1.3.1.1.

Seleccin de medicamentos y Gua Farmacoteraputica

J. P. OR D O V S M. CLIMENTE J. L. POVEDA

1 INTRODUCCIN:

ROL DEL FARMACUTICO DE HOSPITAL COMO ASESOR FARMACOTERAPUTICO Los medicamentos juegan en la actualidad un papel fundamental en la asistencia sanitaria. Este papel puede observarse considerando a los medicamentos como herramientas, o medios de los que se vale el proveedor de salud para modificar el curso natural de una enfermedad, prevenirla o diagnosticarla. En este sentido, debemos recordar que el enorme incremento en la disponibilidad de estos medios sobrepasa la capacidad de conocimientos para su uso por parte de los proveedores de salud, independientemente del potencial riesgo inherente al producto en s. El papel de los medicamentos tambin puede considerarse como una forma de evaluar la conducta mdica: el uso que hacen los prescriptores de esta herramienta tan poderosa pone en evidencia sus propios conocimientos, aptitudes, valores ticos y hasta su personalidad. Por otra parte, los medicamentos son tambin indicadores que nos permiten medir los resultados de su utilizacin sobre una po-

blacin determinada. As, por ejemplo, el anlisis de la utilizacin de antibiticos en mbitos concretos es fcilmente relacionado con la aparicin de microorganismos resistentes. Finalmente, los medicamentos tienen en la actualidad un papel relevante en la relacin mdico-paciente. Debe recordarse que la prescripcin de un medicamento sigue siendo la intervencin mdica ms frecuente en dicha relacin. En el presente captulo, obviamente, restringiremos nuestro enfoque al mbito hospitalario, en el que la Comisin de Farmacia y Teraputica o estructuras centralizadas pero de carcter multidisciplinario (adquisiciones centralizadas a escala autonmica o regional) deciden en ltima instancia qu medicamentos estarn disponibles (listas cerradas o positivas; Gua Farmacoteraputica) para su prescripcin a los pacientes atendidos en un centro hospitalario. Sin embargo, es oportuno subrayar que el complejo proceso de seleccin de medicamentos est presente en otros muchos escenarios, desde el mbito primario del paciente individual al de la seleccin de medicamentos esenciales a escala mundial por parte de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

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FARMACIA H OSPITALARIA
Tabla 1. Niveles de seleccin de medicamentos
DESTINO DE LA SELECCIN Paciente Hospital Atencin Primaria Aseguradora sanitaria Espaa Europa Mundo ENTORNO Atencin mdica individual Gua Farmacoteraputica Gua Farmacoteraputica Listas positivas Registro central Registro Europeo Lista de medicamentos esenciales DECISOR Mdico prescriptor Comisin de Farmacia Hospital Comisin Farmacia rea de Salud Comisin de Farmacia Aseguradora Agencia Espaola del Medicamento Agencia Europea del Medicamento (EMEA) Organizacin Mundial de la Salud

De acuerdo con la OMS, la seleccin de medicamentos es un proceso continuo, multidisciplinario y participativo que debe desarrollarse basado en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos a fin de asegurar el uso racional de los mismos(1). A la luz de la Tabla 1, se comprende que la seleccin de medicamentos es necesaria tanto por la imperativa necesidad de asegurar el acceso de los enfermos al medicamento en condiciones adecuadas de calidad y seguridad, como por el objetivo de implementar una estrategia global para el establecimiento de un uso ms racional de los medicamentos(2). Una adecuada y racional seleccin de medicamentos se considera en la actualidad absolutamente necesaria en el mbito del hospital, debido a la gran amplitud del mercado farmacutico (aproximadamente 3.500 principios activos y hasta 23.000 presentaciones comerciales diferentes en nuestro pas) y a la subsiguiente necesidad de reducir a un nmero apropiado los medicamentos disponibles en un centro hospitalario. De hecho, en un hospital medio suelen manejarse de forma rutinaria entre 500 y 800 principios activos. Por ello, la figura del Farmacutico de Hospital como promotor del proceso de seleccin de medicamentos en este mbito est bien establecida en nuestro entorno, especialmente ligado a la Comisin de Farmacia y Teraputica. Hoy en da, para el personal sanitario de un centro hospitalario es una necesidad disponer de una Gua Farmacoteraputica que refleje de forma dinmica y consensuada la cultura farmacoteraputica de un

centro o de un conjunto (siempre limitado a un entorno geogrfico reducido) de centros hospitalarios. En la Grfica 1 se puede observar el proceso global que sigue el medicamento desde antes de su entrada en el hospital hasta su administracin a un paciente. Aunque en muchas ocasiones no se tiene en consideracin, es enorme la importancia de actividades como la seleccin de medicamentos con relacin a su capacidad de repercutir en la calidad de la terapia farmacolgica que reciben los pacientes ingresados en un hospital. Es ms, este proceso es susceptible de influir igualmente en la utilizacin de medicamentos en otros mbitos, como es el rea de Atencin Primaria a la que pertenece el hospital. Por ello, en ningn caso debiera considerarse como una actividad meramente administrativa, sino que, bien al contrario, debe someterse a un control tcnico riguroso y siempre bajo la supervisin de un farmacutico especialista en Farmacia Hospitalaria. Como se desprende de la Grfica 1, la seleccin de medicamentos es el paso previo a la entrada del medicamento en el hospital. Y, al igual que ocurre a escala estatal (registro nacional de especialidades farmacuticas), una adecuada seleccin de medicamentos basada en las pruebas (o, como es ms popular basada en la evidencia cientfica) debe considerarse una actividad de suma importancia entroncada directamente con el concepto de uso racional del medicamento de la OMS(1). Sea cual sea el escenario al que nos refiramos, son tres los atributos fundamentales del proceso de selec-

S ELECCIN DE MEDICAMENTOS Y GUA FARMACOTERAPUTICA

cin de medicamentos: Relevancia. El impacto de las polticas de seleccin de medicamentos, en todos sus niveles (Tabla 1) presenta una relevancia social significativa, desde el punto de vista de la eficiencia del sistema sanitario. Participacin. La seleccin de medicamentos, en parte por su gran relevancia social, debe considerarse un proceso multidisciplinario, con la parcial salvedad del escenario clnico (en relacin adems directa con el grado de urgencia en la atencin al paciente), porque si bien se considera que debe ser el prescriptor el decisor ltimo, ste debe intentar siempre basar sus decisiones clnicas en consensos previos (guas de prctica clnica, guidelines, protocolos, etc. elaborados habitualmente de forma multidisciplinaria), combinndolos con su propia experiencia previa. Transparencia. Socialmente es fundamental que todos los procesos implicados en la seleccin de medicamentos presenten una total transparencia. El impacto econmico que determinadas decisiones suponen, especialmente cuando se refieren a financiacin pblica, obliga a esta reflexin tica. Dada la importancia sanitaria, social y econmica de este proceso, conviene revisar y analizar los factores que pueden influir en el proceso global de seleccin de medicamentos: Presin de la Industria Farmacutica sobre prescriptores, farmacuticos y otros profesionales sanitarios. Multiplicidad de medicamentos me too. Incremento de artculos en la bibliografa sobre efi-

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cacia y efectividad (pero escasez de estudios comparativos adecuados sobre diferentes medicamentos que compiten entre s). Escasas habilidades de los proveedores sanitarios en la lectura crtica de publicaciones sobre farmacoterapia, en especial relacionadas con nuevos medicamentos. Irrupcin de Internet como va de acceso a la informacin biomdica. Irrupcin de la Sociedad Civil (asociaciones de pacientes o de defensa de usuarios de la sanidad pblica, consumidores, etc.) en el escenario de la seleccin de medicamentos (ej.: esclerosis mltiple, HIV, hepatitis C, etc.). Aparicin de campaas de marketing farmacutico dirigida a los pacientes. Polticas de contencin del gasto farmacutico (contratos programa, presupuestos cerrados, etc.).
2 COMISIN DE FARMACIA

Y TERAPUTICA: ROL EN EL PROCESO DE SELECCIN La Comisin de Farmacia y Teraputica (CFT), una de las comisiones clnicas hospitalarias de mayor relevancia, es un rgano de asesoramiento, consulta, coordinacin e informacin relacionada con los medicamentos en el hospital. Tiene como principal funcin la seleccin de medicamentos que debern conformar la Gua Farmacoteraputica del hospital. Asimismo, debe constituirse como una asesora que, tanto de forma pasiva (respuesta a solicitudes de inclusin/exclusin de medicamentos de la GFT) como de forma activa (criterios explcitos de utilizacin

Grfica 1. Esquema de los procesos relacionados con el medicamento en el hospital.

Mercado Farmacutico Epidemiologa Demografa Evidencias Seleccin Adquisicin Prescripcin

Atencin Farmacutica

Experiencia Logstica Dispensacin Administracin Seguimiento Resultados

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FARMACIA H OSPITALARIA
jetividad y credibilidad en sus recomendaciones, as como fijar una poltica de resolucin de los conflictos de intereses que pueden derivarse de dichas recomendaciones. Al establecer la poltica de utilizacin de medicamentos, la comisin debe ajustarse a los estndares de calidad y las directrices desarrolladas por las organizaciones profesionales correspondientes . Cabe destacar que si bien no es habitual establecer indicadores que permitan conocer las actividades que realiza la CFT y, menos an, sus resultados, en la Tabla 3 se han recogido diversos indicadores propuestos por varios autores (5), (6), (7) que en definitiva representan una parte principal del denominado sistema de GFT. En la Tabla 3 se relacionan algunos indicadores de actividad de la CFT. Son importantes las interrelaciones de la misma con el resto de comisiones clnicas de calidad hospitalarias, en especial la Comisin de infecciones y Poltica antibitica, la Comisin de Nutricin Clnica y el Comit tico de Investigacin Clnica. En cuanto a la composicin de la CFT, se recomienda la inclusin como mnimo de los siguientes componentes: Jefe de Servivio de Farmacia Director Mdico (o Subdirector) Director de Enfermera (o Subdirector o Supervisor) Mdico de Hematologa/Oncologa Mdico de UH mdica (Neumologa, Med. Interna...) Mdico de UH quirrgica (Ciruga, Traumatologa...) Mdico del servicio Nefrologa Mdico del servicio de Pediatra Mdico de la UCI Mdico del servicio de Urgencias Mdico del servicio de Anestesia-Reanimacin Farmacutico de Atencin Primaria del rea de Salud Mdico de Atencin Primaria del rea de Salud
3 EL SISTEMA DE GUA

de medicamentos; boletines de difusin peridica sobre informacin de medicamentos) incremente la calidad del uso de los medicamentos y del conocimiento de los mismos por parte de los profesionales sanitarios de un centro hospitalario. La CFT se considera una comisin asesora de la Direccin de hospital. Aunque sus decisiones suelen ser asumidas por la Direccin, en algunas autonomas como la Comunidad Valenciana son consideradas vinculantes para la Direccin en lo referente a la seleccin, adquisicin y distribucin de medicamentos, si bien la Direccin del hospital debe estar debidamente representada en la CFT. Es recomendable que la CFT defina un manual propio de normas y procedimientos de trabajo conteniendo aquellas (criterios explcitos, Tabla 2) de seleccin de medicamentos (3), as como que en el hospital se disponga de una versin on-line (red interna, intranet, pgina web) de la GFT. La CFT debe organizarse y actuar garantizando obTabla 2. Criterios de inclusin/exclusin de medicamentos en la GFT(3).
Criterios de inclusin Indicaciones no cubiertas. con los medicamentos de la GFT vigente. Mejora en el perfil de seguridad . Mejora de la relacin coste/beneficio. Simplificacin de la individualizacin posolgica (versatilidad en las formas de dosificacin). Mejora de la dispensacin individualizada de medicamentos (Dosis Unitarias). Promocin de especialidades farmacuticas genricas. Criterios de exclusin Bajo consumo durante el periodo anual anterior. Retirada del mercado farmacutico. Eliminacin de duplicidad de equivalentes teraputicos. Disponibilidad de alternativas de mayor seguridad. Disponibilidad de alternativas ms eficaces y/o de mejor relacin beneficio/coste. Medicamento predominantemente de uso extrahospitalario.

FARMACOTERAPUTICA El mundo de la atencin sanitaria est gobernado por la incertidumbre y por la rpida innovacin tecnolgica. En el mbito de la farmacoterapia, este hecho se puede observar con meridiana claridad. El mdico clnico se enfrenta, a la hora de decidir qu frmaco emplear en un paciente concreto, ante un importante conflicto. Este conflicto est provocado en primer lugar por el

S ELECCIN DE MEDICAMENTOS Y GUA FARMACOTERAPUTICA

elevado nmero de frmacos disponibles en la actualidad, cada vez ms potentes, en muchas ocasiones con diferencias marginales entre ellos, pero apoyados en su mayora con campaas de marketing farmacutico cada vez ms efectivas, agresivas y difcilmente contestadas o cuanto menos contrastadas. Estas campaas de informacin sobre medicamentos promovidas por los fabricantes, lgicamente, inciden ms en las caractersticas diferenciales de sus productos con los de la Tabla 3. Indicadores de calidad de la Comisin de Farmacia y Teraputica.
Convocatoria Nmero de reuniones anuales no inferior a 10 Se adjuntar a la convocatoria las solicitudes de inclusin/exclusin recibidas en iempo y forma en la Secretara de la CFT, as como la documentacin pertinente. Las actas sern aprobadas tras cada sesin de la CFT Seleccin de medicamentos Deber estar definida previamente la metodologa de inc/exc de medicamentos Principios activos incluidos en la GFT Solicitudes de modificacin Nuevos medicamentos evaluados Informes de evaluacin previa con conclusin Medicamentos con propuesta de inclusin Medicamentos dados de baja Nuevos Medicamentos Poltica de intercambio teraputico y sustitucin de genricos Utilizacin de medicamentos Protocolos teraputicos evaluados Protocolos teraputicos promovidos Difusin de informacin farmacoteraputica Boletines informativos evaluados Actualizacin de la GFT Farmacovigilancia Reacciones adversas comunicadas Alertas farmacuticas difundidas

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competencia, que en las posibles similitudes. Ello complica mucho ms si cabe la situacin para el mdico prescriptor. Asimismo, es evidente que no se dispone en la bibliografa de estudios comparativos entre frmacos similares. Normalmente slo se dispone de estudios comparativos entre un gold standard y frmacos pertenecientes a su correspondiente serie metoo. En segundo lugar, para el mdico prescriptor es cada da ms difcil estar al da en farmacoterapia, debido a lo previamente comentado y al poco tiempo de que dispone habitualmente para su autoformacin continuada. Adems, en nuestro entorno geogrfico es sabido que dicha formacin continuada viene proporcionada en un alto porcentaje por la industria farmacutica, con lo que inevitablemente se introduce una distorsin o cuanto menos un sesgo significativo. La promocin comercial de los medicamentos, con los abundantes medios de los laboratorios farmacuticos, influye decisivamente sobre el prescriptor de forma ms o menos directa y consciente. Ante este escenario, y habitualmente promovidos por los farmacuticos de hospital y los Servicios de Farmacia de los hospitales, se han desarrollado en el mbito de la atencin especializada unas herramientas de trabajo fundamentales; las guas farmacoteraputicas (GFT) o formularios de medicamentos. La denominacin adoptada por los autores, Gua Farmacoteraputica, en nuestra opinin, refleja mejor la filosofa de consenso sobre utilizacin de medicamentos y criterios de uso que la ms internacional de Formulario. Si aceptamos que los recursos son, por definicin, escasos y limitados, la prudencia nos debe llevar al empleo de la GFT como una herramienta fundamental en la racionalizacin del uso de medicamentos en el hospital. As, la GFT es el resultado de un proceso multidisciplinario de seleccin de medicamentos y de consenso sobre la poltica de utilizacin de los mismos en un entorno sanitario concreto (hospital, rea de salud, centros socio-sanitarios, etc.). Por ello, y tal y como aconseja la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria en sus recomendaciones al respecto, la GFT debe ser fcil de usar y su contenido debe ser completo, actualizado, riguroso y conciso. En el mbito hospitalario, el Sistema de Gua Farmacoteraputica (Grfica 2) precisa de unas caractersticas bsicas para su implementacin: a) Autoridad, que generalmente recae en la Direccin Mdica del Hospital, que determina el obligado cumplimiento de las directrices emanadas de la CFT per-

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FARMACIA H OSPITALARIA
Grfica 2.Diagrama del Sistema de Gua Farmacoteraputica.
Comisin de Farmacia y Teraputica
Evaluacin Seleccin Autoridad

Seguimiento Monitorizacin

Servivio de farmacia
Cumplimiento Asesora farmacoteraputica

Solicitud

Gua Farmacoteraputica
Medicamentos Criterios de uso

Mdico prescriptor

mitiendo la operatividad del sistema. b) mbito de aplicacin. En este sentido, el contenido de la GFT es importante para todo el personal sanitario del hospital sin excepcin, mdicos, farmacuticos y personal de enfermera. c) Servivio de Farmacia estructurado, que edite la GFT, la gestione y efecte el pertinente seguimiento de la aplicacin de los criterios de utilizacin racional de medicamentos en ella definidos, mediante sistemas de dispensacin individualizada y Atencin Farmacutica. d) Gua Farmacoteraputica, con las siguientes caractersticas: Contenido rigurosamente revisado (Tabla 4). Flexibilidad. El hecho de disponer de una GFT no debe implicar en ningn caso una negativa a ultranza de la utilizacin de otros medicamentos (medicamentos no incluidos: MNIGFT). Por ello es altamente recomendable que la CFT defina la poltica de actuacin ante la prescripcin de MNIGFT y de intercambio teraputico; que el Servivio de Farmacia evale, siempre con el mximo de informacin posible, cualquier solicitud o prescripcin de un MNIGFT (ver captulo de intercambio teraputico), conjuntamente con el mdico prescriptor, e informe a la CFT peridicamente de las eventualidades que surjan a este respecto. Difusin. Debe intentar potenciarse al mximo la disponibilidad de nuevas tecnologas (agendas PDA, Intranet, web del hospital, etc.) para garantizar la difusin lo ms completa e inmediata posible de las modificaciones de la GFT.

De nombres genricos. Desde la GFT debe potenciarse al mximo la difusin de una cultura de genricos, en contraposicin a la extendida costumbre de prescripcin por nombres comerciales. En este sentido, desde la logstica del Servivio de Farmacia hasta la poltica de intercambios teraputicos, deben intentar modular la prescripcin de medicamentos en el hospital hacia los principios activos. Atractiva. En este sentido, la GFT debe ser considerada por el prescriptor y el personal sanitario como una herramienta til, que de forma rpida y simple conteste sus interrogantes eficientemente.
4 MTODOS DE SELECCIN

DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL 4.1. Principios bsicos del anlisis de decisin Cuando un decisor no es capaz de percibir que una alternativa es superior a otra/s, decimos que tiene un problema. En el mbito de la seleccin de medicamentos, esta falta de percepcin de dominancia se produce frecuentemente por la excesiva complejidad de la informacin que hay que procesar. Inicialmente, esta seleccin se realizaba de forma intuitiva. La metodologa del anlisis de decisiones constituye una alternativa al mtodo intuitivo habitual, proporcionando un marco lgico para la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. El anlisis de decisiones tiene por objeto clarificar

S ELECCIN DE MEDICAMENTOS Y GUA FARMACOTERAPUTICA

(objetivos), valorar (preferencias) y combinar (computar) las valoraciones de forma que se consiga una ordenacin de las alternativas.

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Tabla 4. Recomendaciones para la estructura de la GFT.

ndice analtico Introduccin; en la que se debe exponer; a) la necesidad de la GFT y b) el objetivo de la GFT. Normativa interna del Servivio de farmacia. Funcionamiento del sistema de dispensacin por dosis unitarias. Prescripcin y disponibilidad de preparados oficinales. Medicamentos de especial control. Informacin sobre monitorizacin. Farmacocintica. Normativa para la solicitud de inclusin/exclusin de medicamentos en la GFT. Manejo de Medicamentos No Incluidos en la Gua Farmacoteraputica. Normativa de prescripcin de medicamentos, aprobada por la CFT. Abreviaturas y smbolos (se recomienda NO utilizarlos siempre que sea posible en la prescripcin y/o transcripcin). Monografas de medicamentos. - Nombre genrico (nombres comerciales, si se considera necesario). - Accin farmacolgica o mecanismo de accin. - Indicaciones teraputicas aprobadas. - Normas para la correcta administracin. - Efectos adversos. - Normas administrativas que puedan condicionar la prescripcin. Informacin prctica, en forma de anexos (tablas de equivalencias, tablas de dosificacin en IR, etc.). ndice alfabtico de principios activos, nombre comerciales (si se considera realmente necesario) y trminos mdicos o enfermedades.

4.2. Seleccin mediante anlisis de decisin multiatributo Las Comisiones de Farmacia y Teraputica de los hospitales se ven obligadas cada vez ms frecuentemente a considerar una diversidad de criterios (farmacoteraputicos, econmicos, relacionados con la calidad de vida, etc), para tomar decisiones respecto a la inclusin/exclusin de medicamentos en las Guas Farmacoteraputicas. Entre estos criterios, podemos destacar el nmero de indicaciones teraputicas aprobadas, el nmero y tipo de contraindicaciones, la utilidad en pacientes con alergia a frmacos similares, la biodisponibilidad y su variabilidad, espectro de accin, va de eliminacin, interacciones con otros frmacos o alimentos, necesidad de monitorizacin, inicio de la accin, seguridad durante el embarazo, disponibilidad de formas de administracin alternativas o factores que afectan al cumplimiento teraputico (duracin del tratamiento, posologa, sabor, aceptacin y perfil de efectos secundarios) (8). El anlisis coste-efectividad, u otros tipos de anlisis farmacoeconmico, como la minimizacin de costes, proporcionan una alternativa semicuantitativa a la simple seleccin de medicamentos basada en criterios cualitativos. Sin embargo, estos tipos de anlisis son tiles nicamente cuando las alternativas comparadas slo difieran en una medida, ya sea de coste o de efectividad, lo que no suele ocurrir con frecuencia. A diferencia de stos, el anlisis coste-beneficio evala mltiples medidas de efectividad, aunque la elevada dificultad para asignar un valor monetario a cada una de las diferentes variables le restan utilidad en la prctica asistencial(8). Una metodologa adecuada cuando mltiples factores han de determinar la toma de decisiones es el proceso de evaluacin multiatributo que identifica, caracteriza y combina diferentes variables. La teora de la utilidad multiatributo (MAUT)(9), (10) y el mtodo del anlisis de jerarquas(11), son dos mtodos de anlisis de decisin multiatributo (el primero de ellos habitualmente ms empleado), que han sido aplicados a la seleccin de medicamentos (12),(13) . Como curiosidad, la primera publicacin de la aplicacin de esta metodologa en el mbito de la Farmacia Hospitalaria fue la de Witte et al en 1985, en la que evaluaban la utilidad de la adquisicin de mezclas intravenosas congeladas que ofertaba la industria farmacutica(14). La MAUT es un mtodo de anlisis sistemtico y cuantitativo que permite analizar al mismo tiempo dis-

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FARMACIA H OSPITALARIA
anlisis de las distintas alternativas. Aunque, a priori, estos puedan ser muy numerosos, deben seleccionarse nicamente aquellos que mejor caractericen las variables que influyan en la toma de decisiones y evitar manejar un nmero demasiado elevado de atributos, lo que complicara el proceso sin mejorar los resultados. La seleccin de atributos o criterios depender del grupo de frmacos a evaluar, o el mbito en que vayan a utilizarse (atencin hospitalaria, primaria, centros socio-sanitarios, etc.). Fase 4: Identificar los factores que van a ser evaluados para cada atributo Cada atributo puede tener uno o varios factores que pueden utilizarse para cuantificar la contribucin del mismo al proceso de decisin. Por ejemplo, para valorar los efectos adversos de los frmacos puede cuantificarse tanto su frecuencia como su gravedad. Fase 5: Establecer una escala de utilidad para puntuar cada factor Cada factor tiene una medida asociada que sirve para cuantificar la contribucin relativa del factor (y, por tanto del criterio) a la utilidad global de cada alternativa. Para ello, debe asignarse una escala comn de utilidad a cada factor, independientemente de que ste sea objetivo o subjetivo. Esta escala, que presenta un importante carcter subjetivo, toma valores de 0 (puntuacin asignada al peor valor posible para un factor) a 100 (puntuacin asignada al mejor valor posible). Este es uno de los pasos ms importantes del proceso, y junto con la fase 7, tiene la mayor influencia en el valor de utilidad total de cada alternativa. Por ello, es importante definir de forma explcita cmo se va a convertir el valor de un determinado factor en una puntuacin de utilidad en la escala de 0-100. Fase 6: Transformar los valores de cada factor en valores de utilidad Para calcular el valor de utilidad (U) asociado al valor de cada factor, cuando la relacin entre ambos es lineal, se emplea la siguiente ecuacin: Uf = 100 * ( f - vmin ) / ( vmx - vmin ) (Ec. 1)

tintos factores, y proporciona una base comn para medir y comparar las distintas variables que pueden verse implicadas en la toma de decisiones. Este mtodo se desarrolla en diez fases (Tabla 5), algunas de las cuales presentan un carcter eminentemente subjetivo, por lo que se requiere alcanzar previamente un consenso entre los distintos evaluadores (15). Fase 1: Determinar la perspectiva de los decisores Es importante establecer desde el inicio, desde qu perspectiva se va a realizar la toma de decisiones, ya que los criterios a tener en cuenta en el proceso de seleccin pueden variar si stas decisiones han de tomarlas los gestores, los mdicos o farmacuticos, o los pacientes, e incluso pueden disentir entre ellos en la importancia relativa asignada a cada atributo o criterio. Fase 2: Identificar las posibles alternativas entre las que decidir Se deben identificar las posibles alternativas u opciones (por ejemplo, los distintos frmacos de un mismo grupo teraputico comercializados, o los distintos tratamientos para una indicacin determinada) Fase 3: Identificar los atributos o criterios a evaluar Resulta imprescindible realizar una seleccin cuidadosa de los criterios o variables que van a incluirse en el Tabla 5. Fases de evaluacin multiatributo (15).
11. Determinar la perspectiva del anlisis. 12. Identificar las posibles alternativas. 13. Identificar los atributos o criterios. que van a ser evaluados de cada alternativa. 14. Identificar los factores que van a ser evaluados para cada atributo. 15. Establecer una escala de utilidad para puntuar cada factor. 16. Transformar los valores naturales de cada factor en valores de utilidad. 17. Determinar la importancia (peso relativo) de cada atributo y cada factor. 18. Calcular el valor de utilidad total para cada alternativa. 19. Determinar que alternativa tiene el mximo valor de utilidad. 10. Realizar anlisis de sensibilidad.

S ELECCIN DE MEDICAMENTOS Y GUA FARMACOTERAPUTICA

donde f es el valor natural del factor, y vmx y vmin son los valores posibles mximo y mnimo, respectivamente. Cuando la utilidad decrece al aumentar el valor del factor (por ejemplo, al valorar el coste del tratamiento), la ecuacin que se utiliza es la siguiente: Uf = 100 * ( vmx - f ) / ( v mx - v min ) (Ec. 2) valor de utilidad total

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La alternativa con mayor valor de utilidad total representa el frmaco con mejor evaluacin multiatributo, pudiendo observarse tambin el orden en que siguen el resto de alternativas evaluadas. Fase 10: Realizar el anlisis de sensibilidad Este anlisis pretende determinar si el cambio de alguna de las variables empleadas altera la eleccin inicial. Consiste en modificar los valores de dichas variables, dentro de un determinado mbito, para comprobar la robustez de la decisin y puede hacerse de diferentes maneras: modificando el peso relativo de los atributos, combinando dos criterios simila res en uno, modificando la escala de utilidad para un atributo, etc. Basndose en el mtodo del anlisis de jerarquas y en la teora de los mltiples atributos (MAUT), Martnez-Bengoechea et al(13, 16), han desarrollado un procedimiento alternativo para elegir de forma consensuada los criterios a considerar en la seleccin de medicamentos, cuantificar el peso relativo de cada uno de ellos y establecer los mrgenes a emplear en el anlisis de sensibilidad de las evaluaciones econmicas de medicamentos. Estos autores proponen solicitar la opinin de expertos a travs de una encuesta en la que han de seleccionar los siete criterios ms importantes para comparar un determinado grupo de frmacos. Posteriormente, el evaluador debe ordenar los criterios segn el orden decreciente de importancia y hacer pares de comparaciones entre ellos, empleando una escala numrica construida para tal fin. A partir de esta valoracin, y siguiendo el mtodo de la jerarqua analtica, se adjudican los pesos relativos a cada criterio. Este mtodo exige calcular la razn de consistencia para analizar la coherencia de los valores adjudicados por cada evaluador, considerando aceptable un valor menor o igual a 0,1. El anlisis de sensibilidad final puede emplear como lmites los valores mnimo y mximo del intervalo de confianza del 95% de la media de los pesos asignados por los diferentes evaluadores a cada criterio. Tambin se modifican las tasas de eficacia, reacciones adversas, costes y las escalas de utilidad empleadas, pudindose cambiar el valor de una sola variable cada vez, manteniendo constantes los valores de las dems (anlisis de sensibilidad de una variable), de dos variables si-

Fase 7: Determinar la importancia (peso relativo) de cada atributo y cada factor Los distintos evaluadores pueden considerar de forma diferente la contribucin de cada atributo al valor total de utilidad de las alternativas analizadas. Igualmente, cuando se usan varios factores para cuantificar la influencia de un atributo, tambin stos pueden ser considerados con distinta importancia por diferentes personas. Por tanto, esta fase, que consiste en adjudicar los pesos relativos a cada atributo de forma que cuantifiquen su impacto relativo en la utilidad total de las alternativas, junto con la fase 5, como se mencion anteriormente, son las que contribuyen en mayor medida a los valores de utilidad total de las distintas opciones analizadas. La adjudicacin del peso relativo a los atributos se realiza asignando un valor igual a 1 al criterio de menor importancia y al resto se les asignan valores superiores a 1, en funcin de cuntas veces se considere ms importante ese criterio con respecto al de menor valor. Posteriormente, se normalizan estos valores para que cuantifiquen la contribucin relativa al valor total de utilidad, de forma que la suma de todos los valores sea igual a la unidad. Del mismo modo se pueden asignar los pesos relativos a cada factor dentro de un mismo atributo. Fase 8: Calcular el valor de utilidad total para cada alternativa ste se calcula con las ecuaciones siguientes: UT =fS1Wf Uf = (Ec. 3)
n

UT =aS1W a Ua = (Ec. 4)

donde W f y W a son los pesos asignados al factor y atributo, respectivamente, Ua y UT son la utilidad del atributo y la utilidad total, respectivamente. Fase 9: Determinar qu alternativa tiene el mayor

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FARMACIA H OSPITALARIA
La MAUT es, por tanto, un mtodo de decisin cuantitativo y riguroso, a la vez que flexible, resultando muy til para la toma de decisiones referentes a seleccin de medicamentos para la GFT. Aunque es relativamente simple, requiere cierto rigor en la bsqueda de informacin sobre las alternativas a analizar para caracterizar los atributos y factores que mejor permitan comparar un determinado grupo de frmacos. Otro mtodo frecuentemente utilizado en la seleccin de medicamentos en el hospital utilizando tcnicas de anlisis de decisin multiatributo es el denominado SOJA (System of Objectified Judgement Analysis). Existen numerosos ejemplos en la literatura, sobre la aplicacin de esta metodologa(18), (19), (20), (21) que permite realizar una seleccin de medicamentos basada en la evidencia. Los criterios de seleccin para un determinado grupo de frmacos se definen de manera prospectiva y consensuada. Para reducir la variabilidad entre los distintos evaluadores se propone utilizar tcnicas como el mtodo Delphi para seleccionar los criterios y el peso asignado a cada uno de ellos. Para cada criterio, Tabla 7. Pesos obtenidos para los criterios de seleccin de medicamentos antidepresivos (78 expertos) 16.
Peso medio ponderado 350 143 84 59 50 49 49 46 35 31 29 18 13 956 44 1.000

multneamente (anlisis de sensibilidad de dos variables) o de tres variables (anlisis de sensibilidad de tres variables). Esta metodologa se ha implementado en el programa informtico SELMED (distribuido por la FEFH)(17), que permite obtener de forma automtica los valores de utilidad total para cada frmaco a partir de los valores puntuados por una serie de evaluadores, utilizar los criterios y pesos relativos establecidos por defecto o definir los propios de cada institucin y obtener un anlisis detallado de la contribucin de cada criterio a la puntuacin total. Tambin permite realizar el anlisis de sensibilidad y presentar los resultados como tablas, grficos, resmenes estadsticos, imprimir formularios de comparacin de frmacos, encuestas, etiquetas postales, etc. Este programa ha sido validado por el Grupo de Farmacoeconoma de la Zona II de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria para la seleccin de antibiticos y antidepresivos(16), establecindose el peso de los criterios de seleccin correspondientes a estos dos grupos teraputicos, tal y como muestran las Tablas 6 y 7(16). Tabla 6. Pesos obtenidos para los criterios de seleccin de medicamentos antibiticos (148 expertos) 16.
Peso medio ponderado 288 163 100 79 65 61 47 40 21 21 17 15 11 928 72 1.000

CRITERIO Eficacia clnica Eficacia bacteriolgica Efectos adversos Gravedad de la infeccin Resistencias Comportamiento farmacocintico Experiencia con el frmaco Aportacin al arsenal teraputico Coste Cumplimiento Ajuste en IR/IH Finalidad del tratamiento Interacciones Subtotal Otros TOTAL

CRITERIO Eficacia Efectos adversos Gravedad de la enfermedad Cumplimiento Interacciones Seguridad en sobredosis Experiencia con el frmaco Aportacin al arsenal teraputico Opinin del paciente Mecanismo de accin Ajuste en IR/IH Coste Monitorizacin fcil Subtotal Otros TOTAL

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el panel de expertos, que pueden ser o no miembros de la CFT, asigna una puntuacin o peso relativo, siendo la suma de todos los pesos igual a 1.000, de manera que cuanto ms importante se considera un criterio, mayor es su puntuacin. Frecuentemente se han de definir criterios especficos para evaluar un determinado grupo de medicamentos, debiendo adaptarse, en este caso, las puntuaciones de todos los dems, de modo que los pesos de cada criterio pueden ser diferentes para distintos grupos farmacolgicos (23). En la Tabla 8 se muestran los criterios de seleccin y los correspondientes pesos establecidos mediante consenso para el caso especfico de tres grupos de antibiticos sistmicos (quinolonas(24), glucopptidos(25) y carbapenemas(26)). En la Tabla 9, los correspondientes a antihipertensivos tipo IECAs (27 ,28) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II(29). A continuacin se describen los criterios ms habitualmente considerados en la seleccin de medicamentos aplicando la metodologa SOJA: a) Eficacia clnica La eficacia relativa de un frmaco, comparada con la de otros frmacos del mismo grupo te-

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raputico, se determina aplicando los principios de la medicina basada en la evidencia cientfica(30 ,31, 32) . Estos estudios tienen sus limitaciones, pues se comparan alternativas en condiciones ideales. No obstante, la determinacin de la efecti vidad en la prctica clnica diaria resulta an ms difcil, debido a la escasez de estudios naturalsticos que midan de forma cientfica los resulta dos de los tratamientos cuando se usan fuera del contexto del ensayo clnico. Por ello, es importante buscar criterios intermedios con cierto valor predictivo de los resultados teraputicos, como la relacin entre el rea bajo la curva concentracin plasmtica-tiempo y la concentracin mnima inhibitoria del 90% para comparar anti biticos(20). Por ejemplo, en la seleccin de frmacos hipocolesterolemiantes debe diferenciarse claramente entre estudios de eficacia clnica (reduccin del LDL-colesterol) y aquellos estudios (clinical endpoint studies) que evalan la evolu cin de lesiones coronarias (estudios angiogrfi cos), la incidencia de episodios coronarios (eventos, mortalidad cardiovascular) o incluso la mortalidad total a largo plazo.

Tabla 8. Ponderacin de los criterios obtenidos por consenso para la seleccin de antibiticos (quinolonas, glucopptidos y carbapenemas) mediante el mtodo SOJA (System of Objectified Judgement Analysis) (24,25,26).
Criterios generales 11. Eficacia/efectividad clnica 12. Efectos adversos 13. Resistencias 14. Coste de adquisicin 15. Farmacodinamia 16. Interacciones 17. Documentacin 18. Frecuencia de dosificacin 19. Farmacocintica 10. Indicaciones aprobadas 11. Modo de administracin 12. Formas de dosificacin 13. Tratamiento domiciliario TOTAL Quinolonas 280 200 60 100 120 50 60 70 20 20 20 1.000 Glucopptidos 195 190 120 90 50 70 75 60 50 20 45 35 1.000 Carbapenemas 175 200 120 105 110 75 60 45 60 30 20 1.000

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Tabla 9. Ponderacin de los criterios obtenidos por consenso para la seleccin de frmacos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 27,28,29 y antagonistas de los receptores de angiotensina II) mediante el mtodo SOJA (System of Objectified Judgement Analysis).
Criterios generales 11. Eficacia / efectividad clnica 12. Efectos adversos 13. Documentacin 14. Frecuencia de dosificacin 15. Coste de adquisicin 16. Interacciones 17. Farmacocintica 18. Indicaciones aprobadas 19. Formas de dosificacin 10. Seguridad en fallo renal o heptico TOTAL IECAs (27) 287 234 117 63 55 59 52 49 82 1.000 IECAs(28) 380 150 150 100 100 40 40 20 20 1.000 ARA-II (29) 295 150 125 90 90 90 65 60 35

1.000

b) Incidencia y gravedad de efectos adversos Esta informacin se obtiene igualmente de los estudios clnicos comparativos doble-ciego, y se trata de establecer una escala objetiva de gradacin, que tenga en cuenta no slo la incidencia global de efectos adversos sino tambin la gravedad de los mismos. Habitualmente se diferencian los efectos adversos leves observados en los estudios clnicos (tolerancia) de las reacciones graves. En otros casos, los autores incorporan el porcentaje de abandonos de pacientes por efectos adversos. La seguridad de los medicamentos en caso de intoxicacin aguda puede ser tambin un factor a tener en cuenta, especialmente en los frmacos con un riesgo elevado de sobredosificacin intencionada. c) Frecuencia de dosis La importancia de este criterio radica en su influencia en el cumplimiento del tratamiento, siendo especialmente importante este aspecto en tratamientos prolongados. En general, la dosis nica diaria optimiza la adherencia del paciente al tratamiento. Las diferencias en cumplimiento entre una o dos dosis diarias es pequea, pero ste decae rpidamente al incrementar la frecuencia de dosificacin. Por este motivo, algunos au-

tores 23 proponen una escala de puntuacin que asigna un 100% del valor de este criterio a las alternativas que se dosifican una vez al da, el 80% para dos veces/da, el 40% para tres veces/da y el 10% para cuatro veces/da, aunque pueden modificarse estos porcentajes de acuerdo con las caractersticas de los distintos mbitos y pases d) Interacciones Las interacciones clnicamente significativas entre frmacos o entre frmaco y alimentos pueden tener tambin importancia a la hora de seleccionar entre distintas alternativas, especialmente en determinados grupos teraputicos (macrlidos, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la bomba de protones), por lo que el peso relativo de este criterio puede tener distintos valores en funcin del grupo de medicamentos que se vaya a analizar. Igualmente se ha de considerar no slo la incidencia global de interacciones sino la gravedad de las mismas. e) Coste Idealmente debera disponerse de un anlisis farmacoeconmico completo de cada una de las alternati-

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vas comparadas, aunque desafortunadamente estos datos suelen ser escasos. No obstante, es importante tener en cuenta que el coste de adquisicin contribuye en diferente grado al coste total del tratamiento, por lo que deben considerarse tambin los costes de preparacin, dispensacin y administracin e incluso los costes derivados del seguimiento y los relacionados con el tratamiento de los posibles efectos adversos. Adems, para frmacos utilizados en tratamientos prolongados debera considerarse no slo el precio de adquisicin para el hospital sino tambin el precio de venta al pblico y el grado de financiacin de las alternativas por el Sistema Nacional de Salud (8,23). f) Documentacin Este criterio puede, a su vez, subdividirse en varias categoras, como el nmero de estudios comparativos disponibles (preferiblemente ensayos clnicos aleatorizados), el nmero de pacientes incluidos en esos estudios o el nmero de aos que est comercializado el frmaco, establecindose de forma consensuada la escala de gradacin para puntuar las distintas alternativas (23). g) Farmacocintica Se pueden tener en cuenta distintos parmetros farmacocinticos para evaluar las alternativas, como biodisponibilidad, concentracin tisular, unin a protenas plasmticas, vas de eliminacin, presencia de metabolitos activos, etc. Sin embargo, la relacin entre la mayora de estos parmetros y la eficacia clnica o la tolerancia es dudosa, por lo que habitualmente a este criterio se le asigna un peso relativo pequeo. No obstante, es importante valorar parmetros como la variabilidad de las concentraciones plasmticas o de la semivida de eliminacin, especialmente en frmacos de estrecho ndice teraputico 23. h) Aspectos farmacuticos Este criterio tiene en cuenta, por ejemplo, la disponibilidad de formas orales y parenterales para un mismo principio activo, el nmero de formas de dosificacin distintas que existen en el mercado o, incluso, la presentacin adecuada para la dispensacin en Dosis Unitarias sin necesidad de manipulacin previa en el Servivio de Farmacia, aspectos que pueden ser importantes en determinados grupos teraputicos. i) Criterios especficos de grupo

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Frecuentemente se han de definir criterios que son especficos para un determinado grupo de medicamentos, como por ejemplo el ratio anti-Xa/antiIIa para valorar los riesgos de sangrado de diferentes heparinas de bajo peso molecular(3) o la facilidad de desarrollo de resistencias al evaluar distintos antibiticos, o el nmero de indicaciones aprobadas de distintos IECAs(18, 19). El procedimiento para aplicar la metodologa SOJA a la seleccin de medicamentos en el hospital puede iniciarse con la elaboracin de tablas comparativas de los frmacos a evaluar que recojan las caractersticas definidas en los criterios a considerar(3). Este documento se entrega a los miembros de la CFT, as como a otros expertos no pertenecientes a la misma, pero implicados en el manejo del grupo de frmacos a evaluar. Cada evaluador punta cada uno de los criterios para cada frmaco evaluado. La puntuacin mxima a asignar a cada criterio es la preestablecida por la CFT para esa familia de frmacos. Procesadas todas las evaluaciones (en ningn caso deberan considerarse menos de diez evaluadores) el frmaco con la mxima puntuacin es el que se selecciona para la GFT. En cualquier caso, antes de acordar incluir el medicamento de mayor puntuacin, es aconsejable realizar un anlisis de sensibilidad, para comprobar si el cambio en alguno de los criterios empleados altera la eleccin inicial. Entre las limitaciones sealadas de esta metodologa(23), se puede destacar su validez tiempo-dependiente, puesto que a medida que cambia la informacin sobre los diferentes frmacos (nuevos ensayos clnicos, nuevas indicaciones aprobadas, modificaciones en el precio, etc.) se pueden invalidar los pesos de los criterios y, consecuentemente, las decisiones tomadas, lo que obliga a hacer una evaluacin continuada (cada 1 2 aos) de los medicamentos. Del mismo modo, tampoco se pueden extrapolar los resultados de un centro hospitalario a otros centros, puesto que cada uno debe valorar y ponderar sus propios criterios, ya que aspectos como distinto precio, diferencias en las presentaciones y nmero de indicaciones aprobadas, entre otros, pueden ser valoradas de forma distinta, en funcin del tipo y caractersticas del hospital. Por ltimo, el factor coste de adquisicin debe ser revisado cada vez con mayor frecuencia. Adems, esta

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En la Tabla 11 se exponen los criterios de seleccin de medicamentos establecidos por la Comisin de asesoramiento de medicamentos perteneciente a la Conselleria de Sanidad y Consumo de la Generalitat Valenciana (1999). Su concrecin, adems, en los hospitales pblicos es inherente al cumplimiento del marco especficamente establecido, esto es, la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas (Real Decreto 2/2000 de 16 de junio, BOE n 148 de 21 de Junio de 2000) Este hecho no descalifica la importancia trascendental que para la salud supone el medicamento, sino que, por el contrario, refuerza la necesidad de estar soportados en su adjudicacin por criterios cientficos slidos que circunscriban el aprovisionamiento a la aplicacin de procedimientos administrativos legalmente establecidos que garanticen los principios de publicidad y conveniencia (Art. 11, Cap. III) y en todo caso, los de igualdad y no discriminacin. De hecho, por el hecho de que ms del 80% del volumen econmico de las adquisiciones de medicamentos en los hospitales se realizan (compras) en el sector pblico y los hospitales pertenecen al mbito de aplicacin de la ley en sus componentes de la Administracin General del Estado, de las comunidades autnomas o en la administracin local (Cap. 1, Art. 1), es importante que

metodologa debe utilizarse para la seleccin de medicamentos a incluir en la GFT, no en la toma de decisiones a nivel del paciente individual, pues slo se valoran aspectos relacionados con el frmaco y no se incluyen factores relacionados con el paciente, como pueden ser la edad, el sexo, alteraciones fisiopatolgicas, patologas asociadas o tratamiento concomitante, que en estos casos pueden ser el criterio determinante de la seleccin de un medicamento y/o su forma de dosificacin. En la Tabla 10 se describen los resultados obtenidos de la evaluacin de 5 heparinas de bajo peso molecular aplicando la metodologa SOJA (3). 4.3. Seleccin de medicamentos y concursos pblicos El proceso de seleccin de medicamentos no finaliza con la definicin por parte de la Comisin de Farmacia y Teraputica del principio activo, dosis y vas de administracin, junto a las indicaciones aprobadas para su utilizacin en el hospital y su mbito de influencia, sino que este proceso debe ir acompaado de criterios tcnicos cuya concrecin garantice con el sistema de aprovisionamiento la mayor eficiencia del tratamiento farmacoteraputico en el entorno donde el paciente es asistido.

Tabla 10. Resultados de la evaluacin de cinco heparinas de bajo peso molecular por el mtodo SOJA (3).
Heparina de bajo peso molecular A Eficacia /efectividad clnica Incidencia de efectos adversos Frecuencia de dosificacin Interacciones Coste Documentacin Farmacocintica Aspectos farmacuticos Criterios especficos de grupo TOTAL 53 96 56 55 63 71 54 48 88 695 B 205 96 54 55 68 54 48 47 79 639 C 202 96 54 55 64 45 54 44 72 620 D 197 98 62 55 67 31 57 42 66 609 E 194 96 64 55 47 49 46 41 53 580

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Tabla 11. Criterios de seleccin de medicamentos. Comisin de Asesoramiento de Medicamentos (concurso pblico). Consellera de Sanidad, Generalitat Valenciana.
Criterios 1. Principio activo original o bioequivalencia demostrada 2. Formas de dosificacin y presentacin (una misma marca que pueda disponer de todas las presentaciones)
Variabilidad idntica administracin Variabilidad distintas vas administracin

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Puntuacin 10 15
10 5

3. Caractersticas galnicas: farmacotecnia, composicin y sistemas de administracin 4. Aptitud para administracin y uso en dosis unitarias 5. Condiciones de conservacin
Condiciones de conservacin Estabilidad en diferentes condiciones

15 20 5
2,5 2,5

6. Servicio prestado por el proveedor <24 h (3); <48 h (2); <72 h (1) Pedidos de urgencia Pedido mnimo de unidades 7. Informacin farmacoteraputico completa y continua TOTAL

10

5 80 vicios oficiales u homologados encargados del control de calidad. De los procedimientos y formas de adjudicacin, las posibilidades que la Ley de contratos del estado establece son (Art. 73): - Procedimiento abierto: todos los interesados presentan opciones; la adjudicacin es por concurso o subasta. - Procedimiento restringido: slo pueden presentar proposiciones aquellas empresas seleccionadas por la Administracin, previa solicitud de las mismas. La forma de adjudicacin es por concurso o subasta. - Procedimiento negociado: cuando las proposiciones u ofertas econmicas en los procedimientos abiertos o restringidos sean irregulares o inaceptables. El procedimiento negociado sin publicidad previa habr de justificarse en el expediente y podr utilizarse cuando concurran algunas de las circunstancias siguientes: - Cuando el contrato no llegase a adjudicarse en un procedimiento abierto o restringido por falta de licitadores. - Cuando, a causa de especificidad tcnica, tan solo puede encomendarse la fabricacin o suministro del producto en cuestin a un nico proveedor.

el farmacutico conozca algunos aspectos del texto refundido de la Ley de la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas (RD 2/2000; BOE 148, de 21 de Junio). De la tramitacin de los expedientes de contratacin es interesante conocer que:
La orden de inicio del expediente debe recoger el objeto del contrato, la fijacin del precio y el gasto mximo autorizado por el mismo (Art. 11). En el expediente se justificar su necesidad para los fines del servicio pblico (Art. 13) En los requisitos de las empresas para contratar con la Administracin, stas debern acreditar solvencia econmica y financiera adems de solvencia tcnica. Esta ltima podra acreditarse por uno o varios de los siguientes medios (Art.18): - Por relacin de los principales suministros efectuados durante los tres ltimos aos. - Descripcin de las medidas empleadas por el laboratorio para asegurar la calidad. - Indicacin de las tcnicas de control de calidad. - Muestras, descripciones y fotografas de los productos. - Certificaciones establecidas por los institutos o ser-

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FARMACIA H OSPITALARIA
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5 ESCENARIOS FUTUROS: HACIA

El papel futuro del farmacutico de hospital en el mbito de la seleccin de medicamentos puede encaminarse en direcciones diversas, pero, en opinin de los autores, dos de estas direcciones son posiblemente la piedra angular en este sentido:
Asesora farmacoteraputica

Las estructuras colegiadas son necesarias en los hospitales (Comisin de Farmacia y Teraputica) pero en cualquier caso precisan de un liderazgo efectivo por parte de los farmacuticos de hospital. En un futuro, probablemente, otros tipos de comisiones puedan ser precisas para delimitar aspectos muy importantes, ya en la actualidad, del uso de medicamentos (tica asistencial, uso racional de recursos, etc). Sea como fuere, el farmacutico debe estar preparado en este sentido como un verdadero asesor de medicamentos, junto con un genuino conocimiento de biotica, gestin clnica y sanitaria en general, polticas financieras y comunicacin interpersonal.
Logstica

El Farmacutico de hospital debe considerarse en un futuro como una figura estratgica en el organigrama de la logstica de los medicamentos, en estrecha colaboracin con la Direccin Econmica o de Gestin del centro. No slo la seleccin de medicamentos en relacin con las adquisiciones, sino la gestin propia de compras y la distribucin intrahospitalaria de los mismos le competen de tal manera, que no es posible ya en la actualidad desligar las labores de un Servivio de Farmacia Hospitalaria relacionadas con la Atencin Farmacutica individualizada de sus labores relacionadas con aspectos puramente logsticos. La automatizacin de procesos tradicionales en Farmacia Hospitalaria, que dominar con toda seguridad la siguiente dcada en lo que se refiere a innovaciones estructurales, implicar an ms si cabe al farmacutico de hospital en cuestiones y responsabilidades logsticas en los centros hospitalarios. BIBLIOGRAFA 1. Organizacin Mundial de la Salud. Gua de la Buena Prescripcin. Programa de Accin sobre Medica-

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