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UTILIZAO DA ELETROESTIMULAO NERVOSA TRANSCUTANEA COMO MTODO DE CONTROLE DA DOR NO PS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDACA

USE OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL STIMULATION AS A METHOD FOR CONTROL OF PAIN IN THE HEART SURGERY

Plnio Ramos1 Lvia Vieira Dias1 Ana Luisa Pereira Dias Calderon1

1 - Programa de Ps-Graduao Latu Senso em Pneumo-Funcional da Universidade Gama Filho.

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RESUMO Objetivo. O objetivo deste estudo foi de revisar na literatura a utilizao da TENS como recurso fisioteraputico, no controle da dor presente no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Pretende-se melhorar a compreenso sobre a temtica e oferecer os conhecimentos adquiridos comunidade acadmica, melhorando a qualidade de vida do paciente. Mtodo. Com o intuito de fornecer substrato terico para a discusso do tema TENS como mtodo de controle da dor no ps-operatrio de cirurgia cardaca foi realizado uma pesquisa retrospectiva (2004 a 2011) de reviso bibliogrfica, sob a forma de artigos cientficos em peridicos on-line e provenientes da Scielo (Scientific eletronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe) e literaturas j consagradas que permitiram acessar e manipular dados relativos ao assunto em questo. Os unitermos utilizados foram: eletroestimulao nervosa transcutnea, cirurgia cardaca e dor.

Resultados. Concluso. A fisioterapia exerce um papel importantssimo em unidade de terapia intensiva coronariana prevenindo complicaes advindas do procedimento cirrgico como a reteno de secrees brnquicas, a imobilidade causada pela dor , promove diminuio de atectasias , lceras de presso aerbicas nesses pacientes. A TENS um recurso utilizado pela fisioterapia no ps operatrio de diversos tipos de cirurgias, bem como na cirurgia cardaca. Apresenta-se como uma medida alternativa no controle da dor principalmente a pacientes que no respondem bem a terapia medicamentosa como controle da dor e analgesia. O estudo comprova que a Tens uma proposta teraputica eficiente no controle da dor mediante procedimentos invasivos como a cirurgia cardaca alm do controle da melhora a mecnica respiratria e musculoesqueltica alm de minimizar a perda da capacidade de realizar atividades

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dor reduz o perodo de internao dos pacientes que se beneficiam da tcnica reduzindo a ingesto de frmacos para analgesia Palavras chaves: Dor, Ps operatrio e Eletroestimulao Nervosa Transcutnea. ABSTRACT TENS is a noninvasive therapeutic modality, easy to handle, that no side effects or interactions with drugs. In cardiac alterations caused by the trauma of surgery, predispose patients to physiological and emotional complications. One of the most important complications is pain. We carried out a retrospective (2004 to 2009) of literature in the form of scientific articles in journals and online from Scielo and Lilacs on the subject. It was found that TENS does not replace conventional medical treatment proposed in cases of cardiac surgery. It has shown positive results in pain control in cardiac surgery incisions. Is presented as a good alternative for adjuvant treatment in post-heart surgery. Key words: Pain, postoperative and transcutaneous electrical stimulation. INTRODUO A eletroestimulao nervosa transcutnea (TENS) constitui uma modalidade teraputica no invasiva, de fcil manejo, que no apresenta efeitos colaterais ou interaes com medicamentos, sendo utilizada para o alvio da dor pela estimulao de nervos perifricos, utilizando-se de eletrodos ao nvel da pele, estando baseada na Teoria das Comportas Medulares apresentada por MELZACK & WALL (MELO et al., 2006). A TENS considerada uma alternativa para diminuio da dor ps-operatria, auxiliando no restabelecimento da funo respiratria e na recuperao dos pacientes (LUCHESA et al., 2009). O quadro lgico uma sensao freqente aps a cirurgia cardaca e torna-se fonte importante de morbidade e mortalidade nesse perodo, por influenciar a capacidade de tossir, respirar e movimentar-se adequadamente (GIACOMAZZI et al., 2006).

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Complicaes pulmonares so as causas mais comuns de morbidade e de mortalidade em cirurgias cardacas. Sua incidncia tem ampla variao, de 6% a 76% %. H relatos desde a dcada de 50, tanto de fisioterapeutas como de cirurgies, sobre importncia da fisioterapia pr e ps-operatria para prevenir complicaes (FELCAR et al.,2008). Segundo FERREIRA & BELEZA (2007), a dor ps-operatria potente desencadeador de resposta ao estresse que ativa o sistema nervoso autnomo o que causa inmeros efeitos adversos sobre o organismo. A intensidade deste sintoma pode influenciar o desenvolvimento de sndromes dolorosas crnicas ps-cirrgicas. Apesar de todos os avanos, a dor no ps-operatrio ainda parece estar subestimada. Muitos pacientes no solicitam analgesia, mesmo apresentando maiores intensidade de dor. Por meio da educao, pode-se tornar seu uso mais consciente e, em casos selecionados, utilizar a analgesia controlada pelo paciente de modo eficaz. Conhecer melhor as caractersticas da dor no ps-operatrio e sua influncia neste perodo o incio para o desenvolvimento de estratgias para melhorar seu controle. (GIACOMAZZI et al., 2006) Na tentativa de abrandar as complicaes inerentes ao ato cirrgico e visando reabilitao dos pacientes em seu ps-operatrio, a fisioterapia se vale de tcnicas baseadas em recursos fsicos como exerccios cinesioterpicos, recursos termoterpicos, fototerpicos e eletroterpicos (LUCHESA et al., 2009), sendo este ltimo a diretriz de nosso estudo. MTODOS Nos estudos abordados foram criados grupos de analise: Placebo, Controle e De estudo. Os pacientes foram selecionados de acordo com os critrios de incluso e excluso: idade, sexo, sensibilidade a dor e quantidade de dias ps-cirrgico. O uso da eletroestimulao foi aplicada juntamente, com o uso de analgsicos, tratamentos fisioterpicos e sees com o uso de eletrodos ligados e desligados. Esses mtodos foram combinados, para aplicao nos pacientes, por dois revisores

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experientes e estudiosos da temtica (CGA e MBA), que julgaram os estudos a partir da abordagem quantitativa e dos pontos levantados em cada item exposto (Quadro 1). Quadro 1. Critrios de incluso, excluso e os principais resultados

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RESULTADOS Nota-se que apesar da utilizao do TENS no substituir o tratamento convencional proposto nos casos de cirurgia cardaca, ele tem demonstrado resultados positivos no controle da dor nas incises ps-operatrias e em alguns casos reduzindo a utilizao dos analgsicos.

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Em todos os casos foram notados queda na escala de dor, incluindo o grupo placebo, porem com um ganho menor. A utilizao de analgsico e fisioterapia acumulado ao uso do Tens ligado teve grande sucesso na reduo da sensao dolorosa, conforme Tonella R. M (2006). A Voltagem com melhor resultado foi a de F=100Hz - T 50ms conforme Melo P. (2006) durante sees de 30 minutos.

DISCUSSO Cirurgia Cardaca A cirurgia cardaca um procedimento de grande complexidade e pode apresentar complicaes em qualquer um dos perodos operatrios, tais como o infarto do miocrdio perioperatrio, complicaes respiratrias, sangramento, infeco da ferida, insuficincia pulmonar, hipertenso ps-operatria, complicaes cerebrovasculares, fibrilao atrial e atraso de conduo e bradiarritmias (CARVALHO, 2005). O procedimento cirrgico causa leso tecidual, seja pela manipulao cirrgica direta visceral, ou atravs da prpria inciso e pelo uso de afastadores cirrgicos que auxiliam a exposio do campo operatrio. A presena de dor aps a interveno causa desconforto ao paciente, impedindo seu relaxamento, levando ventilao superficial e prejudicando a movimentao no leito (TONELLA et al., 2006 ). As abordagens cirrgicas minimamente invasivas usadas em operaes cardacas tm sido extensamente divulgadas na literatura em ambas as populaes, adulta e peditrica. As vantagens potenciais so a melhora esttica e o conforto para o paciente, alm do menor perodo de internao hospitalar, com implicaes no custo total (Silveira et al., 2006) . No Brasil, as doenas cardiovasculares foram responsveis pela maior parcela dos bitos e das despesas com assistncia hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), totalizando cerca de 69% dos gastos com ateno sade em 2002. Desde a dcada de 60, as doenas cardiovasculares (DCV) lideram as causas de bito no pas. Atualmente, elas so a causa bsica de morte de cerca de dois teros do total de bitos com causas conhecidas no pas ( BARRETO et al., 2005).

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Dor A dor uma sensao freqente aps a cirurgia cardaca. FERRAZ et al., (2009) constataram que 51% dos pacientes ainda apresentavam dor na regio da esternotomia no 7 dia aps a cirurgia cardaca. Tambm no estudo de BUENO (2007) um nmero relativamente alto de pacientes no mesmo perodo ainda referia dor.

Outros trabalhos sobre o tema mostraram que a incidncia de dor moderada chega a 43% e de dor grave a 34%, dependendo da conduta do servio (GIACOMAZZI et al., 2006). A fisioterapia, utilizando de variados recursos, tem sido considerada um componente fundamental na reabilitao de pacientes cirrgicos cardacos. Sua aplicao visa melhorar condicionamento cardiovascular, diminuir ao mximo o quadro lgico, evitar fenmenos tromboemblicos e posturas antlgicas, oferecendo maior independncia fsica e segurana para alta hospitalar e posterior recuperao das atividades da vida diria (AVDs) (FERRAZ & MOREIRA, 2009). A Associao Internacional para o Estudo da Dor conceitua a dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais leses (DELLAROZA et al., 2008). Foi classificada em dois principais tipos: dor rpida e dor lenta, A rpida ocorre dentro de um tempo da ordem de 0,1 segundo aps a aplicao do estmulo doloroso, enquanto a lenta s comea aps 1 ou mais segundos depois da aplicao do estmulo, aumentando, ento, lentamente por muitos segundos ou, s vezes, minutos (GUYTON & HALL, 2006). muito varivel o grau com que cada pessoa reage dor. Isso resulta, em parte, da capacidade que possui o prprio crebro de controlar o grau de entrada dos sinais dolorosos no sistema nervoso, pela ativao do sistema de controle da dor, chamado sistema da analgesia. Ele consiste em trs componentes principais a rea periaquedutal cinzenta do mesencfalo e parte superior da ponte, circundando o aqueduto de Sylvius. Os neurnios dessa rea enviam seus sinais at o ncleo magno

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da rafe, um pequeno ncleo na linha mdia, localizado na parte inferior da ponte e na parte superior do bulbo, que recebe sinais provenientes dos neurnios localizados na rea cinzenta periaquedutal. Desse ncleo, os sinais so transmitidos em direo medula, pelas colunas dorsolaterais, para o complexo para a inibio da dor localizado nas pontas dorsais da medula espinhal. Nesse ponto os sinais de analgesia so capazes de bloquear os sinais dolorosos antes que eles cheguem ao encfalo (GUYTON & HALL, 2006). A dor faz parte do cotidiano da maioria das pessoas desde os primrdios de sua existncia, e quando esta no aparece, constitui-se um fator relevante de disfuno fisiolgica, com graves conseqncias para a segurana do indivduo. Desta forma, o assunto dor, suscita muito interesse aos estudiosos, destinados a seu controle (BASTOS et al., 2007). tanto no que se refere ao esclarecimento de suas etiologias, quanto no que diz respeito aos procedimentos

Eletroterapia A estimulao eltrica transcutnea (TENS) uma tcnica de analgesia aplicada em uma variedade de freqncias, intensidades e durao de pulso, classificada como alta freqncia (>50Hz), baixa freqncia (<10Hz) e burst (alta e baixa freqncia alternadas) .A TENS do tipo convencional uma estimulao de alta freqncia (50 e 150Hz) e baixa intensidade, que estimula de forma contnua as fibras nervosas de conduo rpida. A intensidade no deve provocar contraes musculares, mas apenas percepo parestsica no-desagradvel, ajustada de acordo com a sensibilidade do indivduo. Estudos evidenciam que a intensidade entre dez e 30 miliamperes (m) mais confortvel e no provoca fasciculaes significativas no tempo de pulso, variando de 40 a 75s. Neste tipo de estimulao, a analgesia imediata ou aps dez minutos de aplicao, efeito que perdura de 20 a 30 minutos at duas horas, razo pela qual este mtodo preferencialmente aplicado no tratamento de dores agudas (SANTUZZI et al.,2008).

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A TENS vem sendo utilizada na rotina ps-operatria hospitalar como coadjuvante da analgesia convencional, e pode ser aplicada em diversos tipos de cirurgias (TONELLA et al., 2006). A TENS de alta freqncia e baixa durao de pulso conhecida como TENS convencional e promove um tipo de estimulao ttil capaz de ativar as fibras de grosso calibre e diminuir a sensao dolorosa. Sua ao pode ser explicada pela teoria da comporta da dor e seu efeito analgsico local, realizando-se no segmento medular correspondente ao dermtomo estimulado. O conhecimento geral da TENS tem acentuado o seu uso na administrao da dor neurognica e pode ser considerada a mais comum e importante forma de eletroanalgesia (MACIAL & CMARA, 2008). Em um estudo clnico, TONELLA et al.,(2006) avaliaram 48 pacientes em psoperatrio de cirurgia abdominal, e concluram que a TENS um recurso fisioterpico que pode ser usado como coadjuvante da analgesia convencional sendo no invasiva e virtualmente sem efeitos colaterais importantes. A utilizao dessa forma de analgesia foi eleita em seu estudo para promover o alvio da dor ps-operatria, sobretudo a dor causada pelo procedimento fisioterpico, em pacientes no ps-operatrio de procedimentos cirrgicos em abdmen superior, pois a eliminao da dor facilita o manuseio fisioterpico efetivando a tcnica, a recuperao fsico funcional e a reabilitao do paciente. Alm da analgesia medicamentosa, a eletroanalgesia tem sido proposta como meio de alvio da dor, promovendo a melhora da mecnica da caixa torcica e, consequentemente, reduo de possveis complicaes respiratrias nas operaes cardacas (LUCHESA et al., 2009). Concluso Esta reviso confirma os benefcios da RCEE na abordagem teraputica de coronariopatas, reduzindo suas taxas de mortalidade cardaca e por todas as causas, alm de contribuir para a modificao dos fatores de risco associados a revascularizao e ao reinfarto. Considerando a similaridade dos resultados aqui apresentados entre a RCEE e outros programas de reabilitao cardaca mais

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abrangentes, parece no haver vantagens substanciais na adoo de outras medidas, sendo que o exerccio fsico regular per si se constitui no principal componente e responsvel pelos resultados favorveis da interveno em relao aos desfechos estudados.

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