TEMA: SINDROME NEFROTICA

OBJETIVO:

1. DIFERENCIAR IR AGUDA DA IR CRÔNICA(complicações);

2. DIFERENCIAR SÍNDROME NEFRÓTICA DE NEFRÍTICA;
3. ESTUDAR O MECANISMO DA SNÍDROME NEFRÓTICA;
4. EXPLICAR A FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS DO PACIÊNTE.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA(lesão renal aguda)

Do ponto de vista diagnóstico, a redução da função renal na LRA é classificada de acordo com
o aumento máximo da Cr sérica ou a redução da produção de urina com oligúria.

Lesão renal aguda pós-renal

A LRA pós-renal pode ocorrer no quadro de obstrução do fluxo urinário bilateral ou em um

paciente com apenas um rim quando um único trato de fluxo urinário está obstruído. Mais
comumente, esse tipo de obstrução do fluxo é observado em pacientes com hipertrofia
prostática (ver Capítulo 120), câncer prostático ou de colo do útero ou distúrbios
retroperitoneais, incluindo linfadenopatia. Uma obstrução funcional também pode ser
observada em pacientes com bexiga neurogênica. Além disso, a obstrução intraluminal pode
ser observada em pacientes com cálculos renais bilaterais (ver Capítulo 117), necrose papilar,
coágulos sanguíneos e carcinoma da bexiga, enquanto a obstrução extraluminal pode se
desenvolver em conexão com fibrose retroperitoneal, câncer de cólon e linfomas.

Lesão renal aguda pré-renal

O evento precipitante da LRA pré-renal é a hipoperfusão renal que pode ser causada por
redução no volume total ou intravascular de fluidos ou estados de doença associados a
volumes normais ou mesmo aumentados de fluidos totais ou intravasculares, mas diminui o
volume arterial efetivo, como na sepse, insuficiência cardíaca e cirrose avançada.

Durante essa fase inicial, a TFG permanece amplamente intacta porque a hipoperfusão renal
inicia uma cascata neuro-hormonal que resulta em dilatação arteriolar aferente e constrição
arteriolar eferente, mantendo, assim, a pressão de perfusão glomerular. Como a azotemia
pré-renal costuma ser facilmente reversível e as taxas de mortalidade são baixas, o diagnóstico
precoce e a correção da fisiopatologia subjacente são de importância crítica.

No entanto, sem intervenção médica corretiva precoce, a azotemia pré-renal evolui, a

isquemia piora e a lesão resultante nas células epiteliais tubulares diminui ainda mais a TFG.
Esta progressão de azotemia pré-renal para LRA isquêmica é um processo contínuo que
depende da gravidade e da duração do insulto fisiopatológico.

Os agentes comuns que podem causar toxicidade celular tubular direta incluem os antibióticos
aminoglicosídeos, agentes de radiocontraste intravenoso e cisplatina. Outros agentes, como
corantes de radiocontraste, AINEs e ciclosporina, induzem vasoconstrição e reduzem a
perfusão renal.

Lesão renal aguda intrarrenal

A LRA intrínseca é classificada de acordo com o local histológico primário da lesão: túbulos,
interstício, vasculatura ou glomérulo.

Lesão das células epiteliais tubulares renais, comumente denominada necrose tubular aguda
(NTA), ocorre mais comumente no quadro de isquemia, embora os túbulos renais também
possam ser danificados por toxinas renais específicas.

A isquemia pode surgir a partir de inúmeros quadros clínicos diferentes, mas a patogênese
subjacente comum é o fluxo sanguíneo renal geral reduzido com progressão de azotemia pré-
renal para LRA isquêmica em quatro fases clínicas e celulares distintas: iniciação, extensão,
manutenção e recuperação.

Iniciação: marca a transição da lesão e disfunção celular pré-renal para tubular, é caracterizada
pela depleção celular grave de trifosfato de adenosina. A lesão das células epiteliais
tubulares renais, especialmente das células tubulares proximais, é uma característica
proeminente durante essa fase. Durante essa fase, a sinalização extensa entre as células
tubulares proximais e as células endoteliais adjacentes resulta em disfunção endotelial e uma
resposta endotelial inflamatória. Leucócitos de todos os tipos desempenham um papel
importante na inflamação contínua e na lesão celular.

Extensão: Durante a fase de extensão, a congestão microvascular com hipoxia e inflamação

contínuas são mais pronunciadas na junção corticomedular do rim, onde a reperfusão é
limitada em razão da disfunção endotelial nos níveis capilar e pós-capilar da vênula, com
adesão de leucócitos e formação de rouleaux.

Manutenção: A TFG está em declínio durante a fase de manutenção, à medida que as células
passam por reparo, migração e proliferação e à medida que o rim tenta restabelecer a
integridade celular e tubular.

Recuperação: Por fim, durante a fase de recuperação, a TFG começa a melhorar à medida que
a diferenciação celular continua e a função celular e orgânica normal retorna. As células
tubulares proximais sofrem reparo celular e as células epiteliais diferenciadas terminalmente
reexpressam marcadores de células-tronco e se dividem para repovoar o néfron.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A LRA, mesmo quando avançada, é frequentemente diagnosticada primeiro por anormalidades

observadas em exames laboratoriais de um paciente e não por qualquer sintoma ou sinal
específico. As manifestações clínicas associadas à LRA frequentemente são multiformes,
ocorrem nas fases avançadas do processo e, em geral, não são evidentes até que a disfunção
renal se torne grave. Os achados clínicos da LRA também dependem da fase na qual é
diagnosticada. Pacientes com LRA podem queixar-se de anorexia, fadiga, náuseas e vômitos e
prurido, bem como diminuição do débito urinário ou urina de coloração escura. Além disso, se
o paciente apresentar sobrecarga de volume, pode-se observar dispneia em repouso e aos
esforços.

Um exame físico completo com ênfase especial na determinação da volemia e do volume

arterial efetivo é essencial. Se houver sobrecarga de volume, podem ocorrer distensão da veia
jugular, estertores pulmonares e edema periférico

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A doença renal crônica (DRC) se refere às muitas anormalidades clínicas que pioram
progressivamente à medida que a função renal diminui.

A DRC resulta de numerosas doenças sistêmicas que danificam o rim ou de distúrbios

intrínsecos ao rim.

Uma TFG persistentemente abaixo de 60 mℓ/min/1,73 m2 é usada para identificar pacientes

que provavelmente desenvolverão manifestações clínicas como resultado da perda
progressiva da função renal.

Ao contrário da lesão renal aguda, que pode ser corrigida com melhora resultante da função
renal, a lesão renal na DRC raramente é reparada, então a perda da função é persistente. Em
pacientes com DRC, a perda da função renal adicional gera mais danos e, portanto,
anormalidades clínicas mais graves. Na verdade, a DRC pode piorar progressivamente, mesmo
que o distúrbio que a causou se torne inativo.

Hipertensão arterial sistêmica

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é quase universal em pacientes com DRC e costuma ser
a primeira manifestação clínica. A HAS contribui para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, que constituem a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes
com DRC. A hipertensão arterial na DRC reflete principalmente um volume extracelular
expandido decorrente de dieta rica em sal, capacidade prejudicada de excretar sódio e
ativação da vasoconstrição pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
SÍNDROME NEFRÓTICA

A síndrome nefrótica é definida por albuminúria de mais de 3 a 3,5 g/dia acompanhada por
hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia.

Síndrome nefrótica associada a causas específicas (síndrome nefrótica secundária).

DOENÇAS SISTÊMICAS: Diabetes melito, Lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do

colágeno, Amiloidose (amiloide associada a AL ou AA).

INFECÇÕES: Bacterianas (pós-estreptocócica, sífilis congênita e secundária, endocardite

bacteriana subaguda, nefrite relacionada a shunt cerebral ventriculoatrial).

Virais (hepatite B, hepatite C, infecção pelo HIV, mononucleose infecciosa, infecção por
citomegalovírus).

Parasitárias (malária, toxoplasmose, esquistossomose, filariose).

MECANISMO DA SÍNDROME NEFRÓTICA

A retenção de sal e volume na síndrome nefrótica pode ocorrer por meio de pelo menos dois
mecanismos principais diferentes. A descrição clássica é que a hipoalbuminemia reduz a
pressão oncótica do plasma, a depleção de volume intravascular resultante leva à ativação do
eixo renina-angiotensina-aldosterona, e essa ativação aumenta a retenção de sódio e fluido
renal. No entanto, a retenção primária de sal no néfron distal também pode ocorrer
independentemente do eixo renina-angiotensina-aldosterona e é provavelmente a principal
razão para a retenção de sal e água na nefrose.

A trombose venosa frequentemente ocorre em pacientes com a síndrome nefrótica. As

explicações incluem perda urinária de antitrombina III, proteína C e proteína S, que previnem a
trombose, bem como síntese aumentada de reagentes de fase aguda que promovem a
trombose.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os pacientes podem apresentar ganho de peso, edema periférico ao sentar ou ficar em pé e

edema periorbital ao acordar. A hipertensão é comum e vários graus de hematúria podem
estar presentes. Uma amostra de urina de 24 horas (ou razão proteína/creatinina urinária)
geralmente mostra mais de 3 a 3,5 g de proteinúria. Os pacientes nefróticos frequentemente
apresentam um estado hipercoagulável e são predispostos a trombose venosa profunda,
êmbolos pulmonares e trombose venosa renal. Pacientes com síndrome nefrótica apresentam
risco aumentado de complicações ateroscleróticas. A maioria dos pacientes nefróticos
apresenta níveis elevados de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com
colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) baixa ou normal. Os níveis de
lipoproteína(s) também estão elevados e se normalizam com a remissão da síndrome
nefrótica.
GLOMERULONEFRITE AGUDA E SÍNDROME NEFRÍTICA

A patogênese da GN inclui agentes infecciosos, como estreptococos e endocardite causada por

Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans. A GN aguda também pode ser causada pela
deposição de imunocomplexos em doenças autoimunes, como LES, nefropatia por IgA e pelo
efeito de anticorpos circulantes direcionados contra a membrana basal glomerular, como na
síndrome de Goodpasture.

A invasão de neutrófilos e monócitos, bem como células glomerulares residentes, pode

danificar o glomérulo por meio de vários mediadores, incluindo oxidantes, agentes
quimiotáticos, proteases, citocinas e fatores de crescimento. Alguns fatores, como o fator
transformador de crescimento-b, têm sido relacionados a glomerulosclerose inevitável e dano
glomerular crônico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

Pacientes com GN aguda frequentemente apresentam quadro nefrítico caracterizado pela

diminuição da TFG, azotemia, oligúria, hipertensão arterial e sedimento urinário ativo (ver
Tabela 113.1). Hipertensão arterial é comum e é causada pela expansão do volume
intravascular, embora os níveis de renina possam não ser suprimidos de maneira adequada
para o grau de expansão do volume. Os pacientes podem notar urina escura, esfumaçada ou
cor de Coca-Cola associada a um sedimento urinário ativo, que é composto de eritrócitos,
leucócitos e vários tipos de cilindros, incluindo cilindros eritrocitários.

Embora muitos pacientes com GN aguda apresentem proteinúria, às vezes até na faixa
nefrótica, a maioria apresenta graus menores de albuminúria, especialmente quando a TFG
está muito reduzida.

Nefropatia por imunoglobulina A

Na nefropatia por IgA, a maioria dos pacientes e seus parentes diretos apresentam níveis
circulantes elevados de moléculas de IgA que são deficientes em galactose na região da
dobradiça. A forma predominante de IgA é composta por IgA1 polimérica. Os pacientes, mas
não seus parentes, apresentam autoanticorpos IgG e IgA circulantes contra essa IgA deficiente
em galactose. Acredita-se que um segundo fenômeno (p. ex., infecção, estresse oxidativo etc.)
estimule a produção desses anticorpos e, em seguida, os imunocomplexos resultantes se
depositem nos glomérulos, levando, assim, a reação inflamatória e consequente
glomerulosclerose e fibrose intersticial.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

A nefropatia por IgA frequentemente se manifesta como hematúria microscópica

assintomática com ou sem proteinúria (a apresentação mais comum em adultos) ou como
hematúria macroscópica episódica após uma infecção das vias respiratórias superiores ou
exercício

Glomerulonefrite pós-estreptocócica

A GNPE aguda pode ocorrer em uma forma epidêmica ou como casos esporádicos após a
infecção com cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (ver Capítulo
274).13 A GNPE é em grande parte uma doença da infância, mas doença grave em adultos está
bem documentado. A doença é mais comum após episódios de faringite, mas pode ocorrer
após infecções estreptocócicas em qualquer local e os casos subclínicos superam em muito os
casos clínicos. A GNPE é uma doença por imunocomplexo aguda caracterizada pela formação
de anticorpos contra estreptococos e deposição de imunocomplexos com complemento no
rim.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

A maioria dos casos se manifesta com hematúria, proteinúria, hipertensão e síndrome nefrítica
(ver Tabela 113.1) 10 dias a várias semanas após uma infecção estreptocócica.