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Introducción
La atención médica entregada al paciente esta organizada en fases que ayudan a una
mejor exploración de cada caso.
La historia clínica constituye uno de los primeros pasos en la atención, y es de vital
importancia puesto que entrega información del paciente de su evolución clínica a lo largo
de su atención médica
La historia clínica
Esta encargada de presentar la historia medica con sus puntos más relevantes, de
una manera organizada. La obtención de esta ha sido un proceso, que planea dificultades en
los puntos de vista cognitivo, antropológico y ético.
Introd.
La historia médica se divide en 3 grandes fases:
-investigativa, que considera la historia clínica y loes exámenes físico, mental y de
laboratorio. Junto a la exploración con instrumentales específicos, con el objetivo de
recaudar la mayor información posible del paciente.
-judicativa: donde se realiza un juicio acerca de la enfermedad, con el objetivo de
diagnosticar (y pronosticar) al paciente, y tomando en cuenta el juicio de acuerdo a la
enfermedad en particular y el paciente en particular.
-operativa: la parte terapéutica, de prevención y rehabilitación, por medios quirúrgicos y
físico químicos
Definición:
La historia clínica es generada en la relación medico paciente, con el único objetivo
de resumir la información de hechos patológicos y biográficos rememorados por el
paciente, y que una vez descubiertos, el medico evalúa su importancia para establecer el
diagnostico final.
El hecho de la anamnesis
Los hechos anamnésticos son aquellos que se obtienen en la historia clínica. Estos
datos constituyen un “conocimiento útil” para dar solución al objeto de consulta. Es
necesario determinar el contenido y la veracidad de estos hechos.
El contenido del hecho anamnéstico se relaciona directamente con lo que el medico
considere dentro de su responsabilidad (Amplitud), viendo el modo de conceptualizar los
datos (formalización) y relacionando estos hechos con el problema que presenta el paciente
(competencia profesional). Lo ultimo estará determinado por la importancia que le dara el
medico al caso, y por sus conocimientos previos.
La veracidad del hecho anamnéstico debe evaluarse como una verdad practica.
El hecho anamnéstico tiene es un juicio acerca del desequilibrio (negativo) de la
salud del paciente. Por parte de este debe considerarse la subjetividad y la memoria que este
pone en ellos. El medico debe apoyarse en esta información primeramente, y luego en los
hechos confirmatorios que se presenten. Por ende, la importancia de los hechos
anamnésticos estará dada por sus mediaciones. Dependerá del medico y de su habilidad la
importancia de los datos y prontitud en que se obtengan estos; el medico los juzgara,
tratando de mantener un equilibrio y de comprobar la veracidad de estas. La construcción
de una historia clica hace necesario para el medico el hecho de dar prioridad y destacar
ciertas informaciones por sobre otras.
Lo anterior otorga al hecho clínico la posibilidad de , a medida que se den a conocer
nuevas informaciones, la posibilidad de plantearse y volver a cuestionar el grado de
veracidad de ciertos antecedentes presentes en la historia clínica. Por ello, la certitud con la
que trabajan los médicos es más moral que científica.
Competencia profesional:
Respecto a la historia clínica, es importante destacar dos aspectos muy relacionados:
el estudio casuístico y la experiencia.
La Medicina es una ocupación principalmente práctica, ya que a diferencia de la
ciencia, su objetivo no es el descubrimiento de la ley general a partir de casos particulares,
sino que la resolución de problemas de casos particulares a partir de la ley general. O sea,
además de poder formalizar según la ley general ciertos casos individuales, el médico debe
cultivar su memoria e imaginación para poder conservar, rememorar y combinar diversos
datos para asociarlos a casos que ya hayan visto (experiencia) o imaginados (estudio
casuístico). Las consecuencias éticas de éste hecho son: el deber adquirir una experiencia
personal suficiente antes de ejercer la profesión de manera autónoma; la necesidad del
estudio casuístico, a pesar de ser muchas veces menospreciado por una deformación
cientifista; la humildad para pedir consejo a colegas más experimentados, más estudiosos o
más imaginativos.
La posibilidad de descubrir un hecho anamnéstico de relevancia, dentro de un
conjunto de datos confusos, dependerá de cómo manejamos el caso, entendiéndose no sólo
en tiempo, sino también, y más importante, en la concentración y esfuerzo utilizado.
El tamiz de la subjetividad:
Más allá de las dificultades que pueden existir en el recuerdo de los hechos, la
subjetividad de los mismos por parte de los pacientes es muy importante. El enfermo puede
jerarquerizar los síntomas según su punto de vista de su patología, siendo a veces
complicado para el medico comprender los hechos. Sin embargo, esto puede tener un lado
positivo, debido a que la forma como el paciente cuenta sus hechos y los gradúa resultan
instructivos e incluso decisivos para el médico.
Es por esto que en la entrevista clínica es igual de importante las preguntas que el
medico realiza, como la capacidad de escuchar atentamente el relato contado por el
paciente.
Ética de los factores que afectan extrínsecamente a la obtención de la historia clínica
Cognitivo epistemológico
Hegemonía superioridad
Pervivencia continuidad