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Tcnica de realizacin de una radiografa de trax

El estudio radiolgico del trax es la exploracin que se realiza con mayor frecuencia en cualquier departamento de radiodiagnstico, siendo un alto porcentaje solicitado por el Servicio de Urgencias, as como por centros de Atencin Primaria. La radiografa de trax es la exploracin bsica y tiene un gran rendimiento en pacientes con sospecha de patologa torcica, ya que la mayor parte de estas enfermedades tienen expresin radiogrfica.

La digitalizacin de la radiologa, ya implantada en varios hospitales de Espaa, aporta grandes ventajas en relacin a la rapidez en la obtencin y envo de imgenes a travs del sistema informtico (aparece en pantalla prcticamente en el momento de su realizacin), la alta calidad de las imgenes con muy buena resolucin espacial y la posibilidad de su manipulacin en el monitor.

PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS PROYECCIONES ESTNDAR

La exploracin habitual del trax consiste en la realizacin de dos radiografas con el paciente en bipedestacin: una en proyeccin posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-pelcula de dos metros. Se realizan en mxima inspiracin y con la respiracin totalmente suspendida. La dificultad para obtener una radiografa de mxima calidad radica en la complejidad anatmica de la regin, y en la diversidad de afecciones que se pueden presentar en el trax. Las radiografas de trax se realizan con un kilovoltaje moderadamente alto (120-140 kVp), lo que permite una adecuada penetracin de los tejidos, pero tiene el inconveniente de aumentar la radiacin dispersa con la consiguiente disminucin del contraste, que se mitiga con la utilizacin de rejillas antidispersoras. En pacientes en mal estado clnico, se realizan radiografas con equipos porttiles, a la cabecera del paciente y, por tanto, en proyeccin anteroposterior, con obtencin de imgenes de peor calidad tcnica. En la radiografa de trax, las estructuras mediastnicas y el diafragma oscurecen parte del parnquima pulmonar, motivo que resalta y justifica la importancia de la proyeccin lateral en la deteccin y localizacin de patologas en reas concretas del parnquima. Esta proyeccin es indispensable para la localizacin de lesiones mediastnicas, retrocardiacas, hiliares y en los senos costofrnicos posteriores. En algunos casos no es posible hacer un diagnstico definitivo con las dos radiografas estndar (PA y L) del trax, por ello, y antes de recurrir a la solicitud de tcnicas de alta tecnologa, se deben conocer otras proyecciones complementarias que ayuden a resolver o confirmar la duda diagnstica.

Proyecciones oblicuas: son tiles para localizar una lesin, visualizar sus bordes y separar las estructuras vecinas. As, permite confirmar la presencia de un ndulo (Figuras 1a y 1b) o aclarar lesiones seas o imgenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un ndulo en la radiografa estndar. Tambin pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicin al asbesto. Una proyeccin oblicua en la posicin de nadador permite una excelente visualizacin de la trquea en toda su longitud. Estas proyecciones oblicuas estn siendo sustituidas por la Tomografa Axial Computarizada (TAC), pero no debemos olvidar su utilidad y rapidez de realizacin.

Radiografas realizadas con bajo kilovoltaje (60-80 kVp): para detectar calcificaciones y lesiones en la parrilla costal. Proyeccin lordtica: se realiza en proyeccin anteroposterior con angulacin del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia
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Gua prctica de radiologa de trax para Atencin Primaria

atrs con la columna hiperextendida. Las clavculas se proyectan por encima del pulmn y las costillas estn ms o menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen. En esta proyeccin, una lesin anterior se proyecta hacia arriba y una lesin posterior se proyecta hacia abajo. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vrtices, libres de estructuras seas, y para confirmar lesiones del lbulo medio y lngula.

Si la placa est poco penetrada, el diafragma y las bases pulmonares no se harn visibles (Figura 3).

Inspiracin: deben de ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6 costilla o los arcos posteriores de la 9 en el hemitrax derecho. Una inspiracin escasa hace que se agrupen las estructuras pulmonares y puede simular una lesin alveolar (Figuras 4, 5 y 6).

Proyeccin en decbito supino o decbito lateral con rayo horizontal: para detectar pequeos derrames pleurales o valorar su movilidad.

Rotacin: no debe haber rotacin y, para ello, las apfisis espinosas vertebrales deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavculas (Figuras 7 y 8). La rotacin severa hace que las arterias pulmonares se vean ms grandes de lo habitual. Angulacin: la clavcula debe proyectarse sobre el tercer arco costal.
Como se ha citado previamente, en la proyeccin lordtica el rayo est angulado hacia la cabeza y en ella las estructuras anteriores, como las clavculas, se vern en la placa ms altas que las posteriores y el contorno cardiaco estar alterado y magnificado y no se distinguir el diafragma. Otro factor a tener en cuenta es el Efecto de la Magnificacin (Figuras 9 y 10): en una placa PA, el corazn est ms cerca de la pelcula y se ampla menos (es la placa estndar). En una placa AP, el corazn est ms lejos de la pelcula y se ampla ms (es la habitual en porttiles).

Radiografa en espiracin: su indicacin fundamental es la confirmacin de pequeos neumotrax y atrapamiento areo. RECONOCIMIENTO DE UN TRAX TCNICAMENTE CORRECTO
Los factores a valorar son:

Penetracin: la columna torcica debe visualizarse a travs de la

silueta cardiaca (Figura 2).

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Figura 1a. Radiografa PA de trax que muestra imagen de aspecto nodular de bordes parcialmente lisos en campo medio pulmonar derecho.

Figura 1b. Radiografa en proyeccin oblicua del mismo paciente (Figura 1a), donde se confirma que se trata de un ndulo pulmonar.

Figura 2. Se visualiza la columna torcica a travs de la silueta cardiaca.

Figura 3. Radiografa de trax poco penetrada. El diafragma y las bases no se ven con claridad.

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Figura 4. Visualizar 10 arcos costales es una inspiracin excelente.

Figura 5. La escasa inspiracin hace que se agrupen las estructuras pulmonares y puede simular una lesin alveolar.

Alrededor de 8 arcos posteriores

Figura 6. La inspiracin correcta hace desaparecer la falsa imagen de lesin alveolar en la base pulmonar derecha.

9-10 arcos posteriores

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Figura 7. Rotacin: si la apfisis espinosa se ve ms cerca de la clavcula derecha el paciente est rotado hacia su izquierda, si se ve ms cerca de la clavcula izquierda estar rotado hacia su derecha.

Figura 8. Si las apfisis espinosas estn equidistantes de los extremos mediales de ambas clavculas, no hay rotacin.

Figura 9. El efecto de magnificacin hace que en proyeccin AP el corazn se visualice ms grande, normalizndose en la proyeccin PA.

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Figura 10. Efecto de agrandamiento cardiaco. Radiografa de trax realizada en un equipo porttil (AP).