Capítulo 1. 6.

Miocardiopatías y
miocarditis
4. MIOCARDITIS

4. 1. INTRODUCCIÓN

Se define como una entidad anatomoclínica caracterizada por un

estudio del tejido cardiaco que muestra degeneración miofibrilar
junto con un infiltrado intersticial de tipo linfocitario. Su
manifestación clínica principal, aunque no exclusiva, es un
cuadro de insuficiencia cardiaca.
Aunque muchas de las miocarditis se diagnostican al estudiar
mediante biopsia endomiocárdica a pacientes afectos de
miocardiopatia dilatada, con insuficiencia cardiaca de larga
evolución, en esta revisión nos ocuparemos fundamentalmente
de las que debutan de manera aguda/subaguda, al ser las propias
del ámbito de la medicina de urgencias.

4. 2. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACION

De las múltiples clasificaciones sobre miocarditis la más

extendida es la que las divide en primarias o secundarias 98. De
las formas primarias no se conoce con certeza el mecanismo
etiológico, mientras que las secundarias se producen como
consecuencia de un agente específico ó en el contexto de una
enfermedad conocida (Tabla 9).
Se observa como la lista de agentes a los que se atribuye
potencialidad para producir miocarditis es extensa. En la
mayoría de las ocasiones queda sin diagnosticar el tipo
etiológico y, desde un punto de vista práctico, los esfuerzos
deben ir encaminados a descartar las formas que tienen un
tratamiento específico 99.
Mencionaremos brevemente las principales características de
las formas primarias de miocarditis.

- Idiopática: También denominada postviral ó linfocítica, en

base al tipo celular predominante en el estudio histológico. De
supuesta naturaleza autoinmune. Es la forma más frecuente, con
una incidencia en estudios necrópsicos del 1.06% 100.
- Postparto: con una incidencia aproximada de 1 cada 4000
partos, se suele presentar entre el último mes de embarazo y los
seis meses tras el parto. Es más frecuente en mujeres de raza
negra, de edad avanzada y multíparas. Sigue siendo un misterio
la etiología, aunque lo más probable es que se trate de una
miocarditis viral o una respuesta autoinmune en el contexto de
unos factores hormonales específicos 101.
- De células gigantes: Se caracteriza por la presencia de células
multinucleadas de probable origen macrofágico en el infiltrado
inflamatorio, adyacentes a los miocitos. Es considerada por
algunos autores como una forma de sarcoidosis de exclusiva
localización miocárdica. Su curso clínico y pronóstico es mucho
más desfavorable que la forma linfocítica 102.
- Miocardiopatia dilatada: Consdiderada como resultado de una
miocarditis previa. Es objeto de revisión en otro apartado de este
capítulo.

Respecto a las formas secundarias las más frecuentes son las

víricas, con una incidencia estimada del 0.02% 103. Por orden
de frecuencia destacan los enterovirus (especialmente la especie
Coxsackie B), virus respiratorios (Influenza A y B), y
citomegalovirus. No obstante este patrón se altera en
determinadas áreas geográficas (enfermedad de Chagas en
América del Sur), en poblaciones específicas de pacientes
(adenovirus en niños, toxoplasmosis en trasplantados de
corazón) y en brotes epidémicos de infección vírica respiratoria
(Influenza A).

4. 3. PATOGENIA

La miocarditis idiopática es el resultado de un mecanismo

lesional mediado por la activación del sistema inmune 104. De
los dos brazos de la respuesta inmunológica no hay evidencia de
que el tipo humoral, por anticuerpos, desempeñe un papel
relevante en el daño miocitario. Este es protagonizado por la
inmunidad celular a través de los linfocitos, los macrófagos y
sus productos derivados (citoquinas).
La secuencia de activación del sistema inmune celular se inicia
con el reconocimiento del antígeno 105. En el caso de la
miocarditis no se conoce con exactitud si el antígeno
desencadenante pertenece a un agente externo (virus) ó forma
parte de las células miocíticas y es expuesto al sistema inmune
tras la lisis de éstas por los virus. A este respecto se han
reconocido varios hallazgos en modelos experimentales. En
primer lugar la falta de detección de partículas virales de
Coxsackie virus en muestras de tejido infectado en las que se
observa respuesta inflamatoria, evidenciando un aclaramiento de
las mismas por parte del sistema inmunológico. Si se somete el
animal a una depleción selectiva de linfocitos CD4, la respuesta
inflamatoria y la lesión celular no se producen, aún a pesar de la
persistencia del virus en el tejido miocárdico. Otros hechos que
apoyan la teoría autoinmunitaria son la inducción experimental
de miocarditis con proteínas constitutivas del miocito (como la
miosina, la ATPasa del retículo sarcoplásmico y la proteina
mitocondrial transportadora de los compuestos fosfatos), y la
reactividad de linfocitos extraidos de animales infectados frente
a células miocíticas aisladas.
Tras el reconocimiento del antígeno se produce la activación y
proliferación de los linfocitos que conduce a la liberación de
citokinas ( TNF, gamma-interferon, interleukinas 2-6,10) con la
subsiguiente amplificación de la respuesta inmunológica 106.
En particular se activan linfocitos CD8, una estirpe celular
citotóxica, y macrófagos, que liberan radicales libres y
proteasas. Ambas conducen a la necrosis del miocito. Además,
los macrófagos liberan factores reguladores de la síntesis de
matriz intersticial, como el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), el factor transformador de crecimiento(TGF-
beta), que son los responsables de la formación de la fibrosis
tisular.
Todos los sucesos anteriormente descritos conducen al daño
considerado irreversible de la enfermedad. Sin embargo, es bien
conocida la tendencia a las alteraciones reversibles del
funcionalismo cardiaco, con resolución completa de las mismas
en un buen porcentaje de casos. El sustrato de estas alteraciones
parece encontrarse en la acción de determinadas citokinas
(interleukina 1 y TNF) sobre la regulación de los receptores
adrenérgicos miocárdicos, bloqueando la actuación de las
catecolaminas endógenas.

4. 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico de miocarditis se

realiza sobre pacientes con cuadros de insuficiencia cardiaca de
instauración subaguda que han desembocado en auténticas
miocardiopatías dilatadas. Es en el protocolo de estudio de este
tipo de pacientes donde al realizar una biopsia endomiocárdica
se descubren alteraciones anatomopatológicas compatibles con
miocarditis activa.
Sin embargo, la miocarditis que se puede encontrar en el área
de Urgencias y en los servicios de Medicina Intensiva tiene un
carácter más agudo y una forma de presentación más polimorfa.
Es clásico incluir la presencia de una enfermedad febril con
sintomatología general y/o respiratoria varios dias antes de la
manifestación principal de la misma, aunque puede faltar, no ser
recordada ó ser falsamente atribuida (por la alta prevalencia de
este tipo de cuadros). Con posterioridad sobreviene una o varias
de las manifestaciones que se citan a continuación:
- Insuficiencia cardiaca: en forma exclusiva de edema agudo de
pulmón ó más severa de shock cardiogénico. La exploración
física variará en función de la severidad del cuadro, pero
generalmente se encontrará taquicardia (desproporcionada al
grado de fiebre), galope ventricular a la auscultación y grados
variables de insuficiencia respiratoria y/o síntomas de bajo
gasto. En algunas ocasiones coexiste afectación pericárdica
auscultándose el roce característico.
- Presíncope/síncope: generalmente como expresión clínica de
alteraciones del ritmo, bien del tipo de taquicardias ventriculares
ó, lo que es más frecuente, de bloqueos de conducción.
- Dolor torácico: generalmente presente en grados variables,
puede llegar a adquirir carácter predominante y junto con
alteraciones electrocardiográficas sugerentes de isquemia
miocárdica (patrón de pseudoinfarto 107), conducir al error
diagnóstico de un IAM.
- Arritmias: como manifestación inicial ó como complicación
durante el transcurso de la enfermedad. Es de señalar que
algunas miocarditis se diagnostican al estudiar taquicardias
ventriculares de origen indeterminado.
- Muerte súbita: siendo diagnosticadas en el estudio necrópsico.
Recientemente se han atribuido a esta causa las muertes súbitas
de jóvenes atletas profesionales 108.

4. 5. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

4. 5. 1. Electrocardiograma (ECG)

Son múltiples las anormalidades del ECG descritas en la

miocarditis, predominando las alteraciones en la conducción
intraventricular del estímulo y las de la repolarización
ventricular, sin ser ninguna de ellas sensible ni específica de esta
afección.
Se ha sugerido que las alteraciones eléctricas pueden tener un
significado clínico y pronóstico en estos pacientes 109. Así el
bloqueo auriculoventricular completo y las alteraciones de la
repolarización se asocian a un menor tiempo transcurrido entre
el inicio de los síntomas y la solicitud de asistencia médica. El
crecimiento de aurícula izquierda, la fibrilación auricular, la
hipertrofia ventricular izquierda y el bloqueo completo de rama
izquierda se asocian a una función ventricular más deteriorada y
los dos últimos con un mayor riesgo de muerte súbita. El patrón
de pseudoinfarto (onda Q y supradesnivelación del segmento
ST) se asocia por lo general a una evolución clínica rápidamente
progresiva y frecuentemente fatal.

4. 5. 2. Enzimas cardiacas

Obviamente la alteración estructural básica de esta afectación, la

necrosis de miocitos, conlleva necesariamente la liberación al
torrente sanguíneo de enzimas musculares de origen cardíaco,
con lo que éstas (fracción MB de la CPK) aparecerán elevadas.
Este hecho, una vez más, se convierte en factor confundente
respecto al diagnóstico diferencial con el infarto agudo de
miocardio.

4. 5. 3. Ecocardiografia

Tanto transtorácica como transesofágica. De gran utilidad por

poderse realizar a la cabecera del paciente y por su carácter no
invasivo. Permite descartar otras entidades como causa del
cuadro de insuficiencia cardiaca (alteraciones segmentarias de la
contractilidad y complicaciones mecánicas en el infarto agudo
de miocardio, valvulopatías, otras miocardiopatías,
enfermedades del pericardio, etc...). Además se obtienen datos
sobre el tamaño de las cavidades cardiacas, la fracción de
eyección, alteraciones valvulares asociadas, presencia de
trombos, etc... Como inconvenientes presenta la gran
dependencia del explorador en la interpretación de los resultados
y la imposibilidad de obtención de un registro adecuado en
todos los casos (mala ventana acústica, patología esofágica,
etc..).

4. 5. 4. Ventriculografía isotópica

Se emplea para la determinación de la fracción de eyección y los

volúmenes telediastólicos biventriculares.

4. 5. 5. Cateterismo cardiaco

El cateterismo izquierdo ha sido desplazado por la

ecocardiografía y la ventriculografía isotópica en la
determinación de la función sistólica (fracción de eyección)
cardiaca. El cateterismo derecho puede utilizarse inicialmente
con fines diagnósticos pero fundamentalmente se emplea para la
monitorización de la respuesta del paciente al tratamiento
inotrópico (gasto cardiaco por termodilución, presión capilar
pulmonar, presiones de arteria pulmonar). Ante todo paciente
con sospecha de cardiopatía isquémica (antecedentes, clínica de
dolor torácico, imágenes de pseudoinfarto en ECG,...) es
mandatoria la realización de coronariografía para descartar ésta
como origen del cuadro de insuficiencia cardiaca aguda.
4. 5. 6. Anticuerpos antimiosina

Se trata de una técnica inmunoescintigráfica en la que se

emplean anticuerpos monoclonales frente a miosina marcados
con In-111. Estos anticuerpos presentan gran afinidad por áreas
de necrosis miocárdica, habiendo sido validada la técnica para la
detección de infarto agudo de miocardio. En el caso de la
miocarditis los estudios realizados han sido escasos y de un
corto número de pacientes, por lo que las conclusiones derivadas
hay que tomarlas con cautela. Lo más destacado es el elevado
valor predictivo negativo de la exploración (92%), sugiriendo
que ante una prueba normal no sería necesaria la realización de
una biopsia endomiocárdica con el objetivo de investigar
miocarditis 110.
4. 5. 7. Serología

Debe reservarse para estudios epidemiológicos y de

investigación, al menos hasta que se disponga de tratamientos
específicos. Se considera miocarditis asociada a un
microorganismo en particular si éste es identificado en muestras
de biopsia endomiocárdica ó líquido pericárdico (en casos con
pericarditis asociada) mediante cultivo, PCR (reacción en
cadena de la polimerasa) ó técnicas de hibridación in situ. En el
caso de la causada por enterovirus también se consideran de
confirmación los métodos serológicos que detectan anticuerpos
IgM específicos, tales como el enzimoinmunoensayo (EIA), el
radioinmunoensayo (RIA) y la inmunoadsorción de fase sólida
(SPRIST). Continuando con la miocarditis por enterovirus se
considera como su causa probable cuando éste se aisla de
muestras de faringe o heces y simultáneamente se detecta con
tests serológicos de neutralización. Si sólo se dispone de
positividad en éstos últimos la asociación se cataloga como de
posible.
Evidentemente, ante la sospecha de etiologías específicas
( enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas, enfermedades
del tejido conjuntivo, etc) deben realizarse las pruebas
bacteriológicas y serológicas necesarias para descartar o
confirmar éstas.

4. 5. 8. Biopsia endomiocárdica

Las pruebas diagnósticas previas se utilizan para establecer un

diagnóstico de presunción y para cuantificar la severidad de la
afectación, pero la única técnica de diagnóstico que permite la
confirmación de una miocarditis es la biopsia endomiocárdica,
de la que describiremos a continuación el modo de realizarla y
su posterior análisis histológico. Asimismo es preciso plantearse
algunas cuestiones acerca de su rentabilidad y su utilidad.
- Técnica: Se pueden conseguir muestras de ambos ventrículos.
Con catéteres provistos de biotomos se obtienen de 4-7 muestras
del septo interventricular (ventrículo derecho) ó del ápex
(ventrículo izquierdo) de unos 2-3 milímetros de diámetro 111.
- Procesamiento: Las muestras así obtenidas se fijan en
formalina y parafina y se tiñen con hematoxilina eosina, masson
tricrómico y rojo congo para análisis mediante microscopía
óptica.
- Clasificación: En 1987 se publicaron los llamados criterios de
Dallas 112 para el diagnóstico anatomopatológico de la
miocarditis, que habían sido establecidos originariamente en una
conferencia consenso tres años antes. Esta clasificación huye de
consideraciones patogénicas (víricas, inmunológicas), clínico
evolutivas (aguda, subaguda, crónica) y pronósticas, centrándose
en criterios exclusivamente morfológicos. Se describen tres
categorías:

• Ausencia de miocarditis: no existe reacción inflamatoria

y las células miocíticas pueden ser normales o mostrar
cambios inespecíficos (hipertrofia).
• Miocarditis "borderline"(limítrofe): Existe infiltrado
inflamatorio intersticial pero no se acompaña de necrosis
de miocitos.
• Miocarditis: La necrosis y degeneración de miocitos se
añade al infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial.

Además de las consideraciones técnicas anteriores se han de

contestar las siguientes preguntas de índole práctica:
1.- ¿Debe realizarse muestreo derecho y/o izquierdo? Debido a
la excelente concordancia entre los resultados de las biopsias
procedentes de ambas localizaciones, y a la mayor morbilidad
asociada a la técnica de muestreo izquierdo, se recomienda
realizar exclusivamente biopsias de ventrículo derecho 113.
2.- ¿Debe repetirse la biopsia ante un resultado negativo? Sólo
en el caso de que el resultado de la biopsia sea de miocarditis
"borderline", ya que una proporción no desdeñable de éstos se
catalogará como portadores de miocarditis activa en nuevas
biopsias 114.
3.- ¿Debe realizarse biopsia? Evidentemente, y dejando aparte
consideraciones de investigación, sólo debería contemplarse la
realización sistemática de una técnica invasiva si de ella se
derivase una actitud terapéutica concreta 115. En el caso de la
miocarditis esta pregunta se hace extensiva a la efectividad de la
inmunosupresión, que será tratada más adelante, aunque con la
evidencia disponible hasta la fecha la respuesta debe ser
negativa.

4. 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las entidades con las que más frecuentemente se confunde la

miocarditis son:

- Infarto agudo de miocardio: Es el error más frecuente, sobre

todo en los cuadros que se acompañan de alteraciones
electrocardiográficas superponibles. Resulta tranquilizador, no
obstante, que se haya descrito en la literatura que la
administración de trombolíticos a estos pacientes no ha supuesto
un resultado más desfavorable 116.
- Patología valvular aguda: fácilmente descartable mediante la
ecocardiografía. Hasta la realización de la misma tanto la
insuficiencia mitral aguda como la aórtica producen cuadros
severos de edema de pulmón y/o shock cardiogénico
superponibles a las formas fulminantes de miocarditis.
- Patología intracraneal aguda: especialmente la hemorragia
subaracnoidea, que puede debutar como síncope y con
alteraciones de la repolarización en el trazado
electrocardiográfico.

4. 7. TRATAMIENTO

4. 7. 1. De soporte

La primera medida a tomar es el reposo, ya que existe evidencia

en estudios experimentales de que el ejercicio intensifica el daño
miocárdico 117.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca dependerá del grado
de la misma . Para los casos leves y moderados se utilizaran los
grupos de fármacos habituales para cualquier tipo de
insuficiencia cardiaca ( diuréticos, digitálicos, inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina, otros
vasodilatadores ). A este respecto se señalan ciertas
peculiaridades con el empleo de algunas de estas drogas en las
miocarditis. Así parece que este tipo de enfermos son
particularmente sensibles a la digoxina, por lo que debe vigilarse
estrechamente la posibilidad de intoxicación. Además, los
inhibidores de la ECA (concretamente el captopril), y
atendiendo también exclusivamente a estudios experimentales,
deberían emplearse precozmente en la fase aguda de la
enfermedad 118.
Para grados más avanzados y situaciones de shock cardiogénico
el arsenal terapéutico incluye:

• Inotrópicos: dopamina, dobutamina, adrenalina y

noradrenalina, inhibidores de la fosfodiesterasa, etc; de
los que se elegirán el tipo y la dosis en función de los
parámetros hemodinámicos.
• Balón de contrapulsación intraaórtico: con el fin de
incrementar el gasto cardiaco a través de disminuir la
postcarga y de incrementar la presión de perfusión
coronaria.
• Asistencia ventricular: generalmente utilizada como
puente al trasplante cardíaco en la miocarditis se ha
empleado durante tiempo prolongado hasta la resolución
del cuadro 119 (véase en trasplante).

4. 7. 2. Inmunosupresores

El tratamiento inmunosupresor, dirigido a combatir los

mecanismos patogénicos de la enfermedad, ha sido siempre
considerado como una de las esperanzas terapéuticas en los
pacientes afectos de miocarditis. Algunos estudios sustentaron
inicialmente esta hipótesis, 120, 121 , pero recientemente se ha
publicado el único ensayo clínico controlado y aleatorizado
sobre la terapia inmunosupresora 122 (MTT) con resultados
descorazonadores.

El objetivo primario de este ensayo fue determinar si el

tratamiento inmunosupresor en pacientes diagnosticados de
miocarditis mejoraba la función ventricular a las 28 semanas de
iniciado el mismo. Otros objetivos secundarios del estudio
fueron el análisis de la mortalidad y la correlación entre la
severidad de la enfermedad y determinados marcadores de
respuesta inmunológica. Se estudiaron mediante biopsia
endomiocárdica 2233 pacientes con historia de insuficiencia
cardiaca de menos de 2 años de evolución (sin etiología
conocida), de los cuales sólo un 10% (214) fueron
diagnosticados de miocarditis en el estudio histológico
(siguiendo los criterios de Dallas). Una vez excluidos aquellos
con fracción de eyección superior al 45%, los que se negaron a
participar en el estudio y aquellos otros que presentaban ciertas
condiciones médicas asociadas, 111 pacientes fueron
aleatorizados a los grupos de tratamiento. En el grupo control (n
= 47) se administraba exclusivamente tratamiento convencional
mientras que el grupo de tratamiento (n = 64) recibía además del
convencional un régimen de fármacos inmunosupresores
(prednisona + ciclosporina ó azatioprina) durante 24 semanas.
Los resultados no demostraron mejoría en la función ventricular
( valorada mediante la fracción de eyección de ventrículo
izquierdo y otras variables asociadas, como el diámetro
telediástólico o la presión capilar pulmonar) ni en las tasas de
mortalidad entre ambos grupos, por lo que concluyen que no
debe emplearse de forma rutinaria el tratamiento
inmunosupresor en pacientes diagnosticados de miocarditis. No
obstante hacen varias consideraciones en cuanto a la
aplicabilidad de estos resultados, debido fundamentalmente a lo
restringido de la población estudiada. Un hallazgo sorprendente
fue el comprobar que la intensidad de la respuesta inmunológica
inicial se relacionaba con una menor severidad de la
enfermedad, sugiriendo que aquella puede tener un efecto
beneficioso, siendo resultado y no causa de la misma.
Estos resultados no han sido aceptados como concluyentes por
todos los autores. Las objeciones se basan fundamentalmente en
tres razonamientos. El primero en la utilización exclusiva de los
criterios de Dallas para la selección de los pacientes, a los que
consideran faltos de sensibilidad y especificidad diagnósticas,
habiéndose demostrado una amplia variabilidad interobservador.
En segundo lugar, la no identificación y exclusión de pacientes
con miocarditis vírica, en los que se ha demostrado un efecto
perjudicial del tratamiento inmunosupresor (como es el caso del
virus coxsackie B) ó la utilidad de otros tratamientos
alternativos. Y por último, respecto al tratamiento, un protocolo
demasiado corto y con fármacos (ciclosporina) no adecuados
para el tipo de repuesta inmunológica que se produce. Con estas
premisas se está realizando un nuevo ensayo clínico
multicéntrico 123 (ESETCID), en el que los pacientes son
seleccionados en base a criterios histológicos ampliados,
clasificados según la etiología de la miocarditis mediante
detección con técnicas de PCR y tratados según la causa: alfa-
interferon para la asociada a enterovirus, hiperinmunoglobulina
para las correspondientes a citomegalovirus y adenovirus,
cefalosporinas de tercera generación y sulbactam para las
causadas por borrelia, y tratamiento inmunosupresor durante
seis meses con prednisona y azatioprina para las miocarditis de
naturaleza autoinmune (con PCR negativas para la detección de
microorganismos). El objetivo primario es la mejoría de un 5%
en la fracción de eyección a los 24 meses. Los resultados de este
estudio todavía no han sido publicados.

4. 7. 3. Trasplante cardiaco

Se distinguen dos situaciones respecto a la conveniencia de

realizar trasplante cardiaco en estos pacientes. En la fase activa
de la miocarditis se recomiendan medidas de soporte ventricular,
en base a la frecuente recuperación de la función ventricular con
el tiempo y a la alta posibilidad de desarrollo de rechazo del
corazón trasplantado 124. Esto último parece deberse a la
actuación de los mismos mecanismos autoinmunes puestos en
marcha al desarrollarse la miocarditis. Respecto a la fase de
miocardiopatía dilatada a la que puede conducir la miocarditis,
las consideraciones sobre el trasplante son las mismas que las
realizadas en la sección específica (véase) y deben ajustarse a
los protocolos de las unidades que los realizan.

4. 7. 4. Miscelánea

Se incluyen en este apartado la prevención y el tratamiento de

complicaciones que pueden sobrevenir en el curso de la
enfermedad (arritmias, trombos ventriculares, embolizaciones
periféricas, trombosis venosas, infecciones nosocomiales, etc),
que no difieren de las recomendaciones y las pautas
habitualmente empleadas para otro tipo de enfermos
cardiológicos graves.
Señalamos también los fármacos cuyo empleo se considera
contraindicado, como la ciclosporina y los antiinflamatorios no
esteroideos, al menos durante las dos primeras semanas, aunque
estos últimos no son perjudiciales en la fase tardía.

4. 8. PRONOSTICO

El pronóstico de los pacientes con miocarditis (considerados de

forma global) es bastante bueno. En un metaanálisis de los
estudios publicados a este respecto 125 y que abarcan periodos
de seguimiento entre 6 meses y 5 años, la tasa de mejoría de los
pacientes alcanzó el 58% , con una tasa de deterioro de tan sólo
el 15% ( de los que no todos los pacientes fallecieron). Sin
embargo, no se disponen de datos sobre las formas agudas que
requieren ingreso urgente, sospechándose un pronóstico no tan
benigno.

4. 9. CONCLUSIÓN

A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años en el

estudio de esta entidad anatomoclínica, entre los que se incluyen
la uniformización de criterios histológicos, el empleo de nuevas
técnicas de diagnóstico y los ensayos terapéuticos con fármacos
inmunosupresores; se ha avanzado poco en el esclarecimiento
definitivo de los mecanismos íntimos de esta enfermedad y, lo
que es más desalentador, en la obtención de nuevos tratamientos
que mejoren sustancialmente el mal pronóstico de la misma.