DIRETORIA DE RECURSOS HUMANOS

CENTRO DE RECRUTAMENTO E SELEÇÃO

CONCURSO CFSD QPPM/2023 - EDITAL DRH/CRS Nº 11/2022

RELATÓRIO MÉDICO OFTALMOLÓGICO

I – DADOS DO CANDIDATO(A):
DADOS DO CANDIDATO(A)*
NOME COMPLETO:

INSCRIÇÃO (RG):

COLAR CPF: _______.________._______-_______

FOTO 3X4 DATA NASC.: ____/____/______
(RECENTE)
TELEFONE: (____) __________-___________
TELEFONE: (____) __________-___________

*Os dados do candidato deve, obrigatoriamente, ser preenchido pelo oftalmologista credenciado, com a
inserção do carimbo e assinatura sobre a foto do candidato

II - EXAME OFTALMOLÓGICO:

1. ACUIDADE VISUAL
1.3 REFRAÇÃO ESTÁTICA:
1.1 SEM CORREÇÃO: OD________ OE_______
OD____________________
1.2 COM CORREÇÃO: OD________ OE_______
OE____________________

1. ACUIDADE VISUAL
2. TONOMETRIA DE APLANAÇÃO (mmHg) 3. CERATOMETRIA

OD
OD_________ OE___________ (_____:_____h)
OE

4. BIOMICROSCOPIA 5. FUNDOSCOPIA

ASSINATURA/CARIMBO
OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO

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 DADOS DO CANDIDATO(A)*

NOME COMPLETO:

INSCRIÇÃO (RG):

*Os dados do candidato deve, obrigatoriamente, ser preenchido pelo oftalmologista credenciado.
6. MOTILIDADE OCULAR 7. TESTE DE ISHIHARA

OD ____________ ACERTOS EM 15 PRANCHAS

OE ____________ ACERTOS EM 15 PRANCHAS

8. ESTEREOTESTE (TITMUS) 9. EM CASO DE CIRURGIA REFRATIVA

____________pranchas em 9. Emitir relatório constando data da cirurgia, técnica utilizada, refração

anterior à cirurgia (se possível), paquimetria corneana anterior à cirurgia
obs: considera-se normal o (se possível) e pós operatória (obrigatória), acuidade visual atual sem e
exame com o mínimo de 6 com correção (sob cicloplegia), declaração de estabilidade de refração
acertos em 9 pranchas em 06 meses, topografia corneana bilateral.

10 ASSINALAR A PRESENÇA DE DOENÇAS OU ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS

ENCONTRADAS, DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO Nº 4.278/2013, ANEXO E.

( ) 1. estrabismo ( ) 6. vício de refração, respeitado os critérios

previstos no Anexo B desta Resolução
( ) 2. ptose palpebral, hiperemia conjuntival,
tumoração ou anomalia ciliar que comprometa a ( ) 7. deficiência de visão cromática
estética e/ou função
( ) 8. catarata
( ) 3. cicatriz cirúrgica ou anel intraestromal
corneano, exceto decorrente de PRK (ceratectomia ( ) 9. presença de lente intra ocular
fotorrefrativa) ou de LASIK
( ) 10. glaucoma ou hipertensão ocular (pressão
( ) 4. cicatriz não cirúrgica que comprometa a intraocular ≧ 19 mmHg, sem medicação
estética e/ou função
( ) 11. doenças ou alterações oftalmológicas
( ) 5. doença degenerativa, distrófica, infecciosa persistentes e/ou incuráveis que tragam prejuízo
ou inflamatória funcional e/ou estético ou que deixem sequelas.

ASSINATURA/CARIMBO
OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO

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III – DADOS DA CLÍNICA/MÉDICO OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO:

DADOS DA CLÍNICA/ OFTALMOLOGISTA

NOME DA CLÍNICA CREDENCIADA:

ENDEREÇO:

NOME OFTALMOLOGISTA CREDENCIADO:

CRM: DATA: _____/_______/2023

TELEFONES:

A Clínica e/ou Médico credenciado pelo IPSM que, por dolo ou culpa, prestar informações inverídicas,
responderá pelos prejuízos que causar, podendo sofrer as sanções cíveis, penais e administrativas
cabíveis, conforme o caso.

____________________________
Carimbo, CRM e assinatura do oftalmologista

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