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CAUSAS ABDOMINAIS MAIS FREQÜENTES

40 DE DERRAME PLEURAL
Leila Antonangelo
Professora Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Eduardo Henrique Genofre
Pós Graduando da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
Roberto Onishi
Médico Assistente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo

As causas abdominais de derrame pleural são que esses quadros podem cursar com níveis elevados
pouco freqüentes na prática diária, porém algumas de Ca 125.
delas devem ser lembradas como diagnóstico diferen- A ascite observada nesses pacientes parece re-
cial. Dentre estas citamos algumas de origem gineco- sultar de uma hipersecreção generalizada de líquido
lógica, renal, hepática e pancreática. pelo tumor, enquanto que o derrame pleural poderia
ser explicado pela passagem do líquido peritoneal atra-
SÍNDROME DE MEIG’S vés dos poros existentes no diafragma ou por mera
transferência passiva pelos vasos linfáticos2.
A síndrome de Meig’s é uma entidade clínica rara, A Síndrome de Meig’s é usualmente uma doença
originalmente descrita como a presença de ascite e crônica acompanhada de perda de peso, derrame
derrame pleural em pacientes portadores de tumores pleural, ascite e massa pélvica. Os sintomas
ovarianos sólidos benignos1, sendo mais comumente freqüentemente se relacionam ao quadro de ascite e
observada após a menopausa. O tumor ovariano mais derrame pleural e incluem: perda de peso, mal estar,
freqüentemente associado à síndrome é o fibroma dor torácica e aumento do volume abdominal pela
benigno de ovário. Outros tumores pélvicos benignos ascite. Em cerca de 70% dos casos, o derrame pleu-
como os cistos ovarianos, tecomas, tumores de célu- ral é à direita e menos frequentemente à esquerda
las granulosas e leiomiomas uterinos podem evoluir com (10%) ou bilateral (20%)3.
quadro clínico semelhante, justificando os argumentos O diagnóstico da Síndrome de Meig’s deve ser
da maioria dos autores que prefere utilizar o termo lembrado em pacientes do sexo feminino com história
“Síndrome de Meig’s Atípica” ou “Pseudo Meig’s” de massa pélvica, ascite e derrame pleural. Essas pa-
nestas situações. Recentemente foi descrito um caso cientes devem ser submetidas a exame pélvico, acom-
de ascite acompanhada de derrame pleural em paci- panhado de exame radiológico, tomografia e
ente jovem com hiperplasia bilateral de cortical de ová- ultrassonografia abdominal pélvica para a documen-
rio, que evoluiu para a resolução com o tratamento tação do tumor ovariano. Se o diagnóstico radiológi-
adequado1. co do tumor pélvico não for possível, há indicação de
Light2 prefere diagnosticar como Meig’s, qual- laparotomia exploradora, ou laparoscopia com retira-
quer paciente com neoplasia pélvica associada a ascite da do tumor primário ovariano e posterior análise
e derrame pleural que se resolve com a retirada do histológica. A remoção do tumor resolve o derrame
tumor. De maneira geral, vale ressaltar a dificuldade pleural dentro de 2 a 3 semanas. A análise bioquímica
diagnóstica na maioria dos casos para se afastar uma dos líquidos ascítico e pleural pouco acrescenta ao
possível etiologia maligna, principalmente pelo fato de diagnóstico etiológico. O líquido pleural é usualmente

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um exsudato (proteínas acima de 3,0 g/dl) pobremen- mos envolvidos no quadro clínico sugerem um aumen-
te celular (menos de 1000 leucócitos/mm3), com pre- to da permeabilidade dos capilares ovarianos e de
domínio de células mononucleares1,2 e citologia outros vasos mesoteliais pelas substâncias vasoativas
oncótica negativa. A dosagem de Ca 125 e outros liberadas pelos ovários sobre estimulação pela
marcadores tumorais são parcialmente úteis na dife- gonadotrofina coriônica humana5. Trabalhos recentes
renciação com quadro neoplásico, uma vez que, po- computam um papel crítico a vários mediadores como
dem estar elevados nos casos de Meig’s e Pseudo os componentes da cascata da angiotensina e várias
Meig’s. citocinas como IL-1, IL-6, IL-8, Fator de necrose
tumoral a (TNF-α), Fator de crescimento de endotélio
SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO vascular (VEGF) e endotelina 1. Para alguns autores,
OVARIANA os níveis de renina plasmática seriam diretamente pro-
porcionais à severidade clínica da síndrome6.
A Síndrome de hiperestimulação ovariana Em revisão recente, foram descritos casos da sín-
(SHEO) é definida como uma complicação iatrogênica drome de hiperestimulação ovariana em pacientes em
séria (5% nos casos de fertilização in vitro7) da indu- uso de indutores da ovulação para fertilização in vitro
ção da ovulação por gonadotrofina coriônica humana e que desenvolveram quadros isolados de derrame
(HCG) e mais raramente pelo clomifene, em mulheres pleural7. Estes casos são atípicos e de diagnóstico
freqüentemente em tratamento para infertilidade4. É diferencial com embolia pulmonar, uma vez que ocor-
uma síndrome rara, sendo mais familiar aos obstetras reram em mulheres grávidas ou sobre tratamento com
que aos pneumologistas, mas que deve ser lembrada indutores da ovulação e não apresentaram sinais clíni-
em mulheres jovens em tratamento para infertilidade e cos ou radiológicos de ascite, embora a
que desenvolvem derrame pleural. hemoconcentração fosse um achado constante em to-
Dependendo da gravidade do quadro, quatro dos os casos.
estágios clínicos são definidos4: Como a resposta aos indutores da ovulação são
individuais e imprevisíveis, um mecanismo preventivo
1)leve: com desconforto e distensão abdominal de abordagem nestas pacientes que farão uso destas
2)moderada: com ascite detectada ao exame drogas se torna impossível. Desta maneira, o esclare-
ultrassonográfico cimento sobre os riscos é fundamental.
3)severa: com ascite clinicamente detectável, São apontados como potenciais fatores de ris-
com ou sem outro derrame concomitante (pleural é co8:
mais usual que pericárdico) e hemoconcentração 1) idade <35 anos
(HT>45% e glóbulos brancos >15 mil/mm3) 2) ovário policístico diagnosticado previamente à
4)crítica: pacientes que além dos sinais acima, indução
podem evoluir para choque hipovolêmico, insufici- 3) número de folículos > 10
ência renal, insuficiência respiratória e fenômenos 4) estradiol plasmático>2,000pg/ml.
tromboembólicos, além de acentuada hemo-concen- Nestas pacientes é necessária uma monitorização
tração (HT>55% e glóbulos brancos >25mil/mm3). mais freqüente com exames ultrassonográficos e do-
sagens hormonais repetidas sistematicamente. Nos
A intensidade da síndrome é relacionada ao grau casos de menor severidade, e principalmente se não
de resposta dos folículos ovarianos aos agentes há gravidez concomitante, a síndrome se resolve em
indutores da ovulação. poucos dias. Nas formas moderadas, pode estar
É caracterizada por transudação de líquido alta- indicada a toracocentese e nos casos de maior severi-
mente protéico, do compartimento vascular para o dade, faz-se necessário o tratamento clínico das com-
peritoneal, pleural ou, menos freqüentemente, plicações manifestas.
pericárdico. Derrames transudativos são mais raros,
mas podem ocorrer. A patogênese da síndrome não PÓS PARTO
está totalmente esclarecida. Entretanto, os mecanis- Os derrames pleurais pós parto são observados

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nas primeiras 24 a 48 horas que sucedem o parto. lação com maior grau de hipertensão ou proteinúria,
Podem representar um achado isolado sem repercus- não as diferenciando, portanto, do grupo sem derra-
sões hemodinâmicas ou fazer parte do quadro clínico me pleural12.
de patologias que ocorrem no último trimestre da gra- Uma outra situação que pode cursar com derra-
videz e no pós parto imediato9. É geralmente peque- me pleural é a Síndrome de HELLP, complicação gra-
no, bilateral e oligossintomático, estando a ve da pré-eclampsia, caracterizada por hemólise, ele-
sintomatologia respiratória mais associada ao edema vação das enzimas hepáticas e diminuição do número
pulmonar, do que ao derrame propriamente dito. de plaquetas. Em uma casuística de 16 pacientes com
As forma isoladas, em geral um achado Síndrome HELLP o derrame pleural foi detectado em
ultrassonográfico, tem etiopatogenia pouco conhecida 3 casos13.
e o próprio trabalho de parto parece favorecer seu Uma condição especial de derrame pleural pode
aparecimento. Em um estudo de 31 pacientes subme- ser vista em pacientes que, durante a gravidez, apre-
tidas a parto normal, foi realizada ultrassonografia to- sentaram manifestações clínicas relacionadas com a
rácica nas primeiras 24 horas após o parto, tendo sido presença de anticorpo anti-fosfolípides. Estas pacien-
observado 23% de casos de derrames pleurais. En- tes podem desenvolver no puerpério, uma síndrome
tretanto, não foi possível estabelecer qualquer relação pleuropulmonar autoimune, com quadro de dor torá-
com idade, ganho de peso na gravidez, duração do cica tipo pleurítica e derrame pleural, associado à fe-
trabalho de parto, uso de oxitócicos ou infusão intra- bre e manifestações cardíacas14.
venosa de líquido10. A prevalência de derrame pleural
nestas pacientes é bastante controversa. Em um ex- ENDOMETRIOSE PLEUROPULMONAR
tremo, Stark e cols11 relatam, em sua série de casos,
uma freqüência alta nas primeiras 48 horas; nas 45 A Endometriose é a ocorrência ectópica de teci-
mulheres examinadas, o derrame pleural foi observa- do endometrial fora da cavidade uterina, sendo mais
do em 44, não sendo possível correlacionar sua pre- freqüente o implante tecidual em região pélvica. En-
sença com doença cardiopulmonar. Em outro extre- tretanto, implantes distantes em órgãos como pele, sis-
mo, outro estudo prospectivo avaliou 50 pacientes tema nervoso ou pleuropulmonar podem ocorrer ex-
puérperas demonstrando apenas 1 caso de derrame cepcionalmente. A patogênese da localização ectópica
pleural, em paciente que desenvolvera uma severa pré– do tecido endometrial no pulmão não é totalmente en-
eclâmpsia, com sinais clínicos sugestivos de edema tendida, assim como também não são bem conheci-
pulmonar9. dos os mecanismos de desenvolvimento do
A pré-eclâmpsia é uma entidade particularmente pneumotórax catamenial ou do hemotórax que acom-
observada em nulíparas e que aparece nas gestações panham esses quadros. A endometriose pulmonar tem
de mais de 20 semanas, sendo mais freqüente perto sido descrita como ocorrendo sob duas formas: a for-
do termo. Apresenta como tríade clínica: hipertensão, ma broncopulmonar, responsável pelos quadros de
edema e proteinúria. Entre as complicações desta hemoptise recorrentes durante o ciclo menstrual e a
patologia, podemos citar o derrame pleural, mais ob- forma pleuropulmonar, acompanhada, freqüentemente,
servado nas formas severas (Pa>160/110 mmHg; de episódios de pneumotórax, hemotórax ou ambos15.
proteinúria 2+ ou 3+; oligúria; edema agudo de pul- Em cerca de 30 a 40% dos casos está associada à
mão ou manifestações cerebrais) do que nas formas endometriose pélvica.
leves ou moderadas (aumento de peso igual ou su- Maurer e cols16 sugeriram como hipótese, a pas-
perior a 500g/ semana, edema, hipertensão e sagem do ar livre da cavidade peritoneal para a cavi-
proteinúria 1+). dade pleural durante a menstruação, através de defei-
Em estudo prospectivo que incluiu 34 pacientes tos diafragmáticos. Embora esse seja o mecanismo mais
com a forma moderada ou severa de pré-eclâmpsia, aceito, Lillington’s17 em outra série de casos, não con-
foi estudada, através de ultrassonografia torácica, a seguiu demonstrar a presença de defeitos
prevalência de hidrotórax. Apenas 6 pacientes apre- diafragmáticos em 6 de 18 pacientes portadoras de
sentaram derrame pleural, que não apresentou corre- endometriose pleural ou diafragmática. Também, a

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migração através de veias e linfáticos foi aventada16. toracocenteses seriadas (pela maior depleção protéica
O diagnóstico do pneumotórax catamenial deve ser que elas acarretam). A pleurodese com talco como
lembrado em mulheres com mais de 25 anos que de- esclerosante, pode estar indicada em pacientes sele-
senvolvem quadro de pneumotórax de repetição, nas cionados com sintomatologia respiratória importante
primeiras 48 horas de início de seu ciclo menstrual 2, decorrente da presença de derrame pleural.
associado, ou não, a episódios recorrentes de
hemoptise. As lesões distais são ocasionalmente visí- DIÁLISE PERITONEAL
veis à endoscopia. O exame radiológico do tórax e a
tomografia computadorizada podem evidenciar nódu- O desenvolvimento do hidrotórax é uma compli-
los que variam de tamanho dependendo da fase do cação infreqüente, porém séria, da diálise peritoneal
ciclo menstrual. O diagnóstico clínico e radiológico é contínua (CAPD - Continuous Ambulatorial Peritoneal
sugestivo, embora somente a retirada cirúrgica com Dialysis) ou intermitente, ocorrendo tanto em crian-
análise histológica do tecido, permita o diagnóstico ças, como em adultos. É mais comum em mulheres,
definitivo. porém ainda sem uma explicação plausível para o fato2.
O tratamento clínico se baseia em hormonioterapia Sua incidência varia na literatura, de 1,6% a 3%, com
durante meses. Nos casos em que por algum motivo, o derrame variando de discreto a intenso, ocorrendo
a paciente não possa fazer uso destes medicamentos, preferencialmente à direita2.
deve ser considerada a possibilidade de toracoscopia, O tempo de surgimento do derrame pleural ainda
com a finalidade de se encontrar e reparar, possíveis é bastante controverso. Há evidências de apareci-
defeitos diafragmáticos. A abrasão pleural química ou mento precoce (4 a 28 horas) e tardio (2 semanas a 1
a pleurectomia parietal podem ser indicadas em casos ano) nos regimes de diálise crônica21. Entretanto,
selecionados. Se a toracoscopia não for disponível, a mesmo após longos períodos de CAPD sem compli-
mesma abordagem pode ser feita através de cações, pode ocorrer o hidrotórax22. No paciente em
toracotomia4. diálise peritoneal que apresenta dispnéia, um dos
diagnósticos diferenciais a serem considerados é o
SÍNDROME NEFRÓTICA hidrotórax. Os sintomas mais freqüentemente relata-
dos são: dispnéia, dor torácica e diminuição no retor-
Cerca de 20 % dos pacientes com Síndrome no do líquido da diálise. Como complicações, pode-
Nefrótica desenvolvem derrame pleural mos encontrar insuficiência respiratória, deficiência na
freqüentemente bilateral e infrapulmonar18. O meca- ultrafiltração e hidrotórax hipertensivo22 podendo de-
nismo fisiopatológico está relacionado à diminuição da terminar a interrupção no processo dialítico, temporá-
pressão oncótica do plasma. O líquido pleural é ria ou definitivamente2.
freqüentemente um transudato, cujo diagnóstico é em Há muita discussão a respeito das causas de for-
geral sugerido pela própria história clínica. mação do hidrotórax. As mais aceitas atualmente são
Deve-se considerar, pela sua alta freqüência, a as decorrentes de comunicações pleuro-peritoneais
possibilidade de embolia pulmonar em pacientes com diretas por defeitos congênitos ou adquiridos no dia-
síndrome nefrótica. Llach relata 22% de ocorrências fragma, que podem ser demonstradas com a injeção
de embolia nesses pacientes como complicação de de azul de metileno na cavidade peritoneal e posterior
trombose da veia renal 19. recuperação na cavidade pleural2,21 ou com técnicas
O tratamento do derrame pleural, nos casos de de cintilografia peritôneo-pleural dinâmica ou estática,
síndrome nefrótica, visa diminuir a perda protéica com macroagregados de albumina marcados com
urinária, aumentando assim a proteína plasmática e Tecnécio-99m21,23. Nos casos onde não é possível
conseqüentemente a pressão coloidosmótica. As dro- comprovar a existência dessas fenestrações, sugere-
gas mais utilizadas são os inibidores do sistema de se que a transferência do líquido ascítico se dê pelos
conversão da Angiotensina, além da diminuição da linfáticos subdiafragmáticos21. Ambas as hipóteses
ingesta e, se necessário, o uso cauteloso de anti-infla- explicariam a maior incidência do derrame pleural à
matórios não esteróides20. Não se deve recorrer a direita, uma vez que há uma maior quantidade de linfá-

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ticos e de defeitos diafragmáticos neste lado do que a sérica25.
hemitórax21. O tratamento consiste na resolução da obstrução
O líquido pleural é geralmente um transudato, que está causando o derrame. Algumas horas após a
com glicose mais alta que os níveis séricos (avaliação desobstrução, o derrame pleural desaparece.
dificultada em pacientes diabéticos), estéril, com pou-
cos leucócitos. Nos casos em que o derrame se refaz PÓS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
rapidamente deve-se pensar em alterações ABDOMINAIS
diafragmáticas, cuja confirmação diagnóstica pode se
valer da utilização de testes com corantes, ou de me- Derrames pleurais pequenos após cirurgias ab-
dicina nuclear21. dominais são freqüentes e se desenvolvem nos primei-
Com relação ao tratamento, a abordagem tera- ros dias do pós operatório26. São mais comuns após
pêutica é bastante variada. A diálise pode ser inter- cirurgias abdominais altas26, em pacientes que desen-
rompida temporariamente (cerca de 10 a 14 dias), volvem atelectasias pós operatórias26,27 ou nos paci-
observando-se o derrame e reintroduzindo-a com vo- entes que apresentam líquido cavitário livre na cirur-
lumes menores (boa resposta, principalmente em pa- gia26.
cientes pediátricos) e posicionando o paciente em po- O derrame pleural é geralmente um exsudato, cujo
sição semi-sentada21. Caso haja recorrência do der- mecanismo fisiopatológico parece estar relacionado à
rame, deve-se investigar a presença ou não de irritação diafragmática e ao desenvolvimento de
fenestrações diafragmáticas pois, nestes casos, pode atelectasias26 e que se resolve espontaneamente, não
ser necessária a correção cirúrgica2. A realização de havendo necessidade de terapia específica. Nos der-
pleurodese, tanto por toracotomia vídeo-assistida rames maiores que 10 mm no RX em decúbito pode
(VATS) ou por drenagem torácica também tem sido estar indicada toracocentese com a finalidade de ex-
indicada, sendo o talco, o agente esclerosante que tem cluir uma possível causa infecciosa.
apresentado melhores resultados22. Nos casos de
persistência do derrame pleural após a correção das ABSCESSO HEPÁTICO
fenestrações, ou quando elas não puderem ser evi-
denciadas, a alternativa seria trocar a diálise peritoneal, O derrame pleural acompanha cerca de 20% dos
temporária ou definitiva, pela hemodiálise2.21. Há, na pacientes com abscesso intrahepático, sendo impor-
literatura, relato de casos de manutenção da diálise tante o diagnóstico devido à alta mortalidade desta
peritoneal com drenagem torácica bilateral21. entidade28. O abscesso intrahepático deve ser pensa-
do quando o paciente apresentar derrame pleural
URINOTÓRAX exsudativo à direita, com contagem diferencial apre-
sentando predomínio de polimorfonucleares.
É uma causa rara de derrame pleural que tende a Sua etiologia, assim como o do derrame pleural
se desenvolver após algumas horas após o evento relacionado ao abscesso subfrênico está relacionada
desencadeante que pode ser: obstrução urinária, trau- provavelmente ao processo inflamatório diafragmáti-
ma, processo retroperitoneal inflamatório ou maligno, co, com aumento da permeabilidade capilar na pleura
insucesso em casos de nefrostomia ou biópsia renal24. diafragmática2. Há também a possibilidade da trans-
Acredita-se que a urina se mova retroperitonealmente ferência de material do abscesso pelos linfáticos, hi-
em direção ao espaço pleural. Nestes casos, o líqui- pótese não muito plausível pelo fato de serem, em ge-
do pleural tem características bioquímicas de um ral, as culturas de líquido pleural negativas2.
transudato, embora apresente pH e glicose baixos e No abscesso amebiano, além da inflamação dia-
se pareça e cheire como urina, razão pela qual, o fragmática, pode ocorrer a ruptura do abscesso para
diagnóstico é facilmente suspeitado. A confirmação a cavidade pleural2. O líquido pleural é um exsudato
do diagnóstico deve ser feita com a dosagem simultâ- de aspecto “achocolatado”, que não contém material
nea da creatinina no soro e no líquido plural. Nestes purulento, mas sim uma mistura de sangue, fragmentos
casos, a creatinina no líquido pleural é mais elevada hepáticos liqüefeitos e algumas partículas sólidas, que

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são fragmentos hepáticos que resistiram à liquefação29. A pancreatite pode ocasionar importantes mani-
A eosinofilia sérica está raramente ligada à amebíase festações mórbidas não apenas pleurais, mas também
extraintestinal. pulmonares. Devem ser lembradas mais fre-
Os achados clínico-radiológicos, mais comuns, qüentemente a síndrome da angústia respiratória, o
nos derrames causados por abscessos intrahepáticos enfarto pulmonar, a embolia gordurosa, o abscesso
ou subfrênicos são moderada quantidade de líquido pulmonar, a fístula broncopleural e, principalmente, o
pleural associado ou não à elevação da hemicúpula derrame pleural que ocorre em 3 a 18% dos casos32.
diafragmática e atelectasias2. O derrame pleural de origem pancreática carac-
teriza entidade clínica que evidencia volumoso acúmulo
HEPATITE VIRAL de líquido com alta concentração de amilase associa-
do a lesão benigna do pâncreas33. O derrame pleural
O derrame pleural representa uma complicação é mais freqüente em pacientes com pancreatite devido
rara da hepatite viral aguda e algumas vezes precede a a abuso do álcool (95% dos casos) do que naqueles
icterícia2. Há alguns casos relatados na literatura nos com pancreatite devido a doença do trato biliar2. A
quais, em geral, não ocorrem ascite, edema ou infiltrado doença é praticamente exclusiva do sexo masculino,
pulmonar, além de terem outras causas mais comuns sendo que o pico de incidência se observa na quarta
excluídas, como por exemplo a cirrose, ou hiperten- década, estando 95% dos casos incluídos entre a 3a e
são portal. Provavelmente, este derrame pleural seria a 6a décadas. A grande maioria dos derrames pleu-
uma complicação da própria hepatite. rais secundários a pancreatite são volumosos e unila-
A maior parte dos relatos envolve a hepatite B e terais, predominando no hemitórax esquerdo (60%),
alguns poucos casos correlacionados à hepatite A. sendo porém referidos casos à direita (30%) e bilate-
Pode surgir, até tardiamente, no período de rais (10%)34.
convalescência, assim como apresenta resolução es- Curiosamente, apesar de ser o derrame pleural
pontânea até mesmo antes da resolução total da he- decorrente do comprometimento pancreático, apenas
patite30. aproximadamente 20% dos pacientes apresentam
O líquido pleural é um exsudato com predomi- manifestações abdominais, que quando presentes são
nância de células mononucleares, porém há descrição representadas por dor, náuseas e vômitos. A maioria
de derrames eosinofílicos na hepatite A31, e também dos pacientes refere dor torácica com características
detecção de antígeno de superfície da hepatite B, pleurais e dispnéia34. Este fato é explicado pela dre-
antígeno E da hepatite B e anti-HBC2. nagem da secreção pancreática diretamente na cavi-
dade pleural, conseqüentemente não se manifestando
DOENÇA PANCREÁTICA nem dor abdominal nem sinais de peritonite.
A freqüente ausência de manifestações abdomi-
Três tipos de comprometimento não neoplásico nais faz com que a suspeita clínica não inclua, no diag-
do pâncreas podem determinar o aparecimento de nóstico diferencial, o comprometimento do pâncreas.
derrame pleural: pancreatite aguda, crônica com Por esta razão, uma detalhada história clínica, carac-
pseudocisto e ascite pancreática2. Na verdade, ex- terizando o antecedente de alcoolismo, tem grande
cluindo-se a causa traumática e abordando tão somente valor. Apesar desta dificuldade clínica, o diagnóstico
a etiologia inflamatória, esta classificação tem apenas de derrame pleural, decorrente do comprometimento
cunho didático, pois há franca superposição entre os do pâncreas, é extremamente simples e realizado atra-
quadros, além de serem, por vezes, difíceis de identi- vés da toracocentese com coleta de líquido pleural e
ficar isoladamente, visto ser, em geral, diagnosticada a dosagem da amilase. Caracteristicamente o líquido é
recorrência aguda de um processo crônico. A hemorrágico sendo a dosagem da amilase superior no
concomitância de derrame pleural e ascite ocorre en- líquido do que no sangue, permanecendo elevada por
tre 12 e 54% dos casos e dificulta o diagnóstico da mais tempo no espaço pleural do que no sangue. En-
pancreatite pois, na maioria das vezes, suspeita-se de tretanto, a presença de níveis elevados de amilase no
insuficiência hepática com cirrose e ascite. líquido pleural obriga estabelecer o diagnóstico dife-

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rencial com a ruptura do esôfago (amilase salivar), brana epitelial. Desta forma, aproximadamente 10%
carcinoma broncogênico e carcinoma pancreático. A dos pacientes com pancreatite aguda têm pseudocisto,
diferenciação pode ser estabelecida dosando as que se pode localizar em todo este percurso, incluindo
2
isoenzimas da amilase no líquido pleural . Outros exa- o mediastino. Finalmente, havendo passagem de
mes do líquido pleural não auxiliam o diagnóstico. O enzimas do pâncreas à cavidade pleural, independen-
derrame é um exsudato com níveis de glicose seme- te da formação de um pseudocisto, teremos uma fístula
lhantes aos do sangue e alto teor de proteínas e pancreático-pleural, a qual pode ser bloqueada em seu
desidrogenase lática2. A citologia do líquido pleural percurso por aderências e formar uma fístula brônqui-
revela predominância de leucócitos polimorfonucleares ca36.
3
com número de eritrócitos que varia por mm entre Caracterizada a etiologia do derrame pleural,
2
1.000 e 5.000 . deve-se estabelecer o
Do ponto de vista diagnóstico correto
etiopatogênico, o der- TRAUMA PANCREATITE da lesão pancreática.
rame pleural associado Ultrassonografia, to-
à pancreatite depende mografia com-
da comunicação entre Ruptura do Ducto Pancreático Ascite putadorizada e colan-
as cavidades pleural e giopancreatografia
abdominal e resulta da endoscópica retró-
passagem da secreção pancreática Pseudocisto grada podem localizar a origem das
Intra-abdominal
para o espaço pleural. Esta passagem fístulas e identificar a patologia
pode ocorrer diretamente do pâncreas ductal, definindo a extensão do
para o espaço pleural ou através do di- Passagem Transdiafragmática pertuito que permite a progressão
afragma. Neste último caso, quando o da secreção pancreática em dire-
diafragma se torna permeável, pode ção à cavidade pleural35.36
haver passagem da própria secreção Em princípio, o tratamento
Pseudocisto
pancreática ou de líquido ascítico que Intra-torácico específico da cavidade pleural é
por sua vez é resultado da presença de conservador, não cirúrgico. O
enzimas pancreáticas na cavidade ab- adequado tratamento do proces-
Progressão para a Cavidade Pleural
2
dominal . Na pancreatite crônica, o so pancreático, determinando sua
ducto pancreático pode-se romper regressão, ocasiona a involução do
com facilidade por ser estreito e estar Aderências Pulmonares quadro pleural. Quando a evolu-
submetido a uma ção não é porém
alta pressão inter- SIM NÃO satisfatória, tora-
na. Através des- cocenteses seriadas
ta ruptura, a se- ou mesmo a drena-
Fístula Pancreático-Brônquica
creção pancreáti- Fístula Pancreático-Pleural gem da cavidade
ca drena no pleural devem ser
retroperitôneo e cogitadas. Em ca-
em decorrência da pressão negativa intratorácica atra- sos excepcionais, em que há comprometimento pleuro-
vessa o diafragma através do hiato aórtico ou pulmonar, a toracotomia exploradora pode ser indicada
esofágico, atinge o mediastino e penetra na cavidade considerando inclusive, a necessidade de ressecção
pleural. Nesta passagem pode-se formar um do parênquima. A abordagem da pancreatopatia in-
pseudocisto, cuja característica é não ser um verda- clui tanto o tratamento clínico quanto o cirúrgico. Em
deiro cisto e sim, a coleção de líquido rico em enzimas suas várias etapas, a cirurgia pode-se restringir à sim-
pancreáticas com fibrina que formando traves ples drenagem do pseudocisto mas pode ser necessá-
encapsula este material, dando um aspecto cístico e ria a ressecção do pâncreas ou até a realização de
cuja parede consiste de tecido de granulação sem mem- pancreatoduodenectomia36.

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Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 40 - Página 8