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Tr(s).

de Ansiedade No DSM IV correspondem alguns dos quadros chamados anteriormente de neurticos, embora este termo ainda seja usado no CID X. Assim aqui temos os quadros fbicos, o TOC, o Tr. de Ansiedade Generalizada e ainda o Tr. de Estresse Ps-Traumtico. Se estes quadros correspondem queles que a psicodinmica entende como neurticos, est claro que o indivduo que apresenta estes diag. tem crtica de seus sintomas e mantm plenamente sua noo de realidade. Isto ficar mais claro, conforme falarmos de cada situao em particular. Tr. de Ansiedade Generalizada (TAG) A ansiedade um estado presente no funcionamento psquico habitual de qualquer indivduo. H, no entanto, situaes em que o indivduo passa a experimentar estes estados de forma constante. Para o DSM IV o indivduo que apresenta-se num estado de ansiedade a maior parte do tempo num perodo mnimo de 6 meses apresenta o TAG. Quadro Clnico Uma vez que habitualmente experimentamos estados de ansiedade, podemos lembrar das manifestaes que o acompanham, para entender o quadro clnico. Este compe-se de: - sintomas psquicos: estado de apreenso, sobressaltos, irritabilidade, fadiga, insnia e dificuldade em concentrar-se; - fsicos: tenso, inquietao, cefalia e tremores; - autonmicos: sudorese, taquicardia, dispnia e alteraes gastrointestinais. Seu incio insidioso. No necessrio que haja um desencadeante. Um homem de 48a procurou atendimento referindo que h meses vinha perocupado com problemas financeiros. Havia deixado seu emprego para dedicarse um negcio prprio e conforme as dificuldades financeiras foram surgindo, passou a se sentir apreensivo, inquieto, e com insnia. Em alguns momentos sentia palpitaes, sudorese e tremores. No relacionava o quadro com qualquer situao em particular. Epidemiologia Sua prevalncia estimada ao longo da vida de 5%. mais comum em mulheres, 2:1. Etiologia Substncias eficazes no controle dos sintomas interferem em mecanismos do cido Gama-Amino-Butruico (GABA) e na Serotonina, acredita-se que mecanismos biolgicos relacionam-se estes; associao familiar (gentica) e hipteses Cognitivo-Comportamentais, indivduo superestima aspectos negativos das situaes e seus riscos, subestimando sua capacidade de manejo, e psicodinmicas, referindose conflitos inconscientes. Tratamento H medicamentos ansiolticos , benzodiazepnicos (risco de dependncia) e a Buspirona, so os mais usados, embora antidepressivos tricclicos e IRSS apresentem alguma eficcia, mas no imediata. Quanto a terapia temos a cognitivo-comportamental e aquelas voltadas ao insight.

Tr. de Pnico Indivduos que apresentam episdios abruptos de ansiedade, numa intensidade insuportvel, sendo que aps este pico a ansiedade cessa, restando apenas a ansiedade de ter um novo episdio. Ataque de Pnico Este episdio abrupto de extrema ansiedade referido como desesperador. Tanto que freqentemente referem que durante este ataque imaginam que vo desmaiar, morrer, perder o controle ou mesmo enlouquecer, alm de desrealizao e/ou despersonalizao. Tempo mx em 10, com durao de 40 a 2 hs. acompanhado de sintomas fsicos, como tonturas, vertigem, desconforto torcico, sensao de falta de ar, sensao de sufocamento ou asfixia, nuseas, desconforto abdominal, parestesias (formigamentos) calafrios, tremores de extremidades e, com toda esta ansiedade fcil de entender, ainda sintomas neurovegetativos: taquicardia (palpitaes), palidez e sudorese. Para o diagnstico;- um mnimo de 4 sintomas. Dado seu incio abrupto, a intensidade do quadro e sua durao bem demarcada, os indivduos costumam lembrar-se claramente de quando apresentaram um ataque, especialmente o primeiro.
Uma jovem estava andado na rua, quando comeou a sentir ansiedade e inquietao crescentes, que foi tomando a proporo de um desespero. Comeou a sentir dificuldade para respirar, tremores de extremidades, dor torcica e tontura. Com tais sintomas passou a temer desmaiar ou at por sua vida. Pegou um txi e quando estava sendo levada ao hospital em que tinha convnio, num farol o automvel parou diante de outro hospital, que no era seu destino inicial, e a jovem abriu a porta, entrou correndo neste hospital, gritando por socorro, porque estava morrendo.

Diagnstico de Tr. de Pnico No Tr. de Pnico o indivduo apresenta ataques recorrentes e passa a temer novos ataques (ansiedade antecipatria). Para o DSM IV o indivduo que apresentou ao menos dois quadros em 1 ms, acompanhado por preocupao de apresentar um novo ataque, podemos assim diagnosticar. importante averiguar se o indivduo no ingeriu substncias com potencial para desencadear um ataque de pnico (cocana, anfetamina ou cannabis) ou no apresenta outras condies mdicas que podem estar relacionadas (hipertireoidsmo e hiperparatireoidismo, entre outras). Etiologia Estudos demonstram que h uma predisposio gentica, uma vez que mais freqente em gmeos monozigticos, quando comparado a dizigticos. Existem substncias que bloqueiam estes ataques e por outro lado substncias que podem desencade-lo. Tal achado aponta para uma origem biolgica dos ataques.H hipteses psquicas para a origem do quadro, atribuindo condicionamentos e referindo que com mais freqncia apresentam personalidade dependente. Seu incio pode ser precedido por uma perda. Epidemiologia Estudos de prevalncia variam entre 1,5 e 4%, este transtorno, acomete homens e mulheres na mesma proporo. O curso crnico e flutuante, iniciar-se no final da dcada dos vinte anos. Apresenta co-morbidade com depresso (50 a 65% dos casos). Entre 1/3 dos casos apresentam Tr. de pnico com Agorafobia, que assunto do prximo tpico.

Tr. de Pnico com Agorafobia A preocupao de ter um novo ataque, ansiedade antecipatria, com sofrimento estes indivduos comeam a tentar identificar fatores que possam estar associados ao ataque, passando a evit-los temendo um novo episdio,evitando locais pblicos, como parques, estdios, cuja sada de difcil acesso, temendo, portanto, ter um novo ataque e no ter para onde ir. Estas situaes passam a ser objeto de intenso temor e ansiedade, a ponto de serem evitados,Agorafobia.O Transtorno de Pnico com Agorafobia mais comum em mulheres (2m:1H). Agorafobia sem Ataque de Pnico Refere-se minoria dos agorafbicos, 95% destes apresenta ataques de pnico associados. Neste caso o indivduo exposto situao temida manifesta sintomas de ansiedade ou ataques de Pnico com sintomas limitados. Tratamento Medicamentoso : h substncias que bloqueiam as crises. As primeiras opes so os Antidepressivos, de duas categorias: os tricclicos e IRSS (Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina). Entre os primeiros temos a Imipramina (Tofranil) e Clomipramina (Anafranil). Dentre os ltimos a Fluoxetina (Prozac), Paroxetina (Aropax), Sertralina (Zoloft), entre outros. Estes medicamentos costumam levar at duas semanas para bloquear as crises. Psicoterapia: cognitivo-comportamental, que auxiliam principalmente quanto ansiedade antecipatria e limitaes imposta pelos ataques de pnico, e as psicodinmicas, com a finalidade de compreender conflitos inconscientes subjacentes, assim como o porque dos ataques aparecerem justamente naquele momento de vida em particular. Fobia Especfica (Simples) H um objeto especfico da fobia que o indivduo evita completamente, mesmo que traga limitaes sua rotina, ou se expe quando no h outra opo, as custas de grande sofrimento. O indivduo reconhece que o medo exagerado e desproporcional situao (exceto no caso de crianas). Pode ou no apresentar um ataque de pnico frente ao objeto de sua fobia. 4 tipos gerais de fobia especfica: animais; ambiente natural (tempestades, ventanias, etc.);sangue injeo ferimentos e situacional (tneis, pontes, locais fechados, etc). mais freqente entre as mulheres, 2:1 (exceto tipo sangue- injeoferimentos, 1:1). A prevalncia entre 9 a 11,3%. Fobia Social O objeto fbico so situaes de exposio social, em que o indivduo teme apresentar-se ou desempenhar algo na frente de outros, passando a evitar estas situaes ainda que lhe causem limitaes e prejuzos.
Um rapaz de 26a procurou atendimento porque h trs anos vinha evitando situaes sociais. Evitava festas e mesmo restaurantes e bares, de forma que passava os finais de semana em casa com a namorada. Apesar desta dificuldade continuava trabalhando, em uma loja.Fazia psicoterapia h 2 anos, com alvio discreto da ansiedade, no o suficiente para que deixasse de estar limitado.Apresentou melhora

Tratamento: Terapia Comportamental est indicada em ambas as situaes, com tcnicas de exposio e dessensibilizao.Os antidepressivos (Tricclicos e IRSS) podem trazer benefcios. Na Fobia Social Beta-Bloqueadores (Propranolol), antes da situao de exposio, podem diminuir tremores e outros sintomas de ansiedade.

Tr. Obsessivo Compulsivo (TOC) O indivduo mantm plenamente o contato com a realidade, portanto apresenta crtica a respeito de seus sintomas, trata-se de um quadro neurtico. Obsesso so pensamentos, imagens ou impulsos que se impe mente espontaneamente, contra a vontade do indivduo, de forma repetitiva, sendo que no consegue neutraliz-los ou suprim-los, geralmente com contedos angustiantes e contrrios a desejos conscientes do indivduo, embora ele reconhea que um produto de sua mente. Algum pode ter uma idia (ou ter a imagem) de si prprio agredindo a uma pessoa querida, de forma recorrente, ponto de interferir no funcionamento mental. Compulso so comportamentos ou atos mentais que o indivduo faz de forma repetida, compulsiva, como rituais, com regras rgidas e pr determinadas, apresentando dificuldades em resistir ao desejo de faz-lo. Tem por finalidade diminuir a ansiedade decorrente das obsesses, mas no tem uma conexo prtica com o que visa neutralizar ou excessivo. Como exemplo, um indivduo necessita sempre dar trs pulos no lugar, antes de iniciar marcha ou um indivduo precisa contar o nmero de objetos dos ambientes em que se encontra. O DSM IV considera um indivduo como portador de TOC, quando ele acaba por dedicar pelo menos uma hora do dia s obsesses e/ou compulses ou quando estas interferem em suas atividades dirias, impondo limitaes e provocando sofrimento. H um desejo de resistir s compulses e obsesses. Podemos dividir em quatro padres sintomatolgicos mais freqentes: 1- Idias de contaminao: temor exagerado de contaminar-se com germes, exagero nos comportamentos de limpeza, como lavar as mos vrias vezes ao dia. 2- Checagem;verificar se fechou a porta de casa, se trancou o automvel, se desligou a lanterna, desligou o gs, se desligou o ferro eltrico, etc.. Um indivduo acabava por desperdiar horas no banho, pois ficava em dvida se j havia lavado um brao, e na dvida acabava fazendo-o novamente e assim por diante. 3- Simetrias: tudo tem que estar reto, colocado da forma que o indivduo considera correto. Alguns indivduos referem que, quando andando na rua, se algum esbarra em seu ombro direito, necessita com urgncia esbarrar em algum com seu ombro esquerdo. 4- Obsesses sem compulses: idias obsessivas.

Inicia-se no adolescente e no adulto jovem (em torno dos 20a), mas pode iniciar-se inclusive na infncia. Em aproximadamente metade dos casos se inicia aps um evento traumtico. Metade dos casos tem incio sbito. Geralmente o curso constante e flutuante. O fator de bom prognstico a presena de fator desencadeante, boa adaptao social e profissional, ausncia de compulses e natureza episdica. Um fator de mau prognstico a submisso s compulses, incio na infncia, compulses bizarras e histria de internaes.

Epidemiologia Sua prevalncia alta, em torno de 2 a 3%. Acomete igualmente homens e mulheres. Apresenta co-morbidade com depresso (prevalncia em indivduos com TOC > 50%), Fobia Social (25%), Fobia Especfica, Tr. de Pnico, Tr. Alimentares (ajuda a compreender se pensarmos que na forma obsessiva como muitas pacientes com Tr. alimentares controlam sua dieta, peso e calorias) e Tr. relacionados ao lcool. Etiologia Fatores genticos(h uma maior incidncia em uma mesma famlia, sendo mais comum em gmeos homozigticos que em dizigticos. Biolgicos( medicamentos apresentam eficcia no controle da sintomatologia, o que indica alteraes de neurotransmissores) e quanto fatores psquicos, linha comportamental na teoria do aprendizado, em que o indivduo associa um estmulo neutro ao alvio da ansiedade. Na psicanlise, Freud tambm desenvolveu uma teoria em que emoes reprimidas so deslocadas, isto , idias de onipotencia, com base em pensamento mgico. Tratamento Objetivo:* o alvio dos sintomas, ao menos em sua intensidade e reduo dos sintomas atravs dos medicamentos e terapia Comportamental. Alguns antidepressivos, em especial a Clomipramina, prescritos estes indivduos acabavam por melhorar tambm os sintomas do TOC, o que levou a estudos do uso de antidepressivos para indivduos portadores de TOC que no apresentavam sintomatologia depressiva. Novamente a Clomipramina mostrou-se eficaz na reduo da sintomatologia obsessiva. Hoje temos outras medicaes antidepressivas usadas com eficcia quanto a reduzir a intensidade dos sintomas de TOC, como os IRSS. Estudos indicam que a terapia comportamental tem eficcia comparvel aos medicamentos, mas diferente do que se poderia supor, a combinao de medicamento mais terapia comportamental em geral no trazem melhores resultados que quando aplicadas separadamente.

Tr. de Estresse Ps- Traumtico So casos de indivduos que passaram por situaes traumticas: guerra, violncia, assaltos, estupros, etc. natural que aps vivenciar alguma situao como esta ou anlogas o indivduo apresente algum grau de sofrimento emocional. As manifestaes deste quadro so revivncias da situao traumtica atravs de sonhos ou pensamentos em viglia. Tudo que possa lembr-la, passa a ser evitado e quando o indivduo acaba por ser confrontado a algo que lembre ocorre certo embotamento em que o indivduo no apresenta reao. H uma hiperexcitao persistente. Associamse com freqncia a estas manifestaes ansiedade, depresso e dificuldades cognitivas. O DSM IV classifica como apresentando Tr. de Estresse ps Traumtico aqueles indivduos que apresentam tais manifestaes por mais de um ms de durao. Surgiu nesta verso do DSM o diagnstico de Tr. de Estresse Agudo para aqueles indivduos que apresentam estas manifestaes por um perodo compreendido entre 2 e 30 dias. Portanto no se faz estes diagnstico para aqueles que apresentam estas manifestaes at dois dias aps a ocorrncia da situao. Curso Este um Tr. que torna-se crnico em algum grau para a maior parte dos indivduos que o apresentam: 40% dos casos mantm sintomas leves, 20% mantm sintomas leves e 10% no melhoram ou at pioram. Por outro lado 30% recuperamse. Epidemiologia A prevalncia do Tr. em algum momento da vida algo entre 1 a 3%, no entanto, entre aqueles indivduos que passaram por uma situao traumtica, como por exemplo um campo de concentrao a prevalncia sobe para algo entre 5 e 75%. Etiologia H um fator psicodinmico. Deve-se pensar em certa subjetividade do trauma no sentido de questionar qual o significado que aquela situao traumtica teve para aquele indivduo. Para a psicanlise o trauma pode estar ligado a um conflito anterior no resolvido. Por outro lado para a linha Cognitivo- Comportamental o trauma pareado a outros estmulos, o que est na base dos comportamentos de esquiva. H teorias demonstrando fatores biolgicos concorrendo para o quadro. H alguns fatores de risco: Trauma na infncia, Tr. de Personalidade, sistema de apoio inadequado, mudanas de vida recentes e histria recente de abuso de lcool. Tratamento O tratamento deve ser psicoterapia, podendo ser tanto a psicodinmica como comportamental, dentro dos limites e alcances de cada, recorrendo-se medicamentos (basicamente antidepressivos e ansiolticos) conforme a sintomatologia apresentada.