pode ser realizado
anualmente com HbA1C35.

v. 45, supl. 2, p. 24-38

out./dez. 2021 35
 Figura 7. Plano de alta hospitalar. Salvador, Bahia – 2021

Fonte: Elaboração própria.

Mulheres com história de DMG que descobriram pré-diabetes devem receber

intervenção intensiva no estilo de vida e/ou metformina para prevenir o diabetes4,6,7.
O estudo Diabetes Prevention Program11, no qual mulheres com passado de DMG foram
incluídas, demonstrou uma redução significativa no aparecimento de DM2 por meio da
terapia com metformina (850 mg, duas vezes ao dia) e mudança no estilo de vida comparados
o placebo. Uma análise de subgrupo desse estudo demonstrou que tanto a mudança no estilo
de vida quanto a terapia com metformina são igualmente eficazes no retardo e na prevenção
do DM2 em mulheres com intolerância à glicose e história de DMG12.
É importante salientar que todas as mulheres devem receber informação sobre o
controle de natalidade efetivo e a importância de planejar a próxima gestação até que o regime
de tratamento e a HbA1C estejam otimizados46.

36
 Revista Baiana CONCLUSÃO
de Saúde Pública O adequado controle glicêmico no período gestacional é de fundamental
importância para o binômio mãe-bebê. Por meio da padronização do manejo dessas pacientes,
aumenta-se a possibilidade de um desfecho gestacional favorável, diminuindo, dessa forma,
a morbimortalidade perinatal e a morbidade materna.
Espera-se que este protocolo sugerido ajude a nortear as principais condutas
frente à hiperglicemia nas gestantes internadas em um hospital público de Salvador, na Bahia,
e que sirva de base para adaptações futuras em prol da busca pela excelência no tratamento
hospitalar das gestantes com hiperglicemia.

COLABORADORES
1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Monica Iris Shiratori
e Adriana Mattos Viana.
2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Monica Iris
Shiratori e Adriana Mattos Viana.
3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Maria de Lourdes
Lima de Souza e Silva, Karyne Freitas Barbosa, Marlene de Sá Martins da Costa Carvalho e
Fabiana Freire Almeida Silva.
4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e
integridade de qualquer parte da obra: Monica Iris Shiratori.

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International Diabetes Federation; 2019.
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Tratamento do diabetes gestacional no Brasil. Brasília (DF): Opas; 2019.
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v. 45, supl. 2, p. 24-38

out./dez. 2021 37
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Recebido: 29.10.2021. Aprovado: 7.1.2021.

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