DECLARAÇÃO PARA FINS DE RESTITUIÇÃO

Declaração do Empregador Doméstico para o Empregado

____________________________________________, CPF nº ___________________, carteira de identidade nº
__________________, expedida pelo (a) _____________, em ____/____/_____, residente a
______________________________________________, nº __________, bairro ____________________, cidade
_________________________, UF _______, declara, sob as penas da lei, para fins de restituição de contribuições
recolhidas indevidamente ao INSS para a(s) competência(s) _____________________, que descontou do
empregado Sr.(a) _________________________________________, NIT nº ___________________, CPF nº
________________, CTPS nº _____________, série ________, não devolveu, recolheu ao INSS, não compensou a
importância e não pleiteou a restituição do valor descontado, conforme demonstrativo abaixo:
 
COMP VR. DESCONTO DATA REC.   COMP VR. DESCONTO DATA REC.
             
             
             

_________________, _____ de _______________ de ________

_____________________________________________________

Assinatura do empregador doméstico.