TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DEFINICION
Es la obstruccion por trombos, parcial o total (en forma aguda o cronica), del sistema venoso profundo de los miembros inferiores. Es frecuente, grave y muchas veces asintomatica (hta 50% de los ptes) La complicacion mas riesgosa es el tromboembolismo de pulmon (TEP)

FISIOPATOLOGIA
Condiciones basicas que intervienen en la formacion de 1 trombo (triada de virchow): estasis sanguineo hiperviscosidad sanguinea lesiones endoteliales

En el 80% o mas de los ptes que presenta tep, el trombo se localiza en los miembros inferiores (enfermedad tromboembolica) Por sus caracteristicas clinicas y riesgo de complicacones se las agrupa en siprapateleres e infrapatelares

La tvp es mas frecuente en la venas de las pantorrillas (tibial ant, post, peronea y pedia). Esta localizacion tiene riesgo bajo de TEP y en su gran mayoria resuelven espontaneamente la tvp de localizacion proximal del sist venoso de la cava inferior, a partir de las venas popliteas (poplitea, femoral e iliaca),es la que tiene mayor potencial emboligeno y la que constituye un verdadero riesgo de TEP

Causas mas fr ecuentes de tvp

Inmovilizacion prolongada Cirugias Obesidad Insuf cardiaca Edad avanzada Tabaquismo Sind de hiperviscosidad

Aco Embarazo/puerperio Neoplasias Acv Lesiones medulares Cateteres venosos centrales Sepsis

Signos y sintomas
El 1er sintoma de la trombosis puede ser el TEP Aumento de la turgencia cutanea (edema interticial) aun sin franca asimetria Edema asimetrico del miembro afectado Dolor espontaneo Dolor a la compresion de las masas gemelares o la dorsiflexion del pie (signo de homans)

Aumento de la temperatura cutanea Eritrocianosis Impotencia funcional Sintomas generales: febricula, taquicardia, disnea, desasosiego, dolor toracico

Pr obabilidad de tvp (scor e de Neoplasia activa (en tto act o ult 6 meses, cuidados paliat) 1 wells)
Paralisis, paresia o inmovilizacion reciente de extrem inf Inmovilizac reciente (>3 dias) o cirugia > en ult 4 sem Dolor localizado en territorio venoso profundo Tumefaccion de la extremidad Tumefaccion de la pantorrilla >3 cm respecto a la otra extremidad Edema con fovea (mayor que en la pierna asintomatica) Venas superficiales colaterales Tvp previamente documentada Diagnostico alternativo mas probable

1 1 1 1 1 1 1 1 1

> o = 3: alta probabilidad 1-2: moderada probabilida 0: baja probabilidad

Dia gnostico
Ultrasonido con doppler: visualiza directamente el trombo. Signos indirectos mas sensibles son la falta de colapso del vaso mediante la compresion con el transductor y la falta de relleno luminar con doppler color. Dimero D: es el producto de degradacion de la fibrina. Mediante tecnica de elisa se puede determinar la presencia del mismo en plasma. Tiene un alto valor predictivo negativo (descarta tvp)

Causas de elevacion de dimero d en plasma: cirugias enfermedad tromboembolica venosa iam infecciones neoplasias

Dx diferenciles
Celulitis Desgarros musculares Hema tomas a insuficiencia cadiaca Linfedema Quiste de baker

Tr atamiento
Obj del tto: prevencion del TEP disminuir la probabilidad de recurrencia de tvp sind post trombotico (dolor, edemas, pigmentacion cutanes aumentada, ulceraciones, trastornos troficos)

Anticoagulacin con heparina mnimo 5 das.

1) 2)

Heparina de bajo peso molecular Hpearina sdica EV

Iniciar simultneamente ACO a las 48hs y superponer con heparina por 4-5 das Suspender heparina cuando paciente tenga RIN 2-3 por dos das, y luego cotinuar con ACO.

Anticogulacion Heparina Sodica:

Primero hacer laboratorio completo con coagulograma basal (tp y kptt) heparina no fraccionada (hnf) sodica

Bolo de 80 ui/kg ev (aprox 5000 ui) Goteo de 18 ui/kg/hora con bomba o microgotero (aprox 20000 ui de heparina na en 500 cc de dxt o sf a 21 ml/hr) Repetir coagulo a las 6 horas, controlar con kptt, tiene que aumentar de 1.5 a 2.5

Kptt <35: aumentar 4 ui + 5000 ui en bolo ev ( 22 ui/kg/hr) Kptt 35-45: aumentar 2 ui + 2000 ui en bolo ev (20 ui/kg/hr) Kptt 46-70: no cambiar Kptt 70-90: bajar goteo a 16 ui/kg/hr Kptt >90: suspender infusion por 1 hr. Volver a colocarlo a 15 ui/kg/hr

Una vez alcanzado el kptt objetivo (50-70) controlar kptt por dia Despues de 24 a 48 hs de anticoagulacion con heparina se suma la anticoagulacion oral con acenocumarol y se espera alcanzar un rin de 2-3 para suspender la heparina, y continuar solo con ACO Comienzo con ACO 1comp. 1er da, comp. 2do da y luego comp. ltimos dos das antes de control. Mnimo 5-7 das de heparina.

Anticoa gulacin Heparina de bajoc/12hs sc. peso Enoxaparina(clexane) 1mg/kg

Nadroparina(fraxiparine) 0,1ml c/10kg c/12hs sc. Monitoreo: anti X (entre 0,5-1) no modifica KPTT Controlar plaquetas c/3 das.

Heparina calcica
Calciparine Dosis diaria: 400ui/kg/da Administracin: calciparine sc c/12 hs. Monitoreo: KPTT a las 6 hs de la ltima dosis.

Dur acin mnima de Factores de riesgo temporarios ( Qx, ACO: traumatismo, fractura) : 3 meses
TVP idioptica sin factores de riesgo conocidos, 1er episodio: 6 meses TVP recurrente - factores de riesgo continuos( cancer , SAF, trombofilias): 12 meses.

Tr obolticos:
Streptokinasa, urokinasa, rtPA TEP masivo con inestabilidad hemodinmica Trombosis ileofemoral masiva

Filtr o de Vena Cava Superior Indicaciones:

TVP recurrente a pesar de ACO adecuada TVP recurrente con HTP TVP proximal o TEP con contraindicacin/ complicacin de anticoagulacin

Pr ofilaxis
Metodos para la prevencion de tvp Mecanicos: movilizacion precoz, vendas elasticas Farmacologicos:

Heparina na: 5000 ui c/8-12 hs

Gracias!!!