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    ie" Qicats li FICHA DE INTERNACGAO “~~ sgistro. / ‘Nome do Paclente 7 Data dainternaggo | Horas 2 a) : Data de Nascimento. Local de Nascimento Idac pea ‘Sexo Cor: yoT OMeses Orem. O Obias Ikem. CI Mas. Estado Civil Religisio Profissso ‘Admiss5o Enderego da Residéncia Bairro Cidade Estado | Telefone Local de Trabalho Balrro ‘Cidade Estado | Telefone Responsdvel Endereso Bairro Telefone ‘Conjugue Pai Mie ‘SUS. Documenta Clinica Médico Responsavel Diagnéstico Provisério Codigo ‘Complicagées ‘Operacbes : ‘Cédigo Diagnéstico definitivo 7: Cédigo | Datadaalta | Data da Saida RaioX | Tempo Permanét| Condigbes de alta Iniciais Fi Clcurado OMelhorando Cinalterado ClApedido CiEvadido Ci Transferéncia__ C1 Obito Data de arqi | médico C1 odontolégico Ass. camo TERMO DE RESPONSABILIDADE REFERENTE AO PACIENTE IDENTIFICADO NO VERSO AUTORIZACAO DE OPERACAO E TRATAMENTO- Dectaro consentir em ser submetido/a a qualquer IntervencGes cirirgicas, biépsias, exames, anestesia, transfusbes | e demais terapéuticas que forem necessérias ou prudentes para meu tratamento, isentando essa Instituigdo, o/s | médicos/s e demals profissionals de qualquer responsabilidade pelos resultados advindos. | Paciente Responsavel RESPONSAVEL PELO PACIENTE Declaro ser o responsével pelo paclente corretamente Identificado, e que estou clente da autorizagso acima e do regulamento desta institulgo, dee Documento de Identidade;_____ 785 SISTEMA UNICO DE SAUDE MINISTERIO DA SAUDE LAUDO MEDICO PARA EMISSAO DE A.I.H US SUS — UNIDADE _ Nome: CNS HOSPITAL MUNICIPAL DE IBIUNA, 2079615 Nome do Cliente: CNP: ie 466374531/0001-37 Endereco (Rua, N°, Bairro) Municipio: CEP, Data de Nascimento | Sexo: Condigéo 18.150-000 OMasc. Oem. | Segurado Conjugue Filho Outro Dep. Nome do Segurado: Nome do Responsavel: PIS / PASEP/ CNS | Vinculo com a Previdénc o 11-Empregado 112-Empregador (1 3- Auténomo CGC Empresas |015-Desempregado 117-Aposentado [1 9—Nao Segurado ‘CHS Médico Solickante | Procedimento | Cart. int. | Data Emissio | CNSMédico | Ass. Médico Solicitado Responsavel Responsdvel Preencher em Causas Externas ‘CNPJ Segurado_ N*Bilhete Série caso de acidente de transito aod Laudo Técnico e Justificativa de Internago Condig6es que indicam a internacdo Principais Resultados de Provas Diagnésticas [ Medico Auxiliar Diagnéstico 7 Clinica CID PRINCIPAL. O11-Cirurgia CID SECUNDARIO O2-obstétrica 03-Clin. médica Procedimento Solicitado 014 --Crénico/FTP {5) 044 (N) Acompanhamento (5) ou (N) Autoriza O5-Psiquiatria O16-Tisiopneum O17 -Pediatrica 0.8 -Hospital Dia ‘Ass. E Carimbo do Médico Solicitante (Exariinador) Data TERMO DE CONSENiIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - PARTO NORMAL * Nome: : Be RG: CPF: Declaro para os devidos tins legais ser minha decisdo em realizar parto normal. Declaro ter sido informada, que durante o trabalho de parto existem situages ‘obstétricas em que pode haver necessidade de alguma intervencdo com a finalidade de preservar as condi¢ées ideals de nascimento para o feto e a mae, como o uso de substncias para desencadear é/ou coordenar as contragdes uterinas; necessidade de analgesia e/ou anestesia locoregional; realiza¢ao de amnioscopia (exame para avaliar a cor do liquido amniético); ruptura artificial de bolsa das 4guas; cardiotocografia “(registro das contragdes uterinas e da frequéncia cardfaca fetal); ‘corte no perineo; procedimentos operatérios para abreviar o tempo de expulsdo do bebé (férceps) - neste caso © parto deixaré de: ser ‘normal’ e passaré a ser chamado de parto vaginal operatério. Em qualquer momento, durante o trabalho de parto, 0 mesmo poderd ser convertido em cesdrea, seja por indicac3o médica, no caso de intercorréncias que tragam risco a vida da mie ou do feto ou por manifestagao auténoma da mae. Declaro ter ciéncia que o parto normal é considerado a melhor via de parto em condigdes normais de gestaco conforme descrito pela literatura médica. Existem, porém, situages em que a cesdrea érecomendada para salvar ame e o feto, tals como: - descolamento prematuro de-placenta; placenta prévia; cicatriz uterina decorrente de duas ou maiscésares anteriores; quando o feto se apresenta'de modo anémalo (sentado ou deitado); situagées .clinicas (diabetes, hipertenso, hemorragia) que possam comprometer a .satide do feto ou da gestante; quando o estado fetal ndo é tranquilizador, decorrente de resultados de exames sugestivos de oxigenacao fetal prejudicada; quando houver evidéncias da desproporcao entre o feto e a bacia materna (incluindo iminéncia de ruptura do utero). Declaro que tive a oportunidade de esclarecer todas as rninhas dividas. tbidna, de’, de Assinatura da gestante ou responsdvel: Assinatura do obstetra. . 7 HOSPITAL MUNICIPAL DE IBIUNA Nome: Sexo: Nascimento: /. Idade Convénio:. Médico:, Leito: Atendimenté Data:__/__/_____ Horério: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ~ PARTO CESAREA Eu, (nome completo), e inscrito/a _(nacionalidade), portadora do R.G. , residente e domiciliado/a no CP. F. sob o nimero em/no/na numero declaro para os devidos fins legais minha deciséo de realizar PARTO CESAREA. Declaro terciéncia de que adata do parto cesérea sera definida pelo/a médico/aassistente com base nos indicativos de completa maturidade do feto, consoante literatura médica pertinente. Declaro ainda ter sido informada pelo/aDr./. C.RM/SP que a cesdrea representa, em condigées normais, maiores riscos para a me sendo os mais comiins: infeccao, hemorragia, atonia uterina (quando outero Bo contrai apés o nascimento da crianca), histerectomia (retirada cirdrgica do tero), a possibilidade de transfusdo de sangue e infeccdo da cicatriz operatéria (corte cesdrea). Parao recém-nascido ha maior chance de desconforto respiratério e, como em toda intervengo Cirdrgica, existe risco excepcional de mortalidade derivado do préprio ato cirirgico ou da situagio vital de cada paciente, Declaro, também, ter sido informada de que ficarei corn'uma cicatriz decorrente da intervengio cirdrgica, podendo ocorrera formagao de queloide (cicatriz alta com forma de cord3o,-podendo gerarirritagdo lacal) ou ainda cicatrizaco hipertréfica (espessa), que independem da habilidade do/a médico/a, visto que dependem das caracteristicas pessoais de cada paciente. Declaro, por fim, que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dividas e mantido a minha decisao de realizar 0 parto cesarea. Este documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma ficaré com o/a ostetra responsdvele a outra, com a gestante. de de Ibidna, pa (Assinatura da gestante ou responsdvel) (Assinatura do/a obstetra) Favor anexar uma via no prontuérlo da paciente no momento da Internago. HOSPITAL MUNICIPAL DE IBIUNA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (TCL)! {nome complete), (oacionalidede), portadora do RG. Test e-tnscrha 00 residente em/no/na Eu, CPFIMF sob 0 nimero (aio, _________——_(cidadey___ (Estado), dectaro para os devidos fins minha decisto Declaro ter cidneia de que o parto normal ¢ considerado a melhor via de parto em condigbes normais de gestago cconforme descrito pela literatura médica. Declaro ainda ter sido informada pelo Dr CRMISP. que cesirea representa, em condigbes normals, malores riscos para a mile ¢ o bebé, sendo os mals eomuns: infecgto, hhemorragia, atonia uterina (quando o dtero nlo contral apés o nascimento da crianga), histerectomia (retrada cirirgica do ttero), a possibilidade de transfusto de sangue e infecgto da cicatriz operat6ria (corte da cesérea) caida de que, como em todo intervencto cirirgiea, existe risco excepcional de mortlidade derivado do jrépuio sto

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