AVC HEMORRÁGICO

Hemorragia subconjuntival (causada por pico

Introdução hipertensivo)
● Hemorragias intracranianas não
traumáticas de etiologias diversas
● 50 mil casos/ano no BR, esperado que
dobre nos próximos 30 anos
● 10-15% dos AVCs em geral
o Menos frequentes, mais letais que
o AVC isquêmico.
o 38% dos pacientes sobrevivem
mais de 1 ano após o evento.
● Primeiro atendimento é fundamental para
evitar complicações ou extensão de
lesões

TC de crânio sem contraste: Aspecto

hiperdenso na área posterior do tálamo
esquerdo.
1. Hemorragias Tem área heterogênea de permeio, fala a favor
intraparenquimatosas de quadro hiperagudo.

Caso 1 Hemorragia intraparenquimatosa profunda

● Causados pelos picos hipertensivos,
que rompem os aneurismas de
Charcot-Bouchard
o Doença da parede das artérias
perfurantes, principalmente aa.
tálamo-estriatais
▪ HAS causa degeneração,
levando a arteriopatia
o Ocorre mais em núcleos da base
(putamen, estriado…)
Hipertensão de difícil controle + déficit
● Uso de fibrinolíticos e anticoagulantes
neurológico focal súbito. Sonolência e mudança
aumenta o risco
de padrão respiratório. Rebaixamento do nível
● Expansão: Praticamente 100% dos
de consciência, afasia, pupilas isocóricas,
hematomas expandem nas primeiras 24h
hemiplegia direita.
o 75% aumentam 20% do volume
Sempre avaliar Glasgow, pupilas, e fazer
nas primeiras 3h
exame físico geral e neurológico sumário e
o É comum deterioração
direcionado.
neurológica após HIP
 o Anticoagulação aumenta o risco
de expansão
o Picos hipertensivos sustentados
aumentam a expansão
o Nas primeiras 6h, reduzir a
pressão agressivamente, para
níveis tensionais normais.
Fatores de risco para HIP
● HAS
● Idade > 55 anos
● Etilismo
● Colesterol total < 160 mg/dL
● Angiopatia amilóide cerebral
● Tabagismo
● Cocaína
● Sexo feminino
● Doenças do tecido conectivo
Quadro clínico:
● Déficit motor focal, piora do nível de
consciência, náuseas e vômitos.
Progressão em minutos
o Cefaleia pode ocorrer, mas menos
comumente do que na HSA
● Pode haver hemoventrículo
(extravasamento de sangue do
parênquima para o ventrículo)
o Associado a pior prognóstico
“Rebaixamento de NC + vômitos + PAS > 220
+ cefaleia intensa + progressão em minutos a
horas - Pensar em HIP”
● Angiografia, angioTC ou angioRM, se
for necessário pesquisar causas mais
raras, caso o quadro não seja típico de
etiologia hipertensiva.
Manejo inicial:
● Monitorização contínua (sinais vitais,
neurológico, cardiorrespiratório contínuo,
ECG com telemetria, oximetria de pulso)
● Controle pressórico rigoroso nas
primeiras 4-6h de ictus. Mantenho
normotenso para prevenir a expansão.
o Labetalol ou nitroprussiato
● Cabeceira elevada a 30-45º e repouso no
leito
● Se defeito da coagulação presente,
reverter
● Controle de crises convulsivas (fenitoína
ou levetiracetam)
● Controle de vômitos (ondansetrona),
agitação (clorpromazina) e dor (fentanil)
● Evitar hipo ou hiperglicemia
● Sem indicação de dexametasona ou
diurético osmótico
● Repetir imagem com 24h ou se piora
neurológica
● Indicações cirúrgicas são controversas e
raras.
Evolução:
● Estratificação de risco: ICH Score
o Avalia mortalidade em 30 dias
o Quais critérios? Idade > 80 anos,
hemorragia intraventricular, volume
do hematoma >=30 cm3, origem
infratentorial e Glasgow na
admissão

Exames complementares
● Laboratorial: Função renal, eletrólitos,
hemograma, coagulograma, glicemia,
ECG.
● Se possível, troponina (fator prognóstico),
toxicológico (uso de cocaína e outras
drogas simpatomiméticas) e urina I +
urocultura.
● Imagem: TC de crânio sem contraste ou
RM de crânio
o TC é padrão-ouro para
hemorragia aguda. Caso 2
 o Volume do hematoma > 25 mL
(ABC/2)
o HIC com piora neurológica
o Hematomas cerebelares com
diâmetro maior que 3 cm
o Hidrocefalia

Caso 3

Mulher, não hipertensa, usa Xarelto.

Encontrou-se vomitando, desacordada.
Reflexo fotomotor D diminuído à direita, G12,
hemiparesia esquerda.
Vômito durante o exame, evoluindo com
anisocoria (D > E) - indica HIC severa do lado D.

Exame neurológico bom, mas instabilidade

postural, dismetria, nistagmo (síndrome
cerebelar)

TC de crânio sem contraste: Sangramento

temporo-parietal D, com desvio de linha média.
Heterogeneidade indica processo hiperagudo.

AVCh lobar
● Normalmente em idosos (> 55 anos),
TC de crânio sem contraste: Hiperdensidade
hipertensos ou diabéticos
em hemisfério cerebelar esquerdo. Maior que 3
● Neuroimagem prévia pode mostrar sinais
cm. Hematoma até que se prove o contrário
de microangiopatia (angiopatia amilóide
cerebral)
● Quadro clínico: Déficit neurológico
súbito, associado a cefaleia e vômitos
(cursa mais com HIC, por ser hematoma
maior)
o Perda funcional depende da
topografia
● 8% tem crise convulsiva (hematoma Corte sagital mostra compressão do aqueduto.
mais superficial irrita o córtex e causa No hematoma de fossa posterior, a clínica é
crise) desproporcional ao tamanho. No entanto, há
● 20% dos pacientes perdem 6 pontos ou risco de hidrocefalia pela compressão do
mais de Glasgow no ictus aqueduto.
● Evacuação cirúrgica tem melhores
resultados quando: AVCh de fossa posterior
o Glasgow 9-12 na admissão ● Causa mais comum: hipertensão
o Hematomas a menos de 1 cm do (sangramento de tronco encefálico ou de
córtex hemisférios cerebelares)
● Dissociação clínico-radiológica:
 o Clínica exuberante para pequenos ● Doença progressiva, que pode causar
sangramentos (sangramento no prejuízo por crises convulsivas (20%),
bulbo) ruptura com sangramento,
o Clínica discreta para grandes compressão ou roubo de fluxo.
sangramentos (sangramento no Manejo inicial:
cerebelo) ● Quadro clínico depende do sítio e do
● Maiores riscos: Comprometimento volume do sangramento
respiratório agudo e hidrocefalia aguda. ● ABCD, cabeceira elevada, MOV
● Tratamento de HIC, iniciar
Caso 4 anticonvulsivantes e observação rigorosa
● Chance de ressangramento e
vasoespasmo é baixa quando comparada
a aneurismas
● Se epidemiologia e imagem sugerem
MAV, estudo de vasos com angioTC ou
angiografia, assim que possível
o AngioRM é superior, quando se
desconsidera o momento agudo
do hematoma. Melhor em
“Pior cefaleia da vida”, uso de fenobarbital por malformações não rompidas!
crises convulsivas. TC normal. Mulher jovem.
Sinais focais: hemiparesia E, hemianopsia E -
supõe sangramento à D.
Crises convulsivas podem esconder MAVs
mesmo com TC normal.

Tratamento:
● MAV não-rota pode ser acompanhada
(risco de sangramento baixo, 2-3% ao
ano)
o Preferir tratar em pacientes jovens,
com efeito compressivo, roubo de
TC de crânio sem contraste: Sangramento em fluxo ou crises convulsivas de difícil
área temporal, com áreas heterogêneas controle.
● MAV rota deve ser tratada, mas devo
MAVs Cerebrais aguardar 2 semanas para tratamento
● Comunicação anômala e congênita de (diferente do aneurisma)
artéria e veia.
● Geralmente rompem entre 25-50 anos -
Idade em que outras etiologias são
incomuns.

Tumores cerebrais com sangramentos

 ● Primários: glioblastoma, oligodendroma,
papiloma de plexo coróide...
● Metástases: melanoma, coriocarcinoma,
hipernefroma, tumores de TGI
● Cursam com cefaleia e déficit
neurológico, mas lenta e gradualmente.
2. Hemorragia subaracnóide
● Quadro clínico: Pior cefaleia da vida
(relâmpago em céu claro
thunderclap). Súbita e muito intensa.
● Pode haver vômitos e náuseas.
● Pode haver cefaléia sentinela (surge 1-2
semanas antes da ruptura do aneurisma,
menos intensa que a “thunderclap”)
● No caso: G13, pupila D > E (HIC
ipsilateral, D), rigidez nucal e Brudzinski
presente. Sem déficit motor.
○ Sinais de irritação meníngea!
● Pode haver sinais focais (menos comuns
do que na HIP)
○ Paralisia de III NC (aneurisma de
comunicante posterior)
○ Paralisia de VI NC (por HIC)
○ Paresia de MMII (aneurisma de
comunicante anterior)
○ Hemiparesia, afasia,
heminegligência (aneurisma de a.
cerebral média)
● Regra de Ottawa - Se eu tiver cefaleia
um desses sinais, deve-se pesquisar HSA
(100% sensível, mas pouco específico)
○ Dor ou rigidez cervical
○ Idade > 40 anos
○ Perda de consciência
○ Início aos esforços
○ Cefaleia “thunderclap”
○ Flexão limitada do pescoço
TC de crânio sem contraste: Sangramento
delineando cisternas da base, sulcos e fissuras
-
● Três características da TC de crânio na
HSA:
○ Sangue nos espaços liquóricos
(pela localização subaracnóide)
○ Apagamento difuso de sulcos
(por edema)
○ Dilatação ventricular (pelo
aumento do volume ventricular)
Aneurismas intracranianos
● Ruptura deles é a principal causa de
HSA não-traumático.
● 1-4% da população têm esses
aneurismas!
● 30% dos pacientes tem mais de 1
aneurisma
● 90% são aneurismas saculares
● Fatores de risco: Tabagismo, história
familiar de 1º grau, HAS, alcoolismo,
deficiência estrogênica, Síndrome de
Marfan, Síndrome de Ehlers-Danlos,
DRPAD, displasia fibromuscular…
● Risco de ruptura depende do tamanho e
da localização do aneurisma
o Aneurismas de circulação posterior
e a. comunicante posterior
sangram mais
● Localizações mais frequentes:
o A. comunicante anterior (35%) -
Entrada perpendicular de sangue,
que causa maior pressão.
o ACIA (28%)
Diagnóstico do HSA ● Escala de Hunt-Hess (avalia
● TC de crânio sem contraste é o primeiro mortalidade)
exame a ser solicitado na suspeita de
HSA
o Quando feito em <6h tem
sensibilidade e especificidade
próximas a 99%.
o Sensibilidade da TC cai com o
tempo - 50% após 7 dias do
sangramento
o E se a TC for negativa mas houver
suspeita forte? Punção liquórica.
▪ Pressão de abertura alta
▪ Alta contagem de hemácias
que não diminui do primeiro
tubo ao último
▪ Xantocromia (após 12h da
cefaleia)
Tratamento do HSA
● Regra geral: todo aneurisma roto
precisa ser tratado.
● Para aneurisma não-roto ou incidental,
usar escores específicos para orientar.
o Em geral: Tratar aneurismas > 5
mm ou aneurismas de circulação
posterior
● Como tratar?
o Método endovascular -
● Angiografia, angioTC ou angioRM - Colocação de cateteres via a.
Estudo vascular, à procura de femoral, com aposição de stent no
aneurismas. Diagnóstico etiológico, após aneurisma, impedindo
o diagnóstico da HSA. sangramento e expansão.
▪ 25% dos aneurismas
recanalizam, precisando
repetir o procedimento
▪ Menor tempo hospitalar
▪ Em idosos ou aneurismas
mais difíceis, é o mais
indicado.

o Método aberto - Microcirurgia para

clipagem do aneurisma
● Escala de Fisher (avalia risco de
vasoespasmo)
 ● Medidas:
o Cabeceira elevada a 45º
o Seguimento com TC
o Punção lombar de subtração
(alívio)
o DVP (Derivação
Complicações do HSA Ventrículo-Peritoneal)
● Sangramento de aneurismas leva a três o DVE
complicações: vasoespasmo, - Ressangramento
hidrocefalia e ressangramento. ● Coágulo no local da ruptura instabiliza e
- Vasoespasmo leva a novo sangramento
● Lesão endotelial, mediadores o Costuma ter volume maior (pior
inflamatórios, irritação direta por sangue prognóstico)
● ⅔ dos pacientes apresentam o 15% de ressangramento em
vasoespasmo radiológico (angioTC, primeiras 48h (complicação mais
angiografia ou Doppler transcraniano) temida na fase inicial)
● ⅓ dos pacientes tem vasoespasmo clínico o Mortalidade aumenta para 85% em
(isquemia cerebral tardia causando déficit 30 dias
neurológico novo) ● Medidas:
o Anticonvulsivante (levetiracetam ou
fenitoína)
o Repouso no leito, absoluto
o Opioide (controle de dor)
o Laxativos e antieméticos
o Tratamento rápido do aneurisma

● Medidas:
o Nimodipino 60 mg 4/4h por 21 dias
o Hipertensão permissiva (PAM =
100 mmHg)
o Milrinona e noradrenalina
o Angioplastia por balão
- Hidrocefalia
● Ocorre em 20% dos aneurismas rotos
● Sangramento aumenta o volume do
sistema ventricular e prejudica a
drenagem do LCR
● Irritação meníngea leva a distúrbio do
fluxo, produção e reabsorção