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Modelos de Ateno e a Sade da Famlia

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Buss Vice-Presidente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Jos Rocha Carvalheiro Coordenador da rea de Fomento e Infra-Estrutura Win Degrave Coordenadora do Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica (PDTSP) Mirna Teixeira ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO Diretor Andr Malho Vice-Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico Isabel Brasil Pereira Vice-Diretor de Desenvolvimento Institucional Sergio Munck

Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade Coordenadora Mrcia Valria G. C. Morosini

Esta publicao contou com o apoio do PDTSP/Fiocruz


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Modelos de Ateno e a Sade da Famlia


Organizadoras Mrcia Valria G. C. Morosini Anamaria DAndrea Corbo

Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Marcelo Paixo Capa Gregrio Galvo de Albuquerque Diego de Souza Incio Reviso Janana de Souza Silva Soraya de Oliveira Ferreira Reviso Tcnica Ana Lcia de Moura Pontes Anamaria DAndrea Corbo Gustavo Corra Matta Mrcia Valria G. C. Morosini

Catalogao na fonte Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Biblioteca Emlia Bustamante M386m Morosini, Mrcia Valria G.C.. Modelos de ateno e a sade da famlia / Organizado por Mrcia Valria G.C. Morosini e Anamaria DAndrea Corbo. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. 240 p. : il. ; - (Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, 4). Coordenadora da coleo Mrcia Valria G. C. Morosini. ISBN: 978-85-98768-24-3 1. Sade da Famlia. 2. Ateno Primria Sade. 3. Servios de Assistncia Domiciliar. 4. Agente Comunitrio de Sade. 5. Livro Didtico I. Ttulo. II. Corbo, Anamaria DAndrea. CDD 362

Autores
Alusio Gomes da Silva Jnior
Mdico, doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), professor adjunto do Departamento de Planejamento em Sade do Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF) e pesquisador associado do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (Lappis) Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).

Ana Lcia Abraho


Enfermeira sanitarista, doutora em Sade Coletiva na rea de Gesto e Planejamento em Sade pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), professora e pesquisadora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Ana Lcia de Moura Pontes


Mdica, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), professora e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Anamaria DAndrea Corbo


Odontloga, especialista em educao profissional pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/ Fiocruz), mestre em Psicossociologia de Comunidades e Ecologia Social pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e professora pesquisadora da EPSJV/Fiocruz.

Arlinda Barbosa Moreno


Psicloga, doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professora e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz). 5

EDUCAO E SADE

Carla Almeida Alves


Psicloga, aluna da ps-graduao lato sensu em Educao e Sade pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), pesquisadora associada do Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC/UFF) e pesquisadora associada do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (Lappis) Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).

Gustavo Corra Matta


Psiclogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Manoel Martins
Mdico, mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professor adjunto do Departamento de Sade e Sociedade do Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mrcia Cristina Rodrigues Fausto


Assistente Social, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e professora da Ensp/Fiocruz.

Mrcia Fernandes Soares


Nutricionista sanitarista, especialista em Sade Coletiva pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e professora pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Mrcia Valria G. C. Morosini


Psicloga sanitarista, especialista em Educao Profissional pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), mestranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medi6

cina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) e professora pesquisadora da EPSJV/Fiocruz.

Martha Cristina Nunes Moreira


Psicloga, doutora em Cincias Humanas pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (Iuperj) e pesquisadora do Programa de Ateno Integral Criana Hospitalizada do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

Mauro de Lima Gomes


Enfermeiro sanitarista, especialista em Educao Profissional pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), mestrando em Polticas Pblicas e Formao Humana pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (PPFH/Uerj) e professor pesquisador da EPSJV/Fiocruz.

Mnica Regina de Moraes Campos


Psicloga, aluna da ps-graduao lato sensu em Psicologia Clnica no Instituto de Psicologia Fenomenolgico Existencial do Rio de Janeiro.

Valria Lagrange
Psicloga, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) e professora pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).

Waldir da Silva Souza


Socilogo, mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), doutorando em Sociologia pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (Iuperj) e professor da Universidade Estcio de S.

EDUCAO E SADE

Sumrio
Apresentao da Coleo Apresentao do Livro Modelos Assistenciais em Sade: desafios e perspectivas Alusio Gomes da Silva Jnior e Carla Almeida Alves Ateno Primria Sade: histrico e perspectivas Gustavo Corra Matta e Mrcia Cristina Rodrigues Fausto Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade Anamaria DAndrea Corbo, Mrcia Valria G. C. Morosini e Ana Lcia de Moura Pontes A Construo Social da Famlia: elementos para o trabalho na ateno bsica Mnica Moraes e Gustavo Matta A Visita Domiciliar como uma Estratgia da Assistncia no Domiclio Ana Lcia Abraho e Valria Lagrange Fases do Ciclo Vital: caractersticas, vulnerabilidade e cuidado Ana Lcia Pontes e Manoel Martins Sistema de Informao da Ateno Bsica Mrcia Fernandes Soares, Mauro de Lima Gomes e Arlinda Barbosa Moreno Humanizao da Sade e a Estratgia da Sade da Famlia: explorando alguns dilemas para alm da poltica Waldir da Silva Souza e Martha Cristina Nunes Moreira 11 23 27

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EDUCAO E SADE

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Apresentao da Coleo
Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade A coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do Agente Comunitrio de Sade, organizada pela Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), dirigida aos docentes das instituies responsveis pela formao dos agentes comunitrios de sade, em particular s Escolas Tcnicas do Sistema nico de Sade (ETSUS). Estas escolas pblicas da rea da sade, majoritariamente ligadas s Secretarias de Sade dos estados e municpios, dedicam-se educao profissional dos trabalhadores de nvel mdio e tcnico do SUS, estando organizadas em mbito nacional, desde 2000, na Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RETSUS), da qual a EPSJV faz parte. A idia de uma coleo de textos de referncia bibliogrfica para os docentes que se dedicam educao dos ACS surge do reconhecimento da necessidade de sistematizar e socializar os saberes fundamentais formao desses profissionais, saberes estes que transcendem o nvel local e conformam uma base comum ao trabalho. A coleo buscou tambm contemplar o entendimento de que o ACS realiza um trabalho complexo, cujas bases tcnicas no podem ser descontextualizadas das relaes sociais e polticas que as atravessam e condicionam. Tal premissa marca a concepo de educao profissional promovida pela EPSJV/Fiocruz, que entende o trabalho como princpio educativo e a formao docente como um processo contnuo no qual pesquisa e ensino se articulam em objetos de trabalho e investigao permanentes. As discusses abordadas nos livros que compem a coleo emergiram dos debates realizados com docentes, ACS, gestores e especialistas (representantes das coordenaes municipais e estaduais da Sade da Famlia) em oficinas regionais desenvolvidas em trs escolas da Retsus no Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Natal-RN), na Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (Rio BrancoAC) e na Escola Tcnica de Sade de Blumenau (Blumenau-SC) , contemplando as trs macrorregies geoeconmicas do pas, respectivamente, Nordeste, Amaznia e Centro-Sul. Nestas oficinas, participaram tambm o Centro
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de Formao de Pessoal Caetano Munhoz da Costa, do Paran, a Escola de Formao em Sade de Santa Catarina e o Centro de Formao de Recursos Humanos da Paraba. Nesses encontros, almejou-se reconhecer as condies do trabalho dos ACS, buscando a interlocuo necessria construo da coleo. Esse processo se deu no mbito do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na Ateno Bsica, coordenado pela EPSJV/Fiocruz, realizado em parceria com Escolas Tcnicas do SUS, e financiado pelo Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica: Sistema nico de Sade (PDTSP-SUS) da Fiocruz, edital 2004. A coleo foi viabilizada, assim, pelo dilogo j constitudo no interior da Rede, apresentando-se, desta forma, tambm, como uma contribuio ao seu fortalecimento e ao processo de colaborao e parceria entre estas escolas. Para melhor localizarmos a coleo no contexto da formao tcnica dos ACS, devemos, ento, remetermo-nos, em primeiro lugar, s questes relativas ao seu trabalho e sua profissionalizao e, em segundo lugar, ao projeto do qual a coleo resulta, incluindo suas concepes sobre trabalho, conhecimento e material didtico. A Formao do ACS e a Relevncia desta Coleo Em meados de 2004, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao publicaram o Referencial Curricular do Curso Tcnico de Agente Comunitrio de sade, instituindo a formao tcnica deste trabalhador e trazendo uma contribuio fundamental regulamentao desta profisso, estratgica para a reorganizao da ateno bsica no SUS, por meio da Sade da Famlia. Entretanto, a operacionalizao da formao em nvel tcnico dos ACS no constitui tarefa simples. Esta operacionalizao se depara com as complexidades inerentes prpria configurao da atividade dos ACS, no que diz respeito natureza inovadora da atividade, fragilidade de sua identidade profissional e regulamentao incipiente. Alm disso, a formao dos ACS transcende o setor da sade. Reconhecidamente o trabalho do agente comunitrio de sade lida com questes relativas cidadania, poltica, s condies de vida e organizao dos grupos e suas relaes, incluindo a famlia. Assim, exige o aporte de conhe12

cimentos que extrapolam o campo da sade, e que precisam estar sistematizados na formao dos ACS, alm dos saberes especficos que perpassam a prtica cotidiana da sua atuao. Independentemente da realidade local em que o ACS se encontra, estes eixos so estruturantes para o desenvolvimento de um trabalho com qualidade no campo da sade. A produo de material didtico no est descolada desta complexidade. Porm, o material produzido para apoiar a capacitao dos ACS, que se desenvolveu predominantemente em servio, vem-se caracterizando predominantemente por centrar-se no desempenho das atividades e atribuies especficas desses trabalhadores. Este tipo de material, embora tenha uma aplicao justificada em algumas circunstncias especficas de qualificao, pode, por outro lado, reforar a simplificao do trabalho do ACS e reduzi-lo sua dimenso operacional, no contemplando, de forma satisfatria, a abrangncia requerida por uma formao tcnica congruente com a complexidade congruente com a complexidade inerente s diversas etapas do trabalho em sade. O nvel tcnico, em nossa perspectiva, introduz a oportunidade de elaborao de um projeto poltico pedaggico que fundamente o saber sobre o trabalho e recupere as bases tcnicas que o estruturam e o qualificam, constituindose na possibilidade de domnio pelo trabalhador do conhecimento cientfico construdo pela humanidade. Este conhecimento permite ao sujeito a apropriao dos fundamentos tericos e tcnicos do seu trabalho, ampliando-lhe a compreenso do processo em que se insere. A partir da atuao das ETSUS na formao tcnica dos agentes comunitrios, estas escolas iniciaram a produo de material didtico dirigido para tal formao. A diretriz que prevaleceu foi que este material deveria ser sensvel realidade local em que se desenvolve o trabalho e a formao do ACS, em ateno s diferenas regionais. Entretanto, de se considerar que tais diferenas expressam tambm desigualdades socialmente produzidas e que se ater a elas pode implicar a sua reproduo. Alm disso, mesmo se considerando que h contextos e prticas culturais particulares, partimos do princpio que h conhecimentos que constituem uma base comum para a produo da sade, e, portanto, para o trabalho e a formao do ACS. Neste cenrio, coloca-se a pertinncia e a necessidade da presente proposta. Primeiro, por objetivar constituir um referencial bibliogrfico sistematizado e tematizado a partir de um projeto formativo norteado por diretrizes
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nacionais. Segundo, por buscar articular as diretrizes nacionais realidade local, atravs da integrao das escolas tcnicas que concebem os planos de curso orientados pelas diretrizes nacionais e que realizam a formao dos ACS locais. Terceiro, por visar o docente que participa dessa formao tcnica e que participar ativamente da elaborao do prprio material, ensejando um duplo processo de qualificao desse docente: no prprio processo de produo do material e na sua utilizao posterior.

Concepes Terico-Metodolgicas de Construo do Material Didtico Quanto aos referenciais terico-metodolgicos, destacamos a orientao de pautar a produo do material didtico pela considerao dos diferentes discursos em disputa histrica sobre temticas centrais formao dos agentes comunitrios: trabalho, educao e sade. A concepo aqui defendida a de que no h forma de tratar tais temticas sem problematizar as noes, scio-historicamente produzidas, a respeito destas. A metodologia experimentada no est circunscrita adaptao dos conhecimentos das tecnologias de base fsica e organizacional para a realidade dos agentes comunitrios de sade. Em certa medida, tal adaptao poderia significar o reforo da concepo de processo de trabalho como soma de funes executadas e do agente comunitrio como ltimo nvel na hierarquia da diviso social e tcnica do conhecimento. Assim, na perspectiva da presente coleo, uma forma de colocar em xeque a diviso social e tcnica do trabalho colocar os conceitos acima apontados em sua historicidade via noes em disputa no discurso dos docentes, dos ACS, dos trabalhadores da sade da famlia, enfim, em todos os sujeitos envolvidos na configurao da formao e do trabalho do ACS. Ou seja, o conhecimento no neutro; o conhecimento se define como tal porque implica formas de ao e de existncia no caso, dos trabalhadores da sade. Neste sentido, a diversidade de temas e questes tratadas pela presente coleo ao longo dos seis volumes no constitui um adendo ou uma busca de iluminar os docentes atuantes na formao dos ACS. Parte-se do princpio que a historicidade do conhecimento que passa por analisar
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suas condies de produo e de disputa est no cerne da compreenso e da construo do trabalho e da formao do ACS, tanto quanto o conhecimento mais imediatamente associvel prtica desse trabalhador. Note-se tambm que a compreenso de material didtico, construda no mbito dessa coleo, no se confunde com aquela que concebe este tipo de texto unicamente como instrumento in loco do processo ensino-aprendizagem. Ao contrrio, compreende o processo ensino-aprendizagem de forma ampliada, abrangendo a formao do docente e a concepo do docente como um investigador. Destarte, nosso material didtico formata-se como textos de referncia que articulam ensino e pesquisa como dimenses indissociveis da educao profissional, podendo constituir-se em uma biblioteca de consulta. Est tambm presente em nossa concepo de material didtico a necessidade de considerar e colocar em confronto a realidade cotidiana dos servios e o conhecimento socialmente acumulado como ponto de partida da formao da classe trabalhadora. Entendemos esse confronto entre os significados como uma dinmica profcua, na medida em que os contextos diferenciados, quando em interao, estabelecem uma relao no apenas de justaposio ou de indiferena, mas, sobretudo, de interao e conflito. Nesta relao pode-se estabelecer o dilogo, havendo tantas significaes possveis quantos os projetos histrico-sociais em disputa. Neste sentido, a construo do material didtico de apoio aos docentes atuantes na formao dos agentes comunitrios de sade orienta-se pela idia de dilogo como condio de linguagem, dilogo entendido aqui como a inexorvel inscrio de sujeitos e discursos na histria para que se produza sentido, conhecimento, saber. Logo, o dilogo, na perspectiva aqui adotada, constitutivo da prpria linguagem e do conhecimento. No entanto, esta condio de linguagem chamada por ns aqui de dilogo se realiza e se manifesta historicamente nas mais diferentes formas, inclusive naquela que busca negar sua prpria existncia: ou seja, aquela que tenta reprimir, na superfcie do texto, o carter histrico e social dos conceitos. O resultado disto, no mbito do material didtico, a idia de que o conhecimento ali apresentado e construdo se confunde com o real. A presente coleo almeja alcanar o horizonte oposto, buscando incorporar a noo de livro didtico como um processo e um texto em que mltiplas vozes esto representadas e, algumas vezes, em conflito. Alm da prpria for15

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ma de implementao do projeto de pesquisa do qual este material didtico emerge, este atravessamento de temticas no trabalho do ACS ganha materialidade no tratamento editorial da coleo, no qual buscou-se explicitar, atravs de notas remissivas cruzadas em cada texto, a abordagem de conceitos e noes tratadas por outros textos tambm publicados na coleo. Esta direo constitui um dos passos para construir os contedos curriculares centrais formao do agente comunitrio e para colocar como questo o resgate e a produo de conhecimento envolvidos neste trabalho. Nesta perspectiva, portanto, entendemos o livro didtico como um artefato que tambm pode potencializar que os sujeitos-leitores vivenciem a leitura como um ato que permita a compreenso da dimenso histrica da produo do conhecimento, abrindo espao para o questionamento e a resignificao do texto. Enfim, entendemos o material didtico como uma tecnologia educativa que pode problematizar a naturalizao de conceitos e noes que atravessam o trabalho e a formao do ACS, entendendo que estes tambm so fruto de um processo em que o trabalhador foi subalternizado e expropriado da criao do trabalho. Mais que uma devoluo, no entanto, os textos aqui publicados consistem de um questionamento direto da invisibilidade e da simplicidade deste trabalho, explicitando sua inevitvel inscrio histrica nas prticas e nos saberes do trabalho em sade. Mrcia Valria G. C. Morosini Carla Macedo Martins

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Equipe do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: melhoria da qualidade na ateno bsica Coordenao do Projeto:
Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade EPSJV/Fiocruz

Equipe de pesquisa: Integrantes da equipe no mbito da EPSJV/Fiocruz:


Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade: Ana Lcia Pontes Anglica Ferreira Fonseca Carla Macedo Martins Gustavo Corra Matta Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade: Adriana Ribeiro Rice Geisler Valria Lagrange Vice-direo de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico: Isabel Brasil Pereira Secretaria Tcnica da RETSUS: Renata Reis Assessoria da Vice-direo de Ensino e Informao: Anakeila de Barros Stauffer Coordenao de Cooperao Internacional: Anamaria DAndrea Corbo

Integrante do projeto em outra instituio:


Universidade Federal Fluminense Faculdade de Enfermagem Ana Lcia Abraho Secretaria administrativa do projeto: Glucia Martins 17

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Relao dos colaboradores, participantes das oficinas regionais do projeto Material Didtico para os Docentes do Curso Tcnico de ACS: Melhoria da Qualidade na Ateno Bsica, etapa fundamental para a construo da pauta de temas dos livros da Coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade1.

Participantes da Oficina em Blumenau SC:


Alade Maria Correa Agente Comunitrio de Sade Secretaria Municipal de Sade Blumenau Arlete Barzenski Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro Formador de Recursos Humanos Caetano Munhoz da Rocha (CFRH Curitiba) PR. Cludia Vilela de Souza Lange Pedagoga Coordenadora Geral Escola Tcnica de Sade de Blumenau (ETS Blumenau) SC Ktia Lcia Brasil Pintarelli Cirurgi Dentista ETS Blumenau SC Lorete Margarida Bernardes Pedagoga Coordenadora Administrativa ETS Blumenau - SC Luis Carlos Kriewall Veterinrio SMS Blumenau Maria de Ftima Campos Enfermeira Coord. CursoTcnico de Enfermagem ETS Blumenau - SC Maria de Lourdes dos Santos Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC Nanci Aparecida da Silva Enfermeira Coordenadora PSF SMS Blumenau SC Nuria da Silva Guimares Pedagoga da ETS Blumenau SC Nilcia Bastos dos Santos Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC Rosana A. Antunes Nunes Pedagoga Escola de Formao em Sade (EFOS) SC Rosete de Jesus Rosa Boenner Assistente social Coordenadora Regio Garcia SMS Blumenau - SC Sandra Marli Buttei Assistente Social ETS Blumenau SC 18

Solange Melo de Liz Agente Comunitrio de Sade SMS Blumenau SC Stella Maris Duarte Enfermeira Gerente PSF/UAS SMS Blumenau SC Susana Maria Polidrio dos Santos Pedagoga EFOS SC Tereza Miranda Rodrigues Enfermeira Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS CFRH Curitiba PR Coordenadores da oficina em Blumenau: Marcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Ana Lcia Abraho; Anamaria D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer; Renata Reis Cornlio (EPSJV/Fiocruz)

Participantes da Oficina em Natal - RN:


Aldeci Padilha Honrio Pedagoga Coordenadora pedaggica do Curso Tcnico de ACS Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr. Manuel da Costa Souza (Cefope) RN Ana Dilma da Silva Agente Comunitria Secretaria Municipal de Sade de So Gonalo do Amarante RN Aura Helena Gomes Dantas de Arajo Enfermeira Coordenadora pedaggica de Curso de Auxiliar de Enfermagem CefopeRN Brbara C. S. Farias Santos Dentista PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Carolene de Ftima O. Estrela Pedagoga Coordenadora Pedaggica Centro Formador de Recursos Humanos (Cefor RH) PB Divaneide Ferreira de Souza Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de Aux. Enf. Cefope RN Francisco Djairo Bezerra Alves Agente Comunitrio de Sade SMS Natal RN Maria das Graas Teixeira Sociloga - SMS Natal RN Ivaneide Medeiros Nelson Pedagoga Asessora CefopeRN Jacira Machado Alves Arajo Dentista Docente do Curso de Formao de ACS Cefor RHPB Jeovanice Borja da Silva Agente Comunitria de Sade SMS Natal 19

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Lda Maria de Medeiros Dentista Coordenadora do Curso de THD e do Curso Tcnico de ACS CefopeRN Marco Aurlio Azevedo de Oliveira Dentista PSF SMS Natal docente CefopeRN Maria Bernadete Almeida Cavalcanti Enfermeira Coordenadora Pedaggica do Curso de formao de ACS CeforPB Maria da Assuno Rgis Enfermeira Coordenadora pedaggica dos Cursos de Qualificao do ACS - Cefope-RN Maria da Conceio Jales de M. Guedes Enfermeira SMS de So Gonalo do Amarante RN Maria das Graas Leite Rebouas Enfermeira Coordenadora do Curso de Aux.Enfermagem CefopeRN Maria dos Remdios de Oliveira Macedo Agente comunitria de sade PACS SMS de So Gonalo do Amarante RN Maria Luciene B. da Costa Agente comunitria de sade SMS Natal RN Maria Neusa da Nbrega Almintas Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Enfermagem e Hemoterapia Cefope-RN Neuma Lucia de Oliveira Dentista - PSF SMS Natal Docente Cefope-RN Maria das Graas da Silva Lucas Historiadora Tcnica do Setor de Desenvolvimento de Pessoal SMS Natal RN Maria das Neves M. Maia (Nevinha) Administradora Coordenadora pedaggica da formao do ACS Cefope-RN Solane Maria Costa Enfermeira Coordenadora local dos ACS PACS/PSF Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Assessora do COSEMS RN Uiacy Nascimento de Alencar Assistente social Coordenadora do PSF/PACS Estado-RN Secretaria Estadual de Sade Pblica RN Vera Lucia da Silva Ferreira Enfermeira Diretora Cefope-RN Vernica Maria e Silva Enfermeira Coordenadora pedaggica do curso de Aux. Enfermagem Cefope-RN Coordenadores da oficina em Natal: Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anglica Ferreira Fonseca; Anamaria D Andra Corbo; Anakeila de Barros Stauffer (EPSJV/Fiocruz) 20

Participantes da oficina em Rio Branco AC:


Analdemira da Costa Moreira Enfermeira rea Tcnica de Leishmaniose Superviso das U.S.F. SEMSA Coordenao Local do PROFAEAcre Escola Tcnica de Sade Maria Moreira da Rocha ETSMMR Aurlio Fernandes de Lima Bilogo mediador ETSMMR Secretaria de Estado de Sade do Acre SESACRE Elza Fernanda Leo de Assis Biloga/Enfermeira mediadora ETSMMR rica Fabola Arajo da Silva Enfermeira rea Tcnica de Tabagismo Supervisora das U.B.S. SEMSA mediadora ETSMMR Francisca Lima do Nascimento Pedagoga Assessora Pedaggica Francisca Viana de Arajo ACS PSF Secretaria Municipal de Sade de Rio Branco SEMSA Gerncia de Educao Profissional GEPRO Secretaria de Estado de Educao Glacimar Alves de Nazar Pedagoga assessora pedaggica ETSMMR Herleis Maria de Almeida Chagas Enfermeira coordenadora de Sade Comunitria (PACS/PSF) - SEMSA Jarderlene Borges de Matos ACS PACS SEMSA Joo Batista Francalino da Rocha Enfermeiro Gerncia de Aes Bsicas de Sade (GABS) SEMSA Joo Bosco Moreira Martins Pedagogo Assessor Pedaggico ETSMMR Ldia Maria Lopes da Silva Licenciada em Letras mediadora Assessora de Portugus ETSMMR Maria Estela Livelli Becker Enfermeira mediadora ETSMMR Maria Zulnia da Silva Sousa ACS SEMSA Marlene Campos dos Reis Enfermeira rea Tcnica Hipertenso e Diabetes SEMSA mediadora ETSMMR Marlene da Silva de Oliveira Pedagoga Coordenadora de Aprendizagem ETSMMR Mirtes da Silva Andrade Ribeiro Enfermeira mediadora ETSMMR 21

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Neidiany Vieira Jovarini Psicloga mediadora ETSMMR Patrick Noronha Dantas Enfermeiro mediador ETSMMR Raimundo Jesus Pinheiro Enfermeiro Coordenador Local ETSMMR Rosa Maria da Silva Costa Rocha Biloga sanitarista Coordenadora Tcnica do Curso de Agentes Comunitrios de Sade ETSMMR Roseane da Silveira Machado Enfermeiro ETSMMR SESACRE Rosinei de Queiroz ACS PSF SEMSA Silene Ferreira da Silva ACS PSF SEMSA Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco Simone Maria de Souza do Nascimento ACS Associao dos Agentes Comunitrios de Sade de Rio Branco Talita Lima do Nascimento Enfermeira Coordenao Geral ETSMMR Valria Cristina de Moraes Pereira Histria Coordenao de Recursos Administrativos ETSMMR Vnia Maria Lima da Silva Enfermeira Coordenadora Tcnica da rea de Enfermagem PROFAE Acre Coordenadores da Oficina em Rio Branco: Mrcia Valria Guimares Cardoso Morosini; Anakeila de Barros Stauffer; Carla Macedo Martins; Gustavo Corra Matta.

Os crditos institucionais referem-se situao dos colaboradores poca da realizao das oficinas.
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Apresentao do Livro
O livro Modelos de Ateno e a Sade da Famlia o quarto da coleo Educao Profissional e Docncia em Sade: a formao e o trabalho do agente comunitrio de sade, composta de seis volumes voltados aos docentes comprometidos com a formao dos agentes comunitrios de sade (ACS). Os textos apresentados no livro contemplam a discusso da Estratgia de Sade da Famlia uma poltica pblica voltada para a organizao do sistema de sade a partir da ateno bsica. O temrio escolhido para contribuir nesta reflexo toma como referncia alguns elementos importantes para o entendimento da construo histrica dessa estratgia, seja a partir da realidade brasileira ou da influncia de alguns debates ocorridos no campo da sade pblica internacional. Desse modo, so apresentadas discusses que contribuem para a construo de um pensamento crtico em relao aos desafios e perspectivas que se apresentam atualmente para a consolidao da Sade da Famlia, na perspectiva de reestruturao do modelo de ateno sade. A coletnea inicia-se com o texto Modelos assistenciais em sade: desafios e perspectivas, de Alusio Gomes da Silva Jnior e Carla Almeida Alves, que analisa os diversos modelos assistenciais desenvolvidos ao longo da histria brasileira, ressaltando as suas correlaes com as distintas compreenses do processo sade-doena e as tecnologias disponveis para o seu enfrentamento. Na apresentao proposta, os autores evidenciam a existncia de escolhas polticas e ticas que determinam as prioridades de ateno a serem enfrentadas pela poltica de sade, na conformao dos diferentes modelos de assistncia sade. Nesse sentido, o texto analisa algumas alternativas traadas ao longo do processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS) que buscam a reformulao da organizao da assistncia sade, na perspectiva de estruturao de um sistema nico e organizado para a integralidade e humanizao, que funcione como malha de cuidado ininterrupto sade. O segundo texto, de autoria de Mrcia Cristina Rodrigues Fausto e Gustavo Corra Matta, Ateno primria sade: histrico e perspectivas, aprofunda a discusso sobre os diversos sentidos construdos historicamente para o modelo de ateno primria sade, desde a sua primeira apresentao, em 1920, no Relatrio Dawnson, at a concepo brasileira, denominada
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Ateno Bsica, fundada nos ideais da Reforma Sanitria. Os autores apontam os diferentes projetos de conformao de sistemas de sade que esto em disputa na adoo de uma determinada concepo de modelo de ateno primria sade. Em que pesem as dificuldades encontradas para a efetiva estruturao e implementao da Estratgia de Sade da Famlia, os autores ressaltam a importncia dessa estratgia no fortalecimento das diretrizes da ateno primria no mbito da poltica nacional de sade. A seguir, Anamaria DAndrea Corbo, Mrcia Valria G. C. Morosini e Ana Lcia Pontes, no texto intitulado Sade da famlia: construo de uma estratgia de ateno sade, valem-se da discusso dos modelos tecnoassistenciais em sade e da histria recente de construo e organizao da Estratgia de Sade da Famlia, para analisar a incorporao dos princpios do SUS e das concepes da ateno primria sade neste modelo de ateno. O teor deste texto sinaliza tambm para a necessidade de subverter a lgica que atribui maior complexidade aos nveis superiores do sistema de sade e do sistema de ensino, permitindo a reflexo sobre o trabalho e a formao profissional dos trabalhadores de nvel mdio, concebendo-os como sujeitos estratgicos no cenrio da reformulao da ateno bsica. Mnica Regina de Moraes Campos e Gustavo Corra Matta, no texto A construo social da famlia: elementos para o trabalho na ateno bsica, evidenciam a necessidade de discusso da noo de famlia, presente nas polticas pblicas de sade, e sua relao com o trabalho dos ACS. Assim, a partir do percurso histrico de conformao da famlia moderna, trazem subsdios para a reflexo sobre os modos de fortalecimento, emancipao, vigilncia, ou responsabilizao que so atribudos famlia, nos diferentes momentos de organizao da sociedade. Os autores apontam alguns desafios e contradies existentes ao assumir a famlia como o foco da ateno sade, ressaltando a importncia da reflexo sobre a concepo de famlia subjacente s prticas de sade direcionadas aos grupos assistidos pelas equipes de Sade da Famlia. O texto A visita domiciliar como uma estratgia de assistncia no domicilio , de Ana Lcia Abraho e Valria Lagrange, aborda a visita domiciliar, no mbito da Estratgia de Sade da Famlia, como uma ao que compe a ateno domiciliar, ressaltando a necessidade de uma reflexo crtica sobre esta prtica, sob pena de a mesma ser transformada em um instrumento de controle dos comportamentos e hbitos dos indivduos e populaes. Ao mesmo
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tempo, destacam a importncia da visita domiciliar na identificao de demandas e potencialidades da famlia no cuidado sade, transformando-se na principal ferramenta do ACS para o acompanhamento das famlias residentes em sua micro-rea. No texto seguinte, Fases do ciclo vital: caractersticas, vulnerabilidade e cuidado, Ana Lcia de Moura Pontes e Manoel Martins, a partir de uma reflexo sobre o cuidado, trazem algumas discusses sobre as caractersticas da ateno sade nas diversas fases do ciclo vital, propondo uma ampliao da abordagem do trabalho do ACS. Partem da premissa de que as prticas de cuidado, desenvolvidas no cotidiano dos servios de sade, tanto servem para produzir autonomia, respeito e acolhimento s necessidades de sade dos indivduos e grupos, quanto podem servir para a reproduo das desigualdades, perpetuao dos privilgios e privao de direitos. Segundo os autores, a avaliao do trabalho dos ACS est centrada na utilizao de tecnologias duras em detrimento do uso, e, conseqentemente, da valorizao de aes relacionadas produo de acolhimento, vnculo e responsabilizao da ateno. A partir da discusso de alguns casos, os autores indicam algumas abordagens, a serem utilizadas na prtica dos ACS, que procuram associar o cuidado aos indivduos com a compreenso da dinmica e do contexto familiar e comunitrio. Mrcia Soares, Mauro Gomes e Arlinda Moreno, no texto intitulado Sistema de informao da ateno bsica, tratam da apresentao e anlise desse sistema de informao, que foi concebido sob a lgica organizativa do SUS, e que tem como objetivo o monitoramento e a avaliao das atividades desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia. Ressaltam a importncia dos ACS na gerao de informaes que possibilitam o conhecimento e a avaliao das condies de vida das populaes assistidas, apontando a pouca flexibilidade do Siab em incorporar dados estratgicos para a organizao da ateno no nvel local. Os autores sugerem a necessidade de maior integrao das informaes produzidas e dos distintos sistemas de informaes existentes, na busca por uma atuao conjunta e articulada dos diversos profissionais que trabalham nos territrios da ateno bsica. No oitavo e ltimo texto, Humanizao da sade e a estratgia de sade da famlia: explorando alguns dilemas para alm da poltica, Waldir da Silva Souza e Martha Cristina Nunes Moreira apontam para a reatualizao temtica que a utilizao do discurso da humanizao traz, reconhecendo, entretanto, a
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presena de diversos sentidos implcitos. As discusses apresentadas no texto defendem a retomada dos processos de produo de subjetividade, do enfrentamento dos mecanismos de despersonalizao e objetualizao experenciados, tanto pela populao que utiliza as unidades de sade quanto pelos trabalhadores inseridos no SUS, ressaltando o papel estratgico que os ACS desempenham neste processo. Os autores destacam a importncia de polemizar a diversidade existente nos discursos, de forma a propiciar maior reflexo dos trabalhadores sobre suas prticas. A relevncia da insero dos temas apresentados neste livro, para a formao dos ACS, justificada pelo entendimento de que se faz necessrio o aporte terico de elementos para os desafios polticos e prticos que se apresentam no terreno das contradies existentes na nossa sociedade, para a transformao do processo de trabalho em sade, na busca da efetiva realizao dos princpios e diretrizes do SUS. Considerar estes desafios como inerentes atuao profissional dos ACS significa reconhecer a complexidade do trabalho desta categoria e a necessidade de uma formao que permita a compreenso e a capacidade analtica dos processos tcnicos e das relaes sociais estabelecidas na nossa organizao societria. Anamaria DAndrea Corbo Mrcia Valria G. C. Morosini

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Modelos Assistenciais em Sade: desafios e perspectivas


Alusio Gomes da Silva Jnior Carla Almeida Alves

Introduo O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade. Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e na doena e nas escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade. Por esse motivo, ressaltamos que no h modelos certos ou errados, ou receitas que, quando seguidas, do certo. Observem o que nos diz Merhy sobre o assunto:
O tema de qualquer modelo de ateno sade, faz referncia no h programas, mas ao modo de se construir a gesto de processos polticos, organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produo dos atos de cuidar do indivduo, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares. E isto sempre ser uma tarefa tecnolgica, comprometida com necessidades enquanto valores de uso, enquanto utilidades para indivduos e grupos. (Merhy, 2000:2)1

Os Modelos Historicamente Construdos no Brasil No Brasil, podemos relatar diversos modelos de sade desenvolvidos em diferentes momentos da histria. No incio da Repblica, por exemplo, sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos organizaram campanhas para lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo (febre amarela, varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma poltica de
Modelo de ateno sade como contrato social texto apresentado na XI Conferncia Nacional de Sade.
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sade pblica importante para os interesses da economia agroexportadora daquela poca e se mantm como modalidade de interveno at os nossos dias no combate s endemias e epidemias Na dcada de 1920, com o incremento da industrializao no pas e o crescimento da massa de trabalhadores urbanos, comearam as reivindicaes por polticas previdencirias e por assistncia sade. Os trabalhadores organizaram, junto s suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e Penso (Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923. A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu formas mais permanentes de atuao com a instalao de centros e postos de sade para atender, de modo rotineiro, a determinados problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura, tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros. Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um ser de acordo com a regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical. Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se estruturaram as redes estaduais de sade, a assistncia era voltada para os segmentos mais pobres da populao. Os segmentos mais abastados procuravam o cuidado de sua sade nos consultrios mdicos privados. Nesta dcada ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaramse em Instituto de Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi, Iapetec, IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia doena e recuperao da fora de trabalho. O modelo de medicina voltado para a assistncia doena em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfica ou biomedicina ou modelo flexneriano, em homenagem a Flexner, cujo relatrio, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina nos EUA e Canad. Esta concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada
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de 1940, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos hospitais estaduais e universitrios. Nos anos 50, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos Iaps, formando novos institutos e, conseqentemente, novos servios foram inaugurados para assistir os respectivos trabalhadores e seus dependentes. A poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e postos de sade com seus programas verticalizados. A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas. Unificou os Iaps no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas manteve o foco na assistncia sade individual, pois as aes de sade pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e do Ministrio da Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do financiamento e compra de servios aos hospitais privados o que serviu para expandir o setor privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isto no garantiu a excelncia na assistncia sade.

Crise e Crticas ao Modelo Hegemnico Em 1975 definiu-se um Sistema Nacional de Sade em que as atividades de sade pblica continuavam desarticuladas da assistncia mdica individual. Esta dcada foi marcada por evidncias dos limites da biomedicina. Uma dessas evidncias foi quanto a pouca efetividade da ao da biomedicina no enfrentamento dos problemas de sade gerados pelo processo acelerado de urbanizao. Esse foi um processo que ocorreu em vrios pases desenvolvidos concomitantemente. Doenas psicossomticas, neoplasias, violncia, doenas crnico-degenerativas e novas doenas infecciosas desafiavam a abordagem centrada em caractersticas individuais e biolgicas do adoecer. Podemos recorrer a uma brincadeira para enumerar as dores mais freqentes nas unidades de sade. Primeiro a dor de cabea, no incio do ms, depois a de barriga, no meio do ms, e, a seguir, a dor do bolso, no final do ms. O que o sistema de sade (ainda) faz com essas dores? Prescreve analgsicos para a primeira, vitaminas para a segunda e calmantes para a ltima. No por acaso que esses so os remdios mais vendidos no mundo! O raciocnio clnico categrico, biomdico, de leses objetivadas, teve de enfrentar indivduos com sintomas difusos e descontextualizados, levando os
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profissionais de sade a lanar mo freqentemente, e sem crtica, de instrumentos e exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar doenas, em detrimento do cuidado aos doentes. Foi, portanto, vertiginosa a escalada dos custos dos Sistemas de Sade, evidenciando, mais uma vez, os limites da biomedicina. Se compararmos as aes de ateno mdica com aes em outros setores (saneamento, educao, emprego), veremos que os resultados obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da expectativa de vida, superior, com melhor relao custo/benefcio. A incorporao tecnolgica em sade, diferentemente de outros setores, no substitutiva e nem poupadora de mo-de-obra. Cada novo equipamento lanado soma seus custos aos j existentes sem substitu-los ou baixar de preo pela disseminao de seu uso, como acontece com os demais aparelhos eletroeletrnicos. Cada novo lanamento cria a necessidade de um especialista, um tcnico e um auxiliar para fazer sua operao, o que aumenta os custos com mo-de-obra especializada. H tambm as especulaes tecnolgicas,2 ou seja, produtos e medicamentos, muitas vezes sem utilidade claramente definida, que substituem medicamentos tradicionais, aumentando o custo dos tratamentos, sem vantagens adicionais. No toa que a chamada inflao mdica cerca de quatro vezes maior que nos outros setores da economia. Isso no significa que devemos abandonar as tecnologias mdicas, ao contrrio, algumas tecnologias constituem importantes avanos para salvar e prolongar vidas, porm a racionalizao de seu uso imperativa. Outro ponto que evidencia os limites da biomedicina que quanto mais cara maior a dificuldade de acesso para as populaes com condies econmicas precrias, cujas demandas so as maiores dos servios de sade. Chamamos a isso de iniqidade na distribuio da oferta e dos benefcios do sistema de sade. Do ponto de vista tecnolgico, ocorreu um predomnio no uso das chamadas tecnologias duras (dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relao profissional-paciente), ou seja, prima-se pelos exames diagnsticos e imagens fantsticas, mas no necessariamente cuida-se dos pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina torSobre o conceito de tecnologia empregada no processo de trabalho em sade, ver Abraho, texto Tecnologias: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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nou-se o modelo hegemnico na prestao de servios de sade no Brasil e em muitos pases do mundo. Propostas Alternativas Nesse contexto dos anos 70, estabeleceu-se, internacionalmente, um debate sobre modelos de assistncia que levassem em conta as questes anteriormente mencionadas. Prevaleceram as propostas que enfatizavam a racionalizao do uso das tecnologias na ateno mdica e o gerenciamento eficiente. A mais difundida foi a de ateno primria sade ou medicina comunitria. Desde o incio, porm, essa proposta foi alvo de uma polarizao de debates. Havia os que destacavam os aspectos de simplificao e racionalizao, caracterizando a medicina comunitria como medicina pobre para os pobres, e havia aqueles que viam a proposta como uma estratgia racionalizadora, importando-se com o acesso de toda a populao aos reais avanos tecnolgicos na sade. No Brasil, no final da dcada de 1970, essa proposta foi encarada por grupos de oposio ao governo militar como estratgia para redemocratizar a poltica e levar assistncia sade populao em geral. A partir da dcada de 1980, vrias experincias de governo originaram correntes tecno-polticas que contriburam sobremaneira na avaliao do que vinha sendo feito e na sugesto de elementos importantes na organizao de modelos assistenciais coerentes com as escolhas tcnicas, ticas e polticas daqueles que queriam a universalizao da sade. Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno primria com a ajuda das universidades, como Niteri, Londrina, Campinas, e outros. Essas experincias serviram de base para o Movimento de Reforma Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. As diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica de Sade (8.080/90) e transformaram-se em objetivos a serem perseguidos pela reorganizao de um Sistema nico de Sade (SUS), tais como:

Atendimento universal todo cidado tem direito ateno sade e


dever do Estado promov-la. A Ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser compreendido em suas dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. As
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equipes de profissionais e a rede de servios devem articular-se para garantir a oferta de intervenes em promoo de sade, preveno de doenas, cura e controle de agravos e reabilitao dos doentes. A rede hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares entre si, em diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade dos usurios. Em uma dimenso poltica, os setores do governo e da sociedade devem articular-se intersetorialmente em polticas que promovam a sade e previnam agravos.3

Os benefcios da poltica precisam ser distribudos de forma a diminuir


as desigualdades, promovendo a sade daqueles que apresentam mais necessidades (eqidade). Toda essa organizao, em seus diversos nveis, precisa ser discutida, acompanhada e avaliada no cumprimento de seus objetivos por estruturas de controle pela sociedade. A lei 8.142, de 1990, garante a existncia de conselhos de sade em nveis municipal, estadual e nacional. A organizao da sociedade pode e deve participar de instncias de deciso locais/regionais e nacional, para o exerccio do controle social. Este controle tambm exercido cotidianamente pelos cidados ao utilizarem e avaliarem os servios e as aes polticas que interfiram na qualidade de vida da populao. Vrias alternativas foram sendo construdas ao longo da implementao do SUS, nos anos 90, como a Ao Programtica ou Programao em Sade; a verso brasileira de Sistemas Locais de Sade (Silos); as Cidades Saudveis ou Saudecidade e o Movimento em Defesa da Vida. Em relao s vrias alternativas estudadas, verificamos certo consenso no que diz respeito reformulao dos servios de sade:

A noo de territrio no compreendida apenas do ponto de vista


geogrfico, mas como territrio-processo, onde a sociedade se estrutura e reproduz a vida, organiza a cultura, vive a histria.4

A definio de problema de sade construda de maneira mais


ampla que as doenas, por meio de uma sistematizao de causas e
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Sobre sentidos da integralidade ver Ver Mattos (2001). Sobre a noo de territrio, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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conseqncias das situaes que interferem na sade da populao, na programao de aes e na avaliao de seu impacto sobre problemas identificados.

Com a percepo das desigualdades regionais e microrregionais, so


estabelecidas estratgias de forma que seja possvel orientar propostas redistributivas de recursos visando maior eqidade.

A reorganizao das prticas de sade privilegiam uma abordagem


interdisciplinar na qual a epidemiologia, as cincias sociais, a clnica, a educao em sade e a poltica setorial, entre outros conhecimentos, possam articular-se na compreenso da sade e da doena em seus aspectos individuais e coletivos.

A ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios, compreendendo-os nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais, resulta no desenvolvimento de aes que articulam a promoo de sade, a preveno dos agravos, a cura e recuperao de indivduos ou coletividades doentes e a vigilncia sade (integralidade na abordagem).

A reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, com


base no reconhecimento da complexidade da ateno bsica em suas relaes com a populao e seus problemas5 sanitrios. O reconhecimento de que os problemas apresentados pelas populaes, em especial na rea urbana, requerem uma abordagem multiprofissional e uma articulao em rede (integralidade na rede de servios).

A articulao do setor da sade com os demais setores de governo na


formulao de polticas saudveis para as cidades (intersetorialidade).

A gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos


organogramas e a construo de espaos coletivos de gesto, apontadas como alternativas para possibilitar maior participao dos trabalhadores e da populao. Existem, tambm, diferenas e lacunas, que podem ser evidenciadas se examinarmos os focos organizativos e a escolha de prioridades de ateno nos diferentes modelos tecnoassistenciais propostos:
Sobre a noo de problemas de sade, ver Silva, Batistella e Gomes, texto Problemas, necessidades e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da Equipe Sade da Famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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Programao em sade: prope uma anlise da situao de sade por


meio dos padres de adoecimento, vulnerabilidade e risco de morte por doenas e agravos. Isso evidencia um carter prescritivo ou normativo para os servios no seu encontro com os usurios, ofertando uma programao que interpreta a populao pela sua curva epidemiolgica. Esse saber absolutamente necessrio, mas, quando utilizado para planejar o sistema de ateno e gesto, nos remete a uma atuao vertical e de produo de impactos sobre indicadores, enfraquecendo o olhar sobre a produo de acolhimento e escuta das pessoas em suas dificuldades pontuais ou difusas no modo de andar a vida.

Polticas intersetoriais: propem uma anlise da situao de sade com


base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a tudo aquilo que entendemos como determinante da qualidade de sade. Baseiam-se na proposta de promoo da sade e enfatizam a necessidade de articulaes intersetoriais, por exemplo, com as reas de ambiente, educao, atividade fsica, urbanismo etc. Esse foco prope aspectos essenciais para uma poltica de sade, mas, quando utilizado para ordenar o sistema, oferece poucos elementos para a organizao das prticas de ateno e da rede de cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos assistenciais de que venham a necessitar pessoas e populaes.

Promoo da sade:6 uma ampla conjugao do mtodo epidemiolgico


com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em sade como desenvolvimento da autonomia das pessoas e populaes. Configura propostas que consideram os fatores determinantes ou condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s tecnologias do cuidado com produo de vnculo entre profissionais e equipes de sade com os usurios.

Integralidade: uma construo mais aberta e, alm do reconhecimento


de todos os fatores referidos aos demais desenhos (modelos), traz, como destaque, a necessidade de ter acesso a todas as tecnologias de sade
Sobre promoo da sade, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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para a reduo de danos e sofrimentos e prolongar a vida. Como integralidade, revela-se em defesa de que as tecnologias de sade no sejam vistas como as de maior ou de menor importncia e que no sejam hierarquizadas entre melhores e secundrias, mas vistas como recursos que precisam ser consumidos na hora certa e no espao adequado, sejam as imunizaes, os grupos com portadores de patologias, o diagnstico por imagem ou laboratorial, as cirurgias ou os transplantes. Como se trata do sistema de sade, o encontro com os usurios estende-se desde a participao no cuidado ao controle social sobre o setor. A Construo dos Modelos Assistenciais do SUS Mais recentemente, em meados da dcada de 1990, aps muitas relutncias e at mesmo entraves governamentais ao processo de implantao do SUS, foi implantada uma estratgia para mudana do modelo hegemnico, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), financiada pelo Ministrio da Sade. A disseminao desta estratgia e os investimentos na chamada rede bsica de sade ampliaram o debate em nvel nacional e trouxeram novas questes para a reflexo. Entre estas questes, destacamos a forma de organizao e hierarquizao das redes assistenciais, em que a idia predominante envolve uma imagem em pirmide para a ateno sade, bem como a idia da complexidade crescente em direo ao topo. Hospital no topo e rede bsica como porta de entrada do sistema de sade. Supe-se que a pirmide organiza a assistncia em graus crescentes de complexidade, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios nveis por meio de mecanismos formais de referncia e contra-referncia (normas de fluxos de usurios na busca de alternativas de assistncia). Na prtica, essa uma postura prescritiva, presa a uma racionalidade formal, que no leva em conta as necessidades e os fluxos reais das pessoas dentro do sistema e, por isso mesmo, termina no se concretizando jamais. Os servios funcionam com lgicas muito diferentes, a articulao entre eles no acontece, no se assegura a resoluo dos problemas e a populao termina entrando no sistema por todas as portas.
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E por que tem sido to difcil articular os diferentes servios do sistema de sade? Por que no se consegue assegurar o fluxo das pessoas de acordo com suas necessidades? So vrias as explicaes. Por um lado, ao mesmo tempo em que se atribui um papel crtico ateno bsica, ela desvalorizada. Segundo a noo formal da pirmide, possvel organizar um sistema verticalizado, desenhado com uma base formada pela ateno bsica e o topo pelos servios de alta densidade tecnolgica (concentrao de equipamentos e recursos tcnicos). De acordo com essa concepo, os servios tercirios so mais valorizados, considerados mais complexos e resolutivos, j que concentram equipamentos e procedimentos e atendem s situaes com maior risco de vida. Nesse mbito, tm grande valor os conhecimentos tcnicos necessrios, sobretudo ao enfrentamento dos aspectos biolgicos da doena e dos agravos sade, que so valorizados como verdadeiramente cientficos. Como, em geral, no h risco de morte e so poucos os equipamentos utilizados, os servios bsicos so entendidos como simplificados, portanto desvalorizados. Na verdade, enfrentam-se desafios tecnolgicos muito complexos para assegurar acolhimento e resolutividade aos problemas de vida inerentes ao contato com famlias, com grupos sociais, com a diversidade cultural e com problemas de vida (relaes sociais, violncia urbana, gravidez indesejada ou em adolescentes jovens etc). Essa complexidade s pode ser enfrentada com a articulao dos conhecimentos biolgicos com outros, advindos de campos como a psicologia, a sociologia, a antropologia, entre outros. No entanto, muitos admitem a possibilidade de que profissionais menos preparados sejam suficientes para dar conta dos problemas mais simples e para encaminhar os mais complicados. No reconhecem a especificidade nem a complexidade envolvida nesse trabalho. Capacidade de reconhecer o contexto, capacidades de comunicao e acolhimento, capacidade de escuta e de compreender diferentes valores e culturas, capacidade de mobilizar solues para situaes aparentemente sem sada. Uma formao mais ampla e contextualizada. O trabalho em equipe multiprofissional e a articulao com outros setores so fundamentais para tudo isso, mas h pouca nfase no desenvolvimento de tecnologias para trabalhar estas questes.
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Um outro aspecto importante que no se assegura a retaguarda necessria para garantir ateno bsica a capacidade de enfrentar efetivamente uma srie de situaes e agravos. Foi ampliada a cobertura da ateno bsica, mas so srias as limitaes para exames laboratoriais e radiolgicos ou para apoio nas reas de reabilitao, sade mental e outras, indispensveis para a continuidade da ateno. Um servio que no consegue assegurar esse tipo de apoio acaba se desmoralizando. Muitas pessoas preferem procurar diretamente os hospitais, pois sabem que o acesso a esse tipo de retaguarda ser menos complicado. Em contrapartida, os hospitais esto organizados de acordo com uma concepo restrita de sade, que desconhece a subjetividade, o contexto e a histria de vida das pessoas. Alm disso, a ateno organizada por especialidades leva fragmentao do cuidado e desresponsabilizao, j que cada qual cuida da sua parte e ningum se responsabiliza pelo todo. H, tambm, um profundo desconhecimento sobre a ateno bsica e seu potencial de cuidado. Como conseqncia, descontinuidade da ateno, ambulatrios sobrecarregados, populao cativa. A ateno bsica sade desempenha um papel estratgico no SUS, sendo o principal elo entre o sistema de sade e a populao. Mas no pode ser entendida apenas como porta de entrada do sistema, porque essa idia caracteriza baixa capacidade de resolver problemas e implica desqualificao e isolamento. No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas. Nem pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das pessoas com o sistema. E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque todas as partes do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das aes de sade e pela vida das pessoas. De outra parte, o conjunto da rede de aes e de servios de sade precisa incorporar a noo de responsabilidade sobre a sade da populao. So necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribuam para a mudana do olhar e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de vida, como o acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de andar a vida no local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e redes sociais dos usurios dos servios de sade. Isso indispensvel para cumprir a promessa de um sistema nico e organizado para a integralidade e humanizao, que funcione
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como malha de cuidado ininterrupto sade, e no como um sistema burocrtico e despersonalizado de encaminhamentos. A maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o SUS centram-se na reorganizao da ateno bsica. Mas fundamental que haja transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do sistema de sade. Uma mudana importante ser desenvolver prticas humanizadas de acolhimento de pessoas na ateno hospitalar, tais como a incorporao da presena de acompanhantes e familiares na internao. Outra mudana ser visualizar os servios bsicos, os ambulatrios de especialidades e hospitais gerais ou especializados, formando um conjunto solidrio, no hierarquizado e bem articulado de servios, cujo objetivo seja garantir o melhor acolhimento possvel e a responsabilizao pelos problemas de sade das pessoas e das populaes. Por fim, obviamente, necessrio fortalecer a ateno bsica como lugar do mais amplo acolhimento s necessidades de contato com as aes e os profissionais de sade. No lugar formal e burocrtico da pirmide, podem ser desenhados os mais diversos diagramas, dependendo de quais servios j se dispe, de quais as caractersticas da populao e quais as possibilidades de investimento e apoio. A estrutura e os processos de gesto tambm se constituem em grandes desafios. Ainda so incipientes os mecanismos que favoream a construo coletiva de desenhos tecnoassistenciais. As instncias formais de pactuao entre gestores 7 (comisses intergestores), de participao dos trabalhadores (mesas de negociao) e de participao da populao (conselhos de sade) ainda se dedicam mais ao debate da organizao e financiamento do sistema do que ao debate sobre a organizao da ateno. Investimentos na capacidade de escuta s demandas, no processamento de problemas e na gesto compartilhada dos projetos de interveno parecem oferecer maior capacidade de viabilizar gestes participativas. H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos normativos e quantitativos do cumprimento de metas e que possam
Sobre as instncias de pactuao no Sistema nico de Sade, ver Machado, Lima e Baptista, texto Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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avaliar, tambm, o desenvolvimento de polticas ou qualitativo das prticas e dos resultados. Alguns autores tm proposto outras abordagens que levam em conta a integralidade, o processo de trabalho e a percepo da qualidade da ateno pelos usurios. Para que seja possvel construir esse novo modo na gesto, ateno e controle social, precisamos de um outro perfil de trabalho e de trabalhadores. Um problema de hipertenso arterial, por exemplo, tem de ser acolhido desde a orientao alimentar, com respeito s necessidades e possibilidades pessoais e dos locais de moradia, passando pela orientao e oportunidade de estar em grupo para abordar as questes subjetivas e do andar a vida at a cirurgia e recuperao de uma ponte de safena. Pensando nisto, alguns autores perceberam no espao do cotidiano dos trabalhadores, em suas prticas e na organizao dos processos de trabalho8 um potencial enorme de mudanas nos resultados das polticas de sade. Na dimenso micropoltica da ateno sade onde pode ocorrer, com mais efetividade, a reflexo sobre o ato de cuidar e a relao com a populao usuria. Muitos estudos e experincias vm-se acumulando neste sentido. Consideraes Finais Pouco a pouco parece surgir a possibilidade de trazer aos servios e prpria lgica de gesto setorial o componente mais subjetivo dos usurios, aquilo que para as pessoas so necessidades de sade, mas que no se enquadram no referencial tcnico-cientfico hegemnico. Novos modelos assistenciais precisam entrar em curso com referncia na escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta, decodificao e trabalho. Sabemos que hoje possvel falar em integralidade, humanizao e qualidade da ateno, segundo os valores de compromisso com a produo de atos de cuidar de indivduos, coletivos, grupos sociais, meio, coisas e lugares. Embora muitas formas de modelagem permaneam intactas, parece estar emergindo um novo modo de tematizao das estratgias de ateno e gesto no SUS e de formao dos profissionais de sade pela educaSobre processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa Sade da Famlia, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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o permanente em sade, pelo menos no que diz respeito modelagem dos coraes e mentes. Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos arranjos de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade.

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Ateno Primria Sade: histrico e perspectivas


Mrcia Cristina Rodrigues Fausto Gustavo Corra Matta Introduo A Ateno Primria Sade (APS) tem sido apresentada como um modelo adotado por diversos pases desde a dcada de 1960 para proporcionar um maior e mais efetivo acesso ao sistema de sade e tambm para tentar reverter o enfoque curativo, individual e hospitalar, tradicionalmente institudo nos sistemas de sade nacionais, em um modelo preventivo, coletivo, territorializado e democrtico. Em diversos momentos, a APS tem sido descrita como uma estratgia de ateno sade seletiva, focalizada na populao mais pobre e portadora de uma tecnologia simples e limitada. Em contrapartida, outros advogam um sentido mais amplo, sistmico e integrado de APS, possibilitando articulaes intersetoriais em prol do desenvolvimento humano, social e econmico das populaes. No Brasil, a APS reflete os princpios da Reforma Sanitria, levando o Sistema nico de Sade (SUS) a adotar a designao Ateno Bsica Sade (ABS) para enfatizar a reorientao do modelo assistencial, com base em um sistema universal e integrado de ateno sade. Isto significa afirmar que diversos sentidos de APS esto em disputa na produo acadmica e poltica no campo das polticas e planejamento em sade. Este texto tem o objetivo de apresentar, descrever e discutir esses diversos sentidos de APS em uma perspectiva histrica e poltica, apontando seus avanos, suas contradies e suas estratgias de expanso e operacionalizao no mbito do sistema de sade brasileiro. Esta discusso fundamental para a compreenso do lugar e funo dos trabalhadores da APS, em especial os agentes comunitrios de sade (ACS), compreendendo o cenrio terico e poltico que embasam seus saberes e prticas junto s comunidades e territrios brasileiros. Esperamos que a perspectiva crtica adotada pelos autores incentive a reflexo sobre
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as realidades loco-regionais, possibilitando o reconhecimento de especificidades e a criao de propostas emancipatrias tanto para usurios quanto para trabalhadores de sade. Aspectos Histricos e Conceituais da Ateno Primria Sade A idia de APS foi utilizada como forma de organizao dos sistemas de sade pela primeira vez no chamado Relatrio Dawnson, em 1920. Esse documento do governo ingls procurou, de um lado, contrapor-se ao modelo flexineriano americano de cunho curativo, fundado no reducionismo biolgico e na ateno individual, e, de outro, constituir-se em uma referncia para a organizao do modelo de ateno ingls, que comeava a preocupar as autoridades daquele pas, devido ao elevado custo, crescente complexidade da ateno mdica e baixa resolutividade. O relatrio concebia o modelo de ateno em centros de sade primrios e secundrios, servios domiciliares, servios suplementares e hospitais de ensino. Os centros de sade primrios e os servios domiciliares deveriam estar organizados de forma regionalizada, onde a maior parte dos problemas de sade deveriam ser resolvidos por mdicos com formao generalista. Os casos que o mdico no tivesse condies de solucionar com os recursos disponveis nesse mbito da ateno deveriam ser encaminhados para os centros de ateno secundria, onde haveria especialistas das mais diversas reas, ou ento para os hospitais, quando existisse indicao de internao ou cirurgia. Essa organizao caracteriza-se pela hierarquizao dos nveis de ateno sade.
Os servios domiciliares de um dado distrito devem estar baseados num Centro de Sade Primria uma instituio equipada para servios de medicina curativa e preventiva para ser conduzida por clnicos gerais daquele distrito, em conjunto com um servio de enfermagem eficiente e com o apoio de consultores e especialistas visitantes. Os Centros de Sade Primrios variam em seu tamanho e complexidade de acordo com as necessidades locais, e com sua localizao na cidade ou no pas. Mas, a maior parte deles so formados por clnicos gerais dos seus distritos, bem como os pacientes pertencem aos servios chefiados por mdicos de sua prpria regio. (Ministry of Health, 1920)

Esta concepo, elaborada pelo governo ingls, influenciou a organizao dos sistemas de sade de todo o mundo, definindo duas caractersticas bsicas da APS. A primeira seria a regionalizao, onde os servios de sade devem estar
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organizados de forma a atender as diversas regies nacionais, atravs da sua distribuio tendo em vista bases populacionais, bem como a identificao das necessidades de sade de cada regio. A segunda caracterstica a integralidade, fortalecendo a indissociabilidade entre aes curativas e preventivas. Os elevados custos dos sistemas de sade, o uso indiscriminado de tecnologia mdica e a baixa resolutividade preocupavam a sustentao econmica da sade nos pases desenvolvidos, fazendo-os pesquisar novas formas de organizao da ateno com custos menores e maior eficincia. No entanto, os pases pobres e em desenvolvimento sofriam com a iniqidade dos seus sistemas de sade, com a falta de acesso a cuidados bsicos de sade, com a mortalidade infantil e com as precrias condies sociais, econmicas e sanitrias. O fortalecimento internacional da organizao da APS est relacionado s idias formuladas pela medicina preventiva, especialmente para pensar a prtica mdica. Com base em uma abordagem integral, a medicina preventiva props que a ateno mdica, em sua fase inicial, deveria se fazer mais prxima do ambiente sociocultural dos indivduos e famlias, o que respaldaria sua interveno para a preveno e controle do adoecimento. Formou-se, a partir de ento, uma cultura sobre os diferentes momentos da ateno, em que a ateno primria se localizaria na fase inicial do cuidado, antecedendo e definindo uma srie de outros cuidados que deveriam ser ofertados por outros nveis de ateno mais complexos (Leavell & Clark, 1976). Esta concepo foi fundamental para formar a base das prticas de APS, ao conjugar duas questes essenciais: a ateno que se faz em primeiro lugar e que se faz mais prxima do cotidiano dos indivduos e das famlias. Sob o signo da medicina preventiva, a medicina comunitria foi amplamente divulgada pelos departamentos das escolas de medicina envolvidos neste movimento e trouxe consigo uma srie de idias e propostas relativas APS. Estas propostas foram amplamente disseminadas em vrios pases, tendo forte repercusso nos pases mais pobres, posto que se transformaram em estratgias dos governos no sentido de fortalecer as polticas de desenvolvimento econmico e social.1
A medicina comunitria surgiu nos EUA, nos anos 60 do ltimo sculo, como estratgia de prestao de servios dirigidos parcela da populao desprovida de acesso aos servios de sade, tendo em vista os princpios elaborados pela medicina integral e preventiva. Dentre as razes que motivaram este movimento est o fato de que o mdico generalista foi perdendo valor em detrimento das especialidades mdicas que passaram a ter maior prestgio, provocando um declnio do nmero de mdicos generalistas (Donnangelo, 1976).
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Nos anos 70, programas nesta linha passaram a ocupar o espao de ao governamental, sendo remetidos ao campo de competncias dos servios de sade e organizao de suas aes. desta forma que a ateno primria ganha destaque na agenda das polticas de sade, tendo a Organizao Mundial da Sade (OMS) como uma das principais agncias difusoras desta proposta. Os programas de extenso de cobertura foram os principais mecanismos de veiculao dos programas de ateno primria, interpretados como aes elementares que todos os servios de sade, at os mais simples, deveriam estar capacitados para prov-los. No centro destas aes estava a ateno mdica, e a execuo das prticas de promoo da sade era fundamentalmente impulsionada por pessoas vinculadas s prprias comunidades, treinadas pelos profissionais de sade. Nos anos 60 e 70, vrios pases desenvolveram tais programas de extenso de cobertura e o resultado das vrias experincias em curso levou a OMS a organizar a I Conferncia Internacional Sobre Cuidados Primrios em Sade, que, em linhas gerais, props a APS como estratgia para ampliar a cobertura dos sistemas nacionais de sade e, conseqentemente, alcanar as metas do Programa Sade Para Todos no Ano 2000 (SPT 2000).
DEFINIO DE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE NA CONFERNCIA DE ALMA-ATA (Unicef, 1979:1): Cuidados essenciais baseados em mtodos prticos, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis e em tecnologia de acesso universal para indivduos e suas famlias na comunidade, e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, dentro do esprito de autoconfiana e autodeterminao. Os cuidados primrios so parte integrante tanto do sistema de sade do pas, de que so ponto central e o foco principal, como do desenvolvimento socioeconmico geral da comunidade. Alm de serem o primeiro nvel de contato de indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, aproximando ao mximo possvel os servios de sade nos lugares onde o povo vive e trabalha, constituem tambm o primeiro elemento de um contnuo processo de atendimento em sade.

Em termos conceituais, foi a partir da Conferncia de Cuidados Primrios em Sade, realizada no ano de 1978, em Alma-Ata, Cazaquisto, que se buscou uma definio para APS.
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O documento descreve ainda as seguintes aes mnimas, necessrias para o desenvolvimento da APS nos diversos pases: educao em sade voltada para a preveno e proteo; distribuio de alimentos e nutrio apropriada; tratamento da gua e saneamento; sade materno-infantil; planejamento familiar; imunizao; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento de doenas e leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais. A OMS enfrentou fortes resistncias econmicas e polticas, uma vez que a proposta da APS defendida em Alma-Ata e preconizada no SPT 2000 conflitava frontalmente com os interesses, por exemplo, da indstria de leite e de medicamentos, uma vez que defendia o aleitamento materno e o fornecimento gratuito e at mesmo a fabricao de medicamentos essenciais em pases menos desenvolvidos (Matta, 2005b). Ao longo do tempo, a APS tem adquirido diversos significados para diferentes pessoas, em pocas e lugares especficos, o que coloca desafios importantes para a sua compreenso. Para iniciar esta discusso, vale lembrar que o vocbulo primrio(a), na lngua portuguesa, tem vrios sentidos e traz em si diferentes possibilidades explicativas, colaborando para a falta de clareza e ausncia de consenso em relao ao propsito da APS. A palavra primria pode estar relacionada desde a noo de primitivo, sem refinamento, ou mesmo idia de algo que seja principal, central ou essencial (Fausto, 2005). As vrias interpretaes que podem ser feitas sobre APS colocam como ponto-chave para essa discusso a necessria contextualizao e um olhar poltico sobre sua compreenso. A tentativa de chegar a uma nica definio sobre o que APS no nos ajuda a compreender o que APS. necessrio ter claro a poca, os atores sociais envolvidos, a cultura e as finalidades do sistema de sade com base no qual procuramos definir a APS. Devemos considerar ainda que os aspectos econmicos, polticos e ideolgicos que permeiam as prticas no campo da sade produzem distintas interpretaes e abordagens em APS nos diferentes sistemas de sade. Considerando as vrias interpretaes, a APS tambm tem sido compreendida como: um conjunto de atividades associadas s prticas de promoo, preveno e recuperao da sade, que podem estar ou no restritas ao campo da sade; um nvel de assistncia conectado com os demais nveis que conformam o sistema de servios de sade; uma estratgia de organizao do
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sistema de servios de forma a garantir a efetivao das diretrizes organizativas de um dado sistema de sade; e como um princpio norteador das aes desenvolvidas em qualquer momento do cuidado ofertado pelo sistema de sade (Vuri apud Mata & Ruiz, 1993). Para Starfield (2002), as interpretaes identificadas por Vuri no so excludentes e podem coexistir em um mesmo sistema de sade, j que no existe uma nica forma de delimitao da APS. A APS, no sistema de sade, compreenderia o primeiro nvel de ateno, tendo uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros nveis do sistema de sade, devendo organizar e racionalizar o uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade (Starfield, 2002). Na poltica de sade brasileira, predomina a compreenso da APS como o primeiro nvel ou o momento em que se inicia o processo da ateno em um sistema de sade. Como veremos, mais recentemente, alm de primeiro nvel de ateno do sistema de sade, a APS tambm compreendida como uma estratgia fundamental para a reorientao do modelo de ateno do SUS. Com o objetivo de avaliar as aes primrias de sade, Starfield define quatro atributos, os quais, na sua concepo, devem balizar a organizao da APS. Esses atributos podem ser reconhecidos como elementos que organizam a APS nos servios de sade ou fazem parte do processo da ateno neste mbito. Quais sejam:

Primeiro contato implica acessibilidade e uso do servio a cada novo


problema ou novo episdio de um problema pelo qual as pessoas buscam ateno sade.

Continuidade pressupe a existncia de uma fonte regular de ateno e seu uso ao longo do tempo, exigindo a delimitao da populao s equipes de ateno primria.

Integralidade as unidades de ateno primria devem fazer arranjos


para que o usurio receba todos os tipos de servios de acordo com a sua necessidade, sendo alguns ofertados dentro do servio de APS ou em outros servios que compem o sistema de sade. Isto inclui o encaminhamento para servios nos diferentes nveis de ateno, dentro ou fora do sistema de sade.
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Coordenao significa garantir alguma forma de continuidade do cuidado que possa ocorrer nos diferentes nveis de ateno, de forma a reconhecer os problemas que necessitam de segmento consecutivo. Significa manter-se responsvel por acompanhar o usurio vinculado ao servio de APS, ainda que ele esteja temporariamente sob os cuidados de um outro servio. Mata e Ruiz (1993), em acordo com a proposta de Starfield, propem a intersetorialidade como um outro atributo da APS, visto que a sade resultante de mltiplos fatores, o que exige a combinao de aes de diversos setores da sociedade. Para os autores, este deve ser um esforo a ser seguido nas propostas de APS. Alm disto, as aes de promoo e a preveno envolvem mais do que a ao especfica dos profissionais de sade e do Estado. Delas tambm fazem parte o autocuidado, os cuidados promovidos pelas famlias, pela comunidade, pessoas, grupos, organizaes no-governamentais, que de alguma forma promovem a sade, o bem-estar e a qualidade de vida. A compreenso a respeito de APS tem sido ampliada ao longo do tempo. O desenvolvimento e a importncia deste tema esto muito relacionados s discusses do campo da sade pblica e organizao da ateno sade nos sistemas de sade modernos. Veremos mais adiante como a discusso da APS tem ganhado fora na poltica nacional de sade, especialmente no que se refere reorientao do modelo assistencial no SUS.

A Trajetria Histrica e Poltica da Ateno Primria Sade Desde o momento da organizao da Conferncia de Alma-Ata j existia uma clara tenso entre duas distintas formas de conceber a ateno primria. Entre os organizadores da Conferncia havia quem defendesse a APS em um sentido integrado e outros que a defendiam em um sentido seletivo (Litsios, 2002). Apesar das divergncias conceituais, a APS na Declarao de Alma-Ata foi interpretada como estratgia central de organizao do sistema de sade, que se pretendia mais eqitativo, apropriado e efetivo para responder s necessidades de sade apresentadas pela populao usuria dos servios de sade. Nesta concepo estava implcita a necessria relao dos servios de APS com os demais pertencentes ao sistema de sade.
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Entretanto, no ano seguinte Conferncia de Alma-Ata, realizou-se na Itlia a Conferncia de Bellagio, onde se disseminou a noo seletiva da APS. Essa Conferncia defendeu uma concepo de APS baseada na formulao de programas com objetivos focados em problemas especficos de sade para atingir grupos populacionais em situao de pobreza. Esses programas, difundidos principalmente por organismos internacionais em pases pobres, propuseram o uso de recursos de baixa densidade tecnolgica, sem interface direta com os demais recursos em sade (Cueto, 2003; Magnussen & Jolly, 2004).
A Declarao de Alma-Ata representa uma proposta num contexto muito maior que um pacote seletivo de cuidados bsicos em sade. Nesse sentido, aponta para a necessidade de sistemas de sade universais, isto , concebe a sade como um direito humano; a reduo de gastos com armamentos e conflitos blicos e o aumento de investimentos em polticas sociais para o desenvolvimento das populaes excludas; o fornecimento e at mesmo a produo de medicamentos essenciais para distribuio populao de acordo com as suas necessidades; a compreenso de que a sade o resultado das condies econmicas e sociais, e das desigualdades entre os diversos pases; e que os governos nacionais devem protagonizar a gesto dos sistemas de sade, estimulando o intercmbio e o apoio tecnolgico, econmico e poltico internacional. (Matta & Morosini, 2006: 25-26)

A noo seletiva surgiu da crtica feita concepo de ateno primria integral defendida na Declarao de Alma-Ata, interpretada como uma concepo idealizada, muito ampla, e por isto com poucas chances de aplicabilidade e de ser realizada no prazo definido pelas metas do SPT 2000.2 As principais crticas referidas verso seletiva da APS apontavam para a caracterstica de programas verticais no relacionados s causas sociais do processo de adoecimento, alm de falarem da adoo de medidas paliativas e do distanciamento da noo de uma ateno integrada s demais aes desenvolvidas em um sistema de sade (Warren, 1988). A tenso discursiva entre a noo seletiva e a integral percorreu toda a dcada de 1980 com reflexos nos anos 90. O resultado dessa polmica foi favorvel s concepes da ateno primria seletiva.
O documento de base para as discusses da Conferncia de Bellagio apontava para o aspecto temporrio da proposta de Ateno Primria em Sade Seletiva (APSS), ao passo que no era possvel garantir uma ateno primria integral, conforme proposto pela Conferncia de AlmaAta (Warren, 1988; Cueto, 2003).
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A disseminao de programas seletivos de ateno primria em pases pobres foi amplamente apoiada por agncias internacionais, cujo objetivo era a extenso de cobertura com base na oferta de aes de sade simples e de baixo custo, principalmente em reas rurais onde a populao no tinha acesso ao sistema de sade existente.3 O cenrio de crise econmica dos anos 80 e a emergncia dos governos neoliberais nos pases desenvolvidos, que apiam projetos de ajuda ao desenvolvimento de pases pobres, tambm foi um fator que colaborou para a disseminao de programas seletivos de ateno primria. As polticas de ajuste estrutural e as idias sobre reforma do Estado que tinham como alvo a reduo de gastos pblicos influenciaram na escolha de projetos de mais baixo custo e de curto prazo a serem financiados (Cueto, 2003). A perpetuao da situao de crise econmica mundial levou muitos pases a encaminharem mudanas na conduo de sua poltica. As resolues voltadas para a organizao dos servios de sade previam a racionalizao do uso dos recursos em sade, adotando medidas que favorecessem o uso mais adequado das tecnologias pesadas e caras, colocando nfase nas aes de promoo e preveno em sade (Almeida, 1999). Em contrapartida, os defensores da sade pblica apontavam crticas contundentes ao modelo de ateno baseado na biomedicina, centrado na cura de doenas e na ao hospitalar. Uma ampla discusso sobre os determinantes da sade tambm fortalecia propostas de promoo e preveno da sade (Buss et al., 2000). Neste cenrio, o vis econmico ganhou destaque na agenda dos organismos de cooperao internacional e passou a orientar as propostas de instituies como o Banco Mundial, principal difusor das idias de focalizao e seletividade das aes dos governos no campo das polticas sociais, especificamente na sade. O Banco Mundial defendia as cestas bsicas de servios de sade, sugerindo que o setor pblico deveria prover um conjunto mnimo de aes essenciais aos que no pudessem arcar individualmente com os gastos em sade. A cesta era composta tipicamente por aes classificadas como tecnologias simSobre as relaes entre Estado e polticas sociais no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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ples e de alto impacto, como vacinao, pr-natal, aes de promoo e preveno da sade, ou seja, o mesmo conjunto de aes que compem a ateno primria desde sua origem. As demais aes em sade, especialmente aquelas de diagnstico e terapia que implicam maior custo, deveriam ser ofertadas pelo setor privado (Banco Mundial, 1993). Praticamente nos anos 90 a OMS abandonou a proposta de APS integral e acompanhou a proposta seletiva do Banco Mundial, mas com uma outra verso. Props o chamado novo universalismo, que traz como argumento a noo de sustentabilidade dos governos nacionais. No lugar de assumir todas as aes para toda a populao ou s assumir um conjunto mnimo de aes para os pobres, os Estados deveriam se responsabilizar por um conjunto de aes essenciais ofertadas com alta qualidade para toda a populao (WHO, 2000). Mais recentemente, aps uma srie de crticas s propostas seletivas, alm das evidncias de que tais medidas no resultaram na reduo da pobreza e no melhor acesso aos servios pblicos de sade, tanto o Banco Mundial quanto a OMS tm revisto suas posies. Atualmente, a OMS tem proposto revisitar a Conferncia de Alma-Ata, sugerindo um reavivamento dos princpios da APS formulados naquele momento (OMS/Opas, 2003). Algumas questes tm propiciado o resgate da proposta de APS em seu sentido compreensivo, apontado para a insuficincia e a baixa efetividade da ateno primria como programa desconectado das demais aes do sistema de sade. O desenvolvimento tecnolgico no campo da sade, o perfil demogrfico da populao, o surgimento de novas doenas, o retorno de velhos agravos, entre outras questes econmicas e socioepidemiolgicas, que do contornos ao quadro das condies de sade de uma populao, levam a crer que uma viso restrita de ateno primria no corresponde realidade atual da ateno sade. Atualmente, o quadro epidemiolgico geral das populaes marcado pelas doenas crnicas, que cada vez mais compem o conjunto de aes abordadas na esfera da ateno primria, pressupondo um cuidado integrado a outros nveis de ateno (Bodenheimer, Wagner & Grumbach, 2002; Rothman & Wagner, 2003). Finalmente, o conceito ampliado de sade, baseado na noo de direito de cidadania, amplitude e diversidade de recursos existentes para lidar com os problemas de sade de nosso tempo, no comporta aes restritas na APS.
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Cada vez mais se espera que a APS assuma posio estratgica para a superao de um modelo de ateno que no tem alcanado efetividade nas aes de sade, alm de no ter sustentao econmica nos sistemas de sade atuais. De que maneira o Brasil tem estruturado polticas nesta direo? Ateno Primria Sade no Brasil No Brasil, os antecedentes da ateno primria esto localizados no trabalho desenvolvido pelo Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) desde os anos 40.4 As atividades do Sesp foram influenciadas pela medicina preventiva, dentro dos moldes clssicos norte-americanos. Seus programas incorporavam servios preventivos e curativos que contemplavam desde campanhas sanitrias, assistncia domiciliar at a assistncia mdica ambulatorial, servios de urgncia e de internao hospitalar organizados em uma rede regionalizada e hierarquizada de ateno sade (Fonseca, 2001).5 As aes desenvolvidas pelo Sesp tinham como base um programa integrado, compreensivo, que conciliava agentes sanitrios, auxiliares de enfermagem, enfermeiros e mdicos. Aes de saneamento e abastecimento de gua potvel se integravam s de sade. Entretanto, a atuao do Sesp limitava-se s reas estratgicas e configurava-se como aes centralizadas, com pouca ou nenhuma articulao com as demais instituies de sade. Durante os anos 60, desenvolveram-se no pas os primeiros programas de integrao docente-assistencial realizados pelos recm-institudos Departamentos de Medicina Preventiva (DMP), vinculados s escolas de medicina. As experincias em medicina comunitria desenvolvidas em vrias localidades do pas faziam parte dos programas de formao mdica, associados s iniciativas voltadas para a interiorizao da medicina.
O Sesp tinha como um dos seus objetivos centrais proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que naquela poca eram relevantes para o Brasil em suas relaes internacionais, no perodo que antecedeu a Segunda Guerra Mundial. Neste sentido, o seu espao de atuao era a Amaznia (produo da borracha), o estado de Gois e o Vale do Rio Doce (extrao de minrios). A Fundao Rockefeller teve papel fundamental na organizao das aes do Sesp, e em seus primeiros anos as atividades desenvolvidas tiveram forte influncia da medicina preventiva, dentro dos moldes clssicos norte-americanos. 5 Sobre a histria das aes e do sistema de sade brasileiro, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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Ainda na dcada de 1960, agncias internacionais, como Fundao Kellogg e Fundao Ford, incentivaram a implantao de programas de extenso de cobertura, formulados principalmente por departamentos de medicina preventiva, secretarias estaduais de sade, em muitos casos havendo convnio entre duas ou mais instituies. Esses programas ocorriam paralelamente s medidas oficiais adotadas pelo governo federal no mbito da sade, surtindo um relativo efeito de ampliao do acesso aos servios de sade, principalmente em reas pouco ou nada privilegiadas de recursos nesta rea. Constituram-se, desta maneira, em modelos alternativos ao padro dominante na poltica de sade naquele momento. quela poca j era possvel identificar discursos e proposies que buscavam repensar o arcabouo dos modelos vigentes de ateno sade. Na III Conferncia Nacional de Sade (1963), por exemplo, diversos setores da sociedade brasileira j expressavam, ainda que conflituosa e contraditoriamente, insatisfao com a estrutura do sistema nacional de sade, especialmente em relao centralizao, dicotomia entre assistncia mdica e aes preventivas, fragilidade do sistema no tocante sua capacidade para enfrentar os problemas de sade da populao (Luz, 1986). As propostas alternativas que emergiram dos programas docenteassistenciais e posteriormente dos programas de extenso de cobertura traziam como questo central a compreenso de que no se tratava apenas de construir um modelo de ateno com maior racionalidade tcnica, mas construir um novo modelo que fosse mais democrtico e inclusivo socialmente, que fosse capaz de se responsabilizar pela sade das pessoas. A ateno sade, neste caso, no se limitava a olhar os processos de adoecimento, mas tinha por referncia a noo de que o estado de sade das pessoas expressava uma relao direta com as condies de vida, o que exige uma interveno muito mais ampla. Tudo isso configurou uma crtica profunda medicina preventiva e ao sistema de sade oficial naquele momento. Seguindo este pensamento, j nos anos 70, alguns municpios organizaram seus sistemas locais de sade, tendo como eixo norteador os ideais de extenso de cobertura de aes de sade nas periferias urbanas, conforme difundidos naquele momento, porm com um diferencial: pensava-se na organizao de um sistema de sade integrado que articulasse as aes tpicas de ateno primria a um conjunto maior de aes em sade. Mesmo com uma
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oferta de servios fragmentada, tais propostas apresentavam um leque de aes preventivas e curativas muito diferentes dos programas de medicina comunitria que propunham aes isoladas, sem nenhuma relao com uma rede de referncia de maior complexidade. No final da dcada de 1970, essas primeiras experincias em ateno primria comearam a ganhar visibilidade, dando o tom formulao de novas abordagens e formas de organizao da ateno em sade em uma perspectiva de servios de APS integrados ao sistema de sade no nvel local. Foram exemplares, neste sentido, as experincias na organizao de servios de sade, nos municpios de Campinas, Londrina, Niteri, So Paulo, e projeto Montes Claros (Goulart, 1996). Neste contexto, o governo federal editou um programa nacional de extenso de cobertura, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), em 1978, o qual foi bastante inspirado nessas experincias municipais, particularmente na experincia de Montes Claros. O Piass expressou as idias que faziam parte de um pensamento em destaque naquele momento nas diversas reas do planejamento econmico e social no pas. Nesse programa, as aes de sade previam o uso de tecnologias mais simples, com utilizao ampla de pessoal auxiliar e agentes de sade residentes nas comunidades. Tinha como propsito criar uma infra-estrutura de sade pblica para uma rpida expanso na cobertura de aes de alcance coletivo. Inicialmente, o programa foi apresentado como uma proposta seletiva, voltada para regies mais pobres do pas, sendo o Nordeste sua rea de atuao, abrangendo o chamado polgono das secas, rea coberta pela Superintendncia de Desenvolvimento do Nordeste (Sudene). Em 1979, cogitou-se sua extenso para todo o territrio nacional. O Piass constituiu-se em uma das primeiras iniciativas formais de integrao das aes de sade com vistas a evitar atuaes superpostas e concorrentes dos servios de sade. Esta experincia brasileira aconteceu no perodo ureo da proposta de APS formulada em Alma-Ata. Apesar de ter respondido de maneira restrita s necessidades de sade de grupos populacionais desprovidos de acesso aos recursos de sade, o Piass contribuiu para a redefinio da poltica de sade, especialmente em dois sentidos: props e investiu nas aes descentralizadoras, acumulando fora e apoio dos estados e municpios no sentido da expanso da rede pblica de ateno
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sade. A partir da extenso da cobertura, apesar da caracterstica seletiva, colocou em discusso um modelo de organizao da ateno sade, distinto do predominante. Props uma reorientao na organizao da ateno, tendo a ateno primria como porta de entrada, e estimulou a integrao dos servios de sade nos diferentes nveis de ateno, os quais deveriam compor uma rede nica. Esta era uma perspectiva j verificada na experincia do Sesp (Souza, 1980; Rosas, 1981). Na seqncia do Piass e superando sua caracterstica seletiva, em 1981 foi formulado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), cuja temtica principal girava em torno da poltica de extenso de cobertura dos servios de sade para todo o territrio nacional. Pode-se dizer que o Prev-Sade foi uma tentativa de re-edio do Piass, em uma verso de universalizao dos servios bsicos de sade. O programa previa a expanso da rede pblica de sade por intermdio dos municpios e estados, com integrao da rede de servios bsicos de sade e demais servios ofertados em outros nveis de ateno, tanto do sistema previdencirio quanto das demais instituies pblicas de sade. Em 1980, a proposta ganhou corpo com a configurao formal de suas diretrizes no mbito da VII Conferncia Nacional de Sade (VII CNS). No obstante ter havido consenso no momento de sua formulao, do ponto de vista prtico o Prev-Sade no conseguiu avanar. Contudo, com o aprofundamento da crise da previdncia social que afetou a base da poltica nacional de sade ao longo da dcada de 1980, foram adotadas medidas institucionais de carter transitrio que marcaram o incio da reforma do sistema. Tais medidas foram colocadas em prtica pelo Ministrio da Sade e Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps), principais instituies que motivaram alteraes importantes no curso da poltica de sade. As Aes Integradas de Sade (AIS) e o Sistema nico e Descentralizado de Sade (Suds), ao mesmo tempo, davam respostas crise previdenciria e abriam espaos para a construo de um outro projeto para o setor: o SUS. 6 A amplitude da agenda de Reforma Sanitria proposta pelo Movimento Sanitrio na VIII CNS (1986) empalideceu a discusso sobre ateno primria,
Sobre os princpios e diretrizes do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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conforme se verificou nos anos 70 at a formulao do Prev-Sade. Temas como financiamento, descentralizao, universalizao e integrao das aes no sistema de sade adquiriram maior visibilidade no debate e foram matrias de grande negociao no momento da Constituinte. A ateno primria era um dos aspectos tratados como parte das discusses sobre a integralidade das aes na estrutura do sistema de sade e no mais como a estratgia para ampliao da cobertura do sistema pblico de sade. Esta discusso estava permeada pela noo de que um sistema de sade inclusivo e baseado nas necessidades de sade extrapola os limites de uma proposta de extenso de cobertura. Isso pressupunha que a organizao da ateno sade deveria ser integral tanto do ponto de vista das aes quanto no sentido da articulao da rede de servios de sade. Durante os anos 80 e 90, as propostas para APS no sistema de sade brasileiro divergiam em muitos aspectos das reformas realizadas em boa parte dos pases latino-americanos. Nestes, os governos foram motivados por agncias internacionais a adotar polticas de sade baseadas em programas seletivos de ateno primria e desvinculados de aes realizadas em outros nveis de ateno. No nosso pas, no se questionava o valor da ateno primria no conjunto das aes e servios de sade. Entretanto, questionava-se o carter simplificador da medicina pobre para os pobres, adotada como poltica, cuja racionalidade econmica era a essncia das aes promovidas pelo Estado (Testa, 1985, 1992). Assim, ao passo que muitos sistemas de sade pblicos estavam experimentando reformas no sentido da reduo dos custos de suas aes, o Brasil adotou legalmente polticas sociais de carter redistributivo e inclusivo jamais admitidas anteriormente. Nesta perspectiva, a APS, defendida e garantida no texto da Constituio Federal de 1988, foi pensada com base em princpios norteadores do SUS: sade como direito de todos, eqidade, integralidade e participao popular. A Ateno Primria no Sistema nico de Sade No SUS, as medidas reformistas implementadas at meados da dcada de 1990 estavam essencialmente voltadas para o financiamento e a
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descentralizao das aes e servios de sade. A ausncia de uma discusso mais profunda no mbito do Ministrio da Sade sobre organizao da ateno fez com que prevalecesse, no SUS, o modelo de ateno centralizado, com nfase na doena e nas aes curativas ofertadas pelos hospitais. As aes de carter preventivo mantiveram-se sob o predomnio da lgica dos programas verticais e das campanhas sanitrias. O tipo de financiamento adotado favorecia as aes de sade hospitalares e, na esfera das aes ambulatoriais, manteve-se a lgica da produo de atos mdicos (consultas mdicas especializadas, recursos diagnsticos e terapias) no favorecendo as aes de promoo e preveno em sade. No curso do processo de descentralizao do sistema de sade, alguns municpios construram propostas alternativas e muito variadas em termos da organizao da ateno, tendo como foco a ateno primria. As experincias locais favoreceram a ampliao da discusso sobre a crise do modelo assistencial, intensificando a valorizao deste tema na agenda reformista do setor no decorrer da dcada de 1990. Em termos normativos, a APS ganhou destaque na poltica nacional de sade a partir da edio da Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB SUS 01/96. Em termos histricos, as primeiras iniciativas do Ministrio da Sade dedicadas alterao na organizao da ateno sade com nfase na ateno primria surgiram no momento em que foram estabelecidos o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), em 1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF), em 1994. O Pacs e posteriormente o PSF surgem com o intuito de estimular os municpios a assumirem alternativas de organizao da ateno em mbito local, especialmente aqueles municpios pequenos, sem nenhuma ou com exgua rede de servios de sade conformada. A institucionalizao do Pacs estava associada tambm ao do governo federal para enfrentar o problema dos altos ndices de morbimortalidade infantil e de algumas epidemias na regio Nordeste do Brasil, posteriormente se estendendo regio Norte. O PSF, considerado uma derivao e ampliao do Pacs, embora no assumido formalmente como um programa seletivo, priorizou sua implantao em reas de maior vulnerabilidade social, tendo como base de informao o mapa da fome produzido pela Comunidade Solidria (Dal Poz & Viana, 1998).
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As caractersticas do Pacs e PSF, programas que deram expresso APS na agenda da poltica de sade dos anos 90, no primeiro momento, guardavam semelhanas com os programas formulados nos anos 70, nos seguintes aspectos:

a extenso de cobertura de recursos assistenciais estava relacionada oferta de aes especficas de sade direcionadas a grupos populacionais mais vulnerveis com dificuldades para acessar e usar os servios de sade; na medida em que surgem como programas verticais desarticulados da rede de servios de sade, na sua origem no apresentavam elementos suficientemente fortes para reordenar a organizao da ateno no mbito do SUS. Claramente se verifica que os limites institucionais e os acordos possveis desta fase da implementao da poltica de sade refletiram no desenho dessas primeiras iniciativas de reorganizao da ateno dando um tom seletivo aos referidos programas de ateno primria. At o momento da formulao do PSF no existia na estrutura do Ministrio da Sade nenhuma rea peculiar que abrigasse a ateno primria como nvel de ateno. As aes desse cunho constituam-se em aes programticas organizadas segundo problemas especficos: sade da criana, da mulher, mental, hipertenso arterial, tuberculose, entre outros, considerados aes prioritrias, vinculadas ao Departamento de Polticas de Sade. A posio marginal que ocupava o Pacs e o PSF dentro do Ministrio da Sade contribuiu para que tais programas assumissem no primeiro momento um perfil segmentado. Sua vinculao se fez junto Coordenao da Sade da Comunidade (Cosac) dentro do Departamento de Operaes da Fundao Nacional de Sade (Funasa), sob responsabilidade da Gerncia Nacional do Agente Comunitrio e da Gerncia da Sade da Famlia. O PSF nasceu descolado das reas programticas e nos seus primeiros anos de existncia manteve-se fora da estrutura do Ministrio da Sade. Uma das primeiras medidas que provocou a sada do PSF da posio marginal para uma posio de destaque no mbito da poltica foi a mudana na sua vinculao institucional. O programa foi transferido da Funasa para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), sendo ligado diretamente ao Departa59

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mento de Assistncia e Promoo Sade. Essa medida partiu do Ministro Adib Jatene, sensibilizado quanto ao potencial do PSF para o fortalecimento da ateno primria na poltica de sade. A grande alterao nesse sentido foi a edio da NOB SUS 01/96, quando se instituiu o Piso da Ateno Bsica (PAB). Aos municpios seria repassado um valor especfico por meio do Fundo Municipal de Sade, cujo clculo seria de base per capita, para incentivar a organizao da rede bsica de sade no nvel local. O PAB apresenta uma verso varivel destinada ao incentivo de aes e projetos prioritrios, dando nfase ao Pacs e ao PSF. Com a edio dessa Norma Operacional, o Ministrio da Sade passou a incentivar financeiramente a implantao do PSF e do Pacs nos sistemas locais de sade como estratgias para reorganizao do modelo de ateno na rede pblica de sade. Estas medidas foram conduzidas como parte do processo de descentralizao em curso no pas. 7 A anlise da trajetria do PSF indica dois momentos diferentes do programa. O primeiro marca sua fase de formulao e implantao quando o programa ocupava uma posio marginal no contexto global da poltica de sade, apresentando caractersticas de focalizao. No segundo momento, o PSF como , proposta organizativa da APS, passa a ser considerado estratgico para reorientao do modelo de ateno ainda predominante no SUS. Do ponto de vista da abordagem, O Pacs e o PSF trouxeram a famlia e a comunidade como norteadores da organizao da ateno sade quando tradicionalmente a abordagem individual centrada na doena dominava a ao programtica da poltica nacional de sade. A proposta de organizao da ateno inerente ao PSF foi assumida pelo Ministrio da Sade como estratgica para a reorganizao da ateno bsica do SUS. A ABS, ento, configura-se como primeiro nvel que se articula sistemicamente aos demais de servios de sade de maior complexidade assistencial, cuja abrangncia prov aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, de acordo com o perfil epidemiolgico e necessidades apresentadas em um dado territrio (Levcovitz & Garrido, 1996; Cordeiro, 1996; Brasil, 1999).
Sobre o incentivo financeiro da APS no SUS, ver Serra e Rodrigues, texto O financiamento da sade no Brasil, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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Os incentivos do Ministrio da Sade implantao do PSF visavam desenvolver as aes bsicas e promover a reorganizao das prticas de sade no somente neste nvel de ateno, mas com reflexos em todo o sistema. O modelo PSF prope que a equipe multidisciplinar assuma a responsabilidade sobre um territrio onde vivem e trabalham um quantitativo de pessoas, tendo como foco de interveno a famlia, buscando imprimir uma ateno continuada, intersetorial e resolutiva com base nos princpios da promoo da sade (Brasil, 1999). Ateno Primria Sade e Ateno Bsica em Sade Vrios autores tratam indistintamente os termos Ateno Primria Sade (APS) e Ateno Bsica em Sade (ABS), apontando para o reconhecimento e utilizao internacional da APS; portanto, ABS seria uma descrio brasileira de uma concepo forjada historicamente no cenrio internacional (Matta, 2006).
Atualmente, alguns autores, o prprio Conass e alguns documentos e eventos do Ministrio da Sade j vm utilizando a terminologia internacionalmente reconhecida de Ateno Primria Sade. Assim, claro que, no Brasil, o Ministrio da Sade adotou a nomenclatura de ateno bsica para definir APS, tendo como sua estratgia principal a Sade da Famlia. (Conass, 2007: 18)

O termo ateno bsica foi assumido na poltica nacional de sade a partir da NOB SUS 01/96. Na anlise dos atores envolvidos na conduo da poltica, a opo pelo termo deveu-se essencialmente ao fato de que, naquele momento, existia, do ponto de vista ideolgico, uma forte resistncia de alguns atores ao termo ateno primria sade, principalmente porque, como dito anteriormente, o propsito seletivo prevalecia na concepo veiculada por organismos internacionais. O que se propunha para a Reforma Sanitria brasileira era uma estratgia e um dispositivo de ateno integral sade e articulada ao sistema de sade de base universal (Sampaio & Souza, 2002; Fausto, 2005). Conforme a atual Poltica Nacional de Ateno Bsica, a ABS pautada pelos princpios do SUS, caracterizando um dispositivo do sistema de sade brasileiro que deve garantir principalmente a universalidade, a integralidade e participao popular.
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A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. (Brasil, 2006: 2)

A globalizao da economia e, conseqentemente, suas estratgias de uniformizao do campo da sade, apontam para o uso de termos e definies que procuraram apagar a historicidade e as especificidades polticas, sociais e culturais dos Estados Nacionais e suas populaes. Atualmente, essas estratgias tm sido denominadas Polticas de Sade Globais, uma vez que impem uma transterritorialidade aos sistemas e polticas de sade nacionais, da qual a APS um de seus principais exemplos (Matta, 2005a). A OMS, o Banco Mundial e a Unicef so alguns dos organismos internacionais que formulam e propem a APS como um programa a ser desenvolvido tendo em vista recomendaes e diretrizes que no dialogam com as especificidades dos sistemas nacionais de sade, desconsiderando, em nome de proposies custo-efetivas, os pactos nacionais, a participao popular e principalmente a discusso sobre a sade como um direito. Neste sentido, ABS a noo que melhor representa a histria e a concepo do sistema de sade brasileiro, fundado nos ideais da Reforma Sanitria e nos princpios e diretrizes do SUS. Consideraes Finais O PSF tem ocupado um espao importante na agenda da poltica de sade. Mas, ao mesmo tempo, por ser um modelo especfico de organizao da ateno que tem incentivado implantao nas diferentes realidades do pas, tem provocado crticas importantes sua estruturao e implementao.
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Parte das crticas feitas ao PSF, principalmente nos primeiros anos de sua implantao identifica o programa como vertical e seletivo, muito prximo das cestas bsicas propostas pelo Banco Mundial. Outros argumentos apontam que o PSF no uma proposta inovadora como propem seus formuladores. Ao contrrio, traz de volta propostas j superadas, como a da medicina comunitria ou da medicina simplificada direcionada para os pobres. Outras crticas apontam o carter centralizador dessas medidas, argumentando que a definio prvia da alocao dos recursos financeiros limita as chances dos municpios em adotar modelos de ateno mais condizentes com a realidade local. Mesmo que no se possa falar que haja consenso em torno do PSF, indiscutvel que sua formulao tenha provocado a reestruturao e o fortalecimento das diretrizes da ateno primria no mbito da poltica nacional de sade. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) trouxe incontestvel relevncia para a ateno bsica na agenda decisria da poltica nacional de sade e por vrias razes tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direo. Especialmente a partir de 1998, a ESF tem-se desenvolvido em todo o pas, sendo notveis a expanso geogrfica de cobertura e a ampliao quantitativa das equipes do PSF nos muitos e variados municpios e regies do Brasil. Todavia, devemos considerar as diferenas regionais e municipais verificadas nesse processo. A gesto da ateno bsica muito variada entre os municpios brasileiros que tambm so muito desiguais entre si em termos demogrficos, econmicos, culturais e institucionais. Os diferentes momentos e formas de gesto da sade nos municpios tm reflexos significativos na pluralidade de implantao do PSF e de organizao da ateno bsica (Viana et al., 2002; Brasil, 2002). 8 Boa parte dos problemas e constrangimentos verificados no desenvolvimento do PSF e mais amplamente na ateno bsica tem relao com a prpria vulnerabilidade do SUS. Em ltima instncia, refletem as diretrizes da poltica econmica vigente no pas que atingem brutalmente as polticas sociais. O SUS ainda apresenta marcas de um sistema de sade fragmentado, no qual as instituies de sade so pouco articuladas, suas aes so, em grande medida,
Sobre a relao entre as instncias de gesto do SUS, ver Machado, Lima e Baptista, texto Configurao institucional e o papel dos gestores no Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade , nesta coleo (N. E.).
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desintegradas e o acesso da populao aos recursos nos diferentes nveis de ateno predominantemente muito desigual. Isto tem reflexos na ateno primria e em qualquer outro momento da ateno fornecida pelo SUS. Ainda h um longo caminho a ser percorrido para que se possa afirmar que as medidas de fortalecimento da ateno bsica adotadas pelo governo federal foram capazes de reorientar o modelo assistencial nos servios de sade do pas e de consolidar uma maior qualidade e satisfao do usurio com os servios prestados pela rede pblica. Sabemos que, apesar dos investimentos crescentes na ateno bsica, ainda se mantm o modelo assistencial em que a lgica da organizao da ateno ainda parte muito mais dos procedimentos previamente definidos do que propriamente das necessidades de sade apresentadas pela populao em territrios especficos. As aes de promoo e preveno ainda apresentam um vis essencialmente vertical, programtico e campanhista. Apesar da ampliao dos recursos financeiros em APS, esses investimentos apresentam mais reflexo na ampliao do acesso do que na redefinio do modelo assistencial. Referncias ALMEIDA, C. M. Reforma do Estado e reforma de sistemas de sade: experincias internacionais e tendncia de mudana. Cincia e Sade Coletiva, 4(2): 263-289, 1999. BANCO MUNDIAL. Informe sobre o Desenvolvimento Mundial 1993: investindo em Sade. Washington: Banco Mundial, 1993. BODENHEIMER, T.; WAGNER, E. H. & GRUMBACH, K. Improving primary care for patients with chronic illness. Jama, 288(14): 1775-1779, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Avaliao da Implantao do Programa de Sade da Famlia em Dez Grandes Centros Urbanos: sntese dos principais resultados. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual para a Organizao da Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. Disponvel em: <http:// dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/organizacao_atencao.pdf>. Acesso em: 28 out. 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. BUSS, P. M. et al. Promocin de la salud y la salud pblica: uma contribuicin para el debate entre las escuelas de salud pblica de Amrica Latina y el Caribe. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, 2000. (Mimeo.)
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VIANA, A. L. DA. et al. Indicadores de monitoramento da implantao do PSF em grandes centros urbanos. Relatrio sntese da pesquisa. 2002. Disponvel em: <http://dtr2002.saude.gov.br/ascom/indicadorespsf>.Acesso em: 15 dez. 2004. WARREN, K. S. The evolution of selective primary health care. Social Science and Medicine, 26(9): 891-898, 1988. WHO. World Health Organization. Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, 2000. Disponvel em: <www.who.int/whr2001/2001/ archives/2000/en/index.htm>. Acesso em: 9 set. 2004.

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Sade da Famlia: construo de uma estratgia de ateno sade1


Anamaria DAndrea Corbo Mrcia Valria G. C. Morosini Ana Lcia de Moura Pontes Introduo Este artigo tratar de apresentar e discutir a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) com base em trs eixos. Primeiro, uma retomada da discusso sobre modelos tecnoassistenciais em sade como subsdio para uma reflexo crtica sobre a ESF. Segundo, a discusso da ateno primria em sade como campo onde se desenvolvem as concepes, diretrizes e princpios que orientam politicamente a sade da famlia no pas. E, por fim, a recapitulao da histria recente de iniciativas no campo da organizao da ateno sade no Brasil, o surgimento da sade da famlia, sua configurao e desafios no momento. Procuraremos em todo texto destacar as questes pertinentes para pensar a formao e a prtica do Agente Comunitrio de Sade (ACS). A Pertinncia da Discusso sobre Modelos Tecnoassistenciais em Sade para Pensarmos a Sade da Famlia Para compreendermos o surgimento e a consolidao da ESF, acreditamos ser necessria uma reflexo anterior, que a discusso de modelos assistenciais. Fazemos essa colocao, pois entendemos que o trabalho dos ACS se insere em uma disputa de projetos de modelos de ateno, principalmente no sentido de ser uma estratgia substitutiva do modelo hegemnico. Assim, quando ouvimos o discurso que o papel dos ACS enfatizar a dimenso de preveno e promoo, e no a curativa, temos uma simplificao de uma discusso complexa, que tem uma base histrico-conceitual definida e que precisa ser entendida para ser superada.
Este texto amplia e revisa a discusso iniciada no texto Sade da famlia: histria recente da reorganizao da ateno sade, de Corbo e Morosini (2005).
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Assim, retomamos a definio de Paim (2003: 567-568) sobre modelos assistenciais:


Modelos assistenciais ou modelos de ateno tm sido definidos como combinaes tecnolgicas utilizadas pela organizao dos servios de sade em determinados espaos-populaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de diferentes unidades prestadoras de servios de sade com distinta complexidade (postos, centros de sade, hospitais, etc.).

Para analisarmos essa definio, devemos considerar a discusso de tecnologia proposta por Merhy (2002), de modo que entendemos como combinaes tecnolgicas no somente o uso de equipamentos (tecnologia dura), mas tambm de saberes disciplinares (tecnologia leve-dura) e da dimenso relacional (tecnologias leves) como recursos. Desta forma, Paim (2003) nos mostra que possvel reconhecer uma racionalidade na forma como as prticas, servios e sistemas de sade organizam seus recursos tecnolgicos para responder aos problemas de sade de indivduos e populaes. Vo determinar esse arranjo tecnolgico a conceituao de processo sade-doena que o subsidia, que vai permitir o reconhecimento do que so problemas e necessidades de sade aos quais os profissionais e servios devem responder, assim como quais so as prticas e saberes vlidos para essa resposta. Tambm a forma como os servios organizam as relaes e o processo de trabalho determinada por essa racionalidade. Campos (1992) e Merhy (2002), por enfatizarem as dimenses tecnolgicas e assistenciais dos modelos assistenciais, fazem uma defesa da denominao de modelos tecnoassistenciais. Merhy, Cecilio e Nogueira (1991) propem essa denominao e explicam suas implicaes:
Entendendo, deste modo, que os modelos assistenciais esto sempre se apoiando numa dimenso assistencial e uma tecnolgica para expressarse como projeto de poltica, articulado a determinadas foras e disputas sociais, damos preferncia a uma denominao de modelos tecnoassistenciais, pois achamos que deste modo estamos expondo as dimenses chaves que o compem como projeto poltico. (Merhy, Cecilio e Nogueira, 1991: 84)

Essa anlise dos autores enfatiza uma disputa de projetos polticos que sustentam um modelo tecnoassistencial, ou seja, ao elaborarem uma proposta de arranjos tecnolgicos para responder s necessidades de determinada populao, os sujeitos expressam desde sua concepo de sade quanto seu projeto
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de sociedade. Assim, quando nos propomos a uma anlise da ESF no Brasil, estamos apontando para um processo de disputa de projetos de modelos assistenciais. Principalmente, uma disputa pela substituio do modelo hegemnico da medicina cientfica. O modelo de medicina cientfica2 tem sua base no fortalecimento das cincias biolgicas com destaque para a patologia e a fisiopatologia 3 no estudo das doenas e tem como um marco para sua consolidao os impactos produzidos pelo relatrio Flexner (1910), que realizou uma srie de orientaes para as escolas mdicas nos EUA. Dessa forma, o modelo que denominamos medicina cientfica ou biomdico tem como caractersticas (Silva Jnior, 2006):
A) B)

Mecanicismo o corpo humano visto como uma mquina. Biologismo devido sua origem nos avanos da microbiologia, tem uma concepo exclusivamente biolgica da doena, exclui determinantes econmicos ou sociais. C) Individualismo a medicina elege o indivduo como objeto, alienandoo de sua vida e dos aspectos sociais, a doena vista como restrita a prticas inidividuais. D) Especializao mecanicismo induziu o aprofundamento do conhecimento cientfico na direo de partes especficas do corpo humano, na organizao da formao e nas prticas de sade. E) Excluso das prticas alternativas a medicina cientfica se impe sobre outras prticas mdicas. F) Tecnificao do ato mdico necessidade de tcnicas e equipamentos para a investigao diagnstica, produzindo uma nova forma de mediao entre o homem e as doenas. G) nfase na medicina curativa prestigia o processo fisiopatolgico como base do conhecimento para diagnstico e teraputica. H) Concentrao de Recursos devido dependncia crescente de tecnologia, houve uma concentrao das prticas mdicas em hospitais, como centros de diagnstico e tratamento.

Sobre a constituio da medicina cientfica, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.). 3 Para aprofundamento sobre as bases da medicina cientfica, ler Foucault (1977) e Canguilhem (2006).

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A partir da dcada de 1970, esse modelo configura-se como um modelo em crise, pois o que se observava eram profundas desigualdades das condies de sade da populao e na oferta de servios de sade. Ademais, um custo crescente na prestao dos servios de sade com baixa resolubilidade, com excessiva especializao dos profissionais e servio, um uso acrtico da tecnologia, a perda da dimenso cuidadora e relacional das prticas de sade e a crescente caracterizao da sade como produto de mercado tambm se apresentavam como caracterstica desse modelo. Entretanto, interessante lembrar que, na verdade, desde a dcada de 1920 existiam crticas medicina cientfica, como as presentes no Relatrio Dawson, porm mais fortemente a partir da dcada de 1970 surgem propostas de reorganizao do modelo de ateno. Assim, fundamental assinalar que, nessa poca, havia uma ampla discusso internacional sobre propostas que visassem a modificar a forma de operao dos sistemas de sade, tendo como pano de fundo novas concepes de processo sade-doena. A publicao do relatrio Lalonde, em 1974, no Canad, considerada um importante marco nas discusses sobre os sistemas de sade nacionais. Por meio do modelo do campo da sade, Lalonde prope as dimenses da biologia humana, do ambiente, dos estilos de vida e da organizao da ateno sade como componentes essenciais de anlise dos problemas e necessidades de sade de uma determinada populao (Mendes, 1996). Na trigsima reunio anual da Assemblia Mundial de Sade, realizada em 1977, os pases participantes elegeram como meta principal a obteno por parte de todos os cidados do mundo de um nvel de sade no ano 2000 que lhes permitir levar vida social e economicamente produtiva (Starfield, 2002). Esta declarao, conhecida como Sade para Todos no Ano 2000, foi fundamental para o consenso alcanado na Conferncia de Alma-Ata, realizada em 1978, em que os princpios da ateno primria sade foram apresentados como o meio necessrio para a efetivao das propostas elaboradas durante a conferncia. Ou seja, apontamos que o debate sobre a crise do modelo da medicina cientfica, ao lado da possibilidade de compreender o processo sadedoena e as prticas de sade de uma nova forma que subsidiaram a formulao de novas propostas para a organizao dos servios de sade. Gostaramos de enfatizar que essas propostas buscam romper com concepes muito enraizadas nos profissionais de sade e na populao. Portanto,
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propor uma nova estratgia para ateno sade significa romper com essas concepes. Destarte, compreendendo-se que as atividades do ACS envolvem a preveno de doenas e promoo da sade (conforme a portaria n. 648/2006, do Ministrio da Sade, determina), podemos produzir uma atuao na rea da sade da mulher, por exemplo, centrada na realizao de exames preventivos das doenas prevalentes e de um pr-natal adequado. Por trs dessa organizao das prticas do ACS, podemos ter uma viso que restringe a sade da mulher sua dimenso orgnica-patolgica e reprodutiva, centrada na realizao de procedimentos tcnicos como garantia de realizao de alguns exames. Deixa-se em segundo plano as relaes de gnero, as implicaes da cultura (local e miditica) na produo da sexualidade e concepes de corpo, e entende-se o papel social da mulher como simples reprodutora. Porm, se entendemos diferentemente o corpo, processo sade-doena e o papel social da mulher, novas prticas para o ACS se configuram. E este o desafio da sade da famlia e da formao e prtica dos ACS. Feitas essas consideraes, passamos ao segundo eixo de construo do presente texto, ou seja, as inflexes poltico-ideolgicas do paradigma da ateno primria sade no campo da organizao da ateno sade no Brasil. Nesse sentido, utilizamos como referncia principal os textos de Starfield (2002) e Mendes (2002). A Ateno Primria Sade A Assemblia Mundial de Sade, em sua reunio de 1979, definiu o conceito de ateno primria sade como:
A ateno essencial sade, baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, num esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade. (OMS apud Starfield, 2002: 31). 73

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Alguns autores (Starfield, 2002; Mendes, 2002) consideram que, para a efetiva organizao de um sistema de sade por meio da ateno primria, fazse necessrio que alguns princpios sejam observados: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenao da ateno. Cabe ressaltar que tais princpios devem ser considerados em conjunto, no sendo adequada a operacionalizao de um servio de ateno primria sade sem a devida transversalidade e interdependncia destes. Starfield (2002) compara o primeiro contato a uma porta de entrada, noo que implica a acessibilidade e o uso de servios de acordo com a necessidade demandada pela populao. Dessa forma, a ateno ao primeiro contato definida com base na percepo de necessidade da populao conjugada com a utilizao do servio disponvel, ou, como define Starfield (2002), a ateno ao primeiro contato pode ser avaliada pela acessibilidade (elemento estrutural) do servio de sade e pela sua utilizao (elemento processual). Com base nesta lgica, um servio de ateno primria funciona como a porta de entrada do sistema de sade organizado em diferentes nveis de ateno, constituindo, ao mesmo tempo, um nvel prprio de atendimento. Um mdico de ateno primria, mdico de famlia ou generalista o profissional que est, em tese, mais capacitado para avaliar a indicao e o encaminhamento, quando for o caso, da melhor possibilidade de ateno para a situao apresentada. Esse profissional, em funo de sua proximidade em relao ao contexto social da comunidade atendida, estaria mais apto a realizar a mediao necessria entre o incmodo expresso pelos sujeitos que a ele recorrem, facilitando a identificao do melhor caminho a seguir no sistema. O sistema de sade passa a operar com a utilizao mais racional de recursos, e apenas as situaes que requerem ateno mais especializada so encaminhadas aos outros nveis de ateno. A longitudinalidade definida como o aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo (Mendes, 2002). A essncia da longitudinalidade (Alpert & Charney apud Starfield, 2002) uma relao pessoal duradoura, independente do tipo de problemas de sade ou at mesmo da presena de um problema de sade, entre um paciente e um mdico ou uma equipe de mdicos e profissionais no-mdicos. Para tanto, faz-se necessrio que a populao identifique a fonte de ateno como sua principal referncia na busca de cuidados de sade. A construo de vnculos com a equipe de sade fundamental neste processo. Conforme apontam
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Franco, Bueno e Mehry (1999), em todo lugar que ocorre um encontro entre um trabalhador de sade e um usurio, operam-se processos tecnolgicos que visam produo de relaes de escuta e responsabilizao e que se articulam com a constituio de vnculos e compromissos, com o objetivo de produzir algo que represente a conquista do controle do sofrimento e/ou produo de sade. Sob este ponto de vista, a constituio dos vnculos determinada pela necessidade, por parte do usurio, de estabelecer um controle sobre o seu processo de sofrimento. O princpio da integralidade entendido como um conjunto de servios prestados pela equipe de sade, que visa a atender s necessidades mais comuns da populao adscrita , buscando tambm a responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas apresentados (Mendes, 2002). Pelo fato de ser considerado a porta de entrada do sistema e se responsabilizar pelo atendimento continuado de uma determinada populao, um servio de ateno primria sade o nvel de ateno que possui a melhor condio de contextualizar o problema de sade e identificar os diversos determinantes que contriburam para a sua manifestao. Starfield (2002) acrescenta, ainda, que a variedade de tipos de problemas de sade na ateno primria muito maior do que em qualquer outro nvel de ateno, sendo mais ampla, portanto, a variedade de todos os tipos de interveno. A coordenao da ateno diz respeito capacidade de um servio centralizar e disponibilizar informaes a respeito de problemas e servios anteriores utilizados pelo paciente, com o objetivo de constituir uma slida base de informaes, essencial para o atendimento do problema apresentado. Um servio de ateno primria sade deve ter cincia da necessidade do desenvolvimento de instrumentos capazes de gerar toda a informao necessria sobre o histrico do paciente e a utilizao dos vrios recursos acessados por ele, na tentativa de solucionar a situao apresentada. A coordenao da ateno possui uma importncia vital, porque medida que aumenta a variedade de servios oferecidos ocorre um maior encaminhamento da populao para os outros nveis de ateno sade que no a ateno primria. Est intrinsecamente ligada ao princpio da longitudinalidade e depende do desenvolvimento de mais conhecimento a respeito do processo de encaminhamento, da transferncia de informaes derivadas dos encaminha75

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mentos e do quanto os mdicos da ateno primria reconhecem estas informaes (Starfield, 2002). Cabe ressaltar, entretanto, que o modelo de ateno primria sade possui interpretaes diferenciadas. Para alguns, concebido como um programa focalizado para populaes empobrecidas, com baixa incorporao tecnolgica, utilizao de uma fora de trabalho pouco qualificada e com pouca efetividade na resoluo dos problemas de sade das populaes. Criado tendo em vista a necessidade de reduo de custos e da reforma do Estado, proposta pelos organismos internacionais, esta formulao pressupe uma ateno de baixo custo, descontinuada e sem articulao com os outros nveis do sistema de sade. Em contrapartida, existe tambm a concepo de que a ateno primria sade, como um modelo de organizao dos sistemas de sade, se estrutura e se operacionaliza de forma a procurar atender s necessidades da populao, implicando a sua articulao com os outros nveis do sistema. Deste modo, o sistema de sade concebido como uma rede integrada de servios de ateno sade que funcionam de forma articulada na promoo de uma ateno continuada. No mbito do SUS, a denominao adotada para o modelo de ateno sade que incorpora a abordagem da ateno primria sade a ateno bsica. Esta designao, essencialmente brasileira, foi formulada com o intuito de construir uma identidade institucional prpria, capaz de estabelecer uma ruptura com uma concepo redutora desse nvel de ateno (Brasil, 2003a: 7) Assim,o Ministrio da Sade (Brasil, 2006) define Ateno Bsica como:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. 76

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Percebe-se por trs dessa conceituao a defesa do conceito de sade conforme este foi definido no mbito da VIII Conferncia Nacional de Sade, 4 isto , como a resultante das condies de habitao, alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade (Baptista, 2005: 30) e a defesa da consolidao dos princpios do SUS.5 Estendendo a Cobertura em Sade: Sesp, Fundao Sesp, Piass 6 Cabe perguntar aqui como esse debate sobre modelos tecnoassistenciais e ateno primria se apresentou no Brasil? Nesse momento, iremos contextualizar esses debates dentro da histria das polticas de sade, com um recorte que privilegia os subsdios da consolidao da ESF como proposta de organizao da Ateno Bsica no Brasil. Como dissemos na primeira parte, a discusso de modelos tecnoassistenciais nos permite reconhecer que existem diferentes propostas de organizao e distribuio da ateno sade. Silva Jnior (2006) apresenta que, no Brasil, foram constitudos trs modelos:

Modelo de Sade Pblica: surgiu no incio do sculo XX. Englobava a


estratgia de combate de epidemias e endemias por meio de campanhas sanitrias e, pela proposta do Centro de Sade , difundida pela Fundao Rockefeller, que prestava servios para combate de doenas endmicas, vacinaes, puericultura, pr-natal e outras atividades de preveno. Modelo de assistncia mdico-previdencirio: surgiu na dcada de 1920, e envolvia a prestao de assistncia dos trabalhadores urbanos e industriais. Englobava a rede de hospitais ligados aos institutos de Assistncia e Previdncia, incorporando a concepo da medicina cientfica de assistncia. Representa o modelo liberal ou liberalprivatista hegemnico no Brasil.
Sobre as propostas da VIII Conferncia Nacional de Sade, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.). 5 Sobre os princpios do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.). 6 Servio Especial de sade Pblica (Sesp), Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP) e Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass).
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Medicina Comunitria: difundida nas universidades a partir da dcada


de 1960, pela construo de ncleos de desenvolvimento de modelos alternativos, e os frutos dessas experincias vieram a constituir a base do movimento de Reforma Sanitria nas dcadas de 1970 e 1980. Apresentados esses grandes marcos, iremos enfatizar a recomposio da trajetria das iniciativas de extenso de cobertura da sade no Brasil, buscando elementos inspiradores para a construo da ESF. Essa tarefa foi facilitada pela contribuio de Silva e Dalmaso (2002), que recuperaram essa histria em trabalho recente sobre a prtica e a identidade dos ACS. A criao do Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) e a implantao dos programas de extenso de cobertura foram algumas das propostas que embasaram e determinaram o surgimento das diretrizes e dos princpios do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e do Programa de Sade da Famlia (PSF). Criado em 17 de julho de 1942, durante a Segunda Guerra Mundial, como conseqncia de convnio firmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, o Sesp tinha como atribuies centrais o saneamento da regio Amaznica e do Vale do Rio Doce, a preveno e as investigaes sobre a malria, a assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores inseridos em atividades ligadas ao desenvolvimento econmico das regies, o preparo de profissionais para o trabalho de sade pblica e a colaborao no combate lepra. Foram atendidos principalmente:
os trabalhadores removidos do Nordeste para a explorao da borracha na regio Amaznica, bem como populaes j existentes na rea e os que trabalhavam na extrao da mica e cristal da rocha nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais e Gois e ainda os que trabalharam na reconstruo da Estrada de Ferro Vitria-Minas, da Companhia Vale do Rio Doce. (Silva & Dalmaso, 2002: 23-24)

A especificidade da escolha pelo Amazonas e o Vale do Rio Doce era devido ao fato de que estas regies eram grandes produtoras, respectivamente, de borracha e minrio de ferro, matrias-primas importantes para a ofensiva de guerra norte-americana. Os altos ndices de malria e febre amarela que acometiam os trabalhadores dessas regies poderiam prejudicar os interesses dos Estados Unidos, da a necessidade de implantar estratgias que objetivassem diminuir a incidncia de tais doenas.
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A partir da dcada de 1950, o Sesp expandiu seu campo de atuao e intensificou suas atividades, passando a desenvolver aes de assistncia mdica, educao sanitria, saneamento e controle de doenas transmissveis em vrias regies do pas. Atravs da lei n. 3.750, de 1960, o Sesp foi transformado em Fundao Servio Especial de Sade Pblica (F. Sesp), vinculada ao Ministrio da Sade. Em 1990, a F. Sesp e a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam) foram integradas Fundao Nacional de Sade (Funasa). Conforme analisam Silva e Dalmaso (2002), a F. Sesp funcionou como um laboratrio para o aperfeioamento dos princpios e normas que hoje fundamentam o Pacs e o PSF. Segundo as autoras, algumas das principais diretrizes destes programas como a oferta organizada de servios na unidade, no domiclio e na comunidade, a abordagem familiar, a adscrio de clientela, o trabalho com equipes multiprofissionais, o enfoque intersetorial, o tratamento supervisionado para o controle de algumas doenas e a realizao de visitas domiciliares j faziam parte do modelo de assistncia desenvolvido pela F. Sesp. O delineamento do surgimento do Pacs e do PSF tambm tem como um importante marco de referncia o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND), referente ao perodo 1975-1979. Nesse perodo, a assistncia mdica brasileira caracterizava-se por um quadro de grandes contrastes: por um lado, uma medicina altamente especializada e cara, restrita a um pequeno segmento mais privilegiado da populao; por outro, o no-atendimento das necessidades bsicas de grandes parcelas da populao. Em 1972, foi elaborado, na III Reunio Especial de Ministros de Sade da Amrica Latina, o II Plano Decenal de Sade para as Amricas, que recomendava a todos os pases o desenvolvimento de estratgias de extenso de cobertura dos servios de sade. No Brasil, o surgimento dos Programas de Extenso de Cobertura (PECs) decorre da adoo de uma poltica social pelo Estado, o que se encontra expresso no II PND (Silva, 1983). O II PND formulava metas prprias para a poltica social cuja implicao mais ampla dizia respeito superao da marginalidade social, econmica e cultural de grande parte da populao brasileira. A Lei do Sistema Nacional de Sade, criada aps o II PND lei 6.229, de 17 de julho de 1975 foi considerada a primeira definio sistemtica de uma poltica de sade para o pas. Por intermdio desta lei foram designados e ordenados os setores institucionais sob cuja responsabilidade deveriam ser desenvolvidas as aes pertinentes sade: o Conselho de Desenvolvimento
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Social e os ministrios da Sade, da Previdncia e Assistncia Social, do Interior, da Educao e Cultura e o do Trabalho. Nesse contexto, surgem os PECs, na segunda metade da dcada de 1970, como proposta governamental de atendimento s necessidades bsicas de sade da populao, at ento sem assistncia. Tais programas baseavamse nas concepes do movimento da medicina comunitria, que preconizava, entre outros pontos, a integrao de atividades preventivas e curativas voltadas para o indivduo e a coletividade, a utilizao de equipes de sade, o uso de tecnologias apropriadas e o recurso participao comunitria. Os PECs que tiveram maior expresso no pas foram o Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (Ppreps) e o Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (Piass), institudos no mbito do II PND. O Ppreps foi criado em 1975 pelo Ministrio da Sade em colaborao com o Ministrio da Educao e Cultura e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Seu objetivo era preparar trabalhadores visando a um processo de extenso de cobertura adequado s diferentes necessidades de diversas regies brasileiras. Como estratgia, definiu um processo de preparao de trabalhadores de nvel mdio e elementar em larga escala (Silva & Dalmaso, 2002). Criado em 1976, a princpio para a regio Nordeste, o Piass tinha por finalidade implantar estruturas bsicas de sade nas comunidades de at 20.000 habitantes, assim como contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao local (Souza, S. P. S., 2001). O programa possua como diretrizes bsicas a ampla utilizao de pessoal de nvel auxiliar, recrutado nas prprias comunidades beneficiadas; a ampla participao comunitria e a desativao gradual de unidades itinerantes de sade que seriam substitudas por servios bsicos de sade de carter permanente (Souza, J. H. A. 1980). No Brasil, o movimento da Reforma Sanitria (iniciado na dcada de 1970), determinante para o surgimento de iniciativas de prticas de ateno primria sade, teve seu apogeu quando conseguiu que a sade fosse declarada como um direito do cidado e um dever do Estado, na Constituio Brasileira de 1988. A instituio da sade como um direito da cidadania brasileira e as lutas do movimento pela Reforma Sanitria convergem na implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no incio dos anos 90, atra80

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vs da criao da Lei Orgnica da Sade e de vrias normas e portarias emitidas pelo Ministrio da Sade. Ressalte-se que a reforma da sade no Brasil, segundo Viana e Dal Pz (1998), foi do tipo big-bang, tendo introduzido modificaes significativas no modo de operao do sistema de sade brasileiro e criado um novo modelo de assistncia pblica em 1988 o SUS. Este pode ser definido, segundo os mesmos autores, por trs caractersticas: a criao de um sistema nacional de sade; a proposta de descentralizao (o gestor do sistema ser o executivo municipal); e a criao de novas formas de gesto que incluem a participao de todos os atores envolvidos com a poltica (prestadores, trabalhadores, gestores e usurios) (Viana & Dal Pz, 1998: 6) No incio da dcada de 1990, o pas ainda no dispunha de um modelo de ateno que respondesse s necessidades da populao, garantindo-lhe cobertura adequada. Tem-se, assim, de um lado, a carncia de cobertura na sade, associada crise de financiamento do setor; de outro, os resultados positivos alcanados pelo Pacs quanto diminuio da mortalidade infantil e materna. Tornou-se, ento, pauta poltica no Ministrio da Sade a viabilizao de uma proposta para a ateno bsica capaz de ampliar a capacidade resolutiva do Pacs e criar as condies para a sua expanso em direo aos centros de maior complexidade urbana. Essa proposta criada em 1994, com formato de programa o PSF , tendo como eixo lgico o marco da promoo da sade, a integralidade, a territorializao e a continuidade das aes em sade. Segundo Mendes (2002), a implantao do PSF significou o quinto ciclo de expanso da ateno primria sade no pas. De acordo com este autor, as propostas da Medicina Geral e Comunitria iniciada em Porto Alegre em 1983 ; da Ao Programtica em Sade originada em So Paulo nos anos 70 ; do Mdico de Famlia implantada em Niteri em 1992 ; e o modelo de Defesa da Vida desenvolvido em Campinas no final dos anos 80 , foram algumas alternativas de implantao de servios de ateno primria sade no pas anteriores formulao do PSF. No que diz respeito a experincias mais aproximadas e de repercusso mais imediata na formulao do PSF, destacamos o Programa de Mdicos de Famlia da Fundao Municipal de Sade, em Niteri (RJ), e o Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre (RS).
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O Programa de Mdicos de Famlia sofreu influncia direta do modelo cubano de medicina familiar, que foi efetivada por meio de um processo de colaborao entre tcnicos cubanos e fluminenses visando adaptao da experincia daquele pas realidade scio-poltico-cultural do municpio brasileiro, considerando tambm os princpios e as diretrizes do SUS. O programa desenvolveu-se de forma paralela rede municipal, sob a coordenao da ento Superintendncia de Aes Integradas de Sade, hoje, vice-presidncia de ateno coletiva, ambulatorial e da famlia da Fundao Municipal de Sade de Niteri. As equipes constituem-se de um mdico generalista e um auxiliar de enfermagem que contam com superviso clnica nas seguintes reas: clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia-obstetrcia, pediatria, sade mental, epidemiologia, enfermagem e servio social. Os supervisores so responsveis pela realizao de interconsultas, pela educao continuada da equipe e pela operacionalizao da referncia e contra-referncia. Os ACS no foram integrados a essa experincia; entretanto, os auxiliares de enfermagem so recrutados nas comunidades abrangidas pelo programa, sendo qualificados pelos mdicos no prprio servio (Souza, S. P. S., 2001). O trabalho organizado em horrio integral, tendo como ncleo bsico de abordagem a ateno famlia. O atendimento da populao realizado nos mdulos (unidades ambulatoriais) e nos domiclios, incluindo atividades de visita hospitalar a pessoas internadas, assim como atividades com objetivos educativos e de assistncia e promoo social. associao de moradores local cabe a contratao dos profissionais da equipe, sob o regime da Consolidao das Leis do Trabalho CLT , mediante o repasse de verbas do municpio. Um diferencial importante nessa experincia residiria no estabelecimento de uma nova relao mdico-paciente, na reviso da prtica mdica, na forma de contratao, capacitao, superviso e avaliao dos profissionais e na parceria entre governo municipal e associaes de moradores na gesto do Programa (Senna & Cohen, 2002: 527). Em Porto Alegre, o Grupo Hospitalar Conceio 7 organizou, a partir de 1983, a diviso de sade comunitria, adotando o nome de Servio de Medicina de Famlia, instituindo, inicialmente, um programa de residncia
Desde 1975, o Grupo Hospitalar Conceio (GHC) tornou-se uma sociedade annima, da qual o Ministrio da Sade o principal acionista. O GHC compe-se de quatro unidades hospitalares que funcionam integralmente para o SUS.
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em medicina geral e comunitria e, mais tarde, ampliando sua proposta de trabalho, um servio de sade comunitria. As atividades desenvolvidas incluam consultas agendadas, visitas domiciliares, grupos de auto-ajuda e mobilizao comunitria (Aguiar, 1998). A experincia do Grupo Hospitalar Conceio pode ser caracterizada como um servio de sade comunitria com caractersticas de educao continuada para profissionais de sade nas reas de medicina interna, psicologia, assistncia social, odontologia, tcnico em higiene dental e agente comunitrio de sade (Souza, J. H. A., 1980: 9). Seus eixos estruturantes so a medicina geral e a ateno primria implicada com o conceito ampliado de sade, incorporando tambm as noes de cuidados primrios e com nfase na participao da comunidade. Vale destacar ainda o carter multidisciplinar da composio das equipes de sade e o fato de esta experincia ter-se desenvolvido em uma estrutura hospitalar com forte apoio popular, em um contexto adverso de construo do sistema municipal de sade, em que municpio e estado divergiram e confrontaram-se, por um longo perodo, quanto ao processo de descentralizao. A Implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e Programa de Sade da Famlia Voltando um pouco no tempo, conforme assinalado anteriormente, a criao do Piass, em 1976, possibilitou que o nmero de unidades bsicas de sade fosse ampliado nas comunidades de at 20.000 habitantes. Com sua expanso em nvel nacional8 e a ampla utilizao de pessoal de nvel auxiliar, recrutado nas prprias comunidades beneficiadas com estes servios, o Piass possibilitou a multiplicao de experincias de prticas de sade com trabalhadores (no-qualificados) recrutados na comunidade. Outras instituies do Estado, como a Pastoral da Criana, a Pastoral da Sade, o Movimento Nacional de Agentes Comunitrios de Sade, entre outros, tambm estimularam o desenvolvimento de projetos que contriburam para a difuso do exerccio desta prtica no pas. Iniciativas como as de Montes Claros, em Minas Gerais, Vale da Ribeira, em So Paulo, dos estados do Paran, Mato Grosso do Sul e CeaSegundo Mendes (2002), o nmero de unidades bsicas de sade em 1975 era de 1.122; em 1984 este nmero passou a 13.739, significando um aumento de 1,255% em uma dcada.
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r, foram imprescindveis para determinar a formulao do Pacs pelo Ministrio da Sade em 1991 (Vianna & Dal Poz, 1998). A implantao do Pacs comeou pelos estados da regio Nordeste, mais precisamente no estado da Paraba, priorizando as aes de informao e educao em sade voltadas para a rea materno-infantil. Posteriormente, com a entrada do clera no pas, o Pacs estendeu-se, em carter emergencial, aos estados da regio Norte, onde os ACS assumiram importante papel no controle e na preveno da doena (Vianna & Dal Poz, 1998). Vale ressaltar, entretanto, que a primeira experincia, em ampla escala de utilizao do trabalho dos ACS, ocorreu no Cear no perodo compreendido entre 1987 e 1990. O programa de agentes de sade estava includo no plano de governo do estado do Cear apresentado em maro de 1987. As equipes dirigentes da Secretaria Estadual de Sade acreditavam na importncia do papel dos agentes na assistncia sade da populao, por terem participado de experincias com agentes em outras regies. Em meados de 1987, muitos aspectos operacionais importantes do projeto ainda estavam em discusso quando se configurava o quadro de seca em amplas reas do estado. Nesta contingncia, viu-se a possibilidade de, em curto prazo, envolver em atividades de promoo de sade vrios moradores destas reas, os quais seriam remunerados com fundos especiais de emergncia de origem federal destinados regio Nordeste. Entre setembro de 1987 e agosto de 1988, 6.113 pessoas foram contratadas (95% mulheres) em 118 municpios do serto. Aps um treinamento simplificado de 15 dias, essas moradoras trabalharam por um perodo de seis a 12 meses, promovendo alguns cuidados de sade: aleitamento materno, terapia de reidratao oral e vacinao (Silva & Dalmaso, 2002). Os resultados dessa experincia e as recomendaes a respeito das dificuldades e desafios apontados no relatrio9 elaborado por Minayo, Delia e Svitone (1990), com o apoio do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), foram essenciais para a implantao do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (Pnacs) em 1991, que passou a se chamar Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), a partir de 1992. Por meio do Pacs, o Ministrio da Sade no s institucionalizou as experincias que j vinham se desenvolvendo de forma isolada e focalizada em diversas regies do pas, como tambm garantiu legitimidade funo dos ACS.
O objetivo do relatrio era a identificao dos fatos mais importantes gerados no processo de implementao do Programa de Agentes de Sade do Cear.
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Na concepo original desse programa, o ACS deve ser morador da comunidade onde trabalha, ter idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever e estar disponvel para atuar oito horas dirias. Atualmente, segundo a lei n. 11.350, de 05 de outubro de 2006,10 que regulamenta a atividade dos ACS, so requisitos para o exerccio da atividade de ACS: residir na rea da comunidade em que atuar, haver concludo, com aproveitamento, o curso introdutrio de formao inicial e continuada e haver concludo o ensino fundamental. O programa possui um sistema de informao especfico, com registro das atividades cotidianas dos agentes, alm de alguns dados sobre morbidade e mortalidade. Cada ACS fica responsvel por um contingente de 100 a 250 famlias da sua rea de atuao, atendendo um nmero mximo de 750 pessoas. A avaliao e a superviso do trabalho do ACS so realizadas pelo enfermeiro, que dever ter sob a sua responsabilidade um nmero mximo de trinta ACS. O xito e a necessidade de incorporar novos profissionais para que o Programa no funcionasse de forma isolada fez o Pacs ser compreendido atualmente como estratgia transitria para o PSF. No PSF, a equipe de sade responsvel por uma rea geogrfica definida, com 600 a 1.000 famlias, ou no mximo 4.000 habitantes.11 A equipe mnima formada por um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e o nmero suficiente de ACS para cobrir 100% da populao cadastrada, com limite mximo de 12 ACS por equipe. Pode tambm integrar-se ao PSF a equipe de sade bucal (ESB),12 sendo responsabilidade dos municpios garantir infra-estrutura necessria ao seu funcionamento. A ESB composta por cirurgio-dentista, auxiliar de consultrio dentrio e tcnico de higiene dental, e se responsabiliza pela mesma populao e territrio que uma ou duas equipes de Sade da Famlia, s quais tem seu trabalho integrado. O gestor municipal pode ampliar a equipe, incorporando outros profissionais que julgar pertinente para a melhoria da ateno bsica sade da populao do seu municpio.
Sobre o trabalho dos ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares, texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade: concepes do trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.). 11 Segundo a portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, a mdia recomendada de 3.000 habitantes por equipe. 12 Segundo o Programa de Ateno Bsica (Brasil, 2006), a sade bucal considerada rea estratgica da ateno bsica.
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O PSF surge no cenrio brasileiro como um importante indutor de mudanas no modelo assistencial. Segundo o Ministrio da Sade (Brasil, 1998: 1), o objetivo do PSF:
a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e o hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes de sade da famlia uma compreenso ampliada do processo sade doena e da necessidade de intervenes que vo alm das prticas curativas.

Com base nos princpios do SUS e nas concepes da ateno primria sade, o PSF incorpora as noes de integralidade e universalidade da assistncia, eqidade, resolutividade e humanizao do atendimento e estmulo participao comunitria, com o objetivo de corrigir as diversas distores que os modelos de assistncia sade apresentaram no decorrer dos anos. Cabe ressaltar que, concebido como um programa que se origina tendo em vista os princpios da ateno primria sade, deve lev-los em considerao no processo de organizao e implementao de suas aes. Visitando mais uma vez o termo integralidade, vale destacar que este se inscreve na Constituio Brasileira, no artigo 198, como uma das diretrizes do sistema de sade, que deve estar organizado com atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Brasil, 1988). No artigo quarto da lei n. 8.080, de setembro de 1990, a integralidade ganha ainda mais relevncia, uma vez que as aes e os servios do SUS devem ser desenvolvidos obedecendo, entre outros, ao princpio da integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (Brasil, 1990a). A sade da famlia, ao pautar-se pelo princpio da integralidade, est se comprometendo na busca da organizao dos servios, aes e prticas de sade, de forma a garantir populao o atendimento mais abrangente de suas necessidades. Essa atitude implica uma compreenso ampliada do sofrimento e dos problemas de sade que se apresentam aos servios, assim como precisa acionar um conjunto de prticas e saberes que devem ser articulados para dar conta dessas questes. Na mesma medida, esse compromisso
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implica tambm estreitar a relao entre a ateno bsica e os demais nveis de ateno sade, que precisam atuar de forma complementar e contnua, por isso a garantia de fluxos de referncia e contra-referncia aos servios especializados, de apoio diagnstico e teraputico, ambulatorial e hospitalar item necessrio para a implantao das equipes de Sade da Famlia. Da mesma forma, devem ser contnuos e integrados os componentes preventivo e curativo das prticas desenvolvidas nos diversos momentos e contextos em que se objetiva a ateno sade. A universalidade o princpio primeiro, grande diferencial do SUS, expresso na Constituio Brasileira, que afirma que: a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988). A universalidade est diretamente ligada acessibilidade. O sistema s universal na medida em que se torna acessvel, o que tem estreita relao com o contexto da ateno bsica no Brasil, que, aproximada s diretrizes da ateno primria, tem o desafio de se constituir como a porta de entrada do sistema de sade. Pretende-se, dessa forma, evitar que a populao acesse o sistema por mltiplas portas de entrada na tentativa de garantir o atendimento s suas necessidades. Entretanto, ao contrrio do que se deseja, os servios de urgncia e emergncia se configuram como a porta de entrada de escolha de grande parte da populao. O perfil de morbidade da clientela atendida nos prontos-socorros demonstra que grande parte destes atendimentos se caracteriza por situaes que poderiam ser resolvidas em um servio de ateno primria de qualidade. Tal situao reflete, entre outras coisas, a necessidade de, conforme aponta Cecilio (1997: 475), pensar novos fluxos e circuitos dentro do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos usurios. A qualificao das portas de entrada com o intuito de se constiturem como espaos de acolhimento para a populao, com posterior encaminhamento para o servio mais adequado a cada caso, uma das possibilidades de organizao dos fluxos dos servios, visando a garantir maior resolutividade na sua utilizao. A sade da famlia reitera na ateno bsica a tentativa de facilitar o acesso da populao ao sistema de sade, constituindo um conjunto de aes e prticas que tm como objetivo incorporar ou reincorporar parcelas da popula87

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o historicamente apartadas dos servios de sade. A Ateno Bsica (Brasil, 2006b: 10) definida como o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade, portanto, tem um carter de reorganizador de todo o sistema. Por sua vez, a eqidade se baseia em um princpio ainda maior, a igualdade, corolrio das lutas polticas que se pautam pela ampliao e universalizao dos direitos sociais, conseqentemente, pela ampliao da face pblica do Estado, em nvel mundial. Todavia, o princpio da eqidade acrescenta um aspecto diferencial na pauta da igualdade na ateno sade: o reconhecimento da condio de igualdade entre as pessoas em relao aos direitos, mas tambm o reconhecimento das condies que as diferenciam em relao s possibilidades concretas de gerar a prpria existncia e de viv-la. Essas condies implicam possibilidades diferenciadas de acesso a aes e servios de sade e aporte desigual de recursos e equipamentos pblicos. Considerando isso, a sade da famlia orienta-se pelo respeito ao direito igualmente atribudo populao brasileira em geral de ter as suas necessidades de sade atendidas, mas compromete-se tambm a considerar as diferenas e desigualdades historicamente institudas e que se expressam, por exemplo, em indicadores de morbidade e mortalidade diferenciados segundo regies, estratos sociais, etrios, de gnero etc., que geram necessidades diferenciadas de sade e, conseqentemente, exigem uma poltica de sade capaz de se organizar e responder de forma apropriada a essas mltiplas questes e de contribuir para a reduo das desigualdades. A humanizao do atendimento remete noo de cuidado, que, por sua vez, est diretamente relacionada condio humana, ou seja, necessidade de cuidados como algo que distingue o humano das demais formas de existncia e que evoca questes ticas relativas ao convvio socialmente estabelecido, no caso do trabalho em sade, incluindo, tambm, aspectos ligados tica profissional. Trata-se do mbito das relaes humanas, do acolhimento do outro, do respeito alteridade expressa em um sujeito doente, com histria e trajetria particulares, emergidas de um processo coletivo de vida, adoecimento e busca de solues e explicaes para esse adoecimento. , enfim, o nicho do estabelecimento dos vnculos de ordem afetiva e tcnica que permitem a construo de relaes de responsabilidade e reciprocidade entre a populao e os servios de sade, desde o encontro entre os sujeitos que demandam os servios e os sujeitos trabalhadores dos servios.
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A humanizao, no s, mas principalmente, no caso da sade da famlia, diz respeito tambm continuidade do atendimento e possibilidade de estabelecimento de vnculos entre a equipe de sade e a populao abrangida e de como esses vnculos podem apoiar a populao no caso de necessidade de referncia a outros nveis de ateno em que novos vnculos precisaro ser estabelecidos. A participao da comunidade outra diretriz constitucionalmente instituda para a sade, amparada tambm na legislao especfica para o setor: lei n. 8.080, de setembro de 1990, que a apresenta como um princpio de organizao do SUS, e lei n. 8.142, de dezembro de 1990, que trata especificamente da participao da comunidade na gesto do SUS, junto com os dispostos em relao ao financiamento intergovernamental da rea da sade (Brasil, 1990a; 1990b). Os propsitos da sade da famlia vo ao encontro da participao popular, uma vez que perseguem a aproximao das aes em relao s necessidades da populao e, por coerncia, compreenso de que a populao pode qualificar e modificar a definio e a execuo das polticas pblicas, no sentido de sua maior democratizao. A ESF tem como caracterstica do processo de trabalho a promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes (Brasil, 2006). Assim, a sade da famlia tem entre seus objetivos o incentivo organizao popular visando a maior participao dos cidados nos mecanismos de participao direta e/ou representativa dos diversos setores pblicos que concorrem para as condies de vida das localidades atendidas. Destacam-se, principalmente, as instncias participativas previstas no setor sade conselhos e conferncias , alm de outros meios de mobilizao e organizao, como as associaes de moradores, os sindicatos etc. Dois princpios da ESF tambm reforam a participao popular, o primeiro que a sade da famlia deve ser um espao de construo da cidadania, e o segundo buscar a integrao com instituies e organizaes sociais. Trabalhando em contato direto com a expresso da intersetorialidade no campo da sade, a ESF prev a busca de parcerias e a integrao com projetos sociais e afins.
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Cabe destacar ainda que uma das diretrizes operacionais apontadas para o trabalho das equipes de Sade da Famlia a oferta de uma atuao centrada na lgica da vigilncia sade. Existem alguns conceitos correntes sobre este termo. Segundo Mendes (1996: 243), a vigilncia sade
uma nova resposta social organizada aos problemas de sade, referenciada pelo conceito positivo de sade pelo paradigma da produo social da sade. Por conseguinte, essa prtica tem de, a um tempo, recompor o fracionamento do espao coletivo de expresso da doena na sociedade, articular as estratgias de interveno individual e coletiva e atuar sobre todos os ns crticos de um problema de sade, com base em um saber interdisciplinar e em um fazer intersetorial.

Segundo Teixeira et al. (1998), a vigilncia sade parte da territorializao do trabalho em sade, isto , da localizao scio-poltico-geogrfica do processo sade-doena que permite a compreenso dos problemas de sade em seu contexto territorial e o planejamento mais adequado das intervenes necessrias, desde a definio de prioridades ao estabelecimento das aes mais adequadas. A definio de territrio passa pela identificao das relaes entre condies de vida, sade e acesso s aes e servios de sade (Teixeira, Paim & Villasbas, 1998: 20) e o desenvolvimento de um processo de mapeamento do municpio por meio da coleta sistematizada de dados sobre a populao e as condies socioeconmicas e sanitrias das localidades. No toa que um trabalho prvio ou concomitante instalao das equipes de Sade da Famlia em uma regio consiste no mapeamento das reas e microreas de atuao e na sua distribuio pelas equipes. Em seguida, estas realizaro o cadastramento das famlias e o levantamento das principais informaes socioeconmicas e sanitrias da regio adscrita. Do Programa Estratgia Inicialmente, o Ministrio da Sade concebeu a sade da famlia como um programa. Entretanto, a partir de 1996, o Ministrio da Sade comeou a romper com o conceito de programa que estava vinculado a uma idia de verticalidade e transitoriedade, passando a utilizar a denominao de Estratgia de Sade da Famlia por consider-la a estratgia escolhida para a reorientao da ateno sade no pas.
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Segundo Mattos (2002), a histria do PSF pode ser dividida em dois perodos: o primeiro se estende desde a sua criao at 1996, quando o PSF visto como um modelo de extenso de cobertura do acesso aos servios de sade; e a partir de 1996, quando o PSF passa a ser considerado uma estratgia de transformao do modelo assistencial, com proposta de substituio das prticas tradicionais de assistncia. Nos primeiros anos de implantao do programa, o apoio financeiro aos municpios que desejassem aderir proposta era firmado em bases conveniais; ou seja, no foram desenvolvidos, neste momento, dispositivos especficos para o financiamento de sua implantao. De acordo com o Ministrio da Sade (Brasil, 1994: 12-13), O PSF ser implantado, prioritariamente, nas reas delimitadas no Mapa da Fome do Ipea, de acordo com as caractersticas geogrficas e a distribuio da populao em cada municpio. Tal orientao deixa clara a inteno do governo federal em expandir a cobertura do PSF para reas com populaes empobrecidas. Desde 1996, o PSF passou a ser visto como uma estratgia de mudana do modelo assistencial tendo em vista a ateno bsica. Neste momento, o objetivo geral do programa era imprimir uma nova dinmica de atuao nas unidades bsicas de sade, configurando-se como uma proposta substitutiva de reestruturao do modelo assistencial (Brasil, 1997). Para tanto, a forma de financiamento pelo governo federal aos municpios reformulada, por meio da criao, pela NOB 96, do Piso de Ateno Bsica varivel. 13 Esta proposta, contudo, no foi implementada no seu formato original, sendo promulgada, em 19 de fevereiro de 1998, a portaria n. 157, que estabeleceu as normas de repasse dos incentivos financeiros aos municpios que implantaram o PSF e o Pacs. Segundo esta portaria, foi estabelecido um valor especfico para cada equipe de PSF implantada, repassado fundo a fundo, em funo do Piso da Ateno Bsica (PAB) fixo do municpio. No caso do Pacs, o municpio receberia um valor fixo para cada agente comunitrio contratado, independente do valor do PAB fixo.
O Piso de Ateno Bsica (PAB) foi implantado em 1997 e consiste em um total de recursos financeiros destinados, exclusivamente, ao financiamento das aes de ateno bsica de sade. composto de uma parte fixa PAB fixo , que corresponde a um valor per capita multiplicado pela populao total de cada municpio. O PAB tambm possui uma parte varivel PAB varivel, que transferido para o fundo municipal de sade para o desenvolvimento de alguns programas e aes especificados pelo Ministrio da Sade, entre os quais se destacam o PSF e o ACS.
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Em 1999, por meio da portaria n. 1.329, de 12 de novembro, o financiamento do PSF se estruturou no mais sob a lgica de nmero de equipes implantadas; o que passou a definir o montante de recursos repassados ao municpio foi o percentual de cobertura populacional realizado pelas equipes de PSF. A portaria instituiu tambm o valor de dez mil reais, como incentivo adicional, por equipe de PSF implantada. A portaria n. 396, de 4 de abril de 2003, reajustou em 20% os valores dos incentivos financeiros ao PSF e Pacs, alm de definir um financiamento diferenciado para a implantao do PSF em municpios com mais de 100 mil habitantes. O governo federal mais do que duplicou os recursos destinados ao PSF entre 1999 e 2000, o que correspondeu a uma deciso poltica de despertar um maior interesse dos gestores municipais pela expanso deste programa (Mattos, 2002). Entretanto, na nova portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), o financiamento das equipes de Sade da Famlia volta a ser repassado aos municpios, levando-se em considerao o nmero de equipes implantadas. O somatrio das partes fixa e varivel do PAB compe o Teto Financeiro do Bloco Ateno Bsica, agora em conformidade tambm com as diretrizes dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de gesto. A parte varivel do PAB representa o montante de recurso financeiro destinado a incentivar a Sade da Famlia (SF), Agentes Comunitrios de Sade (ACS), Sade Bucal (SB) e outros programas prioritrios. Os recursos do Teto Financeiro da Ateno Bsica/PAB tero sua utilidade definida nos planos municipais de sade, no mbito das aes previstas para a Ateno Bsica. A transferncia de recursos fica vinculada alimentao obrigatria dos dados do Siab. Foram estabelecidas duas modalidades de financiamento das equipes de Sade da Famlia, conforme a portaria n. 648, alterada pela portaria n. 822, de 17 de abril de 2006: 1. Modalidade 1 As ESF que atendam aos seguintes critrios: I- Municpios com populao de at 50 mil habitantes nos Estados da Amaznia Legal; ou II- Municpios com populao de at 30 mil habitantes e estiverem implantadas em municpios com ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7, nos demais estados do pas;
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III- As que j faziam jus ao recebimento de acrscimo de 50% no valor dos incentivos referentes ao total de ESF e ESB que implantar, e IV- AS ESF implantadas em municpios no-includos no estabelecido na alnea I e atendam a populao remanescente de quilombos e/ou residente em assentamentos de no mnimo 70 (setenta) pessoas, respeitado o nmero mximo de equipes por municpio, publicado em portaria especfica. 2. Modalidade 2: as ESF que no se enquadram nos critrios da modalidade 1. A portaria n. 650, de 28 de maro de 2006, define o valor de R$ 8.100/ ms/equipe para as ESF na modalidade 1 e o valor de R$ 5.400,00 a cada ms/ equipe para as includas na modalidade 2. O valor do incentivo financeiro para os ACS de R$350,00 por ACS,14 a cada ms. Essa mesma portaria define o valor de R$20.000,00 (dividido em duas parcelas iguais) para cada Equipe de Sade da Famlia implantada, como recurso para investimento nas unidades bsicas de Sade e realizao do curso introdutrio, que deve ser realizado at 3 meses aps a implantao da ESF. A portaria n. 2.133, de 11 de setembro de 2006, define o valor mnimo da parte fixa do PAB em R$ 15,00 por habitante ao ano. Os requisitos mnimos para a manuteno da transferncia do PAB so definidos pela legislao federal do SUS, mas podemos destacar o Plano de Sade Municipal e o Relatrio de Gesto, aprovados pelo Conselho Municipal de Sade a cada ano. E a portaria n. 648 estabelece como indicadores de acompanhamento da Ateno Bsica para 2006 a cobertura de mdia anual de consultas mdicas por habitante nas especialidades bsicas, a proporo de nascidos vivos de mes com quatro ou mais consultas de pr-natal, razo entre exames citopatolgicos cervico-vaginais em mulheres entre 25 e 29 anos e a populao feminina nessa faixa etria, e a cobertura vacinal da terceira dose de tetravalente em menores de um ano de idade maior ou igual a 95%.
Esta portaria estabelece que, no ltimo trimestre de cada ano, ser repassada uma parcela extra para cada ACS cadastrado no Siab, no ms de competncia de agosto, a ttulo de pagamento do 13 salrio.
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Consideramos extremamente importante a construo desses indicadores de avaliao, pois eles tm um grande impacto na orientao das atividades desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia e, portanto, na reorientao do modelo assistencial. Nesse sentido, consideramos que os critrios de avaliao dos profissionais e das equipes, ainda muito centrados em indicadores numricos, podem induzir, por exemplo, o ACS a concentrar seu trabalho na marcao de consultas e no preenchimento de fichas, em detrimento da sua capacidade de desenvolver atividades educativas e intersetoriais. A avaliao do trabalho dos profissionais tem uma forte influncia na determinao de seu processo de trabalho e, portanto, da orientao do modelo tecnoassistencial. Para se ter noo da magnitude do Pacs e do PSF na reorganizao da ateno bsica, cabe registrar as metas de implantao do PSF estipuladas pelo Ministrio da Sade. Para o final de 2006, a meta era ampliar o nmero de equipes de PSF implantadas para cerca de 32 mil, o que possibilitar o atendimento de 100 milhes de pessoas nos diversos sistemas de sade municipais. Estes nmeros equivalem a uma cobertura de cerca de 77% da populao brasileira. Para tanto, o Ministrio da Sade desenvolveu, em 2002, apoiado pelo Banco Mundial, o Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (Proesf). O volume total de recursos para os sete anos de vigncia do programa (2002-2009) de US$ 550 milhes, sendo 50% financiado pelo Banco Mundial e 50% como contrapartida do governo brasileiro. O Proesf tem como objetivo o apoio organizao e ao fortalecimento da ateno bsica no pas por meio do investimento em estratgias de qualificao dos trabalhadores e de monitoramento e avaliao da ateno bsica. Os recursos disponibilizados pelo projeto visam, tambm, a auxiliar a implantao e consolidao do PSF nos municpios com mais de 100 mil habitantes por meio da reestruturao das unidades e equipes do programa, da integrao com os outros nveis do SUS e do aperfeioamento da gesto do sistema. Em dezembro de 2006, o Ministrio da Sade divulgou resultados do avano dessa meta, e a populao acompanhada pelos ACS chegou a 109.712.383 habitantes (59,1%) e a populao acompanhada pelas ESF alcanou um total de 85.734.139 habitantes (46,2%). Essa cobertura est sendo atingida por meio da atuao de 219.492 ACS e 26.729 equipes de
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Sade da Famlia. Em relao implantao das equipes de Sade Bucal, observamos em dezembro de 2006 (Brasil, 2006), uma cobertura de 39,8% da populao, por meio de 14.775 ESB. As Atribuies dos Trabalhadores da Sade da Famlia As equipes de Sade da Famlia, segundo a portaria n. 648, devem receber um processo de capacitao concomitante ao incio do trabalho, por meio de curso introdutrio para toda a equipe a ser realizado em at trs meses aps a sua implantao. A responsabilidade da realizao desse curso da Secretaria de Estado da Sade em parceria com a Secretaria Municipal de Sade nos municpios com populao inferior a 100 mil habitantes. Nos municpios com populao superior a 100 mil habitantes, o curso introdutrio de responsabilidade da Secretaria Municipal de Sade. Os contedos mnimos desse curso esto definidos na portaria n. 2.527, de 19 de outubro de 2006. Essa portaria define que a carga horria mnima do curso de 40h, e seu contedo est englobado em quatro grandes temas: a Ateno Bsica no contexto das polticas pblicas de sade e as estratgias de implementao; a organizao dos sistemas locais de sade, com nfase no planejamento de base territorial; o processo de trabalho das equipes; atuao interdisciplinar e participao popular. Fortalecendo estratgias formativas, foram tambm criados incentivos para processos de qualificao profissional, como a liberao de oito horas da carga horria semanal para atividades em residncia multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade (Brasil, 2006a) ou incentivos financeiros para os municpios aderirem a estratgias de formao de alunos de graduao de enfermagem, medicina e/ou odontologia e de residncia mdica em Medicina de Famlia e de Comunidade (Brasil, 2006b). Porm, esses incentivos concentram-se na qualificao dos profissionais de nvel superior, ao passo que os ACS foram predominantemente qualificados em servio, com poucas diretrizes. Durante muito tempo foi responsabilidade do profissional de enfermagem da ESF o planejamento, gerenciamento, coordenao e avaliao das aes desenvolvidas pelos ACS, assim como supervisionar, coordenar e realizar as atividades de educao permanente dos mesmos.
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Portanto, compreendemos como uma importante mudana nesse processo a publicao do Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade em julho de 2004, definindo contedo, carga horria, enfim, as condies mnimas para a formao dos ACS e indicando as etapas de um itinerrio formativo composto de trs mdulos. Entretanto, at o momento, tem-se garantido somente o mdulo inicial dessa formao, que vem sendo principalmente realizada pelas escolas tcnicas e centros formadores de Recursos Humanos do SUS,15 com financiamento do Ministrio da Sade. Entendemos que a garantia do itinerrio formativo estabelecido pelo Referencial Curricular para curso tcnico de Agente Comunitrio de Sade (Brasil, 2004b) seria fundamental para qualificao dos ACS, tanto no sentido da desprecarizao de sua formao quanto no fortalecimento da atuao do ACS como um elo entre a comunidade e a equipe e um agente de cidadania, conforme as atribuies especficas estabelecidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (Anexo 1): 1. desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita; 2. trabalhar com adscrio das famlias em base geogrfica definida; 3. estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas, de acordo com o planejamento da equipe; 4. cadastrar e manter atualizado o cadastro ficha A todas as pessoas de sua microrea; 5. orientar as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis; 6. desenvolver atividades de promoo da sade, preveno das doenas e dos agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente em relao quelas em situao de risco;
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Trata-se de 37 instituies pblicas, especificamente voltadas para a rea da sade, ligadas, em sua maioria, s secretarias de Sade dos estados e municpios, cuja principal atribuio ordenar, orientar e participar da qualificao profissional em sade, buscando suprir a necessidade de trabalhadores qualificados para o SUS e colaborar na consolidao das polticas pblicas de sade (Reis et al., 2004).

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7. acompanhar, por meio de visitas domiciliares, todas as famlias e indivduos sob sua responsabilidade; 8. cumprir atribuies de preveno e controle da malria e da dengue. Percebemos que se entende que os ACS devem dominar um mbito de tecnologias leves, ou seja, a mediao entre saberes e prticas diversos, a criao de vnculo e o desenvolvimento de atividades educativas individuais e coletivas. Ressaltamos, porm, que mesmo que essas atividades tenham um grau de liberdade na sua execuo, para sua realizao adequada e crtica, requerem o domnio de um conjunto de conhecimentos tericos, conforme o prprio Referencial Curricular para curso tcnico de Agente Comunitrio de Sade (Brasil, 2004b) j identificou. E alertamos que essas dimenses podem ser capturadas quando se restringe o trabalho do ACS ao preenchimento de fichas e marcao de consultas, ou mesmo quando se entende que educao em sade se refere transferncia de conhecimentos sobre o modelo biomdico do processo sade-doena. Destacamos que essas dimenses relacionais, educativas, intersetoriais e promotoras da cidadania no se restringem ao trabalho do ACS. A responsabilidade por conhecer a comunidade, identificar grupos, famlias e indivduos em situao de risco, assim como desenvolver uma escuta qualificada das necessidades dos usurios, promover aes de mobilizao e participao da comunidade, identificando parceiros para aes intersetoriais so atribuies comuns de todos os profissionais da equipe (Brasil, 2006a). Da mesma forma, o estabelecimento de vnculos e a responsabilizao pelo cuidado da populao adscrita so requisitos do processo de trabalho de todos os profissionais que compem a ESF. Das atribuies especficas dos demais profissionais, destacaremos as do enfermeiro, pois este deve planejar, gerenciar, coordenar as aes desenvolvidas pelos ACS, segundo a portaria n. 648, assim como sua superviso, coordenao e realizao das atividades de educao permanente desse profissional. Tambm atribuio especfica do enfermeiro da ESF a realizao da assistncia integral aos indivduos e famlias na Unidade de Sade da Famlia (USF) preferencialmente, assim como a realizao da consulta de enfermagem, solicitao de exames e prescrio de medicaes (dentro das disposies legais da profisso).
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No que se refere s atribuies especficas do profissional mdico, a portaria enfatiza a responsabilidade pela assistncia integral aos indivduos e famlias, consultas clnicas e procedimentos, preferencialmente na USF a realizao de atividades de demanda espontnea programada, o encaminhamento dos usurios a servios de mdia e alta complexidade, assim como a indicao da internao hospitalar ou domiciliar. Ao mdico tambm cabe contribuir e participar das atividades de educao permanente do ACS, auxiliares de enfermagem, auxiliar de consultrio dentrio e tcnico de higiene dental. O auxiliar e o tcnico de enfermagem devem participar das atividades de assistncia bsica, realizar aes de educao em sade e participar do gerenciamento de insumos. Em relao s atribuies dos membros da equipe de Sade Bucal, o cirurgio dentista deve realizar o diagnstico epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal; a ateno integral em sade bucal individual e coletiva, incluindo atendimento de urgncias, pequenas cirurgias e encaminhamento a outros nveis de assistncia; a superviso tcnica do Tcnico em Higiene Bucal (THD) e Auxiliar de Consultrio Dentrio (ACD); e contribuir para as atividades de educao permanente do THD, ACD e ESF. Esse profissional tambm deve coordenar e participar das aes coletivas voltadas para a promoo da sade e preveno de doenas bucais, assim como apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da ESF. O THD deve realizar a ateno integral em sade bucal individual e coletiva, coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, desenvolver atividades referentes sade bucal com demais membros da ESF, apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal e participar do gerenciamento de insumos da USF. O ACD tem como atribuio a realizao de aes de promoo e preveno em sade bucal para as famlias, grupos e indivduos, a desinfeco e esterilizao de materiais e instrumentos utilizados, a instrumentalizao e o apoio ao cirurgio dentista e/ou THD, a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos, a organizao da agenda clnica, a participao no gerenciamento de insumos e o desenvolvimento de atividades referentes sade bucal com os demais membros da ESF.
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No que se refere s atribuies especficas dos profissionais das ESF, acreditamos que, por mais que existam atribuies comuns a todos que enfatizam atividades de diagnstico, planejamento, responsabilizao, escuta qualificada, mobilizao da comunidade e intersetorialidade, percebemos que, por vezes, essas responsabilidades ficam em segundo plano quando as atribuies especficas enfatizam outras dimenses, como as atividades clnicas centradas na USF, principalmente no caso dos mdicos e dentistas. Assim, se est explcito na portaria que preferencialmente o mdico e o enfermeiro devem atuar na USF, pode-se tender a uma organizao do trabalho na qual as atividades assistenciais curativas se concentrem nos profissionais de nvel superior, e as visitas domiciliares, as atividades de preveno e promoo sade, mobilizao comunitria e intersetorialidade se concentrem nos ACS. Esse tipo de organizao pode levar a uma reproduo do modelo ambulatorial tradicional nas unidades de sade da famlia. Desse modo, diante da dificuldade de mudana da formao dos profissionais de sade16 e da resistncia dos profissionais formados, ficamos com alguns obstculos para a reorganizao do modelo de ateno. Se por um lado observamos que a organizao do processo de trabalho da ESF prevista pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) abre possibilidades para mudana do modelo assistencial, pois tem como diretrizes o cuidado ampliado, valorizao de saberes e prticas das diversas profisses e da comunidade, estmulo participao da comunidade e o desenvolvimento de processos de avaliao, por outro lado, na prtica dos servios, os profissionais reinterpretam algumas diretrizes e organizam seu trabalho de acordo com suas prprias concepes de processo sade-doena e da sua percepo da prtica profissional. Por isso Merhy (2002) nos alerta que as dimenses das tecnologias leves e do cuidado podem ser capturadas pelas tecnologias duras e leve-duras. Por exemplo, quando vemos que as reas estratgicas definidas pela PNAB esto
H algumas dcadas se discute a necessidade de transformao da formao dos profissionais de sade, de modo a superar as caractersticas do tradicional modelo flexneriano, discutido anteriormente no presente artigo. Nas propostas de mudana da formao, busca-se um perfil de profissional generalista, humanista e crtico, capaz de promover uma ateno integral (promoo, preveno, assistncia e recuperao) e que atue em equipe conforme diretrizes curriculares dos cursos de sade. Para aprofundar esse tema, sugerimos a leitura da coletnea Ensinar Sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade (Pinheiro, Ceccim & Mattos).
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na maioria centradas em patologias, como controle de hansenase, diabetes, hipertenso, acreditamos que a nfase na promoo da sade fica em um segundo plano. E, mesmo quando so definidas reas estratgicas, como sade da criana e sade da mulher, vemos que as responsabilidades desses cuidados, conforme definidas pelas Noas SUS 01/2001, tambm se concentram no controle de problemas de sade como desnutrio infantil, infeco respiratria aguda (IRA) ou exames e procedimentos mnimos para acompanhamento da gestao e controle de cncer de colo de tero. Ou seja, por mais que as diretrizes indiquem para a mudana do modelo, a forma como se descrevem as responsabilidade ou se criam fichas e protocolos, pode-se novamente direcionar o cuidado para a realizao de procedimentos e uso de tecnologias duras (por exemplo, exames) ou leve-duras (restrio da sade da mulher ao acompanhamento da gestao e controle de cncer ginecolgico). Nesse sentido, ressaltamos que existe uma ntima relao entre a estruturao do processo de avaliao do trabalho da SF, realizada pelos diferentes nveis de gesto do SUS, e a escolha, pelas equipes, das aes de sade de abordagem prioritria. Tal relao pode restringir o processo de trabalho das equipes de forma a priorizar o atendimento das demandas geradas pela lgica do modelo assistencial centrado nas aes programticas, em detrimento daquele que se pauta pelo atendimento das necessidades de sade apontadas pela populao adscrita, ou definidas pela equipe segundo as estratgias de planejamento local. Pode-se discutir tambm o quanto se reproduz a fragmentao e a especializao do processo de trabalho na sade da famlia quando se definem e se limitam to claramente as atribuies dos profissionais e os meios de avaliar essas atividades, em detrimento dos processos coletivos de planejamento, organizao e realizao de responsabilidades e atividades que so comuns a todos. Consideraes Finais Para a sua implantao e expanso, a sade da famlia valeu-se principalmente de duas estratgias; de um lado, a induo implantao mediante mecanismos de financiamento; de outro, investimentos significativos na forma100

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o profissional, assim como trabalho poltico junto s associaes e corporaes profissionais e instituies de ensino superior. No que diz respeito formao profissional, foram criados os plos de capacitao em sade da famlia, que instituram o treinamento introdutrio; tambm foram incentivadas a criao e a realizao de cursos de residncia e especializaes em sade da famlia, assim como foram apoiados os movimentos de reforma no currculo das profisses. Note-se, porm, que os investimentos listados tm focalizado os trabalhadores de nvel superior, notadamente, o mdico e o enfermeiro. Desta forma, reproduz-se, na sade da famlia, a mesma hierarquizao do saber-poder, em relao s profisses de sade, que condiciona a organizao do processo de trabalho e a formao em sade, constituindo um sistema de retroalimentao contnua. Segundo Svio (2003), na maioria dos casos, o PSF repete o modelo mdico-biolgico: mdicos mandam, enfermeiros obedecem e agentes comunitrios cumprem. A sade da famlia, portanto, no foge regra no que tange dvida social relativa formao e gesto do trabalho do pessoal de nvel mdio.17 Pautando-se pelo princpio da integralidade do SUS e incorporando-o s reflexes sobre a formao e a organizao do trabalho na sade, verifica-se a necessidade de desconstruir a pirmide da assistncia tanto nas prticas da ateno quanto nas prticas do ensino, subvertendo a lgica que atribui maior complexidade aos nveis superiores do sistema de sade e do sistema de ensino (Ceccim, 2003). Trata-se de refletir, principalmente, sobre o trabalho e a formao dos trabalhadores de nvel mdio como sujeitos estratgicos no cenrio da reformulao da ateno bsica. A participao dos auxiliares de enfermagem tem-se dado de forma inespecfica na sade da famlia, tendendo a reproduzir as mesmas atividades realizadas nas demais unidades de ateno bsica, ou seja, procedimentos de pr-consulta, apoio consulta, imunizao, agendamentos e registro de informaes. Cabe recordar que esta categoria profissional foi contemplada, a partir de 1999, com o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae), que objetiva a qualificao profissional do auxiliar e tcnico de enfermagem; a elevao de escolaridade, visando a integralizar o ensino fundamental dos auxiliares; e a formao
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Trabalhamos com a noo ampliada de nvel mdio que inclui tambm o nvel elementar.

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dos docentes para a qualificao profissional. Quanto aos tcnicos de sade bucal,18 ou tcnicos de higiene dental, existe um amplo esforo de formao em curso, visando a atender s demandas motivadas a partir da incorporao desse profissional s equipes de Sade da Famlia. A fora de trabalho de maior expresso numrica na sade da famlia so os ACS que, em maio de 2003, quando se discutia no mbito do Ministrio da Sade as bases da formao desses trabalhadores, somavam 170.423, constituindo um conjunto muito significativo de trabalhadores em situao precarizada em relao ao vnculo (76,7%), uma vez que somente 23,3% dos ACS tm contrato de trabalho regido pela CLT. Tal situao, associada ao quadro relativo do salrio, torna-se ainda mais grave, pois 77,72% desses trabalhadores recebem uma remunerao de at R$ 250,00. Em outubro de 2006, j observamos um crescimento significativo desses trabalhadores, que correspondiam a um total de 218.410, cobrindo 58,9% da populao brasileira (Brasil, 2006). Os profissionais de nvel superior das equipes de Sade da Famlia tambm esto, em sua maioria, submetidos a vnculos precrios, com uma importante diferena: recebem salrios muito mais expressivos do que os ACS. Cerca de 80% dos mdicos da sade da famlia recebem salrio maior que R$ 3.000,00; destes, 38,8% recebem salrio superior a R$ 4.000,00 (Brasil, 2003b). Alm disso, os mdicos tm uma mobilidade muito maior, sendo possvel transitar de um municpio ao outro, buscando melhores condies de trabalho, inclusive de remunerao. Essa condio facilitada pela condio liberal de sua profisso e pela no-exigncia de residncia no local de trabalho. Estes trabalhadores tm em seu favor, tambm, a exigidade de profissionais formados para a sade pblica e a medicina geral, assim como tm, em seus conselhos profissionais, instncias de representao poltica e de defesa dos interesses corporativos. Essas caractersticas permitem uma situao um pouco mais segura para esses trabalhadores, que esto menos sujeitos aos reveses polticos dos municpios. preciso destacar que a precarizao do trabalho no exclusividade da Sade da Famlia, est generalizada no mbito do SUS. Segundo
Tcnico de sade bucal o nome mais recentemente adotado em substituio ao antigo tcnico de higiene dental, de acordo com as novas bases curriculares para a formao na rea da sade (parecer 16/99 e resoluo 4/99 do Conselho Nacional de Educao). Note-se, porm, que a nomenclatura tcnicos de higiene dental ainda se encontra em uso.
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Roberto Passos Nogueira, a precarizao atinge 40% do total dos trabalhadores do setor pblico de sade, somando 800.000 pessoas nessa situao (Brasil, 2003b). Um dado positivo nessa conjuntura a lei n. 11.350, de 05 de outubro de 2006, que regulamenta a profisso dos ACS e estabelece, entre os requisitos para o seu exerccio, a escolaridade de nvel fundamental e a qualificao bsica. Ademais, essa lei fortalece o movimento de desprecarizao desse trabalhador ao submet-lo ao regime jurdico da Consolidao das Leis do Trabalho CLT , prevendo a realizao de concurso pblico para admisso do ACS e agentes de Endemias. Atualmente, podemos afirmar que os principais desafios que se colocam diante da ESF so a concretizao de uma ateno bsica resolutiva e contnua; a realizao de uma poltica de gesto do trabalho que possibilite aos trabalhadores a conquista de vnculos de trabalho pautados pelas premissas bsicas de cidadania; e a efetivao de uma poltica de educao profissional em sade que permita uma formao profissional de qualidade tanto terica-tcnica quanto poltica para os trabalhadores do SUS. Referncias AGUIAR, D. S. A Sade da Famlia no Sistema nico de Sade, 1998. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. BAPTISTA, T. W. F. O direito sade no Brasil: sobre como chegamos no Sistema nico de Sade e o que esperamos dele. In: EPSJV (Org.) Textos de Apoio em Polticas de Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiorcuz, 2005. BRASIL. Constituio da Repblica. Braslia: Senado Federal, 1988. Disponvel em: <www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2007. BRASIL. Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e institucionaliza a descentralizao e as relaes entre Unio, Estados e Municpios com relao poltica de sade. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 29 set. 1990a. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf. Acesso em: 30 ago. 2007. BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as
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transferncias intergovernamenais de recursos financeiros na rea de sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 31 dez. 1990b. Disponvel em: <www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ LEI8080.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2007. BRASIL. Sade dentro de Casa. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. BRASIL. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade, 1997. BRASIL. Princpios Bsicos para a Operacionalizao de Sade da Famlia. Disponvel em: <www.saude.gov.br/programas/pacs/psf.htm>. Acesso em: 17 dez. 1998. BRASIL. Documento Final da Comisso de Avaliao da Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2003a. BRASIL. Relatrio do Seminrio Nacional sobre Poltica de Desprecarizao das Relaes de Trabalho no SUS, 2003b. Disponvel em: <www.portal.saude.gov.br/ saude/arquivos/pdf/relatorio_seminario_desprecarizacao2.pdf>. Acesso em: 14 set. 2004a. BRASIL. Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004b. BRASIL. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <www.dtr2001.saude.gov.br/sas/gab06/gabmar06.htm>. Acesso em: 30 ago. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de ateno bsica. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 649, de 28 de maro de 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. Disponvel em: <www.2001.saude.gov.br/sas/ gab06/gabmar06.htm> Acesso em: 30 ago. 2007. CAMPOS, G. W. Reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. CANGUILHEM. G. O Normal e o Patolgico. 6.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2006. CECILIO, L. C. O. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Sade Pblica, 13(3): 469478, jul.-set., 1997. CECIM, R. B. Integralidade e currculos profissionais: desafios da formao profissional em sade. In: III SEMINRIO DO PROJETO DE INTEGRALIDADE, SABERES E PRTICAS NO COTIDIANO DAS INSTITUIES DE SADE, Rio de Janeiro, jun. 2003. (Comunicao oral)
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A Construo Social da Famlia: elementos para o trabalho na ateno bsica


Mnica Regina de Moraes Campos Gustavo Corra Matta Introduo comum pensar a famlia como um dado natural, a-histrico, como se a idia e a materialidade da famlia como um grupo social, descrito muitas vezes como uma clula da sociedade, possussem uma estrutura fixa e atravessassem a histria da humanidade como um referente estvel. Nossa perspectiva que a famlia, como a concebemos atualmente, uma construo histrica, relativamente recente, e possui sentidos e lugares diversos em relao s culturas antigas e modernas. Nesse sentido, a compreenso da noo de famlia nas polticas de sade, mais especificamente na ateno bsica, assume um lugar no s estratgico nas aes de sade, nas visitas domiciliares e na funo do agente comunitrio de sade (ACS) junto s comunidades, mas tambm toma uma dimenso tica, no sentido da compreenso da dinmica social e afetiva da famlia atual. A diviso entre espao pblico e privado, a noo de intimidade e o mundo do afeto familiar, como principal refgio do mundo atual, implicam reflexo e discusso do enfoque da famlia como objeto da ateno por parte das polticas de sade e da reorientao do modelo assistencial. Do espao regionalizado, territorializado at a microdinmica das famlias, o objeto de trabalho eleito pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) merece uma cuidadosa anlise histrica, sociolgica e poltica, uma vez que, para alm do seu uso retrico, constitui um importante dispositivo de vigilncia sade dos indivduos e dos grupos sociais. Muitos documentos utilizados pelos servios de sade, discorrendo sobre a importncia da ateno famlia, tm uma funo muito mais operatria, programtica, de orientao das aes e processos, do que uma discusso sobre a noo de famlia.
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Neste sentido, este artigo tem o objetivo de discutir o surgimento da famlia moderna, as transformaes decorrentes da reestruturao do mundo do trabalho e sua relao com o campo da sade e o trabalho dos ACS. Construo Social da Famlia: aspectos histricos Para compreender como surgiu a famlia moderna, preciso retroceder ao surgimento da famlia nuclear, seus valores e ideologias, e ver como o valor afetivo veio a ser o principal vis a ser valorizado no seu modo de organizao, fator esse que, junto com outros, que sero vistos adiante, levaram ao enfraquecimento dos vnculos sociais com a comunidade. A famlia moderna no pode se dar antes de uma transio gradativa que demorou cerca de cinco sculos do sculo XIII ao XVIII e que se inicia com a famlia medieval desde os primeiros momentos em que descobriu a criana como um ser diferenciado do adulto at a compreenso de que, a partir de suas caractersticas especficas, possua necessidades prprias. Foi em torno dessas necessidades infantis que a sociedade veio a se reorganizar e, por fim, a transformar-se radicalmente e essas transformaes incluram a famlia e o modo como entendida pela sociedade como um todo e por si mesma. ris1 (1981) informa que at o final da Idade Mdia (sculo V ao XV) o espao da famlia era uma mescla da vida pblica e privada que favorecia a sociabilidade e as redes de solidariedade. Nesse modelo, as crianas eram vistas como adultos em miniatura, participando ativamente da vida em comunidade em todos os seus aspectos. Em meados do sculo XVIII, surgiu o modelo aristocrtico de famlia com predomnio da vida privada, favorecendo a regulao da vida familiar com base nas necessidades impostas pela educao e a sade das crianas, que passam a ser o foco central no s da famlia como da sociedade como um todo. Com o passar do tempo, esse modelo de famlia, no mais calcado em laos atrelados tradio, transmisso do nome e dos bens, e sim em laos afetivos, estendeu-se s diversas classes sociais, levando consigo os valores e ideologias oriundas da sua classe social de origem, a aristocracia.
Philippe Aris (1914-1984), historiador francs, autor de diversas obras e tornou-se conhecido como um dos precursores da chamada histria das mentalidades. Seus trabalhos versam sobre a histria da morte no Ocidente, o cotidiano da vida privada, entre outros. Aris referncia para a histria social da infncia e da famlia e est citado em diversas partes deste texto.
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Devido a uma conjuno de condies, a famlia foi compelida a se organizar de modo a tornar-se o modelo hegemnico de organizao social das sociedades industriais modernas, modelo esse originalmente burgus e politicamente induzido pelos valores oriundos da revoluo industrial a ocupar-se da criana, revertendo a alta mortalidade infantil e garantindo a formao de futuros cidados, j que esse controle sanitrio e educacional garantia a manuteno permanente de um contingente de produo e consumo que mantinha o sistema industrial em movimento. 2 A seguir, ser visto como esse movimento se deu. O Ocidente Medieval Debrua-se sobre a Infncia Para o homem dos sculos X a XII, a infncia era vista como mera transio para o mundo adulto. A descoberta da infncia tem seu incio no sculo XIII, quando gradativamente surge um sentimento mais prximo ao sentimento moderno, e que no sculo XV comea a se fortalecer, continuando a evoluir ao longo do sculo XVI, tendo seu desenvolvimento mais significativo somente a partir do fim do sculo XVI e durante o sculo XVII. Esse perodo de transio se deve em parte por no ter sido atribuda nenhuma importncia a esse momento da vida e, tambm, devido grande mortalidade infantil, que levava a que as pessoas tendessem a no se apegar ao que poderia ser uma perda eventual portanto, foram as mudanas ocorridas no sculo XVII que marcaram definitivamente a organizao da famlia em torno e em funo da criana. Acompanhando esse movimento ao longo dos sculos, percebe-se as mudanas que tornariam possveis atualidade a preocupao e o cuidado existentes em relao ao mundo infantil, como ser visto quando forem discutidos os dilemas pelos quais a famlia atual tem passado. E mais: fica claro o quanto o que se entende por criana e infncia socialmente construdo, j que anteriormente era inexistente. As crianas estavam inseridas nos eventos coletivos atividades, jogos e festas assim como no trabalho. Para as sociedades dessa poca, esses eventos coletivos eram mais importantes do que as atividades ligadas ao trabalho, ao contrrio da sociedade atual em que o trabalho, alm de ocupar muito temSobre as relaes entre Estado e sociedade no capitalismo, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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po, adquiriu um valor existencial. Atualmente, valoriza-se fundamentalmente a produo e a capacidade de consumo, e o homem se divide basicamente entre sua atividade profissional, que lhe ocupa quase todo o tempo e energia, e seus encargos referentes famlia, quase no sobrando tempo, portanto, para dedicar-se a atividades de lazer e encontros sociais. No sculo XVI, coexistindo com a indiferena provocada pelo medo de perd-las, surgiu um novo sentimento em relao s crianas muito pequenas: a paparicao suas particularidades passaram a ser apreciadas pelos adultos como fonte de distrao. Porm, no fim do sculo XVI e, sobretudo no sculo XVII, a paparicao despertou nos moralistas e educadores uma reao contrria, que, tendo em vista um posicionamento crtico, inspirou toda a educao at o sculo XX. Toda a ateno dada s crianas foi transformada em interesse psicolgico e preocupao moral, visto que era necessrio proteg-las e disciplin-las, assegurando-se de seu futuro como cristos e cidados teis sociedade. Esse foi o incio de um sentimento srio e autntico em relao infncia. No sculo XVIII, esses elementos associaram-se preocupao com a higiene e a sade fsica da criana, e tudo o que envolvia a criana passou a assumir um lugar central na famlia. E assim, a paparicao, que j se tinha expandido a todas as classes sociais, comeou a desaparecer no final do sculo XVII nas classes mais altas, nas quais se originou, mas perdurou nas mais populares, em que as crianas passaram a ser consideradas especialmente mal-educadas. Para preserv-la e fortalec-la, a infncia foi prolongada e submetida a processos de escolarizao cada vez mais longos, o que influenciou o sentimento moderno da escolaridade e da infncia e modificou de modo gradativo, porm profundo, a realidade sentimental entre pais e filhos, o que implicaria uma transformao nos laos familiares. Parece ento que o clima sentimental que envolvia a famlia era agora muito diferente, mais prximo do que envolve as famlias atuais, como se a famlia moderna tivesse nascido junto escola, ou, pelo menos, ao hbito geral de educar as crianas na escola. A escola, que seria consolidada pelo tempo e teria seu processo de escolarizao prolongado, firmou-se no s em relao ao aumento de unidades, mas tambm sua autoridade moral, estabelecendo as bases da sociedade moderna, que tem na escolarizao uma de suas diretrizes centrais.
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Da Famlia Medieval Famlia Moderna de se notar que os sculos XVI e XVII, mesma poca em que a famlia assumiu um carter sentimental at ento inexistente, tenham sido marcados por importantes modificaes em suas relaes com a criana. Na famlia do Ocidente medieval, independente de suas condies sociais e da fortuna da famlia, j no sculo XII, ao nascer, as crianas ficavam sob os cuidados das amas-de-leite e, depois, mantidas em casa at os sete ou nove anos de idade, quando eram enviadas para a casa de outras pessoas para que os servissem por um perodo em torno de sete anos, aprendendo um ofcio ou as boas maneiras indispensveis vida em sociedade. No havia ainda a noo de uma prtica voltada a uma profisso porque nessa poca ainda no estavam delimitadas diferenas entre vida particular e profissional: elas se davam como uma nica coisa, confundiam-se, do mesmo modo que ento se confundiam vida pblica e vida privada. Assim, nessa sociedade no havia lugar para a escola na transmisso da aprendizagem: aprendia-se de forma emprica e, por isso, as crianas viviam no meio dos adultos participando de todas as suas atividades e vida social, de forma que a ningum era permitido usufruir um tempo para a solido e para a intimidade, o que se deu at o sculo XVI. Por no haver lugar para um setor privado, isentando-se de fatores sentimentais, a famlia tinha a funo da transmisso da vida, dos bens e dos nomes. Com a criana separada desde cedo de seu ambiente familiar, havia entre ela e seus pais um sentimento de afeto na razo direta contribuio que ela poderia vir a trazer para o estabelecimento da famlia na sociedade, dando continuidade ao nome, tradio e ao patrimnio dessa famlia. Mais do que calcada em sentimentos, o que unia essa famlia eram laos morais e sociais, pois nos meios mais ricos a famlia se confundia com o patrimnio, a honra do nome. Em termos de sentimentos, a famlia quase no existia entre os pobres, a no ser quando havia riqueza e ambio, caso em que o sentimento se inspirava nas relaes de linhagem. O Sentimento de Famlia: vida pblica X vida privada O sentimento de famlia para nascer e sobreviver exige um mnimo de privacidade, o que no ocorre se a casa est muito aberta para o exterior, como aconteceu por muito tempo pelo modo de organizao do dia-a-dia da socieda111

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de. O afastamento das crianas atravs das amas-de-leite e depois atravs do aprendizado necessrio em domiclios de outras famlias dificultava esse processo, mas, com o surgimento da instruo escolar, a criana passou a permanecer em sua prpria casa porm, essa maior aproximao familiar e suas conseqncias sentimentais ainda no podiam ser consideradas como os fatores decisivos para fundar o sentimento moderno de famlia, pois ainda estavase muito longe da famlia moderna e da fora de sua vida interior, j que a antiga sociabilidade, incompatvel com esse tipo de famlia, permanecia quase que inalterada. Foi somente no sculo XVII, como ser visto a seguir, que ocorreu um equilbrio entre as foras sociais e as familiares. Entretanto, importante registrar que esse equilbrio no conseguiria sobreviver aos progressos tecnolgicos. A Importncia das Relaes Sociais com a Comunidade Ainda no final do sculo XVII, as relaes sociais se davam com base em uma rede hierrquica de dependncias que exigia contatos quotidianos atravs de encontros e visitas, com vistas a todo tipo de trocas e negociaes. Como no havia separao entre vida pblica e vida privada, todas as relaes se davam simultaneamente nos mesmos ambientes, onde todos participavam de tudo, e era atravs delas que se alcanava ou no xito na vida. Da a importncia da conversao, considerada uma virtude, o que torna perceptvel o valor intrnseco das relaes sociais e de seu aprendizado desde cedo. Essas unies, calcadas nas boas maneiras e na arte de viver bem em sociedade em vez de manter as amizades por questes sentimentais , destinavam-se a manter o homem em um determinado lugar social, onde constantemente teria contatos que lhe proporcionariam oportunidades de exercer sua influncia e ofcio. Assim, por muito tempo, a sociabilidade tradicional e a escolarizao moderna permaneceram lado a lado. Mas onde se davam todos esses encontros relativos aos antigos hbitos de sociabilidade e ainda to essenciais sobrevivncia dessa sociedade com os quais o novo modelo de organizao familiar, concentrado em torno das crianas e sua escolarizao, foi obrigado a conviver? As pessoas encontravam-se na rua, mas no havendo estabelecimentos pblicos para esse fim as tabernas eram reservadas s pessoas de m fama , nos
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sculos XV, XVI e XVII, em quase toda a Europa ocidental, as reunies e encontros de negcios eram realizados nas grandes residncias particulares, fossem elas rurais ou urbanas. Era uma casa no s fisicamente grande, mas muito povoada. Ao passo que as casas dos pobres tinham um espao muito reduzido, de no mximo um ou dois cmodos, caracterizando-se mais como um abrigo para o repouso e, s vezes, para a alimentao, no tendo assim nenhuma funo social, as casas grandes, que pertenciam s famlias ricas, abrigavam tambm uma multido de criados, empregados, clrigos, caixeiros, aprendizes, auxiliares etc. e, portanto, constituam um verdadeiro grupo social, e, em uma civilizao sem locais destinados a reunies entre seus membros, desempenhavam uma funo pblica, constituindo-se em um espao em que as diversas classes de pessoas podiam realizar todos os encontros caractersticos e necessrios da vida em sociedade, profissionais ou no, o que as levava a abarcar uma vida rica em contatos sociais. Com exceo da cozinha, os cmodos dessas casas no tinham funes especficas e eram ligados uns aos outros, servindo a todo tipo de atividades, muitas vezes simultaneamente. Esse era o modo como as pessoas viviam, sem qualquer condio de privacidade, o que para o homem moderno poderia soar como promiscuidade. Desse modo, essas famlias que j apresentavam um nascente sentimento moderno de famlia, no funcionavam como um refgio, uma possibilidade de isolamento ante a densidade da vida social. Ao contrrio, segundo Aris, funcionavam como o ncleo de uma sociedade em torno das quais aglomerava-se um sem nmero de relaes em torno delas estabeleciam-se crculos concntricos de relaes, progressivamente mais frouxos em direo periferia: crculos de parentes, de amigos, de clientes, de protegidos, de devedores etc. (1981:182) , e que tinham como centro, ainda no sculo XVI e XVII, o grupo formado pelas crianas, entre filhos e servidores. Apesar de a promiscuidade ser considerada pela sociedade de alguns sculos atrs seguramente menos incmoda do que o pela sociedade atual, fato que, para que a vida e o sentimento de famlia pudessem surgir e se desenvolver, foi preciso que houvesse um espao de privacidade, o que no ocorria entre as famlias pobres, cujos filhos por vezes passavam a habitar a casa grande como criados ou aprendizes. nesse ambiente muito populoso que se deu o meio cultural do sentimento da infncia e da famlia.
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importante salientar que no sculo XVII os filhos ainda desempenhavam as funes domsticas tpicas dos servidores, j que o servio ainda no era percebido como degradante, e estar dependendo de outra pessoa no tinha o carter humilhante que veio a ter depois. Nessa poca, em que vigoravam valores coletivos, as relaes de dependncia na organizao social eram vistas como naturais, ao contrrio de quando os valores individualistas passaram a orientar toda a sociedade, trazendo a idia de que cada um seria responsvel por si mesmo nesse contexto posterior, cujo desenvolvimento ser descrito mais adiante, a dependncia assumiria um carter de incapacidade e de incompetncia diante das exigncias da vida. A volta da criana ao lar, que se deu entre o fim da Idade Mdia e os sculos XVI e XVII, foi o acontecimento que diferenciou a famlia do sculo XVII da famlia medieval, constituindo-se como sua principal caracterstica: preocupados com sua educao, carreira e futuro, os pais consideraram a proximidade de seus filhos indispensvel. Mesmo assim, eles ainda no eram a principal engrenagem do sistema, pois a famlia, mesmo com seu espao privativo, permanecia muito permeada pelo meio social, j que se constitua no centro de suas relaes. Essa famlia era a precursora da famlia moderna. A evoluo da famlia medieval para a famlia do sculo XVII e mais tarde, para a famlia moderna por muito tempo limitou-se aos nobres, aos burgueses, aos artesos e aos lavradores ricos. A Famlia, enfim, se Retira... No sculo XVIII, a famlia iniciou um movimento de distanciamento em relao a essa densidade social, reservando um espao cada vez maior vida particular. A organizao da casa acompanhou essa transformao, sendo seu modo de estruturao j o da casa moderna, em que um corredor de acesso permitia a circulao sem que os cmodos fossem permanentemente invadidos, o que foi uma das principais mudanas da vida quotidiana. Essa nova caracterstica demonstra a necessidade recm-adquirida de manter-se distante dos criados e dos possveis intrusos. J no final do sculo XVIII, as visitas pessoais ou a negcios eram previamente combinadas, ou seja, os novos costumes modificaram o modo de manter amizades, posio e relaes comerciais. Assim, Aris informa que outrora, vivia-se em pblico e em representao, e tudo era feito oralmente, atravs da conversao. Agora, separava-se melhor a
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vida mundana, a vida profissional e a vida privada: a cada uma era determinado um local apropriado como o quarto, o gabinete ou o salo (1981: 185). O cdigo de boas maneiras dos novos costumes se deu de modo a proteger a intimidade e a liberdade individual ou familiar. As antigas boas maneiras eram uma arte de viver em pblico e da representao. A nova polidez obrigava discrio e ao respeito pela intimidade alheia. A nfase moral deslocara-se (p.185). A reorganizao tanto da casa quanto dos costumes levou a que houvesse um maior espao para a intimidade destinada nova famlia composta apenas por pais e filhos. Esse espao era tambm emocional, e, por isso, havia um novo gosto pela casa, foco de total ateno como espao ntimo em oposio ao mundo exterior, e uma preocupao redobrada em relao conduta infantil, educao e s questes relativas sua sade e higiene. Essa nova famlia, bem adaptada sua nova configurao que exclua o restante da sociedade, j no era a famlia caracterstica do sculo XVII, que era aberta a permanentes invases dos amigos, clientes e servidores, era, enfim, a famlia moderna. Na famlia moderna, grande parte dos investimentos destinada aos filhos, considerando cada um deles de modo individual, portanto, sem ambies coletivas. Do sculo XVIII em diante, esse sentimento de famlia sofreu poucas modificaes, a no ser pelo fato de ter alcanado todas as camadas sociais espalhando-se mais rapidamente entre a burguesia do que nas classes populares ressalvando-se que at o incio do sculo XIX a maior parte da populao, que era tambm a mais pobre, manteve os hbitos caractersticos das famlias medievais, inclusive ainda tendo as crianas residindo em outras casas , mas mesmo essas famlias vieram a absorver essa nova noo de famlia, a tal ponto que a sociedade como um todo esqueceu que esse novo arranjo familiar era originrio das classes aristocrtica e burguesa. Ento, a famlia, tal como conhecida na atualidade e assim naturalizada, , na verdade, uma construo historicamente datada, que se deu com base em medidas bastante especficas para atender a determinados fins. Sobre o Paradoxo Famlia e Sociabilidade Em se tratando de paradoxos, possvel tratar de articulaes entre o que em um primeiro momento so opostos, mas que podem vir a ser tratados como polaridades complementares, tal qual o indivduo referido famlia, individualidade em funo da coletividade, privacidade permeada pela sociabilidade, necessidades e desejos.
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O nascimento e o desenvolvimento do sentimento de famlia se deu entre os sculos XV e XVIII, e, depois de conviver com a antiga sociabilidade nesse perodo, a partir do sculo XVIII, entende-se que o sentimento de famlia espalhou-se por todas as camadas sociais, impondo-se tiranicamente s conscincias. Isso quer dizer que esse novo sentimento, fruto de imposies culturais transformadas pelos moralistas e educadores em necessidades que devem indiscutivelmente ser atendidas, obrigou toda a sociedade a adotar um modelo de valores e comportamentos que foram exaustivamente discutidos, promovidos e divulgados como a nica organizao possvel de famlia. s pessoas no sobraram opes, era necessrio e at desejvel adequar-se s novas necessidades como se fossem suas elas se deram conta disso? Ao continuar, diante da afirmao de que a evoluo dos ltimos sculos constantemente apresentada como o triunfo do individualismo sobre as obrigaes sociais e entre elas, a famlia, pode-se questionar a respeito das diferenas entre o individualismo afetivamente descompromissado dos pais do Antigo Regime, que focavam a manuteno e perpetuao de seus nomes e posies sociais, e o individualismo imediatista dos pais da modernidade, voltados para a vida profissional e a ideologia do consumo os primeiros mais e os segundos menos focados na continuidade da famlia sob os aspectos tradio e patrimnio. No se pode pensar que, de modos diferentes, o compromisso com a famlia captura ambos os individualismos? Em resposta a essa indagao, possvel arriscar algumas hipteses. O individualismo antigo estava submetido famlia como tradio e patrimnio, o que levava a que no houvesse um compromisso afetivo nessas relaes, permitindo um desvinculamento emocional em relao aos filhos em prol dos prprios interesses como indivduos desde que no esbarrassem nos interesses familiares e dos interesses da famlia como entidade coletiva. O individualismo atual estaria emocionalmente submetido famlia, j que na atualidade os sentimentos so a principal justificativa para sua existncia. A famlia no impe seus valores e cdigos como tradio, e sim atravs dos sentimentos que circulam entre seus membros. A liberdade pessoal ampla, sendo possvel, ainda que sob presses familiares, fazer opes individuais em termos de escolha profissional, de parceiros e de relacionamentos. Mas o foco parece estar sempre no projeto comum comum no s a ela, mas a toda sociedade de que se proporcione aos filhos a melhor escolarizao possvel, de modo que possam alcanar uma posio no mercado como produtores e consumidores.
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Atualmente, constituir famlia cada vez mais uma opo e no uma obrigao social. O que parece ocorrer que, diante de tantas obrigaes e renncias que traz em seu encalo, um crescente nmero de pessoas opta por no form-la, priorizando projetos individualistas, tambm muito estimulados pela cultura. Esse incmodo em relao s obrigaes e renncias que a famlia requer no se d em funo dos valores divulgados pelos meios de comunicao de massa e das dificuldades existentes pelo modo de vida do sistema capitalista? Ainda assim, no fato que, para muitos, ela ainda representa a possibilidade de refgio e conforto afetivo, apesar das renncias que impe? E quando essa famlia existe, no geral, no mantida ainda que custa de inmeros esforos? Ento teria o individualismo de fato sobrepujado a famlia? Uma resposta possvel que, com raras excees, os problemas de transmisso de riqueza no superam a preocupao com o bem-estar dos filhos, tendo a famlia se tornado, desde o final do sculo XVIII, um grupo fechado, no qual seus membros permanecem reunidos e em torno do qual a evoluo dos costumes contemporneos se deu. Visto desse ngulo, parece que no foi o individualismo que triunfou e sim a famlia. Aqui entram em jogo os vrios movimentos cuja marca foi a separao: a dicotomia entre o universo adulto e o universo infantil, o recolhimento da famlia em relao sociedade, o distanciamento entre as diferentes classes sociais. Assim, ficamos tentados a acreditar que o sentimento da famlia e a sociabilidade eram incompatveis, s podendo desenvolver-se custa um do outro. Isso faz parte de um certo momento da histria. E atualmente como isso se d e o que pode ser pensado? o que ser visto ao serem discutidos os dilemas da famlia atual. Os Dilemas da Famlia Atual Dois fenmenos sociais se destacam no modo como a famlia atual foi levada a se organizar: as transformaes do mundo do trabalho, levando mudana dos costumes e conseqente diversidade de formaes familiares, e o modo como foi construdo o lugar social da mulher, incidindo sobre ela a funo do cuidado na famlia moderna.3
Sobre a concepo de trabalho e sua historicidade, ver Ramos, texto Conceitos bsicos sobre o trabalho, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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Mizrahi (2004) desenvolve a noo de que o que se conhece como famlia a partir da modernidade, longe de ser um fenmeno universal, fruto das ocorrncias da passagem da sociedade medieval para a industrial. Essas alteraes, ao mesmo tempo em que reforaram os laos j existentes na vida privada, esgararam ainda mais os vnculos sociais com a comunidade: focada em torno dos cuidados infantis, a famlia tem o seu afastamento das trocas sociais reafirmado devido s modificaes sofridas em funo de terem essas trocas passado a se dar na impessoalidade da indstria e do comrcio, restringindo assim a subjetividade esfera privada. Mas seria o espao privado capaz de compensar o enfraquecimento das relaes sociais? Esse movimento teve a participao daqueles que passaram a administrar essa nova organizao da sociedade: o Estado moderno, os moralistas e os especialistas mdicos, juristas e educadores, que tendem a definir os papis diferenciados de pai e me, assim como as relaes dentro do casamento como categorias nicas e invariveis. Isso reflete o modo como a sociedade passou a entregar-se aos especialistas ou a ser usurpada por eles ou queles que por direito determinam seus modos de organizao, determinando relaes de poder verticalizadas. Assim, ainda que as relaes parentais tenham sido reconhecidas, teriam em contrapartida tornado-se domnio mais dos especialistas que tentam defini-la enrijecendo-a em suas relaes internas e externas, no mbito poltico do que dos prprios pais? Para a autora, medida que o mercado tornou-se o organizador da sociedade urbana como um todo, a relao pais e filhos foi conduzida em funo do modo capitalista de produo e, paralelamente, ainda que a famlia tenha sido vista como uma possibilidade de proteo e autoridade, pelo menos nos grandes centros urbanos esses aspectos fatalmente tenderiam a enfraquecer ou mesmo a desaparecer em razo da prpria organizao do mundo do trabalho que permeia essa famlia por ela produzida. Seria ento possvel identificar a origem dos problemas que a famlia tem enfrentado nos processos que a privilegiaram em sua forma nuclear? Ainda que historicamente separadas, as esferas pblicas e privadas se interpenetram quando se fala das prticas profissionais, visto o carter central que o trabalho assume na atualidade. Se a noo de indivduo separado de seu ncleo familiar surgiu para permitir sua venda como fora de trabalho, tornando-se ele mesmo mercadoria, o isolamento da famlia, produtora de indivduos,
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aconteceu para possibilitar a padronizao do modo de construo subjetiva que ocorreria na infncia no difcil identificar o incio desse movimento ao proceder a leitura dos aspectos histricos da construo social da famlia. Confinamento Familiar O confinamento familiar e o modo como foi construdo, possibilitando a origem e o desenvolvimento do sentimento de famlia fruto direto da privacidade e da intimidade j foram mencionados anteriormente. A funo da famlia era transmitir a vida, os bens e o nome, portanto a funo filial era servir aos domnios paternos e de suas alianas, sendo por isso privilegiados ou preteridos em razo da progenitura e do sexo. Os papis sociais eram to fortemente definidos, garantindo a imobilidade social, que a proximidade com pessoas de diferentes condies sociais no era sentida como ameaadora. Porm, a possibilidade de mobilidade social foi obra da prpria burguesia, que passou a sentir-se ameaada, tendendo a considerar nociva a mistura social entre ricos e pobres. Conforme os tradicionais vnculos calcados na obrigao e na fidelidade foram-se enfraquecendo, a valorizao da intimidade emergiu como uma maneira de compensar com a distncia fsica a diminuio das distncias hierrquicas. Como um refgio, a casa separou-se da comunidade e, da mesma forma como a famlia passou a ter seu espao de privacidade, ocorreu, em relao criana, que foi retirada da convivncia do mundo adulto e passou a viver restrita famlia e escola. Ento, foi observado que, em contrapartida s assustadoras transformaes e diferenas inerentes sociedade, famlia coube o espao tranqilizador da igualdade, calcando-se na importncia conferida ao amor no casamento, refletida na escolha do cnjuge, e ao amor entre pais e filhos, que seriam a base das trocas recprocas a partir da, o cuidado infantil pautaria tambm a organizao do sentimento moderno de famlia. Aqui cabe voltar a ateno para outras duas transformaes ocorridas no sculo XVIII que no podem ser dissociadas da revoluo afetiva que foi a valorizao da intimidade: a ocupao dos espaos pelo nascente Estado moderno, instituindo normas para controlar e organizar a sociedade, com vistas principalmente escolarizao e ao trabalho, e a separao entre o local de trabalho e o de todas as outras atividades o trabalhador passa a sair da comunidade para trabalhar confinado sob a rgida disciplina que impera nos
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ambientes de trabalho, onde a produo segue padres especficos. No mais apenas a criana que vigiada e disciplinada, o trabalhador passa tambm a ser submetido a esse modo de organizao. A crescente perda de espaos livres para a organizao do trabalho e para o Estado tambm contribuiu para o ensimesmamento da famlia. Alm disso, a sociabilidade, ainda que minimamente preservada em um primeiro momento da vida urbana por meio de locais pblicos de encontro, tendeu a se deteriorar com o passar do tempo. Portanto, coube ao espao ntimo do lar o encargo de realizar todas as expectativas que seguramente no seriam oferecidas fora do ambiente domstico. A partir da modernidade, com o cuidado infantil cabendo cada vez mais aos pais e menos sociedade, espera-se tudo da famlia, como se ela fosse uma entidade onipotente capaz de tudo oferecer, inclusive o que de mais contraditrio h. Assim, a famlia estaria em crise devido ao excesso de atribuies que passaram a incidir sobre ela. Mas existem controvrsias nesse sentido, podendo no ser tanto a valorizao crescente da privacidade que levaria crise pela qual a famlia tem passado, e sim o movimento que levou a sociedade a cada vez mais se estruturar em funo da organizao estabelecida pelo mundo do trabalho nos grandes centros urbanos. Essa sociedade industrial, atravs dos discursos e prticas ideolgicas dos especialistas, do consumo e da publicidade, foi ganhando espao na esfera privada, padronizando-a e adaptando-a s necessidades da esfera pblica e seus interesses econmicos. Desse modo, a prpria intimidade prejudicada pelos discursos que aparentemente pretendem preserv-la, pois, externos a ela, tendem a pautar o seu modo de estruturao e de relacionamento, levando a que exista em seu interior uma privacidade construda com base em parmetros prdeterminados. A Privacidade Invadida O fato de o tempo dedicado famlia estar condicionado a ser apenas aquele que resta do horrio de trabalho, atividade considerada como a mais importante, faz com que as crianas passem mais tempo sob os cuidados de outras pessoas, muitas vezes sob a influncia do que veiculado pela televiso e estando sujeitas cultura do consumo. Outro ponto, talvez conseqncia do anterior, a separao, na famlia, da funo disciplinadora da funo afetiva, em que os pais, com cada vez menos tempo disponvel, pretendem passar com
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os filhos apenas momentos agradveis, e, desse modo, tendem a deixar cada vez mais aos agentes externos a incumbncia de pautar regras e normas sociais, o que rouba relao entre pais e filhos seu carter de inteireza e as funes de autoridade em relao aos filhos. Os ideais individualistas que rejeitam vnculos e compromissos e ao mesmo tempo esto ligados ao iderio capitalista produziram a vida privada como um espao extremamente valorizado. Esse fenmeno se revela tanto nas disposies ntimas de cada indivduo que valoriza sua capacidade de consumo como nas exigncias da sociedade em relao a esse mesmo consumo e organizao do trabalho, este ltimo impondo condies que visam capacidade de produo do trabalhador sem levar em considerao seus outros papis sociais. Desse modo, sob pena de negligenciar as necessidades de jovens e crianas e de se responsabilizar unicamente a famlia por eles, tanto a emancipao feminina como a maior participao do homem no cuidado infantil no devem ser pensados sem considerar a busca pelo consumo, pela satisfao imediata e, principalmente, a reorganizao do trabalho, j que no se pode ignorar que o modo como a famlia tem funcionado imposto de acordo com os interesses dessa organizao. Alm disso, h o crescimento do divrcio e a pretenso de que, paradoxalmente, a famlia, cada dia mais fragilizada, faa o papel de um porto seguro afetivo em contrapartida a um mundo do trabalho cada vez mais hostil. Essa crise nada mais do que o resultado de aes concretas que impossibilitam a famlia a adaptar-se s novas condies, submetida que est s leis que conduzem o capitalismo industrial, naturalizadas como princpios universais pela economia clssica dos sculos XVIII e XIX, de modo a camuflar a conseqente dominao de classe. Porm, Mizrahi considera que a desintegrao familiar no um processo inevitvel, mas que, apesar disso, vem ocorrendo lentamente na Europa Ocidental e nos Estados Unidos desde o sculo XIX, e completa: (...) a histria da sociedade moderna foi marcada pela afirmao crescente do controle social sobre atividades antes relegadas a ela [famlia] (2004: 34). E acrescenta que no s a famlia nuclear, mas tambm toda a rede de proteo social no resistiu a tamanhos paradoxos. Ao contrrio da percepo de Aris (1981) de que a famlia nuclear nasceu fechada em si mesma, sem espao para interferncias externas, Lasch (1991) entendeu a famlia moderna como totalmente vulnervel a essas interfe121

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rncias. Assim, atrelado ao carter absoluto assumido pelas leis econmicas, o papel da famlia teria sido concebido de forma tambm universal: em contrapartida impessoalidade e competitividade do mundo do trabalho, foi dada famlia a responsabilidade pela intimidade e afetividade no encontrada no mundo externo. E, dentro da famlia, esse papel centrou-se na mulher. Para isso, em funo da vida privada, ela deveria estar afastada do mundo do trabalho e focada no bem-estar do marido e das crianas, o que seria reforado pela idia de que seria instintivamente voltada a esse bem-estar alheio. Se, por um lado, era valorizada atravs do ideal de um casamento por amor e pela importncia atribuda aos cuidados infantis, por outro, era desvalorizada em funo de que a produo, centro em torno da qual toda a sociedade se organizava, estava no s distanciada, mas totalmente desconectada do ambiente domstico, e, alm disso, devido ao ingresso das crianas no mundo escolar, visando a uma melhor preparao e adaptao para o trabalho. Assim, a mulher estava afastada de tudo o que se relacionava com o que parecia ser o objetivo primeiro de toda a sociedade. Os discursos tcnicos a respeito da famlia, embora possam parecer apontar propostas libertadoras, tm sido construdos de modo a melhor adapt-la ideologia do trabalho, visto que as condies responsveis por sua fragmentao no so denunciadas. Alm disso, a publicidade e o consumo tambm tm seu papel reservado na manuteno da padronizao das atitudes dos trabalhadores. Mas, apesar disso, e talvez por isso, as queixas diversas que todo esse processo demanda so reduzidas de maneira conveniente manuteno do status quo, j que as queixas em relao ao trabalho so vistas sob um ponto de vista unicamente psicolgico, excluindo a possibilidade de serem entendidas como reivindicaes polticas. Do mesmo modo so vistas as dificuldades dos pais em relao educao dos filhos, que considerada como problema de ordem individual, desvinculado das questes que envolvem a sociedade como um todo. E, a partir da, a medicalizao, os cuidados mdicos e a terapia, assim como a busca ao atendimento dos anseios do consumo, tomam o lugar das transformaes coletivas. Para Lasch (1991), a progressiva destituio da autoridade na famlia a deixa vulnervel ao controle externo. Os laos de parentesco tm funcionado, desde o incio da era industrial, como um instrumento que introduz na formao da criana os pressupostos de uma organizao social totalmente voltada para
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o mercado o que torna compreensvel o sentimento de vulnerabilidade que os pais experimentam durante a rdua tarefa de formar seus prprios filhos. A mesma sociedade que cultua os pais como educadores lana-os em uma situao de inseguranas, incertezas e impasses. E para evitar que as crises vivenciadas pela famlia resultem em maiores questionamentos e movimentos de contestao social, culpa-se ela prpria por suas dificuldades e problemas, como se tudo pudesse ser resolvido unicamente na privacidade familiar. A Ideologia da Maternidade Ao contrrio de Lasch (1991), Badinter (1985) considera que a famlia, com seus ideais e exigncias, a grande responsvel pela delicada condio feminina na sociedade, e no o modo de organizao do trabalho. A autora pontua aspectos que desde a Idade Mdia comprovariam um modo de ver a maternidade no como um processo naturalmente determinado, e sim como uma construo que se daria em funo de servir a uma famlia j servil ao capitalismo, aspectos esses que perpassavam todas as classes sociais obedincia imposta pela religio; poder identificado com a figura masculina; indiferena paterna e materna durante a Idade Mdia; entre outros. Um pouco mais tarde, ao passo que os ideais de liberdade e igualdade trazidos pelo Sculo das Luzes levaram as mulheres de classes abastadas a trocar as atividades do lar pelos sales, pela arte e pelo conhecimento filosfico, as terrveis condies de trabalho a que estavam submetidas as operrias nas fbricas, alm do trabalho infantil a que estavam subjugados muitos de seus filhos, levaram cada vez mais as crianas a ficarem sob os cuidados de outras pessoas. Portanto, preciso considerar o quanto esse sentimento de maternidade e dedicao famlia nuclear foi socialmente construdo pelo esforo de alguns setores da sociedade, como o Estado e os moralistas do sculo XVIII. Segundo Badinter (1985), a natureza feminina foi construda por Rousseau como o complemento do homem, ou seja, subjugada a ele por natureza, de modo a formar com ele um todo, completo. E, na medida em que estava reservado a ele o universo pblico, do trabalho e da deciso, naturalmente, a ela estaria justamente o contrrio. A mulher deveria ser educada em funo de bem realizar as funes que seriam natural e inalienavelmente destinadas a ela,
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no aceitando delegar os poderes que acreditava serem-lhe conferidos por seu instinto materno, guia infalvel no cuidado integral do lar, do marido e dos filhos, como verdadeiro sacerdcio, dever e razo de ser da mulher. Assim, o homem foi, de certa forma, destitudo de suas funes paternas, restando-lhe o papel tambm dito natural de provedor, e a famlia, tida ento como nica sociedade natural, se pautaria em funo das necessidades das crianas. Assim, a autora pretende naturalizar a condio feminina contempornea. Porm, Lasch (1991) sugere que, de certo modo, a luta das mulheres limitou-se a reivindicar a igualdade no mercado de trabalho nos mesmos moldes como ele se apresenta estruturado, esforando-se por adequarem-se s suas normas e condies e com base nesse pensamento, pode-se pretender naturalizar tambm o desejo de se dedicar s atividades de produo em vez de cuidar da famlia. Tendo em vista essas duas perspectivas possvel pensar na afetividade dos pais em relao aos filhos como parte do campo das manifestaes humanas, podendo estar ou no presente na vida das pessoas, do mesmo modo como pode se dar em relao a determinados anseios individualisttas que tambm se pretendem universais. Em meio a essa discusso, Mizrahi (2004) chama a ateno para o fato de que, independente de em qual perspectiva se enquadrem, para muitos pais, o fato de deixar os filhos sob os cuidados de terceiros configure-se menos como uma opo de escolha individual e mais como uma condio de empregabilidade em tempos difceis. O Outro Lado da Moeda: o homem destitudo do cuidado O mesmo movimento que pretendeu reservar integralmente mulher o papel do cuidado retirou-o quase que totalmente do homem. Lyra et al. (2003) fazem uma breve descrio das relaes de gnero desde os primeiros momentos da histria da humanidade e do modo como foi construda a associao feminino-cuidado, citando estudos que, ao abordarem o tema do cuidado criana-adulto, concluem que diversas prticas relacionadas a nascimento, amamentao, higiene e brincadeiras, entre outras, so construes sociais ou seja, no so naturais e devem ser compreendidas dentro de contextos especficos.
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Chegando aos dias atuais, afirmam que trabalhar os cuidados de sade com a clientela masculina levanta algumas questes. Os homens crem-se mais fortes e invulnerveis em comparao a mulheres e crianas, sendo tambm pouco cooperativos e mesmo irresponsveis com a prpria sade e a de terceiros. Para melhor trabalhar as questes de sade com eles, necessrio compreender como se d a sua socializao e quais expectativas incidiram sobre eles, para que se possa desenvolver uma abordagem que busque modificar esse quadro. Por ser compreendido como naturalmente invulnervel, as condutas masculinas levam a uma maior taxa de acidentes, crimes, abusos de substncias ilcitas e outras situaes de risco, revelando ter o enfrentamento do limite como referencial de masculinidade. Alm disso, pelas experincias e expectativas pelas quais passou em sua socializao, o aspecto relacional dos homens ser estipulado pelas relaes que tiveram e ainda tm. Tanto a educao familiar e escolar quanto a mdia, atravs das posturas cobradas e dos brinquedos oferecidos, levam a que se associe o cuidado ao universo feminino, ao mesmo tempo em que estimulam os meninos a competies, esportes e brincadeiras que exijam maior esforo fsico. Pode-se questionar se o fato de que os meninos no sejam estimulados a manter brincadeiras que remetam a posturas de cuidado traria embutidas preocupaes em relao sua sexualidade, pois o fato de um menino ser visto brincando de boneca remete dvida se ele poderia vir a ser homossexual. Desse modo, possvel compreender como pode ser difcil para alguns homens dissociar demonstraes de afeto e cuidados de uma dvida a respeito de sua identidade sexual. Assim, a associao entre o gnero feminino e o cuidado reforada uma vez mais. Alm disso, a sociedade costuma considerar o homem sem tanto talento para cuidar de crianas, j que no dispe do instinto materno a seu favor. Quando se pensa em cuidado, possvel abranger um universo relacional bastante amplo, para alm do aspecto relacional entre homens e mulheres, nas relaes dirias com objetos, plantas, animais e pessoas, assim como no trabalho, remunerado ou no, podendo estar vinculado a sentimentos de empatia, carinho, compaixo etc. Os aspectos culturais, sociais e os relativos identidade podem ser determinantes no modo como o cuidado apreendido. Os autores sugerem que as desigualdades sociais no exerccio do cuidado s podem ser compreendidas atravs da anlise das relaes de gnero, percebendo a hierarquizao dos papis masculinos e femininos como uma constru125

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o cultural, social e histrica portanto, no natural. Mencionam ainda que o mesmo poder social que mantm os homens desvinculados dos papis de cuidado o que pode ser visto por alguns como fonte de privilgios e poderes individuais tambm os mantm alienados de seus sentimentos e de seu potencial para estabelecer relacionamentos humanos de cuidados com os filhos. Porm, revelando que essa situao vem-se modificando, visto que esse sofrimento comea a aparecer atravs de grupos de reflexo e de movimentos e organizaes que surgiram para tratar dessa temtica, Lyra et al. concluem que no se pretende com isso alegar a inexistncia de diferenas entre pai e me, mas sim trabalhar para uma flexibilizao das concepes dos papis por eles desempenhados e provocar uma ampliao dos repertrios quanto aos sentidos atribudos ao masculino e ao feminino (2003: 88). O Controle da Sexualidade como Forma de Poder Segundo Foucault (1988), a partir do sculo XVIII, o controle exercido pela soberania dos senhores da Idade Mdia e pelas tcnicas de confisso crist gradativamente modificado, pois, com o advento das sociedades modernas, a esses poderes ope-se um gerenciamento da vida segundo normas cientficas abstratas e impessoais, regulando permanentemente o comportamento humano de modo a torn-lo til sociedade. Esse sistema, exercido pelo Estado, depende de um rigoroso controle sobre a insero das pessoas nos espaos de produo e de ajuste da populao aos processos econmicos, o que essencial ao capitalismo. Para isso necessrio tanto controlar e disciplinar o modo de atuao individual como potencializar suas capacidades ao mximo, e ainda controlar os eventos de todo o conjunto de indivduos: a distribuio demogrfica, os nascimentos, o nvel de sade, a durao da vida, a mortalidade, as epidemias, a coabitao, a prostituio o que leva preocupao em torno da sexualidade. O Desafio Atual Sennett (2004), um autor que tambm discute as relaes entre a famlia e os meios de produo da sociedade capitalista, discorre a respeito
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do conflito existente entre o tempo destinado ao trabalho e o destinado famlia, e da submisso do homem a ele, recorrendo afirmao de Max Weber de que, no capitalismo moderno, a disciplina militar o modelo ideal em que est pautado todo o sistema de trabalho. O sofisticado universo capitalista com sua alta tecnologia demanda um homem que visto como produtor e produto de consumo, moldado a partir dos valores decantados e impostos pelos ideais de flexibilidade e adaptabilidade de um mundo onde as circunstncias so variveis todo o tempo, sendo esse homem tambm considerado matria consumvel e, portanto, descartvel to logo sua fora de trabalho no sirva mais de modo conveniente ao sistema. Desse modo, a nova ordem impe novos controles. No um controle externo como ocorria anteriormente nas fbricas, mas, tendo em vista a internalizao dos valores a que o trabalhador dos grandes centros urbanos assume que deve corresponder, esse controle aparece como uma autodisciplina que o leve a fazer frente s solicitaes deste novo mercado empresarial, cujo ritmo pautado pela no-limitao de horrios fixos, jornada de trabalho ditada pela necessidade crescente de produo e pela possibilidade de exercer sua funo em outros espaos fsicos que no aquele demarcado a princpio para exerc-lo. Assim, a funo do homem como trabalhador amplia-se para alm de qualquer limite estipulvel, no oferecendo limites claros entre a ateno dedicada ao exerccio profissional e s outras atividades, incluindo-se a o tempo e o espao da famlia e uma nova dinmica familiar gerada, impondo a cada um de seus membros, inclusive s crianas, a adaptao e a reproduo do ritmo e dos ideais do sistema capitalista. Como uma das conseqncias do impacto social provocado pela globalizao, a reorganizao dos processos e das relaes de trabalho no poupou tambm os setores mais desfavorecidos da sociedade, impondo suas regras e seus valores. A concluso por tudo o que foi dito at aqui parece bvia: que a preservao da famlia s se dar caso deixe de situar-se em uma posio de submisso em relao ao modo como a organizao do trabalho tem-se estabelecido, j que as presses profissionais tm ameaado as funes parentais, tais como construdas na modernidade, no apenas em seus aspectos concretos, mas tambm nos ideais que pressupe tanto nas classes mais pobres quanto na classe mdia. o que ser visto adiante.
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Crticas Noo Moderna de Famlia Aqui ser visto que, ao contrrio do que possa parecer em um primeiro momento, a famlia no uma clula isolada da comunidade na qual est inserida, nem de toda a sociedade e de suas ideologias. Tambm sero vistas as mudanas ocorridas na concepo de famlia em funo de suas diversas configuraes, abalando o modelo idealizado de famlia nuclear, e como, atravs de todos esses aspectos, se do as relaes dialticas entre indivduo, famlia e sociedade. Nessa discusso esto em jogo os dilemas que a famlia atravessa, as diversidades de noes existentes a seu respeito e como as pessoas de um modo geral esto situadas em relao a ela certamente apresentam anseios e dificuldades; sentem-se submetidas a regras ou crenas que tendem a seguir. O que se pensa ser o modelo ideal de famlia? Quais so os modelos possveis? Que estratgias esto sendo pensadas nessas relaes? Como se d a dialtica entre indivduo, famlia e sociedade? A representatividade da famlia tendo em vista sua dimenso emocional que lhe foi atribuda em crescentes movimentos culturais de vrias instncias sociais at a atualidade firmou-se como unidade central na formao da sociedade. Esse movimento que culminou elegendo a famlia como modo privilegiado de relao e insero dos indivduos na sociedade iniciou-se com a famlia conjugal, formada pelos pais e seus filhos (Aris, 1981). justamente o afeto, principal caracterstica delegada famlia, que parece justificar sua permanncia por tanto tempo na histria da humanidade (Sawaia, 2003). J foi dito por vrios autores que esse movimento teve seu incio na burguesia e nela permaneceu por muito tempo at gradativamente espalhar-se para outras classes sociais, o que leva a perceber que sua fora de representao simblica est atrelada aos valores e idias desse segmento da sociedade. As representaes oriundas desse contexto foram disseminadas entre outros universos sociais que, internalizando-as, vm tentando reproduzi-las em seus prprios contextos. Aqui possvel testemunhar o nascimento e a disseminao do mais significativo visto que a famlia j existia, embora sem a marca do vis afetivo modelo de famlia na sociedade ocidental como um dos principais elementos normativos e padronizadores
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da sociedade moderna, a partir dos quais os indivduos organizam sua percepo do mundo social. Assim, essa representao a respeito de famlia constitutiva dessa cultura, disseminando-se atravs do senso comum e dos meios de comunicao de massa. A partir do sculo XVIII, com o advento do capitalismo industrial, surge a noo de intimidade e, assim, como construo historicamente datada, a famlia se firma com base na ciso do espao pblico e privado que contextualizou as transformaes do mundo do trabalho, introduzido tendo em vista a perspectiva do mercado econmico e as leis que o regem (Mizrahi, 2004). Essa ciso incidiu fortemente na famlia. Ela perdeu seu espao pblico no s a partir de uma valorizao da intimidade, mas tambm em funo da ocupao desse espao pelo mundo do trabalho e pelo Estado. Confinada, perdeu inclusive o direito a uma privacidade e uma intimidade legtimas quando, atravs do racionalismo cientfico e dos discursos tecnolgicos intermediados por especialistas diversos, comearam a lhe traar orientaes e regras supostamente em nome do seu prprio bem-estar. assim que, ideologicamente, totalmente controlada, ela tornou-se palco de manipulaes que so internalizadas e perseguidas como valores. Essa situao tem sido vivida desde ento. Desse modo, ela enredada e, sem perceber, aceita papis controversos, buscando cumpri-los de forma onipotente. Coube ao espao domstico oferecer a seus membros, de modo autnomo e no curto espao de tempo que lhe reservado por necessidades econmicas ou por atividades individualistas , tudo aquilo que no poderia mais ser obtido no espao pblico, como a educao dos filhos, o apoio aos idosos, os cuidados com a sade e o suporte afetivo. Nunca a valorizao da individualidade, do privado e da subjetividade foi to forte como nos ltimos tempos, o que legitima o direito diferena, reproduzindo mecanismos de alienao que promovem a desigualdade social. Sawaia (2003) refere-se a uma dilatao do eu e da presena nos discursos dos valores relacionados a uma postura autnoma, incentivando que se abdique da possibilidade de utilizao da solidariedade das redes sociais e familiares. Esse discurso renega a afetividade e exalta de modo insacivel a busca do prazer imediato a qualquer preo. O afeto associado a produtos e tratado como mercadoria, estimulando sua obteno atravs do consumo desenfreado em
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vrios nveis. um discurso muito conveniente a um sistema que tira o mximo e pretende dar o mnimo, sobrecarregando a famlia. Nesse caminho, atravs dos meios de comunicao de massa, a sociedade industrial propaga discursos e prticas ideolgicas que determinam a esfera privada em funo de interesses prprios, desde o modo como educar os filhos to logo nascem at a escolha de suas profisses, os comportamentos, o lazer, os cuidados com a sade, a esttica, quais produtos consumir etc. As descobertas do mundo cientfico so lanadas no universo comum e nele assumem diversas facetas, a partir de reelaboraes e adaptaes assim, nesse caldo cultural em que representaes se mesclam a outras, desaparecendo, emergindo, em um movimento de (re)construo simblica, os sujeitos sociais criam e recriam sua prpria realidade. Apesar de a subjetividade ser construda tendo em vista esse ambiente tambm construdo e a a ampla liberdade de escolha alardeada pela cultura individualista parece estar submetida a limites bastante rgidos, j que pactuada com o sistema , se por um lado os indivduos tm sua subjetividade moldada, no se pode dizer que percam sua autonomia no que lhes compete buscar alternativas. Os paradoxos so muitos, mas nessa capacidade dialtica e criativa que, entre as inmeras tenses a que esto submetidos, podem despontar questionamentos e solues. Em funo das inmeras presses a que se viu submetida, a famlia foi buscando modos de sobreviver. O avano tecnolgico e as leis do mundo do trabalho foram responsveis por mudanas nos costumes que, modificando o tecido social, vieram oferecer novas configuraes famlia. A emancipao feminina (atravs dos anticoncepcionais, da entrada no mundo do trabalho e das tentativas de desnaturalizar a hegemonia do instinto materno), a redefinio das funes paternas e maternas, as novas relaes entre os gneros, o divrcio, as unies informais, a existncia de mes solteiras, a possibilidade de unies entre homossexuais, o aumento da expectativa de vida (que junto ao desemprego ou sobrecarga de trabalho que atinge os mais jovens traz aos avs parte da responsabilidade em criar os netos), e outros fatores, levaram a agrupamentos familiares que, por vezes, no so s compostos por pessoas que possuem relao de parentesco (Losacco, 2003). Cabe ressaltar que, se essas mudanas ocorreram, porque convinham ao sistema capitalista que tambm uma construo
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historicamente datada como j foi visto anteriormente e seu esprito voltado para o consumismo e para a acumulao de riquezas, que transformou as questes que as envolviam em produto de consumo. Conforme a famlia foi perdendo seu poder de educar e cuidar, surgiram previses de sua extino. Essas previses no se concretizaram e, para Sawaia (2003), ela continua cumprindo seu papel de mediao entre indivduo e sociedade. Alm dessas dificuldades, soma-se o aprisionamento em relao a idealizaes quanto s reais possibilidades e deveres da famlia, principalmente em contextos to adversos. Nas ltimas dcadas do sculo XX, as mudanas da concepo de famlia abalaram o modelo idealizado ainda calcado na famlia nuclear burguesa, tornando seus contornos bem menos definidos. Desse modo, preciso considerar a concepo que a prpria famlia faz de si mesma, especialmente o quanto mais ela se afastar das idealizaes propostas pelo discurso dominante, que tende a classific-la, ainda mais se pertence s camadas mais pobres da populao sem levar em conta que certos deslocamentos de papis em uma famlia so relativos aos princpios estruturais que a definem em sua classe social , como desestruturada (Sarti, 2003). Novamente esto presentes, s que de modo mais visivelmente internalizados pelos sujeitos sociais, os mecanismos que levam alienao da prpria condio de modo a reproduzir a desigualdade e a injustia social, em especial se so identificados nos sujeitos que sofrem a ao. A histria da famlia revela o quanto os papis exercidos por seus membros so historicamente construdos. Apesar das muitas transformaes ocorridas terem contribudo para enfraquecer a coeso familiar, provvel que seus alicerces no estejam abalados a ponto de comprometer sua continuidade histrica sua forma ainda se mantm a ponto de ser reconhecida como tal pela sociedade. Devido a essa mudana que a configurao familiar vem sofrendo, meios de divulgao e at mesmo alguns profissionais, alm de parte da populao, supem que a famlia, como instituio, encontra-se em processo de desestruturao, desagregao ou de crise. Mas, ainda assim, ela representa o lugar de referncia para a intimidade, a afetividade e a segurana (Losacco, 2003). Enquanto alguns olham para esse evento com estranheza, j que no desnaturalizaram as condies de famlia, mostrando-se nostlgicos ao vivenciar a perda dos valores a ela associados, outros so capazes de ver nessas mudan131

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as, no s os abalos das estruturas familiares, mas uma nova acomodao dessas estruturas, que permitam uma melhor adaptao s condies socioeconmicas e culturais na verdade, como um movimento que mostra sua luta em sobreviver a tempos diferentes, talvez, difceis. Sarti (2003) fala da necessidade de considerar a leitura que cada famlia faz de si mesma e os significados especficos que tais mudanas trazem sobre ela. A autora aponta que, em relao ao imaginrio atual relativo famlia, ainda referenciada ao modelo da famlia nuclear cujas definies esto cristalizadas, j que naturalizadas, nos dispositivos institudos da sociedade, representadas por juristas, mdicos, pedagogos, religiosos, psiclogos, entre outros, que se propagam paralelamente a esses nos meios de comunicao , as experincias so vividas e simbolizadas de acordo com tal realidade. So essas referncias que ancoram o padro ideal de como uma famlia deveria ser, e, por sua vez, esto ancoradas em vises biolgicas, que, por isso, se pretendem naturais e universais e essa constitui uma poderosa fora simblica. Ainda assim, cada famlia ter uma verso para sua histria. A dialtica que se d entre o discurso oficial e o particular a partir de elementos subjetiva e objetivamente disponveis aos indivduos na cultura permite famlia apropriar-se ou no de aspectos institudos e elabor-los tendo em vista a singularidade que lhe prpria, construindo sua prpria histria e justificando as prprias vivncias. certo que o discurso social incide sobre as famlias, mas ele traduzido, elaborado e devolvido ao mundo social atravs de sua prpria imagem, e fundamental que esse fenmeno seja reconhecido e legitimado pelos profissionais de sade que lidam com famlias. Coexistindo, algumas dessas transformaes so obrigadas a enfrentar mais um obstculo nessa luta, relativo ao preconceito, resistncia ao que novo, ao que diferente, ao que causa incmodo e estranheza. Apegando-se s concepes antigas de famlia, no conseguem se atualizar. Para dominar o mal-estar, procurando tornar o no familiar, familiar algumas famlias tm ainda esse desafio pela frente, na busca de firmar-se atravs de um novo paradigma, construindo uma nova identidade. Alocadas ou alocando-se em uma categoria do que no recomendvel nem adequado em termos de constituio familiar, essas famlias tero tais resistncias a enfrentar, talvez at resistncias internalizadas por si mesmas, mas que podem ser resgatadas de modo a serem aceitas e assimiladas. Isso ser
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possvel quando, ao objetivar os valores associados sua condio, busquese imagens e significados os mais satisfatrios possveis. Nesse ponto, os profissionais de sade tm um papel a cumprir, como ser visto adiante. Apesar das idealizaes ainda presentes, o modelo da famlia nuclear est de tal forma abalado que so muitas as discusses em torno do que ou no adequado relativamente famlia (Sarti, 2003) a famlia contempornea tem-se mostrado bastante elstica. Essas observaes so muito positivas, desde que, relativizadas, permitam um novo olhar sobre o tema. A famlia, segundo Losacco (2003), em suas mltiplas configuraes, tem sua estrutura demarcada em funo das dinmicas scio-histricas que a perpassam, e que, em especial, em tudo o que se refere ao mundo do trabalho, as conseqncias so sentidas rapidamente. Assim, no s possvel como desejvel utilizar seus aspectos emancipadores no atual momento histrico. preciso assumir o fato de que, ao se falar em famlia, se est falando em famlias, ainda que haja dificuldades em relativizar pontos de vista a respeito de suas concepes pois qual seria a concepo de famlia mais adequada atualidade? Quais seriam os laos familiares mais significativos? Sawaia (2003) demarca que, se a instituio famlia tem sido eleita por sua dimenso afetiva, coerente que sua eficincia esteja em relao direta sensibilidade que a perpassa e qualidade dos vnculos afetivos. Mais do que se prender s influncias das diferentes estruturas familiares, preciso concentrar-se na afetividade que une seus membros. Para ele, o desafio a possibilidade de que as famlias se fundem com base em identidades mltiplas e inacabadas, j que estando sempre sujeitas a transformaes possam articular a qualquer tempo o que for necessrio, de modo a dar conta das necessidades humanas e da dimenso afetiva. Aris (1981) pretendeu concluir que o sentimento de famlia e a sociabilidade provavelmente eram incompatveis no contexto histrico aos quais pertenciam, e por isso s poderiam se desenvolver dissociadamente mas poderamos indagar se seria possvel pensar tal situao de outra forma: que, com base em uma reorganizao dos valores e das prticas que envolvem a sociedade e os modos de produo, quem sabe a famlia e a sociedade conseguissem, finalmente, complementar-se. Carvalho (2003) faz uma reflexo a respeito das dimenses existentes entre a famlia e as polticas pblicas, ambas com funes similares e funda133

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mentais em relao ao desenvolvimento e proteo social dos indivduos, e alerta que, em razo das grandes e constantes transformaes pelas quais a sociedade como um todo vem passando, imprescindvel que as duas instncias possam partilhar as responsabilidades na garantia desses direitos. Dowbor (2003) afirma que, como a transformao da famlia est vinculada a um conjunto de mudanas mais amplas, qualquer modificao que nela se pretenda est submetida a um processo de rearticulao do tecido social. Provavelmente, as instituies sociais esto vivenciando um sentimento de perda em relao ao modo como se costumava categorizar a famlia, e seus diversos representantes lanam-se a debates e questionamentos que esto longe de terminar. Nem o Estado, nem as polticas pblicas, nem a escola, nem as disciplinas que as estudam esto preparados para essa nova famlia. E qual a nova famlia? essa famlia em constantes transformaes que curioso que tenha sido e ainda seja pensada eterna, imutvel, inabalvel.

A Famlia como Dispositivo de Governamentalidade O discurso cientfico que permeia nossa cultura ocidental tende a desconsiderar os aspectos subjetivos de seus objetos de estudo, privilegiando a metodologia quantitativa como estratgia fundamental de produo de verdades. O Estado, apropriando-se dessas prticas e saberes, deu origem aos diversos mtodos de informao populacional para assim construir estratgias de governamentalidade e exercer o seu poder. Esses mtodos de informao populacional constituem-se em uma estratgia de governo, pois, ao sistematizar tais informaes, possvel estabelecer categorias classificatrias, relaes comparativas e a formulao de normas. Para tanto, fundamental que se compreendam as estratgias relacionadas s mltiplas formas de poder, nem sempre claramente perceptveis entendendo que, nesse sentido, o poder se constri atravs das diversas relaes que permeiam uma sociedade. Tambm imprescindvel ter em mente as relaes de poder existentes entre a medicina desde sua origem enquanto pautada por critrios
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cientficos e o Estado, permitindo estratgias disciplinares de governo dos corpos e da subjetividade, assim como a possibilidade de desconstruo desse discurso como produo de verdades que acabam por determinar processos de governamentalidade. Foucault faz referncia existncia de basicamente trs tipos de governo: a moral, que o governo de si mesmo; a economia, que trata do governo de uma famlia; e a poltica, que o governo de um Estado; todos os trs apresentando uma continuidade essencial em relao uns aos outros. Nessa continuidade, tanto em sua linha ascendente em que a base do governo est no governo de si prprio quanto na descendente cuja base o governo do Estado o elemento que ocupa a posio central o governo da famlia, a economia, que considerada a maneira de gerir corretamente os indivduos, os bens, as riquezas no interior da famlia (1979b: 281). Ento, a questo seria a de transpor a economia ao nvel mais complexo da gesto de um Estado:
A introduo da economia no exerccio poltico ser o papel essencial do governo. E se foi assim no sculo XVI, tambm o ser no sculo XVIII, como atesta o artigo Economia Poltica, de Rousseau, que diz basicamente: a palavra economia designa originariamente o sbio governo da casa para o bem da famlia. O problema, diz Rousseau, como ele poder ser introduzido, mutatis mutandis, na gesto geral do Estado. Governar um Estado significar, portanto, estabelecer a economia ao nvel geral do Estado, isto , ter em relao aos habitantes, s riquezas, aos comportamentos individuais e coletivos, uma forma de vigilncia, de controle to atenta quanto a do pai de famlia. (Foucault, 1979b: 281)

Assim, governar exercer o poder com base no modelo da economia, que, para atingir suas finalidades, deve dispor das coisas que governa entendendo coisas como os homens e todo e qualquer tipo de relaes em que estejam envolvidos no atravs de leis impostas, mas preferencialmente utilizando tticas ou fazendo uso das leis como tticas. Possuindo uma dimenso de governo mais complexa e mais ampla, necessrio que o Estado ocupe-se da populao como um todo, e a a famlia torna-se um elemento fundamental para que se possa atingir esse fim:
Em outras palavras, at o advento da problemtica da populao, a arte de governar s podia ser pensada a partir do modelo da famlia, a partir da economia entendida como gesto da famlia. A partir do momento em que, ao contrrio, a populao aparece como absolutamente irredutvel famlia, esta passa para um plano secundrio em relao populao, aparece como elemento interno populao, e, portanto no mais como 135

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modelo, mas como segmento. E segmento privilegiado, na medida em que, quando se quiser obter alguma coisa da populao quanto aos comportamentos sexuais, demografia, ao consumo, etc. pela famlia que se dever passar. De modelo, a famlia vai tornar-se instrumento, e instrumento privilegiado, para o governo da populao e no modelo quimrico para o bom governo. (Foucault, 1979b: 288-289)

Nesse sentido, o Programa Sade da Famlia (PSF) pode tornar-se uma instituio de poder por meio dos aparelhos do Estado, que institui, atravs das relaes entre saberes e prticas, normas a serem internalizadas tanto pelos profissionais quanto pelas comunidades ligadas ao PSF. Com base nessa discusso a respeito do uso disciplinar dos instrumentos do Estado proposta por Foucault interessante pensar qual a possibilidade de o programa ser uma estratgia de cuidado ao mesmo tempo que permite ao Estado exercer um controle sobre a populao atravs do foco famlia, pois, ao trazer a assistncia sade para mais prximo da populao, traz tambm mais amplas oportunidades de um exerccio de medicalizao e vigilncia sobre ela, constituindo-se assim em um dispositivo disciplinar de controle que atinge a populao como um todo, ditando comportamentos e regras. Bauman (1999) mostra que a globalizao possui dois aspectos distintos e contraditrios, mas paralelos, o hegemnico e o contra-hegemnico. O primeiro fala do atravessamento de poderes produzindo normas de comportamento, possibilitando o controle de corpos e mentes. J o segundo leva, tendo em vista a constatao da hegemonia, transversalizao, pois, atravs de relaes de movimentos institucionais distintos, pretende proporcionar condies para a emancipao dos sujeitos de modo a potencializar uma conscientizao que produza um aumento de participao social, uma postura de cidadania, uma ampliao da gesto de aes sociais pela comunidade, a reduo do discurso do senso comum pela populao medida que haja um aumento do discurso cientfico, entre outros fatores. O conjunto dos dois aspectos constitui-se em um dispositivo cada vez mais sofisticado de controle das mentes e dos corpos sociais. O PSF parece ser capaz de apresentar esses mesmos aspectos. Por um lado, impem-se atravs de discursos e prticas que levam seus profissionais a posturas ora impositivas, ora paternalistas, conduzindo assim a populao de modo relativamente dcil. Por outro lado, atravs dos mesmos dispositivos, pode lev-la a uma maior conscientizao de seu papel na sociedade, conduzindo-a a uma postura mais participativa.
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Famlia e o Processo de Trabalho na Sade da Famlia Para falarmos do processo de trabalho na sade da famlia, depois de questionar se o valor atribudo afetividade seria o suficiente para ser utilizado como apelo pelas polticas pblicas de sade, sero apresentados alguns questionamentos a respeito dos desafios e contradies que assumir a famlia como o foco da ateno bsica em sade provoca sendo um deles a relao famlia, territrio e adscrio. Tambm ser feita uma reflexo sobre a produo de sentidos que ocorre nos diferentes grupos sociais a respeito da famlia, no modo como isso pode afetar a relao entre as famlias e os profissionais de sade, e, por fim, como pode ser pensada a tica no trabalho do ACS em relao s famlias e comunidade. Sennett (2004), como j foi dito anteriormente, demonstra como a famlia reproduz, no interior da clula familiar das diversas camadas da sociedade, as mesmas relaes existentes no mundo do trabalho em funo dos conflitos que o sistema capitalista vem impondo populao. Mizhari (2004) expe como, a despeito do progresso e da riqueza alcanados com a dinmica capitalista industrial, evidente a vulnerabilidade no s das massas, mas tambm de camadas mais favorecidas, gerando o empobrecimento e o isolamento caractersticos do sculo XX. Grandes mudanas tm contribudo para a reconfigurao da famlia, decorrentes dos processos de transformao demogrfica e socioeconmica, aumentando a presso sobre elas, que so afetadas por uma srie de problemticas, como empobrecimento, desemprego crnico, violncia domstica e urbana, dificuldades na assistncia s crianas, aos idosos e aos doentes, assim como aos sujeitos incapazes de vender sua fora de trabalho. Atualmente, como informam Sarti (2003) e Losacco (2003), evidencia-se na famlia, de um modo geral, configuraes muito elsticas e, principalmente, nas chamadas classes populares, sua reorganizao na forma de rede social atravs da redistribuio de papis e da agregao de membros originalmente no pertencentes a ela. Essas mudanas ilustram o quanto a famlia busca solues para se manter, adaptando sua estrutura ao seu contexto scio-histrico e, segundo Dowbor, ao discutir o quanto as dinmicas econmicas so impactantes sobre a vida pessoal, a constatao de que no a famlia que est doente: o processo de reproduo social e econmico que se tornou absurdo, levando-a de roldo (2003: 313).
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Aris (1981) questiona se nossa sociedade ocidental no teria, sem perceber, se deixado impressionar pela funo historicamente desempenhada pela famlia a tal ponto de ser tentada a naturaliz-la de modo quase absoluto. Pelo que foi visto at aqui, se isso se deu, foi em razo da universalidade que tambm foi conferida a inmeros outros fatores, talvez to ou mais importantes no modo como nossa sociedade tem-se constitudo. Mas o prprio autor, referindo-se a como, pelo menos de modo idealizado, o lugar de intimidade oferecido pela famlia sobreviveu, indaga como ser no futuro, j que a tecnologia atual permite, inclusive, estender as atividades profissionais para o interior das residncias, mas no como no passado, e sim nos moldes impostos pelo capitalismo. A esse respeito, possvel trazer uma reflexo que foi dada anteriormente a outra indagao de Aris: de que, tendo em vista uma reorganizao dos valores e prticas com que os meios de produo determinam a sociedade, tanto a famlia como a sociedade poderiam estar funcionando de modo complementar e no de modo dissociado, ou mesmo em oposio. Parece que, de uma maneira mais consciente, pelo menos parte da sociedade percebeu algo a respeito. Polticas pblicas tm sido pensadas tendo como foco de atuao a famlia. Em relao a polticas pblicas de sade isso tem sido bem visvel: o PSF tem como base estratgica a atuao junto famlia, em vez de ao indivduo. Na introduo do artigo Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial, de 1997, o Ministrio da Sade informa que:
Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o objeto precpuo de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitao geogrfica, nesse espao que se constroem as relaes intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condies de vida permitindo ainda, uma compreenso ampliada do processo sade/doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e significao social. (Brasil, 1997a: 8 gripos do original)

Hofmeister (2003) chama ateno para o modo como a carncia da sociedade brasileira no disponibiliza, na atualidade, recursos para a realizao humana e como isso se reflete na precariedade, no despreparo e na ausncia de projetos positivos dessas famlias. Para ele, imprescindvel investimentos em pesquisas, reflexes e aes que permitam que elas reconstruam-se como ncleos seguros, em que cidados possam ser gerados. J foi citada a importncia que Carvalho (2003) atribui reflexo sobre a relao da famlia com as polti138

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cas pblicas no desenvolvimento e na proteo social dos indivduos. O autor faz uma anlise dessa relao sob uma tica em que percebe possibilidades de relaes mais horizontais, ou seja, pautadas por valores democrticos. Nesse sentido, Sawaia (2003) lana o questionamento sobre se, face profunda desigualdade social produzida pelo neoliberalismo e cultura do individualismo, a famlia e sua afetividade seriam suficientes para fundamentar estratgias de enfrentamento e resistncia. Em relao a essa questo, como aponta Mizrahi (2004), as famlias reproduzem em suas estruturas as dinmicas scio-histricas em que se encontram, em que a importncia do papel exercido pelas relaes de trabalho determinante na direo em que a famlia compelida, portanto, nas possibilidades de sua preservao. Parece ento que afetividade, embora elemento constitutivo e, por isso fundamental, no poder ser atribudo o papel de ser o principal fator a ser trabalhado no resgate social da famlia, embora, em medidas emergenciais, parea talvez o nico meio possvel a ser utilizado para minimizar a tamanha vulnerabilidade em que se encontra. Desafios e Contradies da Famlia como Foco da Ateno na Sade da Famlia Em vista do fato de que a famlia tem sido pensada como base para conduo de polticas pblicas, para Acosta e Vitale (2003) fundamental que a famlia seja repensada constantemente. Mas, devido famlia ser muito mais do que foco dessas polticas, elas dizem que muito se tem questionado sobre a eficincia e a eficcia dessas iniciativas em face do fortalecimento das competncias familiares, se de fato contribuem no atendimento do que elas entendem como prioridade e em que medida respondem s suas necessidades de incluso e proteo social. E, quanto a isso, as autoras entendem que as redes de sociabilidade so centrais em se tratando de polticas sociais. Para Trad e Bastos (1998), sendo a famlia concebida como um sistema de interao interdependente, como um sujeito capaz de apresentar comportamentos estratgicos atravs da implicao de seus membros, fundamental ter em mente suas especificidades, diversidade, historicidade e seu carter no universal, pois a viso que se tem de famlia traz repercusses nas polticas pblicas. Tais repercusses podem implicar que alguns indivduos sejam privile139

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giados ao passo que outros so excludos, ao mesmo tempo em que caractersticas culturais sejam ignoradas, e assim instaura-se um processo ideologizador que de maneira alienada produz normas, regulamentos e leis que regem a conduta dos indivduos na famlia (Montero apud Trad e Bastos, 1998). Aqui h uma semelhana ao pensamento de Foucault (1979a) a respeito de como os discursos cientficos que pautam as aes do Estado podem funcionar como dispositivos reguladores e disciplinares, j que essas aes repercutem no contexto cotidiano, no pensar e no agir dos sujeitos a quem essas intervenes so destinadas. Nesse sentido, as mudanas no plano subjetivo so responsveis pela melhoria dos padres de sade e, a longo prazo, representam o impacto mais efetivo dos programas no processo sade-doena, e esse talvez seja o ponto principal em torno do qual a avaliao do impacto do PSF tem-se estruturado. Alm disso, muito questionvel a possibilidade de falar da intencionalidade e das necessidades da famlia apartada da intencionalidade e das necessidades de seus membros. Efetivamente, segundo Trad e Bastos (1998), os programas que envolvem a famlia so direcionados para seus componentes individuais. Guimares e Almeida, discorrendo sobre o trabalho social com famlias, ao defender a idia de trabalhar com famlias e grupos de famlias, relatam que fundamental compreender que o fato de as pessoas ou famlias estarem juntas no concretiza, per se, um procedimento grupal que possa conduzir seus membros a processos de autonomizao e mudanas da realidade familiar e social (2003: 131). Ribeiro (2004) traz uma linha de pensamento um pouco diferente. Para ela, a famlia tem sido uma instituio social permanente devido sua capacidade de adaptao e por ser valorizada pela sociedade e pelos membros que a compem. Aps discorrer sobre como o conceito de desenvolvimento social se esvaiu dando lugar ao de compensao social, mencionando o papel das polticas sociais nesse contexto, relata que e a que ela se diferencia dos discursos vigentes de um modo geral diante de tamanhas crises tornou-se imprescindvel que a autonomia pessoal e familiar fosse estimulada de modo a diminuir sua dependncia dos servios coletivos. O contexto de desagregao do tecido social, a crescente violncia e o empobrecimento provocaram a presso de organizaes internacionais sobre os Estados de modo a enfatizar a necessidade de resgatar a famlia como lugar
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privilegiado de busca de condies materiais de vida, de pertencimento na sociedade e da construo da identidade, j que considerada como unidade bsica da sociedade, reconhecendo-se a as diversas formas de famlia, que devem ser apoiadas e protegidas. Isso poderia ser entendido como um modo de tornar a famlia valorizada, apoiada e protegida para que pudesse arcar com maiores responsabilidades sobre si mesma e seus membros, apesar das inmeras presses a que est submetida e que j foram discutidas nesse estudo. Assim, para Ribeiro, o PSF tambm poderia ser justificado em funo das mudanas sociopolticas operadas no pas, dada a consolidao crescente da proposta neoliberal, que determina desinvestimento em sade, em especial no mbito hospitalar/curativo (Vasconcelos apud Ribeiro, 2004), j que pretende exercer um tal controle que produza na populao uma responsabilizao por sua prpria sade, muitas vezes atravs de discursos e prticas aos quais ela no tem condies de corresponder, ainda que, por outro lado, seja uma estratgia custosa para o Estado, representando muitos investimentos em funo de fazer preveno e promoo da sade da populao. Aqui se trata de investir mais na preveno e promoo de sade, para diminuir custos maiores com servios de recuperao da sade, mas a questo se a famlia tem condies para isso no contexto atual, e tambm sob quais condies de vigilncia ela estaria sendo submetida para tanto. Portanto, poderia ser considerado que as exigncias decorrentes da globalizao, como a minimizao dos custos dos servios sociais e de sade e a maximizao dos lucros, ao mesmo tempo, paradoxalmente, buscando a reduo dos conflitos sociais, levaram o Estado a formular polticas pblicas relativas famlia, sendo um deles o PSF. Nesse contexto, a autora analisa o setor oficial, o setor acadmico e os campos de prticas envolvidos com o PSF, identificando contradies e inadequaes na forma de abordar a famlia: Na maioria das vezes, a famlia abordada de forma parcelizada ou identificada atravs de representantes e substitutivos, ou ainda, como referncia genrica no mbito das polticas sociais e/ou tomada como problema e transformada em objeto teraputico (Ribeiro, 2004). Sua experincia no trabalho com famlias, assim como seus estudos a respeito levaram-na a construir uma categorizao/abstrao sobre o modo como a abordagem da famlia est se dando no PSF, propondo as seguintes
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abordagens: famlia/indivduo (o foco da ateno o indivduo, cabendo famlia o papel de ser a responsvel pelas condies boas ou ms da sade do indivduo em questo, estando sujeita aos juzos de valor dos profissionais de sade); famlia/domiclio (a famlia vista atravs do espao fsico em que habita e o foco o risco scio-ambiental); famlia/indivduo/domiclio (une os dois anteriores e a educao em sade a respeito do ambiente fsico e de indivduos sob circunstncias especficas como doentes, recm-nascidos, idosos, entre outros , sendo utilizada como um modo de no sobrecarregar o sistema de sade restrito pelas condies do modelo neoliberal); famlia/comunidade (a famlia vista no em suas especificidades, mas em funo do contexto da comunidade a qual pertence, e as aes, cujo foco a comunidade, so generalizadas de modo igual para todas as famlias, as quais imputada a responsabilidade com os problemas locais); famlia/risco social (o foco so as famlias em excluso social e, assim, sua estrutura e contexto so permanentemente problematizados tendo em vista os ideais ideolgicos, levando-as a serem vistas como no funcionais); famlia/famlia (a famlia de fato o foco da ateno, considerada em suas especificidades e contexto, e sob esse enfoque que as aes so construdas). Ribeiro (2004) conclui que esses avanos, que trazem mudanas no modelo de cuidado em sade, decorreram de motivaes e representaes conflitantes, o que leva facilmente produo de contradies. O fato de a famlia ser eleita como foco no quer dizer que isso de fato ocorra, em face aos diversos entendimentos em relao a um mesmo objeto. Tambm ressaltado o fato de no serem encontradas nos documentos oficiais orientaes de como conduzir a ao profissional em relao dinmica familiar, nem de como utiliza a Teoria de Sistemas, adotada pelo PSF, o que leva a crer que o papel da famlia na ateno bsica em sade de constituir-se em uma referncia. Apesar de o PSF ser um programa pblico, cujas diretrizes esto direcionadas para a promoo da sade, na prtica a materializao de suas aes converge para a diviso de tais responsabilidades de assistncia com a prpria famlia, j to sobrecarregada pelas diversas adaptaes impostas pelo impacto social da globalizao, responsabilizando-a pelo autocontrole e pelo autocuidado. Isso ocorre devido ao fato de que a famlia acaba por internalizar os valores ideolgicos do sistema que o programa possa vir a trazer em sua prtica e nos discursos dos profissionais de sade que tm contato direto com a
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populao. O estmulo de vnculos de co-responsabilidade entre os profissionais da unidade de sade e as famlias assistidas, convocando-as condio de parceria no cuidado sade, deve ser visto e trabalhado com especial ateno, de modo a aproveitar suas potencialidades sem jogar sobre elas o fardo da culpa por exigncias acima dos limites que suas condies permitam. Outro fator a ser considerado que, ainda que o PSF no tenha sido pensado como um programa para pobres, na prtica, devido a todos os fatores apresentados em torno da presente discusso, seu foco de atendimento acaba se concretizando no atendimento populao socialmente carente. Isso, inclusive, faz parte do imaginrio social: em muitas reas urbanas, as famlias que tm planos de sade da rede particular nunca aparecem na unidade de sade ou nem mesmo se cadastram, por considerarem que isso para quem precisa. Esse modo de pensar e agir parece indicar uma outra idia que faz parte do imaginrio social: a de que os servios pblicos no tm qualidade. por isso que, no geral, so desvalorizados pela populao (DaMatta apud Mizrahi, 2004), pois, muitas vezes, devido a inmeros fatores, essa falta de qualidade evidente. Um ponto que vale a pena ser pensado a esse respeito a orientao feita aos ACS de que um dos critrios fundamentais na escolha de reas a serem consideradas prioritrias so os fatores de risco social, como concentrao de pobreza e excluso social. E aqui entra um ponto a se destacar que se soma a toda essa discusso sobre os conceitos de famlia: a relao famlia e territrio adscrito. Faz parte do processo de trabalho do PSF cadastrar as famlias, os indivduos, e realizar uma definio precisa do territrio de atuao, fazendo o mapeamento e o reconhecimento da rea adscrita, que compreende o segmento populacional determinado. Diante disso, seria possvel questionar se o foco a famlia ou a territorialidade. A prtica profissional trar inclusive questes a serem pensadas, como no caso em que membros de uma mesma famlia que residem em diferentes domiclios (e note que aqui est se falando no da famlia nuclear que, de um modo geral, espera-se que viva no mesmo domiclio, mas da famlia em seu aspecto de rede) pertenam a diferentes reas de adscrio, como por vezes ocorre em grandes centros urbanos como a cidade do Rio de Janeiro, ou ainda, como alerta Marsiglia (2003), estar atento se a unidade de trabalho de fato uma famlia ou se, cadastrando pessoas que moram no mesmo domiclio, no se
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estaria trabalhando com unidades residenciais ou arranjos domiciliares. Muito ainda pode ser pensado ao se deparar com mais essa varivel a interferir no modo como a famlia entendida pelas polticas pblicas, em especial o PSF. Famlia e Produo de Sentidos no Cotidiano dos Grupos Sociais Se o foco da formulao de polticas sociais est, ao menos na atualidade, na famlia, e se, na prtica, sua atuao incide principalmente sobre as famlias pobres, preciso entender a importncia que ela tem para essa camada da populao e qual seu entendimento a respeito de famlia pois na medida em que falamos de famlias, e no de famlia, as polticas pblicas devem apresentar-se to elsticas quanto tem-se apresentado a concepo de famlia para a qual tais polticas tm sido concebidas. E j que so essas famlias carentes que, preferencialmente, tm-se beneficiado de tais polticas, imprescindvel escutar seu discurso acerca de si mesmas e de situ-lo no contexto que lhe d significado, e no no contexto de quem o analisa (Sarti, 2003). Embora parea bvia a importncia de perguntar famlia como ela se define e a seus problemas, necessidades, anseios e recursos, no to bvio pensar no modo como muitos dos diversos profissionais envolvidos nessas questes os ouvem, e ao valor que lhes atribudo por eles. A partir de sua formao tcnica e do quanto sua concepo de famlia est atrelada a idealizaes, ambas conferindo um estatuto de verdade ao saber desses profissionais, eles tendem a desvalorizar e, conseqentemente, desconsiderar o saber que as prprias famlias tm de si mesmas (Sarti, 2003). Isso pode levar ao no-aproveitamento desse saber na elaborao de intervenes mais adequadas e, pior, levar a que sejam elaboradas intervenes incuas pela impossibilidade de produzir efeitos prticos ou at mesmo nocivas por, acentuando a distncia entre seus objetivos e suas realidades, provocar nessas famlias sentimentos de frustrao e fracasso. Nesse caso, tais intervenes funcionariam a servio de reproduzir os mecanismos que instituem a desigualdade social, em vez de acionar a capacidade que essas famlias dispem de reagir diante das inmeras dificuldades enfrentadas. Se, por seu alto valor afetivo, ainda que idealizado, a sociedade brasileira tenha na famlia uma instituio de peso considervel, entre as camadas mais carentes da populao, esse valor ainda maior diante de suas vivncias
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de desamparo social e de como tem de forma ampliada sua funo de rede de apoio e ajuda mtua. Por isso, na elaborao de polticas pblicas focadas na famlia, muito importante entend-la em sua dimenso de rede. Para Sarti, no mundo simblico dos pobres, a famlia tem precedncia sobre os indivduos, e a vulnerabilidade de um de seus membros implica enfraquecer o grupo como um todo (2003: p.34). Por isso, para eles, a rede de obrigaes que corresponde famlia, considerando como da famlia aqueles a quem possvel recorrer quando necessrio. Isso implica que essa rede de obrigaes no se reduz queles com quem se tem algum grau de parentesco, mas estende-se a todos os quais constantemente se pode contar, ou seja, a noo de famlia para os pobres fundamentada tambm a partir de um eixo moral, segundo os princpios de obrigao que estruturam as relaes (Sarti, 2003). Pode-se lanar aqui uma questo a respeito do impacto que os discursos sobre valores e prticas individualistas alcanam na produo de subjetividade dessa populao, e de que modo so objetivados. Assim, trata-se de saber qual a concepo de famlia mais adequada e mais coerente no s atualidade, mas aos contextos especficos que ela engloba, os quais, em um pas de amplas dimenses territoriais como o Brasil, esto pautados em uma diversidade que no deve ser desconsiderada. preciso estar atento em relao dificuldade em relativizar essas questes para que o saber do profissional que lida com a famlia, assim como suas concepes pessoais, no comprometa a elaborao e a implantao de polticas sociais, assim como os discursos e prticas cotidianas. Se ultimamente a tecnologia tem um papel de destaque na mediao das relaes sociais, cabe aos profissionais utiliz-la em sua perspectiva tica e importante ressaltar que nem sempre tem sido assim. De modo consciente ou no, profissionais das mais diversas reas tm pautado seus discursos e prticas com base na hegemonia do sistema capitalista, pretendendo isentar-se das conseqncias que comprometem a promoo da qualidade das relaes e da vida humana. Um dos papis do profissional de sade, ao desenvolver um trabalho que, de algum modo, envolva esse tipo de dinmica familiar, seria o de manter-se atento presena dos valores associados s concepes de famlia e ao que tais valores envolvem, pois o discurso de todos e de qualquer um revela nas prticas do dia-a-dia as dimenses cognitivas, afetivas e sociais que possam estar envol145

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vidas nos conceitos sociais relativos aos seus grupos ou sociedade como um todo. Diante disso, esse profissional tem a possibilidade de, estimulando a reflexo, levar a que se questione tais concepes enrijecidas e idealizadas de famlia, relativizando-as, destituindo-as do carter universal e natural que receberam, estimulando construes, desconstrues e reconstrues, propiciando a que os grupamentos familiares se redescubram, podendo firmar suas identidades, resgatar e fortalecer seus potenciais, reconhecendo suas possibilidades e impossibilidades de modo autntico e ativo na busca do que lhes parece mais adequado e coerente s suas condies de vida. No uma tarefa fcil, pois, quanto mais enraizado estiverem alguns valores nos indivduos, mais difcil transform-los em relao populao atendida e aos prprios profissionais que as atendem. Pois, do mesmo modo que para alguns profissionais de sade esse novo paradigma de famlia ser absorvido a duras penas, em relao a algumas famlias, tal investimento tambm dever ser grande, pois demandam um processo mais profundo de desconstruo e relativizao de suas crenas e valores. No entanto, a partir de suas prticas profissionais e desde que tenha um posicionamento crtico-reflexivo, todo e qualquer profissional de sade que lide com a famlia pode promover tais condies. tica, Famlia e o Trabalho do Agente Comunitrio de Sade Pertencentes comunidade onde atuam, portanto totalmente identificados com a comunidade, os ACS, atravs de sua capacidade de liderana, so capacitados para colaborar com a melhoraria das condies de vida e de sade de seus vizinhos. Por pertencer comunidade, os agentes so o principal elo entre a populao adscrita e a equipe interdisciplinar de sade, constituindo-se assim em elementos essenciais nesse sistema de integrao. Desse modo, eles trazem para a Equipe Sade da Famlia a dinmica social da comunidade, assim como suas necessidades, potencialidades e limites. Conhecendo a estrutura e a funcionalidade das famlias de sua microrea, visam propor intervenes que influenciem os processos sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade. Assim, os ACS so facilitadores para o fortalecimento dos vnculos entre a comunidade e a equipe de sade. uma posio delicada e desafiadora, por trazer paradoxos por vezes de difcil soluo.
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A funo do ACS, como articulador entre a comunidade e a unidade bsica de sade, requer um conhecimento cotidiano na busca de valorizar, incorporar e respeitar saberes e culturas populares locais, interagindo com a comunidade de forma solidria, evocando aspectos da interao social, das relaes humanas, estimulando a participao social e a cidadania, ao mesmo tempo em que assume o compromisso de buscar integrar os conhecimentos tcnicos oriundos do saber cientfico. Cabe aqui um exemplo para ilustrar as distncias que podem haver entre os saberes dos profissionais de sade e os dos membros da comunidade. Em 2004, em um PSF, na cidade do Rio de Janeiro, ao iniciar uma apresentao sobre Planejamento Familiar, duas das cinco mulheres pertencentes comunidade (e aqui ressalta-se o fato de que, no s nessa, mas em outras reunies para esse fim, no houve o comparecimento dos homens) disseram pensar que a reunio seria para orient-las como se deveria proceder para organizar a rotina diria da vida domstica. Era isso o que elas achavam ser Planejamento Familiar! O ACS tem que se fazer ouvir tanto pela comunidade como pelos outros profissionais de sade, estimulando trocas de saberes, o que nem sempre ocorre e, uma vez ocorrendo, nem sempre produz resultados, e o efeito disso pode ser uma sensao de impotncia por no estar conseguindo cumprir seu papel como agente de mudanas. Os profissionais com formao superior, por vezes, rejeitam saberes populares desconsiderando-os a despeito do efeito simblico que carregam. Em contrapartida, a populao est acomodada a certos hbitos e um grande desafio despertar sua conscincia na co-responsabilidade pelos cuidados de sade como cidado. Esto envolvidas a questes de educao, de escolha e de vigilncia, questes essas que se colocam de outra forma quando a clientela atingida no social e economicamente carente. Por ocupar o lugar de membro da comunidade devido a ela pertencer e, tambm, um lugar de saber como ACS, j que possui uma formao tcnica e, desse modo, passar a ter uma outra insero na comunidade , ele pode, a princpio, estar sujeito a apresentar posturas ambguas, tanto em relao aos outros profissionais da equipe de sade, ao sentir-se desvalorizado como profissional, quanto aos assistidos pelo PSF, levando-o em alguns momentos a assumir uma posio autoritria e invasiva dentro da comunidade. Questes como essas apontam para a necessidade de refletir sobre a formao e o trabalho dos ACS, para que possam manter um posicionamento
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crtico diante das implicaes ticas e dos limites e potencialidades de sua prtica profissional, de modo a melhor compreender sua funo social. So inmeras as famlias brasileiras a abrirem no s as portas de seus domiclios, como tambm a desvelar a privacidade de suas relaes, a intimidade de seus costumes e os cuidados de sua sade ao ACS. possvel ento perceber a importncia que esse trabalhador representa para o pas, e da a responsabilidade de ambos, equipe de sade e comunidade, diante das questes de sade pblica. Consideraes Finais No Brasil, o PSF, de amplitude nacional, gerenciado pelo Estado atravs dos municpios, surge na contramo da globalizao, que preconiza a privatizao imposta pelos interesses econmicos, pois aumenta a responsabilizao do Estado em relao sade da populao, j que pretende oferecer gratuitamente a assistncia sade. Porm, dita normas de comportamento a indivduos, famlias e comunidade, imputando-lhes responsabilidades e controlando os hbitos e os comportamentos de cada um de seus membros, talvez sem questionar qual para elas o nus dessa exigncia. A contribuio do PSF como promotor da ateno bsica est em se pretender conciliar a manuteno da sade da populao com a reduo de custos em outros nveis de ateno. Uma das questes que a reflexo levantada se prope discutir se isso possvel no contexto atual sem que a populao seja onerada ou sobrecarregada por mais isso. Caso contrrio, ele poder ser considerado como mais uma das tradues desses movimentos que levam a famlia a sustentar posies ambivalentes. Outra questo se a crescente proximidade entre os usurios e os profissionais de sade detentores de verdades produzidas pelo discurso cientfico resulta em estratgias disciplinadoras dos corpos e da subjetividade da populao. Desse modo, em relao aos dilemas da famlia atual, muito tem sido dito e muito pode ainda ser pensado. fundamental que, para isso, a ateno esteja sempre voltada a que, no intuito de promover as condies de vida da famlia tanto em se tratando de polticas pblicas de abrangncia nacional quanto de intervenes locais mantenha-se viva a questo: ser esse um modo de fortalec-la, emancip-la e resguard-la nas funes que lhe so atribu148

DA FAMLIA A CONSTRUO SOCIAL D A FAMLIA

das ou, mais uma vez, vigi-la, sobrecarreg-la e responsabiliz-la? Por sua maior proximidade populao assistida pelos programas pblicos de sade, possvel ao ACS perceber mais de perto essas questes. Referncias ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. Apresentao. In: ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. (Orgs.) Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: IEE, PUCSP, 2003. ARIS, P. Histria Social da Criana e da Famlia. 2.ed. Rio de Janeiro: LTCLivros Tcnicos e Cientficos Editora S.A., 1981. BADINTER, E. Um Amor Conquistado: o mito do amor materno. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1985. BAUMAN, Z. Globalizao: as conseqncias humanas. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade, 1997a. BRASIL. Guia Prtico do Programa Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1997b. v.1-2. CARVALHO, M. C. B. Famlias e polticas pblicas. In: ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. (Orgs.) Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: IEE, PUCSP, 2003. DOWBOR, L. A economia da famlia. In: ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. (Orgs.) Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: IEE, PUCSP, 2003. FOUCAULT, M. O nascimento da medicina social. In: Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979a. FOUCAULT, M. A governamentalidade. In: Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979b. FOUCAULT, M. Histria da Sexualidade: a vontade de saber. Rio de Janeiro: Graal, 1988. GUIMARES, R. F. & ALMEIDA, S. C. G. Reflexes sobre o trabalho social com as famlias. In: ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. (Orgs.) Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: IEE, PUCSP, 2003. HOFMEISTER, W. Prefcio. In: ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. (Orgs.) Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: IEE, PUCSP, 2003. LYRA, J. et al. Homens e cuidado: uma ou outra famlia? In: ACOSTA, A. R. & VITALE, M. A. F. (Orgs.) Famlia: redes, laos e polticas pblicas. So Paulo: IEE, PUCSP, 2003.
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A Visita Domiciliar como uma Estratgia da Assistncia no Domiclio


Ana Lcia Abraho Valria Lagrange

Introduo Entrar na casa das pessoas, observar seus hbitos, suas relaes intrafamiliares, sua rotina cotidiana pode ser extremamente rico e importante para o planejamento e execuo das aes sanitrias. Uma atividade complexa e adotada pelos principais modelos de ateno sade que, se no for efetuada, respeitando a individualidade da famlia e em acordo com objetivos estabelecidos pelo projeto teraputico, com limites claros e bem definidos, pode se transformar em poderoso instrumento de controle e vigilncia da populao. A assistncia domiciliar trazida mais uma vez para a arena das discusses sobre os modos de proporcionar atendimento para a populao. Desta vez pelo Programa de Sade da Famlia (PSF), que concentra grande parte destas aes sobre o agente comunitrio de sade (ACS), profissional membro da Equipe de Sade da Famlia (ESF). a partir da visita deste ator no domiclio que traado o plano e as estratgias de ao a serem desenvolvidas pela equipe junto famlia. Uma atividade que se constri fora do espao hospitalar e dos ambulatrios de especialidades, com caractersticas desenhadas e voltadas para a preveno de doenas e de promoo da sade. Tem sido crescente nas ltimas dcadas do sculo XX a busca por estratgias que visem a reduzir os custos com aes sociais, reflexo da poltica neoliberal de reduo dos gastos estatais que inclui as aes de sade. Os estudos que tomam os gastos pblicos com sade como objeto revelam que existe uma diferena entre os gastos com a alta complexidade, concentrada nos hospitais, a mdia complexidade e a ateno bsica, em que o primeiro sempre mais elevado que os demais. Dentre os gastos hospitalares, aqueles que possuem maior impacto econmico esto relacio151

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nados ao uso corrente de tecnologia vinculada ao uso de equipamentos, uma prtica que se respalda na hegemonia do modelo hospitalocntrico e possui baixo impacto nos indicadores de qualidade de vida das populaes. Segundo Mendes (1999: 151), necessrio ir construindo, na prtica social, os papis do novo hospital, que tendem a limitar-se aos cuidados agudos e intensivos e ateno ambulatorial de maior densidade tecnolgica. Neste contexto de busca por diferentes formas de prestao de servios de sade que amplie a qualidade de vida das populaes, emergem processos de trabalho que figuram como modos novos e antigos de ateno fora do espao hospitalar, na tentativa de mudana do modelo de ateno que incluem: internaes domiciliares, hospital-dia, cuidados domiciliares e visita domiciliar (VD). Em contrapartida, a formulao de polticas e estratgias que visem mudana dos espaos e do modelo de ateno sade deve tomar como princpio as necessidades de sade da populao. 1 O Programa de Sade da Famlia, implementado em 1994, o Programa de Internao Domiciliar, criado pela portaria 10.424/2002 do Ministrio da Sade (Brasil, 2002a), e espaos de cuidado paliativos em ambulatrios e no domicilio, institudos para o cuidado de usurios com dores crnicas e em tratamento de cncer e patologias crnicas, podem ser considerados estratgias de reverso do atual modelo de ateno, ao mesmo tempo uma alternativa, a princpio, de reduo dos custos hospitalares. A prtica de sade no domiclio to antiga quanto a prpria vida em sociedade e volta a ser vista como uma alternativa, mais humanizada e, ao mesmo tempo, com a possibilidade de um cuidado singular em um outro espao que no seja o hospital. Neste novo contexto, o cuidado domiciliar, em suas diferentes modalidades, tambm percebido com base em seu potencial renovador, uma estratgia de reorganizao do modelo de ateno em sade tendo em vista a ateno bsica e reforando os princpios de integralidade e eqidade do Sistema nico de Sade (SUS). Para isso, no entanto, se faz necessrio um olhar e um fazer crtico, que considerem em sua anlise o potencial controlador desta prtica, pois, no desenvolvimento de tal atividade, a funo disciplinadora das prticas sanitrias se faz preSobre necessidades em sade, ver Silva, Batistella e Gomes, texto Problemas, necessidades e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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sente, principalmente naquelas voltadas s populaes com baixo poder socioeconmico. Para entender o papel das aes no espao domiciliar, nas quais se incluem as visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitrios de sade e as perspectivas dessa prtica no interior do sistema de sade, vamos situar historicamente este tipo de assistncia, apresentar suas vrias modalidades, focalizando na VD, alm de discutir os principais desafios para que esta prtica seja de fato inovadora e reestruturante da ateno prestada populao brasileira pelo SUS. Pequena Histria da Ateno no Domiclio Os principais e maiores problemas relacionados manuteno da sade que os homens enfrentaram e enfrentam ao longo do tempo apresentam uma estreita ligao com o modo como organizamos a vida em sociedade e o ambiente que nos cerca. O tratamento do doente no ambiente domiciliar uma prtica comum vida humana. Na Grcia (443 a.C), identificamos relatos histricos de mdicos que percorriam os vilarejos proporcionando assistncia s famlias, de casa em casa, orientando-as quanto melhoria do ambiente em que viviam, os modos de prover gua e a identificao de alimentos adequados ao consumo, bem como o auxlio incapacidade fsica. Para os antigos gregos, a sade estava relacionada a ter pensamentos sadios,2 que significa hbitos de vida saudveis (Rosen, 1994: 31). Em contrapartida, a mesma sociedade cultuava, entre os seus muitos deuses, o Deus Asclpio, responsvel pela cura das doenas, cujo templo considerado o primeiro hospital da histria. No templo, os seguidores de Asclpio recebiam as orientaes de como tratar a doena atravs do sonho, uma estratgia usada pelo Deus para falar com seus seguidores. Os templos de Ascplio podem ser considerados um grande espao de sonoterapia, mas tambm um lugar sagrado, onde nascer e morrer no eram permitidos. Assim, na antiga sociedade grega, o nascer, o morrer e as medidas de promoo da sade, eram prticas restritas ao domiclio, sendo desenvolvidas por diferentes pessoas, desde mdicos a escravos, j que estes ltimos eram os responsveis pelo cuidado do doente no domiclio.
O termo pensamento sadio refere-se a uma expresso do autor que denota a preservao de hbitos saudveis por parte da populao.
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Na Idade Mdia, a prtica de cuidado do doente era realizada em casa, no includa, como na Grcia antiga, medidas e incentivos a hbitos de vida saudveis quer seja individual ou voltado para o coletivo. Na verdade, apenas a partir da ltima metade do sculo XVIII que podemos falar em uma medicina coletiva, social (Foucault, 1979) e de cunho educativo. Neste perodo, emerge nos pases europeus um movimento de reorganizao da economia e da sociedade que passa a incorporar a medicina como disciplina do Estado. O objetivo disciplinar, ou seja, controlar os corpos individuais e da coletividade, fortalecendo com isso o prprio Estado nacional na sua disputa, poltica e econmica, com os demais Estados. Foucault (1979) chama a ateno para o fato de que essa disciplina no era voltada, originalmente, para o trabalhador. No tinha como objetivo, em um primeiro momento, produzir uma classe trabalhadora dcil que se submetesse ao modo de produo capitalista que comeava a se organizar, e sim um modo de disciplinar o corpo social. Inicialmente, a questo no era aumentar a produo, ou garantir a submisso do trabalhador aos padres de produtividade da poca, mas sim fortalecer a Nao, o Estado Nacional. Para isso, colocava-se a necessidade de uma populao disciplinada para a constituio de um Estado forte.
O controle da sociedade sobre os indivduos no se opera simplesmente pela conscincia ou pela ideologia, mas comea no corpo, com o corpo. Foi no biolgico, no somtico, no corporal que, antes de tudo, investiu a sociedade capitalista. O corpo uma realidade bio-poltica. A medicina uma estratgia bio-poltica. (Foucault, 1979: 80)

A medicina social e coletiva nasce ento como estratgia no apenas para a formao de trabalhadores aptos e sadios, mas principalmente para regular e controlar toda a sociedade. a partir da Alemanha do final do sculo XVIII que se inicia a medicina como prtica social e estatal, e esta passa a ser difundida por toda a Europa e incorpora, desde o seu incio, a prtica de aes no domiclio. Prtica de base discursiva, com a proposta de controle sobre os hbitos e aes da populao, como a quarentena.3
O termo quarentena caracteriza uma tcnica do sculo XVIII, empregada pela medicina de estado alemo, com o objetivo de controlar as epidemias freqentes naquela poca. Um artifcio utilizado at hoje em alguns casos de algumas doenas transmissveis. A tcnica consiste em evitar que a pessoa infectada circule pelos espaos coletivos e transmita a doena para os demais. Dessa forma, o indivduo doente restringe-se ao domiclio por um prazo de quarenta dias, mas este prazo pode ser reduzido ou elevado de acordo com o tempo de incubao e transmisso da doena.
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Na Inglaterra, por exemplo, no incio do sculo XIX, foi desenvolvido um plano para treinar mulheres de reas pobres de Londres de maneira a capacitlas a cuidar dos doentes na sua prpria comunidade. Sendo essa mulher da mesma classe social do usurio, ela seria, em tese, capaz de realizar um trabalho melhor (Rosen, 1994: 288). Apesar desta iniciativa em particular no ter tido continuidade, outras propostas surgiram, sempre tendo como combinao o trabalho social, educativo e a assistncia em sade, realizados em visitas sanitrias voltadas para as populaes menos favorecidas. Como podemos perceber, essas prticas sanitrias constitudas, historicamente, esto voltadas preferencialmente para as comunidades perifricas, onde habita a populao mais pobre. desta poca a figura da polcia sanitria e a percepo de que as prticas individuais de higiene e sade podem ser uma ameaa a toda coletividade. Da a necessidade de represso e controle do corpo individual e coletivo e a constituio da medicina social como estratgia bio-poltica apresentada por Foucault (1979). D-se incio a uma prtica em que se torna necessrio difundir o conhecimento e estimular a ao, a fim de, em ltima anlise, promover mudanas no comportamento de indivduos e grupos (Rosen, 1994: 272). No Brasil,4 temos o comeo dessas prticas sanitrias no incio do sculo XX, trazidas da Europa por Oswaldo Cruz, Emilio Ribas, Carlos Chagas, entre outros. Ao assumir a direo da Diretoria Geral de Sade Pblica, em 1903, Oswaldo Cruz priorizou o combate febre amarela, doena endmica, poca, na cidade do Rio de Janeiro (Costa, 1986). Uma parte importante na estratgia de combate s doenas transmissveis eram as visitas domiciliares realizadas por inspetores sanitrios. A partir dessas visitas, as residncias podiam ser at interditadas, se fosse verificado que estavam em ms condies de higiene.
Nas casas visitadas o inspetor sanitrio deixava um documento denominado Boletim de Visita Domiciliar, no qual indicava as condies higinicas que foram encontradas e recomendaes, por escrito, das medidas para melhoria sanitria. Essas visitas visavam principalmente s casas de cmodo e habitaes coletivas ocupadas pelos pobres da cidade. (Costa, 1986: 57)
Sobre as prticas sanitrias no Brasil, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade , nesta coleo (N. E.).
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A VD, que, em um primeiro momento, pode ser considerada ao de preveno e de precauo, em um segundo momento pode ser caracterizada como de extremo controle e vigilncia do comportamento e dos hbitos individuais. Um controle sutil sobre o corpo representado pelo discurso higinico, que no Rio de Janeiro marca um fato histrico que ficou conhecido como a Revolta da Vacina.5 Tal prtica sanitria somada a outras de controle como reviso sistemtica e rigorosa dos elementos considerados causadores de ms condies sanitrias implicavam multas, expedies de intimidao da populao, vistoria das casas, portos, navios etc. Destaca-se que
As prticas desenvolvidas a partir de Oswaldo Cruz assinalaram, portanto, a criao de um padro de servio que ocupar um espao prprio na estrutura estatal voltada para o problema da sade. Atravs das aes de sade pblica, o Estado passou a viabilizar condies sanitrias adequadas s novas relaes sociais e ao desenvolvimento da capacidade de produo do pas. (Costa, 1986: 72)

Assim, um conjunto de medidas calcadas no discurso e na prtica higienista passam a figurar no cenrio das aes de Sade Pblica, com objetivos claros de possibilitar o desenvolvimento produtivo do pas. Medidas estas que alcanaram xito em sua contribuio para o fortalecimento do Estado brasileiro. Na dcada de 1970, mantendo a orientao de garantir medidas de preveno de doenas, implantado o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), e na dcada seguinte, em 1980, foi elaborado o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade). Este ltimo no implantado. Inicialmente, o Piass foi desenvolvido no Nordeste e, em um segundo momento, nas regies Norte, Centro-Oeste e Sudeste. O seu objetivo era ampliar a cobertura da assistncia em sade atingindo as populaes at ento marginalizadas pelas polticas sanitrias. Uma das estratgias utilizadas era a mobilizao de profissionais de nvel elementar para atuarem nas atividades de cunho preventivo e educativo. Esses trabalhadores eram recrutados nas prprias comunidades e, entre outras atividades, realizavam as visitas domiciliares.
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A Revolta da Vacina constituiu um movimento popular contra a vacina obrigatria da varola, que teve incio em 10 de novembro de 1904. Foi o resultado das medidas sanitrias implementadas por Oswaldo Cruz.

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Neste mesmo contexto de ampliao da cobertura das aes de sade, pode-se considerar, de certa forma, que essas polticas tiveram alguma continuidade em diversas iniciativas de mbito regional ou local, e que se traduziram em programas, utilizando a mesma estratgia de recrutamento de trabalhadores residentes no prprio grupo social, como o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNACS),6 implementado em 1991 pelo Ministrio da Sade (Jatene et al., 2000). importante destacar que as diretrizes que o Ministrio da Sade apontava para o Piass se aproximam muito das propostas colocadas pelo PNACS e hoje pelo PSF, quais sejam: a nfase nos servios bsicos de sade, a participao da comunidade, a regionalizao e a integralizao de aes de sade, alm do desenvolvimento de recursos humanos e de tecnologia simplificada (Sartori, 2004). Entretanto, a denominao tecnologia simplificada pode ser considerada inadequada para traduzir as atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), principalmente quando as aes implementadas o resultado de uma complexa teia de relaes tecnolgicas7 empregada no ato do cuidado, pois o processo de trabalho em sade requer a interao dos diferentes saberes presentes no setor sade, alm da intensa articulao com outros setores da sociedade. No PSF a ateno no domiclio propiciada pela equipe de sade insere o profissional no seio familiar; identificando demandas e potencialidades da famlia. Para isso, concorrem fatores no ato da ateno, como a humanizao do cuidado, a ausncia de risco iatrognicos vinculados ao espao hospitalar e o principal: o resgate das formas de cuidar alicerada nas prticas tradicionalmente utilizadas pela populao. As Diferentes Modalidades de Ateno Domiciliar Podemos definir as aes de sade domiciliares como aquelas realizadas na residncia do sujeito ou do grupo familiar, alvo do cuidado sanitrio. No
Posteriormente, o PNACS passa a ser denominado Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). 7 Por relaes tecnolgicas entendem-se os diversos saberes que so empregados durante o processo de trabalho em sade, pelos diferentes profissionais da rea.
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entanto, essas aes podem ser de vrias naturezas. Por isso, encontramos diferentes denominaes para as aes de cuidado no domiclio, como assistncia domiciliar, cuidados domiciliares, internao domiciliar e VD. Em janeiro de 2006, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) editou uma Resoluo n. 11/2006 para regulamentar o funcionamento dos servios de ateno domiciliar, nas modalidades de assistncia e internao domiciliar. Essa resoluo d parmetros para o funcionamento de servios de ateno domiciliar que so os responsveis pelo gerenciamento e operacionalizao da assistncia e/ou internao domiciliar. Esses servios podem ser pblicos ou privados. Nesta Resoluo (Anvisa, 2006), a ateno domiciliar definida como o termo genrico que envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao, todas desenvolvidas em domiclio. Assistncia domiciliar definida como o conjunto de atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domiclio. E internao domiciliar o conjunto de atividades prestadas no domiclio, caracterizadas pela ateno em tempo integral ao usurio com quadro clnico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. A resoluo ainda define outros termos relativos ateno domiciliar, como:

Assistncia domiciliar: conjunto de atividades de carter ambulatorial,


programadas e continuadas desenvolvidas em domiclio.

Cuidador: pessoa com ou sem vnculo familiar capacitada para auxiliar


o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.

Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (Emad): profissionais que


compem a equipe tcnica da ateno domiciliar, com a funo de prestar assistncia clnico-teraputica e psicossocial ao paciente em seu domiclio.

Plano de Ateno Domiciliar (PAD): documento que contempla um


conjunto de medidas que orienta a atuao de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistncia a cada paciente em seu domiclio desde sua admisso at a alta. Detalhado mais adiante no texto.

Servio de Ateno Domiciliar (SAD): instituio pblica ou privada


responsvel pelo gerenciamento e operacionalizao de assistncia e/ou internao domiciliar.
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Oferecida por instituies pblicas e privadas, a internao domiciliar diz respeito reproduo, na casa do usurio, do ambiente hospitalar, com os respectivos equipamentos e profissionais necessrios. um conceito que emerge com muita fora no incio da dcada de 1980, influenciado pelo alto custo do tratamento de doenas que implicam uma longa permanncia hospitalar. Essa opo apresenta como aspecto positivo a possibilidade de o usurio manter-se em um ambiente familiar, participando, ainda que de forma limitada, da vida cotidiana da famlia. Em contrapartida, no entanto, pode trazer famlia uma responsabilidade para a qual ela no est preparada e acabar sendo um fator de stress e desgaste das relaes familiares. Na assistncia domiciliar, podemos identificar a VD inserida nesta modalidade de ateno no domiclio. Uma prtica de sade pblica historicamente construda e que podemos definir como o conjunto de aes que abrange principalmente o aspecto educacional em sade, priorizando as orientaes para o autocuidado. Sendo a ao domiciliar que mais se destaca entre as estratgias de ao do PSF. A VD diz respeito manuteno ou monitoramento na residncia de situaes especficas, temporrias ou no, de sade, bem como o acompanhamento das demais situaes presentes no contexto familiar, buscando aes de promoo da sade. Outras visitas tambm fazem parte do plano de ateno do ACS no domiclio, como: as gestantes, usurios convalescendo de cirurgias e crianas menores de um ano. Nos acompanhamentos, tambm monitorado o consumo de medicamentos controlados ou de uso contnuo, como os utilizados pelos hipertensos, diabticos e nos casos de transtornos mentais, e ainda frmacos que so empregados no controle das doenas transmissveis, como a tuberculose. Vale destacar que em relao ao custo de tais modalidades de atendimento no domiclio ainda no dispomos de estudos capazes de nos apontar de forma fiel os gastos reais com essas atividades, que incluam o emprego das diferentes tecnologias no cuidado ao usurio. Assistncia no Domiclio no Contexto da Sade da Famlia: a visita domiciliar O PSF, estratgia do Ministrio da Sade, implementada em 1994 como consolidao do SUS, prope a organizao das prticas de sade voltadas
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para a ateno famlia, elegendo o espao social ocupado pela mesma como foco das aes desenvolvidas pela equipe de sade (Brasil, 1996). Desta forma, o domiclio considerado o espao privilegiado para as aes de promoo de sade e preveno das doenas, ao mesmo tempo em que constitui o cenrio em que ocorrem as relaes sociais geradoras de risco sade e de adoecimento dos indivduos. Apesar de o documento fundador do PSF (Brasil, 1996) identificar e incluir a internao domiciliar como ao a ser desenvolvida pelas equipes de Sade da Famlia no domiclio, o Ministrio da Sade (MS) editou o Programa de Internao Domiciliar (PID), portaria 10.424/2002, organizado no nvel municipal com apoio do MS. Uma proposta que se articula na rede de servios de sade do municpio, com base em uma solicitao que pode emergir das unidades de ateno bsica, unidades de urgncia, ou pelas equipes de assistncia hospitalar, sendo que a incluso do usurio a ser acompanhado pelo PID cabe equipe de internao domiciliar. Uma modalidade assistencial inserida nos sistemas locais que conta com uma equipe prpria para acompanhamento dos casos de internao domiciliar (Mendona & Santos, 2005). Assim, as equipes de Sade da Famlia, nesta nova engrenagem, atuam como coresponsveis desta modalidade assistencial, exercendo o papel de articulao entre a equipe do PID e a famlia, identificando casos de internao domiciliar e apoiando a famlia atravs da VD. Desta forma, o papel das equipes de Sade da Famlia fica delimitado s aes de assistncia domiciliar, mais especificamente s VDs, em que a ida ao domiclio papel desempenhado pelos profissionais pertencentes ao PSF, cujos objetivos e aes de cada profissional so distintos. Ao enfermeiro cabe a ida ao domiclio com o objetivo educativo, centrado na prestao de cuidados mais direcionados, sejam educativos, preventivos de acordo com o levantamento epidemiolgico da rea de abrangncia da unidade de sade da famlia, ou assistencial/curativo. Ao mdico cabe, alm das aes citadas anteriormente, o diagnstico diferencial de alguma doena ou agravo. Como principal instrumento de trabalho do ACS, cabe ao agente realizar no mnimo uma visita mensal a cada famlia residente na sua rea de abrangncia, porm este nmero pode variar de acordo com a necessidade da famlia. Durante a VD, necessrio identificar as necessidades de sade do indivduo, da
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famlia e da comunidade, fazendo o direcionamento adequado para os programas verticais do MS e aos chamados grupos de risco criana, gestante e aos portadores de doenas crnico degenerativas, como diabetes e hipertenso. A lei que cria a profisso, n. 10.507 de 2002, diz no seu artigo 2 que
a profisso de Agente Comunitrio de Sade caracteriza-se pelo exerccio de atividade de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob superviso do gestor local deste. (Brasil, 2002b)

Entretanto, a situao ocupada pelo ACS no interior da equipe singular, j que a funo exige que o profissional resida obrigatoriamente na rea de atuao da equipe. Situao que faz com ele compartilhe do mesmo cotidiano da populao a qual presta cuidado, o que o diferencia dos demais membros da equipe, que esto mais afastados desse convvio dirio com a comunidade. Ao exercer a funo de elo de ligao entre a comunidade e a equipe de sade, cabe destacar que para este profissional se faz necessrio um maior discernimento entre as informaes que devam ser partilhadas com o restante da equipe e que so relevantes na construo do projeto teraputico, gerando benefcios para a comunidade, bem como na orientao do trabalho em equipe e aquelas informaes que so de outra natureza e que no agregam elementos ao processo de trabalho em sade. Entretanto, o ACS (...) ao operacionalizar o trabalho da equipe de sade da famlia, cabe considerar a prpria privacidade do agente, ou seja, como preservar sua privacidade enquanto morador de uma determinada comunidade (Fortes & Martins, 2000). Um dilema que merece ser considerado durante o processo de trabalho em equipe, principalmente quando o espao privilegiado desta prtica o privado. No entanto, todos os profissionais envolvidos na assistncia famlia e comunidade tambm realizam aes domiciliares, estando vulnerveis aos mesmos aspectos da dinmica de privacidade, logo, sendo responsveis pelas aes de sade e o desdobramento das mesmas. Segundo Mattos, Kawamoto e Santos (1995), a partir da VD que se pode avaliar as condies de habitao, de saneamento, aplicar medidas de controle das doenas transmissveis e parasitrias, promover orientaes para o autocuidado das doenas crnicas no-transmissveis e desenvolver outras aes de educao em sade.
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MODELOS ATENO DA FAMLIA MODEL OS DE ATENO E A SADE D A FAMLIA

Na VD, as relaes equipe/famlia so otimizadas aumentando o vnculo e a responsabilidade com as aes de sade. O objetivo que tais aes gerem efeito positivo na qualidade de vida do grupo familiar, mas tambm podemos perceber que estas aes podem se transformar em um instrumento de controle sobre as atividades familiares. Um risco que devemos evitar, j que o profissional leva in loco os conhecimentos e o saber que caracterizam um poder hegemonicamente referido ao discurso cientfico.8 A VD tem vantagens trazidas pela aproximao com o meio ambiente do grupo familiar, tornando mais fcil o planejamento das aes de sade; estreita o relacionamento com a equipe de sade, devido ao ser menos formal; possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. Mas traz algumas questes importantes que devem ser tratadas com muita delicadeza pelo profissional de sade, como a interrupo de tarefas domsticas, a necessidade de reconhecimento do limite entre ao meramente de sociabilidade e as aes de sade, ressaltando que a entrada no domiclio deve considerar algumas regras bsicas no sentido de delimitar o limite tnue entre o controle excessivo e a liberdade exacerbada. Neste sentido, a VD no uma atividade social. Ela tem objetivos especficos, sendo uma ao desenvolvida por profissionais de sade que pode ser alterada de acordo com a avaliao feita durante a atividade. A VD realizada pelo ACS pauta-se prioritariamente em aes educativas de promoo da sade, articuladas s atividades com este propsito, geradas nos demais segmentos da comunidade. Nesta perspectiva, a VD uma das principais ferramentas utilizadas pelo agente, que guiada tambm pelos programas de sade. Tem como foco a populao de risco, ou seja, as gestantes, crianas e idosos. Entretanto, com a transio epidemiolgica e de acordo com a localidade e regio, outros grupos, como os ndios, estaro inseridos entre os grupos de maior vulnerabilidade, revelados com base no diagnstico epidemiolgico, demogrfico, ambiental realizado pela equipe. Contudo, a VD desenvolvida pelo ACS uma mediao para o desenvolvimento dos diferentes processos vinculados ao cuidado que abarca a ateno bsica. Como membro da comunidade, o agente porta um saber prprio sobre a localidade, o que lhe confere um olhar diferenciado do restante da equipe acerca dos problemas e necessidades da populao. Um saber que se pode constiSobre educao e prticas de controle sanitrias, ver Stotz, David e Bornstein, no texto Educao popular em sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
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tuir de elemento capaz de potencializar o projeto teraputico, ao mesmo tempo em que pode concentrar fatores geradores de conflitos entre a equipe e o ACS, entre a equipe e a famlia e entre o ACS e a famlia. Assim, ter clareza dos objetivos, planejar as aes, ter uma metodologia de abordagem podem configurar medidas de proteo e de amenizao destes e de outros riscos. A VD, organizada a partir de um planejamento coletivo com a equipe, opera com o carter de sigilo de regras claras que visam proteo, respeito e privacidade do usurio e do prprio ACS, ou outro membro da equipe. Mesmo sendo da mesma localidade e compartilhando dos mesmos problemas da comunidade, o agente, ao entrar na casa de uma famlia, adentra em um espao privado, como um profissional de sade, possuidor de um saber sanitrio que lhe confere determinado poder. No entanto, como membro da comunidade, convidado a partilhar de sua prpria privacidade. Em um movimento paradoxal, o agente, ao mesmo tempo, membro da comunidade, aquele que partilha a sua intimidade e privacidade com os demais, e agente sanitrio detentor de um saber nico e de um poder que lhe confere status diferenciado no interior de uma dada comunidade. A VD traz implcito o partilhar de hbitos, de rotinas que so privativas do espao domiciliar. Nestas aes so identificados aspectos da vida das pessoas, que, de outra forma, no teramos acesso. Elementos delicados que os profissionais de sade, em especial o ACS, acabam por serem depositrios de assuntos ntimos e particulares das famlias. Um conjunto de informaes que, se utilizadas fora dos objetivos e do foco da ateno e do cuidado em sade, pode constituir ferramenta de controle dos hbitos da populao. Somado a estes aspectos, os profissionais de sade entram nas casas com aval do Estado, ou seja, como representantes de um poder sanitrio constitudo, um discurso cientfico aceito e recomendado pelo modelo de ateno. Um saber que possibilita julgar hbitos, de apontar falhas nos costumes e no modo de vida das pessoas. Entretanto, a criao de vnculo, elemento primordial no cuidado, algo a ser perseguido pelos ACS e por cada membro da equipe de sade. O limite tnue e, por vezes, na prtica no fica claro qual o caminho que deve ser trilhado. Porm, vale destacar que o vnculo concentra a base para um maior impacto no processo de trabalho e nas aes teraputicas desenvolvidas pelas equipes, principalmente nas que objetivam mudanas de hbitos, como o caso das medidas de preveno de agravos e doenas crnicas no163

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transmissveis. O vnculo est alicerado em relaes de confiana, de um espao protegido em que a responsabilidade pelo cuidado construda de forma compartilhada com o usurio e a equipe de sade: criar vnculos implica ter relaes to prximas e to claras, que nos sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se responsvel pela vida e morte do paciente, possibilitando uma interveno nem burocrtica e nem impessoal (Merhy, 1994: 138). As diferentes formas de produo de vnculo no estabelecem ou privilegiam espaos, mas podemos considerar a VD como um momento singular na construo do mesmo, j que durante a atividade desenvolvida no domiclio que h a real possibilidade de estabelecer responsabilidades pelo problema de sade do usurio. Responsabilidade que passa pelo aumento da capacidade de escuta, que feita pela aproximao maior com os problemas de sade, em estar em um ambiente diferente dos servios de sade que torna possvel uma reflexo mais ampla sobre o processo de nascer e morrer da comunidade. Por fim, a constituio de vnculo deve permear todo o sistema de sade e no ficar apenas restrita s aes da ateno bsica, em especial ESF, e muito menos ser uma funo do ACS. Segundo Campos (1997), a produo de vnculo permite o estreitamento das relaes com a populao, monitoramento das aes de sade, bem como incentiva a autonomia do usurio no cuidado sade. Organizando a Visita Domiciliar No sentido de construir viabilidade na ao da VD, alguns itens devem ser observados, como identificao de prioridade para fazer a visita, alm de traar as formas de planejar, executar, registrar e avaliar a ao. Os critrios de prioridade para a VD partem dos indicadores de sade da populao brasileira, que ainda mantm as crianas recm-nascidas, crianas com risco para desnutrio e o mapeamento da imunizao como foco da visita. Ainda podemos identificar como aes prioritrias para a VD:

Adultos com problemas de sade que necessitam de assistncia no


domiclio, como curativo de lceras varicosas; A busca ativa de faltosos, no sentido de identificar as reais causas da ausncia;
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Portadores e comunicantes de doenas transmissveis; Gestantes faltosas, em especial as com VDRL ou HIV positivo; Gestantes com gravidez de risco; Notificao de exame de risco, como preventivo; Portadores de transtornos mentais graves; Acompanhamento das aes de sade bucal.
Estes so critrios gerais que, de acordo com o perfil da populao atendida, podem ser modificados, como o caso da regio Norte do pas, que concentra casos de malria e de febre amarela. Logo, estes casos devem ser prioritrios para a VD e vo variar de acordo com a regio do pas, bem como outras situaes que podem sugerir risco social e para a sade da famlia, como o alcoolismo, entre outros riscos presentes na sociedade moderna. O planejamento deve seguir uma seqncia elaborada dos passos, em que deve ser considerado: seleo das visitas, qual (is) os dados que necessitam ser identificado(s), o plano, o material a ser empregado na ao e na avaliao. A seleo das visitas as aes de visita so intensas no cotidiano das equipes, logo se deve considerar durante o planejamento:

O tempo disponvel para dispensar as visitas; O horrio preferencial das famlias para que as visitas no sejam infrutferas; O itinerrio para que facilite a locomoo; A prioridade identificada com base nos critrios estabelecidos pelo plano teraputico da equipe. Quanto aos dados, estes se dividem em informaes sobre a famlia, que precisam ser checadas antes da VD, com o objetivo de subsidiar o profissional durante a visita, e que podem ser levantadas na ficha de cadastro, no pronturio e durante as reunies da equipe. E os dados que precisam ser levantados junto famlia que constitui o rol de informaes necessrias para serem agregadas ao projeto teraputico da famlia e que faz parte do plano de visita. O plano de visita deve conter a identificao da famlia, com endereo completo, inclusive com ponto de referncia, pois no momento da ida ao domicilio extremamente importante a identificao do local a ser visitado, evitando, assim, transtornos no percurso e perda de tempo. Outro dado importante a ser
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considerado no planejamento da VD o desenho dos objetivos a serem alcanados durante a atividade. Dentre os objetivos delineados tendo em vista o diagnstico da famlia realizado pela equipe, podemos elencar alguns de ordem geral, como:

Levantar as necessidades de sade do indivduo e familiares; Avaliar as implicaes dos fatores psicossociais na problemtica
levantada; Orientar a famlia sobre os problemas detectados; Prestar assistncia (curativo etc.) quando necessrio; Rever a execuo das orientaes dadas na unidade de sade; Coletar informaes para outros profissionais de sade como subsdios para o diagnstico; Promover o ensino do autocuidado; Servir de elemento de ligao entre a unidade de sade, comunidade e os recursos de sade. O material utilizado na visita dever ser de acordo com os objetivos traados. Entretanto, independente do foco da visita, devemos considerar o material educativo como elemento bsico nas aes no domiclio, como cartilhas informativas, folders ilustrativos etc. Durante a execuo da VD, alguns objetivos traados podem ser alterados de acordo com a realidade encontrada, mas, de um modo geral, alguns itens devem ser considerados: Buscar alcanar o mximo dos objetivos que foram traados durante o planejamento; Implementar aes educativas, esclarecendo dvidas e orientando com relao a medidas de promoo da sade; Conhecer a metodologia a ser utilizada entrevista; Conhecer a magnitude do problema abordado para a definio de prioridades; Elaborar um diagnstico provvel da situao; Levantar os recursos materiais e humanos da famlia; Determinar solues possveis racionalizar; Promover encaminhamentos referncias/contra referncias; Prever visitas posteriores seguimento do caso;
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Utilizar uma linguagem clara durante a abordagem com a famlia; Proporcionar ambiente que possibilite a exposio dos problemas de
sade vividos pela famlia; Observar o meio ambiente que cerca a famlia, identificando possveis riscos sade; Observar as reaes das pessoas frente aos problemas e necessidades de sade; Buscar fazer interferncias mnimas no espao domstico; Anotar de forma clara como se deu a visita, anotando os aspectos positivos e negativos da mesma. As anotaes que so geradas durante e aps a VD constituem elementos essenciais para posterior modificao dos objetivos a serem alcanados pela equipe junto famlia e ao indivduo. atravs dos dados, legveis, anotados na ficha ou pronturio, que podero ser gerados projetos de continuidade do trabalhado, levando melhoria da qualidade de vida, no que diz respeito sade. Como metodologia bsica para VD, empregada a entrevista semiestruturada, uma tcnica comum utilizada na pesquisa qualitativa, mas que passa a fazer parte do processo de trabalho em sade. Entretanto, a entrevista pode ser confundida com uma simples conversa, em que alguns dados so suscitados, mas que no h direcionalidade para o alcance de objetivos que estejam de acordo com o planejamento das aes voltadas famlia. Nas entrevistas empregadas na VD, ainda que se deseje incorporar o problema tendo em vista a perspectiva do usurio, a tarefa que se coloca a de, ao identific-lo, possa-se articul-lo a supostos riscos e danos sade da famlia, indivduo e comunidade. Descobrindo, assim, os sentidos agregados s necessidades de sade, evitando o mximo possvel impor as suposies do profissional de sade sobre a questo tratada com o indivduo. As boas perguntas para as entrevistas devem ser abertas, sensveis e claras para os usurios. Podemos identificar alguns eixos que podem ser teis na composio das questes.

Eixo baseado na experincia da famlia/indivduo sobre determinado


agravo ou risco sade; Eixo da opinio ou do valor conferido questo trabalhada pela equipe de sade;
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Eixo do sentimento relacionado ao foco da ao de sade; Eixo do conhecimento que a famlia/indivduo tm acumulado a respeito das aes de sade que esto sendo desenvolvidas. Geralmente, melhor iniciar por questes que o usurio possa responder com facilidade e depois passar para aquelas em que h um grau maior de dificuldade ou que concentram uma dose a mais de intimidade. vital que os usurios, durante a entrevista, confirmem que entenderam o significado das perguntas e que os profissionais tenham o mesmo movimento em relao s respostas, em vez de se basear em suas prprias suposies. Isso particularmente importante para que se evite mal-entendidos, principalmente quando h o emprego de terminologia tcnica durante a entrevista. No entanto, durante o dilogo, corre-se o risco de algumas armadilhas prejudicarem o bom xito da entrevista, como:

Interrupes externas (telefone, vizinhos etc.); Distraes simultneas (filhos etc); Perguntas embaraosas ou estranhas para o usurio; O profissional apresentar a sua prpria perspectiva, assim potencialmente trazendo a sua percepo da questo para a entrevista;

Pular abruptamente de um assunto para outro; Resumir demais as perguntas, implicando respostas pouco claras.
Quanto ao sistema de avaliao da VD, este dever partir do plano de visita traado, das observaes, das aes educativas realizadas e dos objetivos que foram traados e se estes foram alcanados. Avaliando conjuntamente estes elementos, agregam-se tambm os pontos positivos e negativos, alm das solues e das prioridades alcanadas durante a atividade, constituindo, assim, um balano do impacto da VD na famlia. Checklist para a Visita Domiciliar A VD impe a capacidade de autodisciplina para a observao, a habilidade tcnica para a entrevista e o imperativo tico para a escuta da histria ou relato oral:

No v iniciar uma VD com um modelo de realidade pr-concebido.


Devemos estar abertos a captar a verdade daquela realidade nica a ser visitada, e no a verdade que acreditamos ou queremos ver.
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No v pensando que esta famlia igual da Dona Fulana, que eu


conheo e tem tais problemas.

Nem tudo o que voc v, nem tampouco como voc v. A


realidade bem maior do que o nosso olhar ou percepo podem captar. Devemos conscientemente deixar de lado preconceitos e mitos pessoais e olhar a realidade com curiosidade respeitosa e esprito investigativo.

Devemos reconhecer nossos limites e no nos apressarmos em fazer


interpretaes sobre uma realidade que mal comeamos a conhecer.

A apario de situaes ou fatores inesperados durante a visita


deve ser considerada como bem-vinda.

Devemos estar prontos para surpresas. Como em uma viagem,


explore o inesperado e o diferente. No espere encontrar somente o seu mundo.

A realidade que nos surpreende ou choca tende a ser vista como


um desvio ou perverso. Na verdade, pode apenas ser um padro de realidade diferente daquele a que estamos habituados. No devemos tentar encaixar a realidade alheia em nossa prpria realidade.

Lembre-se de que o que h para ver, que possa ser de grande


interesse para nosso trabalho, pode se ocultar na primeira visita.

Uma visita no a busca de uma coisa especfica ou uma prova


que atesta algo premeditado. A visita apenas pede olhar nos olhos e dialogar. Nosso papel de educador e no de moralizador. Fazemos perguntas e reflexes, nunca comentrios proibitivos e advertncias punitivas.

O roteiro de entrevista, contendo questes-guia como um mapa


de localizao de nossos objetivos (ancoragem terica). Ele deve ser usado com espontaneidade, jamais deve ser lido ou recitado.

A visita precedida por agendamento, informando dia, horrio e


quem so os visitadores. Devemos respeitar o tempo alheio e fazer bom uso dele. A durao da visita deve ser compatvel com o alcance dos objetivos; no estamos realizando uma visitinha rpida.

O encontro da realidade do outro e da nossa prpria realidade


redefine nossa percepo de doena, morte, sade e vida.
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Consideraes Finais Como vimos, a VD no uma novidade na assistncia em sade. uma estratgia j utilizada em vrios momentos da histria das prticas sanitrias. O desafio que se coloca , justamente, fazer com que essa estratgia, to cara ao PSF, seja realizada de maneira crtica, dentro de objetivos e limites bem definidos pela equipe e pelo PSF, sob pena de se transformar em um instrumento de controle das populaes-alvo dessa assistncia. Tambm devemos estar atentos para o risco da riqueza de uma VD e suas potencialidades, como prtica inovadora, serem perdidas pela presso que se coloca nos ACS pelo levantamento de dados sanitrios para alimentar os sistemas de informao. Essa uma tarefa fundamental para o planejamento das aes de sade que, no entanto, pode ser realizada de maneira burocrtica sobrecarregando o ACS. Enxergar a VD como trabalho e responsabilidade de toda equipe, mesmo que realizada de forma mais intensa por apenas um de seus membros, a garantia de que os dados colhidos se transformem efetivamente em informaes relevantes para os profissionais e para a comunidade junto a qual eles trabalham. A assistncia domiciliar uma modalidade assistencial que se coloca cada vez mais presente na nossa realidade. A VD potencializa e expande o alcance desta prtica, permitindo uma maior integrao entre as aes que acontecem no domiclio e as que ocorrem no interior dos servios de sade. uma estratgia fundamental para a construo de um sistema de sade realmente nico, integral e equnime. Referncias ANVISA. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico de Funcionamento de Servios que prestam Ateno Domiciliar. Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Assistncia e Promoo Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia de organizao dos servios de sade. Braslia, 1996. BRASIL. Lei n. 10.424, de 15 de abril de 2002a. Acrescenta captulo e artigo
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Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento de servios correspondentes e d outras providncias, regulamentando a assistncia domiciliar no Sistema nico de Sade. BRASIL. Lei n. 10.507, de 10 de julho de 2002b. Cria a Profisso de Agente Comunitrio de Sade e d outras providncias. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. The Family Health Program: broadening coverage to consolidate the change in the Primary Care model. Revista Brasileira de Sade Materno-Infantil, jan.-mar., 3(1): 113-125, 2003. CAMPOS, G. W. Subjetividade e Administrao de Pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar trabalho em equipes de sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R. (Orgs.) Agir em Sade. So Paulo: Hucitec, 1997. COSTA, N. R. Lutas Urbanas e Controle Sanitrio: origens das polticas de sade no Brasil. 2.ed. Petrpolis: Vozes, 1986. FORTES, P. A. de C. & MARTINS, C. de L. A tica, a humanizao e a sade da famlia. Revista Brasileira de Enfermagem, 53: 31-33, dez., 2000. FOUCAULT, M. Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979. JATENE, A. D. et al. Primeiro Relatrio Tcnico-Cientfico: novos modelos de Assistncia Sade Avaliao do Programa de Sade da Famlia no Municpio de So Paulo. So Paulo: Fapesp, 2000. MATTOS, T. M. de; KAWAMOTO, E. E. & SANTOS, M. C. H. dos. Enfermagem Comunitria. So Paulo: EPU, 1995. MENDES, E. V. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec, 1999. MENDONA, P. E. X. & SANTOS, W. K. A internao domiciliar no contexto da reforma do sistema de ateno hospitalar no Brasil. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2005. (Mimeo.) MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecnoassistencial em defesa da vida (ou como aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das aes de sade). In: CECLIO, L. C. O. (Org.) Inventando a Mudana em Sade. So Paulo: Hucitec, 1994. ROSEN, G. Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo: Hucitec, 1994. SARTORI, L. C. Rastreamento do Cncer Bucal: aplicaes no Programa Sade da Famlia, 2004. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo.

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Fases do Ciclo Vital: caractersticas, vulnerabilidade e cuidado


Ana Lcia de Moura Pontes Manoel Martins

Introduo O Sistema nico de Sade SUS (1988) tem como referenciais a universalizao e a integralidade das aes desenvolvidas, mas, desde o seu incio, convive com a contradio da sade ser, ao mesmo tempo, vista como um bem pblico e como uma mercadoria. Polticas neoliberais como a do estado mnimo 1 dificultam a percepo da importncia de se ampliar o foco das aes no setor da sade para contribuir para o processo de cidadania e de incluso social. Alm disso, apesar de o processo de interveno na rea da sade haver se ampliado com a influncia das contribuies do campo da sade coletiva, muitas vezes, ainda, se repete a norma disciplinadora tpica do paradigma higienista da sade pblica, praticada nos dois ltimos sculos. Assim, o conceito de sade como potncia de vida no levado em considerao e no se incentiva o estmulo autonomia dos indivduos sobre suas vidas. Os programas na rea da sade freqentemente se apresentam com um padro terico uniforme (estrutura vertical de programas e aes focais) e muitas vezes ignoram as experincias desenvolvidas nos nveis locais. Ademais, tambm se percebe uma repetio do modelo educacional hegemnico 2 nas prticas educativas desenvolvidas pelos profissionais de sade nos servios e na comunidade, o que tambm contribui para a perpetuao das desigualdades sociais. Nessa dimenso, alertamos para a necessidade da reflexo e discusso
Sobre a crise do Estado de Bem-Estar Social e o neoliberalismo, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.). 2 Sobre as diferentes concepes de educao, ver Morosini, Fonseca e Pereira, texto Educao e sade na prtica do agente comunitrio de sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
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das atuais prticas educativas desenvolvidas pelos ACS, j que as mesmas constituem o principal grupo de atividades dos mesmos. Porm, ao pensarmos no cotidiano de trabalho dos profissionais das equipes de Sade da Famlia, observaremos que, no dia-a-dia, eles buscam responder s necessidades de sade3 de homens, mulheres, crianas, adolescentes e idosos. Assim, como a execuo dessas prticas de cuidado no cotidiano se relaciona com as crticas que pontuamos anteriormente? Esse o desafio deste texto. Consideramos que dentro das prticas de cuidado desenvolvidas no cotidiano pelos profissionais de sade que podemos encontrar uma produo de autonomia, participao e respeito ou a reproduo das desigualdades, perpetuao dos privilgios de grupos e privao de direitos dos indivduos e grupos populacionais. Assim, temos como principal objetivo a construo de um olhar diferenciado sobre as diferentes fases do ciclo vital. Para alm da atuao e estruturao dos programas de sade voltados para as crianas, adolescentes, mulheres, adultos ou idosos, pretendemos contribuir para que o Agente Comunitrio de Sade (ACS) em formao seja sensvel s diferentes necessidades dos sujeitos nas distintas fases de sua vida. Dessa forma, este texto est estruturado em trs partes: inicialmente realizamos uma discusso sobre cuidado em sade, vulnerabilidade e promoo em sade, em seguida uma reflexo sobre a definio das fases da vida, e por fim, por meio de uma discusso de casos, realizamos uma problematizao sobre o cuidado nas diferentes fases do ciclo vital. Desde j, antecipamos que no nos aprofundaremos no detalhamento dos programas de sade da criana, mulher, adulto e idoso aps a discusso de cada caso. Por isso, ao final do texto, colocamos indicaes de referncias do Ministrio da Sade disponveis na internet. Consideraes acerca do Cuidado, da Promoo Sade e da Vulnerabilidade Trabalhamos aqui com uma concepo ampliada de sade, considerando, principalmente, o contexto social da infncia, adolescncia, vida adulta e velhice
Sobre necessidades de sade, ver Silva, Gomes e Batistella, texto Problemas, necessidades e situao de sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da famlia, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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CICLO VITA FASES DO CICL O VITA L

no Brasil atual. Lembrando que impossvel abordar cada uma dessas fases como homogneas e semelhantes em todos os tempos e territrios. Principalmente, enfatizamos os limites de nossa abordagem, pois em cada comunidade existiro percepes e realidades prprias da infncia, adolescncia, maturidade e velhice, que tambm so dinmicas e esto em transformaes. Nesse sentido, o entendimento do conceito de cultura pode ser uma tima ferramenta para o trabalho dos ACS, a fim de que possam entender suas prprias realidades cotidianas. Destacamos isso, pois percebemos que as formaes da rea da sade tradicionalmente tendem a homogeneizar e tornar estticos processos que so sociais, histricos e culturais, ou seja, dinmicos. Portanto, nossa abordagem das fases do ciclo vital se posiciona criticamente em relao medicina cientfica moderna,4 que freqentemente foi tomada como base para as profisses da sade. Atualmente, a rea da sade se tornou um campo de especialistas, fragmentando o cuidado em sade. Progressivamente as prticas de sade se estruturaram em bases impessoais e objetivas da tecnologia material. Nesse modelo de produo da sade, indica-se como vlidos para resolverem problemas de sade os conhecimentos centrados no corpo biolgico (...), isto significou a organizao de servios de sade centrados no saber e na pessoa do mdico que operam atravs de uma excessiva carga prescritiva (Franco, 2003). Esse modelo biomdico, expresso tanto no ensino quanto nas prticas de sade, busca restaurar no indivduo uma norma com base na anatomia-patolgica. Para isso, entende o corpo humano como uma mquina e exclui toda a subjetividade da experincia do adoecer. A concepo mecanicista do organismo humano levou a uma abordagem tcnica da sade, na qual a doena reduzida a uma avaria mecnica, e a terapia mdica, manipulao tcnica. Foucault (1995) e Canguilhem (1990) analisaram a constituio dessa medicina moderna, base das prticas de sade ainda hoje. Ademais, esse modelo levou desvalorizao e descrdito das demais prticas de sade e cuidado existentes, como dos xams, curandeiros, parteiras, acupunturistas, homeopatas, entre outros.
Sobre o surgimento da medicina cientfica moderna, ver Lima, texto Bases histricoconceituais para a compreenso do trabalho em sade no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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Entretanto, ressaltamos que o que ocorre no campo da sade o encontro entre um profissional de sade e um usurio, ou seja, o processo de trabalho em sade deveria ocorrer a partir, e centralmente, neste encontro, de dois sujeitos portadores de necessidades, desejos, conhecimentos, imaginrio. Um momento singular no qual o usurio traz suas necessidades de sade, e o profissional tentar responder s mesmas com base em suas ferramentas, tecnologias, disponveis. Porm, sabemos que atualmente se observa que o trabalhador capturado pela centralidade dos usos dos equipamentos e dos saberes tecnolgicos estruturados (Merhy, 2002). O cuidado freqentemente est limitado realizao de procedimentos e centrado no trabalho mdico, o que gera uma hierarquia e dependncia no trabalho dos demais profissionais. E o usurio percebido como um objeto, substrato, no qual so realizados esses procedimentos. Assim, o projeto teraputico5 produzido por essa medicina tecnolgica um somatrio de atos fragmentados sobre um usurio insumo (Merhy, 2002: 103). Diante de um determinado problema de sade, na produo de um ato de sade, um profissional de sade mobiliza seus saberes e modos de agir tendo em vista diversos ncleos. Primeiramente, o ncleo de saberes acerca do problema especfico que vai enfrentar, sobre o qual ir utilizar os recursos do ncleo de saberes e prticas especficos de seu campo profissional, e ambos cobertos pelo territrio da dimenso cuidadora que qualquer profissional pode exercer. Este ncleo das atividades cuidadoras de sade o territrio dos processos relacionais, engloba o uso das tecnologias leves que todo profissional pode exercer, e que o campo principal dos ACS. Segundo Merhy (2002), atualmente encontramos essa dimenso cuidadora muito reduzida, ou seja, o modelo assistencial que predomina nos dias de hoje organizado pelo ncleo especfico por problema do profissional mdico. E a ao dos demais profissionais tem seus ncleos de competncia especfica subsumidos lgica mdica6 (Merhy, 2002).
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Utilizamos a definio de Franco (2003: 179-180): projeto teraputico sempre um conjunto de atos pensados; nesse sentido ele s existe enquanto idealizado e programado mentalmente pelos profissionais. 6 Vale a pena ressaltar aqui que a medicina moderna tem forte influncia do chamado modelo flexneriano de ensino mdico, que tem como caractersticas: privilegiar o estudo do corpo humano segundo rgos e sistemas, com uma slida formao em cincias bsicas, concentrao nos aspectos da ateno individual, aprendizagem prtica em ambiente hospitalar, com saberes e prticas estruturados em torno das especialidades mdicas (Silva Jr., 1998).

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nessa perspectiva de entendimento do processo de trabalho em sade como um ato vivo, estruturado pela modelagem de diversas valises tecnolgicas,7 com base em ncleos de competncia especficos por profissional associado dimenso cuidadora de todo trabalhador de sade que estruturamos nosso eixo de anlise do cuidado nas diferentes fases do ciclo vital. Compreendemos que o trabalho do ACS se encontra principalmente nesse territrio comum de cuidado, com nfase no uso das tecnologias leves, da escuta ativa, vnculo e responsabilizao. E, com a formao tcnica, esse profissional ganhar recursos do ponto de vista das tecnologias leve-duras (saberes disciplinares). 8 Desta maneira, encontramos alguns desafios para a transformao dos modelos de ateno sade. Em um primeiro sentido, apresentado por Mattos (2001), busca-se romper com um modelo de ateno centrado nos aparelhos ou sistemas anatomofisiolgicos, que apresenta uma abordagem fragmentria e reducionista, desconsiderando as dimenses psicolgicas e sociais dos indivduos, privilegiando somente os aspectos biolgicos. Afinal, como Morin (2002: 40) destacou:
O que h de mais biolgico o sexo, o nascimento, a morte , tambm, o que h de mais impregnado de cultura. Nossas atividades biolgicas mais elementares comer, beber, defecar esto estreitamente ligadas a normas, proibies, valores, smbolos, mitos, ritos, ou seja, o que h de mais especificamente cultural; nossas atividades mais culturais falar, cantar, danar, amar, meditar pem em movimento nossos corpos, nossos rgos; portanto, o crebro.

Desta forma, o primeiro desafio que se impe a capacidade de apreender os usurios e suas necessidades de modo mais integral e amplo. Assim, a atitude do profissional diante de um usurio que o procura por causa de um sofrimento especfico, mas que aproveita o encontro para perceber outras necessidades relacionadas com fatores de risco de outras doenas e investigar a presena de outras patologias que ainda no se manifestaram, representa um dos sentidos da integralidade (Mattos, 2001). Esse movimento uma busca de
Merhy prope pensarmos que o profissional de sade se utiliza de trs tipos de tecnologias, as tecnologias duras (equipamentos, exames), as tecnologias leve-duras (saberes disciplinares) e tecnologias leves (dimenso relacional). 8 Sobre o conceito de tecnologia, ver tambm Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade , nesta coleo (N. E.).
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romper com a tradicional separao entre as prticas de sade pblica e a assistncia que existiu na histria das polticas de sade no Brasil. 9 E a organizao do trabalho de uma equipe de modo a garantir essa integrao to importante quanto uma postura individual de cada profissional. Por isso, um outro sentido da integralidade defendido por Mattos (2001) diz respeito organizao dos servios e das prticas de sade de modo a responder mais adequadamente s necessidades de sade de uma populao. Os servios devem estar organizados para responder s doenas de uma populao, de modo a otimizar o seu impacto epidemiolgico, por meio de diretrizes programticas e tambm realizar uma apreenso ampliada das necessidades da populao que atendem. Ou seja, outro desafio das prticas dos servios estaria na capacidade de articulao e resposta s demandas espontneas e s demandas programadas. Dentro desse contexto, entendemos que, se a nfase do trabalho dos ACS seria na promoo e preveno, essa atuao no deve se desarticular das aes de tratamento e recuperao da sade. Assim, partimos de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes. As bases da discusso da promoo da sade esto nos trabalhos de sanitaristas do sculo XIX, como Villerm, Chadwick e Virchow. Sendo que esse termo, promoo da sade foi utilizado pela primeira vez por Henry E. Sigerist, em 1945, e ganhou maior importncia a partir da divulgao do Informe Lalonde (1974). O Informe Lalonde ressalta que o campo da sade engloba quatro grandes elementos: biologia humana, meio ambiente, estilos de vida e organizao da ateno sade. E prope que a estratgia promoo da sade enfoque as mudanas dos estilos de vida, diferentemente da preveno, que seria a proteo da sade frente s ameaas procedentes do meio ambiente (Terris, 1996). Em 1986, reconhecendo a importncia das condies de vida e das causas gerais como determinantes da sade, a Organizao Mundial da Sade (OMS) organiza a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, que teve como principal produto a Carta de Otawa. Segundo a Carta de Otawa, a promoo da sade envolve atividades voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, por meio de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenSobre a histria das polticas de sade, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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volvimento da sade, alm do reforo da capacidade dos indivduos e das comunidades de participarem deste processo (Buss, 2000). Logo, promoo da sade compreende aes do mbito global de um Estado e, por outro lado, a singularidade e autonomia dos sujeitos (Czeresnia, 1999). Ademais, o reconhecimento de que a sade nos remete dimenso existencial, social e tica sugere que possivelmente no conseguiremos elaborar uma nova teoria cientfica que contemple todas estas dimenses, porm existem propostas que articulam conceitos de outras reas que podem nos auxiliar na compreenso e atuao diante dos problemas de sade (Czeresnia, 1999). O conceito de vulnerabilidade 10 nos parece ser um exemplo de uma percepo mais ampliada e reflexiva dentro do campo da sade. Esse termo originrio da rea de direitos humanos e designa em sua origem, grupos ou indivduos fragilizados, jurdica ou politicamente, na promoo, proteo ou garantia de seus direitos de cidadania (Alves apud Ayres et al., 2003: 118). Atualmente, esse conceito tem sido incorporado principalmente nas discusses sobre preveno de Aids, e nesse texto procuraremos ampliar seu uso. Dentro dessa conceitualizao, por exemplo, a avaliao da suscetibilidade infeco e adoecimento por HIV entendida como uma resultante de componentes individuais, sociais e programticos da sade. Assim, este conceito busca explicitar as relaes partes-todo, expressando os potenciais de adoecimento/ no-adoecimento relacionados a todo e cada indivduo que vive em um certo conjunto de condies (Ayres et al., 2003: 128). No plano das prticas, este tipo de abordagem leva a uma atuao estrutural, na organizao comunitria, fortalecimento da cidadania e dos direitos humanos, alm das aes de preveno e cuidado especficas. Este conceito um dos que aponta para a incluso de questes como autonomia, subjetividade e diferena dentro do campo da sade coletiva. Tendo em vista esses referenciais, iremos realizar uma abordagem de questes relativas s diferentes fases do ciclo vital, e esperamos, dessa forma, contribuir para o trabalho cotidiano do ACS, nas suas visitas domiciliares, atividades comunitrias e junto sua Equipe de Sade da Famlia.
Sobre o conceito de vulnerabilidade, ver Gondim, texto Do conceito de risco ao da precauo: entre determinantes e incertezas, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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Pretendemos, acima de tudo, colaborar para a construo de um olhar sensvel s questes ampliadas de sade que os indivduos vivem no decorrer de suas vidas. Acreditamos que a anlise de Merhy se torna especialmente relevante para a reflexo sobre as fases do ciclo vital, pois percebemos que o cotidiano de trabalho dos ACS pode ser capturado pela necessidade do cumprimento das principais responsabilidades determinadas pelas Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas/2001), ou pela ficha D que compe o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), que se centram no uso de tecnologias duras e leve-duras. Ou seja, percebemos que atualmente o trabalho do ACS principalmente avaliado em funo do uso das tecnologias duras (realizao de procedimentos) sem valorizar qualidade da dimenso relacional (acolhimento, vinculo e responsabilizao) e educacional de seu cotidiano de trabalho. Consideramos que uma abordagem e uma avaliao das prticas de sade centradas exclusivamente no diagnstico, acompanhamento e notificao das principais morbimortalidades dos grupos populacionais so insuficientes. Acima de tudo, o ACS deve estar atento s situaes de vulnerabilidade, s relaes sociais de cada indivduo e s potencialidades dos sujeitos. Porm, quando o ACS se v tomado por uma srie de rotinas no seu trabalho cotidiano, perde-se a dimenso de escuta, vnculo e observao. Acima de tudo, queremos que os ACS continuem sensveis garantia do direito sade e dignidade humana dos membros de sua comunidade. As Idades da Vida Em uma discusso sobre fases da vida, a primeira pergunta que somos obrigados a nos fazer : quais so as fases do ciclo da vida? Aris (1981) faz uma construo histrico-social da infncia na sociedade ocidental. Para isso, recorda-nos que a importncia da idade para a designao dos indivduos surge na Idade Mdia, ao redor dos sculos XVI e XVII. Essa noo vai ganhando com o tempo uma preciso crescente na sua quantificao, sendo interessante observar que com ela se constitui um parmetro mensurvel e preciso para a identidade civil. As definies das idades da vida presentes na Idade Mdia nos parecem hoje noes abstratas, pouco precisas, mas que eram to conhecidas e usuais naquele perodo, baseando-se em um sistema de descrio e de explica180

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o que remontava aos filsofos jnicos do sculo VI a.C. Essas idades eram: infncia e puerilidade, juventude e adolescncia, velhice e senilidade (Aris, 1981). ries (1981) recupera as definies dessas idades da vida que constam em uma importante enciclopdia do perodo, Le Grand Propritaire de Toutes Choses, na qual a infncia iria do nascimento at os 7 anos, chamado de enfant (criana), que quer dizer no falante (Aris, 1981: 36), pois nessa idade a pessoa no fala perfeitamente. Aps a infncia, a segunda idade seria pueritia, pois a pessoa ainda como a menina do olho, e dura at os 14 anos (Aris, 1981: 36). A adolescncia terminaria aos 21 anos, mas segundo Isidoro, dura at 28 anos e pode estender-se at 30 ou 35 anos. Essa idade chamada de adolescncia porque a pessoa bastante grande para procriar, disse Isidoro (p. 36). Para definir a juventude, a enciclopdia usa a definio de Isidoro como um perodo que vai at os 45 anos, ou 50, e chamada de juventude devido fora que est na pessoa, para ajudar a si mesma e aos outros (p. 36). A senectude estaria entre a juventude e velhice, e Isidoro a chama de gravidade, porque a pessoa nessa idade grave nos costumes e nas maneiras (p. 36). A velhice dura at os 70 anos, e a enciclopdia dizia que poderia ir at a morte, e sua definio est associada com o fato que as pessoas velhas no tm os sentidos to bons e caducam. A ltima parte da velhice seria senis (em latim), quando o velho est sempre tossindo, escarrando e sujando (Aris, 1981: 37). Aris alerta que, por mais que essas descries nos paream sem sentido, eram bastante claras para o homem na Idade Mdia e evocavam uma unio do destino do homem aos planetas. As idades da vida representam no somente etapas biolgicas, mas uma correlao com funes sociais. Desta forma, o autor nos aponta que o prprio sentimento da vida muda na histria. A determinao das fases da vida tem mudado ao longo da histria humana, no sentido de cada perodo da vida e de seus papis sociais, e da mesma forma os principais problemas de sade e a ateno sade aos diversos grupos etrios. Atualmente, segundo o Estatuto da Criana e Adolescente (ECA), criana a pessoa at os 12 anos de idade incompleto e adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos, sendo que para a Organizao Mundial da Sade (OMS) o adolescente a pessoa entre 10 e 19 anos. Com a transio demogrfica, observamos um aumento da populao idosa que, segundo a OMS e o Estatuto do Idoso Brasileiro seria a pessoa
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acima 60 anos. Entretanto, no Brasil, alguns direitos, como o transporte gratuito, so reservados para os maiores de 65 anos. Porm, sabemos que, mesmo no Brasil, a expectativa de vida varia de acordo com as regies deste, e uma pessoa com menos de 60 anos pode ser considerada idosa. importante ressaltar que no somente a delimitao de faixa etria, mas tambm a percepo sobre o que o envelhecimento e a maneira de vivlo mudou drasticamente durante o sculo XX. Simone de Beauvoir, em A Velhice, faz uma anlise do envelhecimento sob diferentes perspectivas diante da necessidade de romper com a conspirao do silncio acerca desse tema. Na primeira parte de seu livro, analisa a velhice sob o ponto de vista da biologia, antropologia, histria e sociologia, entendendo a velhice um objeto de saber. Na segunda parte de sua obra, procura descrever a maneira pela qual a pessoa idosa interioriza sua relao com o prprio corpo, com o tempo e com os outros (Beauvoir, 2003: 16-17). Recomendamos a leitura desse livro como uma excelente descrio e problematizao do tema sob diferentes perspectivas. tambm importante destacar que uma reflexo sobre gnero e raa tambm so fundamentais em uma discusso sobre cuidado a grupos populacionais e indivduos, pois em uma abordagem sobre vulnerabilidade esses fatores se mostram relevantes do ponto de vista da incidncia e prevalncia de alguns agravos. Este texto tem o difcil objetivo de abordar caractersticas, vulnerabilidade e cuidado das distintas fases do ciclo vital, a priori j percebemos a impossibilidade de dar conta dessa diversidade e complexidade de questes. Por isso, inicialmente, apresentamos uma discusso geral que entendemos que perpassa e determina o olhar sobre as diferentes questes que possam emergir na prtica cotidiana dos ACS. Nesta parte do texto, optamos por usar a discusso de casos como estratgia para provocar a reflexo de situaes relacionadas s caractersticas, vulnerabilidades e cuidado nas diferentes fases do ciclo vital. Tambm tentamos questionar a abordagem individual dos problemas, mas dentro de uma proposta de ateno sade da famlia, procuramos mostrar o quanto o cuidado da criana, adulto e idoso esto correlacionados. Nossa preocupao evitar que as equipes de Sade da Famlia, ao organizarem seu cotidiano de trabalho, acabem por, em vez de realizar uma abordagem
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da famlia, dissociar o cuidado dos indivduos da dinmica e contexto familiar e comunitrio.


CASO N.1 R. M. 32 anos, procurou a unidade de sade da famlia prxima de sua residncia em virtude de um quadro de diarria de um de seus filhos gmeos. Na unidade de sade, foi diagnosticada desnutrio; a me foi orientada pela assistente social e encaminhada para o programa de suplementao alimentar. Dois meses aps, a unidade recebeu uma notificao de uma suspeita de hepatite em uma criana atendida no pronto socorro infantil da regio. Na visita domiciliar, o mdico e o Agente Comunitrio de Sade verificaram tratar-se do outro filho gmeo de R.M., fato que causou preocupao, embora no tenha sido confirmado o diagnstico de hepatite. Ao discutirem o caso na unidade, a ACS relatou a conversa com R.M., que informou de sua preocupao com o uso de lcool e o comportamento violento do marido. Alm disso, a sobrevivncia do casal e dos filhos dependia da aposentadoria da me de R.M.

O ncleo familiar tradicional no representa mais a forma predominante de agregao das pessoas. Em muitas situaes, a mulher representa o papel de cabea-do-casal responsvel pela sobrevivncia dos filhos, em outras, os avs se responsabilizam pela sobrevivncia da famlia, e h ncleos em que pessoas do mesmo sexo representam o papel materno e paterno. Na dcada de 1990, os estudos sobre o aumento da mortalidade devido s chamadas causas externas 11 permitiram identificar a importncia da violncia interpessoal e da negligncia como responsveis pela violncia no ambiente domiciliar (Reichenheim, Hasselmann & Moraes, 1999). Ao lado dos estudos epidemiolgicos, importante a identificao dos vnculos existentes no ncleo familiar, como o exteriorizado pelo apego entre me e filho, que pode ajudar a compreender a resistncia a situaes adversas vivenciadas pelos profissionais de sade. Alm disso, o atendimento multiprofissional pode criar espaos de apoio e incentivo para o enfrentamento da situao pelas vtimas de violncia. Nesse aspecto de extrema importncia que a equipe de sade conhea e domine o Estatuto
No Cdigo Internacional de Doenas (CID) inclui os acidentes, leses autoprovocadas voluntariamente, agresses etc. (CID 10).
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da Criana e do Adolescente, assim como uma relao com o Conselho Tutelar e demais instituies governamentais e no-governamentais que atuem na rea de promoo e defesa dos direitos das crianas e adolescentes.12 A abordagem do alcoolismo pelos profissionais de sade outra questo ainda dificultada por ser considerado um problema de ordem moral, e no uma doena. Isso conduz muitas vezes perda da oportunidade de se identificar pessoas com problemas com uso de lcool, como acontece quando os profissionais dominam instrumentos como o Teste de Cage, de fcil utilizao.13 Assim, os profissionais no podem limitar sua ateno aos motivos de consulta (no caso a desnutrio). Devem, sim, procurar desenvolver um processo de escuta capaz de atender s reais necessidades dos usurios. A lgica assistencial com incentivo ao desempenho de funes produz uma segmentao do trabalho. Alm das barreiras corporativas, a falta de discusso sobre o processo de trabalho 14 restringe a integrao multiprofissional e limita a possibilidade de resoluo dos problemas apresentados pelos usurios e pelas famlias. desta forma que entendemos que devem ser interpretadas as responsabilidades da Equipe de Sade da Famlia em relao sade da criana, conforme definiu a Noas/SUS 01/ 2001, que apresentamos no Quadro 1.

Sobre o histrico do atendimento criana e ao adolescente e do ECA, ver Geisler, texto Agente comunitrio de sade: mais um ator na nova poltica de atendimento infncia e juventude?, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.). 13 Carvalhaes e Bencio (2002) aplicaram o teste de Cage em capacidade materna de cuidar e desnutrio infantil. 14 Sobre o processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa Sade da Famlia, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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Quadro 1 Aes de sade da criana conforme Noas-SUS 01/2001

Fonte: Brasil, 2001.

CASO 2: L. M. 77 anos, aposentado, metalrgico, compareceu unidade de sade da famlia por queixa de mal-estar na rua. Na consulta, verificou-se que o paciente era hipertenso e usava um medicamento que mantinha a sua presso arterial controlada. O mdico tranqilizou o paciente acentuando a importncia do uso da medicao. Alguns dias aps, retornou para uma tomada ocasional da presso arterial e relatou Agente Comunitria de Sade que a queixa apresentada iniciou-se aps a perda da companheira ocorrida h trs meses, no hospital, aps uma doena aguda, operada de vescula, evoluiu com infeco generalizada. Ao falar sobre a sua tristeza, exteriorizou a sua preocupao com a dificuldade do diagnstico e a evoluo do quadro. Ao ser perguntado se poderia ter feito algo diferente, L.M. relatou um episdio ocorrido h trinta anos, quando a esposa apresentou caroos no pescoo, motivo pelo qual tinha sido diagnosticado um cncer inopervel e, por isso, procurou atendimento em um centro esprita onde os caroos foram retirados. A seguir, a ACS conversou com o paciente sobre a dificuldade de aceitao da morte da esposa e props que o mesmo retornasse no dia da reunio dos idosos da unidade.

As mudanas ocorridas na sociedade brasileira nos ltimos cinqenta anos, com um padro de aglomerao urbana crescente acompanhada da progressiva mudana do perfil demogrfico em 2025, 12% da populao estar acima dos 60 anos insere um novo desafio na agenda da sade; como preser-

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var a qualidade de vida? Ao lado do aumento da expectativa de vida, a identificao de que mais pessoas vivem sozinhas torna fundamental o incentivo de aes que preservem a autonomia15 e evitem a dependncia16 caracterstica de algumas fases do envelhecimento. Herzlich (2005) no texto A fragilidade da vida humana e a fragilidade da vida social destaca a crescente incorporao do tema da sade na agenda social; cada vez mais, a sociedade fala a si prpria em termos de sade (Herzlich, 2005: 201). A autora utiliza como exemplo um fato ocorrido na Frana, no vero de 2003, quando os efeitos de uma onda de calor excepcional sobre a sade dos idosos tornaram visveis as dificuldades da situao dessa populao e suscitou um acalorado debate sobre a velhice na sociedade francesa. No nosso meio, a sociedade tem procurado enfrentar o desafio do processo de envelhecimento atravs de diferentes iniciativas: o estatuto do idoso (arcabouo jurdico de apoio aos idosos), iniciativas locais (municipais) de acolhimento de idosos (conselhos, lares de apoio). A organizao dos servios de sade deve incorporar conceitos que facilitem o atendimento das necessidades de sade dos idosos; o conceito de qualidade de vida (Minayo, 2000), por exemplo, permite discutir com a equipe multiprofissional as limitaes da ateno baseada na abordagem de doenas. A abordagem do idoso e de sua famlia necessita ser gerontolgica, com nfase na equipe multiprofissional. Assim, iniciativas que estimulem a agregao e fortaleam redes de apoio social (grupo de idosos, lares acolhedores)17 devem ser adotadas com o objetivo de estimular as relaes sociais (Ramos, 2002) e evitar tanto quanto possvel a institucionalizao. Um dos aspectos a ser destacado a preparao da equipe de sade (equipe de sade da famlia, unidade bsica e dos hospitais) para lidar com a finitude. A sociedade ocidental progressivamente transferiu a morte das pessoas dos lares para os hospitais. A progressiva medicalizao do sofrimento humano e a crescente incorporao de tecnologia tm provocado uma interveno sobre a fase ltima da vida com medidas desnecessrias (teraputicas fteis).
Entendemos aqui autonomia como a capacidade de tomar decises no cotidiano, por exemplo, como ir ao banco ou visitar parentes. 16 Consideramos a dependncia relacionada a maior ou menor dificuldade para desenvolver atividades da vida diria. 17 Sobre o trabalho do ACS com recursos da comunidade, ver Stotz, David e Bornstein, texto Educao popular em sade, no livro Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
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Isto, longe de dignificar a morte das pessoas (como, por exemplo, o uso de medicao para alvio da dor em pacientes com cncer), muitas vezes prolonga desnecessariamente a vida. Na rea de sade, a abordagem da finitude ainda se d como um evento a ser vencido, e no como parte do processo vital. O papel da equipe de sade no apoio aos momentos de luto (perdas familiares) e no processo de aceitao (resignao) da morte tem sido pouco incentivado. Por meio de medidas como o respeito religiosidade, discusso dos limites da interveno (custos e benefcios), as equipes de sade podem ser sensibilizadas para lidar com o problema da finitude. Essas questes so essenciais para a garantia da integralidade da ateno ao idoso, que extrapolam as atribuies listadas na Noas SUS 2001, conforme o Quadro 2. Entendemos que as aes de sade devem entender o controle e tratamento de agravos de sade prevalentes nessa populao dentro de um contexto de projeto de qualidade de vida para essa populao.

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Quadro 2 Aes para controle da hipertenso e do diabetes conforme Noas SUS 01/2001

Fonte: Brasil, 2001.

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CASO 3: S. M., 17 anos, procurou a unidade de sade para a realizao de teste de gravidez. a mais nova de trs irmos, e a irm mais velha (19 anos) j tem dois filhos. Aps a confirmao da gravidez, a agente comunitria de sade orientou-a para o acompanhamento no pr-natal. Ao retornar unidade para uma das consultas agendadas, ocorreu o seguinte dilogo com a auxiliar de enfermagem: Auxiliar: Infelizmente, tenho que lhe dizer que um de seus exames deu alterado. Vou fazer o encaminhamento para que a mdica lhe explique o que aconteceu. A seguir, na consulta, a adolescente recebe a notcia de que um dos exames realizados confirmou o diagnstico de sfilis. necessrio o tratamento com antibitico para evitar um dano para o beb. Adolescente: Como foi acontecer isso? Mdica: Precisamos conversar sobre o seu namorado, porque ele precisa fazer o mesmo exame, j que voc teve relao sexual com ele e engravidou. A me, at ento calada, afirma: Doutora, ele tem 21 anos e no vivemos juntos, mas tenha certeza de que ele vir fazer o exame. A consulta se encerra e a adolescente encaminhada para o pr-natal de alto risco, para acompanhamento.

Segundo a OMS, a adolescncia compreende a fase da vida que vai dos 10 aos 19 anos de idade. Ao lado das mudanas sociais caractersticas da sociedade moderna iniciao sexual precoce, estmulo ao culto do corpo crescem as preocupaes com a gravidez nas faixas etrias mais jovens. Na maioria das vezes, a gravidez na adolescncia constitui um fato inesperado e at mesmo indesejado. Mas, alm da ateno ao fato biolgico (risco de complicaes, aborto espontneo, parto prematuro) devem ser levadas em considerao as diferentes realidades socioeconmicas. Ao passo que em comunidades pobres da periferia do Rio de Janeiro a gravidez para as adolescentes constitui-se um despertar precoce da sexualidade, com forte influncia da mdia e tambm relacionado falta de projeto de vida, nas comunidades pobres rurais do interior do Brasil, a influncia predominante pode ser a perpetuao do padro familiar tradicional. A, a segurana de
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um relacionamento estvel padro no casamento dos pais pode ser o principal fator de induo da gravidez e traduz uma identificao do adolescente com a tradio da famlia de origem. Alm disso, a perspectiva de sair de casa atravs de uma puxadinha (construo de um cmodo em anexo casa da famlia) para alojar o novo filho acaba constituindo um status para adolescentes que viviam em situao de constrangimento; seja por violncia verbal, fsica ou sexual. Pesquisas (Bemfam, 1996) demonstram que, apesar de alguns adolescentes desconhecerem o funcionamento do corpo humano e os mtodos para evitar a gravidez, uma boa parcela os conhece, mas no os usa, ou usa mtodos anticoncepcionais de baixa eficincia. Assim, o cuidado no pode ser restrito ao aspecto biolgico (a sfilis tem um efeito teratognico sobre o feto), mas tambm deve levar em considerao o amadurecimento psquico da adolescente com apoio ao desenvolvimento de vnculos com a equipe de sade e com a famlia, para que possa assumir o papel materno em sua plenitude. Alm disso, iniciativas que incentivem as adolescentes a manter atividades prprias da sua idade voltar a estudar to logo quanto possvel, manter relacionamento com as amigas. O aspecto fundamental a formao de uma identidade capaz de dar estabilidade futura relao me e filho. Um conceito que pode contribuir para criar uma interface entre o biolgico, o social e o psquico o de vulnerabilidade (Ayres & Barbosa, 1999). Esse conceito pode contribuir para se ver a gravidez na adolescncia no s como um fato biolgico, mas tambm compreender a importncia dos aspectos culturais e sociais envolvidos na sua determinao. Em pesquisa sobre sexualidade e direitos sexuais, Citeli (2000) estudou como a relao de afetividade e sexualidade na juventude sofre diversas influncias, inclusive a provocada pela diferena de gnero na relao sexual, a iniciativa atribuda aos homens, fato que permite compreender, parcialmente, a dificuldade das mulheres de imporem a utilizao de preservativos pelos companheiros. Atualmente, o Programa de Sade da Mulher est fortemente estruturado em torno das questes sexuais e reprodutivas, conforme observamos no Quadro 3, porm temos de ser cautelosos nessa abordagem para no reduzir a mulher a essa funo reprodutora. Tal reduo pode levar tanto ao descuido da
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sade reprodutiva masculina quanto das outras dimenses da sade da mulher e, inclusive, da implicao de questes sociais e culturais na prpria dimenso reprodutiva, como as relaes de gnero e socioeconmicas.

Quadro 3 Aes de sade da mulher conforme Noas SUS 01/2001

Fonte: Brasil, 2001.

Consideraes Finais Neste texto, procuramos fazer uma reflexo geral sobre o cuidado e fizemos algumas consideraes sobre a ateno sade da criana, mulher e idoso, especificamente. Sabemos que nossa abordagem foi insuficiente para detalhar as caractersticas e prevalncia dos problemas de sade em cada fase do ciclo vital. Para isso, sugerimos uma srie de bibliografias complementares, que esperamos que auxiliem o docente no seu trabalho. Nossa maior preocupao foi ampliar a abordagem do trabalho dos ACS acerca dos grupos populacionais, pois nossa maior preocupao garantir que os ACS no reproduzam o modelo tradicional de ateno bsica. Observamos que, freqentemente, ao se organizarem, as equipes tendem a fragmentar o cuidado das famlias em ateno criana, mulher e ao idoso, separando dias
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da semana para cada grupo populacional e centrando suas aes na realizao dos procedimentos e exames das patologias prevalentes (conforme destacamos com as aes de sade propostas na Noas-SUS 01/2001). Acreditamos que isso ocorre por uma srie de razes, tais como pelo fato de a formao dos profissionais ainda estar centrada no modelo biomdicohigienista, na tendncia dos servios de manterem sua organizao tradicional e, principalmente, devido ao fato que a avaliao do trabalho do ACS e da equipe ainda se centra nas dimenses de tecnologias duras do trabalho. Do ponto de vista do trabalho do ACS, isso se configura como uma contradio, pois, na descrio de seu trabalho, tanto na portaria n. 648 (Brasil, 2006) quanto na produo cientifica caracteriza-se que o trabalho do ACS deve se centrar nas aes de educao e promoo em sade e intersetorialidade, porm, quando observamos como avaliado o trabalho do ACS, percebemos uma nfase no controle da realizao de nmero de procedimentos. Como exemplo, vemos na Poltica Nacional de Ateno Bsica que os indicadores de acompanhamento em 2006 das aes da Estratgia de Sade da Famlia seriam baseadas na mdia anual de consultas mdicas por habitante, a proporo de nascidos vivos de mes com quatro ou mais consultas de pr-natal e a razo de exame citopatolgico crvico-vaginais em mulheres entre 25 e 59 anos e a populao feminina nessa faixa etria. claro que observamos nesses critrios de acompanhamento a garantia do direito ao acesso aos servios de sade e a superao de alguns grandes problemas de sade da populao brasileira, a destacar a reduo da mortalidade materno-infantil e a reduo do cncer de colo de tero. Porm, algumas questes nos preocupam, e as mesmas direcionaram a construo deste texto. Em relao garantia da reduo da mortalidade materno-infantil, ns nos perguntamos: ser que a realizao de exames de pr-natal so suficientes para a superao desses ndices? Ou uma pergunta anterior: quais medidas so necessrias para o estmulo consulta pr-natal? Que outras questes influenciam o cuidado da mulher na gestao ou da me com seu recm-nascido? Em relao sade da mulher, nos perguntamos o quanto as relaes de gnero ou condies socioeconmicas influenciam a percepo das mulheres do seu corpo e da sua sade. Ademais, pode-se questionar a prpria nfase na sade da mulher como sade reprodutiva e a pouca nfase na sade reprodutiva dos homens (provavelmente muito associada a questes culturais). E pensar
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que a incorporao das consultas de pr-natal como parte da experincia da maternidade social e culturalmente construda, portanto, exige uma abordagem que d conta dessas dimenses. Ou seja, entendemos que o conhecimento acerca do diagnstico e acompanhamento das principais doenas nas fases do ciclo vital esto muito bem estabelecidos, mas que, mesmo assim, foram insuficientes para melhorar a qualidade de vida das populaes. Entendemos que isso em parte ocorre pela necessidade de polticas de sade que garantam o acesso a esses servios, mas tambm pelo fato de esses procedimentos e conhecimentos biomdicos serem insuficientes para o sucesso das aes de sade. No basta ofertar um programa de pr-natal a uma comunidade, mas entender como essa comunidade compreende essa dimenso da vida, suas condies socioeconmicas e o prprio entendimento do pr-natal como um direito necessitam ser trabalhados e valorizados para reduo da mortalidade materna e infantil. Acima de tudo, ns nos preocupamos em fazer alguns alertas para a formao dos ACS, principalmente considerando que a incorporao desse profissional em uma equipe de sade permite o fortalecimento dessas dimenses culturais e sociais, e, portanto, de mudana de modelo assistencial. A caracterizao das responsabilidades desse profissional so destacadamente do mbito do fortalecimento da mobilizao comunitria, elo da equipe com a comunidade e aes intersetoriais, porm essas dimenses podem ficar subsumidas necessidade de realizao de procedimentos mdicos, dependendo da forma que forem organizados os servios e a avaliao do trabalho do ACS e da Equipe Sade da Famlia. Valorizamos essas crticas porque acreditamos que o trabalho do ACS tem um grande potencial para transformar o cuidado sade na ateno bsica, que deve ser buscado e reforado, principalmente no debate sobre a sua formao tcnica, ainda em estgio de consolidao.

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Indicaes de Leitura Como leitura complementar, acessvel na biblioteca virtual do Ministrio da Sade, encontramos: Sade da criana e do adolescente: Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e reduo da mortalidade Infantil, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/agenda_compro_crianca.pdf BRASIL. Ministrio da Sade. AIDPI Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: curso de capacitao: introduo: mdulo 1 e mdulo 2/Ministrio da Sade, Organizao Mundial da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. 2. ed. rev., 1. reimpresso Braslia: Ministrio da Sade, 2003. http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/AIDPI_modulo_1.pdf; http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/aidpi2_1.pdf BRASIL. Ministrio da Sade.Estatuto da Criana e do Adolescente/Ministrio da Sade. 3. ed. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/lei_8069_06_0117_M.pdf BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade/Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/notificacao_de_maus_tratos.pdf BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de sade/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005. http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/ pdf/06_0004_M.pdf BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.Marco terico e referencial: sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. http://dtr2001.saude.gov.br/ editora/produtos/livros/pdf/06_0611_M.pdf BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil./ Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf
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Sexualidade e sade da mulher: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Programa Humanizao do Parto: humanizao no pr-natal e no nascimento. 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Disponvel em: <www.bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/partes/parto1.pdf>. BRASIL. Ministrio da Sade. 2004: ano da mulher. 1.ed., 1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. Disponvel em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/2004_anodamulher.pdf>. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Prnatal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico . Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <www.bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/caderno5_saude_mulher.pdf>. BENEVIDES, M. A. da S. et al. (Orgs.) Perspectiva da eqidade no pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal: ateno sade das mulheres negras . Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <www.dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0010_M.pdf>. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade do governo . Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <www.dtr2001.saude.gov.br/editora/ produtos/livros/pdf/05_0096_M.pdf>. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Ateno Integral para Mulheres e Ado195

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lescentes em Situao de Violncia Domstica: matriz pedaggica para formao de redes . Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/matriz%20pedaggica.pdf>.
Mais textos de referncia sobre programas podem ser encontrados nos seguintes endereos eletrnicos: <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/home.html> <bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_adoles.html> <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_mulher.html> <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_crianca.html> <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_idoso.html> <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_indigena.html> <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/doencas_cron.html> <www.bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_bucal.html> <www.portal.saude.gov.br/saude/>

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Sistema de Informao da Ateno Bsica


Mrcia Fernandes Soares Mauro de Lima Gomes Arlinda Barbosa Moreno No texto Informao e avaliao em sade,1 vimos os conceitos bsicos em informaes em sade, a sua importncia, bem como alguns sistemas nacionais de informaes. Neste, apresentaremos e discutiremos o Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab) quanto sua importncia e utilizao, aos seus instrumentos, produo dos dados e das informaes ao processo de trabalho do Agente Comunitrio de Sade (ACS) na utilizao, alimentao e consolidao do Sistema. Implantado e desenvolvido pelo Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus) e pela Secretaria de Assistncia Sade (SAS), em substituio ao Sistema de Informao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Sipacs) na dcada de 1990, o Siab foi construdo semelhana dos princpios do SUS com o objetivo de: 1) monitorar e avaliar as atividades desempenhadas pelas equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) nos municpios e nos estados; 2) agilizar o processo de produo dos dados e das informaes; 3) instrumentalizar os gestores do SUS no planejamento das aes e dos servios de sade locais, a partir do conhecimento e anlise da situao de sade registrados no PSF implantado nos municpios. Como principais caractersticas deste sistema podemos citar: 1) Territorializao das aes, pois possibilita a construo de indicadores de uma determinada rea e, conseqentemente, permite conhecer e avaliar a situao de sade de uma populao adscrita, onde o planejamento e as aes de sade devero ser implantadas/implementadas de acordo com o perfil dessa populao; 2) Visa participao ativa dos ACS nos processos de produo das informaes e gerencial, permitindo que estes deixem de ser meros registradores de dados e passem a participar de todo processo de produArtigo que faz parte do livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, desta coleo (N. E.).
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o das informaes, desde o registro dos dados at a utilizao das informaes pelo territrio como ferramentas para o planejamento e para o processo decisrio; 3) Possibilita que as informaes geradas retratem a realidade local, uma vez que estas no se limitam populao assistida pelo servio de sade; 4) Atua como gerador de informaes para a vigilncia em sade,2 e no somente, por exemplo, para informaes de morbidade. Sendo assim, podemos observar que a construo do Siab foi concebida sob os princpios da hierarquizao, descentralizao e territorializao, concernentes s premissas do SUS, e s propostas apontadas em 1993 pelo Grupo Especial para a Descentralizao (GED) do Ministrio da Sade (MS), na Oficina de Trabalho Uso e Disseminao de Informaes em Sade subsdios para a elaborao de uma poltica nacional de informaes em sade para o SUS que visou formulao de uma Poltica Nacional de Informaes em Sade, na tica do SUS, a qual recomendava, dentre outros aspectos:

identificar a necessidade de informaes e sua organizao para a gesto descentralizada; descentralizar e democratizar a gesto dos servios de sade o que pressupe a descentralizao e a democratizao do acesso s informaes em sade; propiciar o conhecimento das realidades scio-sanitrias e formular as polticas em todos os nveis de governo (Brasil, 1994). Mais precisamente, com relao ao nvel local, essa oficina atribua, por exemplo, o gerenciamento da rede municipal de informaes integrando-a aos outros nveis; a responsabilidade pela coleta, validao e qualidade dos dados, como tambm pelo processamento de dados quer seja manualmente, quer seja utilizando a informtica, no nvel municipal e distrital; e a anlise das informaes em nvel municipal e distrital. O Siab apresenta instncias regionais. Estas, por sua vez, utilizam instrumentos prprios para a gerao das informaes. Neste sentido, precisamos conhecer as definies utilizadas pelo Ministrio da Sade para as instncias
Sobre vigilncia em sade, ver Monken e Barcellos, texto O territrio na promoo e vigilncia em sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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regionais que, segundo o Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica, so: (Brasil, 2003):

Microrea o espao geogrfico delimitado onde residem cerca de


400 a 750 pessoas e corresponde rea de atuao de um ACS (Pacs) e, tambm, o territrio onde habitam entre 400 e 750 pessoas, correspondente atuao de um ACS (PSF). rea: Este termo possui acepes distintas, a depender do tipo de programa. Dessa forma, para o Pacs esta o conjunto de microreas cobertas por no mximo 30 ACS, dentro de um mesmo segmento territorial. Neste caso, embora as microreas sejam referenciadas geograficamente, elas nem sempre so contguas, ao passo que, para o PSF esta o conjunto de microreas contguas sob a responsabilidade de uma equipe de Sade da Famlia, onde residem em torno de 2.400 a 4.500 pessoas. Segmento Territorial um conjunto de reas contguas que pode corresponder delimitao de um Distrito Sanitrio, de uma Zona de Informao do IBGE ou a outro nvel de agregao importante para o planejamento e avaliao em sade no Municpio. a diviso territorial utilizada para a anlise espacial dos dados em um determinado municpio. Da mesma forma, como ocorre a hierarquizao e a inter-relao entre os nveis geogrficos, o processo de gerao das informaes segue a mesma lgica, e tal processo alimentado mensalmente pelos dados registrados pelos profissionais do Programa Sade da Famlia (PSF) nas diversas fichas (ver ficha ao fim do artigo) e nos relatrios que compem o sistema, concernentes ao nvel de cada instncia, que compreendem:

cadastro familiar que contm dados sobre as condies de moradia e


saneamento, perfil da comunidade, acesso aos servios de sade (Ficha A ao fim do captulo); acompanhamento domiciliar pelos ACS de grupos prioritrios e de risco, como gestantes, hipertensos, diabticos, tuberculosos, hansenianos (Ficha B ao fim do captulo), crianas menores de dois anos (Ficha C: cpia do Carto da Criana).3
Conforme Manual do Siab, a ficha C uma sombra do carto da criana, no constando como uma ficha especfica desse sistema.
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registro de atividades por toda a equipe do PSF, procedimentos e


notificaes (Ficha D ao fim do captulo). A partir dos dados registrados nas diversas fichas, ocorre a consolidao dos mesmos em vrios relatrios, de acordo com as instncias envolvidas: microreas, reas, segmento e municpio, conforme a seguir:

microrea: utiliza os relatrios especficos para consolidar os dados


das fichas A; rea: consolida os dados da microrea a partir dos dados contidos nas fichas A, B,C e D; municpio: utiliza-se de relatrios gerados e outras instncias para consolidar os dados das reas. Uma outra etapa do Siab diz respeito ao programa informatizado, a partir do qual so armazenados em banco de dados os registros referentes ao cadastramento familiar, s informaes de sade e s informaes de produo. A partir dessas etapas que abrangem as esferas municipal, estadual e federal, mas principalmente que envolvem o mbito territorial, que ocorre a possibilidade de o ACS participar ativamente como um dos principais atores de um sistema de informao com o propsito, no caso do Siab, de conhecer a populao no s atravs do contato quase que dirio, mas tambm atravs das avaliaes das condies de vida e dos fatores determinantes dessas condies, utilizando, para tal, indicadores de morbimortalidade e de avaliao de servios e aes de sade da rea. Cabe ressaltar que a produo dos indicadores e, conseqentemente, a qualidade das informaes esto intimamente relacionados ao registro correto e sistemtico dos dados nas diferentes fichas e ao acompanhamento regular dos relatrios que agregam essas informaes. Assim, possvel conhecer como as pessoas vivem em uma determinada rea, a partir da anlise das condies de habitao, que podem ser observadas pelo percentual de moradias onde exista a coleta regular do lixo, onde seja utilizada gua da rede pblica e onde exista sistema de esgoto, entre outros fatores. Alm disso, tambm se pode observar quais so os principais agravos sade (hipertenso, diabetes, hansenase e tuberculose) que ocorrem nesta rea. Uma questo importante a ser ressaltada a possibilidade de as equipes do PSF e do gestor local utilizarem as informaes do Siab de forma ampla e
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detalhada, uma vez que os dados coletados pelos ACS e por toda a equipe do PSF correspondem a um determinado territrio onde se insere um conjunto de famlias que so entrevistadas e no estimadas como geralmente se trabalha em outros modelos de organizao da ateno sade; bem como a possibilidade de utilizarem os relatrios do Siab como marcadores para avaliao, podendo ser um instrumento til para a avaliao da situao de sade de um municpio. Entende-se por marcadores eventos mrbidos ou situaes indesejveis que devem ser notificadas com o objetivo de, a mdio prazo, avaliar as mudanas no quadro da populao adscrita (Brasil, 2003). Dessa forma, a partir das informaes obtidas e consolidadas de todos os profissionais do PSF, possvel acompanhar vrias situaes marcadoras como exemplos: a ocorrncia de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, fraturas em colo de fmur em maiores de 50 anos, gravidez em menores de 20 anos, internaes por abuso de lcool, internaes por complicao do diabetes, bitos em menores de um ano por todas as causas, bitos de mulheres de 10 a 49 anos e de adolescentes, entre outros. necessrio fazer uma reflexo crtica em relao ao Siab e, nesse sentido, gostaramos de salientar dois aspectos, o primeiro que a sua relao com o processo de trabalho dos ACS e da equipe do PSF e tambm a relao com a ateno bsica. As aes realizadas pelos ACS devem ser registradas nas diferentes fichas. Entretanto, o ato do registro em vrias fichas pode ser encarado por eles como uma atividade que resultaria em perda de tempo, dificultando a dinamizao do trabalho (Silva & Laprega, 2005). Essa situao requer uma discusso maior no somente com os ACS, mas com toda a equipe do PSF, no sentido de ressaltar a importncia dos registros do Siab para que o mesmo possa ser utilizado em sua plenitude pela equipe local e pelos gestores municipais, estaduais e federais. A valorizao das informaes nas reunies de equipe deve ser realizada no sentido de reafirmar a importncia das mesmas para o planejamento das aes da equipe, sendo, dessa forma, reforada a necessidade do preenchimento constante e correto das fichas que alimentam o Siab. A crtica em relao excessiva normatividade do PSF passa tambm pela utilizao do seu sistema de informaes que tem um conjunto de fichas e
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informaes a serem preenchidas e enviadas regularmente sob pena de suspenso de envio de recursos por parte do governo federal. (Portaria 648 MS/ GM 28/03/06).4 Como ressalta Merhy e Franco (2004: 110) em relao ao PSF,
o primeiro problema apresentado na sua organizao diz respeito ao alto grau de normatividade na sua implementao. O formato da equipe, as funes de cada profissional, a estrutura, o cadastro das famlias, o levantamento dos problemas existentes no territrio e os diversos modos de fazer o programa so regulamentados centralmente pelo MS. Essas normas devero ser seguidas rigorosamente pelos municpios, sob pena de os que no se enquadrarem nas orientaes ministeriais ficarem fora do sistema de financiamento das equipes de PSF.

Essa crtica, quando observada especificamente sobre o Siab, pode revelar a pouca flexibilidade do mesmo em captar outra informao que o municpio possa estar elegendo como fundamental dentro da perspectiva de incremento e ajuste local do PSF. Deve ser salientada a questo do financiamento: neste sentido, a utilizao correta do Siab possibilita que o municpio tenha acesso regular aos recursos de custeio disponibilizados pelo Ministrio da Sade, sendo uma constante a cobrana aos ACS e equipe como um todo do preenchimento das informaes do sistema. Vale destacar tambm, em relao ao processo de trabalho do ACS, a questo da territorializao, pois, neste mesmo territrio em que atua o ACS, podem estar atuando outros profissionais de sade, como os guardas de endemias ou agentes locais de vigilncia em sade, os profissionais da vigilncia ambiental, epidemiolgica e sanitria. Tais profissionais, na realidade, embora possam estar atuando em um mesmo territrio, direcionam o seu processo de trabalho para objetivos especficos. A possibilidade de maior integrao da informao pode ser um passo inicial interessante no sentido de esses profissionais poderem atuar de forma solidria e integrada favorecendo com isso aes sobre um determinado territrio no sentido da melhoria das condies de sade dessa populao. Desse modo, a incorporao do conceito de territrio, utilizado na vigilncia em sade, pode ser de grande utilidade para compreender de
Sobre financiamento, ver Serra e Rodrigues, texto O financiamento da sade no Brasil no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade , nesta coleo (N. E.).
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forma mais abrangente a realidade local. Como um exemplo desta utilizao, podemos citar o Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade Proformar. O Proformar tem como misso formar agentes locais de vigilncia em sade em todo o territrio nacional, utilizando uma abordagem ampla da vigilncia e sade e do territrio, sendo necessrio entender como funcionam e se articulam em um determinado territrio as condies econmicas, sociais e culturais, como se d vida das populaes, quais os atores sociais e sua ntima relao com seus espaos, seus lugares. Devemos, portanto, conhecer as coisas, os objetos, os movimentos e os fluxos desse territrio. Nele, todos somos atores, todos participamos para conseguir entender os problemas e praticar aes para reduzi-los ou elimin-los. Temos conhecer, alm do setor sade, as outras estruturas de poder governamental e no-governamental que atuam sobre o funcionamento do territrio, para estabelecer parcerias entre elas. importante ressaltar que, dentro da concepo do territrio na sade, est a articulao do setor com outras estruturas poltico-administrativas, que oferecem servios como educao, transporte, distribuio de gua, coleta de esgotos, de lixo, e de oferta de emprego (Barcellos & Rojas, 2004). Chamamos a ateno para o potencial existente na articulao das aes do ACS com o Agente Local de Vigilncia em Sade (Avisa) a partir dessa compreenso do territrio comum, dos processos de trabalho e das competncias desses dois profissionais. Por exemplo, o ACS trabalha com o foco atravs da referncia de sua unidade de sade (PSF) e de um determinado nmero de famlias desses territrios, sendo que lhe cabe tambm a ao em relao preveno e ao monitoramento de risco ambiental e sanitrio; o Avisa, por sua vez, busca identificar e monitorar riscos e agravos que afetam a qualidade de vida em um determinado territrio onde lhe cabe o acompanhamento de um nmero de domiclios, terrenos e ruas. As informaes que esses profissionais possuem poderiam estar potencializando suas aes caso houvesse um trabalho mais articulado, o que permitiria ao ACS um maior conhecimento dos riscos e agravos do territrio, assim como o Avisa poderia estar conhecendo a organizao das famlias, o que lhe seria til nas mobilizaes a serem realizadas junto populao local.
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Em relao ateno bsica e ao Siab, necessrio fazer uma reflexo com base no texto Informao e avaliao em sade, 5 pois existem crticas em relao pequena abrangncia do Siab na medida que o mesmo fica restrito a poucas doenas as quais no refletiriam a realidade local (Silva & Laprega, 2005). necessrio analisar a utilizao do Siab dentro do contexto de expanso das equipes de sade da famlia e as constantes alteraes em relao abrangncia da ateno bsica assinaladas nas Normas Operacionais Bsicas e das Normas Operacionais da Assistncia Sade e no recente Pacto de Gesto. Devem-se salientar as observaes a esse respeito que apontam a necessidade de pensar um sistema de informaes da ateno bsica ou a integrao de diversos sistemas de informao em sade para acompanhar e avaliar as aes deste nvel de ateno (Medina & Aquino, 2002: 147). Essas mesmas autoras assinalam a dificuldade de pensar o Siab como um sistema de informao que possa ser utilizado para todo este nvel de ateno sade, pois no significa mera incorporao de pedaos
dos sistemas de informaes em sade, a exemplo do que relaciona os procedimentos de ateno bsica do SIA-SUS, ou do pedao do SIAB que foi concebido para o acompanhamento das aes do Pacs/PSF. Ao contrrio, a tarefa que est posta bem mais ambiciosa e exige clareza acerca do que representa a ateno bsica e quais os indicadores de impacto desse nvel de interveno sobre a sade das populaes que se deseja medir e acompanhar. (Medina & Aquino, 2002: 147)

Ou seja, trata-se da formulao de um novo sistema de informao que contemple o conceito de promoo da sade, ampliando o elenco dos eventos de sade para alm das doenas e agravos, e das intervenes, para alm das aes coletivas de mobilizao comunitria e intersetoriais (Medina & Aquino, 2002). A recente divulgao do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gesto reafirma a importncia do PSF, sendo este encarado como estratgia prioritria para o fortalecimento da ateno bsica, ao mesmo tempo em que insere outras prioridades a serem pactuadas como a sade do idoso e a promoo da sade (Brasil, 2006a).
Texto de Camargo Jr., Coeli, e Moreno, presente no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, desta coleo (N. E.).
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Essas prioridades, por sua vez, no encontram por parte do Siab sensibilidade e adequabilidade para estarem sendo inseridas no sistema. Assim, as aes que os ACS possam desenvolver no sentido de abranger essas prioridades, como, por exemplo, a proposta de verificao e registro da carteira da pessoa idosa, que foi lanada em 2006 pelo Ministrio da Sade, demanda a necessidade de criar mecanismos de integrao dessas informaes ao Siab. Por ltimo, gostaramos de destacar as iniciativas em relao ao monitoramento e avaliao na ateno bsica que, nos ltimos anos, tm-se desenvolvido a partir, inclusive, do PSF, que atua como indutor desse processo. Essa iniciativa mobiliza o Ministrio da Sade e a Comisso Intergestores Tripartite, na busca de estratgias de ao necessrias a dar organicidade ao conjunto das diversas iniciativas e processos de trabalho em curso (Felisberto, 2004), entre os quais podemos destacar a reformulao do Siab com o objetivo de transform-lo em um sistema que seja abrangente de toda a ateno bsica.

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Humanizao da Sade e a Estratgia da Sade da Famlia: explorando alguns dilemas para alm da poltica
Waldir da Silva Souza Martha Cristina Nunes Moreira

Introduo O presente texto problematiza a temtica da humanizao na sade tendo em vista, primeiramente, uma digresso scio-histrica sobre as bases do humanismo na sociedade ocidental. Aborda sua diluio na sociedade atual em diversos setores da vida social, na qual quase sempre qualificada de forma positiva e essencialista, contribuindo para que seja identificada como um bem sagrado ou uma grife, como algo que garante uma qualidade efetiva aos procedimentos e aes desenvolvidas no campo da sade. Em um segundo momento, revemos a Poltica Nacional de Humanizao e suas bases, confrontando o princpio da integralidade com a diretriz da humanizao, de forma a trabalhar o tema no interior do processo de trabalho em sade. E por ltimo, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tomada como ncora para rever os limites da poltica de humanizao no espectro da ateno bsica. Com isso sistematizamos questes a partir de uma breve reviso bibliogrfica acerca do tema da humanizao. Centramos a nossa ateno na ESF como um exerccio de re-atualizao dos princpios da Reforma Sanitria brasileira,1 iluminando o chamado processo de trabalho em sade, lcus de conflitos passveis de serem lidos luz do debate sobre humanizao. Conclumos que discutir humanizao significa rever idealizaes que, por vezes, desconsideram os limites do humano, inclusive a sua dimenso do

Sobre Reforma Sanitria, ver Baptista, texto Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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conflito como motor de negociao, de pactuao, a forma como os grupos se organizam em seus processos de trabalho, e a maneira como formuladores e gestores encaram as diferenas entre as categorias profissionais. Em um cotidiano que inclui a gesto das polticas e a sua operao pelos atores que se encontram na ponta do processo de trabalho em sade identificamos a tendncia utilizao da locuo humanizao, ou at mesmo ao princpio norteador de que necessrio humanizar as relaes e processos desenvolvidos na assistncia. Com relao a essa tendncia, refletimos sobre as associaes entre os significados do humanismo na sociedade moderna e seus reflexos no setor sade. Na sade, este reflexo reconhecido e conduzido como humanizao da assistncia, que tem como referncia no campo das polticas de sade o HumanizaSUS, marca da Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade no Sistema nico de Sade (SUS). Um dos enfoques dessa poltica diz respeito necessidade de melhorar a capacidade das organizaes em atender satisfatoriamente s necessidades e demandas da populao no que se refere sade tanto em sua dimenso individual quanto coletiva. E para que isso ocorra necessrio enfocar a forma como os profissionais de sade realizam seus processos de trabalhos e produzem sade. Alguns Aspectos Conceituais e Histricos acerca da Humanizao A locuo humanizao nos envia s bases filosficas do humanismo, permitindo desfazer a iluso de novidade em seu uso, explorando seus aggiornamentos2 na atualidade. Os aggiornamentos, como assinala Castel (1978), nos impulsionam a um exerccio de superao, no dos temas, mas de uma lgica que busca precursores e causaes funcionais. Assumimos a posio no da continuidade histrica, mas da reatualizao temtica, que tanto mantm como transforma. Como exemplo de reas que abraam o discurso da humanizao de forma mais paradigmtica na atualidade, destacamos a rea de ateno sade, a da administrao, a da economia, e at a de servios.
A noo de aggiornamento deve ser aqui entendida como uma transformao no campo dos saberes e das prticas que inferem uma metamorfose e no necessariamente como uma ruptura total com tradies e perspectivas temporalmente anteriores, ou seja, remete para uma descontinuidade histrica, sem desconsiderar a possibilidade de retorno de determinados conceitos em um momento atual (Castel, 1978).
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Na ateno sade, este discurso organiza-se em torno ora da poltica de defesa dos direitos de cidadania, ora em torno de uma discusso que alcana a tica. Na rea da administrao, a base discursiva a da qualidade total e a da felicidade na empresa, visando otimizao do trabalho. Na economia, a idia resgatar a identificao do homem com o seu trabalho, base para desconstruir a alienao produzida pela mais-valia. J, na rea de servios, como a de transporte ferrovirio, encontramos a idia de humanizao (Humanizao nas Estaes) associada melhoria do acesso s estaes e sua qualidade, enfatizando a pontualidade nos horrios e o investimento em escadas rolantes voltados para o conforto de seus usurios. Considerando que a humanizao faz-se presente como um qualificativo positivo, no s no setor sade, mas em outros setores da vida social, abrimos um parnteses para enfocar o discurso da qualidade total nas empresas. Destacamos que o mesmo tem por base a necessidade de re-humanizar as relaes como uma possibilidade de conquistar espao e relaes saudveis. Essa re-humanizao contribuiria para a promoo de relaes favorveis a um aumento da produtividade e do diferencial no mercado. No setor sade, a humanizao resgata idias que falam alto a uma poltica que entende a sade como um direito e como cidadania, e at mesmo a perspectiva de compreenso e ateno ao outro. Ou seja, o resgate da sociabilidade perante ao outro. Identificando o discurso da humanizao em outras reas, recorremos ao trabalho de Pessoa (2001), que defende a necessidade da humanizao da economia. Situado na matriz marxista, identifica o homem como medida da histria, e o capital como base de um sistema que aliena esse mesmo homem e o coloca apenas como um instrumento. Para o autor, a tese da humanizao significa a conscientizao sobre as necessidades pessoais de quem produz e adquire, deixando de haver a prioridade do capital sobre o ser humano. Essa tese no se ope em certo sentido a uma tradio identificada na filosofia humanstica. Isto porque, como detalharemos a seguir, para o humanismo, o homem est situado na histria e a ele dada a condio de liberdade pelo atributo da razo. Uma possvel diferena entre a posio marxista e a linhagem humanista guardadas as devidas diferenas histricas est na considerao de que para Marx a liberdade de escolha esbarra nas condies de classe, nas condies materiais, na explorao capital/trabalho que aliena o homem de sua conscincia de classe, de sua capacidade de organizao e at do domnio
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de si prprio, pois ao se aperfeioar em suas atividades, o trabalhador ganha em destreza, mas avilta-se como ser humano. No caso da ao dos agentes comunitrios de sade (ACS), essa discusso pode ser til para o resgate das condies de proximidade, identificao e repertrio lingstico, como elementos relevantes na aproximao e abordagem desses atores em relao quelas pessoas a quem eles oferecem suas orientaes e cuidados. Se pensarmos sobre o fato de que o recrutamento desses ACS se d privilegiando a rea adscrita pelo programa de sade, temos grandes oportunidades de superar alguns antagonismos de classe, condio social, valores e entendimentos, j que essas pessoas compartilham um ambiente comum. Essa tese merece um aprofundamento, mas pode resgatar a interlocuo entre trabalho, condio humana e produo social. Realizando uma digresso histrico-conceitual acerca da noo humanizao, alcanaremos a filosofia renascentista e seu humanismo redescoberto como o valor atribudo ao homem, no o homem idealizado, mas o homem em seu sentido pleno. Aquele que, como ser mundano, acima de tudo um ser histrico que intervm sobre a natureza e sobre seu destino, acionando sua razo para fazer de sua presena finita uma presena que busca sua formao, autonomia e felicidade (Abbagnano, 2000). Com base nessa leitura, sobressaem alguns qualificativos da filosofia humanista que nos ajudaro a refletir sobre os possveis desdobramentos e sentidos da noo de humanizao no decorrer das ltimas dcadas. Primeiramente, a idia de que o homem um ser do mundo, e, como tal, sujeito s paixes e inserido em uma dimenso histrica. Essa historicidade , ao mesmo tempo, sua liberdade e seu limite, pois lhe d contexto e lhe coloca diante dos acontecimentos. Sobre estes acontecimentos o homem pode exercer domnio atravs da razo. Essa mesma razo que lhe permite fazer escolhas, controlar as paixes e impulsos a fim de conquistar sua liberdade e autonomia, como sujeito tico, sem mais ter como limitadores as instituies tradicionais como a Igreja, o Imprio e o Feudalismo, ou outras imposies da vida social. Pelo contrrio, esse homem do mundo, do conflito e da escolha, da liberdade e do limite que precisa exercitar a arte da poltica, da negociao, e por que no da guerra e da violncia. Ao contrrio dessa viso de homem, mundano e conflituoso, as metamorfoses do humanismo em algumas de suas mutaes/transformaes
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ganharam fora nas idias, discursos e aes que idealizaram as relaes sociais, com vistas a uma harmonia, e a uma essncia boa do ser humano. Tal perspectiva desconsidera o fato de que da interao humana fazem parte tanto a cooperao quanto o conflito Na base da interao humana, est a possibilidade de reconhecer-se e diferenciar-se, e nesse exerccio cabe a cooperao e o conflito, que no so necessariamente excludentes. Nessa discusso, o conflito, como uma das muitas possibilidades de expresso das interaes humanas, pode, no contexto das relaes sociais, abarcar mltiplas estratgias de poder, que imprimem qualidades, valores e modelos. Assim como Simmel (1927), consideramos que a proximidade entre os indivduos abre espao para o conflito, pelo fato de essa proximidade emprestar contedo ao indivduo, emergindo suas caractersticas singulares. Logo, mais do que somente as qualidades ou contedos individuais, interessam as formas que esses contedos tomam no contexto das relaes, interaes e no interior dos processos de trabalho em sade, que necessariamente dependem de uma equipe, de grupos ou de um conjunto de profissionais que funcionam de forma complementar. Retornando s bases de um questionamento sobre a necessidade de humanizar a ateno sade, ensaiamos que a difuso dessa idia decorrente da observao de que, em algum momento no desenvolvimento da prtica clnica tradicional,3 a perspectiva da relao entre agente da teraputica e paciente foi estruturada/orientada essencialmente pela dimenso da patologia e pelos diversos fatores de interveno a ela relacionados. Esta perspectiva se aproxima daquilo que alguns autores denominam objetualizao do paciente (Campos, 1992; Testa, 1992) ou coisificao do corpo biolgico (Campos, 2003: 125), que sintetiza as idias de uma certa autonomia da doena sobre o sujeito humano, de uma supervalorizao do corpo biolgico e a desateno para as determinaes sociais e culturais do adoecer e do cuidado. Retomando a possibilidade de ao primria em sade, a prtica dos ACS deslocada do ambiente hospitalar, onde a lgica da clnica reducionista impera, podemos pensar sobre as oportunidades que o espao comunitrio possibilita. Isso porque, nesse ambiente, as possibilidades de encontros com a realidade social sem a proteo do dispositivo hospitalar podem permitir a abertura de novos canais
3 Com base na discusso do autor, a idia de clnica ampliada visa superar a hegemonia de um modelo de ao clnica pautada no reducionismo biomdico que objetiva a doena e perde a complexidade da produo social da doena e do sofrimento que essa provoca sobre os sujeitos.

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de comunicao em direo a uma ampliao dos ideais de sade com base na convivncia, na horizontalidade, na referncia e na proximidade. Onde no sobressaem a hierarquia, a centralidade da doena, as rotinas rgidas, o isolamento e as restries do doente em um ambiente controlado. Posto isto, abordamos parte da literatura atual referida ao tema da humanizao no campo da sade como eixo central de discusso. A locuo humanizao remete para alguns a algo perdido, ou abandonado, e que, portanto, merece ser resgatado: a dimenso pessoal. E aqui o sentido do humano do adjetivo ao qual corresponde uma certa idealizao de uma essncia capaz de bondade, solidariedade, dedicao, coragem, fora. Atributos que remetem, em certo sentido, a uma razo que controla os sentimentos negativos, permitindo ao homem suportar os desafios da doena, da morte e dos impasses subjetivos. Para tanto, a cincia ou o conhecimento, desenvolvidos pela interioridade subjetiva, permitem ao homem o autoconhecimento, expresso mxima da capacidade de autocontrole. Em alguns autores (Pessini & Bertachini, 2004), a humanizao se apresenta como um desafio, reportando a uma crise de humanismo, contextualizada em uma sociedade moderna desumanizada. Para os autores que buscam refletir sobre a humanizao dos cuidados em sade, a humanizao das instituies de sade passa pela humanizao da sociedade (Pessini & Bertachini, 2004: 1). No argumento por eles desenvolvido, a excluso, a violncia e a iniqidade contribuem para um rebaixamento da solidariedade, da tolerncia e da compaixo, com impacto nas instituies de sade. Assumem, portanto, a idia de que o contexto macro condiciona e determina, ou, na palavra dos autores, espelha o contexto micro, tanto no que nobre e virtuoso quanto no que degradante e aviltante. A tecnologia4 aparece no discurso dos autores como algo que contribui para a coisificao da pessoa humana e a sacralizao das coisas. Na definio dos autores, a humanizao surge acompanhada da necessidade de ampliar o foco do cuidado, desconstruindo uma ao centrada simplesmente na sobrevivncia. Para tanto, profissionais de sade e pacientes devem estar situados como sujeitos de sua prpria histria. Ao mesmo tempo que os autores defendem a ligao da humanizao com a considerao da essn4

Sobre tecnologia, ver Abraho, texto Tecnologia: conceito e relaes com o trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).

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cia do ser, suas colocaes remetem a uma historicidade do humano, como condio necessria para o re-conhecimento do direito de cuidar e ser cuidado com qualidade. Em perspectiva, o conjunto da obra de Pessini e Bertachini (2004) evoca um campo de discusses que apela para aquilo que Benevides e Passos (2005: 390) denominaram o bom humano: uma figura ideal que regularia as experincias concretas. Nesse artigo, os autores, ao criticarem essa retrica que idealiza o humano, associam a humanizao a alguns qualificativos que buscam a retomada do homem contextualizado, histrico e engajado em um sentido de ser que transforma e, ao mesmo tempo, transformado pelas prticas em que se engaja. No artigo de Puccini e Ceclio (2004), identificamos uma linha de discusso bastante prxima do exerccio analtico presente em nosso texto. Os autores buscam relacionar as demandas por mudanas na rea da sade s concepes e valores mais gerais da sociedade. O desafio para os autores reside na busca de uma diretriz da humanizao/satisfao que supere os limites das relaes sociais vigentes, que intervm no direito sade em uma conjuntura onde predominam polticas pblicas propostas por um iderio de Estado Mnimo.5 Os autores introduzem o tema da humanizao junto com a discusso sobre direito sade, abrindo com a explorao das definies de qualidade e com ideais de satisfao do consumidor. O ideal de direito sade perpassa a construo do SUS em diversos aspectos, sendo central a idia de que esse direito pode ser melhor exercido pelos cidados usurios do sistema quando organizados e exercendo um controle social. Por exemplo, so centrais as aes dos conselhos de sade, das associaes de usurios e familiares ligados a patologias, s aes solidrias que buscam fazer valer os direitos por meio do recurso ao Ministrio Pblico. Essas aes se fazem cada vez mais presentes em um momento de crise econmica, em que o Estado cada vez mais se ausenta no seu compromisso com os gastos necessrios manuteno da sade de determinados grupos. Um exemplo flagrante veiculado recorrentemente na mdia pode ser apontado na necessidade de alguns portadores de hepatite de terem a garantia de um medicamento
Sobre Estado Mnimo, ver Pereira e Linhares, texto O Estado e as polticas sociais no capitalismo, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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necessrio sua vida. Nesse caso, a discusso garantir determinados medicamentos para grupos especficos, que sobrecarregam, por exemplo, as instncias municipais. Isto significaria retirar de muitos para focalizar em poucos?

A Poltica de Humanizao pela Perspectiva do Processo de Trabalho em Sade Como exposto anteriormente, a idia ou a necessidade de humanizar algum aspecto da vida social no algo novo no campo das prticas sociais. Tal idia reatualiza-se no campo da sade, pois h uma compreenso de que tal proposio seria algo recente. Contudo, cabe assinalar que no campo da sade encontramos tal proposio, atribuda fundamentalmente ao espao hospitalar, j em meados do sculo XX em obras como de Camignotto (1972), Feldmam et al. (1973), Gelain (1968), Leclainche (1962) e March et al. (1973). A discusso anterior aponta para duas perspectivas centrais na discusso sobre humanizao: primeiro, a necessidade de perceber que h na sociedade atual um discurso que investe na marca humana como um valor associado a uma grife de qualidade. Para isso preciso para essa retrica associar ao humano um conjunto de idealizaes que pretendem garantir que o conflito e os dissensos no ocupem um espao digno de produo de sentido. A segunda desloca-se dessa idealizao e vai ao encontro da necessidade de enfrentar a locuo humanizao tendo em vista um investimento na ressignificao das relaes sociais comprometidas com o campo, no qual a subjetividade6 produzida com enfrentamentos, posies diferenciadas e negociaes. Essa segunda perspectiva est na base da atual Poltica Nacional de Humanizao de Assistncia Sade (PNH). Para esta poltica, preciso reconquistar o lugar do sujeito enfermo, reconhecendo seus direitos, e, ao mesmo tempo, explicitar as reais condies em que se d o processo de trabalho em sade 7 e o papel central dos profissionais de sade na encruzilhada entre tcnica, tica e
A idia de subjetividade aqui exposta relaciona-se condio humana no que se refere aos valores, conceitos, crenas no contexto de uma produo social e no a um entendimento de um sujeito isolado e abstrato cuja intimidade no dialoga com as condies sociais nas quais se insere. 7 Sobre o processo de trabalho em sade, ver Ribeiro, Pires e Blank, texto A temtica do processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa Sade da Famlia, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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poltica. O antecedente poltico da PNH pode ser estabelecido pelo Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), que tinha como princpios fundamentais o respeito singularidade dos hospitais e a estreita cooperao entre os diversos agentes que compem o SUS o Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e as instituies hospitalares (Brasil, 2002: 7). Tal programa estava centrado na figura do hospital como campo de interveno privilegiado, lugar de relaes verticalizadas, orientadas por instrumentos normativos, que devem ser aplicados e operacionalizados, na busca de realizao de metas e ndices independentemente de sua resolutividade e qualidade. J a proposta de uma poltica nacional de humanizao, denominada HumanizaSUS, caracteriza-se por sua proposta transversal e abrangente, configurando-se como um conjunto de princpios e diretrizes traduzidas em aes nas diversas prticas de sade e esferas do sistema, ou seja, para todos os nveis do sistema e das aes em sade, no abordando somente o espao hospitalar. Coloca-se assim como uma construo coletiva ao acionar todos os envolvidos no campo da sade (Brasil, 2004). No est na base de sua emergncia a idia de que somente um nvel, no caso da ateno especializada, ou ainda, somente as aes voltadas ao lcus hospitalar careceriam de intervenes humanizadoras. A humanizao como uma poltica transversal supe ultrapassar as fronteiras dos diferentes saberes e poderes presentes na produo da sade. ao encontro a esta perspectiva que consideramos pertinente pensar tal poltica, seu alcance e impacto em aes, como a ESF. Para alm de uma necessria discusso sobre o debate em torno do termo humanizao, acreditamos importante apresentar as bases da poltica nacional de humanizao como contexto no qual alguns conceitos ganham centralidade: processo de trabalho em sade, produo de subjetividade e cuidado em sade. Para a PNH, atribui-se ao termo humanizao um sentido positivo que engloba as seguintes perspectivas: 1) Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; 2) Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; 3) Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos. Podemos ento considerar que a PNH tem como eixo norteador a construo de relaes
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mais horizontais entre profissionais e usurios, enfatizando esses ltimos como sujeitos que precisam ter os seus direitos garantidos. Deslandes (2004) apresenta uma importante anlise acerca do discurso oficial sobre a humanizao. Embora a autora no empreenda uma anlise sobre a Poltica Nacional de Humanizao, reconhecida como HumanizaSUS, seu trabalho contribui para o desvelamento dos sentidos da humanizao, que, muito embora referida assistncia hospitalar, no deixa de, ao nosso ver, ter seus sentidos reatualizados no discurso atual da poltica transversal de humanizao sade. Como diretriz central da proposta de humanizao e que possibilita o dilogo entre os trs sentidos anteriores, a humanizao aponta para a necessidade de ampliao do processo comunicacional. De qualquer forma, o chamado projeto/processo de humanizao est, segundo Deslandes, voltado para a melhoria da qualidade da ateno prestada, com um possvel acrscimo na capacidade de reflexo e crtica acerca dos modelos e aes em sade. Ao final do texto da autora, podemos retomar um argumento, qual seja: a associao entre iderio da humanizao enquanto uma grife ou uma marca que vai gerar uma diferenciao e uma capacidade de destaque queles que a utilizam. Dessa forma, torna-se necessrio aumentar o grau de reflexividade acerca do seu uso como um conceito que orienta prticas, s custas de perdermos seu possvel potencial transformador e incorremos na armadilha da mera repetio de uma palavra de ordem vazia e sem sentido. Muito embora o processo poltico englobe demanda, formulao e operao no cotidiano, daremos destaque centralidade do processo de trabalho em sade. Isto porque nesse nvel que mais diretamente so construdas as relaes de adeso ou recusa quilo que proposto pelos formuladores e gestores. Aos usurios garantida uma parcela de co-responsabilidade no processo poltico pela perspectiva da representao e do controle social. No entanto, no cotidiano da ateno sade aos usurios fica reservado o lugar de coadjuvantes, na medida em que o iderio profissional e o imaginrio social investem na tcnica a possibilidade de resgate dos processos de sade, recuperao e cuidado. No contexto da prtica dos ACS, vemos materializadas as noes de referncia e contra-referncia por meio da mediao que os mesmos produzem quando contribuem para a ampliao do diagnstico por meio de informaes detalhadas com base no cenrio da unidade familiar e da rede que a constitui. Nesse sentido, eles se
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tornam operadores de uma poltica de sade cuja base est apoiada em uma estratgia comunitria de vizinhana e aliana em prol da promoo da sade. Assim, necessrio interrogar se os trabalhadores de sade esto em condies de garantir um atendimento, um cuidado realmente humanizado. Tal preocupao se concretiza no fato de que quase sempre tais trabalhadores se encontram inseridos em processos de trabalho extremamente precarizados, em decorrncia de baixos salrios, realizao de jornada dupla e at mesmo tripla, sobrecarga de trabalho devido ao deficit ou insuficincia de recursos humanos e materiais em seus aspectos qualitativos e quantitativos, alta carga de stress provocada por mecanismos de tenso e presso tanto dos chamados chefes superiores quanto dos prprios usurios do sistema. Tais questes experienciadas pelos trabalhadores da sade, como bem assinalam Casate e Corra (2005), contribuem para um processo de trabalho mecanizado. As autoras apontam o fato de que as propostas de humanizao em sade suscitam repensar o processo de formao dos profissionais, pois, segundo elas, tal processo ainda est centrado no aprendizado tcnico, racional e individualizado, apresentando por vezes algumas tentativas isoladas de exerccio da crtica, criatividade e sensibilidade. Nesta direo, Ceccim e Feuerwerker (2004), utilizando o conceito de integralidade da ateno sade, 8 como um princpio norteador da qualidade da ateno, preconizam as transformaes nas graduaes com novas diretrizes curriculares nacionais guiadas para as necessidades do SUS e da populao. Essa mudana nas graduaes de sade se configura como uma poltica pblica a ser assumida pelo Estado. Os autores consideram o processo sade-doena como um fenmeno complexo e no-restrito biologia, construindo a base de uma prtica integral. Essa considerao contribui para ampliar a base conceitual da ao de cada profissional na direo de uma configurao de equipe voltada para a multiprofissionalidade, potencializando cada ao. O conceito de integralidade se dirige, portanto, produo de sade e no s ao tratamento. Iluminamos a dimenso do trabalho como parte constitutiva essencial da produo de sade. O foco recai sobre os trabalhadores e seus processos de
Sobre integralidade e demais princpios do SUS, ver Matta, texto Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, no livro Polticas de Sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, nesta coleo (N. E.).
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trabalho e qualificao profissional. Se partirmos da humanizao, ento, preciso dizer que o trabalho constitui-se como elemento que significa a dimenso humana nos sentidos de reconhecimento, produo e realizao pessoal. Contudo, sabemos, com base em Ricardo Antunes, que o trabalho ocupa um papel central na histria da realizao do ser social, permitindo a produo e reproduo de sua existncia, considerando que esse trabalho tem por base os laos de cooperao social. De acordo com a sua perspectiva, baseado em outros tericos, tais como Marx e Lukcs, o trabalho o ponto de partida para a humanizao do ser social e o motor decisivo do processo de humanizao do homem (Antunes, 1995: 123). preciso que se diga com base no prprio autor que se o trabalho o ponto de partida do processo de humanizao do ser social, tambm ele acaba por ser degradado e aviltado, passando a ocupar um lugar de estranho, j que deixa de propiciar uma realizao e se converte por meio do processo de trabalho em apenas funo de subsistncia. Com isso, a fora de trabalho torna-se mais uma mercadoria que vai produzir mercadorias, e o trabalho se transforma em meio e no em necessidade primeira de realizao humana. Com relao categoria processo de trabalho, importante reportar que a mesma, segundo Merhy (1994), est interligada s opes tecnolgicas que fazem parte das prticas em sade. E aqui a tecnologia no deve ser discutida e nem muito menos reduzida ao equipamento, mas deve ser caracterizada como a relao estrita entre saberes, finalidades e os conceitos centrais no universo do mundo humano, quais sejam: sade, doena, normal, patolgico, vida e morte. Tudo isso demarca uma linguagem, que, mais do que consensos e concordncias, pode revelar, outrossim, dissensos e conflitos no cotidiano de um trabalho em que profissionais de diversos nveis e especialidades atuam. Para Merhy, as tecnologias que caracterizam o processo de trabalho em sade so quase todas do tipo leve, pelo fato de estarem referidas s sabedorias, experincias, atitudes, compromissos e responsabilidades dos diversos atores em sade. Para Schraiber (1996), as aes de sade englobam as dimenses valorativas, de tomada de deciso e de mediao no lidar com pessoas, demarcando um exerccio tico, em que as aes transformadas em interveno definem um viver. Na teraputica de doenas crnicas, segundo a autora, essa dificuldade das intervenes tcnicas se complexifica, pois est associada s mudanas de comportamento, restries e sofrimentos ao paciente. Por
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exemplo, no caso de crianas portadores de diabetes, preciso a construo muito precoce de noes de autocuidado e gerenciamento da doena que lhes permitam enfrentar as limitaes e o prazer muito comum de consumir doces. A associao entre infncia e consumo de doces faz parte do imaginrio social e muito forte na construo da subjetividade infantil. Pensando que essa criana vir a ser um adulto, preciso que essa noo de cuidado com a sade, gerenciamento alimentar e restrio de determinados alimentos seja desenvolvida e construda de forma negociada. A reflexo proposta por Schraiber (1996) inspira associaes com a conceituao do cuidado em sade como um cuidado essencialmente clnico, pois a base desse cuidar se funda na comunicao por parte do paciente de sua experincia e vivncia de adoecimento. Segundo Silva (2005), o processo de trabalho em sade caracterizase por uma identificao entre o bem desejado, no caso a sade, pela perspectiva dos usurios, e o produto da ao dos trabalhadores atribudo ao ato cuidador. Assim, o bem produzido e a ao estreitam os laos entre trabalhadores e usurios em um processo complexo de encontros, desencontros, conflitos na dimenso da produo de subjetividades. Tal identificao, que reside no nicho humano, torna-se tanto um espao possivelmente transformador quanto um campo sujeito a mecanismos de recusa, de proteo e de sobrevivncia. Ou seja, por lidar com aquilo tudo que toca mais fundo ao universo humano, como descrito por Merhy (1994), possvel que a sade-doena, como um processo a que todos esto sujeitos, mobilize sentimentos mais diversos e as reaes mais ambguas. Por exemplo, um trabalhador da sade, seja de nvel superior ou nvel mdio, lida com o cuidado sade e o manejo de situaes crticas derivadas do adoecimento como um material de seu processo de trabalho. Esse mesmo trabalhador est sujeito a adoecer, sofrer com a doena de quem est cuidando, sentir as dores de uma morte e, portanto, ele est exposto a um processo contnuo de identificao. Tal processo, muitas vezes, por ser to difcil de ser enfrentado, conduz a estratgias por parte do sujeito trabalhador de proteo, de defesa contra a dor, a morte, a doena e o sofrimento. Durante a formao acadmica nas reas de sade, os estudantes aprendem como se defender de tais situaes assumindo uma posio de neutralidade, distanciamento e no-envolvimento.
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Na direo das discusses acerca da humanizao e do processo de trabalho em sade, uma das locues presentes diz respeito integralidade. Mattos (2001) defende que a integralidade comporta uma srie de valores cruciais no cotidiano das polticas de sade, que merecem ser revisitados e defendidos. A integralidade est intrinsecamente associada capacidade e sensibilidade dos profissionais de sade de abordarem as situaes, se confrontarem com limites de sua ao e procurarem incorporar revises e redefinies de seus processos de trabalho. Qualquer um dos trs sentidos da integralidade apontados pelo autor princpio orientador das prticas; princpio organizador das polticas; princpio organizador do trabalho implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez uma afirmao da abertura para o dilogo (Mattos, 2001: 61). A integralidade retomada nas discusses contemporneas, defendida por autores como Mattos (2001), reafirma muitos dos temas que a PNH evoca como princpios. A diferena talvez seja que a integralidade, como princpio, est na letra constitucional, no captulo da sade, ao passo que a humanizao surge como uma tendncia das ltimas dcadas, mais precisamente dos anos 2000 apesar de encontrarmos na literatura referncias a tal discurso desde a dcada de 1960 (Casate & Corra, 2005). No campo da sade, apontamos que em conjunturas diversas os agentes sociais atuantes/dominantes do sistema realizam o que Bourdieu (1983) denominou produo de bens sagrados. Tais bens so confirmados e institudos pelos agentes, que, ao participarem do jogo, estabelecem a ideologia da criao, pois, para que o sistema funcione, preciso difundir uma crena coletiva e, por seguinte, legitim-la. atravs das redes de legitimao, nas quais h relao de recorrncia, qual seja, crena-legimidade-crena, em uma viso mais radical, que se instaura a base de construo das verdades no campo cientfico, no nosso caso, mais especificamente o da sade. Por exemplo, o ensino nas formaes da rea da sade parte do pressuposto de que preciso evitar situaes de envolvimento e dilogo mais aberto e prximo em relao aos usurios, tendo em vista que a crena em que se baseiam de que, sendo difcil a atuao com os temas da vida e da morte, das emoes humanas, preciso instituir uma prtica em que o agente tcnico se proteja e, ao mesmo tempo, perpetue uma aura sagrada sobre a sua prtica, garantindo o fechamento de sua competncia e ao. Esse aprendizado apresenta-se contraditrio aos ideais da integralidade e da
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humanizao como possibilidade de instituio de dilogo, protagonismo na construo da sade, acolhimento e negociao. Essa tradio de ensino remonta ao ideal de uma cincia cartesiana, em que possvel separar pensamento e emoo, a fim de construir uma lgica de neutralidade e iseno sobre a construo dos fatos cientficos. E abre brecha para a recusa da legitimidade do conhecimento do senso comum e de outras racionalidades que no a biomdica e acadmica para explicar e enfrentar as causas de um mal-estar ou de uma doena, como exemplo podemos citar as resistncias arte das benzedeiras, ao das parteiras, utilizao de chs e plantas medicinais, s chamadas prticas populares. Essa arte de usar o comum para curar faz parte da realidade cotidiana, sendo transmitida de gerao em gerao. com essa realidade que os profissionais da ESF e os ACS tomam contato no desenvolvimento de suas intervenes. Humanizao e Sade da Famlia: alcance da poltica Segundo Mendes (1995), a Reforma Sanitria brasileira coloca trs aspectos fundamentais: primeiro, situa a sade como um conceito abrangente, historicamente datado, relacionado s dimenses da vida como resultado das formas de organizao social da produo. Segundo, a sade apresentada no terreno poltico como direito de cidadania 9 e dever do Estado, da se prope a transio de uma cidadania regulada (base das polticas compensatrias) para uma cidadania plena (direito de todos s aes de sade). Terceiro, situa-se a sade na sua dimenso estratgica e programtica, com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS) assentado nos princpios da universalidade, da integralidade das aes, descentralizao e do controle social por meio do incentivo da participao popular. Com um cotidiano organizacional marcado por fatores que produzem uma baixa efetividade das aes de promoo e assistncia s necessidades de cuidado apresentadas pela populao, identifica-se a premncia de (re)pensar a estrutura operativa do chamado processo de trabalho em sade. Quase sempre, seno sempre, as discusses acerca do processo de trabalho conduzem
Sobre cidadania, ver Reis, texto Cultura de direitos e Estado: os caminhos (in)certos da cidadania no Brasil, no livro Sociedade, Estado e Direito Sade, nesta coleo (N. E.).
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para uma caracterizao da abordagem histrica, em que ento, ramificamos a discusso, espelhados por seus trs elementos constituintes clssicos, apontados por Marx, quais sejam: a atividade adequada a um fim, ou seja, o prprio trabalho; o objeto, que seria a matria que se aplica o trabalho; e os instrumentos de trabalho (Marx, 2001). No caso da sade, o processo de trabalho de seus profissionais tem como elemento focal a efetiva busca da promoo da sade, a qual tem como base as aes de assistncia e cuidado. O cuidado realiza-se exatamente no cotidiano dos processos teraputicos. Da torna-se necessrio discutir a micropoltica10 desse cotidiano. nesse espao que se situam os atores polticos, ocupando e construindo o cenrio das prticas sanitrias. Profissionais de sade e usurios dos servios precisam recuperar seus lugares como sujeitos de fato e de direito. Uma dimenso que retoma o humano naquilo que lhe mais prprio: suas possibilidades de exercer autonomia e responsabilizar-se por suas prticas, ultrapassando um lugar de objetualizao como simples lcus operativo da teraputica e alcanando sua dimenso de sujeito da histria. No s os usurios so objetos de uma prtica ou de um sistema de sade, mas os prprios profissionais quando perdem a capacidade de refletir sobre sua prtica e sua histria. Nesta discusso, sublinhamos os preceitos que associam humanizao da sade a uma anlise do processo de trabalho em sade, considerando as prticas e saberes de profissionais, usurios e gestores. Por exemplo, importante que na relao com o usurio o profissional de sade de nvel mdio ou superior possa primeiro buscar entender qual a compreenso dessa pessoa sobre o seu processo de sofrimento e/ou mal-estar com uma determinada doena para assim permitir um dilogo que no esteja referido a uma ao pautada em informaes regras, e normas. Mas, partindo do dilogo, torna-se possvel alcanar o circuito que parte da compreenso do prprio sujeito e chega a uma negociao com tudo aquilo que o conhecimento tcnico pode oferecer como campo de possibilidades para ampliao e construo do
A micropoltica do cotidiano definida como campo onde os sujeitos produzem significados, valores, crenas apropriando-se ou recusando determinadas imposies ou negociando com ordens de saberes e prticas produzidas e reproduzidas no relacionamento entre sujeitos cujos papis so desde sempre polticos. Uma poltica no remetida ao contexto da formulao, do partido poltico, do localizado no Estado, mas diluda no cotidiano, nas interaes e negociaes.
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autocuidado. Da mesma forma, a relao do gestor com o profissional e do profissional com outro profissional precisa ser construda com base em um processo dialgico, ou seja, de negociao e diviso de responsabilidades. no interior deste quadro que propomos repensar a dinmica e o cotidiano de trabalho das equipes de Sade da Famlia frente s bases propostas pela Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade. Apesar do conjunto de proposies de transformao da assistncia sade, o cotidiano da ateno e organizao das equipes de Sade da Famlia ainda apresenta questes a serem enfrentadas: o processo de qualificao e reconhecimento do trabalho dos nveis mdio e auxiliar de enfermagem, tendo em vista o quantitativo desses profissionais e seu espao de reflexo e transformao de valores na relao com os profissionais de nvel superior. Nos documentos iniciais do Programa de Sade da Famlia (PSF) (Brasil, 1994, 1997), sobressai mais a preocupao com a satisfao do usurio, como veremos no decorrer da presente sesso, do que a reviso de alguns ns crticos no interior do processo de trabalho, que incluem as diferenas de remunerao e de status entre as categorias que integram as equipes. Enfrentar a temtica da humanizao, construindo uma ateno diferenciada, significa discutir esses impasses que evocam as relaes profissionais no interior de uma estratgia que pretende reativar os princpios centrais de um sistema de sade eqitativo e universal. A locuo humanizao est nas diretrizes do PSF articulada idia de que um melhor atendimento se relaciona a uma integrao entre a equipe do programa e a comunidade (Brasil, 1994; Cordeiro, 1996). Na base desse processo, encontra-se a importncia de proporcionar uma maior satisfao do usurio como ponto de partida e chegada. A humanizao centra-se no usurio como ator principal cuja satisfao deve ser garantida. Em uma passagem (Brasil, 1994), aparece a referncia internao domiciliar qualificada pelo bem-estar propiciado pela humanizao dos cuidados, de tal forma que o internamento hospitalar possa ser garantido quando necessrio, mas subentendendo-se que o domiclio possibilita uma internao mais humanizada que no espao hospitalar. De acordo com a problematizao de Levcovitz e Garrido (1996), a responsabilidade e o vnculo no so garantidos por decretos. A necessidade de pensar o PSF (atual Estratgia Sade da Famlia) como uma proposta substitutiva significa investir em um novo profissional que repense sua prtica no interior de
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uma perspectiva de transformao do modelo de ateno sade. A noo de vnculo comparece no texto dos autores articulada reviso de um modelo assistencial integrado no sistema local de sade e responsvel pelo usurio que a ele est referido. O vnculo se associa ao compromisso com uma prestao de servios qualificada pela referncia e contra-referncia. Vale ressaltar que a noo de vnculo torna-se essencial na discusso em que o tema da humanizao iluminado. Na micropoltica das relaes cotidianas estabelecidas entre profissionais, usurios e gestores no s cabem os planejamentos acerca dos fluxos gerenciais e organizao do sistema, mas merecem ser considerados os valores, expectativas, vises de mundo, crenas, e significados do processo sade/doena/cuidado. Em outro documento, a temtica da humanizao aparece vinculada a um dos objetivos do PSF no que se refere necessidade de humanizao das prticas de sade por meio do estabelecimento de um vnculo entre os profissionais e a populao (Brasil, 1997). A humanizao est associada ao significado da vinculao que possibilita a democratizao do conhecimento do processo sade e doena, desenvolvimento da cidadania e estimulao do controle social. Observamos uma mudana nos contedos do documento de 1997 em relao ao documento de 1994, qual seja: a nfase antes atribuda no documento de 1994 ao usurio como foco central das aes as quais visam a garantir a sua satisfao, j no documento de 1997, o foco passa a ser a construo de um vnculo entre profissionais e populao. Dessa forma, a leitura do iderio de 1994 remete mais a uma perspectiva centrada no usurio como cliente, e a de 1997 aproxima-se da idia de uma ordem negociada entre profissionais e usurios, cuja base a garantia do direito sade e da cidadania. A ao estratgica da sade da famlia estabelece uma diferenciao no interior da sua lgica operativa, em relao a outros programas desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, pois tal ao se efetiva como estratgia de reorientao do modelo assistencial tendo em vista a ateno bsica. Contudo, mesmo havendo tal reorientao, alguns dilemas antigos se fazem presentes ou recorrentes, como: insuficincia de profissionais com o perfil exigido por tal concepo; modalidades diversas de contrato de trabalho; vnculos trabalhistas precrios; sobrecarga de atividades; alta rotatividade e insatisfao profissional; conflitos de integrantes das equipes Sade da Famlia com poderes ou membros da co232

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munidade; no-atendimento satisfatrio das demandas; precariedade das condies de trabalho etc. Essas questes geram efeitos negativos para a qualidade do trabalho das equipes de sade da famlia. A discusso desses efeitos negativos assinalada em boa parte da literatura referente a essa estratgia (Matumoto et al., 2005; Silva & Trad, 2005; Alves, 2005; Scherer, Marino, & Ramos, 2005). Identificamos um nicho temtico que diz respeito organizao do trabalho, aos padres de atuao individual e coletiva, s implicaes de um processo de trabalho mais voltado para procedimentos do que para cuidados. Tudo isto faz referncia interface entre processo de trabalho em sade e humanizao de suas prticas. Essas anlises demonstram que o campo de ao em sade da famlia, muito embora deslocado do mbito hospitalar e da centralidade de nico papel profissional, ainda carece de reflexes acerca da forma como se estruturam aes e processo de trabalho. Com isso, fica claro que so as prticas profissionais que precisam estar permanentemente em anlise, j que essas prticas, mais do que reportar-se a organizaes sociais, reafirmam instituies muito fortemente comprometidas com jogos de poder, saber, interpretaes que atravessam a produo de trabalho em seus diversos nveis. Considerando isso, reafirmamos a necessidade de refletir sobre o fato de que, mesmo fora do hospital, e relacionada comunidade, uma prtica de sade pode estar desconsiderando os princpios de participao e de integralidade. No h garantias per se da ausncia de jogos de poder, de saber, autoridade e hierarquia em um espao no-hospitalar, isso porque esses mecanismos esto diludos no universo dos valores e crenas socialmente compartilhados. Dessa forma, cabem algumas reflexes sobre a maneira como na rea da sade se estrutura o processo de trabalho com base na multiplicidade dos conhecimentos. Estes precisam ser alinhavados na construo de um projeto que integre o trabalho em equipe de carter interdisciplinar. Por exemplo, a possibilidade de que a construo de um projeto teraputico para um determinado paciente seja sempre baseada em uma discusso de uma equipe que tenha por hbito o encontro para avaliao das aes implementadas com base na situao identificada, dos problemas e limites colocados pela prtica, e sempre que possvel a ao dos profissionais possa ser construda pela presena em campo de profissionais de categorias e nveis diferentes, ao menos em dupla. Uma ao interdisciplinar est baseada na possibilidade de discusso perma233

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nente sobre os limites e competncias de cada profissional, suas dificuldades necessidade de acesso ampliao da compreenso sobre os significados da doena para o prprio usurio. Nesta direo, Matumoto et al. (2005) apontam que um trabalho em equipe reproduz a dinmica das relaes sociais. A diviso social e tcnica do trabalho apresentam-se como um obstculo no desenvolvimento das tarefas de cada profissional. As autoras afirmam que no processo de trabalho da equipe de sade a diviso social fica mais clara, principalmente no contexto da produo de cuidados. As autoras utilizam a prtica de superviso das equipes da Sade da Famlia como um dispositivo para enfrentar os conflitos, preconceitos, pr-concepes dos trabalhadores em relao sade dos usurios. Com relao ao trabalho de Silva e Trad (2005), a anlise recai sobre os fatores identificados como restritivos interao comunicativa entre os profissionais da ESF, com vistas construo de um projeto comum. As diferenas entre os profissionais de nvel superior e os profissionais de nvel mdio so apontadas no interior de uma discusso em que o trabalho de equipe parece carecer de integrao com o recurso a atividades que propiciem unidade, espao e controle do processo de trabalho, com o propsito do cumprimento dos fins estabelecidos. Alm disso, so apontadas como entraves ao trabalho em equipe, base do processo de trabalho da ESF, as deficincias na capacitao da equipe. A qualificao dos agentes comunitrios11 apontada como uma necessidade que pode contribuir para uma progressiva politizao e socializao do saber com repercusses sobre as relaes de poder no contexto do trabalho. Em Alves (2005), identificamos a articulao entre a proposta de criao de um modelo de educao em sade para estratgia do PSF, visando reorganizao da ateno bsica. Nessa direo, reconhecem-se algumas necessidades: reorientao das prticas de sade e renovao dos vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os servios e a populao assistida. Para tanto, a autora afirma que o PSF como estratgia de
Sobre a qualificao dos agentes comunitrios de sade, ver Morosini, Corbo e Guimares, texto O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade: concepes do trabalho e da formao profissional, no livro O Processo Histrico do Trabalho em Sade, nesta coleo (N. E.).
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reorientao do modelo assistencial sinaliza a ruptura com prticas convencionais e hegemnicas de sade, assim como a adoo de novas tecnologias de trabalho (Alves, 2005: 49). Por fim, Scherer et al. (2005) apontam que o SUS representou uma ruptura com o modelo biologicista e mecanicista na sade, centrado na doena, representando um reordenamento jurdico-institucional, ao passo que a ESF vem contribuir com uma proposta de mudana no modelo de ateno sade. No entanto, o PSF enfrenta dificuldades na ruptura com o modelo hegemnico 12 em virtude da verticalizao deste programa, da sua gesto centralizada e da desconsiderao das diferenas regionais de perfil epidemiolgico. Com relao ao que vimos trabalhando at aqui sobre a centralidade de repensar o processo de trabalho em sade e o papel dos profissionais de sade e sua capacitao nesse processo, as autoras afirmam que a escassez de recursos humanos capacitados e/ou com perfil adequado seja um dos entraves ruptura [com o modelo hegemnico] (Scherer, Marino & Ramos, 2005: 64). Em resumo, nos textos de Matumoto et al. (2005) e Silva (2005), a anlise recai sobre o universo que conforma as relaes no interior das equipes da ESF, pela perspectiva da superviso das equipes, que aumentaria a reflexividade sobre o processo de trabalho, por outro lado, repensando a qualificao do segmento dos ACS percebidos como atores estratgicos pelo vnculo identificatrio de origem com a comunidade adscrita. J em Alves (2005) e Scherer et al. (2005), a anlise privilegia as relaes macropolticas na referncia discusso das bases epistemolgicas do PSF e do planejamento das aes. Na exposio sobre o PSF e nas anlises empreendidas acerca de seus ns crticos e/ou avanos, percebe-se a urgncia de enfrentar novos e velhos desafios: remunerao, qualificao, posies e papis profissionais, planejamento e reestruturao do sistema de ateno sade, dentre outros. Nesse cenrio, em que o PSF nos serviu como exemplo de uma estratgia que, mesmo
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Tal referncia diz respeito presena de um conjunto de ideais, normas e saberes que produzem prticas, que no decorrer da histria buscam afirmar-se frente a outras por meios de mecanismos de reafirmao e luta pelo poder de um determinado setor ou segmento da sociedade. Esta noo pode ser mais bem detalhada na obra de Antnio Gramsci. Scherer et al. (2005) situam esse modelo hegemnico na sade como de base flexneriana.

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localizada fora do eixo hospitalar e idealizada como uma forma de retomar os princpios de uma sade universal, regionalizada, eqitativa e promotora e vida, revive algumas crises que so por excelncia intrnsecas ao campo das prticas em sade, e mais precisamente ao processo sade/doena/cuidado.13 Ao nosso ver, necessrio retomar um projeto de humanizao da ateno sade em associao s anlises micro e macropolticas, em direo retomada da complexidade inerente ao cotidiano e ao humano. Guisa de Concluses Reconhecemos a urgncia de perceber a diversidade que marca a presena da produo de subjetividade nas prticas profissionais no setor sade. Ainda que reconhecendo conquistas e avanos, faz-se necessrio discutir nichos de problemas na dimenso das polticas de humanizao na rea da sade. Como um desses problemas, assinalamos o fato de que, ao mudarmos estratgias, no necessariamente alcanamos uma transformao real no nvel das aes, valores, significados e prticas com as quais os sujeitos se encontram envolvidos cotidianamente. importante sublinhar e desnaturalizar o possvel maniquesmo entre prticas identificadas como tradicionais e estratgias inovadoras como, por exemplo, a sade da famlia. Tal desnaturalizao beneficia a instaurao de processos mais reflexivos, necessrios ao quadro complexo da realidade sanitria e social brasileira. De uma forma mais geral, assinalamos a capacidade de o termo humanizao vir associado atribuio de qualidade a quem a utiliza, seja em que rea for. Essa capacidade desdobra-se no que demarcamos como seu potencial de grife ou marca, diluda na sociedade, constituindo jogos de fora, simbolismo na direo de tornar-se um bem sagrado no sentido bourdieusiano reportando obra de Pierre Bourdieu, socilogo francs que discute, dentre outros pontos, o papel das instituies escolares na produo e reproduo dos ideais vigentes na sociedade. A diluio do termo humanizao na sociedade atual em diversos setores da vida social, qualificado com um tom positivo, essencialista, contribui para que seja identificado como um bem sagrado ou uma grife.
Sobre o processo sade/doena/cuidado, ver Batistella, texto Sade, doena e cuidado: complexidade terica e necessidade histrica e Abordagens contemporneas do conceito de sade, no livro O Territrio e o Processo Sade-Doena, nesta coleo (N. E.).
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Um dos aspectos suscitados pela reflexo e anlise de parte da bibliografia referida ao tema da humanizao na sade aponta para o fato de que essa temtica caminha pari passu com os debates sobre o princpio da integralidade (Mattos, 2004; Conill, 2004; Ceccim & Feuerwerker, 2004). Destacamos que a produo bibliogrfica na rea da sade sobre a temtica da humanizao e da integralidade ganha fora na conjuntura dos anos 2000, principalmente a partir de 2004. Essas discusses defendem a retomada do tema do humano, das consideraes acerca dos processos de produo de subjetividade, do enfrentamento dos mecanismos de despersonalizao e objetualizao experenciados tanto por usurios quanto por profissionais. O campo da produo de sade inclui trabalhadores e usurios em mecanismos complexos de identificao, diferenciao, hierarquizao e jogos simblicos de fora, poder e reproduo. Com relao ao campo da sade da famlia, um dos aspectos prementes de discusso no conjunto de uma estratgia definida como substitutiva ou reorientadora de um modelo de sade est na possibilidade de repensar o processo de trabalho nos temas da desprecarizao que envolve, por exemplo, a profissionalizao dos ACS. Empiricamente destaca-se o dilema identificado pelos ACS no que se refere precarizao de seu trabalho e o lugar ocupado pela qualificao profissional como uma estratgia de gerao de estmulos para a construo de polticas de sade mais sintonizadas com as demandas dos usurios do sistema (Ramos, 2006). Neste contexto, h a urgncia de refletir sobre a qualificao profissional que permita um aprofundamento de conhecimento, mas tambm um aumento no grau de reflexo crtica sobre o processo de trabalho e a importncia de suas aes para a transformao da ateno bsica. preciso enfrentar, no interior das equipes de Sade da Famlia, o tema da desprecarizao, identificando os papis que cabem a cada segmento profissional no interior das equipes na direo da construo de uma proposta interdisciplinar. Enfrentar esse cenrio significa investir nos processos que aumentem a sinergia das aes da poltica nacional de humanizao no espectro da ateno bsica, associando a qualificao profissional ao acolhimento das questes levantadas pelos trabalhadores e que tm alcance na realidade da ateno aos usurios. Os ACS ocupam um papel relevante como possveis agentes promotores de aes que possibilitem o autocuidado dos usurios com relao a sua prpria
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sade. Isso porque, ao serem recrutados na prpria comunidade, eles j conseguem estar mais prximos das redes informais de conhecimento, adeso e escolha de tratamentos, informao, apoio e suporte que so fundamentais para a ampliao do processo de escuta e de promoo de sade. A partir da anlise aqui empreendida, ressaltamos a urgncia de reconhecer a presena de sentidos diversos sobre o tema da humanizao. Essa diversidade no significa um fator negativo, mas demonstra a heterogeneidade do campo e dos atores que constroem os significados tendo em vista determinados lugares e posies sociais. Ressaltamos que a existncia de uma PNH no deve uniformizar em um nico discurso as aes, mas enfrentar os desafios dessa diversidade, propiciando o aumento do grau de reflexividade dos atores sobre a suas prticas. Referncias ABBAGNANO, N. Histria da Filosofia. Lisboa: Editorial Presena, 2000. v.5. ALVES, V. S. Um modelo de educao em sade para o Programa Sade da Famlia: pela integralidade da ateno e reorientao do modelo assistencial. Interface: Comunicao, Sade, Educao, 9(16): 39-52, set.2004-fev.2005. ANTUNES, R. Adeus ao Trabalho? Ensaio sobre as Metamorfoses e a Centralidade do Mundo do Trabalho. 2.ed. So Paulo, Campinas: Cortez, Editora da Universidade Estadual de Campinas, 1995. BENEVIDES, R. & PASSOS, E. Humanizao na Sade: um novo modismo? Interface: Comunicao, Sade, Educao, 9(17): 389-394, mar.-ago., 2005. BOURDIEU, P. Questes de Sociologia. Rio de Janeiro: Marco Zero, 1983. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade dentro de Casa: Programa de Sade de Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial . Braslia: Ministrio da Sade, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar. 2.ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional humanizao, 2004. Disponvel em: <www.sade.gov.br/humanizasus>. Acesso em: 15 jul. 2006.
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