Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta. Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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033-7 03399.02520 45500.000901 27771.601013 3 93540000051159

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA 3874-/252455 R$ 000009027771-6
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
NF 77751 NF MA2317 00.361.325/0014-14 18/05/2023 511,59
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
WILSON FERREIRA RIBEIRO JUNIOR / 80728510391 ANS 412538

Autenticação mecânica
2ª VIA
Este documento é somente para fins de pagamento, para mais informações consultar o demonstrativo.

Corte na linha pontilhada

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033-7 03399.02520 45500.000901 27771.601013 3 93540000051159

Local de pagamento Vencimento
18/05/2023
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
HUMANA ASSISTENCIA MEDICA - 00.361.325/0014-14 3874-/252455
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
24/04/23 NF 77751 NF 04 Não 24/04/23 000009027771-6
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
101 R$ 511,59 511,59
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: VITA 200 - AMB/HOSP/OBST Registro ANS: 471177147 (-) Desconto / Abatimento
Competência: 05/2023

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,15 Multa : R$ 10,23 ANS 412538

Pagador
WILSON FERREIRA RIBEIRO JUNIOR CPF: 807.285.103-91
RUA RUA SAO JERONIMO, 30 A - CRUZEIRO DE SANTA BARBARA Contrato: MA2317
SAO LUIS - MA - 65059820
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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