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Factores que afectan a la respuesta del organismo a los

fármacos
La velocidad con que los fármacos entran y salen del organismo varía según las personas. Son
diversos los factores que afectan a la forma en que un fármaco se absorbe, distribuye, metaboliza
y se excreta, así como su efecto final en el paciente. Entre otras causas, es distinta la respuesta
a los fármacos debido a diferencias genéticas o bien por estar tomando dos o más fármacos que
tienen una interacción entre sí, o por padecer enfermedades que influyan sobre los efectos del
fármaco.
Genética
Las diferencias genéticas (heredadas) entre individuos afectan la cinética del fármaco, la
velocidad de movimiento a través del organismo. La farmacogenética es el estudio de las
diferencias genéticas en la respuesta a los fármacos.
Debido a su características genéticas, algunas personas metabolizan los fármacos lentamente.
Un fármaco puede acumularse en el organismo de tales personas y causar toxicidad. Otras tienen
unas características genéticas que les
permiten metabolizar
La respuesta al fármaco está condicionada por muchos factores los fármacos
rápidamente. En este
caso, un fármaco
puede ser
metabolizado tan
rápidamente que su
concentración en la
sangre nunca
alcance los valores
necesarios para ser
efectivo. Algunas
veces las diferencias
genéticas afectan el
metabolismo del
fármaco de otra
manera. Por ejemplo,
un fármaco
administrado en
dosis normales se
metaboliza a
velocidad normal.
Pero en algunas
personas, si se
administra en dosis
elevadas o con otro
fármaco que utilice el
mismo sistema para
ser metabolizado,
dicho sistema puede
verse desbordado y
entonces el fármaco alcanza concentraciones tóxicas.
Los médicos deben individualizar la terapia para que el paciente reciba una dosis suficiente de
fármaco que permita lograr un efecto terapéutico con una toxicidad mínima. Deben seleccionar
con precisión el fármaco; considerar la edad, el sexo y la talla del paciente, así como su dieta y
origen étnico; así pueden determinar la dosis cuidadosamente. Este proceso se complica debido a
la presencia de enfermedades, al uso de otros fármacos y al escaso conocimiento sobre las
interacciones de estos factores.
En la farmacodinamia (acción de los medicamentos en el organismo), las diferencias genéticas
son menos frecuentes que en la farmacocinética (el modo en que el organismo afecta a los
fármacos). A pesar de ello, las diferencias genéticas son particularmente importantes en grupos
étnicos.
Muchas personas poseen una baja actividad de N-acetiltransferasa, una enzima del hígado que
ayuda a metabolizar algunos fármacos y varias toxinas. Las personas con baja actividad de esta
enzima metabolizan muchos fármacos con lentitud y éstos tienden a aumentar sus
concentraciones en la sangre y a permanecer más tiempo en el
organismo que en las personas con alta actividad de N-
acetiltransferasa.
Aproximadamente l de cada 1500 personas tiene valores bajos de
seudocolinesterasa, una enzima de la sangre que inactiva fármacos
como la succinilcolina, que se administra junto con la anestesia para
relajar los músculos transitoriamente. Aunque esta insuficiencia
enzimática no es frecuente, sus consecuencias son importantes. Si la
succinilcolina no se desactiva, provoca la parálisis de los músculos,
incluso de aquellos implicados en la respiración. Esto puede requerir
el uso prolongado de un respirador.
La glucosa-6-fosfatodehidrogenasa, o G6PD, es una enzima presente
en los glóbulos rojos que protege estas células de ciertas sustancias
químicas tóxicas. La incidencia de la deficiencia de esta enzima es
alta en la etnia negra, representando alrededor del 10 por ciento en
los varones y un poco menos en las mujeres.
En personas con deficiencia de G6PD algunos fármacos (por ejemplo,
cloroquina, pamaquina y primaquina, usados para tratar la malaria, y
la aspirina, el probenecid y la vitamina K) destruyen los glóbulos rojos
causando una anemia hemolítica.
En aproximadamente 1 de cada 20 000 personas aparece una fiebre
muy alta (una afección denominada hipertemia maligna) tras la
administración de ciertos anestésicos. La hipertermia maligna
proviene de un defecto genético muscular y por ello los músculos son
más sensibles a algunos anestésicos. Los músculos se vuelven
rígidos, el ritmo cardíaco se acelera y baja la presión arterial. Aunque no es frecuente, la
hipertermia maligna tiene riesgo de muerte.
El principal mecanismo del hígado para desactivar los fármacos es el sistema de enzimas P-450.
El grado de actividad del sistema P-450 determina la proporción en que se desactivan los
fármacos y también el punto en que el sistema enzimático se ve desbordado. Hay muchos
factores que pueden alterar la actividad del sistema P-450. Las diferencias en la actividad de este
sistema enzimático influyen profundamente en los efectos del fármaco. Por ejemplo, los efectos
del somnífero flurazepam duran alrededor de 18 horas en personas cuyos valores de enzimas son
normales y más de 3 días en las personas con valores bajos de enzimas.
Interacciones entre fármacos
Las interacciones entre fármacos son cambios que se producen en los efectos de un fármaco
debidos a la ingestión simultánea de otro fármaco (interacción fármaco-fármaco o interacciones
medicamentosas) o a los alimentos consumidos (interacciones fármaco-alimento).
A veces los efectos combinados de fármacos son beneficiosos, pero las interacciones entre
fármacos son en su mayoría indeseables y nocivas. Las interacciones entre fármacos intensifican
o disminuyen los efectos de un fármaco o empeoran sus efectos secundarios. La mayor parte de
las interacciones medicamentosas se dan entre fármacos que requieren prescripción médica, pero
algunas implican a fármacos de venta sin receta (los más comunes son la aspirina, los antiácidos
y los descongestionantes).
El riesgo de una interacción entre fármacos depende del número de fármacos que se tomen, de la
tendencia de algunos de ellos a la interacción y de la cantidad ingerida. Muchas interacciones se
descubren durante el tratamiento de prueba con un fármaco. Se puede reducir la incidencia de
problemas graves si los médicos, los farmacéuticos y demás personal sanitario mantienen una
información actualizada sobre la interacción entre fármacos. Pueden resultar útiles los libros de
referencia y los programas informáticos.
El riesgo de una interacción entre fármacos aumenta si no se coordina su prescripción con la
distribución e información oportuna. El riesgo es elevado entre los pacientes sometidos a un
control por parte de varios médicos, quienes probablemente no saben qué fármacos se están
administrando. Se puede reducir el riesgo de las interacciones entre fármacos si éstos se
adquieren siempre en una misma farmacia.
La interacción puede ocurrir de varias formas. Un fármaco puede duplicar o bien oponerse al
efecto de otro, o bien alterar la velocidad de absorción, metabolismo o excreción de otro fármaco.
Efectos duplicados
A veces, dos fármacos ingeridos simultáneamente tienen efectos similares, llegándose a una
duplicación terapéutica. Una persona puede tomar dos fármacos con el mismo principio activo
inadvertidamente. Esto sucede con frecuencia en los fármacos de venta sin prescripción. Por
ejemplo, la difenhidramina es un componente de muchos remedios para alergias y resfriados; es
también el principio activo de muchos somníferos. La aspirina puede ser un componente de
remedios para el resfriado o productos destinados a aliviar el dolor.
Con frecuencia, se ingieren simultáneamente dos fármacos semejantes pero no idénticos. A veces
se hace por indicación médica con el fin de obtener mayores resultados. Por ejemplo, se pueden
recetar dos fármacos antihipertensivos a una persona con una presión arterial alta que sea difícil
de controlar. En el tratamiento de cáncer, los médicos administran varios fármacos (quimioterapia
combinada) para producir un mejor efecto. Pero pueden surgir problemas si se prescriben
fármacos similares sin darse cuenta. Los efectos secundarios pueden ser graves. Por ejemplo,
puede aparecer sedación y vértigo si se toman dos somníferos diferentes (o si se toma alcohol o
se administra otro fármaco con efectos sedantes).
Efectos opuestos
Dos fármacos con acciones opuestas (antagónicas) pueden tener una
interacción. Por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
como el ibuprofeno, que se administran para aliviar el dolor, causan
retención de sal y agua. Los diuréticos pueden eliminar el exceso de
sal y agua del organismo. Si estos fármacos se ingieren
simultáneamente, el AINE disminuye (se opone o antagoniza) la
eficacia diurética. Algunos fármacos que se administran para
controlar la presión arterial alta y las afecciones cardíacas (por
ejemplo, betabloqueadores como el propranolol y el atenolol)
neutralizan ciertos fármacos que se administran para el asma (por
ejemplo, fármacos estimulantes betaadrenérgicos como el albuterol).
Cambios en la absorción
Los fármacos ingeridos por vía oral se absorben a través del
revestimiento del estómago o del intestino delgado. Un determinado
alimento o fármaco puede reducir la absorción de otro fármaco. Por ejemplo, es inadecuada la
absorción del antibiótico tetraciclina si se toma una hora después de la ingestión de calcio o de
alimentos que contengan calcio, como la leche y otros productos lácteos. Es importante seguir
ciertas instrucciones, como el evitar comer una hora antes o varias horas después de haber
tomado un fármaco, o dejar transcurrir por lo menos dos horas entre la toma de determinados
fármacos.
Cambios en el metabolismo
Los sistemas metabólicos hepáticos, como el sistema enzimático P-450, desactivan muchos
fármacos. Los fármacos se distribuyen por el organismo y pasan a través del hígado, donde las
enzimas los desactivan, cambiando su estructura para que los riñones puedan filtrarlos. Algunos
fármacos pueden alterar este sistema enzimático, haciendo que la desactivación de otro fármaco
se produzca de manera más rápida o más lenta de lo habitual. Por ejemplo, dado que los
barbitúricos, como el fenobarbital, aumentan la actividad de las enzimas hepáticas, fármacos
como la warfarina resultan menos eficaces si se administran al mismo tiempo. Por lo tanto, los
médicos aumentan las dosis de ciertos fármacos para compensar este efecto. Sin embargo, si
posteriormente se suspende el fenobarbital, las concentraciones de otros fármacos pueden
aumentar mucho, ocasionando efectos secundarios graves.
Las sustancias químicas de los cigarrillos pueden aumentar la actividad de algunas enzimas
hepáticas. Ésta es la causa por la cual el fumar disminuye la eficacia de algunos analgésicos
(como el propoxifeno) y de algunos fármacos utilizados en el tratamiento de problemas
pulmonares (como la teofilina).
El antiulceroso cimetidina y los antibióticos ciprofloxacina y eritromicina son ejemplos de
fármacos que pueden retardar la actividad de las enzimas hepáticas, prolongando la acción de la
teofilina. La eritromicina afecta el metabolismo de los fármacos antialérgicos terfenadina y
astemizol, ocasionando una acumulación de éstos.
Cambios en la excreción
Un fármaco puede afectar al porcentaje de la excreción renal de otros fármacos. Por ejemplo,
algunos fármacos alteran la acidez de la orina, lo que, a su vez, afect a a la excreción de otros
fármacos. Dosis importantes de vitamina C pueden producir este efecto.

Interacciones entre fármacos y enfermedades

La mayoría de fármacos se distribuyen por todo el organismo. A pesar de ejercer sus efectos en
gran medida sobre un sistema u órgano específico, también afectan a otros órganos y sistemas.
Un fármaco que se utilice en el tratamiento de enfermedades pulmonares puede afectar al
corazón; un fármaco para tratar un resfriado puede afectar los ojos. Dado que los fármacos
pueden influir sobre otras afecciones además de la propia enfermedad que estén tratando, los
médicos deben conocer el estado global del paciente antes de prescribir un nuevo fármaco . Son
p articularmente importantes la diabetes, la presión arterial alta o baja, el glaucoma, el aumento
del tamaño de la próstata, la incontinencia urinaria y el insomnio.
Placebos
Los placebos son sustancias que se prescriben como fármacos pero que contienen elementos
químicos inactivos.
Un verdadero placebo imita exactamente a un fármaco real, pero está formado por sustancias
químicas inactivas, como el almidón o el azúcar. Los placebos se usan en la investigación clínica
para compararlos con fármacos activos. En circunstancias muy específicas, el médico puede
prescribir un placebo para aliviar los síntomas, si cree que un fármaco con un principio activo no
es el adecuado.
El efecto placebo (modificación de los síntomas después de recibir un tratamiento con un efecto
no comprobado) puede obtenerse con cualquier tipo de terapia, incluyendo fármacos, cirugía y
psicoterapia.
Los placebos pueden causar o estar asociados a un gran número de cambios, deseados e
indeseados. Dos factores suelen influir en el efecto placebo. El primero es anticiparse a los
resultados (optimismo) al tomar un fármaco, denominado también sugestión, fe o esperanza. El
segundo factor, el cambio espontáneo, puede ser aun más importante. En ocasiones, el paciente
experimenta una mejoría espontánea; se siente mejor sin ningún tratamiento. Si ocurre tal mejoría
después de tomar un placebo, el mérito se atribuye incorrectamente al placebo. Por el contrario,
si después de haber tomado un placebo aparece de forma espontánea un dolor de cabeza o una
erupción cutánea, también se culpa al placebo.
Hay estudios que determinan si los pacientes con ciertos rasgos de personalidad tienen más
probabilidades de responder a los placebos. Las conclusiones sobre este particular son muy
variadas. La reacción al placebo presenta diferentes grados, ya que cualquier paciente se puede
sugestionar bajo ciertas circunstancias.
Sin embargo, unos parecen más propensos que otros. Algunos de los pacientes que responden a
placebos tienen muchas características de la adicción a las drogas: la necesidad de aumentar la
dosis, el deseo compulsivo de tomar el fármaco y el desarrollo de los síntomas de abstinencia si
se les priva del mismo.
Uso en investigación
Cualquier fármaco puede tener un efecto placebo (efectos positivos o negativos no relacionados
con los principios químicos activos). Para distinguir el efecto real del efecto placebo de un
fármaco, los investigadores comparan fármacos con placebos en los ensayos terapéuticos. En
estos estudios se administra el fármaco experimental a la mitad de los participantes y un placebo,
de aspecto idéntico, a la otra mitad. Ni los participantes ni los investigadores saben quién ha
recibido el fármaco y quién el placebo (este estudio se denomina ensayo doble ciego).
Cuando se concluye el estudio, se comparan todos los cambios observados entre el fármaco
investigado y el placebo. Para la evaluación de los efectos químicos reales del fármaco
experimental, se restan los efectos del placebo a los obtenidos con el fármaco. La acción del
fármaco que se investiga debe ser sustancialmente mejor que la del placebo, con el fin de
justificar su uso. Por ejemplo, en estudios de fármacos nuevos que alivian la angina de pecho
(dolor de pecho debido a un riego sanguíneo anormal en el músculo cardíaco), es frecuente que
los efectos positivos con respecto al placebo sobrepasen el 50 por ciento. Por esta razón, el
demostrar la eficacia de nuevos fármacos constituye un importante desafío.
Uso terapéutico
Todo tratamiento tiene un efecto placebo: los efectos atribuidos a los fármacos varían de una
persona a otra y de un médico a otro. Es más probable que una persona con una opinión positiva
sobre los fármacos, los médicos, las enfermeras y los hospitales, responda de manera favorable a
los placebos o que presente un efecto placebo favorable ante los fármacos activos. En cambio,
una persona con una opinión negativa puede negar cualquier efecto positivo o incluso
experimentar efectos adversos.
Cuando médico y paciente confían en los beneficios del placebo, es mucho más probable
alcanzar el efecto positivo. Un fármaco activo sin efectos terapéuticos reconocidos puede aliviar
un determinado trastorno (por ejemplo, la vitamina B12 para la artritis). O bien, un fármaco poco
activo (por ejemplo, un calmante suave) puede tener un mejor efecto.
Habitualmente, los médicos evitan el uso deliberado y secreto de los placebos (en contraste con
la investigación clínica) porque un resultado decepcionante puede deteriorar la relación médico-
paciente. Además, el médico puede malinterpretar la respuesta del paciente, creyendo que sus
síntomas no están basados en una enfermedad real o que son exagerados. Cuando están
implicados otros médicos o enfermeras (terapia de grupo u hospitalización), este hecho puede
afectar de forma adversa su actitud hacia el paciente, aumentando la probabilidad de decepción.
Sin embargo, los médicos prescriben placebos de manera fácil y clara. Por ejemplo, si un
paciente con dolor crónico está creando una dependencia de un analgésico que provoca adicción,
el médico puede sugerir el tratamiento con placebos. En principio, el paciente y el médico están
de acuerdo en realizar tal experimento para ver si realmente se necesita el fármaco en cuestión.
Aunque no es frecuente que los médicos prescriban placebos, la mayoría atienden a pacientes
convencidos de que el uso de algunas sustancias previene o alivia sus enfermedades, aun sin
evidencias científicas que confirmen esta creencia. Por ejemplo, los pacientes que experimentan
mejoría al tomar vitamina B12 u otras vitaminas a modo de tónico, a menudo se sienten enfermos
y sufren trastornos si se les niega la medicación. Algunas personas que han oído decir que sus
calmantes suaves son fuertes, experimentan a menudo un alivio significativo del dolor y están
convencidas de que dichos fármacos son más fuertes que cualquier otro que hayan usado con
anterioridad. Debido a creencias culturales o actitudes psicológicas, algunas personas parecen
requerir y beneficiarse de un medicamento de eficacia no comprobada científicamente o con una
presentación determinada (por ejemplo, hay quien prefiere una inyección, aunque sepan que un
comprimido es igual de eficaz). En estas situaciones, los médicos se preocupan porque
consideran estos efectos como no científicos y, considerando las desventajas para su relación
con el paciente, se sienten incómodos al prescribirlos. No obstante, la mayoría de médicos
consideran que algunos pacientes son tan dependientes de los placebos que privarlos de ellos
sería más perjudicial que positivo (teniendo en cuenta que el placebo utilizado presente un
margen de seguridad alto).

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