ANAMNESE

Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de nascimento: Idade:
Número do protocolo:
Encaminhamento:
Profissional Responsável:

Nome do pai: Idade:

Profissão: Local de Trabalho:
Grau de instrução:
Nome da mãe: Idade:
Profissão: Local de Trabalho:
Grau de instrução:
Estado civil:

RESIDÊNCIA:
Endereço:
No Complemento: Bairro:
CEP: Cidade: Estado:
Renda Média Familiar: R$

Rio de Janeiro (RJ),___________ de ____________________de ______________________

______________________________________________________
Assinatura do Responsável

Nome do avaliador:_________________________________________________________
 ANAMNESE
Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

2. QUEIXA INICIAL:

Motivo do Encaminhamento:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Idade em que foi constatado o problema: _________________________________________

Já procurou algum especialista? ( ) Sim ( ) Não

O paciente faz algum acompanhamento regular?

( ) Psicólogo ( ) Psiquiatra

( ) Neurologista ( ) Pediatra

( ) Outro? Qual? ____________________________________________________________

Faz uso de algum medicamento regularmente? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual (is)?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. HISTÓRICO:

Gestação:
( ) Normal ( ) Prematura ( ) Pós-matura

Saúde da mãe durante a gravidez:

( ) Doenças ( ) Inquietações

Especifique: __________________________________________

Pré-natal realizado regularmente? ( ) Sim ( ) Não

Parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzida

Observações a respeito do parto:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 ANAMNESE
Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

Em que idade se deu a retirada das fraldas? _________________________________________________

Apresentou atraso ou problema de fala:

( ) Sim ( ) Não ______________________________________________________________________

Apresenta dificuldades atuais na fala: ( ) Sim ( ) Não

Se sim, exemplificar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Quais (Gagueira, letras trocadas, frases fora da sequência temporal, etc.)?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Troca letras ou fonemas?

( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________________________________________

Organiza frases compreensíveis? ( ) Sim ( ) Não

Compreende bem a linguagem falada? ( ) Sim ( ) Não

Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado?

( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________________

Tiques (ou Estereotipia – roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios, balançar-se para frente e para trás,
movimentos não funcionais repetitivos, etc.)
( ) Sim ( ) Não

Quais?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Data de aparecimento? __________________________________________________________________

Fatores que afetaram o desenvolvimento da criança? (Acidentes, operação, trauma) ou outra ocorrência?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Outras observações:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 ANAMNESE
Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

4. ESTADO ATUAL DA CRIANÇA

A) DIFICULDADES:

Compreende e atende ordens simples? ( ) Sim ( ) Não

Exemplifique com uma situação do cotidiano:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Na visão: ( ) Sim ( ) Não

Qual?__________________________________________________________________

Locomoção: ( ) Sim ( ) Não

Qual?___________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, de que tipo? Dê exemplos:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

É agitado? ( ) Sim ( ) Não

Exemplifique com uma situação do cotidiano:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Observa-se dificuldades de orientação espacial? ( ) Sim ( ) Não

Exemplifique com uma situação do cotidiano:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 ANAMNESE
Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

Audição: ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________________________________________________________________________

É desatento? ( ) Sim ( ) Não

Exemplifique com uma situação do cotidiano:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Sono:

( ) Insônia ( ) Pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.

( ) Hipersônia ( ) Dorme sozinho

( ) Dorme com os pais

( ) Divide o quarto com alguém? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quem? Em que condições dorme (descreva o ambiente e a divisão de forma sucinta).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

B) AUTONOMIA

Toma banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Escova os dentes sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Usa o banheiro sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Veste-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( ) Sim ( ) Não

C) ESCOLARIDADE:

O paciente apresenta alguma dificuldade pra aprender na escola? ( ) Sim ( ) Não

 ANAMNESE
Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

Breve Histórico Escolar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

A criança já estudou antes em outra escola? ( ) Sim ( ) Não

Motivo da transferência: _________________________________________________________________

Já repetiu alguma série? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________________________

Motivo da repetência?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tem tempo pra fazer as tarefas da escola? ( ) Sim ( ) Não

Faz o dever de casa sozinho? ( ) Sim ( ) Não

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não

Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo?_____________________

Como é seu comportamento dentro de sala de aula? (Há relatos, reclamações da escola?)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tem dificuldade em alguma destas disciplinas?

( ) Português ( ) Ciências

( ) Matemática ( ) Artes

( ) Estudo sociais ( ) Educação física

 ANAMNESE
Avaliação Neuropsicológica

Coordenação: Profa. Helenice Charchat-Fichman

Outras observações:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

D) ATIVIDADES EXTRACURRICULARES:

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)? ______________________

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? _________________________
( ) Dança. Qual(is)? _______________________________________
( ) Instrumento musical. Qual(is)? ____________________________
( ) Outro. Quais? _________________________________________

Outras observações:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

06 - HABILIDADES SOCIAIS:

Faz amigos com facilidade?____________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio?_________________________________________________

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?_____________________________

07 - DISTRAÇÕES PREFERIDAS:

( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador

( ) Outros. Quais? __________________________________________________________

Outras observações (desenhos que assiste, brincadeiras preferidas, personagens favoritos, etc.):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________