Linfoma de Hodgkin A Doena, ou Linfoma de Hodgkin, uma forma de cncer que se origina nos linfonodos (gnglios) do sistema linftico,

, um conjunto composto por rgos, tecidos que produzem clulas responsveis pela imunidade e vasos que conduzem estas clulas atravs do corpo. Esta doena pode ocorrer em qualquer faixa etria; no entanto, mais comum na idade adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior freqncia entre 25 a 30 anos. A incidncia de novos casos permaneceu estvel nas ltimas cinco dcadas, enquanto a mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o incio dos anos 70 devido aos avanos no tratamento. A maioria dos pacientes com Doena de Hodgkin pode ser curada com tratamento atual. De acordo com a mdia das taxas brutas encontradas nos 17 Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP) do Brasil que possuem mais de 3 anos de informaes consolidadas, estima-se que o nmero de casos novos (incidncia) de Linfomas de Hodgkin para o Brasil em 2009 ser de aproximadamente 1.600 para o sexo masculino e 1.270 para o sexo feminino em 2009. Os rgos e tecidos que compem o sistema linftico incluem linfonodos, timo, bao, amgdalas, medula ssea e tecidos linfticos no intestino. A linfa, um lquido claro que banha estes tecidos, contm protenas e clulas linfides. J os linfonodos (gnglios) so encontrados em todos as partes do corpo, principalmente no pescoo, virilha, axilas, pelve, abdome e trax; produzem e armazenam leuccitos denominados linfcitos. Existem trs tipos de linfcitos: os linfcitos B (ou clulas B), os linfcitos T (ou clulas T), e as clulas "natural killer" (clulas NK). Cada um destes trs tipos de clulas realiza uma funo especfica no combate a infeces, e tambm tm importncia no combate ao cncer. As clulas B produzem anticorpos, que se ligam na superfcie de certos tipos de bactrias e atraem clulas especficas do sistema imune e protenas do sangue, digerindo as bactrias e clulas estranhas ao normal. As clulas T ajudam a proteger o organismo contra vrus, fungos e algumas bactrias. Tambm desempenham importante papel nas funes das clulas B. As clulas NK tm como alvo as clulas tumorais e protegem contra uma larga variedade de agentes infecciosos. Pode-se distinguir a Doena de Hodgkin de outros tipos de linfoma em parte atravs do exame de amostras sob microscopia. O tecido obtido por bipsia de pacientes com Doena de Hodgkin apresenta clulas denominadas clulas de Reed-Sternberg, uma homenagem aos mdicos que descreveram primeiramente estas alteraes. A Doena de Hodgkin surge quando um linfcito (mais freqentemente um linfcito B) se transforma de uma clula normal em uma clula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A clula maligna comea a produzir, nos linfonodos, cpias idnticas (tambm chamadas de clones). Com o passar do tempo, estas clulas malignas podem se disseminar para tecidos adjacentes, e, se no tratadas, podem atingir outras partes do corpo. Na Doena de Hodgkin, os tumores disseminam-se de um grupo de linfonodos para outros grupos de linfonodos atravs dos vasos linfticos. O local mais comum de envolvimento o trax, regio tambm denominada mediastino. Fatores de risco Pessoas com sistema imune comprometido, como conseqncia de doenas genticas

hereditrias, infeco pelo HIV, uso de drogas imunossupressoras, tm risco um pouco maior de desenvolver Doena de Hodgkin. Membros de famlias nas quais uma ou mais pessoas tiveram diagnstico da doena tambm tm risco aumentado de desenvolv-la, mas no se deve pensar que certo de acontecer. Sintomas A Doena de Hodgkin pode surgir em qualquer parte do corpo, e os sintomas da doena dependem da sua localizao. Caso desenvolva-se em linfonodos que esto prximos pele, no pescoo, axilas e virilhas, os sintomas provavelmente incluiro a apresentao de linfonodos aumentados e indolores nestes locais. Se a doena ocorre na regio do trax, os sintomas podem ser de tosse, "falta de ar" (dispnia) e dor torcica. E quando se apresenta na pelve e no abdome, os sintomas podem ser de plenitude e distenso abdominal. Outros sintomas da Doena de Hodgkin incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido ("coceira na pele"). Diagnstico Utilizam-se vrios tipos de exames para diagnosticar Doena de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo especfico, e esclarecer outras informaes teis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento. A bipsia considerada obrigatria para o diagnstico de Doena de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para anlise, em geral um gnglio linftico aumentado. H vrios tipos de bipsia: Bipsia excisional ou incisional - o mdico, atravs de uma inciso na pele, remove um gnglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional); Bipsia de medula ssea - retira-se um pequeno fragmento da medula ssea atravs de agulha. Esse procedimento no fornece diagnstico da Doena de Hodgkin, mas fundamental para determinar a extenso da disseminao da doena; Tambm so necessrios exames de imagem para determinar a localizao das tumoraes no corpo. Radiografias so empregadas para detectar tumores no trax; usando-se Tomografia Computadorizada, so obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ngulos. J a Ressonncia Magntica utiliza ondas magnticas e de rdio para produzir imagens de partes moles e rgos; e na Cintigrafia com Glio, uma substncia radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente atrada para locais acometidos pela doena. Alm disso, so utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar caractersticas especficas das clulas tumorais nos tecidos biopsiados. Estes testes incluem: Estudos de citogentica para determinar alteraes cromossmicas nas clulas; Imunohistoqumica, na qual anticorpos so usados para distinguir entre vrios tipos de clulas cancerosas; Estudos de gentica molecular, que so testes de DNA e RNA altamente sensveis para determinar traos genticos especficos das clulas cancerosas. Classificao e Estadiamento Ao diagnosticar a Doena de Hodgkin, ela classificada (determina-se o tipo) e seu estgio avaliado ( realizada uma pesquisa para saber se a doena se disseminou a partir do seu local de origem e em que intensidade). Esta informao fundamental para estimar o

prognstico do paciente e selecionar o melhor tratamento. Classificao Atualmente, para classificao da Doena de Hodgkin mais utilizado o sistema de desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade em conjunto com um painel de especialistas norte americanos e europeus, denominado REAL ( Revised European American Lymphoma Classification ). Sob este sistema estas doenas so divididas de acordo com um nmero de caractersticas que, junto a outras informaes, permitem ao mdico estimar o prognstico do paciente. Estadiamento Aps reunir todas as informaes disponveis nos testes diagnsticos, procede-se o estadiamento da doena, ou seja, determinar o quanto se disseminou. Existem quatro estgios, correspondendo o estgio I doena mais limitada, e o estgio IV, mais avanada. Tambm agregada uma subdiviso destes estgios aos pacientes com certos sintomas relacionados doena, chamados sintomas B, tais como febre, sudorese noturna, perda de peso significativa. Exemplo: se um paciente tem doena avanada (estgios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB) Tratamento O tratamento clssico da Doena de Hodgkin, em geral, consiste de poliquimioterapia, com ou sem radioterapia. Dependendo do estgio da doena no momento do diagnstico, pode-se estimar o prognstico do paciente com o tratamento. O esquema de quimioterapia utilizado de rotina no INCA denominado ABVD. Para os pacientes que sofrem recadas (retorno) da doena, so disponveis alternativas, dependendo da forma do tratamento inicial empregado. As formas empregadas usualmente, e com indicaes relativamente precisas, so o emprego de poliquimioterapia e do transplante de medula. Aps o tratamento A radioterapia e os esquemas de quimioterapia empregados regularmente trazem riscos para os pacientes aps o tratamento. Entre os mais importantes esto o desenvolvimento de outros tipos de cncer (mama, pulmo, tireide, linfomas e leucemias) e possvel infertilidade. No entanto, estes riscos no so suficientemente grandes a ponto de se questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que a Doena de Hodgkin curvel se tratada adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente aps o tratamento, com consultas peridicas cujos intervalos podem ir aumentando progressivamente.

Linfoma No-Hodgkin Linfomas so neoplasias malignas que se originam nos linfonodos (gnglios), muito importantes no combate s infeces. Os Linfomas No-Hodgkin incluem mais de 20 tipos diferentes. O nmero de casos praticamente duplicou nos ltimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos por razes ainda no esclarecidas. Com base na mdia das taxas brutas encontradas nos 17 Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP) do Brasil que possuem mais de 3 anos de informaes consolidadas, estima-se que haver aproximadamente 4.900 casos nos homens e 4.200 casos novos em mulheres no Brasil em 2009. Fatores de Risco Os poucos conhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de Linfomas No-Hodgkin so: Sistema imune comprometido - Pessoas com deficincia de imunidade, em conseqncia de doenas genticas hereditrias, uso de drogas imunossupressoras e infeco pelo HIV, tm maior risco de desenvolver linfomas. Pacientes portadores dos vrus Epstein-Barr, HTLV1, e da bactria Helicobacter pylori (que causa lceras gstricas), tm risco aumentado para alguns tipos de linfoma; Exposio Qumica - Os Linfomas No-Hodgkin esto tambm ligados exposio a certos agentes qumicos, incluindo pesticidas, solventes e fertilizantes. Herbicidas e inseticidas tm sido relacionados ao surgimento de linfomas em estudos com agricultores e outros grupos de pessoas que se expem a altos nveis desses agentes qumicos. A contaminao da gua por nitrato, substncia encontrada em fertilizantes, um exemplo de exposio que parece aumentar os riscos para doena; Exposio a altas doses de radiao. Preveno Assim como em outras formas de cncer, dietas ricas em verduras e frutas podem ter efeito protetor contra o desenvolvimento de Linfomas No-Hodgkin. Sintomas Aumento dos linfonodos do pescoo, axilas e/ou virilha; Sudorese noturna excessiva; Febre; Prurido (coceira na pele); Perda de peso inexplicada. Diagnstico So necessrios vrios tipos de exames para o diagnstico adequado dos Linfomas No-Hodgkin. Esses exames permitem determinar o tipo exato de linfoma e esclarecer outras caractersticas, cujas informaes so teis para deciso da forma mais eficaz de tratamento a ser empregado. Bipsia Durante a bipsia, retirada pequena poro de tecido (em geral linfonodos) para anlise em laboratrio de anatomia patolgica. H vrios tipos de bipsia, incluindo os seguintes:

 Bipsia excisional ou incisional - atravs de uma inciso na pele, retira-se o linfonodo por inteiro (excisional) ou uma pequena parte do tecido acometido (incisional). considerado o padro de qualidade para o diagnstico dos linfomas; Puno aspirativa por agulha fina - retira-se pequena poro de tecido por aspirao atravs de agulha; Bipsia e aspirao de medula ssea - retira-se pequena amostra da medula ssea (bipsia) ou do sangue da medula ssea (aspirao) atravs de uma agulha. Este exame necessrio para definir se a doena estende-se tambm medula ssea, informao importante que pode ter implicaes no tratamento a ser empregado; Puno lombar - retira-se pequena poro do lquido cerebroespinhal (lquor), que banha o crebro e a medula espinhal (no confundir com medula ssea). Esse procedimento determina se o sistema nervoso central foi atingido; Exames de Imagem Estes exames so usados para determinar a localizao dos stios acometidos pela doena Radiografias de trax - podem detectar tumores no trax e pulmes; Tomografia Computadorizada - visualiza internamente os segmentos do corpo por vrios ngulos, permitindo imagens detalhadas; Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) - tambm produz imagens detalhadas dos segmentos corporais; Cintigrafia com Glio - uma substncia radioativa que, ao ser injetada no corpo, concentra-se principalmente em locais comprometidos pelo tumor. Uma cmera especial permite ver onde o material radioativo se acumulou, e determinar o quanto se disseminou a doena. Estudos Celulares Junto com bipsias e exames de imagem, so utilizados alguns testes que ajudam a determinar caractersticas especficas das clulas nos tecidos biopsiados, incluindo anormalidades citogenticas tais como rearranjos nos cromossomos, comuns nos linfomas. Esses testes permitem tambm realizar estudos de receptores para antgenos especficos nas clulas linfomatosas, que servem tanto para definir a origem celular, como tambm para estimar o prognstico do paciente. Estes testes incluem: Imunohistoqumica - anticorpos so utilizados para distinguir entre tipos de clulas cancerosas; Estudos de Citogentica - determinam alteraes no cromossomos das clulas; Citometria de Fluxo - as clulas preparadas na amostra so passadas atravs de um feixe de laser para anlise; Estudos de Gentica Molecular (Biologia Molecular) - testes altamente

sensveis com DNA e RNA para determinar alteraes genticas especficas nas clulas cancerosas. Novos testes e procedimentos diagnsticos esto surgindo a partir de trabalhos com a anlise do genoma e expresso gnica. Parecem trazer informaes importantes no futuro, mas na atualidade ainda so experimentais. Classificao Classificar o tipo de linfoma pode ser uma tarefa bastante complicada, mesmo para hematologistas e patologistas. Os Linfomas No-Hodgkin so, de fato, um grupo complexo de quase 40 formas distintas desta doena. Aps o diagnstico, a doena classificada de acordo com o tipo de linfoma e o estgio em que se encontra (sua extenso). Estas informaes so muito importantes para selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente, e estimar seu prognstico. Os Linfomas No-Hodgkin so agrupados de acordo com o tipo de clula linfide, se linfcitos B ou T. Tambm so considerados tamanho, forma e padro de apresentao na microscopia. Para tornar a classificao mais fcil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos. Os linfomas indolentes tm um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se com poucos sintomas por vrios anos, mesmo aps o diagnstico. Entretanto, a cura nestes casos menos provvel do que nos pacientes com formas agressivas de linfoma. Esses ltimos podem levar rapidamente ao bito se no tratados, mas, em geral, so mais curveis. Os linfomas indolentes correspondem aproximadamente a 40% dos diagnsticos, e os agressivos, aos 60% restantes. Estadiamento Uma vez diagnosticada a doena, segue o procedimento denominado estadiamento. Consiste em determinar a extenso da doena no corpo do paciente. So estabelecidos 4 estgios, indo de I a IV. No estgio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. J no estgio IV temos o envolvimento disseminado dos linfonodos. Alm disso, cada estgio subdividido em A e B (exemplo: estgios 1A ou 2B). O "A" significa assintomtico, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo "B". Tratamento A maioria dos linfomas tratada com quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A imunoterapia est sendo cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados quimioterapia. A quimioterapia consiste na combinao de duas ou mais drogas, sob vrias formas de administrao, de acordo com o tipo de Linfoma No-Hodgkin. A radioterapia usada, em geral, para reduzir a carga tumoral em locais especficos, para aliviar sintomas relacionados ao tumor, ou tambm para consolidar o tratamento quimioterpico, diminuindo as chances de recada em certos stios no organismo mais propensos recada. Para linfomas com maior risco de invaso do sistema nervoso (crebro e medula espinhal), faz-se terapia preventiva, consistindo de injeo de drogas quimioterpicas diretamente no lquido crebro-espinhal, e/ou radioterapia que envolva crebro e medula espinhal. Naqueles pacientes que j tm envolvimento do sistema nervoso no diagnstico, ou desenvolvem esta

complicao durante o tratamento, so realizados esses mesmos tratamentos; entretanto, as injees de drogas no lquido crebro-espinhal so feitas com maior freqncia. Imunoterapias, particularmente interferon, anticorpos monoclonais, citoquinas e vacinas tumorais esto sendo submetidos a estudos clnicos para determinar sua eficcia nos Linfomas No-Hodgkin. Para algumas formas especficas de linfoma, um dos anticorpos monoclonais j desenvolvidos, denominado Rituximab, mostra resultados bastante satisfatrios, principalmente quando associada quimioterapia. No caso dos linfomas indolentes, as opes de tratamento podem ir desde apenas observao clnica sem incio do tratamento, at tratamentos bastante intensivos, dependendo da indicao mais adequada.