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EXAME DO JOELHO

Jefferson Soares Leal

O joelho a maior articulao do corpo e est localizado entre os dois maiores ossos do aparelho locomotor, o fmur e a tbia. uma articulao vulnervel a leses traumticas especialmente durante as prticas desportivas. O exame fsico permite o diagnstico de vrias condies patolgicas traumticas e no traumtica.

Inspeo

Na inspeo observa-se o alinhamento, a presena de derrame, edema, equimoses, atrofias musculares, deformidades e alteraes dinmicas. Na observao anterior o geno varo e o valgo podem ser observados. Essas deformidades podem ser agravadas na fase de apoio durante a marcha (alteraes dinmicas). O alinhamento patelar avaliado observando o ngulo Q, que o ngulo formado entre uma linha imaginria que passa longitudinalmente pelo tendo patelar e outra traada da espinha ilaca ntero-superior passando pelo centro da patela. Este ngulo superior a 20 considerado aumentado e pode ter relao com as disfunes da articulao femoropatelar. Nos eventos traumticos agudos podem ser notados derrame articular, escoriaes, edema e equimoses. Na observao lateral podem ser investigados o geno recurvado e a deformidade em flexo. Na viso posterior do joelho uma tumorao na fossa popltea pode indicar cisto de Baker.

Fig. 281.144- Geno valgo fisiolgico em criana de trs anos.

Fig. 281.145- Geno Varo.

Fig. 281.146- ngulo Q.

Fig. 281.147- Cisto de Baker.

Mobilizao

Os movimentos do joelho so a flexo, a extenso e as rotaes medial e lateral. Normalmente o joelho permite at 135 de flexo, 0 10 de extenso, 10 de rotao medial e 10 de rotao lateral (Figura 281.1). Os movimentos so testados de forma ativa e passiva. Durante os movimentos ativos, deve-se observar o deslocamento da patela, se livre e suave; a amplitude dos movimentos; a presena e a localizao de dor e se h fatores limitantes movimentao. Deve-se notar se a patela apresenta movimento suave do incio ao fim ou se h deslocamento abrupto para o centro do sulco troclear. A linha de movimentao da patela durante flexo e extenso do joelho no uma linha reta. Na flexo corre por uma linha curva de lateral para medial. Nesta fase deve-se notar se h aparecimento de inclinao lateral, inclinao ntero-posterior ou rotao da patela. Se a amplitude dos movimentos total na fase ativa, pode-se forar gentilmente o final dos vrios movimentos na articulao tibiofemoral na fase passiva. As rotaes medial e lateral da tbia com relao ao fmur so melhor realizadas com 90o de flexo do joelho. Os movimentos passivos da patela permitem determinar sua mobilidade e devem ser

comparados com o lado assintomtico. Normalmente a patela pode ser mobilizada lateralmente ou medialmente at a metade de sua largura com o joelho em extenso. Deve ser notada a presena de inclinao ou rotao nesta fase. Por exemplo, se as estruturas mediais esto encurtadas, ao realizar a mobilizao medial passiva, poder ser observada a inclinao medial da patela. Da mesma forma pode ser observada a rotao medial do polo inferior da patela na presena de encurtamento das estruturas laterais superiormente. A mobilizao passiva ltero-lateral da patela deve ser tambm testada com o joelho a 45o de flexo, que uma posio mais funcional e fornece uma melhor indicao da instabilidade funcional patelar 9. Alm da amplitude dos movimentos deve ser registrada a qualidade do movimento. Um corpo livre intra-articular no joelho pode produzir limitao varivel da amplitude, podendo ocorrer ora em flexo, ora em

extenso. Na leso meniscal, o bloqueio , em geral, constante para determinado movimento. A maioria das condies patolgicas do joelho evolui com algum grau de derrame articular sendo comum a dor no final da amplitude da flexo. Durante a avaliao passiva dos movimentos do joelho deve ser pesquisada a presena de encurtamentos musculares da coxa. Por exemplo, os msculos isquiotibiais encurtados podem contribuir para a dor femoropatelar devido ao aumento da flexo do joelho na fase de apoio calcanhar da marcha
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. A limitao da rotao do quadril em extenso pode levar a

patologia femoropatelar. Se o reto femoral encurtado, o deslocamento completo da patela no sulco patelar no possvel, principalmente se o quadril estiver estendido 8. O trato iliotibial tenso pode estar relacionado a dor femoropatelar e a dor lateral do joelho
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Palpao

A palpao deve buscar pela presena de pontos dolorosos, tumoraes, alteraes da temperatura, derrame e crepitaes. Alguns pontos dolorosos so caractersticos de algumas condies patolgicas. Devem ser palpados a patela (sndrome rotuliana

dolorosa), o tendo patelar (tendinite patelar), a insero da pata de ganso (tendinite anserina), o trato iliotibial (sndrome da frico do trato iliotibial), as interlinhas articulares (leso meniscal ou osteoartrose) e a tuberosidade anterior da tbia (doena de OsgoodSchlatter). Na regio peripatelar pode ser palpada um espessamento doloroso que pode corresponder plica sinovial. A superfcie articular do sulco troclear pode ser palpada pelo deslocamento medial da patela (Figura 281.1). A superfcie articular das facetas patelares podem ser palpadas pela insinuao dos dedos no espao femoropatelar. O aumento do volume articular pode ser sentido palpao. Tumoraes no joelho devem ser palpadas avaliando detalhadamente suas caractersticas. A consistncia dura caracterstica dos tumores sseos e a cstica na regio popltea tpica do cisto de Baker. Deve ser notado se h aumento da temperatura associado ao aumento do volume, caractersticos dos processos infecciosos e inflamatrios. Na palpao pode ser percebida a crepitao que pode ser um achado normal ou secundria a osteoartrose.

Testes Especiais

Testes para disfuno femoropatelar. O teste da apreenso objetiva determinar se a patela est sujeita a luxao lateral. A manobra consiste no deslocamento lateral da patela com o joelho em extenso observando as reaes do paciente. Na luxao recidivante o paciente sente que esta manobra luxar sua patela, demonstrando grande apreenso, que caracteriza o teste positivo (Figura 281.1). O sinal de Clarke positivo sugere disfuno femoropatelar. O sinal pesquisado solicitando ao paciente que contraria o quadrceps enquanto o examinador exerce uma leve presso do polo superior da patela contra o sulco troclear com o joelho em extenso (Figura 281.1). Se o teste provoca dor retropatelar e o paciente no consegue manter a contrao o teste positivo. O teste de inclinao passiva da patela avalia a amplitude passiva da inclinao patela. A manobra consiste na inclinao passiva da patela com o joelho estendido e quadrceps

relaxado. Inclinaes patelares inferiores a 15 podem levar a dor femoropatelar. O teste do deslocamento lateral da patela, avalia a ao do quadrceps sobre o movimento patelar. A manobra consiste na contrao ativa do quadrceps enquanto o examinador avalia o deslocamento da patela. Normalmente, a patela desloca-se em igual proporo cranial e lateralmente. Se o deslocamento lateral superior ao cranial h predominncia da ao lateral do quadrceps, caracterizando o teste positivo. No teste da compresso patelar, a patela comprimida contra o sulco troclear com o joelho em extenso e em 30 de flexo. Dor e crepitao sugerem condromalcia, artrose ou instabilidade femoropatelar.

Fig. 281.148- Mobilizao lateral da patela.

Fig. 281.149- Teste da apreenso para o joelho.

Fig. 281.150- Pesquisa do sinal de Clarke.

Fig. 281.151- Teste da inclinao passiva da patela.

Teste de McMurray . Permite avaliar a leso dos cornos posteriores dos meniscos. A manobra consiste na realizao passiva dos movimentos alternados de rotao medial e lateral da perna com o quadril fletido a 90 e o joelho em flexo mxima. Durante a manobra devem ser palpadas as interlinhas medial e lateral (Figura 281.1). Dor com ou sem estalido na interlinha medial no final da rotao lateral pode sugerir leso do menisco

medial. Dor com ou sem estalido na interlinha lateral ao final da rotao medial sugere leso do menisco lateral.

Fig. 281.154- Teste de McMurray.

Teste de compresso de Appley .Avalia a leso do menisco com o paciente em decbito ventral. A manobra consiste na aplicao de carga axial associados aos movimentos alterados de rotao medial e lateral da perna com o joelho fletido a 90 (Figura 281.1). Da mesma forma que no teste de McMurray, dor ou estalido na interlinha medial com a rotao lateral sugere leso do menisco medial. Dor na interlinha lateral associada ao movimento de rotao medial da perna sugere leso do menisco lateral. Se os sintomas desaparecem ou diminuem com a aplicao do teste com trao axial (teste de distrao de Appley), a suspeita da origem meniscal reforada.

Fig. 281.155- Teste de compresso de Appley.

Fig. 281.156- Teste de distrao de Appley.

Teste de Steinmann. realizado com o paciente sentado sobre a mesa com a perna a pendente e os joelhos fletidos a 90. A manobra consiste na realizao passiva da rotao medial e lateral da perna. Dor ou estalido junto a interlinha articular sugere leso do menisco correspondente. O sinal de Smillie dor na interlinha que aparece presso digital. Este sinal positivo sugere leso meniscal.

Fig. 281.157- Teste de Steinmann.

Teste da gaveta. Avalia a integridade dos ligamentos cruzados. A manobra consiste na realizao de um movimento passivo no sentido anterior e posterior da tbia com relao ao fmur com o joelho a 90. O deslocamento anormal anterior da tbia caracteriza o sinal da gaveta anterior, que pode estar presente na leso do ligamento cruzado anterior (LCA). O teste da gaveta anterior deve ser realizado na posio neutra, com rotao medial e lateral da perna. A gaveta anterior observada com a perna rodada medialmente sugere instabilidade ntero-lateral. Na instabilidade ntero-medial observa-se gaveta anterior com rotao lateral da perna. Se a gaveta anterior semelhante em rotao medial e lateral, provvel a existncia das leses ntero-lateral e ntero-medial combinadas. A gaveta posterior caracterizada pelo deslocamento posterior da tbia com relao ao fmur que aparece com o movimento passivo do sentido posterior (Figura 281.1). Este sinal caracteriza a leso do ligamento cruzado posterior (LCP). A gaveta pstero-lateral o deslocamento posterior e rotatrio do plat tibial lateral. Esse deslocamento neutralizado quando se coloca a perna em rotao medial. A gaveta pstero-lateral traduz leso do complexo ligamentar pstero-lateral.

Fig. 281.158A- Teste da gaveta anterior.

Fig. 281.158B- Teste da gaveta posterior.

Fig. 281.158C- Teste da gaveta com rotao medial.

Fig. 281.158D- Teste da gaveta com rotao lateral.

Fig. 281.158E- Sinal da gaveta posterior presente na leso do ligamento cruzado posterior.

Teste de Lachman. pesquisado pelo examinador com o paciente em decbito dorsal, estando com seu joelho fletido a 30o , segura-se com uma das mos o fmur e com a outra desloca-se anteriormente a tbia, provocando o deslizamento entre as superfcies articulares. Se ocorre anteriorizao, sinal de leso do ligamento cruzado anterior (Figura 281.1). Como LCA ntegro o examinador percebe uma interrupo abrupta da anteriorizao da tbia. O sinal positivo caracterizado pela interrupo suave do movimento.

Fig. 281.159- Teste de Lachman.

Teste do ressalto de Hughston ("Jerk test). Avalia a leso do ligamento cruzado anterior. A manobra permite a percepo da subluxao anterior da extremidade anterior da tbia. O

examinador com uma das mos mantm a perna em rotao medial com 90 de flexo do joelho e 45 de flexo do quadril. Com o polegar da outra mo pressiona o tero superior externo da perna para a frente, fazendo um discreto valgo do joelho. Nessa posio o joelho lentamente estendido at o momento em que se nota um ressalto articular que a subluxao ntero-lateral do joelho.

Fig. 281.160- Jerk Test.

Teste de McIntosh (pivot shift). realizado a partir da posio final do Jerk test com o joelho estendido e a tbia subluxada anteriormente. Nessa posio inicia-se a flexo lentamente (Figura 281.1). Na leso do LCA em torno de 45 percebido um ressalto caracterstico da reduo da subluxao anterior.

Fig. 281.161- Teste de McIntosh.

Teste de rotao externa recurvado. Avalia a instabilidade pstero-lateral. A manobra consiste em elevar o membro inferior pelo hlux com o paciente em decbito dorsal e joelho em hiperextenso (Figura 281.1). A observao da tbia rodada lateralmente com aparente subluxao posterior do plat tibial lateral em relao ao cndilo femoral lateral caracterstica da instabilidade pstero-lateral.

Fig. 281.162A- Teste de rotao externa recurvado.

Teste do estresse em valgo. Auxilia na avaliao as leses ligamentares. A manobra realizada atravs do estresse em valgo do joelho. A coxa deve estar apoiada e relaxada sobre a mesa de exame e com o quadril a 0 de extenso (Figura 281.1). A abertura da

interlinha articular medial em hiperextenso pode significar leso do LCP e do ligamento colateral medial. A abertura em 0 e em 30 geralmente indica leso ligamentar medial isolada.

Fig. 281.163- Teste do estresse em valgo.

Teste do estresse em varo. Auxilia na avaliao da leso do piv central (ligamentos cruzados) e dos ligamentos perifricos mediais. A manobra realizada de forma anloga ao teste anterior, porm com aplicao do estresse em varo. A abertura da interlinha articular lateral em hipertenso sugere leso ligamentar lateral associada a leso do piv central. A abertura a 0 e a 30 pode indicar leso isolada dos ligamentos laterais.

Fig. 281.164- Teste do estresse em varo.

Teste para avaliao de derrame articular. A manobra consiste em empurrar a patela contra o sulco troclear com o paciente relaxado e com o joelho em extenso. Na presena de grande derrame o examinador sente como se a patela estivesse flutuando sobre um lquido (sinal da pedra de gelo).

Fig. 281.165- Pesquisa do sinal da pedra de gelo no derrame articular do joelho.

Teste para pequeno derrame articular. Com pouco lquido sinovial no possvel sentir a flutuao da patela no lquido sinovial. Para determinar a presena de pequena quantidade de derrame no joelho, o lquido contido no bolsa quadricipital deve ser deslocado para regio infrapatelar e medial. Nesse ponto uma percusso leve na regio medial infrapatelar promove o aparecimento de uma pequena elevao no lado lateral infrapatelar, que o deslocamento do lquido de medial para lateral (Figura 281.1).

Fig. 281.166- Manobra para pesquisa de derrame articular pequeno no joelho.