FICHA PARA CADASTRO DO CAMPO DE ESTÁGIO

INFORMAÇÕES DO ESTAGIÁRIO
ALUNO:

CURSO: SEMESTRE: CONTATO:

MODALIDADE DE ENSINO POLOS UNOPAR

( )MACAPA I ( ) PEDRA BRANCA
( ) ONLINE ( ) MACAPA II ( )PORTO GRANDE
( ) SEMI-PRESENCIAL ( ) MACAPA III ( )SANTANA
( ) MAZAGÃO ( )TARTARUGALZINHO
INFORMAÇÕES DO CAMPO DE ESTÁGIO
NOME DA ESCOLA/EMPRESA:

CNPJ:
TIPO DE EMPRESA: ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) OUTRA:
ENDEREÇO:

BAIRRO: NÚMERO:

CIDADE: CEP:

NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL: CARGO:

EMAIL: CONTATO:

SUPERVISOR (A) DE CAMPO

NOME DO (A) SUPERVISOR (A) DE CAMPO COMPLETO:

Nº CRESS____________________ (Assistente Social)
Nº CRC_________________________ (Contador (a))
Nº CREF__________________________ (Edu. Física)
GRADUAÇÃO DO (A) SUPERVISOR (A) DE CAMPO:
Nº COREN _______________________ (Enfermeiro(a))
Nº CRTR__________________________(Radiologista)

MARQUE QUAIS OU QUAL ESTÁGIO SERÁ REALIZADO NESTA ESCOLA OU EMPRESA

( ) ESTÁGIO I REGULAR ( ) ESTÁGIO II REGULAR ( ) ESTÁGIO III REGULAR

( ) ESTÁGIO I DEPENDÊNCIA ( ) ESTÁGIO II DEPENDÊNCIA ( ) ESTÁGIO III DEPENDÊNCIA

OBSERVAÇÃO:
___________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO DO ALUNO
NOME DO COLABORADOR QUE RECEBEU:_________________________________________________________________
DATA DO RECEBIMENTO:_______________________________________________________________________________
TELEFONE: (96) 991115047/981439030 (PAMELA AVELAR)
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PROTOCOLO DO ALUNO
NOME DO COLABORADOR QUE RECEBEU:__________________________________________________________________
DATA DO RECEBIMENTO:_______________________________________________________________________________
OBSERVAÇÃO:________________________________________________________________________________________
TELEFONE: (96) 991115047/981439030 (PAMELA AVELAR)
RESPONSABILIDADE DO ALUNO FAZER O ACOMPANHAMENTO DO SEU ESTÁGIO!