FORMU} | /LARIO PADRONIZADO PARA REALIZAGAO DA CONSULTA FARMACEUTICA (PRONTUARIO) PERFIL DO PACIENTE Unidade de Saide:_ Qa Data hortio da * consul ‘Origem: Local de atendimenio: Oren: abs ia 10: pL] Consultvio _{_] Domiilio. Data dé nasimenta 4Yorroa, | Ginero:{ Masculine bl 1 Feminino Escolaridade: 8" yoxss (Grerdersnaal,\ | Ocupscio: Foshan. Telefone: (D4] Q 9148 = OF9, Poso:Alure: 39.9¥e imc: 35,6 \ 1 | knderego: R Fons 5. ) | Com quem mora? 7 Limitagdes:[_1Nenhuma J} |Locomoeio _{ ]Fala_ {Visio [| Audigio {1 Outras Autonomia na gestio dos medicamentos: [24] Toma medicamentos sem assist [_ 1 Nevessita de lembretes ou de asssténcia_[_ Incapaz de tomar sozinho Tem cuidador? [pq] Nao [__] Sim Nome: Parentesco: Telefone Locais de anmazenamento dos medicamentos ent casa: HISTORIA SOCIAL Bebidas aleodicas:[ ]Nio. [ >| Sim. Qual (is)? up Dini. lookel nese | Quantidade ingerida: Goro Frequéncia de so B eye [acceso fempo'de uso: Sones. £ 1sim Tabaco (cigarro, charuto, narguile): [SJNao___[_] Fumava, mas parou hi Quantidade / dia ‘Anos de uso Qualls)? Exercicio fisico:[ ]Nao [4] Sim. Tipo de atividade: “Maye Nocan Prepéncie:eqn [urs Sil tno? Merce Rotina (horirios e observagées importantes) anche | Almogo | Lanche | tans Dori 22:00, ‘Anos / mago: Duragio: ‘Habitos alimentares (restriges, consumo de 4gua € | alimentos): Og, ae &e q F:30 0:6 ce ee ‘ACESSO AOS MEDICAMENTOS ‘Quanto gasta com medicamentos mensalmente? 18:00 Seaside Dificuldades de acesso: [ ]Nao [ ] Sim: ee [_ ] Farmacias privadas [__] Farmécias magistrais’ [ ] Programa “Aqui tem ‘Farmécia Popular” [ ]Unidades de satide [ ] Rede Farmacia Popular [ ] F.comunitiria piblica L Diminnas Scanned with CamScannerPROBLEMAS DE SAUDE / QUEIXAS. ae Registrar exames, sinals e intomas do paciente relativos a cada doenga saiide do paciente | Fazer HDA quando houver queixas (Tempo iio, Requdnci durale-, Localizarto, Casters, Gravidade, Ambient, Fates qe arava ou gue livia, Sntomasessoeados) © Rusimaluncia a co Ilona’, ae padi nigh wean nsss0 ~d0-Afsamo, : Oda eee sciriatin, aoa | protools Py SSea wee Sriatant Saien De. Aira «| lehesin aoesunllioe vs FOIE 9 OproaRtor sal Grcia LS dnroullira headed Ch A, [Or ® radar, GRE saad pono..CA 15.2 2108/6 f =070 ; Ras dosio 0 20 swan 8a Sore) aes > BO UWods [rrIrEcoaDY dan : ee teat | COu. Sarediive Loses ete alee se oparaindOX Fog | ton sroaamest rae aa ae pono © 1 : (ent ete CARN g este a Ss no oat a aet ot : bs joel pee Oucidons, See oc Seer low 7 caro (CUR) /Connlada (CON) / Melhor paral (MPA) Phra aca (PPA)/Nioconlado (NCO}/ Sebago enea GAD)? Desenbeso (OES) PERCEPCAO. So DE estne Scanned with CamScannerFORMULARIO PADRONIZADO PARA REALIZACAO DA CONSULTA FARMACBUTICA (PRONTUARUO) y (2 Como ste medicamntofuncions pan voce? |= Fuscons Bem; 2 = Funcions Regular; 3 ~ Ni Funciona Bem: 9 = Nio Sei y FARMACOTERAPIA ATUAL Pages Posologia utlizada ‘Como Principle ative Concentrapio | Preetee | Orie da) voct | Catt [Alnor | tance] tna [Hb] su) Tempe breed : Ht uuuia? [To [a] [a |p| A — et ay oer J29| C).0.0) par i Ry. |0% a )-0-0 ) Protege "2H |x 104 )20| munya obntak ag 3-0 -olfsernisiore] | x (Sioa 55 amen | (0 - 0-4)opsrsely x jovso a oo/a> pBew’s “eden (0-3-0 Jotend Jal" Dore, N [ae Scanned with CamScannerFORMULARIO PADRONIZADO PARA REALIZAGAO DA CONSULTA FARMACEUTICA (PRONTUARIO) — ADESAO AO TRATAMENTO. : = ' moi ds pessoas tm ified pra omar ses comprimido,o( enhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os iantas vezes, nos iftimos 7 dias, o (a) senor (a) deixou de tomar os medieamentos? = ©) bor equ lguna ved tomar or mela Tink [1s | 0 (a) senbor (a) toma os medicamentos na hora indicada? [XJNio_ 1 Sim Quando o (2) senhor (a) se encontra bem, deixa de tomar seus medicamentos? qNio__{_1sim (No Sim ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOCE? | ]Nao [| Sim Se SIM, por favo, liste os nomes dos medicamentos ¢ 0 quanto ees o(8) ineomodam: Medicamento Maite |__Um | Maite wie, | Mute | ones ‘De que forma incomods? “Prva ta = Meg, | ¥ ~tnjos. jhe Jose Ore, * | si ESTA SENT Loh So. soe a INDO OU JA SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS ABAIXO, NOS ULTIMOS’ [Quando o (a) senior (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos? TESES? [ | Nio Sim [| Dor de cabega [_ Tontura / Desequilforio [ } Dor museular [| Coceira/ Untiedria {_ |Incontinéneia / Problems urinirio | [ | Fadiga / Cansago = [ ] Problemas de sono [O}Problema sexual Qeshsseso Be | [S{Mudanga no humor AYooso 1 1Problema pastrotesial eH 7 ‘AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, AS VEZES, TEM COM SEUS, ‘MEDICAMENTOS soo Um i 5 Muito Nada Comentario Quanto € dificil para voce: aigel | Kinet | lift (Qual medicamento) | | Abrir ou fechar a embalagem x | | Ler o que esté escrito na embalagem ~ i | Lembrar de tomar o medicamento x 2 Consegir o medicmento x \ Tomar tantos comprimidos ao mesmo tempo x ‘TERAPIAS ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES (ex.:acupuntura, homeopatia, remédios caseiros) ‘Terapia alternativa Indicagio Freguéncia de utilizagio ‘Modo de preparo / utilizagio Scanned with CamScannerUTICA | (PRONTUARIO) {nierapio medicamento-medicaments 1} Imteragdo medicamemaatimenn J} Condigao clinics sem tatamenne 4) Recessidade de medicaments adicional id de ahernativa ma i is CUSto-efetiva 1) Outros probtemas de slegSo ey eserigdo ERRO DE DISPENSACAO OU MANIPULACAO. 17 de mecamenio eo 1 beac a 11] Dispensagio de forma: farmacéutica incorreta ( 1] Dispensacto de quantidade incorreta_ {| Medicameato sna no ext eo apnsado) LL] Outos ets de dipenagio ov manned nie pciends DISCREPANCIAS ENTRE NIVEIS DE ATENCAO A SAUDE [1] Omissio de medicamento prescrito ( J] Mediates ducopan 11} Duplicidaderaputn ene precios []} Doses discrepantes. 1) Formas frmacducas ou vis de administra dscsepantes {J | Duragdo de tratamentos: discrepantes: (| outa dierent al epee, PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO [1] Desvio de qualidade aparente [1 | Uso de medicamento vencido [1] Armazenamento incorreto LLL Outros problemas relacionados & qualidade MONITORAMENTO. 1 Nevessidade de monitoremento laboratorial J Necessidade de monitoramento néo laboratorial L Necessidade de auto monitoramento "RATAMENTO NAO EFETIVO. SerdopueSe- 0,36 ¥ Virals 0.5) [pica sre conto do atthe. . J Tratamento ndo efetivo com causa identficada Tratamento no efetivo sem causa definida EACAO ADVERSA A MEDICAMENTO || Reagdo adversa dose-dependente (tipo A) Reagdo alégica ou idiossineritica (tipo B) Reacdo por exposigio crénica 20 medicamento (tipo C) Reago retardada / Teratogénese (tipo D) Efeitos de descontinuagao de um medicamento (tipo E) Reapio adversa ndo especificada OXICAGAO POR MEDICAMENTOS Overdose / Intoxicagio medicamentosa acidental Overdose / Intoxicagio medicamentosa Scanned with CamScannerINTERVENGOES FARMACEUTICAS TNFORMAGKO E ACONSELHAMENTO. “Aconselbamento a0 paciente@uidador sobre watamento especifico ‘Aconselhamento ao pacintelcuidador sobre ratamentos de forma geral “Aconselhamento a0 piciente/cuidador sobre medidas nto famacoldgicis ‘Aconselhamento ao pacinte!cuidador sobre condipio de sade espeifica ‘Aconselhamento ao pacientefcuidador sobre condigdes de sade de forma geral ‘Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre auto monitoramento ‘Aconselhamento ao pacienteleuidedor sobre acess aos medicaments ‘Aconselhamento ao paciente/cuidador sobre armaenamento dos medicamentos ‘Outro aconseThamento ilo especificado TERAGAO OU SUGESTAO DE ALTERACAO NA TERAPIA, TL] Inicio de novo medieamento Ag eeceeeeiestoe Substtuigo de medicamento “Altera de Forma farmacéutica “Altera devia de administragio Alteraso na frequécia ou horirio de adm. sem alteragio da dose dia ‘Aumento da dase dca Redugio de dose dria ura alteragdes na terapa no espciicadas -MONITORAMENTO [1] Resomendigio de montoramento laboratorial [.]| Recomendago de monitoramento no abortoril [}] Recomendagdo de auto monitoramento a (L}| Ouras recomendagdes de monitoramento no especficadas ENCAMINHAMENTO : [1] Encaminamento a outro servigo farmacéutica [ ]] Encaminhamento a0 médico [ j Encaminhamento ao enfermciro { }] Encaminbamento ao psicstogo {| Encaminhamento a0 ntrcionista {}] Encamiatamento ao fisioteapeuta 0 U t) o Encaminhamento a servgo de suport social Fncaminhameno a programa de educagio estturada Encaminkamento a pronto-tendimento ; : Outros encaminhamentos no espciicados : PROVISAO DE MATERIAIS | Tis 0a Calendirio posolgico de medicamentos étuls /insirugespictiricas Infome trapéutica arta a0 médico ou outros profisionis (] 0 ist []| Material educativo impresso / Panfleto [ ]] Informacao cientifica impressa ] tl 1 i) Disco para auto monitoramento Organizador de compritnidos ou dispositivo para auxiiar na adesio ao tratamnento Dispositivo para auto monitoramento Provisio de matrisis nio especificados [ J Nenhuma intervengao realizada neste momento OUTRAS AGOES PACTUADAS COM O PACIENTE FINALIZAGAO E AGENDAMENTO ‘Tempo da consulta (min): GO | Farmacéutico / Assi Data ¢ hordrio es aay consult 26 - OF Scanned with CamScannerCONSULT! Paciente: BNYs ae RESULTADOS DAS INTERVENGOES ANTERIORES MUDANCAS DESDE A ULTIMA ny ‘Mudangas no comportamento e adestio do Paciemte ao tratamento Sea Saati naa ce ee Ne RRONTUA RIO) REGISTRO DE CONSULTA - RETORNO. Evoluglo/© que aconteceu: Alteragdes na farmacoterapia realizadas Exames de monitoramento realizados Profissionais _ Problemas de satide do paciente Consultas realizadas com médico e outros Wpcintw cowaBbu-m nom © Paquet, |Finidlano miso be ae PROBLEMAS DE SAUDE / QUEIXAS - RETORNO Registrar exames,sinais e sintomas do paciente relativos a cada doenga Somat soeiados Caracteristiea, GQrvidade, Ambient, Fatores que agravam ou gue alivian, Sin » eas 7 Fazer HDA quando houver quetxas (Tempo —inic, fequtcn argio Loeazaso, | ; OTs om, a gosh Sure ec Sg ae ea a ; 1 Metre. SeXirarcst frei Opie econ 0 eeu Prssiixcesio natn. SWaxedfe- coon % geno Adin os, CO - 4 x Keo te edndocso Ba eNO oro | Con LE cpa’ La Se sane Som ating ae So & Sxctorate, Sere | NON ae oe Biniyo, SAWorrd Ayako at | MS dou So lade toquwndo - — t LA podints. Jam pxadicede minded Juric 3 at Lprucupads som sures OLimenNecE) vrais andand | ; ica (SAD) Desconesido (DES "* Curado (CUR) / Controlado (CON) / Melhor parcial (MPA) / Piora Parcial (PPA) / Nio controlado (NCO) / Sob avaliagSo diagn stica (SAD) Scanned with CamScannerFARMACOTERAPIA ATUAL - RETORNO tals win oncaeoeae | Ree Origem da preserieio Posologia wtilizada Cate [Atmogo | Lancke | Jama | HD v[alolalo[alo (0 esse medicamento funciona para voce? 1 = Funciona Bem; 2 = Funciona Regular; 3 = Nao Funciona Bem; 9 = Nio Sei Scanned with CamScanner> Give eMIAMMMHAUIYT Hor Othe era ARMACEUTICA (PRONTUARIO), ADESAO AO TRATAMENTO seus comprimidos, o (a) senhor (a) em alguma dificuldade para tomar os sous? ‘Quantas vezes, nos dltimos 7 dias, 0 (a) senor (a) deixou de tomar os medicamentox? 0 (a) senhor (a) jé esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos? L1Nio (sim KINio_{_1sim {yINio_{ 18im [yJNio 18m ALGUM DOS SEUS MEDICAMENTOS INCOMODA VOCE? | |Nto_ 1/1 Simm tos nomes dos medicamentos © o quanto eles o(a incomodam: - 0 (a) senhor(a) toma os medicamentos na hora indicada? Quando o (a) senhor (a) se encontra bem, deixa de tomar seus medicamentos? Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos? ‘Medicamento Muito | Um | Muito | Nunea De que forma incomoda? pouco | pouco Fee =e. x ar : EsTA QU JA SENTIU ALGUM DOS SINTOMAS ABAIXO, NOS ULTIMOS MESES? {|_|Néo_ {_] Sim [Dor decabova T 1 Tonture/ Desequl T 1Dormuscular [ ]Coceira /Urticéria > | [ }imcontinéncia / Problema urinério [1 Fadiga / Cansago : [_]Problemas de sono BEProblema sexual -Airrdemiro | [4] Mudanga no humor fosTOMNGI [_] Problema gastrointestinal Aa tins: AGORA, CITAREI UMA LISTA DE PROBLEMAS QUE AS PESSOAS, AS VEZES, TEM COM SEUS MEDICAMENTOS Muito | Om | Nada Comentirio osaats & Clee Baran! ait | EST | alfieit (Qual medicamento) srir ou fechar a embalagem ro que esté escrito na embalagem mbrar de tomar 0 medicamento be || KK nseguir 0 medicamento nar fantos comprimidas ao mesmo tempo ‘TERAPIAS ALTERNATIVAS / COMPLEMENTARES (ex.:acupuntura, homeopatia, remédios caseiros) ‘Terapia alternativa Indicacio Frequéncia de utilizagio Modo de preparo / utilizagio Scanned with CamScannerPROBLEMAS RELACIONADOS A FARMACOTERAPIA ‘PROBLEMAS ENVOLVENDO SELECAO E PRESCRIGAO Trescrio de medienmento inpropriado oy courindicndo Preserigdo de medicento sem indcasan clinica defini aq ty [] | Presenede em subdose [} | Preserigdo em sobredose [] | Forma farmacetien ox via de t) u Fetes ov ios esr Ee meno esa nade Pee cient nescane> BE | incoae medicament mento Pt | Geno ac acm vate TT | Cera gedemedeamerts mitral 11 | Secon de atemanyn macs | Bioreebtedescexi pes TADESAO DO PACIENTE AO TRATAMENTO ‘miss de doses (eubdosagem) pelo pacient IRaigde de doses (obredosager) pelo paciente ‘Tecnica de adminisuagto do pacente correla ‘Forma fermacetica ou via de administra incoreta Fetmutneis ox hit de administraho incorreto, sem altrar dose dria Doraeto do watamento seguida pelo pacenteincoreta ‘Desedninuasao indevida do medieamento plo paciente CContinuacio indevid do medieamento pelo pacente Redugio sbrupta de dose pelo pacieme ‘Paciente no iniciow ouatamento Uso abusive do medieamento ‘Avtomedicasio indevida Gutror problemas de adminitagio ou adesio nfo especificndos t a a 0 a U1 a u ERRO DE DISPENSAGAO OU MANIFULACAO ig] ou u u 0 u "ADMINISTRACAO E a 0 a ‘Dispensayio de medicamentoineoreto Dispensagio de dose ineorret. Dispensagio de forma farmacéutica incorrets Dispensaglo de quantidade incorrets ‘estoque (no dispensado) ‘Medicamento em falta no ipulagao nfo especificados Outros erros de dispensacio ou DISCREPANCIAS ENTRE NIVEIS DE ATENGAO A SAUDE, ‘Omissio de medicemento preseito Medicamentos discrepantes Duplicidade terapéutice entre preserisbes ‘Doses diserepantes Ponnas farmactutices ou vias de administragio discrepantes Diuragdo de ratamentos discrepantes Cutraydisrepancias nfo especificadas ‘PROBLEMAS NA QUALIDADE DO MEDICAMENTO T 1 | Desvio de qualidade eparente [] | Uso demedicamento vencido [] | Armazenamento ncorreto [| Outros problemes relacionados 3 qualidade MONITORAMENTO. : T1 | Necessidade de monitorameatolaboratoial ‘Necessidade de monitoramento nio laboratorial L1__| Necessidade de auto monitoramento ‘TRATAMENTO NAO EFETIVO T] | Tratamento nto efetivo com causa identifieada [1 __| Trotamento no efetivo sem causa definida REACAO ADVERSA A MEDICAMENTO. ‘Reagio adversa dose-dependente (1ip0 A) Reagio alérgica ou idiossinerética (tipo B) Reagio por exposigio erbnica ao medicamento (tipo C) Reagio retardada / Teratogénese (tipo D) felts de descontinuagio de um medicamento (tipo E) Reagio adversa nfo especifcada INTOXICACAO POR MEDICAMENTOS ‘Overdose /Intoxicagio medicamentose acidental | a [1 | Overdose /intoxicapdo medicamentos intencional T [Nenu problema relacionado 8 armacoterpia nese OMENS Scanned with CamScannerFORMULAR 10 FADRONIZADO PARA REALIZACAO. DA CONSULTA FARMACEUTICA (PRONTUARIO) INTERVENGOES FARMACBUTICAS OBSERVAGOES INFORMAGAO E ACONSELHAMENTO FA] Aeon pasiectadstar sts amnGas GPRS Felon bf |cntas Petcare Piet RRL ey OT 4 paonarnaem® 8 picentfuiddor sobre median amaccogens Yarroer Sorreio. ‘Aconsethanento 0 paceiuiddor sobre conte de tae, J Aconsethament te/cuidador sobre condi if ul j consthamento a pace udaor sabe ends de sai frag Ipyure’ van opal © Aconselhament ao paciene/cuidador sabre atmazen utr aconsethamentonioespecifcado Aa revedo Coit ALTERACAO OU SUGESTAO DE. ALTERACAO NA TERAPIA. aerate tag Spero meine [pris cdira. pas sche cea ae Alteragio de forma farmacéutica Borg eo 7 ‘Alteracio de via de administragio aay if Alteraciio na frequéncia ou hordrio de adm, ‘sem alteragio da dose diéria ee, Ament dd a mega Srelbon rao paebge Reducto de dve dia ‘ Outras alteragies na terapia nio especificadas arn ions & MONITORAMENTO ‘Recomendieio dé monitoramento laboraoral Recomendaio de monitrament no laberateril Recomendaio de ato montoranento uias recamenduges de monitoramentonio especifcadas ENCAMINHAMENTO Encaminhamento a our vig fmacbuo Encaninhamento ao médico Encaminhamento ao eafermciro Encaminhamento ao psicslogo Encaminkament a nuticionista Encaminbamenio ao fisotrapeuta * : “Encaminhamento a servigo de spore soil Encaminkamento a programa de educagtoexrtrada Encaminhamento a pronio-atendimento Outros encaminkaments no especifieados | PRovISAo DE MATERIAIS ist ou Calero posolico de medicamentos + Rétulos/ nstrpdespetrcas Informe terpéutico cara ao méico ou ours profissonais Material edvivo inresso/Pafleto {nformasio cients impresse Diico para auto moritoramento Organiador de comprimidos oy dspostivo para aula naadesto ao tratamento Dispostivo para auto monitoramento Provsio de malcritis nd especifiatos Nenhuma intervengio realizada neste ‘momento 0 ia (1 | Aconsethamento ao pacienteenidador sobre acesen io] u . rte Scanned with CamScanner