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CASO 1

Doente de 20 anos, sexo feminino, antecedentes de diabetes mellitus, medicada habitualmente com insulina recorre ao SU por quadro de dor abdominal, nuseas, vmitos e hipersudorese com cerca de 12 horas de evoluo e de instalao progresssiva. Sem outras queixas. Ao exame fsico a doente encontra-se sonolenta mas facilmente despertvel, colaborante e orientada. PA 80/45 mmHg FC 110 bpm Temp ax 38C FR 28 cpm Sat. O2 98% AC S1 e S2 audiveis. Sem sopros. AP mv audivel bilateralmente. Sem outras alteraes Abdomen mole e depressivel. Sem defesa e sem sinais de irritao peritoneal. Membros inferiores com pulsos palpveis.

Hb 12,5 g/dL Leuccitos 8000/uL Plaquetas 180000/uL Cr 2,00 mg/dL (Normal 0,5-1,2 mg/dL); Glucose 500 mg/dL Na+ - 129 (135-145); K+ - 3,5 (3,5-5,0) Ureia 80 mg/dL (Normal at 43 mg/dL)

GSA: pH 6,9; pCO2 20 mmHg; pO2 85 mmHg; HCO3- 6 mmol/L

Sedimento Urinrio: Corpos cetnicos: ++++ Proteinria: ++++

Nitritos: positivo; leucocitos: ++++

Rx Torax: normal ECG: Ritmo Sinusal com FC 110 bpm. Sem alteraes de relevo para faixa etria.

Responde s seguintes questes:

1. Qual o diagnstico que mais provavelmente justifica o quadro clnico desta doente? Justifica. 2. Interpreta a gasimetria. a. Qual o distrbio presente? b. Como ser o Gap aninico? c. Qual o mecanismo fisiopatolgico justifica esta Gasimetria? 3. Observa as alteraes electrolticas nesta doente? a. Qual ser o valor real de Na+? b. Que outras alteraes estaro presentes? 4. Observa o valor de creatinina e ureia apresentados. a. Que mecanismo fisiopatolgico pode justificar estes valores? 5. Qual ter sido o factor precipitante deste quadro nesta doente? Justifica.

A doente admitida em Observaes e inicia tratamento de imediato. Passada uma hora repetida a GSA onde se observa melhoria de todos os valores excepto o potssio que agora de 2,2 mEq/L.

6. Que medidas tero sido iniciadas? 7. Que mecanismos justificam a presena deste valor de calimia que era inicialmente normal? 8. Que alteraes podem ser encontradas no ECG? 9. Elabora um esquema representando os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pelo quadro desta doente

CASO 2

Doente de 80 anos, sexo masculino, parcialmente dependente para as AVD, antecedentes de hipertenso arterial e diabetes mellitus, medicada habitualmente com metformina e ramipril recorre ao SU por quadro de prostrao progressiva com cerca de 12 horas de evoluo. A familiar refere que o doente tinha vindo a apresentar diminuio progressiva do apetite na ltima semana, associado a tosse com expectorao por vezes de cor esverdeada. Ao exame fsico o doente encontra-se sonolenta mas facilmente despertvel, colaborante e orientado. PA 100/45 mmHg FC 90 bpm Temp ax 36C FR 28 cpm Sat. O2 88% AC S1 e S2 audiveis. Sem sopros. AP mv diminudo direita. Sem outras alteraes Abdomen mole e depressivel. Sem defesa e sem sinais de irritao peritoneal. Membros inferiores com pulsos palpveis.

Hb 13,5 g/dL Leuccitos 13000/uL Plaquetas 1950000/uL Cr 2,30 mg/dL (Normal 0,5-1,2 mg/dL); Glucose 1100 mg/dL Na+ - 129 (135-145); K+ - 3,5 (3,5-5,0) Ureia 120 mg/dL (Normal at 43 mg/dL)

GSA: pH 7,33; pCO2 30 mmHg; pO2 85 mmHg; HCO3- 18 mmol/L

Sedimento Urinrio: Corpos cetnicos: + Proteinria: negativo

Nitritos: negativo Leuccitos: negativo

Rx Torax: condensao direita ECG: Fibrilhao Auricular com FC 90 bpm. Sem alteraes de relevo para faixa etria

Tendo em conta o caso apresentado responde s seguintes questes:

1. Que complicao aguda da diabetes est presente neste doente? Justifica 2. Interpreta a gasimetria. a. Qual o distrbio presente? b. Como ser o Gap aninico? c. Qual o mecanismo fisiopatolgico que justifica esta GSA? 3. Observa as alteraes electrolticas nesta doente? a. Qual ser o valor real de Na+? b. Que outras alteraes estaro presentes? c. Qual a osmolaridade plasmtica? De que forma contribui para as manifestaes clnicas desta sndrome? 4. Observa o valor de creatinina e ureia apresentados. a. Que mecanismo fisiopatolgico pode justificar estes valores? 5. Identifica, justificando, qual ter sido o factor precipitante deste quadro neste doente? Que outros factores podem precipitar este quadro 6. Que terapia deve ser iniciada de imediato? 7. Elabora um esquema com os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pela apresentao clnica desta sndrome, realando as principais diferenas em relao cetoacidose diabtica.

CASO 3 Doente de 52 anos, sexo feminino, com antecedentes de obesidade e Diabetes Mellitus desde h cinco anos. Medicada habitualmente com metformina e acarbose. Foi a uma consulta de rotina no seu mdico de famlia para rever a medicao e realizar anlises de controlo.

As anlises realizadas mostram: Hb 12,3 g/dL; Leuc 7000/uL; Plaquetas 250000/uL; Glicose (jejum) 150 mg/dL; Cr 1,10 mg/dL (0,5-1,2); Ureia 40 mg/dL (15-45 mg/dL) HbA1c 7,7%

Urina: - Microalbuminria 150 mg/dL - Leuccitos 2leuc/campo - Eritrcitos 2 erit/campo

Tendo em conta o seguinte responde s seguintes questes:

1. A diabetes desta doente est controlada neste momento? Justifica 2. Observa o controlo analtico desta doente? a. Que complicao microvascular da diabetes est presente nesta doente? b. Quais os mecanismo fisiopatolgicos justificam o seu aparecimento? c. Qual a histria natural desta complicao? d. De que forma podemos tratar/prevenir? 3. Aps consulta das anlises o mdico efectuou um exame neurolgico doente, tendo dado especial ateno ao teste das sensibilidades nos membros inferiores. a. Que motivo ter levado o mdico a adoptar esta atitude? b. Que mecanismos fisiopatolgicos de leso neurolgico esto presentes nos doente diabticos? c. Que tipo de manifestaes podem ocorrer? 4. No final da consulta a doente foi tambm referenciada para uma consulta de oftalmologia a. Que motivo ter justificado esta referenciao? b. Que diferentes manifestaes oftalmolgicas de diabetes existem? c. Que alteraes no exame de fundo de olho podem ser encontradas nesta doente?

5. Elabora um esquema representando quais os mecanismos actualmente propostos para as complicaes microvasculares de diabetes e de que forma contribuem para o aparecimento das mesmas.

CASO 4

Doente de 65 anos, sexo masculino, com antecedentes de Diabetes Mellitus desde h vinte anos medicado habitualmente com metformina e glibenclamida, e com bom controlo glicmico (HbA1c- 5,5%). Recorreu ao seu mdico de famlia por aparecimento de ferida no hlux esquerdo, desde h 3 meses e de dificil cicatrizao.

Tendo em conta o presente caso clnico responde s seguintes questes:

1. Tendo em conta o facto de se tratar de um doente diabtico, que denominao ser mais apropriada para a manifestao clnica que o doente apresenta no membro inferior esquerdo? 2. Que alteraes sero de esperar no exame fsico (neurolgico e vascular) dos membros inferiores deste doente? 3. Que mecanismos fisiopatolgicos justificam o seu aparecimento? 4. Que medidas devem ser tomadas para prevenir o seu aparecimento? 5. Este doente est em risco para complicaes macrovasculares da diabetes. a. Enumera-as. b. De que forma a diabetes contribui para o aparecimento de complicaes macrovasculares? c. Que medidas de preveno devem ser adoptadas?

Alguns meses mais tarde o doente apresenta uma infeco cutnea generalizada envolvendo todo o p esuqerdo com necessidade de antibioterapia endovenosa.

6. Alm de todas as complicaes vasculares implicadas na diabetes os doentes esto tambm sujeitos a outras patologias como infeces. Elabora um esquema representando os principais mecanismos responsveis pela maior susceptibilidade destes doentes a patologias infecciosas.