TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DA APLICAGAO DE (SKINBOOSTER) Eu, porfador do Documento de Identidade RG N° , CPF Ne. dgclaro. expressamente que 0 procedimento Skinbooster seus riscos e beneficios envolvidos me foram totalmente explicados, nao havendo da minha parte qualquer divida que nao tenha sido explicado para meu conhecimento e satisfacao. Expresso também minha concordancia e espontanea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo os riscos pelos eventuais efeitos indesejaveis decorrentes. Fui claramente informado (a) de que 0 procedimento denominado Skinbooster(acido hialurénico) uma substéncia que quando injetada na pele restaura intensamente 0 equilibrio hidrico da pele. A proposta é melhorar a elasticidade e estrutura dérmica, trazendo novamente um aspecto mais jovem e natural. E um rejuvenescimento gradual, de dentro para fora conferindo mais vitalidade a pele. © Acido Hialurénico quando injetado tem uma caracteristica de “atrair’ moléculas de agua do meio extemno hidratando intensamente a pele, a ponto de suavizar linhas de expressao de maneira acentuada. Nesta formulagao pode conter outros ativos afim de complementar o tratamento ajudando também na produgao de colageno. Entendi que a duragao dos resultados é varidvel e me foi explicado que o efeito comegaria a ser mais evidente apés as sessdes de tratamento, sendo em média necessdrias 3 sessGes a cada 30 dias. Também compreendi que a duragao do efeito clinico é variavel, dependendo do metabolismo e dos habitos do paciente e das areas tratadas. Fui também claramente informado (a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, como a seguir: As reagGes adversas possiveis logo apés a aplicagao sao: + Sensagao de incémodo, peso e inchago na regido; + Pequenos hematomas (manchas roxas) que podem desaparecer em uma semana; + Vermelhidao no local, em geral transitorias ¢ reversiveis. Complicagées como infecgdo s40 incomuns; complicagées nao imediatas e raras sao: + Pequenos nédulos nos locais de injega + ReagGes alérgicas nos locais da injeco. © procedimento € contraindicado para: portadores de doengas autoimunes, como doengas reumaticas ativas tipo lipus eritematoso sistémico cuténeo, gestantes ou em fase de lactagao e pessoas com alergia conhecida ao acido hialurénico, infecgao ou inflamagao nos locais de aplicacao. Substancias 4 base de Acido acetilsalicilico (AAS, Aspirina, Sonrisal e outros), vitamina E (na dose maior de 400 mg/dia) e Ginkgo Biloba podem favorecer a formagao de pequenos hematomas nos locais das injegdes. Estou ciente de que deverei seguir todas as orientagdes de cuidados antes e depois do procedimento.Dom Qoretune Bypnadne ADra, Caroline Brandao certificou a utilizagao do produto mostrando-me seringa, agulha e embalagem, validando as informagées de lote e validade, descritas anteriormente. Estou ciente de que a medicina nao é uma ciéncia exata e reconhego que, apesar de minha Cirurgid-Dentista ter me informado adequadamente as possibilidades de atingir os objetivos do tratamento, nao se pode afirmar que os resultados sao garantidos. Foi explicado a mim, de maneira clara e objetiva, o propésito do tratamento, as possiveis complicagées do procedimento, contraindicagées, todos e cada um dos riscos e beneficios que devo esperar dele, assim como os métodos alternativos de tratamento. Tive a oportunidade de perguntar e aclarar todas as minhas diividas a respeito do procedimento a que me proponho Declaro, ainda, expressamente que nao possuo nenhuma das contraindicagSes e alergia a outros medicamentos explicados pela BIOMEDICA e consideradas impeditivas para a aplicagao. Dou fé de nao haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clinicos. Autorizo a realizagao de fotografias que serao parte do meu histérico, e que realizarei as, sessées controle na primeira sess4o e na sessAo final do tratamento. OBS: se a cliente se encontrar no periodo menstrual, pode haver maior sensibilidade ao tratamento. No meu caso, em particular, foram-me feitas as seguintes adverténcias: Numero de sessées contratadas: Declaro minha concordancia em me submeter a aplicagao do tratamento de Skinbooster, assumindo a responsabilidade ¢ os riscos pelos eventuais efeitos indesejaveis e autorizo a Dra , @aplica-lo. Declaro ter recebido todas as orientagdes necessarias sobre os cuidados que devo ter apés a aplicago do Skinbooster. de de Assinatura do paciente