REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA DIRECCION DE SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS NACIONALES

HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO TCNEL. FRANCISCO VALBUENA SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES

Dra. Mara Beln Del Moral Vlchez V- 17.007.498 Residente de Otorrinolaringologa

Maracaibo, 04 de febrero de 2011

ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del crneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Pudiendo existir ausencias (agenesia) o menor desarrollo (hipoplasia). Los senos paranasales son maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal. Los senos paranasales constituyen un conjunto de cmaras neumatizadas situadas en la parte anterior del crneo que rodean la cavidad nasal y con la que se comunican a travs de pequeas aberturas. El papel que desempean en relacin al resto del organismo no es conocido con exactitud. En 1953 Proetz ya sealaba que diferentes autores lo han relacionado con la fonacin, la respiracin, etc, pero sin demostrar que sea en ninguno de los casos un factor importante de estas funciones. No obstante, el funcionamiento intrnseco de los senos es bien conocido en lo que refiere a su aireacin, drenaje y el importante papel del ostium en estas funciones. A los senos paranasales constituyen una unidad anatmica y fisiolgica a la que se ha atribuido mltiples funciones: - aligeramiento de la estructura sea del crneo- protector de las estructuras nerviosas del crneo ante eventuales traumatismos - aislamiento trmico del cerebro- resonador y controlador cenestsico del sonido durante la fonacinacondicionador termohigromtrico del aire inspirado - regulador de la presin nasal en el transcurso de la respiracin y de los cambios bruscos de presinalmacenamiento de particular olorosas. En cuanto a su estructura las paredes de los senos son totalmente rgidas pues estn formadas por una pared sea recubierta de mucosa de tipo respiratorio semejando a la mucosa nasal pero con la presenta algunas diferencias: - La mucosa sinusal es ms delgada. - En los senos el epitelio es ms bajo y contiene menos cc caliciformes. - En grandes reas no aparece membrana basal visible. - Las glndulas seromucosas son menos numerosas y ms pequeas. - El plexo venoso erctil no existe en los senos. - Los cilios son menos numerosos. - Las cc del epitelio superficial estan separadas por intersticios ms anchos que en la mucosa nasal, dando la imagen de un epitelio mas laxo. - Las glndulas seromucosas localizadas en la vecindad del ostium muestran signos de menos actividad: grnulos secretores menos abundantes, menos ribosomas y mitocondrias y el aparato de Golgi es ms pequeo, las cisternas del retculo endoplsmico estan menos dilatadas. - La mayora de los capilares no son fenestrados. Recalcaremos que tanto nariz como senos estan tapizados de una mucosa de tipo respiratorio, pero diferencindose la nasal de la sinusal fundamentalmente por al especializacin funcional de los vasos de su corion. Las estructuras de esta mucosa producen secreciones que mantiene la humedad y forman una capa de moco que fluye continuamente. Esta capa de moco puede retener a las partculas y a las bacterias,

inactivarlas por accin de las enzimas que contiene y transportarlas hacia el esfago. Los cilios desempean un papel importante en el trasporte de moco. Normalmente, el vaciado de todos los senos paranasales depende de este transporte mucociliar, sin embargo, las secreciones procedentes de grandes reas sinusales tienen que pasar hacia la cavidad nasal a travs de pequeas aberturas.

FUNCIN DE LOS SENOS EN RELACIN CON EL RESTO DE LA ECONOMA. Existen mltiples teoras a este respecto, estando en el momento actual la mayora desestimadas, ahora bien, la existencia de tantas propuestas hace pensar en la complejidad del problema. En relacin con su situacin facial se han atribuido funciones como la del aligeramiento del peso del crneo por autores como Vesalino en 1542, o Higmore en 1681. Posteriormente, se demostr que el peso de su relleno con hueso supone unos 56 gramos, lo que es aproximadamente un 1% del peso total del crneo, careciendo por tanto de un valor significativo. Tambin ha sido descrita su funcin en el crecimiento facial. Su intervencin en la fonacin como resonadores fue propuesta por Haile en 1931. Pero esta funcin no ha sido comprobada. As, tras su relleno con grasa en las intervenciones sinusales no se han observado cambios significativos en la fonacin. Fue rebatida por Perell en 1953, comparando las caractersticas fsicas del sonido con las caractersticas de los senos. No obstante, parece tener una importancia significativa en el canto, se dice que embellecen el canto. Tambin se les ha atribuido, por parte de Flottes y cols en 1962, una funcin de proteccin del odo interno frente a los sonidos emitidos por el propio sujeto, impidiendo la transmisin sea de los sonidos. Por su relacin con las fosas nasales se les han atribuido funciones como la olfativa, slo aplicable a los animales macrosomticos, y en la regulacin de la presin nasal y nasofarngea en el curso de la respiracin nasal y de amortiguacin de los cambios bruscos de presin, aunque su pequea capacidad no confiera una gran importancia a la misma. Ahora bien, como ninguna de estas propuestas ha podido ser demostrada, se admite que el papel de los senos sigue siendo desconocido.

FUNCIONES INTRINSECAS SINUSALES. Estas funciones aseguran su integridad y defensa ante agresiones externas: ventilacin y equipresin, efectuada a travs de los ostium; secrecin de moco y su correspondiente drenaje, a cargo, como en las fosas nasales, de las cc caliciformes y los cilios.

Funcin de los ostium sinusales. Los ostium de los senos no son unos simples orificios sino unos autnticos canales cuya longitud, anchura, forma y direccin varia de unos individuos a otros. El conducto mxilo-nasal tiene una longitud media de 5,5 mm., superior a 3 mm. en el 80% de los individuos. Su anchura es de 3 a 6 mm. Es relativamente frecuente que presente

adems un orificio accesorio que generalmente es ms ancho que el principal y est situado a nivel de una fontanela de pared intersinuso-nasal. La capacidad del seno maxilar puede oscilar de 5 a 25 ml. El canal fronto-nasal presenta unas dimensiones que varian segn del grupo etmoidal del que se haya formado. Cuando el laberinto etmoidal est poco desarrollado el canal es corto. Cuando el desarrollo del grupo etmoidal anterior es importante, el suelo del seno frontal es rechazado hacia arriba y el canal frontonasal se encuentra entre anchas celdas etmoidales y entonces es largo y estrecho. Su longitud varia de 10-20 mm y su dimetro de 2 a 4 mm. El canal esfenoidal tiene una longitud media de 3mm. Los ostium etmoidales son orificios circulares u ovales cuyo dimetro varia entre 2, 4 6 mm. La mucosa que recubre los canales sinusales representa una zona de transicin entre la mucosa nasal relativamente gruesa y la mucosa sinusal mucho ms fina. El corion es tambin ms delgado. Los lagos sanguneos caractersticos de la mucosa nasal no existen a este nivel. Las glndulas seromucosas son menos numerosas al igual que las cc caliciformes. Sin embargo, el espesor de la mucosa y por consecuencia el calibre del ostium puede variar en funcin de numerosos factores que actan sobre la vasomotricidad local. Parece demostrado que el dimetro de los ostium disminuye despus de la compresin de las venas yugulares.

La ventilacin sinusal. Los orificios sinusales desembocan en los meatos. Las variaciones en la presin del aire a nivel de las fosas nasales, mientras que la permeabilidad de los ostium se mantenga, se transmiten inmediatamente a los senos. Como puede deducirse, cualquier proceso inflamatorio de la mucosa nasal puede alterar en mayor o menor grado el funcionalismo sinusal por bloqueo de su comunicacin con el exterior. Los intercambios gaseosos entre las fosas nasales y las cavidades sinusales se realizan por diversos mecanismo: - Los cambios en la presin respiratoria generan un ciclo de intercambio gaseoso que se realza en cuatro tiempos: El primer tiempo es la presin negativa creada por la inspiracin del aire en la cavidad nasal provocando una salida de aire sinusal que se mezcla con el aire inspirado. El segundo tiempo se produce al finalizar la inspiracin. El dbito gaseoso en la cavidad nasal se anula; la presin se hace igual a la presin atmosfrica y la depresin relativa que se produce durante un momento en el seno genera una entrada de aire en la cavidad sinusal. El tercer tiempo tiene lugar al comienzo de la expiracin. La presin intranasal aumenta bruscamente lo que conlleva la entrada de aire en los senos. El cuarto tiempo se produce al finalizar la expiracin. La presin en la nariz alcanza el nivel basal la baja presin que hay en ese momento en los senos origina una salida de aire hacia la cavidad nasal. Por tanto, el aire sale de los senos al comienzo de la inspiracin y al fin de la expiracin. El aire entra en los senos en la parte final de la inspiracin, cuando la cavidad nasal contiene aire inspiratoria, y al comienzo de la expiracin, cuando el aire de la cavidad nasal es todava aire inspiratorio o aire del espacio muerto respiratorio. Es decir, que el aire que penetra en los senos es fundamentalmente inspiratorio.

En conclusin, los elementos importantes en fisologa intrinseca de los senos son: la permeabilidad del ostium y la funcin e integridad del aparato ciliar y el sistema inmunosecretor. Cuando ocurre la obstruccin completa del ostium se crea dentro de la cavidad una presin negativa en relacin a la atmosfrica que favorece la introduccin de bacterias en el momento de la apertura de este orificio. La limpieza de los senos y el intercambio tambin se comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a disminucin de la provisin local de oxgeno, reduccin del pH y aumento del contenido de CO2. Estos cambios favorecen la colonizacin bacteriana, producen disfuncin ciliar e inhiben la actividad fagocitaria.

EMBRIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES

Todas las cavidades anexas a las fosas nasales se forman por la actividad embrionaria de un canal epitelial, derivado del epitelio olfatorio primitivo y que penetrando en el mesnquima del macizo facial delimita: - Las formaciones turbinales de la pared externa de las fosas nasales. - Los espacios existentes entre los cornetes, o meatos. - Los senos o cavidades que se desarrollan en el interior de los huesos del crneo inmediatos a las fosas nasales. Estos divertculos anexos a las fosas, durante su formacin estn siempre en relacin con el canal embrionario generativo, que es la fosa nasal primitiva. Por tanto, si bien en el hombre adulto los diferentes senos paranasales gozan de una autonoma relativa en razn de la situacin anatmica de cada uno de ellos, la anatoma comparada y la embriologa demuestran que tienen un origen comn en la cmara nasal y son solidarios entre ellos, constituyendo simples divertculos o evaginaciones de las fosas nasales. Entre cornete inferior y medio se encuentra una hendidura que es el infundbulo, o divertculo lateral, ste es un foco muy activo embriolgicamente pues es el centro de origen de todos los senos paranasales. El infundbulo forma un canal neumatizante que se va invaginando, penetrando en el tejido mesenquimal circundante. Este canal va penetrando en el maxilar superior, el hueso frontal y el etmoides. Dar lugar a la formacin de tantas celdas como formaciones osteocartilaginosas sean perforadas por el epitelio infundibular. Por otra parte, el infundbulo es de topografa estrictamente etmoidal, todos los agrupamientos celulares con punto de partida infundibular son de origen etmoidal. El tamao y la forma de cada seno dependern de las fuerzas mecnicas que actan por traccin, por compresin o por asociacin de factores, determinando en el tejido de sostn zonas activas y zonas neutras. Estas fuerzas estn relacionadas con la masticacin, con los movimientos del crneo con relacin a su centro de gravedad y con el peso de la cabeza. En las zonas activas se desarrollan lneas de fuerza en las que el tejido seo es muy denso y forma pilares de resistencia. En las zonas neutras el hueso es accesible al

proceso de neumatizacin iniciado por la mucosa nasal que se invagina erosionando el tejido vecino por osteoclasia. En el hombre el elemento determinante de la mecanognesis del crneo y de la cara es la bipedestacin.

SENO MAXILAR. Hacia las 10 semanas (embrin de 4 mm), comienza a formarse el seno maxilar a partir de la pared inferior del tubo infundibular, formndose como una bolsa aplanada bien visible ya a las 12 semanas. Esta bolsa se introduce en la cpsula nasal y despus en la regin orbito-nasal del maxilar superior. Este saco o bolsa embrionaria, origen del seno maxilar, se contina hacia arriba y adelante por un abultamiento designado bajo el nombre de recessus frontal, cuyo borde afilado pstero-superior dar nacimiento a las celdas etmoidales anteriores. A partir del estado de desarrollo de 13 semanas, el seno maxilar no sufre cambios hasta el nacimiento. Durante los primeros das de vida permanece cerrado, comenzando a expandirse su luz a medida que va airendose.

Desarrollo postnatal. El crecimiento de este seno est subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de los dientes. En el momento del nacimiento tiene una forma que puede ser redondeada, ovalada o alargada, que se mantiene hasta despus de la salida de los primeros dientes. A partir de ese momento prosigue su expansin neumtica hasta tomar su forma piramidal definitiva, pudiendo considerarse su desarrollo como finalizado a los 15-17 aos. El desarrollo suele ser asimtrico, pues frecuentemente, hasta los 10 aos, es ms avanzado en el lado derecho que en el lado izquierdo. Como el resto de las estructuras faciales, a partir del nacimiento crece en direccin anteroinferior, alejndose del crneo, desarrollndose cada ao un promedio de 3 mm. en sentido vertical y anteroposteriormente. Ahora bien, evolutivamente este crecimiento no es uniforme, as tiene una fase de fuerte crecimiento en los seis primeros meses de la vida postfetal, luego hay otro avance durante la primera denticin de leche, hasta finales del 2 ao y medio. Los grmenes dentarios ocupan una gran parte de este seno y con la erupcin de cada pieza dentaria se produce un espacio vacante que hace progresar la neumatizacin. A los cuatro aos tiene ya unas dimensiones de 22-30 mm. de longitud por 12-18 mm. de altura y 11-19 mm. de anchura.

El segundo perodo de crecimiento va desde principios del 3 ao hasta el 7 o 10 ao. Ocupa un volumen con forma tetradrica, con vrtice en la zona del ostium. Longitud 34-38 mm., altura 22-26 mm. y anchura 18-24 mm. Tras la erupcin de la segunda denticin se modifica notablemente su estructura, producindose un descenso del antro maxilar por debajo del nivel del suelo de la cavidad nasal. Tras el desarrollo de la dentadura definitiva la expansin es ya muy lenta hasta alcanzar su forma definitiva, a los 12 aos lateralmente se ha expandido hacia los molares y el receso zigomtico, y medialmente hacia el conducto lacrimonasal. Despus del nacimiento, el meato medio aumenta poco de longitud. Su orificio crece 2-3 mm. en el 2 mes y un poco ms en el 9 mes, pero no crece ms hasta el 10 ao y no se desarrolla completamente hasta despus de la pubertad. En cuanto a su posicin con relacin al seno, la distancia entre la espina nasal y el ostium aumenta linealmente durante el desarrollo, siendo entre los 14 y 16 aos cuando se produce un gran crecimiento. El ostium se encuentra localizado en el mismo lugar donde se produjo la primera invaginacin de la cmara nasal durante la vida embrionaria.

SENO ETMOIDAL. En el mesoblasto ceflico se forma una condensacin mesenquimatosa, que se va diferenciando progresivamente en tejido cartilaginoso, se extiende desde la regin occipital hasta el esbozo hipofisario. A esta estructura se la conoce como condrocrneo y va a dar origen a los futuros huesos de la base del crneo. El condrocrneo en su parte ms ventral, origina otra estructura cartilaginosa llamada condroetmoidesque constituye el techo de la todava cavidad nasobucal, y emite por su parte ms ventral, una prolongacin cartilaginosa, media sagital y vertical: el tabique interorbitonasal. Este tabique posee dos lminas cartilaginosas hacia delante. Estas lminas de concavidad inferior son las cpsulas nasales. Parte de esta estructura sern los futuros cartlagos de la pared lateral de la nariz, del tabique y de algunos de los huesos de la cara. Entre ambas cpsulas nasales cartilaginosas se va a desarrollar un elemento seo e impar, el etmoides. En un principio est constituido por dos partes laterales o ectoetmoides y una medial, el mesoetmoides. No se desarrollan simultneamente, dado que las partes laterales son osificadas y neumatizadas, mientras que la parte medial cartilaginosa se transformar posteriormente en la lmina perpendicular del etmoides. El etmoides acta como un verdadero tutor expansivo del mameln nasofrontal, asegurando as las caractersticas faciales en sus distintos sentidos: en el ventrocaudal, determina con su elongacin el perfil de la cara. En la zona correspondiente a la regin frontonasomaxilar, en el sentido transversal, va a determinar la distancia intercanal. En el sentido vertical significar la altura entre la lmina cribosa, o techo, y la premaxila, o suelo. Las dismorfias nasomaxilofrontales sern consecuencia de una alteracin del desarrollo del condroetmoides, ya sea en forma de hipo o hipertelorismo, lo cual traer aparejado deformaciones tanto septopiramidales como de las cavidades anexas. Las celdas etmoidales provienen de numerosas invaginaciones desde el interior de la cavidad olfativa tapizadas por su epitelio. Es el nico seno que est divido en compartimentos o celdas.

A este nivel la cpsula se fisura formando unos mamelones: un mameln inferior que ser el futuro cornete inferior y cuatro o cinco mamelones superiores o cornetes etmoidales fundamentales (medio, superior y de Santorini). Los meatos son los surcos que separan estos mamelones y es el origen del nacimiento de las celdas etmoidales. As el surco situado entre los futuros cornete inferior y medio es de suma importancia embriolgica, pues como ha quedado expuesto en l se forma un fondo diverticular denominado infundbulo embrionario. Este infundbulo es la celda madre de todas las celdas etmoidales anteriores, del seno maxilar y del seno frontal. Las celdas etmoidales aparecen hacia el 5-6 mes en forma de pequeos divertculos y el cartlago en el que comienzan a formarse va osificndose, proceso que no termina hasta los siete aos.

Desarrollo postnatal. Es el seno que se desarrolla ms precozmente, encontrndose bien desarrollado en el recin nacido y en pocos aos se expande a expensas del tejido conectivo que le rodea, finalizando su desarrollo antes que el resto de los senos, hacia los 12 aos. En el momento del nacimiento las celdas son esfricas, como pequeas invaginaciones de 2-5 mm de dimetro, ocupando un volumen de 8-12 mm de largo por 1-5 mm de alto y 1-3 mm de ancho, en la pared lateral estn ya presentes los tres cornetes. Entre uno y cuatro aos su expansin es multidireccional, destacando su crecimiento en el eje vertical entre los 3 meses y los 3 aos, en el eje anteroposterior entre los 3 y 8 aos y en sentido lateral entre los 2 y 6 aos. El perodo de mayor crecimiento en este intervalo se produce antes de los 2 aos, luego el crecimiento es ms lento. El desarrollo es mayor en la parte anterior en este periodo y ms tarde la neumatizacin progresa dorsalmente. A los 4 aos de vida comienzan a invadir el segmento etmoidal del frontal y alcanza ya unas dimensiones de 12 a 21 mm de largo, por 8 a 16 mm de alto y 5 a 11 mm de ancho. A los 8 aos ha aumentado predominantemente su eje anteroposterior, alcanzando un volumen de 18 a 24 mm de largo por 10 a 15 mm de alto y 9 a 13 mm de ancho. Las fases finales de la neumatizacin producen unas paredes mediales y laterales convexas, con unas celdas etmoidales de mayor tamao y menor nmero que las anteriores. A los 12-13 aos ha terminado el desarrollo de las celdas etmoidales habiendo alcanzado las proporciones del adulto. El desarrollo es un poco ms precoz en las mujeres que en los hombres.

SENO FRONTAL. El seno frontal tiene su origen en el infundbulo, formndose a partir de una celda etmoidal anterior, llamada celda terminal, la cual se va desarrollando entre las dos tablas seas del hueso frontal, comenzando su crecimiento a los 18-20 meses despus del nacimiento. En unos casos se desarrolla de una de las tres celdas etmoidales del receso frontal embrionario y en este caso se puede decir que el seno frontal ha tenido su origen en una celda etmoidal unci-ungueal. Este origen suele ser muy frecuente y en tal caso el suelo del seno desarrollado suele ser alto y el conducto largo y tortuoso.

En otros casos el desarrollo es a expensas de una celda etmoidal del grupo de la bulla, y en tal caso el conducto suele ser corto y ancho. Desarrollo postnatal. Al nacimiento no existe este seno como tal, comienza a neumatizarse durante el primer y segundo ao de vida pero sin que pueda todava identificarse ni distinguirse como individualidad del seno etmoidal, de donde procede, por lo menos hasta los 3 aos. Se considera que es un seno ya definido a los 4 aos. Excepcionalmente pueden identificarse, aunque de forma muy rudimentaria, en el momento del nacimiento o durante las ltimas etapas del desarrollo fetal. Entre los 4 y 6 aos, uno de cada tres nios presenta un frontal bien desarrollado. Entre los 6 y 9 aos, dos de cada tres nios posee un frontal grande. A partir de los 9 aos est presente en la mayora de los casos. Proporcionalmente, el desarrollo mayor de este seno se produce entre los 4 y 8 aos para unos autores, y entre el 1 y 5 aos para otros. El desarrollo del seno se finaliza hacia los 15-20 aos, presentando grandes variaciones en sus dimensiones y su localizacin, e incluso al comparar el de cada lado de un mismo individuo. Tambin se han dado como valores al respecto los 14 aos para mujeres y los 16 para hombres. Pueden formarse incluso senos frontales suplementarios. No es raro encontrar en el adulto agenesias de estos senos.

SENO ESFENOIDAL. Se desarrolla en la parte posterior de las fosas a partir de un fondo de saco o invaginacin de la parte posterior de la cpsula nasal hacia el cuerpo del esfenoides, es el denominado receso esfenoidal y que aparece como a las 16 semanas. Desarrollo postnatal. En el recin nacido est formado por un fondo de saco con un ostium de apenas 05 mm y que todava no ha penetrado en el cuerpo del esfenoides. El cuerpo del esfenoides presenta dos ncleos de osificacin, anterior y posterior. Al nacer contiene mdula sea eritropoytica hasta los cuatro meses en que comienza su transformacin en mdula sea amarilla. Estos cambios son previos al proceso de neumatizacin. La neumatizacin se produce hacia los dos aos, comenzando en la parte anterior para progresar en sentido ventrodorsal, es decir, que debuta en la coana para progresar hacia la porcin occpito-esfenoidal. Su desarrollo se ha estimado lento y con progresin lineal durante el crecimiento. A los cuatro aos forma una cavidad de 4 a 6 mm de largo por 3 a 5 mm de alto y 6 a 8 mm de ancho. A los 8 aos alcanza de 11 a 14 mm de largo por 7 a 11 mm de alto y 9 a 11 mm de ancho. Posteriormente su desarrollo continua y alcanza en la mitad de los casos el desarrollo adulto a los 15 aos, aunque sigue creciendo hasta los 30 aos en algunos casos. En los hombres su tamao es significativamente mayor que en las mujeres.

El 6 ao ha alcanzado la fosa hipofisaria, a los 10 aos la silla turca en su parte ventral y en su zona dorsal a los 15 aos. El septo intersinusal se aprecia en un 22% a los 31-36 meses y en el 77% de los casos a los 7 aos.

CARACTERISTICAS DE LOS SENOS PARANASALES 1. Seno maxilar:

Tambin denominado Antro de Higmoro, est constituido por una cavidad neumtica que est incrustada en el cuerpo del hueso maxilar superior. La cavidad esta comunica con las fosas nasales por el ostium maxilar.

Forma general. Se admite que tiene una forma de pirmide triangular con: - Base o pared interna que se relaciona con la mitad inferior de las fosas nasales. - Pared superior u orbitaria. - Pared anterior o yugal. - Cara posterior o ptrigo-maxilar. - Una cima o vrtice externo que se corresponde con la apfisis malar del maxilar superior. Su capacidad media es de unos 12 cm siendo las medidas externas entre 5 y 20 cm. Estas variaciones tan grandes hacen que se diferencien por su tamao en senos pequeos y grandes. Los senos maxilares pequeos se quedan as por tener un desarrollo escaso y se suelen caracterizar por tener paredes gruesas. Otras veces al tener una pared de la fosa canina con curvatura muy acusada hacia el seno, esto hace que su luz sea ms reducida, es decir, muy hundida y lo mismo puede ocurrir con la pared nasal del seno que puede estar muy pronunciada hacia la luz sinusal. Los senos maxilares grandes pueden tener grandes prolongaciones como veremos.

Paredes. Pared anterior. Los lmites de esta pared estn establecidos: por dentro, por el borde anterior del cuerpo del maxilar superior; por arriba, por el reborde orbitario inferior; por fuera, por el contrafuerte del malar; y por abajo por el reborde alveolar, desde el canino hasta el segundo premolar. Tiene forma cuadriltera, ligeramente excavada. Su direccin es mirado hacia delante y un poco hacia abajo y hacia fuera. Tiene dos relaciones importantes con la fosa canina y con el agujero infraorbitario.

La fosa canina se corresponde con la zona de esta cara en la que la depresin es ms profunda. Est situada como mirando hacia los dos primero premolares y est bordeada por dentro y por delante por la prominencia canina que est producida por la larga raz del canino. El agujero infraorbitario esta situado a 5 10 mm por debajo del reborde orbitario inferior en una vertical que pasase por la hendidura supraorbitaria. Tiene forma oval de eje mayor vertical. Su borde superior es neto y cortante y su borde inferior es dulce. En su interior contiene los vasos infraorbitarios por dentro y el nervio infraorbitario por fuera. Esta pared est constituida por hueso compacto que es delgado a nivel de la fosa canina y ms grueso en su periferia, sobre todo en parte interna. La pared est recorrida por canalculos seos para nervios y vasos. Los canales nerviosos son para el nervio dentario anterior y medio. El dentario anterior nace del nervio infraorbitario en el agujero infraorbitario y termina en el plexo de los incisivos y del canino, estando acompaado por la arteria homnima que es rama de la infraorbitaria. El nervio dentario medio es inconstante, camina por fuera del precedente y termina a nivel del primer premolar. Los canales nerviosos son a veces dehiscentes pudiendo estar el nervio en contacto con el periostio sinusal o gingival. Los canales vasculares estn recorridos por arterias y venas. El ms conocido es el canal de Parineaud que va desde el alveolo del canino al ngulo nfero-interno de la rbita, esta muy desarrollado sobre todo en el nio. Adems de los canales esta pared contiene restos paradentarios que pueden dar lugar a lo largo de la vida a quistes. En el nio contiene adems los grmenes de los dientes definitivos. La cara anterior del seno est cruzada por el fondo de saco vestibular superior que la divide en dos zonas: - La zona inferior o gngivo-bucal que est tapizada por el mucoperiostio de la enca. - La zona superior o yugal que est recubierta por un periostio poco adherente, un plano muscular y elementos vsculo-nerviosos. El plano muscular est formado por el msculo canino, como ms profundo, el elevador comn del ala de la nariz y del labio superior, que recubre en parte al elevador profundo y como ms superficiales el pequeo y gran cigomtico. Los vasos y nervios discurren sobre el msculo canino y los elevadores, y por detrs de los cigomticos. Estos vasos son: la arteria facial que se dirige hacia arriba y hacia adentro hacia el ngulo interno del ojo; la vena facial situada detrs de la arteria; los linfticos que drenan a los ganglios submaxilares y parotdeos, debiendo hacer mencin especial al ganglio geniano. Los nervios son ramos motores del facial que tienen como destino los msculos de la piel y ramos sensitivos que son ramas del nervio infraorbitario.

Pared posterior. Esta formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptrigo-maxilar. No es plana, sino que tiene forma convexa en sus dos tercios internos y ligeramente cncava hacia atrs en su tercio externo. En conjunto la pared mira hacia atrs y hacia afuera. Tiene un grosor de unos 2 mm. Es ms gruesa que la anterior y que la superior.

Esta recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los molares y el segundo premolar. Por dentro est el canal palatino posterior que da paso al nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior. Analizaremos las relaciones que presenta esta cara de fuera a adentro. Por debajo del malar est una regin de paso entre el vestbulo bucal y la regin pterigomaxilar que contiene por delante el msculo bucinador, por fuera el masetero y por detrs la bola grasa de Bichat. La fosa pterigomaxilar, que est situada entre la apfisis pterigoides por dentro y un plano osteomuscular por fuera que est formado por la rama ascendente de la mandbula, el msculo masetero y el msculo temporal. La fosa esta rellena de un tejido celular graso y contiene en su interior los dos msculos pterigoideos, el nervio maxilar inferior y sus ramas y laarteria maxilar interna. Los nervios estn lejos de la pared y la arteria es muy variable en su trayecto dando dos ramas, la arteria alveolar y la arteria infraorbitaria. El nervio maxilar superior entra tambin en la fosa a travs del agujero redondo mayor, discurre por encima de la arteria maxilar alcanzando el canal infraorbitario donde ya toma el nombre de nervio infraorbitario discurriendo por el canal junto con la arteria homnima generalmente por encima de ella. Existe en la fosa igualmente un plexo venoso: plexo pterigoideo. Ms internamente se relaciona con el trasfondo de la fosa ptrigo-maxilar que est situado por delante de la tuberosidad maxilar, por dentro de la lmina vertical del palatino, por detrs de la apfisis pterigoidea y por arriba de la raz del ala mayor del esfenoides. El transfondo comunica con la fosa nasal a travs del agujero esfenopalatino, situado en la parte superior de la pared interna de las fosas, recordando que a partir del agujero la arteria maxilar interna se denomina arteria esfeno-palatina y el nervio maxilar superior nervio esfenopalatino del que depende el ganglio esfenopalatino.

Pared superior. La pared superior del seno maxilar constituye gran parte del suelo de la rbita, siendo una pared particularmente delgada y frgil. Est limitada en su parte anterior por el reborde orbitario; en su parte interna por el borde inferior del ungis; en su porcin ms anterior y por el borde inferior del hueso palatino; en su parte posterior; por fuera por la sutura mxilo-malar en el tercio anterior y la hendidura esfeno-maxilar en los dos tercios posteriores. Tiene forma triangular con un vrtice posterior que corresponde a la apfisis orbitaria del palatino. Discurre en un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante. Esta pared est recorrida por el desfiladero y luego canal infraorbitario. El desfiladero o fisura orbitaria inferior tiene una longitud en torno a los 15 mm, nace en la parte media de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia abajo y hacia adelante en la mitad posterior del suelo de la rbita. El canal es la prolongacin del desfiladero, estando formado por un desdoblamiento de la pared sea. Ambos, desfiladero y canal, forman en la pared del seno un relieve o surco que en su interior contienen el pedculo infraorbitario que esta separado del seno por una capa peristica y una pared sea muy delgada, casi dehiscente. Las relaciones de esta pared se establecen con el contenido de la rbita. El primer contacto es con el periostio que a este nivel est poco adherido, salvo a nivel del reborde orbitario. A continuacin con el cono msculo-aponeurtico que est formado por los msculos motores del ojo, siendo su relacin con el recto inferior, bajo el cual pasa por delante el oblicuo menor, las vainas musculares y las membranas

intermusculares. El almohadillado graso. La cpsula de Tenon que divide el contenido orbitario en dos segmentos: precapsular que contiene el globo ocular y el retrocapsular con los vasos y nervios. Por delante y por dentro, se relaciona con el saco y origen del canal lcrimo-nasal. Pared interna. Forma el tabique intersinu-nasal. Est constituida por la mitad anterior de la pared externa de las fosas nasales. Su forma es cuadriltera segn la extensin que tenga la pared posterior hacia abajo y hacia atrs; cuando esta prolongacin es mnima, se la considera de forma triangular con vrtice inferior. El esqueleto de esta pared esta formado: - Un elemento central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. Es grueso por delante y delgado por detrs. En el centro presenta una gran hendidura o agujero de forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura de direccin oblicua hacia abajo y un poco hacia atrs que es la fisura palatina. - Por detrs, est la lmina vertical del hueso palatino, aplicada sobre la cara interna del maxilar superior a la que refuerza y se apoya sobre la parte posterior de la hendidura maxilar. Esta lmina vertical se prolonga hacia abajo y hacia delante por la apfisis maxilar del palatino que se insina en el seno por la fisura palatina. - Por arriba, la base del agujero est cerrada por el borde nfero-externo de la masa lateral del etmoides por detrs y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte ms anterior. - El gran hiato central de esta pared est cruzado por el borde superior del cornete inferior. El cornete inferior se articula por delante sobre la apfisis ascendente del maxilar superior, por detrs sobre la lmina vertical del palatino. La lnea de insercin del cornete inferior corta en diagonal la pared interna del seno yendo desde el ngulo spero-anterior a la a mitad del borde posterior. El cornete inferior, a nivel del gran hiato, emite hacia abajo una delgada lmina triangular de vrtice inferior que es la apfisis auricular o maxilar del cornete inferior. Esta apfisis ocupa la parte del hiato situada por debajo del borde superior del cornete inferior, estando en algunos casos ausente. La divisin que realiza en esta pared el borde superior del cornete inferior delimita o divide la pared en dos zonas triangulares opuestas por su base. Un tringulo ntero-inferior que se corresponde en toda su extensin con el meato inferior o lagrimal de la fosa nasal, y un tringulo pstero-superior que se corresponde con el meato medio. - Zona por debajo de la lnea de insercin del cornete inferior. En esta zona la pared es continua, sin dehiscencias, algunas veces planas y en otras abombada hacia el seno. La zona ms delgada corresponde a la apfisis auricular y cuando sta no existe hace una fontanella. Su relacin ms importante es con el canal lgrimal que est formada por fuera por el canal lagrimal del maxilar superior, por dentro por el unguis por arriba, la apfisis lagrimal del cornete inferior por abajo. El canal lagrimal dibuja un relieve importante en el seno, situado en la parte ntero-superior de la pared interna, su direccin se oblicua hacia abajo y un poco hacia atrs desembocando en la parte ms superior del meato inferior. - Zona por encima de la lnea de insercin del cornete inferior. En el hueso seco esta zona es un enorme orificio limitado por delante por el unguis, por abajo por el cornete inferior, por detrs pro la lmina vertical del palatino, por arriba por la masa lateral del etmoides que desborda ms o menos el orificio. Este gran orificio est cruzado por la apfisis unciforme del etmoides que como es sabido se trata de una lmina sagital que desciende hacia atrs y hacia abajo enrollndose sobre s misma de tal forma que su cara interna mira hacia abajo y hacia adentro, terminando por detrs mediante tres expansiones dirigida una

hacia arriba hacia la bulla etmoidal, otra hacia abajo hacia la apfisis etmoidal del cornete inferior y otra hacia atrs, hacia el palatino. Estas prolongaciones delimitan con los bordes del orificio principal los orificios secundarios. La mucosa sinusal y nasal recubren por cada lado esta pared del seno, dejando libres siempre el orificio ntero superior u ostium maxilar y a veces uno o dos orificios ms, denominados orificios accesorios de Giradles. Las mucosas pueden formar adems fontanelas cuando existen otras dehiscencias seas, al adherirse a ellas: son las fontanelas de Zucherkandl.

Angulo supero-interno. Est formado por la conjuncin de las paredes interna y superior. Es de una gran importancia pues al lado se localiza el ostium maxilar y entra en contacto con el laberinto etmoidal por su borde infero-externo. El ostium esta situado en la unin de los tercios anterior y medio del ngulo comunicando el seno maxilar con la fosa nasal. Las dimensiones de este canal ostial son 6-8 mm de hancho, 3 a 5 mm. de dimetro. Su direccin es variable, pero lo ms frecuente es que sea de abajo hacia arriba y de fuera hacia adentro. Las relaciones del ostium son: por delante y por fuera con el unguis; por debajo con el cornete inferior; por dentro con la apfisis unciforme. Est tapizado por una mucosa de transicin entre pituitaria y mucosa sinusal. Hacia adentro abre en la fosa nasal por el orificio metico y hacia afuera en el seno maxilar por la fosita oval. El orificio metico se encuentra situado en el extremo inferior del desfiladero uncibular ocultado por el cornete medio y la apfisis unciforme. Esta situado por debajo del resto de los orificios de las celdas etmoidales anteriores y del canal nasofrontal. La fontanela oval de Vilar Fiol. Por el lado del seno maxilar el canal del ostium no desemboca directamente en el seno sino en el fondo de una depresin (fontanela oval de Vilar Fiol) en forma de torno que se retrae a nivel del orificio maxilar. Esta depresin recibe adems del canal ostial un inconstante conducto etmoido-maxilar denominado de Vilar Fiol. En este canal drenan una o varias celdas etmoidales anteriores e incluso en algunos casos el seno frontal. Zona de contacto etmoido-maxilar. Por delante de la fosita oval en el tercio anterior del ngulo supero-interno, est una zona de contacto etmoido-maxilar que es muy estrecha de 1 a 3 mm. Por detrs de la fosita oval, esta superficie de contacto se ensancha de adelanta hacia atrs para formar un tringulo de base posterior situado: por arriba y por dentro est el techo de la rbita y el hueso palatino, por abajo y por dentro el tabique intersinusal, por detrs la apfisis orbitaria del palatino. La apfisis orbitaria puede estar invadida por una prolongacin que puede estar formada por una celda etmoidal posterior, por el seno esfenoidal, o incluso por el seno maxilar, ya que se encuentra en contacto con las tres cavidades. Justo por debajo y por detrs de la base del tringulo pasa la arteria esfenopalatina. Las dimensiones de esta superficie triangular y el espesor del hueso a su nivel varan segn los sujetos. Las celdas etmoidomaxilares pueden producir pequeos abombamientos en la pared del seno.

Prolongaciones sinusales. Pueden estar desarrolladas sobre todo en los grandes senos.

Pueden desarrollarse estas prolongaciones: - Prolongacin orbitaria, hueca hacia arriba y hacia adelante, por dentro de la apfisis ascendente del maxilar superior. - Malar o cigomtica, es muy frecuente. - Palatina inferior, situada en el espesor de la bveda palatina. - Palatina superior, situada en la apfisis orbitaria del palatino. - Alveolar, situada en los relieves alveolares dentarios que hacen surco en el suelo del seno.

Cavidad endosinusal. El conjunto de la cavidad es regular, sin relieves acusados, salvo a nivel de las eventuales prolongaciones sinusales y del borde inferior o suelo. A veces puede tener tabicamientos. El resto de los bordes son muy suaves. El suelo del seno corresponde con la parte ms declive del seno. Suele tener forma de un canal, pero a veces es ms ancho y forma una autentica cara. Est situado un poco por debajo del nivel del suelo de las fosas nasales y a unos 15 mm por encima del cuello de los dientes. Los alvolos dentales forman un surco ms o menos acentuado en el adulto sobre todo el primer y segundo molar y el segundo premolar. El primer premolar, el canino y la muela cordal son los ms distantes del suelo generalmente, pero algunas veces pueden estar muy prximos. La raz de los dientes est separa del seno por una capa de tejido seo esponjoso delgada. Este tejido esponjoso en ocasiones puede ser abundante, borrando los relieves dentarios del suelo, en otras ocasiones, por el contrario, puede ser tan delgado que llega a ser dehiscente, pudiendo llegar a estar la mucosa sinusal en contacto con la raz del diente. La presencia de tabiques intrasinusales es inconstante pero cuado aparecen pueden ser:- Tabiques incompletos, que es la situacin ms frecuente. Se trata de lminas seas o fibrosas que nacen en las paredes, sobre todo a nivel de los ngulos antero y pstero-superiores y del suelo.- Tabiques completos, son excepcionales. En estos casos las dos cavidades formadas e independientes se comunican cada una por su correspondiente ostium con la fosa nasal.

Mucosa, vascularizacin e inervacin. La mucosa del seno es de tipo respiratorio con un corion ms grueso en la pared nasal que en las otras paredes. Contiene numerosas glndulas sobre todo en las proximidades del ostium. Tiene uno o dos mm. de grosor. Las arterias provienen fundamentalmente: - De las arterias del meato medio que son ramas de las arterias turbinales media e inferior que dan una arteria ostial principal reforzada por arteriolas del mismo origen. - Ramas de la arteria maxilar interna nacidas en la fosa ptrigo-maxilar, son la arteria alveolar y la arteria tuberositaria. La arteria alveolar, o arteria alveolar de Jasques, es el vaso ms importante que nace de la maxilar interna o de la infraorbitaria, penetra en la pared sea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y termina en la pared anterior del seno. Las ramas de esta arteria caminan a travs del hueso o de desfiladeros submucosos o superisticos. En el transcurso de este trayecto da ramos seos, ramos para la mucosa sinusal y ramos para los alvolos de los premolares y de los dos primeros molares superiores.

La arteria tuberositaria es rama de la infraorbitaria, alcanza la parte superior de la tuberosidad y termina en finas arborizaciones bajo la mucosa de la parte pstero-superior del seno maxilar. El seno puede recibir adems ramas de las arterias infraorbitarias, etmoidales, facial y palatina. Las redes venosas submucosas se extienden por la pared interna terminando en la vena esfenopalatina, en algunos casos todas las redes venosas del seno se coleccionan en esta vena. Las redes del resto de las paredes terminan en el plexo ptrigo-maxilar. Los linfticos drenan en colectores que caminan por la mucosa del meato medio y alcanzan el plexo linftico pretubrico. Est proporcionada por el nervio maxilar, segunda rama del trigmino, y sus colaterales. La inervacin autnoma al seno esta proporcionada por el sistema trigmino-simptico de las fosas nasales por una parte. El maxilar en su recorrido se va denominando nervio esfenopalatino y luego infraorbitario y va a dar como ramas colaterales los ramos alveolares superiores y posteriores, el ramo alveolar superior y medio y los ramos alveolares superiores y anteriores. Estas ramas tambin conocidas como nervios dentario forman por encima de las races dentales un plexo del que parten los filetes steo-peristicos, alveolares y mucosos para las encas.

Est presente desde el 4 mes de vida intrauterina, como un pequeo divertculo que nace del etmoides anterior. Contina su desarrollo a travs de los primeros aos de vida para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 aos y crece hasta la edad adulta. Es difcil su evaluacin en la radiografa simple antes de los tres aos. o Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatizacin se produce con una velocidad de 2mm por ao, enlentecindose desde los 9 aos. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. o En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimtricamente, lo que puede conducir a diagnsticos radiolgicos incorrectos. o El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a travs del infundbulo a nivel del meato medio. En la pared medial tambin se puede encontrar un pequeo orificio de drenaje llamado ostium accesorio. o La pared superior del seno forma el piso de la rbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigmino(V) y sistema autonmico). Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

2. Seno frontal:

Los senos frontales son dos cavidades neumticas asimtricas desarrolladas en el espesor del hueso frontal, en la unin de la escama y la parte horizontal, estando separadas ambas por un tabique y comunicadas con las fosas nasales por un canal. Normalmente una de las

semiceldas frontales anterior de la superficie etmoidal del frontal adquiere un gran desarrollo y forma a cada lado, en el espesor del hueso, una cavidad neumtica de dimensiones variables.

Situacin: por encima de la parte anterior de las fosas nasales y de la rbita. Forma: los senos frontales son muy variables en su morfologa. El 80% de los adultos presentan unos senos frontales asimtricos. Del 114% presentan agenesia y alrededor del 10% presentan hipoplasia uni o bilateral. En un seno bien formado, su forma es de pirmide triangular, pudiendo considerarse en l cuatro caras: - Anterior o cutnea. - Posterior o cerebral. - Inferior u orbito-nasal. - Interna o intersinusal.

Sus dimensiones por trmino medio son: - Altura: 20-30 mm. - Longitud: 20 a 30 mm. - Anchura o profundidad: 10 a 20 mm. - Capacidad: 4 a 6 cm.

Pared anterior o cutnea. Tiene forma convexa hacia delante, sobre todo a nivel de la arcada superciliar, y se proyecta sobre la frente en un rea triangular. Los lmites de esta pared son: por dentro la sutura medio-frontal o sutura metpica; por abajo el borde supero-interno del reborde orbitario por fuera y la raz de la nariz por dentro; por arriba una lnea curva de concavidad inferior que uniese la mitad de la arcada orbitaria con la sutura medio-frontal hasta una distancia de 2 a 3 cm. por encima de la raz nasal. Est constituida de tejido esponjoso entre las dos lminas de tejido compacto, siendo la pared ms gruesa del seno, de unos 3 a 5 mm. El hueso est recubierto a nivel del seno de una serie de planos superficiales, ocupando la regin superciliar por fuera y la glabela por dentro. Estos planos de fuera hacia adentro son: - La piel que a este nivel es gruesa y muy adherida al plano muscular. Esta recubierta en parte por los pelos de las cejas. - El tejido celular subcutneo que contiene numerosas trabculas conjuntivas que unen la dermis al plano muscular subyacente. - Plano muscular, en el que a su vez se pueden considerar dos planos.

Un plano superficial, constituido por fibras verticales del msculo frontal que se unen a la cara profunda de la piel de la regin. Un plano profundo que est formado por el msculo superciliar y que discurre horizontalmente desde el extremo interno de arcada superciliar a la piel de la ceja. - Una cubierta de tejido celular de deslizamiento por la que circulan los elementos vasculonerviosos. - El periostio, generalmente grueso, despegable fcilmente del hueso, estando ms adherido a nivel de la sutura nasofrontal.

En esta pared anterior hay elementos vasculonerviosos a considerar. Arterias: la arteria orbitaria, por fuera, y la arteria frontal interna, por dentro. Emergen a nivel de sus escotaduras correspondientes. Se reflejan sobre el reborde orbitario. Ascienden y se anastomosan con ramos de la arteria temporal superficial. Venas: el drenaje venoso se dirige hacia la vena oftlmica y a travs del hueso enva ramas a los senos. Linfticos: los linfticos de esta pared se juntan para proyectarse en los linfticos parotdeos y submaxilares. Nervios: la sensibilidad corresponde a las ramas del V par, son satlites de las arterias, estas ramas son el nervio frontal interno y el nervio supraorbitario. La inervacin motora se realiza por el VII par a travs de ramas destinadas a los msculos frontal, orbicular de los prpados y superciliar.

Pared posterior o cerebral. Comprende dos segmentos endocranales: uno vertical o antero-superior y otro horizontal o psteroinferior. El segmento vertical de ambos senos, derecho e izquierdo, se unen en la lnea media formando lacreta frontal interna en la que se inserte la hoz del cerebro. El segmento horizontal del seno derecho e izquierdo estn separados en la lnea media por lahendidura etmoidal del frontal. En esta hendidura se inserta firmemente las dos lminas cribosas del etmoides que estn separadas por la crista galli y estn situadas en un plano subyacente al suelo del seno frontal. La pared posterior est constituida por una lmina de hueso compacto, delgada y frgil, de 1 a 2 mm. de grosor, a veces es dehiscente. Est atravesada de trayectos vasculares que son anastomosis entre la red de venas intrasinusales y los plexos venosos extradurales. Esta pared se relaciona primero con las meninges y a travs de ellas con el lbulo frontal del cerebro. La duramadre a este nivel es fcilmente desplegable salvo en la lnea media donde forma la hoz del cerebro. Su relacin cerebral con el lbulo frontal es con las dos primeras circunvoluciones frontales.

Pared inferior o suelo. Es la ms delgada. Se han de considerar en ella dos partes o segmentos: el externo u orbitario y el interno o

nasal (etmoidonasal). Ambas son muy variables en su extensin.

Segmento orbitario. Es la va de propagacin de las infecciones y por la que ser producen las extensiones tumorales hacia la rbita ya que est cruzada por canalculos recorridos por pequeas venas emisarias sinusoorbitarias. Este segmento est formado por la parte ntero-interna de la bveda orbitaria. Situado por encima y por fuera de la sutura que forman el hueso frontal con el hueso plano y el unguis y por detrs de la mitad interna de la arcada orbitaria. Tiene una forma triangular, convexa hacia arriba y hacia adentro. Es delgada y est atravesada por finos canales vasculares. A travs de ella el seno se relaciona con el contenido orbitario. Primero con el periostio orbitario que es muy resistente, fcilmente desplegable en el techo y ms adherente por delante en la periferia del reborde orbitario a nivel del septum. Luego se relaciona con la polea de reflexin del msculo oblicuo mayor que es un anillo fibrocartilaginoso implantado en la fosita troclear, est situada sobre la apfisis orbitaria interna del hueso frontal, por encima del unguis y a 5 mm. por detrs del reborde orbitario y se adhiere firmemente al hueso. El siguiente plano de relacin es con el cono musculoaponeurtico de la orbita que est formado por los msculo motores del globo ocular, las vainas musculares y las membranas intermusculares. Se relaciona sobre todo con los de la regin superointerna del cono, formada por el msculo recto interno y el msculo oblicuo mayor y en concreto con la porcin yuxtatroclear y tendinosa del mismo. Ms profundamente se relaciona con la cpsula de Tenon que tapiza la cara escleral del globo ocular. Recordar que todos estos elementos se encuentran envueltos en una masa adiposa que rellena todos los espacios vacos de la rbita. Se relaciona adems con elementos vsculo-nerviosos de la rbita. Por encima del cono msculoaponeurtico, en un plano subperistico, se encuentran la arteria supraorbitaria y el nervio frontal que se divide por detrs del reborde orbitario en dos ramas la frontal externa o supraorbitaria y la frontal interna. Por el interior del cono msculoaponeurtico estn la arteria oftlmica y el nervio nasal.

Segmento etmoido-nasal. Recubre como una tapadera toda la masa de celdas etmoidales y el techo de la fosa nasal. Este segmento se encuentra limitado: por fuera, por el segmento orbitario, sobre un plano subyacente; por delante, por la raz de la nariz; por dentro, por el tabique intersinusal; por detrs, por la hendidura etmoidal del frontal. Este segmento tiene un permetro que dibuja un cuadriltero de unos 15 mm. de lado. Tiene forma de un desfiladero transversal en el que se pueden diferenciar una vertiente anterior, otra posterior y un fondo. La vertiente anterior es oblicua hacia abajo y hacia atrs estando constituida por un macizo seo y grueso. La vertiente posterior es oblicua hacia abajo y hacia adelante formado por una fina lmina sea situada sobre la masa lateral del etmoides por fuera y la lmina cribosa por dentro. El fondo es el punto ms declive que se va a continuar con el orificio superior del canal naso-frontal; por dentro el fondo se corresponde con la extremidad anterior del techo de las fosas nasales y forma un receso paraseptal separado del nasal nasofrontal por un cresta sea.

La bullas frontales.

El suelo del seno frontal reposa en parte sobre la masa lateral del etmoides. Las celdas etmoidales pueden producir surcos sobre el suelo que son las bullas frontales. Estas son frecuentes muy variables en cuanto a su situacin y su relieve. En general pueden tener cuatro localizaciones: una posterior casi constante, otras anterior y externa, bastante frecuentes, y otra interna, excepcional. Pueden estar muy desarrolladas sobre todo por fuera, entre el orificio del canal nasofrontal y el segmento orbitario del seno y por delante, insinundose por delante del canal naso-frontal, incluso rechazando hacia atrs el orificio superior del canal. Por detrs separan el orificio del canal naso-frontal de la lmina cribosa. Pro a este nivel estn menos desarrolladas. En ausencia de bullas la vertiente posterior se continua directamente hacia abajo con el canal naso frontal que se encuentra en este caso muy cerca de la lmina cribosa. Cuando estn muy desarrolladas pueden dar la impresin radiogrfica de duplicidad o multiplicidad del seno frontal.

Tabique intersinusal. Es un tabique seo anteroposterior que separan los dos senos frontales y que generalmente no divide los dos senos por igual sino que suele predominar uno sobre el otro. No tiene porque ser recto sino que incluso, a veces, es muy inclinado cuando uno de los senos monta un poco sobre el otro pudiendo incluso como recubrirle. Est constituido por una lmina sea compacta, delgada y frgil. Puede incluso ser dehiscente o presentar un orificio de comunicacin entre ambos senos. La cavidad del seno de tipo medio es abollonada con bordes, ngulos redondeados y a veces con esbozos de prolongaciones.

Tamao de los senos frontales. Senos frontales pequeos. Suelen localizarse en la apfisis orbitaria interna y no llegan a alcanzar la porcin vertical del frontal. La cavidad neumtica puede tener el volumen de un guisante, forma un cono empotrado en el ngulo superointerno de la rbita. En estos casos el seno no tiene ninguna relacin con la regin frontal y quirrgicamente han de ser abordados por va orbitaria mediante trepanacin por encima del unguis.

Grandes senos frontales. La cavidad neumtica del seno puede extenderse muy lejos entre las dos tablas seas del frontal. As pueden prolongarse: - Por arriba, hacia las protuberancias frontales laterales. - Por afuera, hacia la apfisis orbitaria externa e incluso puede llegar hasta el malar. - Por detrs, puede desdoblar la parte interna de la bveda orbitaria en toda su anchura. - Por dentro, puede cruzar la espina nasal del frontal y llegar a alcanzar a veces la raz de la nariz. - Por delante puede alcanzar la arcada superciliar y la glabela cuando son muy prominentes, presentando en estos casos una pared anterior muy delgada y frgil.

Los ngulos y las prolongaciones de los grandes senos estn frecuentemente transformados en cavidades perifricas por tabiques seos incompletos.

Canal naso-frontal. Es el conducto que proporciona el drenaje y ventilacin al seno frontal comunicando el seno con la fosa nasal correspondiente. Se considera como la parte etmoidal del seno frontal en la descripcin topogrfica de Mouret. Por ello la forma, el trayecto y la localizacin del orificio nasal depende de la celda etmoidal que le da origen y del grado de desarrollo del resto de las celdas etmoidales.

Orificio superior. Es el punto declive de la porcin etmoido-nasal. Est situado a un centmetro de la lnea media, un poco por fuera del techo de la fosa nasal. Puede tener la forma de un embudo ancho, o bien puede tener el aspecto de una hendidura comprimido por los surcos que originan las celdas etmoidales. Orificio inferior u ostium metico. Lo ms frecuente es que se encuentre situado en la extremidad superior del desfiladero uncibular del meato medio donde desemboca el canal. Ahora bien en algunos casos puede estar situado en la apfisis unciforme, por detrs de la bulla en el desfiladero retrobullar o en la fosita oval del seno maxilar.

El canal. Puede ser lago o corto e incluso, a veces, inexistente cuando el meato medio asciende mucho en la masa lateral del etmoides. Lo ms frecuente es que sea un desfiladero aplastado, irregular, tortuoso y comprimido entre las celdas etmoidales. Desciende oblicuamente hacia abajo, adentro y atrs, hasta el meato medio, donde desemboca. Su longitud suele ser de 15 a 20 mm, y su dimetro de 2 a 4 mm. Lo ms importante del ducto frontonasal es su gran variabilidad, que condiciona la patologa del seno y que hay que conocer de cara a la ciruga. Con frecuencia, la parte interna del seno frontal, donde se abre el orificio superior del ducto, puede estar rechazada por el relieve o prominencia que forman las celdas etmoidales anteriores cuando estn muy desarrolladas, entremetindose en el seno frontal y estrechando el ducto. Zuckerklandl las describi y las llam vesculas frontales. Van Alyea las llamo bullas frontales. Ver arriba. Debido a la gran diversidad en el desarrollo de esta zona, las dimensiones, trayecto y amplitud del conducto son extremadamente variables, pero de un modo general se puede decir que es ms largo, ms estrecho y ms tortuoso cuanto ms desarrolladas estn las celdas etmoidales anteriores y, sobre todo, los fondos de saco que ocupan el receso frontal o vrtice del meato medio. El conducto para entre ellos y por eso algunos autores dicen que no tiene paredes propias, sino que est simplemente limitado por

las de las celdas etmoidales que atraviesa. Co0mo medidas estndar se dan como longitud de 15 a 20 mm, y dimetro de 2 a 4 mm. Por el contrario, cuando estas celdas y fondo de saco etmoidales estn atrofiados, no hay tal conducto y el seno comunica libremente con la parte ms alta y anterior del meato medio por un orificio ovalado de unos 2-3 mm. En cambio, cuando estn muy desarrolladas las medadas son las que hemos dado con ms o menos tortuosidades y estrechamientos. En ciertas formas de desarrollo del seno la comunicacin entre seno y fosas puede realizarse directamente a travs de un ostium. En cuanto a su desembocadura en las fosas, segn Kasper. puede hacerlo de estas formas: - En el receso frontal en el 62%. - En una celda etmoidal anterior al infundbulo en el 34%. - Directamente en el infundbulo en el 40%.

Mucosa, vascularizacin e inervacin. La mucosa es de tipo respiratorio, ms delgada y delicada que la nasal. La zona de transicin entre ambos tipos de mucosa, nasal y sinusal se realiza en el conducto a travs del cual el corion conjuntivo-elstico se adelgaza y los lagos sanguneos tan caractersticos de la mucosa nasal disminuyen o desaparecen. La mucosa sinusal contiene menos glndulas seromucosas y en su epitelio hay menos cc caliciformes. La zona que contiene ms glndulas agrupadas est cerca del ostium. Se ha de tener presenta que esta diferencia entre mucosa nasal y mucosa del conducto es ms patente en los conductos y ostiums de drenajes etmoidales y esfenoidales. Esto es importante para comprender la fisiopatologa de las reacciones edematosas, hiperplsicas y vasculares de cada seno. Sus arterias proceden de la arteria etmoidal anterior y de las arterias del meato medio. Su red venosa discurre por va transsea alcanzando por la parte anterior a las venas subcutneas, por abajo a las venas orbitarias y por detrs a la venas intracraneales que se dirigen hacia el seno longitudinal superior. La red linftica del seno es poco densa y drena en los linfticos de las fosas nasales y de las meninges, discurriendo por va intrasea. La inervacin depende del sistema trigmino-simptico de las fosas nasales, del nervio oftlmico de Willis, mediante su rama frontal interna y externa, y del nervio nasal interno.

Es posible identificarlo como unidad anatmica a partir de los 2 aos de edad, y es radiolgicamente visible desde los 6 a 8 aos. Su volumen promedio es de 4 a 7 ml., aunque a menudo existen diferencias considerables en el tamao entre cavidad derecha e izquierda en una misma persona, pudiendo incluso estar ausente en forma uni o bilateral. Est comunicado con la cavidad nasal a travs del receso nasofrontal que se abre en la nariz bajo la cabeza del cornete medio. Su pared anterior forma la parte inferior de la frente. La pared posterior est en contacto con las meninges y el lbulo frontal. Y la pared inferior forma parte del techo de la rbita.

3. Laberinto etmoidal: SISTEMATIZACION DE LAS CELDAS ETMOIDALES. Las celdas estn situadas unas junto a otras con poco orden, formando un autntico laberinto. Se han propuesto diferentes clasificaciones o sistematizaciones topogrficas de las mismas: Segn la situacin topogrfica de las celdas. Se pueden clasificar bien por un plano frontal que pase por el canal etmoidal anterior, o bien con relacin a los elementos seos que invade. La seccin a nivel de las suturas entre la masa lateral del etmoides y los huesos invadidos da el aspecto de semiceldas. Se diferencia segn esto en: - Celdas etmoidales puras. - Celdas etmoido-frontales, etmoido-esfenoidales, etmoido-maxilares, etmoido-ungueales, etmoidopalatinas, etmoido-fronto-esfenoidales, etc. Segn la topografa del ostium metico de cada celdas. Se diferencian dos grupos de celdas. - Celdas anteriores: son las que desembocan en el meato medio. - Celdas posteriores: son las que desembocan el meato superior y en el meato de Santorini. Entre las celdas anteriores se suelen diferenciar las celdas infundibulares que estn situadas en el extremo superior del desfiladero uncibular en el que desembocan. Estas celdas suelen tener su origen en el seno frontal y se diferencian en pre y retro infundibulares. Sistematizacin de MOURET. Esta sistematizacin topogrfica est basada en la anatoma de los cornetes y de sus prolongaciones en la masa lateral del etmoides y es la que ha sido seguida por la escuela francesa, describindose como clsica en la literatura francfona. Responde a varios criterios: - Los cornetes etmoidales principales, medio y superior, se prolongan hacia el interior de la masa lateral mediante una raz tabicadora que se une a las paredes vecinas y verticalmente hasta el techo - La raz tabicadota del cornete medio es preponderante y divide el etmoides en dos compartimentos, anterior y posterior. - Cada cornete delimita un meato junto con la pared interna de la masa lateral. - Cada meato se prolonga hacia el interior de la masa lateral bajo la forma de divertculos o celdas. Cada meato se corresponde con un conjunto de celdas o sistemas celular.

Etmoides anterior. El meato medio, situado por fuera y por debajo del cornete medio se prolonga en la masa lateral por delante de la raz de tabicamiento del cornete medio. Esta prolongacin constituye el etmoides anterior. El etmoides anterior est a su vez subdividido por las races de tabicamiento de dos cornetes secundarios: la bulla y la apfisis unciforme.

Las dos apfisis, la bulla y la unciforme, estn implantadas sobre la mitad anterior de la cara inferior de la masa lateral. Mouret los considero como unos cornetes rudimentarios de curvatura inversa. Estos dos cornetes se prolongan en el etmoides anterior mediante una raz tabicadota. La raz de la bulla se sita transversalmente por detrs de la de la apfisis unciforme. La raz de la unciforme tiene una orientacin casi sagital y se une por detrs con la raz de la bulla a la que es paralela y por delante con la pared interna de la masa lateral, o sobre la apfisis ascendente del maxilar superior. Cada uno de estos cornetes rudimentarios configura un meato rudimentario situado en su correspondiente concavidad. Cada uno de estos dos meatos se prolonga en el etmoides anterior para formar un sistema particular de celdas. En el etmoides anterior, segn Mouret, se pueden diferenciar tres sistemas de celdas: - El sistema de la bulla que queda delimitado: por detrs de la raz de tabicamiento del cornete medio; por delante la raz de tabicamiento de la bulla; por dentro la lamina de los cornetes; por fuera el hueso plano. Contiene de una a tres celdas que desembocan el la hendidura retrobullar. - El sistema de la apfisis unciforme o unci-ungueal que est situado, por dentro de la raz tabicante de la apfisis unciforme. La regin de la apfisis unciforme presenta una gran complejidad y variabilidad anatmicas. Mide aproximadamente unos3 a 4 mm. de ancho y 1,5 -2 cm. de longitud. Contiene varias celdas siendo una casi constante que es el agger nasi. Una celda de este grupo es la que da origen al seno frontal que desemboca en la parte superior de la hendidura uncibular. El margen posterior, a lo largo de la mayor parte de su trayecto, est libre ya que no tiene ninguna insercin sea y justo detrs se encuentra el hiato semilunar. Por fuera se delimita entre el hueso plano por detrs y el unguis por delante. Por su cara anterior y superior se inserta en la cresta etmoidal de los maxilares, justo debajo de la insercin lateral de la cara anterior del comete medio y el agger nasi. Justo debajo, se fusiona con la cara posterior del hueso lagrimal. La cara superior de la apfisis unciforme se proyecta hacia atrs y hacia arriba en la insercin del comete medio y casi siempre se curva lateralmente para insertarse en la lmina papircea de la rbita. Inferior y lateralmente a esta porcin de la apfisis unciforme se encuentra la cara superior del espacio areo infundibular, el receso terminal. Superior y medial mente a esta porcin de la apfisis unciforme, casi siempre, se encuentra el suelo del receso frontal. Sino, la apfisis unciforme puede insertarse centralmente en la base del crneo o medial mente en la cara superior de la lmina vertical del comete medio, cerca de la insercin del comete en la lmina cribosa. Tambin puede fusionarse con una celda etmoidal anterior, como el agger nasi. Stammberger destaca que la porcin superior de la apfisis unciforme puede dividirse para insertarse en la lmina papircea, la base del crneo y el comete medio. Cada valva puede desarrollarse de manera variable para producir tabicamientos parciales o completos acompaados de entrantes. Los entrantes tambin varan y pueden ser desde bolsas ciegas poco profundas a pequeas celdas y, por supuesto, comprenden el receso frontal original. Estas observaciones subrayan la complejidad y variabilidad de esta regin En la cara antero inferior no hay ninguna insercin sea. En la cara posterior e inferior, la apfisis unciforme se inserta en la apfisis etmoidal del hueso del comete inferior. En esta rea pstero-inferior la insercin es gruesa y con frecuencia la apfisis unciforme se divide o se ensancha en esta regin para fusionarse con el hueso ms slido del comete inferior.

En su lmite posterior y superior, la apfisis unciforme tambin forma una pequea proyeccin sea para insertarse en la lmina perpendicular del palatino. La apfisis unciforme no tiene ninguna insercin sea ni si quiera por detrs de su insercin en el hueso del comete inferior. En esta regin la pared lateral nasal no est formada de hueso, sino ms bien por la mucosa del meato medio, una pequea capa de tejido conjuntivo intermedio y mucosa sinusal. Estas reas se denominan fontanelas anterior y posterior. La fontanela posterior es mucho mayor y est mejor definida que su homlogo anterior. Con frecuencia, aqu se observa una abertura que da al seno maxilar, el ostium accesorio, que puede confundirse con los ostium naturales del seno maxilar. Frecuentemente los ostium accesorios se encuentran en la regin de la fontanela posterior y aparecen en un 20-25% de los pacientes. Volviendo a su cara superior la apfisis unciforme se proyecta hacia atrs y hacia arriba en la insercin del comete medio y casi siempre se curva lateralmente para insertarse en la lmina papircea de la rbita. Inferior y lateralmente a esta porcin de la apfisis unciforme se encuentra la cara superior del espacio areo infundibular, el receso terminal. La apfisis unciforme forma el lmite antero medial del infundbulo etmoidal. Durante la mayor parte de su trayecto, la apfisis unciforme es una estructura de tres capas que comprende la mucosa del meato medio o endonasal en su cara antero medial, el hueso etmoides y la mucosa infundibular en su cara ms posterolateral. La orientacin ms frecuente de la apfisis unciforme respecto a la pared lateral y la lmina papircea es de aproximadamente es de 140; sin embargo, existe un grado de variabilidad importante. La apfisis unciforme puede estar desplazada lateralmente contra la rbita, como suele suceder en la hipoplasia del seno maxilar, o medial mente, como suele ocurrir en los casos de patologa polipoide extensa en el infundbulo. En casos seleccionados, la apfisis unciforme est desplazada medialmente hasta tal punto que se curva sobre s misma hacia atrs y se ha llegado a interpretar errneamente como una duplicacin del cornete medio. Adems, en un pequeo porcentaje de casos puede estar neumatizada. Es importante ser concientes de la variabilidad de la apfisis unciforme. Sino se percibe su desplazamiento lateral acompaado de atelectasia del infundbulo durante la infundibulectoma, puede producirse una lesin orbitaria involuntaria. - Sistema del meato medio propiamente dicho. Este sistema puede encontrarse muy reducido, dependiendo del desarrollo ms o menos grande de los otros dos sistemas precedentes. Est situado por fuera de la raz tabicante de la apfisis unciforme por delante; por una parte de la raz tabicante de la bulla por detrs; y por dentro del cornete medio. Contiene una sola celda, a veces dos, que desembocan entre la apfisis unciforme por fuera y el cornete medio por dentro.

Etmoides posterior.

La raz tabicante el cornete superior, situada por debajo y por detrs de la del cornete medio divide el etmoides posterior en dos sistemas: - Un sistema principal que se abre en el meato superior. - Un sistema accesorio e inconstante, que se abre en el meato de Santorini. El grupo consta de unas 3 a 5 celdas que se diferencian en etmoido-maxilares y etmoido-esfenoidales. Puede haber una celda particularmente voluminosa que es la denominada celda etmoido-esfenoidal de Onodi. Esta sistematizacin de las celdas etmoidales se basa fundamentalmente en su zona de desembocadura, es muy esquemtica y no se corresponde algunas veces con la arquitectura tan compleja que pueden adoptar las celdas etmoidales. As por ejemplo las celdas etmoidales anteriores pueden desembocar en la fosa oval de Vilar Fiold del seno maxilar mediante un inconstante conducto etmoido-maxilar.

RELACIONES DEL ETMOIDES. Las relaciones del etmoides son las que establecen sus masas laterales con los huesos vecinos. Fundamentalmente estas relaciones tienen un especial inters por que suponen la prolongacin de sus grupos de celdas, dependiendo del grado de desarrollo de la neumatizacin. La neumatizacin, unas veces, se limita a las masas laterales, pero en ocasiones se extiende mucho, pudiendo desdoblar la parte interna del techo de la rbita invadiendo por detrs el esfenoides y por dentro la apfisis crista galli. Relaciones por arriba. El laberinto etmoidal se relaciona en su extremidad anterior con el suelo del seno frontal. En el resto de de su extensin se relaciona con la parte anterior de la base del crneo y a travs del hueso con el contenido endocraneal: meninges y encfalo. En cuanto a sus relaciones con el seno frontal se ha de tener en cuenta que en realidad el seno frontal es una celda etmoidal anterior hipertrofiada que se desarrolla entre las dos tablas de hueso frontal. La parte interna del suelo del seno frontal reposa sobre las celdas etmoidales anteriores, estas celdas producen relieves o surcos en torno al orificio de drenaje superior del canal nasofrontal que se denominan bullas frontales. El canal de drenaje nasofrontal puede ser considerado como la parte intraetmoidal del seno frontal, cuya forma y trayecto depende del grado de desarrollo de las celdas etmoidales a este nivel. Las relaciones de las celdas etmoidofrontales con el crneo se establecen con la parte horizontal del frontal a lo largo de un segmento estrecho. Este segmento en su parte externa se relaciona con la base orbitaria del frontal que est inclinada en suave pendiente hacia abajo y hacia adentro. En su parte interna la relacin se establece con la lmina cribosa que forma el techo del la regin supraturbinal, o desfiladero olfatorio, encontrndose delimitada por dentro por la apfisis crista galli y por fuera por la regin etmoidofrontal. El hueso que separa el etmoides del endocrneo es una lmina sea muy delgada a veces con irregularidades que corresponden a celdas etmoidales. En cuento a las relaciones de esta zona con las meninges, la dura madre est firmemente adherida en la zona de la lmina cribosa, pero en el resto es fcilmente despegable. Sobre la lmina cribosa reposa el bulbo olfatorio, el resto del etmoides se relaciona con el lbulo frontal de cerebro. Relaciones por dentro.

La mitad superior de las fosas nasales est separada de las masas laterales del etmoides por la lmina de los cornetes y por los cornetes etmoidales. El laberinto etmoidal se relaciona por dentro de delante hacia atrs en la parte superior del meato medio con: el desfiladero uncibular, el relieve de la bulla etmoidal y el desfiladero retrobullar. Ms atrs con el meato superior y con el meato de Santorini. Relaciones por abajo. El laberinto etmoidal cae sobre la parte inferior del meato medio y sobre la apfisis unciforme. Relaciones por delante. La pared anterior del laberinto est formada por la apfisis ascendente del maxilar superior apoyndose por fuera sobre el unguis La apfisis ascendente puede estar invadida por celdas del sistema unciforme. Una de estas celdas formada sobre la pared externa de las fosas nasales formado un relieve frecuentemente importante es el agger nasi. Relaciones por fuera. El laberinto etmoidal se encuentra separado de la rbita por el hueso unguis por dante y el hueso palatino por detrs, entrando en relacin en esta zona con el saco lagrimal y el contenido orbitario. El saso lagrimal est situado en el desfiladero lacrimal, constituido por delante por la apfisis ascendente del maxilar y por detrs por el unguis. Se encuentra situado entre el tendn directo del ligamento palpebral interno por delante y el tendn reflejo por detrs, adems por detrs est el septum orbitario y el alern interno. En cuanto a las relaciones del contenido orbitario con el laberinto etmoidal, ste esta primeramente en contacto es el periostio orbitario que es fcilmente desplegable y luego el con la aponeurosis de los msculos motores del ojo, siendo el ms prximo, en contacto con el etmoides, el recto interno. Se relaciona igualmente con las vainas musculares, las membranas intermusculares, la cpsula de Tenon y el tejido adiposo que rellena el resto de los espacios vacos infraorbitarios. En el cono msculoaponeurtico se encuentran elementos vasculonerviosos: la arteria oftlmica, el nervio nasal y el nervio pticos. Estas estructuras estn particularmente prximas al etmoides en la parte posterior de la rbita, incluso puede existir una celda en el ala menor del esfenoides rodeando materialmente el canal ptico. Relaciones por detrs. La cara posterior de la masa del etmoides se adosa directamente sobre la cara anterior del cuerpo del esfenoides salvo en parte interna que queda libre como unos 3 o 4 mm. Esta zona interna libre del cuerpo esfenoidal constituye la cara anterior del receso esfeno-etmoidal. En la zona externa est la celda de Onodi o etmoido-fronto-esfenoidal que presenta estrecha relacin con el seno esfenoidal y que es muy voluminosa pudiendo invadir una parte del cuerpo esfenoidal o abarcndole por arriba cuando este seno es pequeo. Otras veces, la celda se prolonga por el ala menor del esfenoides

teniendo en este caso contacto con el canal ptico. En algunos casos la celda de Onodi prcticamente sustituye al seno esfenoidal que se encuentra rechazado. En la parte baja la apfisis orbitaria del palatino se relaciona con el laberinto etmoidal, con el seno maxilar y con el seno esfenoidal. En ocasiones puede haber una celda etmoidal posterior que invade la apfisis orbitaria formando una celda tampn entre el seno maxilar y el seno esfenoidal.

RELACIONES DEL ETMOIDES CON LOS OTROS SENOS DE LA CARA. El laberinto etmoidal constituye el sistema de unin entre el resto de los senos paranasales y est situado: - Por encima y por dentro del seno maxilar. - Por debajo del seno frontal. - Por delante del seno esfenoidal Relaciones con el seno maxilar. Este seno se raciona con el etmoides a nivel de su ngulo spero interno por detrs de la fosita oval mediante las celdas etmoido-maxilares del sistema de la bulla y del etmoides posterior y por delante de la fosita oval mediante una superficie de contracto muy estrecha, casi lineal. Se relaciona con el seno frontal a nivel de su suelo mediante las bullas frontales y el canal nasofrontal que tiene un recorrido transetmoidal. Con el seno esfenoidal se relaciona a travs de la celda de Onodi.

MUCOSA VASCULARIZACION E INERVACION. La mucosa que recubre el seno es de tipo respiratorio y est caracterizada por ser muy delgada debido a que su corion es igualmente muy fino. Arterias. Est irrigado por las arterias etmoidales. La arteria etmoidal anterior lo irriga a travs de la arteria del meato medio y de la arteria etmoidal anterior. La arteria etmoidal posterior lo hace a travs de la arteria del cornete superior y de la arteria etmoidal posterior. Venas. Su red venosa drena en el seno cavernoso, en la vena facial y en el plexo ptrigo-maxilar. Linfticos. Comunican con los sistemas linfticos de las fosas nasales y de la meninges por va transsea. Inervacin. Est proporcionada por el sistema trigmino-simptico de las fosas y por el filete esfeno-etmoidal de Luschka y el nervio nasal interno.

Corresponde a un conjunto de varias celdillas con contenido areo. Embriolgicamente aparece a partir del 5 mes de vida intrauterina. Al nacimiento se encuentra desarrollado y mide entre 2 y 5 mm de dimetro. Contina su crecimiento durante los primeros aos de vida. Anatmicamente se divide en etmoides anterior formado por aquellas celdillas que desembocan en el meato medio, y etmoides posterior por aquellas que desembocan en el meato superior. Todas las celdillas de un lado estn comunicadas entre s. Superiormente se relaciona con la base de crneo, lateralmente est separado de la rbita por la lmina papircea, posteriormente est en contacto con el seno esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y medio.

4. Seno esfenoidal: Los senos esfenoidales estn formados por dos cavidades neumticas asimtricas situadas en el centro del macizo crneo-facial, siendo los senos paranasales ms posteriores. Se desarrollan en el cuerpo del hueso esfenoides estando separados derecho e izquierdo por un delgado tabique. Comunican con las fosas nasales mediante su correspondiente apertura en la pared pstero-superior.

Morfologa. Se pueden diferenciar tres tipos de senos: - Senos pequeos, son los menos frecuentes. Incluso puede haber agenesia del mismo uni o bilateral. El tamao reducido del seno puede deberse a un defecto de neumatizacin global. Pueden estar reducidos a dos pequeas cavidades ovoides escavadas en el tejido esponjoso del cuerpo del esfenoides. En otros casos un seno es pequeo debido a una asimetra muy importante entre ambos encontrndose parado el desarrollo de un seno por la considerable neumatizacin del otro. - Grandes senos, son los ms frecuentes. Su cavidad es accidenta e irregular debida a los sus prolongaciones en los huesos vecinos y a los relieves que marcan los rganos intracraneales a los que rodea. As hacia arriba y hacia atrs, puede aparecer el relieve de la silla turca ocupando una parte del techo, a cada lado puede aparecer el relieve del sifn carotdeo que enmarca la regin hipofisaria pero sobre todo se hace notar hacia atrs, en su porcin ascendente, y hacia arriba y hacia delante. Son frecuentes la presencia de lminas seas verticales formando tabicamientos incompletos que dan lugar a receso y divertculos. - Senos de tipo medio. Es el tamao estndar y al que se refieren las relaciones normales del seno que se van a describir, ya que en los grandes estas relaciones pueden variar.

Estn formados por una cavidad que invade una parte del tejido esponjoso del esfenoides ocupando la mitad anterior del cuerpo del mismo. En algunos casos puede prolongarse bajo la regin hipofisaria. Ambos senos son asimtricos, por lo que cada uno de los dos senos tiene una forma irregular dibujando el conjunto de los dos senos groseramente un cubo. Los dos senos en conjuntos pueden ser considerados como una gran cavidad dividida por un tabique intermedio. Sus dimensiones promedias son 200 mm. de altura, 20-25 mm. de anchura, 35 mm. de longitud total y 6 a 9 cm.

Pared anterior o nasal. Es la pared de abordaje quirrgico. Est formada por una lmina sea muy delgada, excepto en la lnea media donde se engruesa. Tiene forma de ngulo diedro muy abierto hacia atrs, en forma de proa; es vertical, ligeramente oblicua hacia abajo ya hacia atrs y suavemente se contina con la cara inferior, sin ngulos. Est adherida en su lnea media al tabique nasal y en sus dos extremos laterales a la cara posterior de las masas laterales del etmoides. En esta cara se pueden diferenciar a cada lado tres segmentos o partes: septal, nasal y etmoidal. - Segmento septal. Situado en la lnea media, est formado por una cresta vertical o cresta esfenoidal anterior, es particularmente saliente por abajo y se articula con la lmina perpendicular del etmoides. - Segmento nasal o libre. Es un ancho desfiladero que forma la parte posterior de la bveda de las fosas nasales. Su anchura oscila entre 3 a 7 mm. siendo ms ancho por abajo que por arriba. su altura es de unos 16 a 18 mm. En la parte ms externa este desfiladero est oculto a la exploracin por la masa lateral de los cornetes etmoidales lo que hace que detrs de ellos se forme un recoso denominado receso esfeno-etmoidal. El receso esfeno-etmoidal es un surco vertical que se encuentra limitado por detrs por la cara anterior del cuerpo del esfenoides; por arriba lo delimita el techo de las fosas nasales representado por el proceso etmoidal del esfenoides; por delante esta delimitado por la cola de los cornetes superior y medio. En la parte inferior de este receso se localiza el agujero esfenopalatino punto de referencia importante por el que pasa el pedculo esfeno-palatino. Recordaremos que este agujero se encuentra delimitado por delante por la apfisis orbitaria del palatino, por detrs por la apfisis esfenoidal del palatino, por arriba por una celda etmoido-esfenoidal o por la cara inferior del cuerpo del esfenoides. De los vasos del pedculo sala la rama interna de la esfenopalatina que discurre por el borde inferior de esta pared hacia el tabique nasal. En el centro de este segmento se encuentra el ostium esfenoidal. Es un orifico de forma oval. Su dimetro seo es de 4 a 6 mm., que al disminuir por la mucosa queda reducido a 2 o 3 mm. Suele estar situado ms cerca del techo que del suelo o bien a media altura. El ostium de cada seno no son siempre es simtrico con su homlogo. Casi siempre esta un poco oculto en la zona del receso esfeno-etmoidal. - Segmento etmoidal. Las celdas etmoidales posteriores se encuentran en estrecha relacin con el cuerpo del esfenoides. Una de estas celdas, la celda etmoido-fronto-esfenoidal o celda de Onodi puede ser muy grande e invadir una parte importante del esfenoides, rechazando el seno esfenoidal homolateral, estando a llegar incluso algunas veces en contacto con el seno esfenoidal opuesto. En lagunas ocasiones llega a tener relacin con el canal ptico.

Por el contrario, una superposicin del seno esfenoidal sobre el etmoidal puede aparecer pero es muy raro.

Pared inferior o suelo. Se corresponden con el cavum nasofarngeo y con la bveda de las coanas. Est constituido por una pared sea gruesa de 3 a 10 mm. Como la cara anterior presenta en el centro una cresta sea denominada cresta esfenoidal inferior. Esta cresta es gruesa sobre todo por delante donde se una al cresta esfenoidal anterior formando entre las dos un espoln en forma de pico denominado rostrum esfenoidal. A los dos lados de la cresta hay dos surcos. Esta cresta se engarza con el vmer, encastrndose entre sus dos alas. Lateralmente esta pared se contina con la apfisis pterigoides. Esta pared est recorrida por varios canales: - Tres canales esfenovomerianos. Son, uno medial situado entre la cresta esfenoidal inferior y el vmer y dos laterales entre las alas del vmer y la apfisis vaginal del esfenoides. Contienen en su interior algunos vasitos sanguneos. - Los dos canales vidianos. estn situados entre el cuerpo del esfenoides y la insercin de las dos alas pterigoideas. Contienen los vaso y el nervio vidiano. - Los dos canales ptrigo-palatinos. estn situados entre la cara nfero-interna de la apfisis vaginal y la apfisis esfenoidal del palatino. Contiene la arteria ptrigo-palatina y el nervio farngeo de Bock.

Pared superior o techo. Se corresponde con la fosa anterior y media del crneo. Se pueden considerar en ella tres zonas: - Regin olfativa. se corresponde con el jugu esfenoidal y es una superficie cuadriltera, lisa, situada entre las dos alas menores del esfenoides, est un poco deprimida a cada lado de la lnea media como pequeos desfiladeros que se continan con el desfiladero olfatorio correspondiente. - Regin ptica. Esta formada por un desfiladero trasnversal que se contina a cada lado con el canal ptico y est situada en la base de las alas menores del esfenoides. - Regin hipofisaria. Corresponde a la silla turca, bien delimitada hacia atrs por el borde anterior de la lmina cuadriltera. En algunos caso puede hacer un poco de relieve y es tan posterior que se relaciona con la pared posterior. Sobre esta cara reposan las meninges, los filetes olfatorios, el quiasma ptico y la hipfisis. La dura madre est muy adherida en la regin olfativa, en la regin hipofisaria se desdobla en una hoja profunda peristica

y una hoja superficial que pasa cuenteando de las apfisis clinoides medias a las posteriores formando as la denominada tienda de la hipfisis. Los bulbos olfatorios estn situados en sus correspondientes desfiladeros. El quiasma ptico reposa sobre la tienda de la hipfisis y no sobre el desfiladero ptico, est un cm por detrs de ste. En los senos de tamao medio, el techo del seno sobrepasa un poco la regin ptica hacia atrs.

Pared posterior. Se corresponde con la fosa craneal posterior. Est formada por una lmina de tejido esponjoso de 15 a 20 cm Sus relaciones seas son: por arriba con la lmina cuadriltera del esfenoides, por abajo con el desfiladero basilar del occipital y por fuera con la punta de los peascos. Endocranealmente se relaciona: - Con las meninges, ms concretamente con la zona de la duramadre que contiene el seno venoso occipital transverso. - Con los rganos subaracnoideos: el tronco basilar arterial con su bifurcacin situado justo debajo del clivus el VI par craneal que asciende por el desfiladero basilar, en direccin oblicua hacia arriba y hacia fuera, y perforando la duramadre discurre en ella y el periostio para alcanzar el pex petroso. - Con la protuberancia.

Pared externa u oftlmica. Es una pared delgada. Est recorrida por el canal embrionario de Cruveihier-Sternberg o crneo-farngea lateral que desaparece hacia los 10 aos de edad. De atrs hacia delante se relaciona con: - Con el seno cavernoso. el seno descansa en un canal excavado en esta pared. Esta relacin se establece a nivel de parte ntero-inferior de la pared interna del seno, pared que forma un plano sagital, oblicuo hacia abajo y hacia fuera. La cavidad del seno contiene la cartida interna y el nervio MOC, cuando este nervio no est incluido en la pared externa del seno. - Con el canal ptico. Est situado entre las dos races de las alas menores del esfenoides y contiene el nervio ptico y la arteria oftlmica. Se encuentre en ntima relacin con el ngulo formado por a unin de la pared anterior, superior y externa del seno esfenoidal. - Con el extremo interno de la hendidura esfenoidal. Est situada por debajo del canal ptico en las alas menores y mayor del esfenoides. A este nivel, el anillo de Zinn se inserta sobre la cara externa del cuerpo del esfenoides y separa esta pared esfenoidal de los nervios ms prximos que son el III, IV, nasal y simptico. - Con el extremo posterior de la pared interna de la rbita. Su relacin orbitaria a ese nivel vara segn el grado de neumatizacin.

Cavidad del seno. En los senos de tipo medio la cavidad es regular y sin relieves acusados. En algunos casos se esboza la dobela de la silla turca. La cavidad puede emitir pequeos divertculos como esbozos de las grandes prolongaciones que se producen en los grandes senos. El tabique intersinusal separa ambos senos; est constituido una lmina muy fina que generalmente se va haciendo ms fina hacia atrs y en casos excepcionales es dehiscente. A nivel del rostum es vertical y en situacin estrictamente medial, pero hacia atrs se suele hacer asimtrico pudiendo presentar desviaciones hacia cualquier plano, asimetra que est en relacin con el grado de neumatizacin.

Prolongaciones del seno esfenoidal. Aparecen en los grandes senos. - Hacia el ala menor de esfenoides y la apfisis clinoides anterior neumatizndola. En este caso el canal ptico forma un surco en el seno y su pared puede ser muy delgada, incluso dehiscente. - Hacia el ala mayor del esfenoides, entre el agujero oval y el agujero redondo mayor, bajo el seno cavernoso y el nervio maxilar superior. - Hacia la base de implantacin de la apfisis pterigoides. sobre esta prolongacin hace relieve el canal vidiano. - Hacia la apfisis orbitaria del palatino. El seno esfenoidal est separado del seno maxilar tan solo por una delgada lmina sea y no por una celda. Cuando esta prolongacin es muy prominente puede llegar a formar el techo de la fosa ptrigo-maxilar. - Hacia la apfisis basilar. En este caso aumentan las relaciones del seno esfenoidal con la fosa posterior del crneo.

Mucosa, vascularizacin e inervacin. La mucosa del seno es de tipo respiratorio, muy delgada y poco vascularizada. Contiene algunas glndulas cerca del ostium. Las arterias que lo irrigan tienen dos orgenes. Uno es la arteria ostial, rama de la arteria nasopalatina (arteria del tabique) y el otro son las arterias transseas que provienen de la arteria cartida interna, de la vidiana y de la ptrigo-palatina. Las venas desembocan en el sistema venoso nasal y por va transsea en los senos venosos que rodean al esfenoides, seno cavernoso y coronario. Sus linfticos drenan en los plexos peritubricos. La inervacin depende del sistema trigmino simptico de las fosas nasales y de los filetes esfeno-etmoidales de Luschka.

Es el ms posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los 3 a 4 aos. Termina su crecimiento en la adolescencia. Su capacidad es variable y puede estar ausente en un 3 a 5 % de la poblacin. Su ostium de drenaje se encuentra en la pared anterior del cuerpo del hueso esfenoidal hacia medial. Su pared superior est en contacto con la fosa craneal anterior y media en estrecha relacin con el quiasma ptico y el foramen ptico. La pared lateral est en contacto con el seno cavernoso, la arteria cartida interna, los nervios craneales II, III, IV, V y VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la coana.

BIBLIOGRAFIA

1.

Hengerer AS, Newburg JA. Congenital Malformations of the Nose and Paranasal Sinuses en Bluestone CD, Stoll Se, Shertz MD. Pediatric Otolaryngology. Second Edition, Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1990; 1: 727-728.

2.

Escajadillo JR. Oidos, nariz, garganta y ciruga de cabeza y cuello. Primera Edicion, Mxico. Editorial el Manual Moderno S.A. de C.V.

3.

Arnold JE. Vias Respiratorias Superiores. EN Berhman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Tratado de Pediatra. Decimoquinta Edicin. Mxico. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. 1997; 2: 1489-1490