ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA

DATA: ________________________ INFORMANTE: __________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Data de Nasc: __________________ Idade: _________________________________________
Naturalidade: ______________________ Escola: _____________________ Série: __________
Endereço: __________________________________________ Telefone: __________________
Encaminhado por: ______________________________________________________________
Motivo da consulta: ____________________________________________________________
Quando iniciou o problema: ______________________________________________________
Outras queixas: ________________________________________________________________
GRAVIDEZ

Idade da mãe na gravidez: _____________ houve planejamento familiar: _________________

Ameaça de aborto: ____________ ( ) Leucorragia ( ) Hemorragia ( ) Repouso
A gravidez foi acompanhada de: ( ) enjôos ( ) vômitos ( ) foi medicada _______________
Houve tratamento pré-natal _________ Exame de sangue _________ Exame de urina _______
Fator RH _________ Radiografia até o 3º mês de gestação _______________
Doenças na gravidez:
( ) nervoso ( ) rubéola ( ) hepatite ( ) febre alta ( ) resfriados ( ) sífilis
( ) cardiopatia ( ) doença infecciosa ( ) hipertensão ( ) hipotireoidismo
Outras: ______________________________________________________________________
Medicamentos durante a gravidez: _________ Quais: _________________________________
Fumou ________________________ Usou bebida alcoólica: _____________ Tóxicos: _______
PARTO

( ) normal ( ) fórceps ( ) cesárea ( ) rápido ( ) demorado

Tempo de gestação: ( ) 9 meses ( ) prematuro ________________ meses

Parto ocorreu: ( ) hospital ( ) domicílio ( ) houve rompimento anterior da bolsa

CONDIÇOES DO RECÉM NASCIDO

Cor: ( ) normal ( ) roxo ( ) pálido ( ) icterícia ( ) fez banho de luz

Chorou logo: _____Precisou oxigênio: ______ Quanto tempo: _______ Fez banho de luz: ____

Posição ao nascer: ____________ Perimetro cefálico: _________ Alguma má formação: _____

Primeiras reações dos familiares quanto ao recém-nascido: ____________________________

Teve dificuldade de sucção e/ou deglutição _______________ Dormia bem: ______________

ALIMENTAÇÃO

Foi amamentado __________ Até quando __________ Como foi o desmame_______________

Usa mamadeira ______ Quando parou ___________ Usa chupeta _______ chupa o dedo_____

Consistência do alimento: ( ) mingau ( ) papinha ( ) sólido / Quando iniciou _________

Come bem _____É forçado a comer _____ Escolhe alimentos _____Quais _________________

É sujeito a vômitos _________ Diarréia _____________ Prisão de ventre __________________

DENTIÇÃO

Idade__________ Alguma particularidade ___________ Conservação ____________________

SONO ATUAL

( ) tranquilo ( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) grita ( ) bate-se na cama

( ) range dentes ( ) sonambulismo ( ) muda de lugar na cama ( ) terror noturno

( ) acorda muito ( ) sua muito

Dorme no quarto dos pais _______ ou de outra pessoa ______ cama individual ______

Tem quarto individual ______ Como foi feita a separação ________________________

Como a criança se sentiu __________________________________________________

Hora de dormir ________ vai sozinho __________ com auxílio ______________

CONTROLE DOS ESFÍNCTERES

Controle da evacuação _______ da urina ________ Como foi feito o controle ______________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Firmou a cabeça _______ sentou-se sozinho ________ engatinhou ________ como _________

Ficou em pé _______ andou ______ teve alguma dificuldade motora ________ preferência por
uso da mão _______ foi obrigado a usar a mão direita __________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Fase pré-linguística: período reflexo _______________ balbucio _____________ sílabas _____

Fase linguística: primeiras palavras: _______ primeiras frases _________uso do “eu” ________

Usa gestos para se comunicar ______ compreende ordens _______

Apresentou gagueira________ em que idade _________ reação dos familiares _____________

ESCOLARIDADE

Frequentou creche_____ desde que idade ____ por quanto tempo_____como se sentia _____

Frequentou maternal (idade) ______ Pré escolar (idade) _______Alfabetização (idade) ______

Apresentou dificuldades na alfabetização e/ou 1ªsérie ____ ( ) leitura ( ) escrita ( ) cálculo

Gosta da escola ____ dos professores ____ dos colegas ____ já foi reprovado ____mudou de
escola ______

É acompanhado nas tarefas escolares (como?) _______________________________________

SEXUALIDADE

Demonstrou curiosidade sexual_______ de que forma ________ atitude dos pais __________

Há algum tipo de educação sexual em casa _________________________________________

ADAPTAÇÃO PESSOAL E SOCIAL, ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

È alegre _____ agressivo ______ Dependente ______ Retraído ______ Observador _________
sociável ______vai a passeios _____ prefere brincar com crianças maiores ou menores ______
Crises de birra _____ puxa os cabelos _____ tem humor variável _____ rói unhas ___________
Ri ou chora sem motivos ______ chupa dedo ______ outros ________________

Como reage quando contrariado ___________________ atitude dos pais _________________

Como reage em situações novas ___________________ tem lugar para brincar ____________

Tem atividades além da escola ____________________________________________________

HÁBITOS: ( ) toma banho sozinho ( ) veste-se ( ) abotoa a roupa ( ) amarra os

sapatos ( ) escova os dentes ( ) penteia os cabelos ( ) cuida do material escolar

ANTECEDENTES FISIOPATOLÓGICOS

( ) sarampo ( ) catapora ( ) varíola ( ) caxumba ( ) tifo ( ) encefalite ( ) febre alta

( ) gripes forte ( ) amigdalites ( ) alergia ( ) rinite ( ) sinusite ( ) desmaio ( ) diarreia

( ) pneumonia ( ) desidratação ( ) ouve bem ( ) enxerga bem ( )

Foi hospitalizado ____ convulsão ____ frequência _____ quanto durou _____ ficou roxo_____
ficou mole ____

Vacinas ______ cirurgias (qual)___________ quando ______ tipo de anestesia ______como

passou _______

Usa medicamentos __________ Médico que acompanha _____________________________

Psicólogo _____________________ Outro tratamento: _______________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES E AMBIENTAIS

Nome do pai:______________________________ Idade _______ Profissão _______________

Nome da mãe: _____________________________Idade _______ Profissão _______________

Escolaridade: Pai __________________________ Mãe ______________________________

Número de irmãos: ___________ Os irmão estudam ou trabalham ____________________

Outras pessoas residem na casa ________________________________________________

Relacionamento familiar:______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS ( em caso de afirmativo especifique o parentesco)

Transtornos emocionais: nervosismo ______________ doença mental ____________________

Alcoolismo _____________ tóxico _______________ asma _______________ surdez _______

Gagueira ______________ epilepsia _____________ paralisia ____________ sífilis __________

Distúrbios escolares ____________________________________________________________

Consanguinidade ______________________________________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES

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Estagiário de Fonoaudiologia Professor Supervisor