GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2-Nº Guia no Prestador

Nº do protocolo: Status: AUTORIZADA
1652998
1-Registro ANS 3-No. Guia Principal 4-Data de Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7 - Número da guia atribuído pela operadora
340952 08/06/23 104821949 07/08/23 104821949
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da Carteira 89-Nome Social 12-Atendimento a RN
174 8923000123001 09/01/2025 NAO
10-Nome
ANA MARCIA DA SILVA
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
410001741 UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
15 - Nome do profissional solicitante 16-Conselho Profissional 17-Número no Conselho 18-UF 19-Código CBO S 20-Assinatura do Profissional
Maxiprime Conselho Regional de Odontologia 0000000 PE 223208
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados

21 - Caráter do atendimento 22-Data/Hora da 23-Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta de referência e alta 90-Indicador Cobertura Especial
1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 08/06/23 11:51 conforme solicitação médica
24-Tabela 25-Código do Procedimento 26-Descrição 27-Qt. Solicitada 28-Qt. Autorizada Status
98 98007253 CONSULTA COM BUCOMAXILOFACIAL 1 1 AUTORIZADO
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-CNES
110001745 UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 5615895
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33-Indicação de Acidente 34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento
Consulta Não Acidente Primeira Consulta
91-Regime de atendimento 92-Saúde Ocupacional
Ambulatorial
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hr Inicial 38-Hr Final 39-Tabela 40-Cód Proced. 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Ac 46-Vlr. Unit. 47-Valor Status Biometria

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48 - Seq. Ref 49 - Grau Part 50-Código na Operador/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número 54-UF 55-Cód. CBO

56-Data e Assinatura de Realização de Procedimentos em Série

1- ___________________ 3- ___________________ 5 ___________________ 7 ___________________ 9 ___________________

2- ___________________ 4- ___________________ 6 ___________________ 8 ___________________ 10 ___________________

58-Observação / Justificativa

-Observação Operadora: Plano Único Enfermaria CE II com Franquia - cobrar o valor de R$24,60

59 - Total de Procedimentos 60-Total Taxas e Aluguéis 61-Total Materiais R$ 62-Total de OPME R$ 63-Total de Medicamentos 64-Total Gases Medicinais 65-Total Geral da Guia R$
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado