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ANATOMIA QUIRURGICA Y ENDOSCOPICA DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Dr. Miguel Angel Noguera Indice Temtico: 1.- Traquea 2.- Carina 3.-Anatoma Topogrfica broncopulmonar 5.- Anatoma Endoluminal 4.- Segmentacin

LA TRAQUEA
Siguiendo los principios de anatoma quirrgica, al rgano nico que conocemos como trquea se lo divide en tres sectores quirrgicamente distintos a los que denominaremos traquea cervical, traquea torcica y carina. Esta divisin quirrgica es esencial, ya que en la estrategia quirrgica tienen muy distintas caractersticas.

Dimensiones:
La traquea es un tubo membranoso y cartilaginoso, los cuales conectan la laringe con los bronquios, es la continuidad de la laringe a nivel del cartlago cricoides. El extremo superior de la traquea es hallado normalmente al nivel de la 6ta o 7ma vrtebra cervical, y se extiende hacia abajo hasta el 4to o 5to cuerpo vertebral dorsal. En inspiracin profunda, el extremo distal de la traquea puede descender hasta la 6ta vrtebra dorsal. En respiracin intermedia de un adulto normal la longitud de la trquea es de 10 a 11 cm, con aproximadamente un segmento de 4 a 5 cm superior al oprculo torcico superior (constituyendo la trquea cervical). Su dimetro es relativamente uniforme, siendo ligeramente menor en el vivo que en el cadver, siendo la luz de aproximadamente 12 mm de dimetro, mientras que su dimetro externo transversal es de aproximadamente 2 cm en el hombre y de 1.5 cm en la mujer (ambos adultos). Durante el 1 ao de
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vida su dimetro no excede de 3mm y durante la infancia el dimetro en mm corresponde aproximadamente a la edad en aos. Su luz es muy variable segn la raza, siendo mayor en individuos de raza negra y an mayor en los de raza amarilla, con un promedio de 17 mm de dimetro (Wang y Tai 1965). La porcin no cartilaginosa de la traquea entre los anillos es elstica y se acorta y elonga levemente durante la respiracin o con la flexoextensin del cuello, esto debe ser conocido por los cirujanos torcicos para un mejor manejo de las resecciones traqueales, ya que esto es importante para disminuir la tensin anastomtica al mantener una flexin cervical despus de una reseccin traqueal cervical (algunos cirujanos usualmente suturan el mentn al pecho para evitar la extensin durante la primera semana posterior a la ciruga). Proyectada anteriormente la bifurcacin traqueal o carina se halla al nivel de la unin manubrioesternal o a nivel del extremo interno del segundo cartlago costal, en los nios la carina se halla a nivel del tercer cartlago costal. Mientras la trquea se halla en el plano medio, la carina usualmente se halla ligeramente a la derecha de la lnea media.

Forma:
Un corte seccional a travs de la traquea est determinado por el cartlago traqueal en forma de herradura y por la porcin posterior membranosa transversal. La configuracin axial mas comn es elptica (es mayor en su dimetro transverso que en el anteroposterior en el 33% de los casos), una forma de C (es decir con dimetros iguales transverso y posterior) se halla en 26% de los casos y una forma de U en el 21% de los casos. Una forma triangular ocurre en menos del 10% de la poblacin y una variante circular en menos del 1%. Formas asimtricas con halladas tanto en hombres como mujeres, difiriendo no solo en el tamao de sus trqueas sino tambin en las formas mas comunes, as se ha descripto que la traquea con una configuracin en U es mas comn en hombres adultos, mientras que la forma elptica es mas comn en las mujeres. La forma de la traquea tambin cambia con el crecimiento individual y ligeramente durante las fases del ciclo respiratorio. Mientras que la traquea adulta tiene una dimensin casi constante en su longitud total, lo mismo no puede decir de la traquea peditrica, as se halla que la traquea infantil tienen una estructura en forma de embudo, comenzando ancha en la laringe y afinndose en direccin a la carina, esto es an mas pronunciado en los estados prenatales y neonatales, con el crecimiento la diferencia en tamao entre la laringe y la carina disminuyen hasta hacerse despreciable, creando un cilindro. El crecimiento distinto de los sexos establece que en las mujeres de 14 aos la trquea ya tenga su tamao adulto, mientras que la de los varones continua agrandndose (pero no elongndose) hasta que cesa el crecimiento corporal.

Cartlagos Traqueales:
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Mal llamados "anillos", ya que estos 16 a 20 cartlagos carecen de una estructura anular, teniendo una forma de herradura, compuestos fundamentalmente por cartlago hialino. Mientras hay variacin en tamao y forma, el promedio de los cartlagos en los adultos es constante, siendo de aproximadamente 4 mm de ancho y 1 de espesor. Algunos anillos estn fusionados en su eje circunferencial, y existe una gran variabilidad individual. Aunque los anillos cartilaginosos son elsticos y complacientes en los jvenes, ellos tienden a calcificarse con la edad. Esta calcificacin puede ocurrir tempranamente cuando se hallen ciertas enfermedades pulmonares, as como tambin por quelacin del calcio por las glicoproteinas cidas del cartlago. Cada cartlago est envuelto por un pericondrio el cual es la continuidad con una capa de denso tejido conectivo hecho principalmente de colgeno con pocas fibras elsticas. La calcificacin gradual y la resultante de prdida de elasticidad con la edad son importantes en ciertas situaciones clnicas: el trauma cerrado es mejor tolerado por los pacientes jvenes a causa de su mayor compliance comparada con los mayores. Durante las resecciones traqueales la movilizacin de una traquea complaciente puede permitir una mayor extensin de reseccin sin ocasionar una indebida tensin anastomtica, lo cual no es posible en un paciente mayor con una rgida y calcificada va area superior.

Traquea Membranosa:
Es la porcin de traquea que queda entre la abertura de los cartlagos traqueales, esta porcin traqueal se halla compuesta de una vaina fibrosa envolvente, msculo liso, epitelio respiratorio y glndulas mucosas. El msculo liso consiste principalmente en fibras transversas con solo algunos elementos verticales externos a la capa transversa. La parte cartilaginosa de la traquea tambin contiene pequeas cantidades de msculo liso. Esta parte de la traquea es blanda, distensible, que permite la mayora del cambio de tamao del lumen traqueal.

Epitelio:
La cara endoluminal de la traquea consiste en clulas columnares pseudoestratificadas, algunas clulas redondeas y muchas clulas glandulares, estas estn situadas en la traquea membranosa y en los componentes intercartilaginosos de la trquea. Ellas forman una capa en la submucosa, con conductos que se extienden a travs de la mucosa y se abren en el lumen traqueal. Irrigacin: Macoscopicamente se observa que el flujo sanguneo de la traquea y el esfago son similares y se hallan ntimamente relacionadas. Mientras la traquea se desarrolla en la vida prenatal se segmenta en cuanto a su flujo arterial, ya que la traquea cervical recibe su flujo arterial de la arteria tiroidea inferior y de sus ramas, mientras que la traquea inferior y la carina recibe su flujo de las arterias bronquiales. No existe una rica conexin entre los ramos ascendentes de los vasos bronquiales y los ramos descendentes de la tiroidea inferior.

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Grillo y Miura (1966) estudiaron el flujo sanguneo de la traquea cervical y hallaron que la arteria tiroidea inferior da lugar a ramos que no solo nutren al esfago, sino tambin a la traquea. Ellos hallaron un variable numero de vasos que pasaban por la trquea en camino a la tiroides. Tpicamente son tres ramos paratiroideos con uno de los tres dominantes, generalmente el inferior, ocasionalmente un vaso arriba a la traquea directamente de la arteria subclavia, generalmente del lado derecho. Cuando esto ocurre, dos o tres vasos pretiroideos de la arteria tiroidea inferior estn presentes, estos ramos indiferentemente de su origen, se anastomosan con los ramos bronquiales y tambin irrigan al esfago. La arteria tiroidea superior tiene ramos anastomticos con la tiroidea inferior, y solo irriga a la traquea (y esfago) en forma indirecta. Desde los trabajos de Cauldwell y Salassa (1977) se sabe que los vasos bronquiales son los principales medios de irrigacin de la traquea, mientras tanto puede haber alguna variacin en el origen y nmero de los vasos bronquiales. La disposicin mas comn (40% de los casos) es tener dos a la izquierda y uno a la derecha originados directamente de la aorta. Aproximadamente el 50% de tales arterias bronquiales se originan al nivel de la sexta vrtebra dorsal, y en un 35% al nivel de la quinta. Ocasionalmente solo hay un solo vaso bronquial, las dos terceras partes de los pulmones derechos se irrigan por un solo vaso bronquial mientras que eso solo ocurre en un tercio de los pulmones izquierdos. La traquea tambin se nutre de ramos que se originan en la arteria subclavia, en la mamaria interna, y/o en la arteria innominada. Los ramos bronquiales no solo se originan de la aorta, sino que tambin se pueden originar en un tronco comn con una arteria intercostal (siendo esto mas frecuente en el lado derecho). Cuando las arterias alcanzan el surco traqueoesofgico, se dividen en ramos primarios traqueales y ramos primarios esofgicos, los traqueales entran a la traquea por su pared lateral a 0.7 o 1.5 cm del surco traqueoesofagico. Despus de entrar en la traquea dan ramos longitudinales y transversales (intercartilaginosas) conectndose en una manera circunferencial. Las arterias laterales longitudinales tienen 1 a 2 mm de dimetro formando una conexin importante para la traquea entera. Todos los vasos se distribuyen en un plexo submucoso extenso, nutrido por las arterias intercartilaquinosas, cada una de las cuales penetra el espacio de tejido blando ubicado entre los anillos cartilaginosos. Recprocamente no hay irrigacin arterial del lado externo de los cartlagos, lo cual hace que los cartlagos deban nutrirse exclusivamente por su cara profunda. Esto tiene importancia fisiopatolgica ya que explica su dao al interrumpirse el flujo arterial debido a una hiperinsuflacin de una sonda endotraqueal. La traquea membranosa no es irrigada por las arterias intersegmentarias, las cuales se detienen en la unin membrano-cartilaginosa, quedando esta porcin membranosa irrigada por ramitas derivadas de los ramos primarios esofgicos, los que al penetrar forman un segundo plexo submucoso, los cuales empalman distintos segmentos.

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LA CARINA
La porcin inferior de la traquea, su bifurcacin, es llamada la carina. Normalmente se halla levemente a la derecha de la lnea media, al nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical hacia atrs y se proyecta hacia delante en la unin entre el manubrio y el cuerpo del esternn. En individuos normales el bronquio principal izquierdo se halla bajo el cayado artico, por lo cual la carina proximal al bronquio izquierdo es difcil de acceder por una toracotoma izquierda, y su exposicin es excelente mediante una toracotoma derecha por el cuarto espacio intercostal. El ngulo que forman los dos bronquios fuentes es variable, aunque tendiendo a ser mayor en los adultos que en los nios. El flujo arterial de la carina es muy importante y proviene principalmente de los vasos bronquiales, con ramos para los bronquios y la traquea.

.- CONSTITUCION ANATOMICA
La traquea, as como los bronquios principales estn constituidos esencialmente de dos tnicas esenciales llamadas interna y externa. La tnica interna es una tnica mucosa constituida por una capa de mucosa con epitelio ciliado caracterstico con glndulas mucosas abundantes. La tnica externa es una capa fibro-musculo-cartilaginosa (es decir compleja) formado por el apilamiento de 15 a 20 piezas cartilaginosas (de 3 a 5 mm de grosor) en forma de una herradura (por lo tanto mal llamados anillos traqueales) unidos en su extremo posterior abierto por una lmina fibrosa llamada membranosa, y entre ellos se hallan un par de ligamentos interanulares. Esto explica la rigidez caracterstica de la parte anterior y la elasticidad de su cara posterior. Esta tnica externa est recubierta por un tejido conectivo laxo, unido solo levemente a la trquea, conteniendo en su interior a los vasos traqueobronquicos, constituyendo la adventicia traqueal.

ANATOMIA TOPOGRAFICA TRAQUEAL

Podemos dividir a la traquea desde el punto de vista topogrfico en dos segmentos bien individualizados que son la traquea cervical y la torcica: 1. - Traquea Cervical: se halla situada por delante del esfago, comprende los primeros 6 o 7 cartlagos traqueales, su longitud s de 4.5 a 6.5 cm, como posee movilidad, sobre todo por estar unida a la laringe (acompaando sus movimientos de ascenso y descenso), por lo que su longitud aumenta con la extensin y disminuye con la flexin del cuello. Sus relaciones se evacuan por medio de la vaina peritraqueal dependiente de la aponeurosis cervical
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profunda. Hacia delante la traquea se relaciona con el istmo tiroideo, por debajo de ste a 1 o2 ganglios, las venas tiroideas inferiores, y sobre todo en los individuos flacos y ancianos, puede relacionarse con el tronco venoso braquioceflico (lo cual constituye el peligro de la traqueotoma baja) el cual rebasa un poco el limite superior del esternn. Por detrs se relaciona ntimamente con el esfago, el cual se halla levemente tirado hacia la izquierda. Por los laterales corresponde a los lbulos del cuerpo tiroides, que abrazan su parte superior, luego, por debajo de estos lbulos a la cartida primitiva, a la yugular interna, al neumogstrico y a las arterias tiroideas inferiores. 2. - Traquea Torcica: se extiende entre el borde superior del esternn hasta la cuarta dorsal, donde se bifurca. Su longitud es de 6 cm, teniendo una direccin medial descendente ligeramente oblicua hacia atrs. Su forma, calibre y estructura es idntica a su porcin cervical. Se relaciona por delante y arriba con el tronco venoso braquioceflico izquierdo, el timo, el msculo esternohioideo y el mango del esternn. Por delante y abajo con el tronco arterial braquioceflico, la cartida primitiva izquierda, la vena cava superior y la aorta ascendente. Por detrs con el esfago suprabronquial, el cual rebasa un poco a la derecha. Ala izquierda se relaciona con la pleura mediastnica izquierda, el recurrente y el cayado de la aorta, a la derecha con la pleura mediastnica derecha y la vena cigos mayor.

SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

Sin duda alguna, la unidad anatmica y quirrgica del pulmn lo constituye el segmento broncopulmonar. Su desarrollo comienza ya en la 3 semana intrauterina, en la cual comienza el brote pulmonar, al cual se une unas semana mas tarde en su interior los brotes bronquiales procedentes de la carina y bronquios fuentes, y ellos determinan con su rpido crecimiento el desarrollo del pulmn, estando en la 17semana constituido el 70% del pulmn ya que los alvolos aparecen solo entre la 20 a 24 semana. Esto ocurre tambin con los plexos vasculares. Lo cual entraa la evolucin de unidades pulmonares independientes, las cuales se denominan Segmentos Broncopulmonares, los cuales son subdivisiones pulmonares que funcionan como unidades individuales, ya que poseen desde su desarrollo embriolgico su propio bronquio, flujo arterial pulmonar, drenaje venoso y sistema linftico. De todos estos elementos, la anatoma bronquial es la mas constante, an as se describen importantes diferencias (sobre todo raciales). La segmentacin arterial acompaa a la bronquial, pero con un patrn mas variable, mientras que las venas pulmonares no acompaan a la arteria y bronquios en el centro del segmento, pero transcurren por los planos intersegmentarios. La apreciacin correcta del drenaje venoso es crucial en la identificacin del segmento y por lo tanto de una reseccin segmentaria o lobar exitosa.

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El pulmn derecho, el cual es el mas grande de los dos, tiene tres lbulos (superior, medio e inferior). Est compuesto por diez segmentos, estandarizados por la ATS como sigue:

LOBULOS

SEGMENTOS 1. - Apical

Cdigo RB 1 RB 2 RB 3 RB 4 RB 5 RB 6 RB 7 RB 8 RB 9 RB 10

SUPERIOR

2. - Posterior 3. - Anterior 4. - Lateral

MEDIO 5. - Medial 6. - Superior 7. - Mediobasal INFERIOR 8. - Anterobasal 9. - Laterobasal 10. - Posterobasal

El pulmn izquierdo tiene dos lbulos solamente, el inferior y el superior. La lingula, el equivalente del lbulo medio, es una parte del lbulo superior izquierdo. Segn las divisiones el pulmn izquierdo se divide en 8 o 9 segmentos, seguiremos la clasificacin de la ATS en 8 segmentos:

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Lbulos

SEGMENTOS 1 + 2. - Apical posterior 3. - Anterior

Cdigo LB 1+2 LB 3 LB 4 LB 5 LB 6 LB 8 LB 9 LB10

Superior 4. - Superior (lingular) 5. - Inferior (lingular) 6. - Superior 8. - Anteromedial basal Inferior 9. - Laterobasal 10. - Posterobasal

Esta es solo la segmentacin principal de los segmentos, cada uno de ellos se subdivide en otros 2 segmentos al menos, los cuales son utilizados durante una fibrobroncoscopa u otro procedimiento endoscpico con una necesidad de marcaje especial y exacta. Existen numerosas variaciones del rbol traqueobronquial, sobre todo referido a la forma de segmentacin del pulmn izquierdo (muy en especial su lbulo inferior). Esto es importante aclararlo ya que cada escuela quirrgica o anatmica importante tiene su propia idea sobre la segmentacin broncopulmonar, lo cual nos hace pensar el porqu autores de slido prestigio pueden opinar distinto al respecto. La razn se halla en la variabilidad de la segmentacin sobre todo como consecuencias de diferencias raciales, lo cual hace que lo normal sea para todos levemente diferente. Mencionaremos a continuacin las alteraciones mas conocidas del rbol traqueobronquial:
q

ocasionalmente el lbulo superior derecho tiene solo dos divisiones (patrn de bifurcacin) en lugar de tres (patrn de trifurcacin) Raramente la divisin del lbulo superior derecho esta localizado sobre la carina en la traquea baja, variacin conocida como "bronquio traqueal". Ocasionalmente tambin solo uno de sus segmentos (RB 1) se origina en la traquea baja. La divisin superior del bronquio lobar superior izquierdo (LB1+2, LB 3) procede directamente del bronquio fuente izquierdo antes de la divisin lingular La posicin estndar de la apertura del bronquio medio derecho se halla a las 12 en punto (imagen endoluminal), pero puede variar hasta hallarse de las 10 a las 2. En el lbulo inferior puede haber una divisin en dos segmentos de su porcin apical, a los cuales se los denomina sub-RB6 o sub-LB6, siendo ligeramente mas comn a la derecha, ubicado justo debajo de la salida de B6 El lbulo inferior en sus bronquios B8, B9 y B10 forman una imagen en espejo con las del lado opuesto, la variacin mas comn es la bifurcacin de la "pirmide de los basales" (LB8, LB9 +10).

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ANATOMIA ENDOLUMINAL

Lo anteriormente estudiado nos sirve desde el punto de vista externo, anatmico cadavrico o imagenolgico, pero la luz traqueobronquial se nos hace visible fcilmente a mediante su estudio endobronquial por medio de la broncoscopa (rgida o mucho mejor por la fibrobroncoscopa) o mtodos de reconstruccin tomogrfica en tres dimensiones. Por ello es que debemos prestar suma importancia tanto a la anatoma macroscpica externa como a la imagenolgica y la endobronquial, la cual tiene sus particularidades especiales que deberemos analizar en detalle. A la va respiratoria inferior por medio de una fibrobroncoscopa se puede llegar mediante una va nasal, transoral (ambas con o sin intubacin endotraqueal) y mediante el ostoma de una traqueostoma. La divisin del eje bronquial salvo en algunos puntos especficos siempre es en bifurcacin, por lo tanto (tmese como ayuda la figura siguiente) tenemos desde la traquea una primera bifurcacin a nivel carinal, dando ambos bronquios fuentes, derecho e izquierdo: 1) El bronquio fuente derecho es el mas corto y con sentido oblicuo dirigido hacia abajo afuera y ligeramente hacia delante .
q

Luego de un trayecto de 2 a 3 cm de la carina se observa sobre Hs 3, el comienzo del bronquio lobar superior derecho, el cual en su interior presenta una trifurcacin (figura RA, esta y las que siguen han sido tomadas de Zabala), en la cual entre Hs 11 y 3 se desprende el RB1, entre 3 y 7 el RB2, y entre 7 y 11 el RB3. q Despus de dar el bronquio lobar superior sigue un corto trayecto que se denomina Bronquio Intermedio, configuracin especial del pulmn derecho, al final de l se observa la salida del Bronquio Lobar Medio (fig. RC)a Hs 12, que inmediatamente se bifurca en RB4 y RB5 (hacia fuera y adentro respectivamente). q Casi en un mismo plano pero ligeramente mas hacia abajo

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(constituyendo luego de la salida del BLM, el Bronquio lobar inferior) se observa la salida a Hs 9 del RB7, y a Hs 6 del RB6 (fig. RC). q Un centmetro mas abajo hallamos (fig. RD) adems de estos dos, la probable salida del sub-RB6 a Hs 6, y la emergencia a Hs 2 del RB8, para unos milmetros mas abajo encontrar la salida del RB9 (externo) y del RB10 (interno) 2) El Bronquio Fuente Izquierdo: mas largo y horizontal que el derecho, presenta una primera subdivisin a 5 cm del espoln traqueal dando los bronquios lobares superior (Hs 10) e inferior (hs4). El bronquio lobar superior presenta una bifurcacin (fig. LC) dando a Hs 9 la divisin superior, y a Hs 3 la inferior. La rama superior se divide tambin bifurcndose dando el LB1 +2 y el LB3. La rama inferior constituye la lngula, la cual se subdivide, dando a Hs 9 el LB4 y a Hs 5 el LB5 (fig. LD). El bronquio lobar inferior tiene en su inicio la salida del LB6 a Hs 6, y mas abajo la trifurcacin que da a Hs 10 el LB8 y a Hs 4 la salida de LB9 y LB10 a la vez
q

Lamentablemente no siempre tenemos un broncoscopio (o el entrenamiento para usarlo) que nos permita inferir en que segmento determinado se encuentra una lesin en particular, pero podemos inferir el lugar de la lesin con relativa exactitud si nos basamos en conceptos de anatoma imagenolgica, as se puede deducir el segmento determinado durante el examen de una simple radiografa de trax, o examinando la superficie pulmonar durante una ciruga. Veremos a continuacin primero como se distribuyen los segmentos pulmonares en la superficie pulmonar: 1. - PULMON DERECHO: podemos analizar cada una de sus caras: .- Cara externa: en ella notamos la cisura mayor y la menor, que delimitan los lbulos pulmonares. El

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lbulo superior tripartito presenta una porcin superior correspondiente al RB1, en una lnea oblicua paralela a la cisura mayor y hacia atrs se halla el RB2, y hacia delante el RB3. El lbulo medio tiene una lnea de demarcacin vertical que hace que el RB4 se ubique hacia atrs y el RB5 hacia delante. El lbulo inferior presenta una parte superior y posterior para el RB6, y de adelante hacia atrs con una separacin vertical el RB8, RB9 y atrs casi no visible el RB10. .- Cara interna: llegando las cisuras hasta el hilio pulmonar, aunque las mismas pueden ser incompletas observamos en el lbulo superior la misma distribucin que en la cara externa, solo que es apenas visible hacia atrs el RB2, el lbulo medio solo presenta la imagen del RB5, mientras que en el lbulo inferior se observa en todo su tamao el RB7 (inmediatamente por debajo del hilio), el RB6 ( y el sub-RB6 si lo hubiera), y con un lmite horizontal bajo observamos el RB8, RB9 y RB10. 2. - PULMON IZQUIERDO: El mismo recordemos solo tiene dos lbulos; .- Cara Externa: el lbulo superior tiene 4 segmentos, en su parte superior separados por una lnea vertical se ubica el LB1+2 hacia atrs y arriba, y el LB3 hacia delante, por debajo de estos dos, con una lnea horizontal tenemos las dos segmentaciones de la lngula el LB4 hacia arriba y el LB5 hacia abajo. En el lbulo inferior obtenemos una imagen casi en espejo con el lado opuesto solo que se observa un mayor crecimiento en lo vertical del LB8. .- Cara Interna: en el lbulo superior una lnea vertical que sale del hilio divide al lbulo superior en dos porciones una anterior (el LB3) y otra posterosuperior (LB1+2). En el lbulo inferior se observa una imagen similar al derecho solo que el segmento LB6 es menor (es menos frecuente recordemos el sub-LB6) y tiene una mayor rea el LB8, el cual nace en la parte mas inferior del hilio pulmonar y se extiende hasta la cara inferior. Una vez que tenemos conformado mentalmente el rbol bronquial y su correspondencia con el pulmn veremos como es su correspondencia imagenolgica con una radiografa de trax de frente y perfil, las cuales mostramos en la figura siguiente y nos eximimos de comentarios que confundiran mas que aclararan. Al respecto haremos solo algunas consideraciones de importancia anatomoquirrgica: En una teleradiografa hay zonas en los que los segmentos se entrecruzan, por ejemplo B2 con B3, B7 con B10, B8 con B9, por esta razn es que resulta fundamental el compararlo con una radiografa lateral de trax.

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q

La obliteracin del borde cardaco indica generalmente enfermedad en el RB5 (si se pierde el borde derecho) o en LB5 (si es el borde izquierdo) La lingula es la contraparte del lbulo medio pero con una disposicin vertical de los segmentos No debemos olvidarnos de la unin que representan el LB1+2 Como no existe un LB7, su la contraparte izquierda del RB7 es el LB8

q q q

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