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FICHA DE ANAMNESE FACIAL - QUESTIONARIO

1. DADOS PESSOAIS

Nome:____________________________________________Gênero:_____________
Endereço:________________________________________________________________________
Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: ________________
Tel.: ____________________________ Celular: _____________________________________
Ocupação: ______________________E-mail: ___________________________________________
Data de nascimento: ____ /____ /_______ Idade: _______ Estado civil: _______________________
RG: ________________________________CPF: _________________________________________

QUEIXA ATUAL:
Queixa principal (Qual o problema que te trouxe até aqui?)?
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando e como começou (Idade)? _____________________________________________________
Já fez algum tratamento? Estético S( ) N( )
Qual? ____________________________________________________________________________
Teve Resultados satisfatórios? ________________________________________________________

HISTÓRICO
ALERGIA OU INTOLERÂNCIA PREVIAMENTE IDENTIFICADA:
________________________________________________________________________________
Etilismo ( ) O que? _______________________ Frequência: _______________________________
Tabagismo ( ) Frequência: __________________________________________________________
Atividade física: ( ) Qual? ___________________________________ Frequência: _____________
Acompanhamento nutricional atual: S( ) N( ) Qual profissional? ____________________________
Peso atual: _________ Peso que considera ideal: _________________________________________
Ingestão de água: _________________ Quantidade ideal (Peso x 35ml): _______________
Insuficiente ( ) Necessário ( ) Acima do ideal ( )
Rotina de atividade(Casa/Trabalho)? Posição: ________________ Quantas Horas: _________
Data da última menstruação: ___/___/___
Acompanhamento médico? S( ) N( ) Especialidade:______________________________________
Cirurgia ( ) Quais? _________________________________________________________________
Já se submeteu a anestesia odontológica? _____________________________________________
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?Qual______________________________
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual? ___________________________________
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual? _______________________________________
Possui alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual? :__________________________________
É diabético? :________________________________________________________________
Tem convulsões ou epilepsia? :__________________________________________________
Tem alguma disfunção renal? Qual? __________________________________________________
Tem problema de coagulação sanguínea? :_______________________________________________
Fragilidade capilar? S( ) N( ) Obs:__________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? S( ) N( ) Quais?
_________________________________________________________________________________
Histórico de doença familiar: _________________________________________________________

AVALIAÇÃO CORPORAL: (Preenchimento Profissional de Saúde)

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Retenção de líquidos (edemas) S ( ) N ( ) Causa:_______________________________________

Gordura Localizada ( ) Região:________________________________________
FEG Edematosa/gordurosa ( ) Região: _____________________________________________
FEG Fibrótica ( ) Região: _________________________________________________
FEG Flácida ( ) Região: ___________________________________________________________
Flacidez tissular ( ) Região: ___________________________________________________
Flacidez Muscular ( ) Região: _________________________________________________
Estrias ( ) Região: _______________________________________________________

AVALIAÇÃO FACIAL
( ) Pele Normal/Eudérmica ( ) Pele Mista ( ) Pele Oleosa ( ) Pele Seca
QUANTO À HIDRATAÇÃO: ( ) Normal ( ) Desidratação superficial ( ) Desidratação profunda
Uso de botox ( )Região:_____________________________________________________________
Preenchimentos estéticos? ( ) Região: _________________________________________________
Uso de dermocosméticos ou medicamentos dermatológicos, e filtro solar diariamente? ( ) Quais?
________________________________________________________________________________
Quando foi sua última limpeza de pele? _________________________________________________

ESPESSURA CUTÂNEA: ( ) Espessa ( ) Fina ( )Muito fina ( ) Áspera ( ) Saturada

FOTOTIPO Escala Fitzpatrick): ( ) I - Branco ( ) II - Branco ) III – Moreno Claro ( )

IV - Moreno Moderado ( ) V - Moreno Escuro ( ) VI - Negro

GRAU DE OLEOSIDADE: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Excessivo ( ) Baixa

GRAU DE ELASTICIDADE ( ) Normal ( ) ptose leve ( ) ptose moderada ( ) Ptose severa

POROS: ( ) Dilatados ( ) Imperceptíveis Obs:____________________________________________

PELE COM ACNE: ( ) Grau I - comedões (cravos) ( ) Grau II - comedões, pápulas e pústulas ( ) Grau
III - comedões, espinhas, pústulas ( ) Grau IV - acne conglobada

CICATRIZES: ( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide Obs: ______________________________

DISCROMIAS
( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia ( )Melasma misto ( ) Melasma Dermico ( ) Melasma
Epidermico Obs:___________________________________________________________________

RUGAS ( ) Suave ( ) Moderada ( ) Severa

ESCALA GOGLAU: ( ) Rugas
TIPO 1: de Expressão (20 á 30+): sem rugas estáticas, ou muito leve. ( ) Rugas
TIPO 2: Estáticas (30 á 40): bigode chinês Bolsas Oculares ( ) Rugas
TIPO 3: Gravitacionais (40 á 50): Labiais, marionete ( ) Rugas
TIPO 4: Compostas (50 ou mais) - Generalizadas Perda Volumétrica

INVOLUÇÕES CUTÂNEAS: ( ) Linhas finas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose ( ) Olheiras

profundas ( ) Colagenose ( ) Quelóide
HÁBITOS: Rotina de skincare: Obs: ___________________________________________________
Filtro solar: Obs: ___________________________________________________________________

FICHA DE PLANEJAMENTO BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO

PACIENTE: __________________________________________ IDADE_____________________

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Marca do Produto:________________________________

N° Lote: ________________________________________

Data Validade: ___________________________________

Data Diluição: ____________________________________

Áreas de Aplicação:________________________________

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Quantidade Aplicada: ______________________________
Data Aplicação: ___________________________________

Marca do Produto:________________________________

N° Lote: ________________________________________

Data Validade: ___________________________________

Data Diluição: ____________________________________

Áreas de Aplicação:________________________________

Quantidade Aplicada: ______________________________

________________________________________________
Data Aplicação: ___________________________________

Marca do Produto:________________________________

N° Lote: ________________________________________

Data Validade: ___________________________________

Data Diluição: ____________________________________

Áreas de Aplicação:________________________________

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Quantidade Aplicada: ______________________________
Data Aplicação: ___________________________________
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Observações Extras:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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TRATAMENTO INDICADO E ORÇAMENTO:

_________________________________________________________________________________
Tratamento Valor R$ Sessões Desconto Valor Total Forma de Responsável
Pagamento

RECOMENDAÇÕES APÓS BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO

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 Massagear a área de aplicação 5x ao dia por 5 minutos durante 1 semana para prevenção de
nódulos.
 Conforme consulta, você será acompanhado durante 3 meses para avaliação dos resultados: logo,
após 30 / 60 e 90 dias, o paciente pode vir ao consultório para acompanhamento de resultados
através de fotos de antes e depois.
 Em razão da injuria ocasionada pela agulha, pode ocorrer hematomas que podem desaparecer em alguns
dias, enquanto houver hematomas, deve-se evitar exposição ao sol.
 Pequenos, inchaços, podem surgir coceiras em razão dos ativos, que desaparecem em poucas horas.
 Evitar maquiagens, fontes de calor, piscinas e animais de estimação por 8 horas.
 Não realizar exercícios físicos após as aplicações aguardar 8 horas.
 Nos primeiros dias evitar: Sauna, piscina, animais no colo próximo ao local de tratamento pelo risco de
contaminação.
 Para a manutenção dos resultados é fundamental manter a pele hidratada, aumentar a ingestão de água e
utilizar o protetor solar com frequência.
 O número de sessões pode variar de acordo com cada caso, conforme conversamos em consulta: está
relacionado com a qualidade de pele, flacidez, grau de envelhecimento e idade do paciente.
 Recomenda-se para a manutenção dos resultados: Mantenha a pele sempre hidratada, Ingerir bastante
água, use e abuse dos hidratantes e protetores labiais.

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Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

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Profissional responsável:

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

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Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados
ao tratamento estético
de._______________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá
todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste
procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso
de alergias ou outra complicação inesperada, deverei consultar um médico, e informar imediatamente ao
responsável pela realização do procedimento. O profissional aqui identificado dará assistência necessária, e por
entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de
qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância
particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.
Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de
cada paciente.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas
no momento da consulta. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra
na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e
reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir
os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.
Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus
ao profissional e clínica.
Dou o meu consentimento para que sejam fotografadas ou filmadas antes, durante e depois do procedimento a
região em tratamento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita, dando total
direito ao profissional para publicá-las em livros, revistas, artigos e em vários outros veículos de divulgação da
técnica, desde que seja sem identificação e tal procedimento não venha causar qualquer tipo de dolo à minha
pessoa.

_________________________, _____/_____/_____

___________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

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Profissional responsável: