Patofiziologija

2.
izmijenjeno i dopunjeno izdanje Ponavljanje za ispit
Zagreb, 14. sijenja 2002.
Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.
Stranica 2 od 81
PREDGOVOR
Na sveopu radost, udostojio sam se ipak dovriti ovu skriptu i nakon njenog prijevremenog, moemo rei i beta izdanja konano izlazi potpuno, ali se nadam da nee biti i konano izdanje, jer se znanost iz vremena u vrijeme mijenja, pa tako i patofiziologija. Patofiziologija je grana medicine, polu klinika, polu neklinika koja ju povezuje. Bez patofiziologije nije mogue razumijevanje brojnih procesa koji se dogaaju u organizmu. Ne znam koliko je istina, ali meu studentima je u moje vrijeme kolala glasina da vijee fakulteta razmilja o ukidanju ovog kolegija. Mislim da to nije dobro, jer bi se to gradivo moralo zakaiti, tj. pripojiti nekom drugom kolegiju, a to bi vjerojatno bila interna medicina koja je ionako dovoljno teka da bi ju jo poveavali sa sadrajem patofiziologije. Postoji jo jedan problem. Profesori koji danas dre predavanja uime kolegija interna medicina nisu kompetentni da dre teme iz patofiziologije, jer su oni izvrsni kliniari, ali trebali bi svoje znanje znatno unaprijediti iz podruja znanosti da bi bili dostojni predavai dijela patofiziologije. Ako se to ukidanje i provede, znat u da sam imao ast sluanja patofiziologije po starom obrascu i od profesora Pezerovia, jer nam svima on moe biti uzoran primjer iskusnog predavaa koji ne zaostaje za vremenom i od kojeg moete dobiti sve podatke koji vas zanimaju. Ako ih kojim sluajem ne zna, vrlo e vas rado uputiti na izvor u kojem moete nai traene odgovore. Pri izradbi ovih skripta sam se vodio time da pokuam ispraviti neke grjeke koje se nalaze u skriptama koje kolaju okolo. Premda nemam strunog recenzenta mislim da je ovo jedno vrijedno djelo koje e se isplatiti buduim naratajima studenata. Radio sam ga potpuno neprofitno i predao studentima da bi mogli ponoviti i bolje shvatiti pitanja iz patofiziologije. Skripta nisu dovoljna za uenje (eventualno neka pitanja), ali dosta mogu pomoi pri ponavljanju gradiva. Kao i skripta iz patologije i ova e skripta trebati biti zabranjena, ali to trebate shvatiti, jer problem nije ljutnja profesora, nego je stav sveuilita da nestrune osobe nisu kompetentne za pisanje nastavnih tiva i stoga se svi materijali koji su izdani van nadlenih zavoda smatraju ilegalnim. Kritike za pisanje skripte ne prihvaam, a ni odgovornost. Ve kad sam pomislio da sam i ja osoba koja samo daje kritike, a ne nudi i rjeenja izala je ova skripta. Ako imate kritiku, dajte je pisanjem nove skripte ili poboljanjem sadanje (uvijek od mene moete dobiti digitalni primjerak). Preporuam i odlaske na sluanje ispita kod profesora Pezerovia, jer samo na taj nain se moete upoznati dovoljno sa ispitom i razabrati koliko je uistinu ispit jednostavan ako na odreeni nain odgovarate, jer profesor prvenstveno tei razumijevanju gradiva, a posebno preko primjera. Iako kolaju razne glasine, one funkcioniraju samo dok ne posluate bar dva puta ispit, a dalje ete shvatiti da profesor nije previe zahtijevan, nego mi na krivi nain nauimo. Iz toga razloga, i da ne bi uili neke stvari uzalud, budite na predavanjima i posluajte koji ispit. elim vam puno sree pri polaganju ovog doista vanog ispita, autor
Stranica 3 od 81
SADRAJ:
PREDGOVOR.....................................................................................................................................................................................3 1. BOLEST OPI IMBENICI, RAZVOJ I ISHOD ..................................................................................................................6 2. POREMEAJ FUNKCIJE HOMEOSTATSKIH MEHANIZAMA.........................................................................................6 3. NAELA PROCJENE FUNKCIJSKIH SUSTAVA...................................................................................................................7 4. REAKTIVNOST I KONSTITUCIJA, ADAPTACIJA...............................................................................................................7 5. NASLJEE, OKOLI I PATOLOKI PROCES........................................................................................................................7 6. ETIOLOKI IMBENICI I PATOGENETSKI MEHANIZMI................................................................................................8 7. POREMEAJI DNA.......................................................................................................................................................................8 8. POREMEAJI POPRAVKA DNA...............................................................................................................................................8 9. POREMEAJI BROJA KROMOSOMA.....................................................................................................................................8 10. POREMEAJI GRAE KROMOSOMA..................................................................................................................................9 11. POREMEAJI GENSKE EKSPRESIJE...................................................................................................................................9 12. POREMEAJI TRANSKRIPCIJE I TRANSLACIJE.............................................................................................................9 13. NASLJEDNE ENZIMOPATIJE, POREMEAJI TRANSPORTNIH, STRUKTURNIH I RECEPTORSKIH BJELANEVINA......................................................................................................................................................................10 14. POREMEAJI FUNKCIJE STANINE MEMBRANE I POJEDINIH ORGANELA......................................................10 15. REAKCIJA NA OZLJEDU I PATOGENEZA SMRTI STANICE.......................................................................................10 16. POREMEAJI ENERGETSKOG METABOLIZMA............................................................................................................11 17. HIPOKSIJE I CIJANOZE.........................................................................................................................................................11 18. POSLJEDICE HIPOKSIJE, KOMPENZACIJSKI MEHANIZMI......................................................................................11 19. DISENZIMATSKE HIPOENERGOZE...................................................................................................................................11 20. SUPSTRATNE HIPOENERGOZE...........................................................................................................................................12 21. POREMEAJI METABOLIZMA UGLJIKOHIDRATA......................................................................................................12 22. HIPERGLIKEMIJE, PATOFIZIOLOGIJA EERNE BOLESTI.....................................................................................13 23. HIPOGLIKEMIJE......................................................................................................................................................................13 24. POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA.............................................................................................................................14 25. ATEROSKLEROZA-ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE...............................................................................................14 26. PATOFIZIOLOGIJA POTHRANJENOSTI I PRETILOSTI...............................................................................................15 27. POREMEAJI METABOLIZMA BJELANEVINA...........................................................................................................16 28. RAZVOJ I POSLJEDICE MANJKA BJELANEVINA.......................................................................................................16 29. POREMEAJ PROMETA SPECIFINIH METABOLIKIH TVARI..............................................................................16 30. HIPOVITAMINOZE..................................................................................................................................................................17 31. POREMEAJI VOLUMENA I OSMOLARNOSTI IZVANSTANINE TEKUINE......................................................18 32. POREMEAJI PROMETA TEKUINE KROZ KAPILARNU MEMBRANU.................................................................19 33. MEHANIZMI NASTANKA EDEMA PRI POREMEAJIMA POJEDINIH ORGANSKIH STRUKTURA.................20 34. POREMEAJI PROMETA KALIJA.......................................................................................................................................20 35. POREMEAJI PROMETA KALCIJA I FOSFORA.............................................................................................................21 36. PATOFIZIOLOGIJA POREMEAJA ACIDO-BAZNE RAVNOTEE............................................................................22 37. RESPIRACIJSKA ACIDOZA I ALKALOZA........................................................................................................................23 38. METABOLIKA ACIDOZA I ALKALOZA..........................................................................................................................23 39. POREMEAJI REGULACIJE ENDOKRINOG SUSTAVA................................................................................................24 40. ENDOKRINOPATIJE ZBOG POREMEAJA LUENJA HORMONA I POREMEAJA CILJNOG TKIVA..........24 41. POREMEAJI FUNKCIJE HIPOFIZE..................................................................................................................................24 42. POREMEAJ FUNKCIJE TITNJAE.................................................................................................................................25 43. POREMEAJI FUNKCIJE KORE NADBUBRENE LIJEZDE......................................................................................25 44. POREMEAJI FUNKCIJE PARATIREOIDNIH LIJEZDA.............................................................................................26 45. PATOFIZIOLOKA ULOGA BIOGENIH AMINA, PLAZMAKININSKOG SUSTAVA I KOMPLEMENTA............26 46. PATOFIZIOLOKI ZNAAJ PROSTAGLANDINA I LEUKOTRIENA .........................................................................28 47. IMBENICI RASTA I CITOKINI...........................................................................................................................................28 48. PATOFIZIOLOKI ZNAAJ SLOBODNIH KISIKOVIH RADIKALA I DUINOG MONOKSIDA........................29 49. POREMEAJI NEUROVEGETATIVNE REGULACIJE....................................................................................................29 50. UZROCI NASTANKA OSJETA BOLI....................................................................................................................................30 51. VRSTE BOLI...............................................................................................................................................................................31 52. POREMEAJI TERMOREGULACIJE..................................................................................................................................31 53. HIPOTERMIJA..........................................................................................................................................................................31 54. VRSTE I PATOGENEZA VRUICA......................................................................................................................................31 55. IMUNOLOKA PREOSJETLJIVOST....................................................................................................................................32 56. AUTOIMUNOST........................................................................................................................................................................33 57. PRIROENA I STEENA IMUNONEDOSTATNOST........................................................................................................34 58. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE UPALE.................................................................................................................................35 59. KEMIJSKI POSREDNICI AKUTNE UPALE........................................................................................................................36 60. KRONINA UPALA..................................................................................................................................................................37
Stranica 4 od 81
61. VRSTE I PATOGENEZA OKA..............................................................................................................................................38 62. PATOFIZIOLOKI TIJEK OKA...........................................................................................................................................39 63. POREMEAJ POJEDINIH ORGANSKIH SUSTAVA U OKU.........................................................................................40 64. STUPNJEVI I ETIOPATOGENEZA POREMEAJA SVIJESTI.......................................................................................41 65. KOME I VRSTE KOME............................................................................................................................................................41 66. SINKOPA.....................................................................................................................................................................................42 67. KARCINOGENEZA-KEMIJSKA, FIZIKALNA I BIOLOKA...........................................................................................42 68. ONKOGENI I ANTIONKOGENI.............................................................................................................................................42 69. PATOGENEZA ZLOUDNE PREOBRAZBE.......................................................................................................................43 70. MEHANIKE OZLJEDE I REAKCIJA ORGANIZMA NA OZLJEDU............................................................................43 71. PATOFIZIOLOGIJA OPSENOG NAGNJEENJA TKIVA I EKSPLOZIVNIH TRAUMA........................................44 72. TOPLOTNE OZLJEDE I OZLJEDE ELEKTRINOM STRUJOM...................................................................................45 73. PATOFIZIOLOKI UINCI ULTRAKRATKIH VALOVA I OPTIKOG ZRAENJA...............................................46 74. PATOFIZIOLOGIJA UINCI IONIZACIJSKOG ZRAENJA.........................................................................................47 75. AKUTNA I KRONINA RADIJACIJSKA BOLEST............................................................................................................48 76. KSENOBIOTICI I ORGANIZAM ...........................................................................................................................................48 77. INFEKCIJA HEMATOLOKE I METABOLIKE PROMJENE KAO REAKCIJA ORGANIZMA ........................49 78. FOKALOZE................................................................................................................................................................................50 79. MIKROBIJALNI ENDOKARDITIS........................................................................................................................................50 80. POREMEAJI GRAE I FUNKCIONIRANJA KOLAGENA............................................................................................51 81. METABOLIKI POREMEAJI KOTANOG SUSTAVA..................................................................................................51 82. ANEMIJE ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE..............................................................................................................52 83. POREMEAJI U STVARANJU I SAZRIJEVANJU ERITROCITA..................................................................................52 84. POREMEAJI SINTEZE I GRAE HEMOGLOBINA.......................................................................................................53 85. HEMOLITIKE I POSTHEMORAGIJSKE ANEMIJE.......................................................................................................53 86. POREMEAJI BROJA I FUNKCIJE LEUKOCITA............................................................................................................54 87. SKLONOST KRVARENJU.......................................................................................................................................................54 88. POREMEAJI BROJA I FUNKCIJE TROMBOCITA........................................................................................................55 89. POREMEAJI PLAZMATSKIH IMBENIKA ZGRUAVANJA.....................................................................................55 90. SKLONOST ZGRUAVANJU TROMBOZA I TROMBOEMBOLIJA...........................................................................55 91. POREMEAJI PUNJENJA SRCA I FUNKCIJE SRANIH ZALISAKA.........................................................................56 92. POREMEAJI STVARANJA I IRENJA IMPULSA U SRCU...........................................................................................57 93. ISHEMIKA OTEENJA MIOKARDA I POSLJEDICE..................................................................................................58 94. OPTEREENJE SRCA, DINAMIKA I POSLJEDICE HIPERTROFIJE..........................................................................60 95. PATOGENEZA INSUFICIJENCIJE SRCA, KOMPENZACIJASKI MEHANIZMI........................................................61 96. RAZVOJ I POSLJEDICA DEKOMPENZACIJE SRCA.......................................................................................................62 97. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE........................................................................................................62 98. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPOTENZIJE..........................................................................................................63 99. PATOGENEZA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJE......................................................................................................64 100. POREMEAJI VENTILACIJE ALVEOLA.........................................................................................................................65 101. POREMEAJI VENTILCIJSKO-PERFUZIJSKOG ODNOSA........................................................................................66 102. POREMEAJI DIFUZIJE PLINOVA U PLUIMA...........................................................................................................67 103. POREMEAJI PROMETA TEKUINE I CIRKULACIJE U PLUIMA.......................................................................68 104. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBRENE INSUFICIJENCIJE..................................................................................69 105. PATOFIZIOLOGIJA KRONINE BUBRENE INSUFICIJENCIJE..............................................................................70 106. POREMEAJI FUNKCIJE GLOMERULA I TUBULA.....................................................................................................70 107. POREMEAJI FUNKCIJE DRIJELA I JEDNJAKA.......................................................................................................72 108. POREMEAJI FUNKCIJE ELUCA, ULKUSNA BOLEST.............................................................................................72 109. POREMEAJI FUNKCIJE TANKOG CRIJEVA, MALAPSORPCIJSKI SINDROM..................................................73 110. POREMEAJI FUNKCIJE GUTERAE...........................................................................................................................74 111. PROLJEV I KONSTIPACIJA.................................................................................................................................................74 112. PATOFIZIOLOGIJA ILEUSA...............................................................................................................................................75 113. POREMEAJI METABOLIKIH FUNKCIJA JETRE.....................................................................................................75 114. PATOGENEZA UTICE.........................................................................................................................................................75 115. VIRUSNI HEPATITIS.............................................................................................................................................................76 116. POREMEAJI LUENJA UI I ENTEROHEPATIKE CIRKULACIJE UNIH SOLI......................................77 117. UTJECAJ POREMEAJA JETRENE FUNKCIJE NA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE...........................................77 SASTOJCI KRVI U NORMALI KOD ODRASLIH.....................................................................................................................78 ISPITNA PITANJA...........................................................................................................................................................................79
Stranica 5 od 81
1. BOLEST OPI IMBENICI, RAZVOJ I ISHOD

Bolest je u irem smislu poremeaj zdravlja, a u uem smislu nozoloki entitet s odreenom etiologijom i patogenezom.
Tijek bolesti:
Bolest moe biti akutna i kronina. Postoje i prijelazna stanja izmeu akutne i kronine bolesti i to su subakutna i, iznimno, subkronina bolest. Ako je neka bolest ima vrlo brzi razvoj nazivamo je perakutnom. Kronine bolesti mogu nastati iz akutnih bolesti, ali bolest moe zapoeti kao kronina. Kronine se bolesti obino razvijaju dugo i traju doivotno. U odreenom vremenu se moe dogoditi i pogoranje simptoma kronine bolesti, pa kaemo da je nastupila akutizacija kronine bolesti. Postoje i razni stupnjevi intenziteta bolesti u kojem bolest moe biti, a to su: 1. Supkliniki stadij, bolest nije zamjetljiva, bolest se moe otkriti nekim biokemijskim pretragama, i to obino sluajno. Nazivamo je jo i inaparentnom ili latentnom bolesti. 2. Blaga bolest, bolest ima blage simptome i ne ograniava bolesniku redovite ivotne aktivnosti. Rjeava se ambulantno. 3. Jasna bolest, bolest u kojoj su jasno izraeni simptomi. Bolesnik je djelomice vezan za postelju. 4. Teka bolest, bolest koja bolesnika vee za postelju i simptomi su izraeni u tekom obliku. U krajnjem stupnju je ugroen bolesnikov ivot. 5. Terminalna bolest, obino stadij kojim zavravaju maligne bolesti. Kod bolesnika se javlja kaheksija i bolesnik je moribundan1. Postoje i razne faze bolesti: 1. Poetna ili latentna faza bolesti. Ovom fazom u pravilu poinju sve bolesti, a njeno trajanje, kao i trajanje ostalih faza bolesti, je individualno. Kad je bolest infektivna, ovaj stadij je inkubacija. 2. Uvodna ili prodromalna faza bolesti. Faza u kojoj se pojavljuju opi simptomi, tj. primjeuje se da s pacijentom nije sve u redu. Simptomi su npr.: glavobolja, malaksalost, vruica, 3. Faza izraene bolesti. Faza u kojoj se bolest izraava specifinim simptomima i u ovoj fazi je prelomni trenutak hoe li bolest ii prema exitus laetalis. 4. Faza regresije bolesti. Faza u kojoj se simptomi povlae bre ili sporije. Pogoranje simptoma nazivamo exacerbatia, a pogoranje bolesti recrudescentia. 5. Faza oporavka ili reconvalescentia. Oporavak moe biti : a. restitutio seu sanatio ad integrum, tj. potpun s povratom strukture i funkcije b. djelomian, tj. oporavak s zaostatkom residua morbi.
2. POREMEAJ FUNKCIJE HOMEOSTATSKIH MEHANIZAMA

Homeostaza2 znai odravanje stalnosti prilika u unutarnjem okoliu (fra. milieu intrieur), a ukljuuje nadziranje i ukljuivanje svih procesa koji odravaju tu stalnost. SENZOR INTEGRATOR SIGNAL POGRJEKE ZADANA VRIJEDNOST EFEKTOR REGULIRANA VRIJEDNOST
1 2
moribundan: moribundus, lat. = onaj koji je na samrti, umirui homeostaza: , gr. = isti, jednak + , gr. = zastoj, zaustavljanje, usporenje
Stranica 6 od 81
Organizam posjeduje dva mehanizma odravanja homeostaze. Mehanizam pozitivne povratne sprege (fiziologija odnosa estrogeni-LH; patofiziologija toplinskog udara) i mehanizam negativne povratne sprege (fiziologija CO2, termoregulacija). Od njih dva je daleko vie zastupljen mehanizam negativne povratne sprege, a mehanizam pozitivne povratne sprege se nalazi obino kao izuzetak.
3. NAELA PROCJENE FUNKCIJSKIH SUSTAVA

Funkcijski sustavi mogu biti suficijentni i insuficijentni, a insuficijentni mogu biti kompenzirani i dekompenzirani. Za sustav koji moe obavljati sve svoje uloge u fiziolokim okvirima kaemo da je suficijentan. Kada dolazi do poremeaja i patofiziolokih procesa pri odreenim normalnim optereenjima sustava, tj. do zastoja energije ispred sustava, jer je protok smanjen kaemo da je sustav postao insuficijentan. Insuficijentni sustavi mogu biti kompenzirani, kakvi su svi insuficijentni sustavi u pravilu u poetku poremeaja, i dekompenzirani. Kompenziranim sustavima nazivamo one koje je organizam kompenzirao, tj. rasteretio preko nekih drugih, tako da nema znakova insuficijencije. Kada bolest napreduje do te mjere da organizam ne moe vie kompenzirati stanje, javljaju se znakovi insuficijencije i pri minimalnom optereenju sustava i kaemo da je sustav dekompenziran. Najbolji primjer za procjenu funkcioniranja sustava je kardiovaskularni sustav.
4. REAKTIVNOST I KONSTITUCIJA, ADAPTACIJA

Reaktivnost je sposobnost jedinke da reagira na podraaj. Za reaktivnost moemo rei da je reagiranje jedinke na podraaj, a na nju uglavnom utjeu tri imbenika: uhranjenost, ispavanost i vrijeme (trenutno, meteoroloko; ne klima), dok npr. za dob i spol se ne pripisuje utjecaj, kao niti za gensko nasljee, jer se uzima da je odreeno vrijeme i osobu to normalno, a gledaju se samo zdravi pojedinci; bolest se izuzima. Konstitucija je sveobuhvatnost funkcijskih i morfolokih osobina organizma koje su odreene njegovom konstitucijom i graom na temelju nasljednih i steenih svojstava. Postoje tri glavna konstitucijska tipa: Konstitucijski tip: Statistika sklonost sljedeim bolestima: 1. leptosomni probavne smetnje (ulkusi, ), a. hipotenzija, eksudacijski tip TBC, shizophrenia, introvertiranost 2. atletski proliferacijski tip TBC, fibrozna dijateza (obilno fibrozno cijeljenje) 3. pikniki hipertenzija, ishemina srana bolest, uni kamenci, rijetko TBC, ekstrovertirane osobe, manino-depresivni poremeaji Adaptacija je prolagoavanje organizma i njegovih funkcija izvanjskim imbenicima. Postoje razne razine adaptacije. Adaptaciju moemo prouavati kao: 1. prilagoavanja vrste i skupine 2. kulturne prilagodbe 3. individualne prilagodbe (prilagodbe pojedinca)
5. NASLJEE, OKOLI I PATOLOKI PROCES

Meudjelovanjem nasljednih (unutarnjih) i vanjskih imbenika nastaje bolest, npr.: poremeaj koagulacije + ozljeda = iskrvarenje priroena imunonedostatnost + infekt = infekcija Dispozicija je sklonost organizma za razvoj pojedinih bolesti. U genetici postoje studije na blizancima u kojima se dosta precizno moe odrediti koliki utjecaj na neki fenotip ima nasljee, a koliki okoli. Promatraju se blizanci parovi i ako je incidencija nekog fenotipa vea kod monozigotnih blizanaca, nego dizigotnih onda je od vee vanosti genska komponenta, a ako je incidencija podjednaka, onda je od vee vanosti okoli, jer za taj fenotip oito nije vano gensko nasljee. Objanjenje za to je jednostavno. Pretpostavka je da monozigotni blizanci imaju jednako i gensko nasljee i okoli, a dizigotni se genski razlikuju, ali imaju jednak okoli (pretpostavka je da provedu djetinjstvo zajedno). Stranica 7 od 81
6. ETIOLOKI IMBENICI I PATOGENETSKI MEHANIZMI

Dio patofiziologije koji se bavi uzrocima nastajanja patolokih procesa se zove etiologija. Etioloki imbenici mogu biti endogeni ili egzogeni. Organizam i njegovi sustavi se ponaaju prema Arndt-Schulzovom zakonu: 1. slabi podraaji poveavaju fizioloku aktivnost 2. srednji podraaji jo vie poveavaju fizioloku aktivnost 3. jaki podraaji inhibiraju fizioloku aktivnost 4. vrlo jaki podraaji paraliziraju fizioloku aktivnost Samo funkcija spaava funkciju i promie strukturu. Mehanizam razvoja patolokog procesa je sloen i on obino nastaje nizom lanano povezanih reakcija. Patoloki proces ovisi o reaktivnosti i steenim i nasljednim faktorima.
7. POREMEAJI DNA
1. Oteenja DNA a. spontana (zbog titranja estica dolazi do sudaranja i time do oteenja) b. kemijska (djelovanjem ksenobiotika, npr. karcinogena) c. elektromagnetskim zraenjem (RTG-zrake, -zrake) 2. Poremeaji popravka DNA (u sluaju krivog popravka ili potpunog izostanka popravaka) 3. Promjene ustroja DNA (pregradnja, tokaste mutacije, dinamike mutacije) 4. Poremeaji koliine DNA (poliploidija, aneuploidija) 5. Poremeaji sinteze (npr. enzimopatije DNA-polimeraze)
8. POREMEAJI POPRAVKA DNA

Popravljanje DNA se moe napraviti na nekoliko naina: 1. Popravak isijecanjem baza ili nukleotida a. prepoznavanje oteenja b. odvijanje superheliksa DNA c. isijecanje oteenja d. sinteza popravka e. povezivanje i zavijanje 2. Postreplikacijski popravak rekombinacijom (izmjena sestrinskih kromatida) 3. Popravak krivo sparenih baza Popravak DNA je onemoguen kada je jedan od ovih mehanizama zbog enzimskog nedostatka onemoguen. Tada se razvijaju razne bolesti, npr. Xerodermia pigmentosum (promjene na koi karcinom).
9. POREMEAJI BROJA KROMOSOMA

Postoje dvije oznake broja pojedinih kromosoma: euploidija i aneuploidija. Kad postoji poremeaj da postoji cijeli komplet ili vie kompleta kromosoma vie, poremeaj je euploidija, ali nije normalan i naziva se poliploidijom. Poliploidija je prekomjeran broj kompleta kromosoma u jezgri stanice. Poliploidija moe biti triploidna (3n), tetraploidna (4n) i ostale, ali su rjee. Ako je poremeaj broja nekog pojedinog kromosoma, imamo aneuploidiju. Kad postoji kromosom vika, poremeaj nazivamo trisomijom, a ako je manjka, monosomijom. Najee su: 1. Trisomija 21, Downov sindrom (epikantus, mala usta, velik jezik, retardacija, mongolska pjega (hipertrihoza sakruma), linija etiri prsta) 2. Trisomija 18, Edwardsov sindrom 3. Trisomija 13, Patauov sindrom 4. Turnerov sindrom, 44+X+0, spol: gentipski mukarac3, fenotipski ena4 5. Klinefelterov sindrom, 44+XXY, spol: genotipski ena, fenotipski mukarac
3 4
genotipski se spol odreuje prema Barrovom tjelecu (seks zrncu), a ono predstavlja drugi X spolni kromosom fenotipski se spol odreuje prema vanjskim karakteristikama koje determinira Y kromosom zbog TDF (testis determ. faktora)
Stranica 8 od 81
10. POREMEAJI GRAE KROMOSOMA

Poremeaji nastaju uslijed: 1. Delecije, delecija (brisanje) kratkog kraka B5 cri du chat, fra. = pla poput majeg 2. Translokacije, translokacija G22 i 9 Philadelphia kromosom kronina mijeloina leukemija 3. Inverzije i duplikacije (izokretanje ili umnoavanje dijela kraka kromosoma) 4. Nastanka izokromosoma ili prstenastih kromosoma (podjela kromatida horizontalno, umjesto vertikalno i time dobivanje izokromosoma ili gubljenje dijela kromatide i zavijanje u prsten) 5. Izmjene sestrinskih kromatida
11. POREMEAJI GENSKE EKSPRESIJE

Razliito diferencirane stanice u embriolokom razvoju su stanice s jednakim genskim materijalom, ali s razliitom genskom ekspresijom. Svaka stanica ima samo dio genoma koji je trenutno aktivan. Postoji dio koji je bio prije aktivan, koji e biti kasnije, a postoji i dio koji se nee nikada aktivirati jer spada u ue svojstvo neke druge vrste stanica. Aktivni genski sadraj se izraava preko sinteze proteina (enzima) koji usmjeravaju aktivnosti stanice. Da bi izrazio svoj sadraj gen mora biti pokrenut operonom5 i tek kad se to dogodi do gena dolazi polimeraza i zapoinje prepisivanje genskog sadraja (transkripcija) na mRNA koja taj sadraj prenosi na rRNA, tj. ribosome i tamo zapoinje s translacijom, tj. sintezom proteina koji e imati nekakvu specifinu ulogu. Poremeaj moe nastupiti u bilo kojem dijelu sinteze proteina, od transkripcije, tj. stvaranja mRNA do translacije. Moe doi do promjene ustrojstva DNA, poremeaja receptora, poremeaja vjesnikih molekula (citokini, hormoni), Sve to dovodi do stvaranja bjelanevina koje su patoloke ili koje se inae ne stvaraju u odreenoj stanici, pa se nakupljaju ili ometaju njenu funkciju. Sve to dovodi do poremetnje funkcioniranja stanice i nerijetko do njene smrti. Na taj nain se aktiviraju i onkogeni, pa stanica maligno alterira. Uzroci mogu biti razni. Do poremeaja moe doi zbog kontakta s ksenobioticima koji izravno remete gensku ekspresiju, a dolazi i zbog radnog optereenja ili spontano zbog genske rekombinacije.
12. POREMEAJI TRANSKRIPCIJE I TRANSLACIJE

Transkripcija je prepisivanje genskog sadraja, koda, s DNA na mRNA radi prenoenja genskog materijala na ribosome i sinteze proteina. Translacija je prevoenje genskog sadraja, kodona, s mRNA u ribosomu i sparivanje istog s antikodonom na tRNA. Dolazi do stvaranja peptidne veze izmeu ve stvorenog lanca proteina i aminokiseline koja se nalazi na tRNA. Do poremeaja translacije i transkripcije dolazi kada dolazi do poremeaja sinteze raznih vrsta RNA. Poremeaj sinteze nastaje obino zbog nedostatka ili poremeaja funkcije odreenih enzima za sintezu svake pojedine vrste RNA. RNA stvaraju enzimi polimeraze i to polimeraza-I rRNA, polimeraza-II mRNA, a polimeraza-III tRNA. Npr. otrov iz gljive zelene pupavke inhibira aktivnost enzima polimeraza-II i time se koi sinteza mRNA. Primjer je i defekt u sintetiziranoj mRNA koja nije stabilna kao normalna, pa joj je poluvrijeme manje i na svaku mRNA se stvori manje proteina nego na normalnu (v. talasemije). Sinteza bjelanevina se izvodi u nekoliko faza a to su: 1. inicijacija sinteze, uvijek s aminokiselinom metionin 2. propagacija sinteze, traje individualno dugo za svaki razliiti protein 3. terminacija sinteze, kad do ribosoma doe triplet baza mRNA koji odreuje STOP, protein se oslobodi Sinteza bjelanevina moe biti inhibirana s manjkom energije u obliku ATP-a ili aminokiselina koje su neophodne za sintezu bjelanevina ili djelovanjem nekog inhibitornog mehanizma. kada se brzina sinteze bjelanevina smanjuje, dolazi do smanjenja agregata ribosoma i pojavljuje se vei broj neprogramiranih ribosoma.
operon= sustav koji regulira aktivnost gena. Nalazi se unutar genskog materijala DNA.
Stranica 9 od 81
13. NASLJEDNE ENZIMOPATIJE, POREMEAJI TRANSPORTNIH, STRUKTURNIH I RECEPTORSKIH BJELANEVINA

Nasljedne enzimopatije se javljaju kod poremeaja gena koji nose gensku informaciju za strukturu proteina (enzima). Kod takvih defekata dolazi do nakupljanja supstrata, smanjene koliine ili nedostatka produkta. Organizam takva stanja pokuava rijeiti zaobilaenjem takvih enzima, ali je to obino bezuspjeno, pa su ti poremeaji vidljivi. Bolesti su: cistina fibroza, mutacija za CFTR (cistino-fibrozni transmembranski regulator); osteogenesis imperfecta (et dentinogenesis), poremeaj u sintezi kolagenih vlakana; Marfanov sindrom,
14. POREMEAJI FUNKCIJE STANINE MEMBRANE I POJEDINIH ORGANELA

Funkcije stanine membrane su: prijenos, prepoznavanje (receptori), prijenos obavijesti (impuls), pokretljivost, diferencijacija i stapanje stanica. Kako su funkcije stanine membrane sloene, i poremeaji su brojni, a mi navodimo neke: 1. priroeni: nasljedna guavost (poremeaj transporta J), cistina fibroza (poremeaj transporta Cl -), nasljedna sferocitoza 2. steeni a. endogeni: O*-radikali i ostali radikali lipidna peroksidacija; perforacija membrane posredstvom komplementa, fagocitiranje kristala urata giht b. egzogeni: uzrokovani toksinima, lijekovima za membranske receptore Funkcija mitohondrija je proizvodnja energije za stanicu u obliku ATP-a, iz ega zakljuujemo da poremeaji dovode do niske koliine ATP-a u stanici i time hipoenergoze. Poremeaji mogu biti: 1. priroeni: pogrjeke na mtDNA enzimopatije 2. steeni: radikalima Lizosomi su stanine organele koje se odvajaju od Golgijevog aparata kao primarni lizosomi i spajaju se s fagosomima, tj. fagocitiranim dijelovima izvanstanine tekuine u sekundarne lizosome. Time se mijeaju razgradni enzimi iz primarnog lizosoma sa sadrajem fagosoma i zapoinje stanina razgradnja. Na kraju se poeljne molekule apsorbiraju kroz membranu sekundarnog lizosoma, a ostatak ili ostane u stanici kao otpad kojeg se stanica ne moe rijeiti i svjedoi o njenoj starosti ili bude izbaen u intersticij. Poremeajem funkcije lizosoma dolazi do smanjene endocitoze i time do smanjene uinkovitosti nekih stanica, a pogotovo onih koje su specijalizirani fagociti (mikrofazi, tj. neutrofili i makrofazi, tj. histiociti). Smanjenom koliinom enzima u primarnim, pa tada i u sekundarnim lizosomima dolazi do nakupljanja neprobavljenih tvari u obliku mjehuria u stanici: tezaurizmoze, siderofazi, pjenuave stanice Jezgra je centralni dio stanice i ona je glavni diktator njene funkcije. Funkciju odreuje nalaganjem sinteze specifinih proteina, koji sudjeluju kao provoditelji diktata. Kad dolazi do smanjene produkcije naloga, tj. mRNA, dolazi do smanjene proizvodnje proteina, a tada i vrlo esto do brze smrti stanice.
15. REAKCIJA NA OZLJEDU I PATOGENEZA SMRTI STANICE

Postoje dva stadija ozljede stanice: reverzibilni, stadij iz kojeg se mogue vratiti natrag i ireverzibilni stadij, stadij iz kojeg nema povratka. Najea oteenja stanice nastaju zbog nedostatka kisika, tj. u hipoksiji. Prvi proces koji prestaje kod hipoksije je oksidativna fosforilacija, jer ona najvie troi kisik. im ona prestane dolazi do nakupljanja NADH+ u stanici i zaustavljanja procesa glukolize i stvaranja energije jer nema slobodnog NAD-a. Stanica problem rjeava prelaskom na anaerobni put, tj. troi dio glukoze na stvaranje laktata u ijem procesu dolazi do oslobaanja NAD-a. Time se bar djelomino kompenzira nedostatak kisika, pa se proizvodnja ATP-a ne zaustavi potpuno, nego samo smanji. Takvo stanje ne moe trajati dugo, jer dolazi do prevelikog nakupljanja laktata, koje dovodi do acidoze. Strada i sinteza proteina, i to prvo proteina za izvoz, tj. onih koji se stvaraju u hrapavom ER, a kasnije i onih za unutarnju uporabu. Prvi mehanizmi koji stradaju nakon toga su mehanizmi odravanja homeostaze u stanici koji zahtijevaju relativno veliku koliinu energije, prvenstveno Na-K pumpa. Nedostatkom ATP-a prestaje odravanje homeostaze i dolazi do izjednaavanja gradijenta iona s obje strane membrane. U meuvremenu se zaponu stvarati i pukotine na svim membranama u stanici (oslobaanje hidrolitikih enzima) i stanica dolazi u ireverzibilni stadij. Nastupa karioliza i smrt stanice. Stranica 10 od 81
16. POREMEAJI ENERGETSKOG METABOLIZMA

Poremeaji energetskog metabolizma se mogu podijeliti na tri tipa: 1. hipoksijske hipoenergoze, uzrokovane nedostatnom dostavom kisika gdje je potreban a. hipoksemijske hipoksije b. hematopatske hipoksije c. cirkulacijske hipoksije d. poremeaji difuzije kisika u tkivima e. pretjerana aktivnost tkiva s obzirom na dopremu kisika 2. disenzimske hipoenergoze a. uslijed sniene aktivnosti enzima glukolize (nedostatak miine fosforilaze 6-fosfofruktokinaze) b. uslijed mitohondrijskih enzimopatija (npr. inhibicija citokrom C-oksidaze) 3. supstratne hipoenergoze, nedostatak ugljikohidrata
17. HIPOKSIJE I CIJANOZE

hipoksemijske hipoksije O2 u krvi zbog 2 u zraku, plune bolesti, postojanje shunta pO hematopatske hipoksije anemije, hemoglobinopatije cirkulacijske hipoksije generalizirani ok, dekompenzacija srca, staza, ishemija poremeaji difuzije kisika u tkivima ( gradijent pO2, difuzijska povrina, duljina i kvaliteta difuzijskog puta i vrijeme odvijanja difuzije) 5. pretjerana aktivnost tkiva s obzirom na dopremu kisika, grevi, status febrilis, hipertireoza, 1. 2. 3. 4. Cijanoze se dijele na: 1. centralne cijanoze, npr. u sluaju hemoglobinopatija, postojanja shunta simptom: jezik plav 2. periferne cijanoze, npr. u sluaju usporenog protoka otpust O2 pri MV, opstrukciji, hladnoi simptom: plavilo okrajina (npr. plave usnice)
18. POSLJEDICE HIPOKSIJE, KOMPENZACIJSKI MEHANIZMI

Pri hipoksiji se dogaaju promjene pri slijedeem redoslijedu: 1. oksidativne fosforilacije u mitohondrijima 2.
ATP NADH ; metabolizam: aerobni anaerobni (glukoza piruvat laktat) ADP NAD
3. laktina acidoza ( pH inhibicija glukoneogeneze iz laktata u jetri) u miiima i jetri 4. ciroza i hipoenergoza 1. 2. 3. 4. 5. Kompezacijski mehanizmi su: ventilacija sinteza eritropoetina sinteza 2.3-DPG MV centralizacija krvotoka (simpatikus)
19. DISENZIMATSKE HIPOENERGOZE

1. uslijed sniene aktivnosti enzima glukolize a. nedostatak miine fosforilaze usporena glikogenoliza, pa dolazi do nakupljanja glikogena, tj. do glikogenoze grevi u ishemiji i naporu b. nedostatak miine 6-fosfofruktokinaze usporena glikoliza i dolazi do hipoenergoze grevi u ishemiji i naporu c. nedostatak piruvat-kinaze npr. eritrociti hemoliza zbog nedostatka ATP-a za Na-K pumpu Stranica 11 od 81
2. uslijed mitohondrijskih enzimopatija a. inhibicija citokrom C-oksidaze sprijeena oksidacija u mitohondrijima, npr. zbog trovanja cijanidom b. pojaana aktivnost termogenina koji utjeu na iskoristivost oksidativne fosforilacije, jer oni odreuju omjer izmeu oksidativne fosforilacije i termogeneze slobodnim isputanjem protona kroz membranu mitohondrija. Time dolazi do ADP-a i ATP-a i time do hipoenergoze. c. manjak kofaktora, vitamina B skupine i magnezija blokada nekih enzima
20. SUPSTRATNE HIPOENERGOZE

Kada postoji manjak jednog supstrata za proizvodnju energije organizam pokuava nadoknaditi manjak kompenzacijskim putovima preko drugih supstrata, ali to nikada ne moe u potpunosti zamijeniti taj supstrat, nego moe samo nadoknaditi manjak za jedno vrijeme. Supstratne hipoenergoze se najee dogaaju kod gladovanja ili malnutricije, ali isto tako i zbog nekih poremeaja u apsorpciji i prometu supstrata (inzulin, maldigestija). U supstratne hipoenergoze se ubraja i hipofosfatemijom uzrokovana smanjena proizvodnja ATP-a). Energija se proizvodi iz lipida i aminokiselina ketoacidoza, razgradnja miofibrila, hipoenergoza mozga. Kad se energija proizvodi iz alkohola: etanol
NADH piruvat laktat laktina acidoza. NAD
21. POREMEAJI METABOLIZMA UGLJIKOHIDRATA

Ugljikohidrati su glavni izvor energije za mozak, eritrocite, mrenicu i zametni epitel. Ugljikohidrati se u pravilu prevode u glukozu i tako se i iskoritavaju. Da bi organizam normalno funkcionirao, organizam odrava koncentraciju glukoze u krvi, tj. ponudu glukoze u krvi stalnom u okvirima 3.9-6.1 mmolL -1. Glavni organ koji je zaduen za odravanje te koncentracije glukoze je guteraa koja -stanicama u Langerhansovim otoiima lui inzulin. Inzulin omoguuje ulaz glukoze u stanice. Osim njega na metabolizam ugljikohidrata utjeu i kateholamini (adrenalin, noradrenalin, dopamin), glukagon (lue ga stanice guterae), glukokortikoidi (kortizol), somatotropin. Poremeaj regulacije: 1. hiperglikemije a. inzulinski manjak b. inzulinska neosjetljivost 2. hipoglikemije a. izazvane I. neadekvatnom primjenom izvanjskog inzulina ili hipoglikeminih lijekova II. hipoglikemije izazvane alkoholom III. postapsorpcijske reaktivne hipoglikemije IV. izazvane leucinom b. spontane I. ulazak glukoze u krvotok II. iskoritavanje glukoze 3. poremeaji metabolizma glikogena (enzimopatija nakupljanje u jetri i miiima glikogenoza)
Stranica 12 od 81
22. HIPERGLIKEMIJE, PATOFIZIOLOGIJA EERNE BOLESTI

1. inzulinski manjak a. luenje I. genetski imbenici II. virusne infekcije III. autoimuni procesi IV. kao sekundarna posljedica akutnog pankreatitisa ili hemokromatoze) b. nenormalni produkti 2. inzulinska neosjetljivost a. cirkulirajui antagonisti inzulinskih receptora I. hormon rasta II. glukokortikoidi III. katekolamini IV. glukagon V. inzulinska protutijela VI. protutijela za inzulinske receptore VII. poviena koncentracija slobodnih masnih kiselina b. oteenja ciljnih tkiva I. oteenja inzulinskih receptora (nasljedna, steena, kvalitativna, kvantitativna) II. postreceptorska oteenja eerna bolest se moe podijeliti na: 1. eerna bolest ovisna o inzulinu ili tip-I, javlja se u ranijoj ivotnoj dobi i rjeava se redovitim kontrolama i obvezna je supstitucijska terapija inzulinom, jer se on ne lui 2. eerna bolest neovisna o inzulinu ili tip-II, javlja se u kasnijoj ivotnoj dobi i terapija inzulinom ne daje neke rezultate, jer pacijenti lue inzulin, ali je smanjena koliina receptora, pa se problem rjeava dijetama. U eernoj bolesti je glavni simptom hiperglikemija, koja se u poetku poremeaja javlja samo nakon uzimanja hrane bogate rafiniranim ugljikohidratima, a kasnije i natate. U hiperglikemiji pacijent moe razviti komu zbog poremeaja metabolizma mozga. Kad koliina glukoze u krvi prijee granicu reapsorpcije bubrega, glukozu moemo nai i u mokrai glukozurija. Kad se nalazi glukoza u mokrai, ona navlai vodu u bubrene kanalie i nastaje osmotska diureza. Kod eerne bolesti se javlja jedan paradoks, krv je prebogata glukozom, a stanice gladuju jer nema inzulina ili receptora koji bi omoguili prolaz glukoze kroz staninu membranu. Metabolizam pokuava stanje kompenzirati preko metabolizma aminokiselina i lipida, pa se pojaano troe lipidi i aminokiseline ketoacidoza. Acidoza podraava respiracijski centar pa bolesnik duboko die (Kussmaulovo disanje). Stanice mijenjaju K+ ione za ione H+ (kompenzacija acidoze) i nastaje hiperkalijemija. Zbog poveane diureze, pojaano se lui kalij i dolazi do smanjenog ukupnog kalija u organizmu. Stvaranje ketonskih tijela (prvenstveno zbog mozga, jer se mozak ne moe hraniti niti jednim drugim izvorom energije osim glukoze i ketonskih tijela), povraanje (jo vie remeti elektrolite), acidoza vode u dijabetesnu komu. Stanice neovisne o inzulinu gomilaju glukozu i oteuju se (eritrociti, ona lea, ivano tkivo) jer bubre periferna neuropatija, katarakta.
23. HIPOGLIKEMIJE
Hipoglikemija je stanje s manjom koncentracijom glukoze od one normalne. Hipoglikemije moemo podijeliti na: 1. izazvane a. neadekvatnom primjenom izvanjskog inzulina ili hipoglikeminih lijekova b. hipoglikemije izazvane alkoholom (uivanje alkohola + viesatno gladovanje) c. postapsorpcijske reaktivne hipoglikemije (nakon velike koliine ugljikohidrata u hrani dolazi do kasnijeg prevelikog luenja inzulina, pa se glukoza ne vrati iz hiperglikemije u normali, nego pobjegne u hipoglikemiju) d. izazvane leucinom (obino kod djece, jer leucin moe poticati luenje inzulina)
Stranica 13 od 81
2. spontane a. ulazak glukoze u krvotok I. manjak kontraregulacijskih hormona II. uroeni manjak enzima potrebnih za glukogenolizu ili glukoneogenezu III. manjak supstrata za glukoneogenezu IV. steene jetrene bolesti b. iskoritavanje glukoze I. organski hiperinzulinizam II. prilikom velikih, najee mezodermalnih tumora III. hipoglikemije u kaheksiji
24. POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Lipidi se apsorbiraju u tankom crijevu kao sitne micele (obraene sa ui) i kao hilomikroni odlaze do jetre gdje ih ona dalje preradi u lipoproteine. Lipidi u krvi nikada nisu slobodni jer su hidrofobni i doveli bi do emboliae oleae. Oni su vezani s proteinima krvne plazme u komplekse koji se nazivaju lipoproteini. Postoji nekoliko vrsta lipoproteina i to su VLDL (very low density lipoproteins), LDL (low density lipoproteins), IDL (intermediate density lipoproteins) i HDL (high density lipoproteins). Lipidi se pohranjuju u masnom tkivu i koriste u skoro svim stanicama organizma (npr. ne u mozgu). Poremeaje moemo podijeliti na: 1. poremeaje apsorpcije (uslijed poremeaja pokretljivosti ili smanjene prokrvljenosti crijeva, nedostatka lipaza ili nedostatka unih soli) 2. hiperlipoproteinemije (sinteza, razgradnja, nasljedne lipoproteinopatije) 3. poremeaje odlaganja (lipidoze uslijed aktivnosti lizosomskih enzima, pretilost, ateroskleroza)
25. ATEROSKLEROZA-ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE

atherosclerosis = ateromatosis + sclerosis6 Postoji i termin arteriosclerosis koji je takoer u uporabi, ali se mi koristimo aterosklerozom, jer je arterioskleroza izvedenica prema mjestu nastanka, a ateroskleroza prema objektu koji nastaje (aterom). Atherosclerosis je kronina progresivna bolest arterija koja se odlikuje odlaganjem nekih produkata metabolizma u stjenku arterija i deformacijama stjenke koje to odlaganje prouzrokuje. Zapoinje u ranoj mladosti, a oituje se tek u kasnoj ivotnoj dobi i najei je uzrok smrti. To je bolest koja je najrairenija, jer nema ni jednog ovjeka koji nije njom zahvaen. Danas se ateroskleroza ne moe izlijeiti, iako su brojni timovi istraivaa na toj temi. Pokazalo se, naime, da odreena populacija ima veu sklonost aterosklerozi nego druga. Faktori rizika, tj. parametri koji pogoduju razvitku ateroskleroze, iako nisu jednako vrijedni, su: 1. hypercholesterolaemia et hyperlypidaemia, to je dokazano. Postoji i razlikovanje po vrstama masti i omjeru izmeu raznih vrsta. Npr. za razvoj ateroskleroze zatitno djeluje HDL7-frakcija, a npr. LDL8-frakcija djeluje patoloki. to je vea koncentracija LDL-frakcije u odnosu na HDL-frakciju to je mogunost dobivanja ishemijskih bolesti vea. 2. hypertensia, povien arterijski tlak 3. puenje, tj. uivanje nikotina 4. diabetes melitus, eerna bolest. Zanimljivo je da nju prati i ubrzana ateroskleroza. Gotovo 100% amputacija ide na raun dijabetesa. 5. prekomjerna tjelesna teina, ali nije sve jedno koji je tip te teine. Osobe koje imaju uroenu povienu tjelesni teinu, tj. kojima je masno tkivo jednoliko rasporeeno po tijelu se ne ubrajaju u ovu skupinu, jer je to za njih normalno. Rizine su skupine koje imaju velike koliine masnog tkiva u predjelu abdomena i u glutealnoj regiji. 6. smanjena tjelesna aktivnost (dovodi do smanjenja HDL frakcije)
6 7
sclerosis, lat. = ovrsnue HDL, eng. = High Density Lipoproteins (lipoproteini velike gustoe) 8 LDL, eng. = Low Density Lipoproteins (lipoproteini male gustoe), ponekad se nazivaju -lipoproteini
Stranica 14 od 81
Obino se dogaa da su odreeni faktori rizika udrueni, npr. ako neka osoba ima tri od etiri faktora rizika osam puta ee e dobiti ishemijsku bolest (naroito srca) nego osoba koja nema ni jedan faktor. Postoje brojne teorije nastanka procesa ateroskleroze. Ovdje emo obraditi samo prvu. Teorija odgovora na oteenje endotela. Pokazalo se da se ateroskleroza razvija ba na mjestima grananja arterija. Oteenjem endotela je otvoren put ulaska lipida, koji ulaze u intimu arterije i nakupljaju se ispod bazalne membrane. To izgleda kao ukasta zadebljanja intime. To nakupljanje djeluje kemotaktino na monocite iz krvi i glatke miine stanice medije, koji fagocitiraju kapljice lipida. Time postaju pjenuave stanice. Kapljice lipida djeluju kemotaktino jer sadre i radikale kisika. Poveano nakupljanje pod intimom nju izbouje u lumen ile, i stvara se atheroma9. Ovisno o sudbini ateroma e se razviti i ateroskleroza. Tlak u ateromu stalno raste i dovodi do rupture ateroma. Kaa, koja je trombogena, izlazi u krvotok, a rupturirani aterom ima raspukline, uzure. im je stjenka neravna stvara se podraaj za trombocite, a tome pogoduje i promjena laminarnog krvotoka u turbulentni. Unutar rupture se moe dogoditi krvarenje, a na raspuknuu vrlo esto tromb. Moe doi i do stvaranja veziva odmah ispod endotela i stvara se vezivna kapa ateromu. U aterom se moe i odloiti vapno. Stvaranjem veziva i kalcifikacijom dolazi do atrofije medije zbog tlaka. Cijela pria ima smisla jer stvaranje ateroma dovodi do suenja lumena krvne ile i nastaje relativna ishemija. Kada suenje pree 75% krvne ile stvara se jednaki uinak kao da je ila potpuno zaepljena, tj. apsolutna ishemija. Moe doi i do raspuknua ile zbog atrofije tunike medije (npr. cerebrovaskularni inzult).
26. PATOFIZIOLOGIJA POTHRANJENOSTI I PRETILOSTI

Pretilost je stanje kada je organizam tei za 20% od idealne teine. Obino nastaje poveanim unosom hrane i smanjenim troenjem u ranoj ivotnoj dobi. Dok se u organizmu lui somatotropin dolazi do stvaranja masnog tkiva diobo stanica, a kasnije se poveava samo hipertrofijom masnih stanica. Znai, masno tkivo steeno za vrijeme djetinjstva se ne moe izgubiti, jer stanice uvijek ostaju, a jedino se mogu pothranjivanjem (dijete) smanjiti volumno i atrofirati. Zbog te injenice je puno lake skinuti kasnije steeno masno tkivo od onoga steenog do zavretka rasta. Do pretilosti moe doi i zbog poremeaja centra za sitost (npr. tumor). Tipian oblik pretilosti se javlja kod bolesnika s Cushingovim sindromom (centripetalna pretilost, buffalo hump). Pretile osobe razvijaju neosjetljivost na inzulin, pa se javlja kompenzacijska hiperinzulinemija eerna bolest. Pretile osobe imaju dishormonoze (oligomenoreje, amenoreje, anovulacijske cikluse, hirzutizam). Kod pretilih osoba se javlja i Pickwickov sindrom, tj. pojava hipoventilacije. Pothranjenost je stanje organizma s smanjenim unosom organizmu vrijednih tvari koje se moraju unositi izvana, jer ih organizam ne moe sintetizirati. Pothranjenost moe biti: 1. primarna: a. akutna (naglo prestajanje uzimanja hrane) glikogenoliza, lipoliza, proteoliza b. kronina (deficit kalorija marazam lipoliza, acidoza, proteini kwashiorkor edemi) dovodi do glikogenolize, lipolize, proteolize, bazalnog metabolizma hipotermija, inzulin, glukokortikoidi (glukoneogeneza, iskoritavanje glukoze, iskoritavanje lipida), somatotropin (tednja glukoze i proteina), glukagon (glukoneogeneza) razgradnja lipida i aminokiselina, ketoacidoza, sklonost infekcijama, edemi, atrofija crijevnih resica 2. sekundarna: apsorpcija (ulkusna bolest, proljev), gubljenje (haemorrhagia, opeklina), potranja (trudnoa, hipertireoza), dijabetes Ako pothranjenost traje dulje vremena vodi u kaheksiju.
atheroma, lat.
, gr. = kaa
Stranica 15 od 81
27. POREMEAJI METABOLIZMA BJELANEVINA

Duikova ravnotea je odnos izmeu anabolizma i katabolizma bjelanevina, a moe biti pozitivna (kada prevladava anabolizam) i negativna (kada prevladava katabolizam). Kod zrelih ljudi je duikova mijena uravnoteena i unos i izluivanje duika su podjednaki. Kad to nije sluaj, ne mora znaiti da je nastupila patologija, nego organizam moe biti u nekoj fazi kad mu jedan od dva procesa fizioloki prevladava (u pravilu anabolizam, npr. trudnoa, oporavak od teih bolesti, rast). Duik se unosi s aminokiselinama, a izluuje preko NH3, koji se detoksicira u jetri i stvaranjem karbamida bubrezima. Aminokiseline se u organizmu mogu koristiti i za glukoneogenezu, sintezu drugih duikovih spojeva kao to su purinske i pirimidinske baze, koriste se i za izravno dobivanje energije, a mogu se i pretvarati u masne kiseline. Somatotropin i inzulin djeluju anaboliki na metabolizam bjelanevina, dok T 3 i glukokortikoidi djeluju kataboliki. Prema tome dijabetes, Cushingov sindrom i hipertireoza znatno utjeu na metabolizam bjelanevina.
28. RAZVOJ I POSLJEDICE MANJKA BJELANEVINA

Manjak bjelanevina se moe razviti zbog sljedeih razloga: 1. sinteza a. unos aminokiselina I. koliina aminokiselina u hrani II. probavni ili apsorptivni poremeaji (atrofija crijeva, luenje proteaza uslijed nekih bolesti guterae, a najee zbog opstrukcije maldigestija III. imobilizacija (samo funkcija spaava funkciju i promie strukturu) IV. iskoritavanje (jetra hipoalbuminemija, koagulopatije) b. gubitak I. iz organa (opekline, haemorrhagia, ascites, nefrotski sindrom) II. katabolizam (infekcijske ozljede, tumori, dishormonoze) atrofija miia, osteoporoza, hipoalbuminemija (edemi), hipoimunoglobuminemija, luenje probavnih enzima poremeaji probave
29. POREMEAJ PROMETA SPECIFINIH METABOLIKIH TVARI

Specifine metabolike tvari su specifine tvari po grai koje organizam ne moe sam sintetizirani, unose se u malim koliinama, a normalan ivot bez njih je nemogu (vitamini, minerali, esencijalne aminokiseline). Uzroci: 1. unos a. smanjena koliina u unesenoj hrani b. poremeaji probavnog sustava (atrofija, resekcija, HCl, luenje enzima, luenje ui, proljev, nedostatak nosaa) c. poremeaj transporta (hipoalbuminemija, koliina prijenosnika, npr. transferina za Fe2+) 2. poremeaji iskoritenja, npr. potronja (hipertireoza) 3. gubitak (haemorrhagia, proljev, bubrezima) Nedostatkom specifinih tvari nastaju i specifini poremeaji i to u sljedeim fazama: 1. negativna ravnotea specifine tvari 2. osiromaenje tkiva specifinom tvari 3. biokemijski poremeaji zbog nedostatka specifine tvari ( Fesideropenina anemija) 4. oteenje organizma
Stranica 16 od 81
30. HIPOVITAMINOZE
Budui da vitamina ima razliitih, postoje i razliiti poremeaji koje izazivaju hipovitaminoze. Vitamine moemo podijeliti na dvije velike skupine prema topljivosti u vodi: 1. vitamini topivi u vodi: a. B1, tiamin, usljed malnutricije ili alhoholizma u bogetim zemljama. Dolazi do poremeaja energetskog metabolizma jer je tiamin kofaktor za enzime koji proizvpod energiju u mitohondrijima. Najvie stradavaju tkiva koja iskljuivo koriste ugljikohidrate kao izvor energije, a to su neuroni. Dolazi do periferne vazodilatacije i time MV. To optereuje sre i dolazi do hipertrofije i nakon dulje vremena do zatajenja. Javlja se i Wernickeova encefalopatija, Korsakoffljeva psihoza i periferna neuropatija. Takoer se javlja i ortostatska hipotenzija sa sinkopama. Kod alkoholiara nije problem alkohol, nego alkoholiari ne uzimaju dostatno hranu, jer ih alkohol zasiuje, pa padaju u hipovitaminozu. b. B2, riboflavin, organizam od njega tvori FAD, tj. prijenosniki kompleks za protone koji kasnije idu u oksidativnu fosforilaciju. Znai dolazi do oksido-reduktivnih poremeaja u tkivima. Promjene se brzo gube nakon unosa riboflavina. c. B2, niacin10 (nikotinska kiselina i nikotinamid), uzrokuje pelagru, simetrine promjene boje koe izloene suncu. Javljaju se i ostali poremeajisindrom 3D dermatitis, dijareja, demencija d. B12, eludac lui unutranji faktor koji se spaja s vitaminom i titi ga od prilika u prvom dijelu probavnog trakta (HCl), jer bi bez njega bio razgraen i neuporabljiv. Nakon prolaska kroz jejunum, od vitamina se odvaja unutranji faktor i dolazi do njegove apsorpcije u ileumu. Zalihe vitamina su dosta velike, pa do hipovitaminoze dolazi tek za 10-12 godina (enterohepatina cirkulacija), ali kod poremeaja enterohepatine cirkulacije za 5-6 godina. Vitamin B12 je vaan faktor u diobi stanice, tako da se bez njega javljaju poremeaji. Glavni poremeaj koji se oituje je megaloblastina anemija, jer se pretea-stanice eritrocita ne mogu dijeliti i ostaju velike. Takve stanice imaju ak i veu koliinu hemoglobina. ali su malobrojne. Poremeaj se vidi i na polimorfonuklearima koji su hipersegmentirani. e. C, askorbinska kiselina, sudjeluje kao kofaktor za izgradnju kolagena u enzimima prolilhidroksilaza i lizil-hidroksilaza. U hipovitaminozi dolazi do skorbuti, bolesti defekata veziva spontana krvarenja. 2. netopivi u vodi (topivi u uljima) a. A, nastaje razgradnjom -karotena, najvaniji je poremeaj nictalopia ili nono sljepilo (esto u nekim afrikim zemljama). Nastaje i Xerophtalmia ili suho oko zbog hiperkeratoze corneae. Hiperkeratoza cijele koe, zatvaranje dlanih kanala i stvaranje papula. Promjena sluznica i superinfekcije. Hipervitaminoza uzrokuje suhu kou, fisure, svrbe, ispadanje kose, upale u ustima, poveanje intrakranijalnog tlaka, jetre i limfnih vorova ciroza jetre i fibroza. Danas se hipovitaminoza, koja je vrlo esta u gladnim afrikim zemljama pokuava rijeiti genskim inenjeringom gdje se u hranu (biljke) kojima se tamonje stanovnitvo intenzivno hrani ubacuje gen za sintezu -karotena i time pokuava premostiti taj metaboliki manjak. b. K, vitamin vrlo vaan za stvaranje faktora zgruavanja krvi u jetri i to faktora II, VII, IX i X. Stvaraju ga bakterije u crijevima. Vrlo je vezan za apsorpciju masti, tako da malapsorpcija masti ide s malapsorpcijom vitamina K krvarenje. c. D3, poremeaji obino u djeijoj dobi: smanjen unos, smanjeno izlaganje sunevoj svjetlosti i ostali poremeaji. Prije su se djeca iznosila na sunevu svjetlost, jer organizam uz pomo sunevih zraka moe iz prekursora vitamina sintetizirati sam vitamin. Danas to nije potrebno, jer se on dosta unosi s hranom. Hipovitaminoza uzrokuje rahitis, a kod odraslih osteomalaciju. Hipervitaminoza:apsorpcija Ca iz crijeva i kostiju hiperkalcemija, hiperkalciurija (poliurija i e), atipine kalcifikacije (bubreg, srce, plua).
10
niacin = ime izmiljeno u SAD-u da bi se prikrilo ime nikotina (efekt na puanstvo); blokiranje zakljuka: nikotin = zdravlje
Stranica 17 od 81
31. POREMEAJI VOLUMENA I OSMOLARNOSTI IZVANSTANINE TEKUINE

Manjak ili viak vode u bilo kojem vodenom bazenu se ravnomjerno Intersticij raspodjeljuje na cijeli sustav. Za razliku od 13% kalija koji se skoro sav (98%) nalazi unutar Kruta tvar stanica, natrij se nalazi izvan njih i glavna je 30% tvar za odravanje osmolarnosti izvanstaninih tekuina. Prevelik gubitak natrija dovodi do smanjenja volumena izvanstaninih tekuina. Intracelul. Osmolarnost je svojstvo nekih 50% otopljenih tvari da prema sebi privlae otapalo (H2O), a izravno ovisi o broju disociranih jedinica, a ne o njihovoj masi. Ako izmeu bazena niske osmolarnosti i bazena visoke osmolarnosti postavimo polupropusnu membranu (stanina membrana, ilna stjenka, membrana koja je propusna samo za otapalo), dogaa se proces koji se naziva osmoza. A tee na nain da otapalo iz niskoosmolarne strane ulazi u visokoosmolarnu i time se tei izjednaavanju osmolarnosti s obje strane. Time se poveava ukupna koliina tvari na strani koja je bila vosokoosmolarna i ako je to stanica ona bubri, a ako je intersticij, stanica se smeura. Na promjene volumena izvanstanine tekuine (prvenstveno krvi) organizam reagira mehanoceptorima koji su: u venama a. desni ventrikul b. lijevi atrij u arterijama a. aortalni luk, karotidno ravite b. jukstaglomerularni sklop c. intrakranijalno d. u jetri Organizam regulira metabolizam natrija tako to u hipovolemiji lui ADH i renin. ADH utjee na poveanje reapsorpcije vode u tubulima, a renin pokree mehanizam reninangiotenzinaldosteron, koji dolazi u bubreg i pojaava reapsorpciju natrija u zamjenu za kalij. Poremeaji su: 1. hipovolemija a. izvanbubreni gubici natrija I. iz probavnog sustava: povraanje, proljevi II. koom: pojaano znojenje III. prilikom dijalize: hemodijalizom, peritonealnom dijalizom b. bubreni gubici natrija I. uz neoteen bubreg 1. osmotska diureza: glukoza, karbamid, manitol 2. nedostatak mineralokortikoida (aldosteronAddisonova bolest) 3. primjena diuretika 4. metabolika alkaloza II. uz bubrena oteenja 5. poliurina faza akutne bubrene insuficijencije 6. kronina bubrena insuficijencija 7. tubulopatije
Krvotok 7%
Stranica 18 od 81
2. hipervolemija a. povean unos natrija I. infuzije otopina natrijevih soli (NaCl, NaHCO3) II. prilikom dijalize (hemodijaliza, peritonealna dijaliza) b. smanjeno bubreno luenje natrija I. smanjenje glomerularne filtracije 1. oligurijska faza akutnog bubrenog zatajenja 2. kronino bubreno zatajivanje II. pretjerana reapsorpcija natrija 3. primarni aldosteronizam 4. hiperkorticizam 5. kongestivno zatajivanje srca, dekompenzirana jetrena ciroza, nefrotski sindrom Treba spomenuti da smo do sada govorili o poremeajima kada vladaju izoosmolarne prilike u organizmu, a one ne moraju takve biti, nego mogu biti: 1. hipoosmolarne, uslijed: a. sindroma neprimjerenog luenja ADH b. nedostatka glukokortikoida c. hipotireoza s miksedemom d. dugotrajna bol e. neki lijekovi (diuretici, inhibitori sinteze PG, psihotropni, citostatici i ostali) 2. hiperosmolarne a. izvanbubreni gubici vode I. hlapljenjem preko koe II. hlapljenjem preko plua b. bubreni gubici vode I. hipofizni dijabetes insipidus II. bubreni dijabetes insipidus c. smanjen unos vode hipodipsija Udrueni poremeaji: 1. hipernatrijemija sa smanjenim sadrajem natrija 2. hipernatrijemija sa poveanim sadrajem natrija 3. hiponatrijemija s hipovolemijom 4. hiponatrijemija s hipervolemijom
32. POREMEAJI PROMETA TEKUINE KROZ KAPILARNU MEMBRANU

Poremeaj prometa tekuine kroz staninu membranu znai curenje tekuine iz kapilara u intersticij i nakupljanje bez mogunosti dostatnog povratka. Poremeaj se naziva oedema. Kada je to curenje u tjelesne upljine kaemo da je ascites (hidroperitoneum, hidroperikard, hidrotoraks). Edem, drugim rijeima, nastaje kad doe do poremeaja omjera hidrostatski tlak (tjera tekuinu iz ila van) i koloidnoosmotskog tlaka (navlai vodu u ile) Postoji: 1. hemodinamski tip edema, edem koji nastaje zbog povienja kapilarnog tlaka na venskom kraju kapilare koje dovodi do nemogunosti povratka tekuine u kapilaru. Obino nastaje zbog bilo kojeg zastoja venske krvi (noge), a i zbog srane dekompenzacije (tlak u v.cavi) 2. onkodinamski tip edema, edem koji nastaje zbog smanjenja koliine proteina plazme. Nastaje ili zbog prevelikog gubljenja (nefrotski sindrom, opekline) ili zbog premalog stvaranja proteina plazme u jetri (hipoalbuminemija) 3. limfodinamski tip edema, edem koji nastaje zbog opstrukcije limfnih ila. Obino se javlja na okrajinamaelefantijaza ruke (dojka!) i noge 4. angiomuralni tip edema, edem koji nastaje zbog poveanja fenestri (pora) na kapilarama. Poveanje dovodi do curenja i proteina, pa to nije vie transudat kao kod ostalih tipova nego eksudat (upala!). Stranica 19 od 81
33. MEHANIZMI NASTANKA EDEMA PRI POREMEAJIMA POJEDINIH ORGANSKIH STRUKTURA

Postoje tri organa u organizmu ija disfunkcija moe dovesti do nastanka edema, pa emo i poremeaje na taj nain razmotriti: 1. srce, srani edem edem koji nastaje zbog dekompenzacije srca. Dekompenzacijom srca dolazi do povienja tlaka ispred srca, tj. u upljim venama. Edem srca se oituje prvenstveno kao edem nogu, naroito pri ortostazi. Kad je srce dekompenzirano, u pravilu su mu dekompenzirane obje polovice, pa se javlja i pluni edem, koji se naroito oituje, pri leeem poloaju, jer tad krv iz donjih ekstremiteta krene prema gore i napravi edem plua koji inae nije evidentan tijekom ortostaze. Prema tome se mogu i podijeliti dekompenzacije srca na dekompenzacije s jednim jastukom, dva ili tri, jer pacijenti kasnije vie ne mogu normalno leatiguenje, dispneja. 2. jetra, jetreni edem edem koji se javlja kod disfunkcije jetre, naroito kod alkoholiara i u cirozi jetre. Moe se javiti i zbog malnutricije. Uglavnom, mehanizam nastanka je jednak. Glavne osmotski-aktivne estice koje zadravaju tekuinu u krvnim ilama su albumini, pa navedena stanja dovode do hipoalbuminemije i time izlazi tekuina iz krvnih ila u intersticij i javlja se hipovolemija. Obino se oituje s nalazom ascitesa u peritoneumu. 3. bubrezi, bubreni edem (karakteristino mjesto su periorbitalni jutarnji edemi) a. nefritiki, u stanjima upale bubrega dolazi do disfunkcije, pa se smanjuje glomerularna filtracija, a poveava reapsorpcija Na i vode hidrostatskog tlakaedem b. nefrotiki, propusnost glomerula (nefrotski sindrom) gdje dolazi do proteinurije hipoalbuminemija koloidno-osmotskog tlaka edemi
34. POREMEAJI PROMETA KALIJA

Kalij se, ako to smo ve rekli, 98% nalazi unutar stanice i organizam je vrlo osjetljiv na promjene, ionako malih, vrijednosti kalija u krvnoj plazmi. Postoje slijedei poremeaji: 1. hipokalijemija (<3.5mmolL-1) hiperpolarizaciju muskulature, kljenut, snaga kontrakcije, frekvencija S11 fibrilacija, ekstrasistole, smanjeno konc. mokrae, metabolika alkaloza (hipovolemija natrij za vodik), sklonost hiperglikemiji ( inzulina) a. zbog preraspodjele kalija u tjelesnim tekuinama u alkalozi (davanjem inzulina ili agonista -adrenerginih receptora, intoksikacije solima Ba, te uz periodinu porodinu kljenut) b. zbog smanjenog sadraja kalija u organizmu I. unos II. gubitak mokraom (inae 90%) i stolicom (inae 10%) 1. gastrointestinalnim traktom a. dugotrajno povraanje b. nazogastrino usisavanje c. dugotrajni proljevi d. ureterosigmoidostomija 2. bubrezima a. primarni aldosteronizam b. Cushingov sindrom c. sekundarni aldosteronizam (hiperreninemije, ciroza, hipovolemija,) d. primjena diuretika e. tubulointersticijske bubrene bolesti (bubr. tubularna acidoza, Fanc. sin.) f. kronino zatajivanje (poliurina faza) g. akutno bubreno zatajenje (poliurijska faza)
11
S= sinusni vor
Stranica 20 od 81
2. hiperkalijemija (>5.0mmolL-1) trajna depolarizacija (onemoguuje provoenje impulsa i relaksaciju) miina kljenut a. zbog preraspodjele kalija u tjelesnim tekuinama (Crush sindrom, hipoinzulinemija, acidoza H+-K+) b. zbog poveanog sadraja kalija u organizmu I. povean unos kalija 1. hrana bogata kalijem 2. preparati kalijevih soli (kalijev klorid, kristalni penicilin) II. smanjeno izluivanje kalija 3. bubrene bolesti (kronino i akutno bubreno zatajenje) 4. bolesti nadbubrene lijezde a. Addisonova bolest b. kongenitalna hipoplazija nadbubrene lijezde c. selektivan nedostatak aldosterona d. hiporeninemijski hipoaldosteronizam 5. primjena diuretika koji tede kalij (spironolakton, amilorid, triamteren)
35. POREMEAJI PROMETA KALCIJA I FOSFORA

Kalcij se nalazi 99% u tvrdim tkivima, 1% u intercelularnom prostoru (50% vezan za albumine, 10% s anionima, 40% slobodnog, bioloki aktivnog. Poremeaje kalcija dijelimo prema koncentraciji kalcija u krvnoj plazmi: 1. hipokalcijemija (<1.5mmolL-1) tetanija (poveana ivana podraljivost), mlohavost srca, hipomineralizacija kostiju a. primarni poremeaj homeostatskog sustava PTH I. poremeaj funkcije paratireoidnih lijezda II. neprimjeren odgovor ciljnih tkiva na PTH b. hipokalcijemija uz odran homeostatski sustav PTH I. ukupna apsorpcija u crijevima II. reapsorpcija u bubrenim tubulima III. poremeaj mineralizacije kostiju IV. nedostatak vitamina D ili njegovih metabolita 2. hiperkalcijemija (>2.7mmolL-1) depresija CNS-a (onemoguena depolarizacija zbog zatvaranja Na-kanalia kalcijem), spazam glatke muskulature, snaga kontrakcije srca, fibrilacija, hipermineralizacija, anoreksija, konstipacija (spazam), ulkusi (hiperklorhidrija), odlaganje u meka tkiva a. pojaana crijevna apsorpcija kalcija I. hipervitaminoza II. sarkoidoza III. hiperparatireoza IV. hipofosfatemija V. poremeaji funkcije titnjae b. pojaana mobilizacija kotanih minerala s hiperapsorpcijom kalcija iz crijeva ili bez nje I. hiperparatireoze II. tumorska hiperkalcijemija III. hipertireoza IV. imobilizacija
Stranica 21 od 81
Fosfati se preteito nalaze unutar mineraliziranih tkiva, a manji dio je u stanicama. Izvan stanica, tj. u izvanstaninoj tekuini je slabo zastupljen i ima ga oko 1.0 mmolL-1. Poremeaji fosfata su: 1. hipofosfatemija (<0.5mmolL-1) akutno nema simptoma, kronino: munina, povraanje, smetnje stvaranja ATP-a, hipomineralizacija a. poveano bubreno izluivanje fosfata (alkoholizam, humoralna hiperhiperkalcijemija u zloudnih tumora, dijabetika ketoacidoza, hipovitaminoza D,) b. smanjena apsorpcija fosfata u crijevima (prevelika uporaba antacida, hipovitaminoza D, malapsorpcija, gladovanja, alkoholizam) c. pomak fosfata u stanice (nadomjestak nakon prehrane siromane fosfatima, resp. alkaloza oporavak od acidoza ili hipotermije, infuzija glukoze, davanje inzulina, blastina leukemijska kriza) 2. hipofosfatemija (<2.7mmolL-1) pojaano odlaganje minerala u kosti i meka tkiva, mogua tetanija a. optereenje fosfatima I. unos fosfata parenteralno ili peroralno II. pomak fosfata iz stanica b. smanjeno bubreno izluivanje fosfata I. zatajenje bubrega II. hipoparatireoza III. pseudohipoparatireoza
36. PATOFIZIOLOGIJA POREMEAJA ACIDO-BAZNE RAVNOTEE

Normalan pH krvi je 7.35-7.45. Poremeaje moemo podijeliti: 1. uz uredne homeostatske mehanizme na: a. acidozu (pH<7.35) I. ketoze (dijabetes melitus, gladovanje, alkoholizam) II. laktacidemija (hipoksija, metanol, neki lijekovi) III. unos H+ IV. gubitak baza (proljevi) b. alkalozu (pH>7.45) I. gubitak H+ (povraanje) II. unos baza (antacidi) 2. uz poremeaje homeostatskih mehanizama na: a. acidozu (pH<7.35) I. poremeaj bubrene funkcije (glomerularna filtracija, Addisonova hipofunkcija nadbubrene lijezde aldosterona + HCO3Na II. poremeaj plune funkcije (hipoventilacija) III. pri zatajenju bubrega (nehlapljive kiseline sulfatna, fosfatna, mokrana) b. alkalozu (pH>7.45) I. poremeaj plune funkcije (hiperventilacija) II. poremeaj bubrene funkcije (aldosteron reapsorpcija Na+HCO3-
bolest,
Najvanija dva organa za regulaciju acidobazne ravnotee i odravanje homeostaze su plua i bubrezi. Molekule koje pomu odravanju homeostaze pH-a, a nazivaju se puferi.
Stranica 22 od 81
37. RESPIRACIJSKA ACIDOZA I ALKALOZA

Poremeajem disanja organizmu se remeti homeostaza i nastaje: 1. respiracijska acidoza (H+ i bikarbonati u krvi) a. depresija centra za disanje b. abnoralnosti prsnog koa c. difuzne bolesti plua koje uzrokuju zadebljanje alveokapilarne membrane d. velike redukcije alveolarne difuzijske povrine koje su karakterizirane poremeajem ventilacije i perfuzije 2. respiracijska alkaloza a. akutna respiracojska alkaloza b. kronina respiracijska alkaloza Kao i metabolika, i respiracijska acidoza i alkaloza mogu biti kompenzirane i dekompenzirane. 95% kompenzacije pH-a otpada na stanine puferske sustave (proteini). Vaan je biarbonatni pufer koji ne moe potpuno kompenzirati stanje, ali ga ublaava. CO2 se unutar eritrocita spoji s H2O i nastaje H2CO3, koja odmah disocira na H+ i na bikarbonatni ion, tj. HCO3-. Vodikov ion biva puferiran unutar stanice hemoglobinom, a bikarbonat izlazi i ublauje acidozu krvi. Kod kroninih stanja nije dobro naglo ispravljati acidozu ili alkalozu davanjem ili oduzimanjem kisika, jer pacijent moe lako upasti u drugi poremeaj (iz alkaloze u acidozu i obrnuto).
38. METABOLIKA ACIDOZA I ALKALOZA

Acidoza i alkaloza mogu nastati i metabolikim putem, tada se zovu metabolike i dijelimo ih na: 1. acidoza a. hiperkloremijska acidoza (luenje H+ ili gubljenje aniona zadravanje Cl- zbog ravnotee) I. bubreni poremeaji (intersticijski nefritis s azotemijom, hidronefroza, RTA) II. gastrointestinalni uzroci (proljev, uretero-enterostomija) III. soli koje zakiseljuju (NH4Cl, ) b. acidoza s poveanim anionskim procjepom (stvaranje ili luenje aniona nehlapljivih kiselina) I. zatajenje bubrega II. alkoholna ketoacidoza III. dijabetesna ketoacidoza IV. L-laktacidemija V. unos lijekova ili toksina c. kombinirana acidoza (D-laktacidemija) 2. alkaloza a. alkaloze ovisne o soli I. konstrikcijska alkaloza II. bubrene alkaloze (diuretici, slabo apsorbilni anioni, posthiperkapnijska alkaloza) III. gastrointestinalne alkaloze (povraanje i ispiranje eluca, gubitak klorida stolicomproljevi) IV. egzogene alkaloze (npr. unos NaHCO3) b. alkaloze neovisne o soli I. bubrene alkaloze-normotenzivne II. hipertenzivne, zbog poveanog luenja mineralokortikoida
Stranica 23 od 81
39. POREMEAJI REGULACIJE ENDOKRINOG SUSTAVA

Regulacija endokrinog sustava se odvija preko mehanizama pozitivne i negativne povratne sprege. Ona se moe ostvarivati s tvarima koje se reguliraju, a moe i neka druga lijezda biti prvoj nadreena, pa o njenoj aktivnosti ovisi aktivnost ciljne lijezde (npr. hipofiza).
40. ENDOKRINOPATIJE ZBOG POREMEAJA LUENJA HORMONA I POREMEAJA CILJNOG TKIVA

Endokrini sustav je sustav koji luenjem biokemijski aktivnih molekula utjee na metabolizme nekih drugih stanica. Poremeaji mogu biti: 1. poremeaj luenja hormona a. pojaano luenje hormona (u lijezdi ili ektopino) b. smanjeno luenje hormona 2. poremeaji u ciljnom tkivu a. poremeaji receptora I. membranskih receptora II. citoplazmatskih receptora 3. poremeaji metabolizma hormona (smanjeno odstranjivanje u jetri i bubrezima) Neke lijezde su nadreene drugima, pa poremeaj moe biti: 1. primaran (npr. aldosteron, , 4, kortizol, inzulin) T 2. sekundaran (npr. ACTH glukokortikoidi + androgeni) 3. tercijaran (iznimno u nekim sluajevima, npr. CRFACTHglukokortikoidi + androgeni)
41. POREMEAJI FUNKCIJE HIPOFIZE

Hipofiza se naziva kraljicom lijezda i ona je najvie zasluna za odravanje normalnog luenja hormona na ciljnim lijezdama. Podijeljena je na dva potpuno razliita dijela: adenohipofizu i neurohipofizu. Adenohipofiza lui pet hormona: 1. somatotropin, hormon rasta 2. TSH 3. ACTH 4. LH i FSH 5. PRL, prolaktin Adenohipofiza moe imati poremeaj smanjenog luenja jednog hormona (monotropni hipopituitarizam), ili svih hormona (panhipopituitarizam). Poremeaji funkcije adenohipofize dijelimo u: 1. nedovoljno luenje hormona prednjeg renja hipofize (hipopituitarizam) a. u djeijoj dobi: I. somatotropin nanosomija, tj. nizak rast (patuljast) II. ostali hormoni nanosomija, nedovoljan razvoj sekundarnih spolnih obiljeja b. kod odraslih: I. somatotropin nema nekih bitnijih simptoma II. LH i FSH sekundarni hipogonadizam, ako je luenje somatotropina normalno produljeni rast dugih kostiju i eunuhoidni izgled III. ACTH sekundarna hipofunkcija nadbubrene lijezde (kortizol, ali ne i aldosteron) IV. TSH sekundarna hipotireoza V. PRL nema laktacije nakon poroda 2. preveliko luenje hormona prednjeg renja hipofize (hiperpituitarizam) a. PRL galaktoreja, remeti luenje LHRH impotencija, amenoreja b. somatotropin akromegalija c. ACTH Cushingova bolest
Stranica 24 od 81
Hormoni koje lui strani reanj hipofize su: vazopresin (ADH) i oksitocin. Poremeaje moemo podijeliti na: 1. smanjeno luenje ADH diebetes insipidus, poremeaj u kojem je nedostatna reapsorpcija vode iz tubula poliurija 2. poveano luenje ADH preveliko zadravanje vode hipoosmolalnost tekuina
42. POREMEAJ FUNKCIJE TITNJAE

titnjaa je lijezda koja lui tiroksin i trijodtironin. titnjaa je lijezda koja utjee na metabolizam svih stanica u organizmu i njeno luenje u fiziolkim uvjetima diktira titnjaa s TSH. Poremeaji mogu biti: 1. hipertireoza, potronje i unosa energije, potronja svih zaliha energija, tlak divergira, egzoftalmus a. stvaranje TSH u hipofizi b. nenormalan podraaj titne lijezde (npr. morbus Graves) c. razvoj autonomnih vorova u titnoj lijezdi d. tireoiditis e. lijekovi, ektopino tkivo titnjae 2. hipotireoza a. razliita razina nastanka: I. primarna (Hashimotov tireoiditis) II. sekundarna (hipofizna) III. tercijarna (hipotalamika) b. razliita ivotna dob: I. odrasli miksedem (smanjena razgradnja mukopolisaharida tjestasti edem) II. djeca kretenizam, duevna i tjelesna zaostalost 3. jednostavna (netoksina, benigna) gua, razvija se zbog poveane osjetljivosti tireocita na bazalno luenje TSH, pa oni hipertrofiraju, pokuavajui sustii TSH.
43. POREMEAJI FUNKCIJE KORE NADBUBRENE LIJEZDE

Svi hormoni kore nadbubrene lijezde spadaju u skupinu steroidnih hormona, a nastaju sintezom iz kolesterola. Postoje tri sloja kore, koji lue svaki svoje hormone: 1. zona glomerulosa mineralokortikoidi (aldosteron) 2. zona fascikulata glukokortikoidi (kortizol) 3. zona retikularis androgeni Rad pojedinih slojeva je razliito diktiran. Luenje iz zone fascikulate i retikularis je prvenstveno diktirano luenjem ACTH iz hipofize, a luenje aldosterona iz zone glomerulose se upravlja osovinom renin angiotenzin aldosteron. Poremeaji koji nastupaju mogu ii s hiperfunkcijom ili s hipofunkcijom. Hiperfunkcija glandulae suprarenalis obino ide s hipersekrecijom iz sva tri sloja kore, iako ne mora, dok se kod hipofunkcije to dogaa u pravilu. Mogu se razviti slijedei poremeaji: 1. hiperfunkcija a. Cushingov sindrom, kortizol, ali ACTH (zbog povratne sprege, koa nije pigmentirana) I. zbog primarne lezije u nadbubrenoj lijezdi b. Cushingova bolest koa je pigmentirana zbog luenja -LPH I. iz hipofize, pojaano luenje ACTH kortizol + androgeni II. ektopino luenje ACTH ili slinih peptida kortizol + androgeni + aldosteron c. primarni aldosteronizam, Connov sindrom, aldosteron (obino zbog adenoma, rijedak je karcinom) hipokalijemija, metabolika alkaloza, blaga ili umjerena hipertenzija. d. sekundarni aldosteronizam, izvanbubreni uzrok i aktivacija osovine renin angiotenzin aldosteron, nastaje i zbog smanjenog koloidno-osmotskog tlaka plazme ili zbog dekompenzacije srca e. prekomjerno luenje androgena adrenogenitalni sindrom I. kongenitalan: manjak enzima za stvaranje kortizola ACTH androgeni Stranica 25 od 81
II. steen: tumori (karcinom), 2. hipofunkcija a. primarna, Addisonova bolest (prije je bio glavni uzrok tuberkuloza, a danas idiopatska atrofija), kortizol, aldosteron, androgeni neadekvatan odgovor na stres, gubitak natrija, javlja se hiperpigmentacija zbog velikog luenja ACTH. b. sekundarna, nastaje zbog ili ACTH atrofija zona fascikulate i retikularis kotrizol, androgeni, a kasnije i aldosteron. Hiponatrijemija nastaje zbog odnosa kortizolADH, nema hiperpigmentacije. Moe nastati i zbog sistemnog davanja kortikosteroida koji blokiraju ACTH, pa nadbubrena lijezda atrofira. Terapiju se ne smije nikada naglo prekinuti, jer organizam ima blagu hipofunkciju nadbubrene lijezde (pazi stres!). Simptomi kortizola su:buffalo hump, moon face, centripetalna pretilost, lividne strije posvuda na tijelu, jer koa lake puca, na licu pojaan ilni crte.. Od svih hormona samo kortizol regulira negativnom povratnom spregom luenje ACTH, pa ako ga nema ACTH.
44. POREMEAJI FUNKCIJE PARATIREOIDNIH LIJEZDA

Paratireoidne lijezde lue parat hormon (PTH) koji regulira razinu kalcija u organizmu uz kalcitonin koji je hormon sa suprotnim djelovanjem. Povieno luenje PTH dovodi do poveanja koncentracije kalcija u krvi. Taj je kalcij prvenstveno iz kostiju. Nedostatak PTH dovodi do niske koncentracije kalcija u krvi. Poremeaji su: 1. hiperparatireoza a. primarna (najee adenom) I. patofizioloko djelovanje hihiperkalcijemije II. djelovanja kronine hiperkalcijemije na bubrege, poliurija III. djelovanje kronine hiperparatireoze na kosti (sve do osteitis fibrosa cystica) b. sekundarna, zbog bilo kojeg u krvi, najee hipovitaminoza D3. Ca c. tercijarna, nastaje nakon kronine hipokalcijemije autonomno luenje velikih koliina PTH d. ektopino luenje PTH u tumorima 2. hipoparatireoza a. primarna, obino nakon odstranjenja prilikom operacija na titnjai, jer je idiopatski oblik vrlo rijedak Ca u krvi b. sekundarna, kod hiperkalcijemija Ca u krvi
45. PATOFIZIOLOKA ULOGA BIOGENIH AMINA, PLAZMAKININSKOG SUSTAVA I KOMPLEMENTA Biogeni amini
Biogeni amini nastaju dekarboksilacijom odgovarajuih aminokiselina. Oni su bioloki vrlo aktivne molekule koje imaju vrlo vanu ulogu u reguliranju brojnih procesa. Osim kateholamina, iji je glavni predstavnik adrenalin, vani su i histamin i serotonin. Histamin je biogeni amin koji nastaje od aminokiseline histidina. Najvie se nalazi u tkivnim mastocitima, a ima ga i u krvi u bazofilima. On se uvijek nalazi pohranjen u granulama, jer je van njih kratka vijeka. Inaktiviraju ga enzimi histaminaza i histamin-metiltransferaza. Aktivnost mi je snano izraena naroito u reakcijama anafilaksijskog tipa s IgE i to kad se antigeni veu za IgE, on proizvede reakciju na kojoj se nalazi (bazofil ili mastocit) u obliku degranulacije. Isti uinak mogu napraviti i anafilatoksini C4a, C3a i C5a koji su inae dijelovi komplementa. Degranulaciju mogu uzrokovati i jo neke tvari iz neutrofila, ali globalno i svako oteenje stanica (ubod osa, strljena, zmija,). Funkcija mu je da dilatira periferne krvne ile, uvelike poveava propusnost kapilarnih stjenki. Serotonin je biogeni amin koji nastaje iz mainokiseline triptofana. Najvie ga sintetiziraju enterokromafilne stanice tankoga crijeva i otputaju ga u portalnu krv. Nakon prolaza kroz jetru ulazi u trombocite i u njima se pohranjuje. Kad se trombocit degranulira, vrlo brzo biva razloen mono-aminooksidazom (MAO) ili vraen u trombocit. Nalazi se i u CNS-u u serotoninerginim neuronima. iri perifernu cirkulaciju, dok centralnu kontrahira. Inae pojaava zateeno stanje. Stranica 26 od 81
Plazmakininski sustav
Plazmakininski sustav sudjeluje u obrambenim reakcijama organizma pri emu njegova patogenetska aktivnost i dolazi do izraaja. Sredinju funkciju zauzima Hagemanov faktor (faktor zgruavanja XII, inae se nalazi u plazmi) koji se aktivira oteenjem endotela. Od dalje moe aktivirati: 1. plazmakinine: prekalikrein kalikrein: kininogenkinin 2. slijed komplementa 3. unutarnji put koagulacije 4. plazminogen plazmin (homeostatski faktor koagulacije) Zgruavanje krvi se odigrava na dva razliita puta zgruavanja. I jedan i drugi mogu zgruati krv. Sastoje se od kaskadnih reakcija koje na kraju dovode do samog zgruavanja, pa se ustvari razlikuju samo do pola puta, a dalje se preklapaju. Dijelimo ih na unutranji put zgruavanja krvi i vanjski put zgruavanja krvi. Funkcioniraju na slijedei nain: unutranji put zgruavanja krvi vanjski put zgruavanja krvi XII XIIa + XIIf (ve stvoreni kalikrein ju ubrzava) ozljeda tkiva tkivni faktor (tromboplastin, III) XIIa: prekalikrein kalikrein XIIa: XI XIa III: VII VIIa XIa: IX IXa VIII VIIIa (ve stvoreni IIa ju ubrzava) III + VIIa + Ca2+: X Xa VIIIa + Ca2+: X Xa IIa: V Va Xa + Va + Ca2+: II IIa IIa + Ca2+: XIII XIIIa IIa + Ca2+: I Ia XIIIa: Ia fibrin Oznaka faktora faktor I faktor II faktor III faktor IV faktor V faktor VII faktor VIII + vWf vWf faktor IX faktor X faktor XI faktor XII faktor XIII Trivijalni naziv faktora fibrinogen protrombin tkivni tromboplastin; tkivni faktor Ca2+ proakcelerin; Ac-globulin kompleks antihemofilijski faktor + vWf (von Willebrandov faktor) von Willebrandov faktor Christmasov faktor Stuartov faktor prethidnih plazmatskog tromboplastina (PTA) Hagemanov faktor (HF) faktor stabiliziranja fibrina (FSF) plazmatski prekalikrein (Fletcherov faktor) kininogen velike molekularne mase (HMW-kininogen; Fitzgeraldov, Williamsov ili Flaujeacov faktor) Aktivirani ili promijenjeni faktor fibrin trombin promijenjen proakcelerin (faktor Va) faktor VIIa promijenjen antihemofilijski faktor (faktor VIIIa) faktor IXa faktor X faktor XIa faktor XIIa faktor XIIIa (fibrinoligaza) plazmatski kalikrein
Stranica 27 od 81
Kininski sustav
Kalikrein je generiki naziv za proteolizne enzime koji od supstrata kininogena oslobaaju kinine. Postoje kalikrein plazme i ljezdani kalikrein. Kalikrein plazme ima tri vane funkcije: 1. od visokomolekularnih kininogena oslobaa bradikinin 2. zajedno s visokomolekularnim kininogenom aktivira Hagemanov faktor, ujedno i najbitnije djelovanje jer se uspostavlja mehanizam povratne sprege i time ubrzava reakcija 3. djeluje kemotaksijski na neutrofilne leukocite Najvaniji uinci kinina su snienje krvnog tlaka zbog dilatacije arteriola, poveana propusnost kapilara i edem, kontrakcija nekih izvanilnih glatkih miia i podraaj receptora za bol.
Komplement
Komplement je naziv za skup od oko 20 razliitih bjelanevina plazme koje se sintetiziraju u jetri u hepatocitima, a rijetko ih mogu proizvoditi i makrofazi. Neke se podjedinice komplementa svrstavaju u proteine akutne faze: C2, C3, C4, C5, C9, imbenik B, C1INH i C4BP. Funkcija komplementa je pokretanje, pojaavanje i samu provedbu upalne reakcije (npr. naruavanje staninih membrana mikroorganizama). Podjedinice C3 i C5 se nazivaju anafilatoksinima. C5 podjedinica ima snano kemotaksijsko djelovanje na upalne stanice. Pokreu ga kompleksi antigen-protutijelo.
46. PATOFIZIOLOKI ZNAAJ PROSTAGLANDINA I LEUKOTRIENA

Prostaglandini i leukotrieni se nazivaju zajedniki i eikosanoidima, prema broju C-atoma u molekuli arahidonske kiseline (20 C-atoma, 4 nezasiene veze) iz koje se sintetiziraju. Arahidonska kiselina se sintetizira iz fosfolipida stanine membrane fosfolipazom-A2. Arahidonska kiselina moe krenuti u dva razliita puta. Moe se enzimom COX (ciklooksigenaza) skrenuti u proizvodnju prostaglandina, prostaciklina i tromboksana A2; a moe se s 5-lipooksigenazom skrenuti u proizvodnju leukotriena. I jedna i druga strana su vrlo vane u provedbi upalne reakcije, jer npr. LTC4, LTD4, LTE4 utjeu na skvravanje endotelnih stanica i time se poveavaju pore izmeu njih i dolazi do pojaanog curenja sadraja ila u intersticij. LTB4, je jak kemotaksijski spoj. Prostaglandin E2 sintetiziran u termoregulacijskom centru djeluje na njega i poveava tjelesnu temperaturu. Prostaglandini poveavaju edem u upalnom podruju izazivajui vazodilataciju, a ubrajaju se i u algogene tvari. Farmakoloki pripravak: acetilsalicilna kiselina djeluje ireverzibilno inhibirajui enzim COX i time zakouju sintetiziranje prostaglandina. Dolazi do analgetskog-antipiretskog djelovanja. Davanje kortikosteroida blokira stvaranje arahidonske kiseline, pa dolazi do inhibicije stvaranja svih njenih derivata. Najee se taj uinak koristi za smirivanje upala bez poznatog uzroka (simptomatska terapija), a naroito za smirivanje alergijskih reakcija u sklopu bronhalne astme i nekih autoimunih bolesti.
47. IMBENICI RASTA I CITOKINI

Citokini se ubrajaju u imbenike rasta jer nadziru rast, proliferaciju i sazrijevanje stanica. Aktivni su pri vrlo niskim koncentracijama. Imaju slina djelovanja kao i hormoni, ali se razlikuju jer: 1. najee djeluju lokalno, a ne sustavno kao hormoni 2. hormone proizvode specijalizirane stanice (lijezde), a citokine mogu proizvoditi razne stanice, a djeluju na raznolika tkiva i stanice Djelovanje citokina moe biti autokrino (djeluju na vrstu stanica iz kojih se lue), parakrino (djeluju na razliite vrste stanica) i jukstakrino (ostaju na membrani i djeluju na stanice s kojima dou u dodir). Dijelimo ih na: 1. citokine s -heliksom (uzvojnicom) 2. citokine s -ploom (nabranom ploom) 3. kombinirane, tj. citokine s -heliksom i -ploom Najpozmatiji citokini su: IL-1, IL-4, IL-6, TNF- , eritropoetin, itd.
Stranica 28 od 81
48. PATOFIZIOLOKI ZNAAJ SLOBODNIH KISIKOVIH RADIKALA I DUINOG MONOKSIDA

Duini monoksid, NO, je vrlo reaktivna molekula, jer ima jedan nespareni elektron i zbog toga vrlo kratko traje. Najpoznatije mu je djelovanje na krvne ile jer se primjetilo da kod davanja acetilkolina dolazi do luenja NO koji djeluje na glatke miie krvnih ila, tj. uzrokuje njihovu relaksaciju, a krvnoj ili dilataciju. NO djeluje na nain da u stanici potie enzim gvanil-ciklazu koji stvara cGMP u stanici. cGMP u stanici djeluje kao drugi glasnik i smanjuje koliinu Ca2+-iona u njoj. Time se izaziva vazodilatacija. Ako napravi taj uinak na trombocitima izazove njihovu smanjenu sposobnost adherencije (prijanjanje) i agregacije (nakupljanje). Oteenje krvnih ila (ateroskleroza!) izaziva smanjenu proizvodnju NO i time umjesto da acetilkolin djeluje proizvodnjom NO vazodilatatorno, djeluje vazokonstriktorno jer na glatke miie djeluje izravno. Slobodni radikali su molekule ili dijelovi molekule koji imaju nespareni elektron u pobuenom stanju. Imaju sposobnost izazivanja lananih reakcija. Budui da su vrlo reaktivni, a nimalo selektivni djeluju na razne molekule na nain da od njih tvore nove radikale i time propagiraju lananu reakciju. Samo jedna molekula radikala moe napraviti relativno veliku tetu, tako da organizam vrlo revno iz organizma odstranjuje radikale. Organizam u nekim sluajevima i proizvodi radikale, jer je to jedan od naina da se unite neke stanice koje organizam prepozna kao strane ili patoloke. Kada dolazi do velikog sraza izmeu upalnih stanica i mikroba dolazi osim unitenja mikroba i do unitenja zdravih stanica organizma koje se nau u blizini. Najpoznatiji su radikali OH* i O2*. Poznati su i radikali koji ne djeluju na ljudski organizam nego na ozonski omota, a zovu se freoni. Jedna molekula freona uniti oko 40 molekula ozona!
49. POREMEAJI NEUROVEGETATIVNE REGULACIJE

Neurovegetativna se regulacija uspostavlja preko autonomnog vegetativnog sustava koji moemo podijeliti na simpatikus i parasimpatikus. Koliko je njihova aktivnost vana vidimo tek kad doe do poremeaja njihove funkcije. Autonomni ivani sustav (ANS, vegetativni) regulira brojne procese u skoro svim organskim sustavima. Autonomni ivani sustav regulira rad organizma preko ivanih vlakana koja na svome kraju lue neurotransmitere koji izlueni na ciljnim stanicama imaju odreeni uinak. Postoje dva neurona u ANS-u i to su centralni neuron (ili prvi) i periferni neuron (ili drugi). Prvi neuron ANS-a se nalazi u CNS-u, tj. u mozgu ili lenoj modini, a drugi u gangliju izvan CNS-a. Da bi se prenio impuls s jednog na drugi neuron potrebno je izvriti prekapanje, a to se radi u ganglijima. Simpatiki se gangliji nalaze uz lenu modinu i tamo ine truncus sympaticus. Kod parasimpatikusa to nije sluaj, nego se njegovi gangliji nalaze u pravilu vrlo blizu stanica na koje parasimpatikus djeluje, pa postoje gangliji u neposrednoj blizini organa i oni koji se nalaze u samim organima (plexus submucosus Auerbachii, plexus mientericus Maistneri). Mehanizam nastanka poremeaja ANS-a moemo podijeliti na: 1. poremeaje nastale u CNS-u 2. poremeaje sinapsi a. poremeaji sinteze i oslobaanja neurotransmitera b. prebrzo ili presporo oslobaanje neurotransmitera c. prevelik ili premali broj receptora d. funkcijsku nesposobnost receptora 3. difuzna periferna oteenja ANS-a Kod poremeaja nastalih u CNS-u je najvaniji poremeaj regulacije tjelesne temperature, koji nastaje u hipotalamusu. Tad se javlja ili hipertermija ili hipotermija. U sluaju oteenja stranjeg hipotalamusa dolazi do poikilotermije. Poikilotermija je poremeaj organizma kada tjelesna temperatura varira za vie od 2C (za neke je organizme fizioloki, npr. ribe, vodozemci, gmazovi, kukci). Inae je ovjek homeotermni organizam i njegova tjelesna temperatura ne ovisi o temperaturi okoline. Do poremeaja moe doi i ozljedom vratne kraljenice, jer se preknu putevi za nadzor konstrikcije krvnih ila, a nema ni motorikog prenoenja podraaja za, npr. drhtanje koje podie temperaturu. Najei poremeaj oslobaanja neurotransmitora je botulizam. To je bolest uzrokovana bakterijom Clostridium botulinum, koja djeluje svojim toksinima stabilizirajui membrane stanica i time se prijei oslobaanje neurotransmitera, tj. degranulaciju. S vrlo malim koliinama toksina nastaje kljenut, prvo manjih miia (miii oka), a onda i veih (oit zastoj disanja). Stranica 29 od 81
Neurotransmiteri (u ovom sluaju katekolamini) mogu bre nestajati iz okoline receptora poveanom aktivnou enzima MAO (monoaminooksidaza) koji ih bre inaktivira. Hormoni titnjae poveavaju koliinu -adrenerginih receptora u srcu (ali ne i u pluima), pa dolazi do poveane podraljivosti sranog miia. Kada se u lijeenju daju adrenergini antagonisti (npr. -blokatori) dolazi do poveanja broja receptora, pa kad bi dolo do naglog prekida terapije, oslobaanjem svih receptora bi dolo do jake i nezaustavljive tahikardije i aresta. Difuzna oteenja ANS-a nastaju u sklopu periferne neuropatije ili tzv. akutne pandisautonomije. Mogu se javiti i u sklopu Wernickeove encefalopatije koja se javlja kao popratna bolest alkoholizma zbog malnutricije, hipovitaminoze B1 (tiamin). Poremeaji neuroregulacije se oituju, kao to smo ve rekli pormeajima raznih organskih sustava: 1. poremeaji kardiovaskularnog sustava, budui da ANS usklauje rad srca s preifernim otporom kod poremeaja dolazi do poremeaja krvnog tlaka i rada srca (idiopatske tahikardije, stenokardija,). 2. poremeajiprobavnog sustava, budui da ANS regulira periodinim kontrakcijama odreenih dijelova miija stjenke probavnog sustava pravilan prometa tvari kroz njega, dolazi do dilatacija, a moe doi i do paralitikog ileusa. 3. poremeaji mokrenja, najei su poremeaji inkontinencija i retencija (zadravanje mokrae). 4. poremeaji spolnih funkcija, najee dolazi do gubitka libida, impotencije ili poremeaja ejakulacije 5. poremeaji znojenja, pojaano ili smanjeno (ili nedostatak) znaojenje i time oteano odravanje homeotermije 6. poremeaji vida, nastaje midrijaza ili mioza koje onemoguavaju normalan vid.
50. UZROCI NASTANKA OSJETA BOLI

Bol je neugodan osjetni i osjeajni doivljaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oteenjem tkiva. Bol jednako osjeaju pripadnici svih rasa, ali na nju reagiraju razliito. Jae reagiraju na jednako osjeenu bol stanovnici, npr. june Europe, od stanovnika sjeverne. Receptori za bol se zovu nociceptori. Nociceptore u koi moemo podijeliti na: 1. mehanoceptore, koji odgovaraju na jake podraaje, a osjetimo ih kao jaku dobro lokaliziranu ubodnu bol i prenose ih mijelinizirana vlakna, preciznije vlakna tipa A. 2. polimodalne nociceptore, koji odgovaraju na jake mehanine i posebice tlane, toplinske i kemijske podraaje. Bol koja se osjea je tupa i nelokalizirana. Prenose ju nemijelinizirana vlakna ili vlakna tipa C. Postoje i razne kemijske tvari koje mogu izazvati bol. To su biogeni amini (histamin, serotonin) i vrlo vaan za bol peptid bradikinin. Prostaglandini sami ne uzrokuju bol, ali receptore za bol ine osjetljivijima, pa time poveavaju bol. Povienjem koncentracij nekih iona u blizini nociceptora, a najvaniji za to su K+ i H+ (oteenje tkiva ili hipoksija). Postoje razne tvari koje mogu promijeniti osjetljivost receptora za bol. Poveana koliina prostaglandina poveava njihovu osjetljivost, kao i simpatikusa, pa i manji podraaji se mogu osjetiti ka jaka bol. Postoji i tvar-P koju lue sama vlakna koja provode bol i koja kod jaih podraaja boli bude luena i u okolici receptora, pa izaziva poveano luenje medijatora upale i time i bol. Postoje neke tvari koje smanjuju osjetljivost za bol: glicin, GABA ( -aminobutirika kiselina, -aminomaslana kiselina), encefalini i endorfini. Posljednji se nazivaju i endoanalgetici, jer imaju analgetsko djelovanje i preko njih organizam smanjuje prejake bolne podraaje. Postoji metoda kojima se analgezija postie bez primjene izvanjskih analgetika. Tu se koriste endorfini i encefalini, a njihovo se luenje potie ubodima u kou tankim iglama, a metoda se zove akupunktura. Postoji i neuropatska bol, a podrazumjeva bolni osjet koji nastaje zbog oteenja ivanog sustava i bez podraaja nociceptora (neuralgija trigeminusa!). Postoje tri skupine: 1. deaferencijacijska bol, bol koja nastaje u sluaju presjecanja nociceptivnih puteva, a oituje se spontanim izbijanjem osjeta boli u proksimalnom dijelu od presjeka 2. periferna neuropatska bol, najee ozljeda ivca, a moe biti i efaptom, tj. preskakanjem impulsa s vlakna na vlakno, pa tako i s motorikih eferentnih vlakana na nociceptivna 3. bol koju podrava simpatika aktivnost, obino na distalnim dijelovima udova, ima dvije faze, fazu hiperemije (area bol) i fazu kad zahvaeni dio atrofira. Stranica 30 od 81
51. VRSTE BOLI

Bol moemo podijeliti prema kvaliteti ili lokalizaciji. Kvaliteta boli moe biti pulzirajua bol, mukla bol, bol bockanja, Prema lokalizaciji bol moemo podijeliti na: 1. visceralnu bol, bol koja nastaje u visceralnim organima, slabo je lokalizirana, neugodna, esto praena znakovima podraaja simpatikusa. Prenosi se nociceptivnim vlaknima koja se nalaze izmeu vlakana ANS-a. 2. parijetalnu bol, bol koju proizvode serozne ovojnice (pleura, peritoneum, perikard). Bol je otra, area. Ovojnice su vrlo osjetljive na ozljedu i istezanje i vrlo dobro su inervirane, pa je i intenzitet boli velik. 3. odraenu bol, bol koja se osjea na dijelu tijela koji topografski ne odgovara organu u kojem nastaje. Do toga dolazi zbog pomicanja organa tijekom embrionalnog razvitka, a vlakna se i dalje prekapaju na istom mjestu. Najbolji je primjer za to bol koja se javlja ishemijom srca, a iri se u lijevo rame, ruku i ak u lateralne prste lijeve ruke. Moe se iriti i u lijevu stranu vrata i ak u donju eljust (diferencijalna dijagnoza: neuralgija trigeminusa). Primjer za to je bol koja se javlja kod apendicitisa kada crvuljak lei u normalnom poloaju. U poetku se bol javi oko pupka (odraena bol). Kasnije se bol javi u donjem desnom trbunom kvadrantu, jer vrh upaljenog crvuljka dodiruje parijetalni peritoneum i nadrauje njegove nociceptore.
52. POREMEAJI TERMOREGULACIJE

Centar za termoregulaciju se nalazi u hipotalamusu i on je koordinator odravanja homeotermije u organizmu. On regulaciju izvrava preko znojenja, tonusa krvnih ila, aktivnosti metabolizma. Do poremeaja moe doi u bilo kojem dijelu regulacije, a poremeaji su poviena i sniena tjelesna temperatura. Homeotermija se odrava zbog toga jer je optimalna za funkcioniranje enzimskih sustava u organizmu. I povienje temperature, a i njeno snienje izaziva neprimjerenu aktivnost enzima i time do razvijanja patolokih procesa.
53. HIPOTERMIJA
Hipotermija je snienje tjelesne temperature ispod normalne (<36C). Dok je hipotermija iznad 34C hipotalamus je moe uspjeno povratiti, ali kad je nia, potrebno je izvanjsko zagrijavanje. Moe nastati: 1. zbog nezgode, najea kod novoroenadi, ali i kod odraslih (alkoholizam, brodolom, ) 2. kao posljedica patolokih zbivanja u organizmu, najee zbog endokrinopatija (hipotireoiditis), poremeaja CNS-a (tumori) i ozljede medullae spinalis iznad T1. 3. umjetnim putem, u svrhu operativinih zahvata a. povrinskim hlaenjem, izlaganjem organizma snienoj temperaturi (led, hladna voda) b. dubinskim hlaenjem (hlaenje izvantjelesnim hlaenjem krvi)
54. VRSTE I PATOGENEZA VRUICA

Vruice su poremeaji s povienom tjelesnom temperaturom zbog podeenosti termoregulacijskog mehanizma na viu razinu (prostaglandin E2). Etiopatogenetski mogu biti: 1. upalne infektivne, nastale luenjem IL-1 u upalnoj reakciji 2. upalne neinfektivne, pokretanje fagocitiranjem imuno-kompleksa i oslobaanjem endopirogena 3. paraneoplastine, koje se javljaju zbog luenja endopirogena od strane tumorskih stanica 4. resorptivne, kod velikog raspada tkiva dolazi do poticanja luenja endopirogena 5. disregulacijske, poremeajem termoregulacijskog sredita 6. ijatrogene, vruice uzrokovane lijeenjem Postoje razni kliniki tipovi vruica: 1. febris continua, stalno visoka temperatura, promjene manje od 1C 2. febris remittens, promjene vee od 1C, ali nema afebrilnog razdoblja 3. febris intermittens, promjene vee od 1C, postoji afebrilno razdoblje 4. febris subfebrilis, temperatura tijela oko 37.5C ( 0.5C) Stranica 31 od 81
55. IMUNOLOKA PREOSJETLJIVOST

Preosjetljivost je patoloki proces koji proistie iz imunoloki specifine interakcije izmeu antigena (egzogenih ili endogenih) i humoralnih protutijela ili senzibiliziranih limfocita. Antigen je molekula koja je sposobna izazvati specifini imuni odgovor. Hipersenzibilnost je nenormalno velika reakcija organizma, neprimjerena, na antigene. Hapten je neproteinska estica manja od antigena koja se u organizmu obino nalazi vezana za protein koji mu slui kao prijenosnik. Sam nije antigen, ali vezan za neku drugu molekulu moe biti. Hipersenzibilnost moemo podijeliti na etiri velike grupe: antigen s IgE na mastocitima ili anafilaksijski ok Tip I, anafilaksijske reakcije bazofilima atopijske bolesti (alergije) posttransfuzijske reakcije hemolizna bolest fetusa Tip II, citotoksine reakcije IgG ili IgM s antigenom na autoimune (npr. pemfigoid, preosjetljivosti ovisne o povrini stanice Goodpastureov sindrom) protutijelima odbacivanje presaenih stanica i organa serumska bolest akutni glomerulonefritis (AGN) hepatitis-B Tip III, reakcije preosjetljivosti IgG ili IgM s antigenom u lupus eritematosus systemicus uzrokovane imunokompleksima tjelesnim tekuinama Hashimotov tireoiditis odbacivanje presaenih stanica i organa dodirna preosjetljivost specifine upale (TBC) Tip IV, kasna preosjetljivost antigen s limfocitom-T odbacivanje presaenih stanica i organa autoimune bolesti Budui da su hipersenzibilne reakcije vane u stomatologiji bolje emo razmotriti sve tipove.
Anafilaksijske reakcije, Tip I hipersenzibilnosti

Reakcije tipa I su reakcije u kojima se antigeni (alergeni) kombiniraju sa specifinim IgE protutijelima koja su vezana za membranske receptore na tkivnim mastocitima i bazofilima koji su u krvi. Vezanjem antigena na protutijelo izaziva vrlo brzo isputanje vazoaktivnih upalnih medijatora, od kojih se neki odmah izbacuju, a neki se u tom trenutku sintetiziraju iz lipida membrane. Kroz nekoliko sati, bazofili i mastociti ponu izbacivati i citokine koji pospjeuju upalnu reakciju.. Medijatori uzrokuju vazodilataciju, poveanu kapilarnu permeabilnost, hipersekreciju lijezda (lokalnih), spazam glatkih miia i infiltraciju upaljenog tkiva s eozinofilima i drugim upalnim stanicama. Poremeaji koji nastaju zbog ovog tipa poremeaja su atopijske bolesti (alergijski rhinitis, alergijski konjuktivitis, atopijski dermatitis (stari naziv je neurodermatitis), alergijska astma, neki oblici urtikarije, reakcija na hranu i sistemska anafilaksijska reakcija. Za stomatologa je najvanija i najozbiljnije stanje uope anafilaksijska reakcija. Anafilaksija se dogodi kad antigen (protein, polisaharid ili hapten na nosau) dospije u cirkulaciju. Mehanizam nastanka anafilaksijske reakcije je jednak mehanizmu nastanka drugih reakcija ovoga tipa, samo to dolazi do opsenijeg otputanja medijatora i organizmu iz ruku isklizne kontrola upalne reakcije i umjesto lokalizirane upale dobijemo vrlo teku (100% letalna ako nema intervencije) reakciju preosjetljivosti tipa I. Da bi se razvila bilo koja od navedenih reakcija prvo mora doi do senzibilizacije kad organizam doe u prvi kontakt s antigenom. Tad se obino dogodi dosta blaga alergijska reakcija (moe i izostati). Reakciju je vano prepoznati, jer takva osoba je pod visokim rizikom razvijanja anafilaksijskog oka. Kod anafilaksijske reakcije je najvanija primjena adrenalina (epinefrin) i to veim dijelom intravenski (to blie srcu, naroito u teim sluajevima jer su krvne ile prazne i teko ih je pronai, ali nikad intrakardijalno jer postoji Stranica 32 od 81
opasnost od probijanja koronarnih arterija gdje je smrtnost 100%), a kasnije ili istovremeno moe i intramuskularno. ok se vrlo brzo razvije, a inae se reakcija vrlo esto razvija na lijekove (penicilin, anestetici). Nastane zbog hipovolemije. Smrt obino ne nastane zbog hipovolemije, jer prije toga doe do guenja zbog Quinkeovog edema (oedema angioneuriticum Quinke). Najvaniji dio ovog edema specifinog prema poloaju je maligna lokalizacija i to u gornjem larinksu. To prvo otea, a vrlo brzo onemogui protok zraka i u tom sluaju je indicirana hitna traheotomija, tj. umjetno otvaranje traheje na vratu u visini hrskavica larinksa.
Citotoksine reakcije ovisne o protutijelima, tip II

Tip II hipersenzibilnosti je citotoksina reakcija koja nastaje kad protutijelo reagira s antigenim komponentama stanica, tkivnih elemenata ili s antigenima ili haptenima koji su vezani na stanici ili tkivu. Reakcije antigen-protutijelo mogu aktivirati odreene citotoksine stanice (NK stanice-natural killers ili makrofazi) da proizvedu protutijelo-ovisnu stanino posredovanu citotoksinost. Proces obino podrazumijeva ukljuivanje komplementa. Moe biti aktivirana podjedinica C3, a moe biti aktiviran i cijeli komplement u kojem sluaju dolazi do velikih oteenja stanica i lize tkiva. Bolesti koje nastaju ovim putem su hemolitika anemija, protutijelima izazvana trombocitopenina purpura, leukopenija, pemfigus, pemfigoid, Goodpastureov sindrom i perniciozna anemija.
Reakcije uzrokovane imunokompleksima, tip III

Tip III reakcije su reakcije koje nastaju odlaganjem topljivih imunih kompleksa u ilama ili tkivu. Imunokompleksi aktiviraju komplement i time se aktivira lanac reakcija gdje dolazi do migracije polimorfonukleara. Oni oslobaaju proteolitike enzime i faktore koji poveavaju permeabilnost u tkivu ime nastaje akutna upala. Na poetku postoje tkiva koja su sklonija odlaganju, ali kasnije, kod dugog trajanja reakcije dolazi do odlaganja imunokompleksa svugdje u tijelu i nastaje sistemska reakcija. Bolesti su: SLE (sistemski lupus), reumatoidni artritis, poliartritis, AGN (akutni glomerulonefritis, poststreptokokni), kronini membranoproliferativni glomerulonefritis,
Kasna preosjetljivost, tip IV

Tip IV je stanina, stanicama posredovana, odgoena (kasna) ili tuberkulinskog tipa preosjetljivost uzrokovana senzibiliziranim limfocitima-T poslije kontakta sa specifinim antigenima. Cirkulirajui antigeni nisu ukljueni u reakciju i u ovom sluaju nisu vani za razvijanje reakcije. Kasni tip preosjetljivosti se moe prenijeti sa senzibilirane osobe na nesezibiliziranu perifernim limfocitima, ali ne i serumom. Senzibilizirani limfociti kad su aktivirani kontaktom specifinim antigenom mogu uzrokovati upalu i ozljedu direktnim toksinim djelovanjem ili isputanjem limfokina. U tkivnoj kulturi e aktivirani limfocit-T unititi stanice na kojima je antigen direktnim kontaktom. Isputanjem citokina aktiviraju se i druge upalne stanice.
56. AUTOIMUNOST
Autoimunost je poremeaj u kojem imuni sustav proizvodi protutijela na endogene antigene s posljedinom ozljedom tkiva. Nae ono to se u nama zateklo u vrijeme fetalnog razvitka. Neki autori ubrajaju autoimunost u preosjetljivost tipa III (The Merck Manual, 1999), a usto navedeni autori imaju neto drugaiju podjelu koju ovdje neemo spomenuti. Iako se isprepliu, mehanizme nastajanja autoimunih bolesti moemo podijeliti na: 1. zaobilaenje autotolerantnih pomonikih limfocita-T. Budui da se limfociti-B aktiviraju tek kad se aktiviraju limfociti-T, a usto su i limfociti-T glavne odgovorne stanice za autotoleranciju. Kad se kontrola premosti nekim imbenikom (ksenobiotik, bakterija, virus) 2. promjena autoantigena 3. zatajenje imunoregulacije Kad se autoimuni procesi aktiviraju mogu uzrokovati velike poremeaje. Stranica 33 od 81
Autoimuna reakcija se normalno kontrolira odreenom vrstom supresorskih T-limfocita. Bilo koji od gore navedenih procesa moe odvesti ili biti povezan s gubitkom ili defektom supresorskih T-limfocita. Puno mehanizama jo trai objanjenje. Npr. neantigeni dodaci (npr. bakterijski endotoksin) nemaju antigene aktivnosti, ali zato uvelike poveavaju antigenost drugih tvari. Ova se spoznaja koristi da bi se kod eksperimentalnih ivotinja izazvala autoimunost (npr. Freundov kompletni adjuvant, emulzija antigena u mineralnom ulju s toplinom ubijenim micobacterijama) Kod nastanka autoimunih reakcija vanu ulogu igra i genska podloga. Rodbinski povezani pacijenti pokazuju visoku incidenciju istog tipa autoprotutijela. Incidencija autoimune bolesti je vea kod jednojajanih, nego kod dvojajanih blizanaca. ene imaju veu incidenciju od mukaraca. Od visoko vjerojatnih autoimunih bolesti su: Haimotov tireoiditis, SLE, Goodpastureov sindrom, pemfigus, Morbus Graves, Myasthenia gravis, inzulinska neosjetljivost, autoimuna hemolitika anemija, autoimuna trombocitopenina purpura. Od vjerojatnih autoimunih bolesti su: reumatoidni artritis, sklerodermija, polimiozitis, perniciozna anemija, idiopatska Addisonova bolest, neplodnost (neki oblici), glomerulonefritis, bulozni pemfigoid, Sjgrenov sindrom, diabetes mellitus (neki oblici). Mogue je da su i ove bolesti autoimune: kronini aktivni hepatitis, primarna bilijarna ciroza, razne bolesti endokrinih lijezda, vitiligo, vaskulitis, kardiotomni sindrom poslije infarkta miokarda, urtikarija, atopijski dermatitis, astma (neki oblici), veina drugih upalnih, granulomatoznih, degenerativnih i atrofinih poremeaja (jer ne postoji drugo razumno objanjenje).
57. PRIROENA I STEENA IMUNONEDOSTATNOST

Imunonedostatnost moe biti primarna ili sekundarna. Primarna imunonedostatnost se moe podijeliti na etiri glavne grupe (The Merck Manual, 1999): 1. nedostatak limfocita-B (X-vezana agamaglobuminemija, nedostatak IgA, IgG, imunonedostatnost s timomom, hipogamaglobuminemija kod djece) 2. nedostatak limfocita-T (nedostatak T-limfocita: kronina mukokutana kandidijaza, nedostatak NKstanica, idiopatska CD4 limfocitopenija; nedostatak T i B-limfocita: nedostatak adenozin deaminaze, retikularna disgeneza, neki oblici patuljastog rasta, ) 3. poremeaji fagocitoze (defekti pokretanja stanica, defekti mikrobicidne aktivnosti) 4. poremeaji komplementa (defekti komponenti komplementa, defekti kontrolnih proteina) Sekundarna imunonedostatnost je ona koja se javlja kod osoba koje su prije toga bile zdrave. Stanje je esto reverzibilno i dolazi do oporavka kad se ukloni razlog nastanka. Sekundarne su imunonedostatnosti dosta ee od primarnih i javljaju se kod mnogih hospitaliziranih osoba. Skoro svaka imalo ozbiljnija bolest koja traje dulje dolazi u sukob s imunim sustavom do odreenog stupnja. Klasifikacija se nalazi u tablici. predisponirajui faktor specifini faktor fizioloka imunonedostatnost do sazrijevanja imunog novoroenad sustava kromosomske abnormalnosti uremija diabetes mellitus malnutricija nasljedne i metabolike bolesti nedostatak vitamina i minerala enteropatije vezane za gubljenje proteina nefrotski sindrom miotonika distrofija anemija srpastih stanica radijacija imunosupresivi imunosupresivne tvari kortikosteroidi antilimfocitni ili antitimocitni globulin anti-T-stanina monoklonska protutijela
Stranica 34 od 81
predisponirajui faktor
infektivne bolesti
infiltrativne i hematoloke bolesti
operacija i traume
drugi faktori
specifini faktor kongenitalna rubela virusni egzantemi (varicela, ospice, ) HIV infekcija CMV infekcija infektivna mononukleoza akutna bakterijska bolest neke mikobakterijske ili gljivine bolesti histiocitoza sarkoidoza Hodgkinova bolest i limfom leukemija mijelom agranulocitoza i aplastina anemija (kloramfenikol !) opekline splenektomija anestezija SLE kronini aktivni hepatitis alkoholna ciroza starenje antikonvulzivna terapija Graft-vs.-host bolest
58. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE UPALE

Akutna upala je izravni rani odgovor organizma na ozljedu. Glavne karakteristike upale su: rubor (crvenilo), tumor (nateknue), calor (toplina), dolor (bol) i functio laisa (izostanak funcije). Ova upala se odvija sa priuvama dvaju glavnih uesnika u upali antitijela i leukocita, koji se normalno nalaze u krvnoj struji. Tri su glavna stadija akutne upale: 1. promjene na krvnim ilama koje potiu pojaan protok krvi 2. strukturne promjene koje doputaju proteinima plazme i leukocitima da napuste cirkulaciju 3. emigracija leukocita iz mikrocirkulacije i njihovo nakupljanje na mjestu ozljede Izlaenje upalnih stanica i plazme u intersticij iz mikrocirkulacije se naziva eksudacija, a sama istekla tekuina eksudat. Edem predstavlja nakupljanje tekuine u tkivu ili seroznim prostorima, koja moe biti i eksudat i transudat. Pus ili purulentni eksudat je upalni eksudat bogat leukocitima (najvie neutrofilima) i odumrlim parenhimnim stanicama. Prolaenje leukocita kroz endotel se naziva diapedesis. Prva crta obrane od upalnog agensa ili nokse su tkivni makrofazi. Oni fagocitiraju uzronike, ako organizam ne prepoznaje agense kao svoje makrofazi ih razgrade i izlau njihove antigene na svojoj membrani, da bi se limfociti mogli pripremiti za obranu. Dok se ne stvore klonovi limfocita djeluju nespecifini mehanizmi obrane. U meuvremenu makrofazi i ostale nadolazee stanice otputaju medijatore upale, pa time uzrokuju jo jau manifestaciju prije navedenih simptoma ili karakteristika upale. Nakon manifestacije upale, dolaze i stanice iz krvi, a to su prvenstveno neutrofili, koji pomau u fagocitiranju upalnog agensa, a tek nakon toga se aktiviraju limfociti, i zapoinje specifina obrana organizma. Stranica 35 od 81
Kao to smo ve spomenuli, da bi upalne stanice stigle do mjesta upale one prvo moraju proi diapedezom kroz stjenku krvne ile. Slijedei stadij je migracija stanica prema mjestu upalnog agensa, a to se odvija kemotaksijom. Sve upalne stanice reagiraju na kemotaksiju, ali ne jednakom brzinom. Kemotaksija je, u ovom sluaju, privlaenje upalnih stanica od strane upalnog agensa zbog odailjanja odreenih (obino agresivnih) molekula u okolinu. Upalne stanice se gibaju prema veoj koncentraciji kemotaktika, i na kraju dou do samog izvora, a to je u ovom sluaju upalni agens (bakterija,). Kemotaktici mogu biti egzogeni i endogeni. Najee egzogene kemotaktike supstancije su bakterijski produkti. Neki od njih su peptidi s Nformil-metioninom kao terminalnom aminokiselinom. Drugi su po prirodi lipidi. Endogeni kemotaktici su: 1. neki lanovi sustava komplementa, naroito C5a 2. produkti metabolikog puta lipoksigenaze, uglavnom leukotrien B4 (LTB4) 3. citokini, posebice pripadnici kemokine obitelji (npr. IL-8) Osim to ubijaju upalne agense fagocitozom, upalne stanice imaju sposobnost otputanja toksinih metabolita u ekstracelularni prostor i na taj nain ubijati ili inaktivirati tvari koje uzrokuju noksu. Taj oblik unitavanja je prihvatljiv ako su uzronici brojni, ali je kontraproduktivan ako je uzronika malo, jer kod takvog otputanja toksinih metabolita dolazi do nespecifinog ubijanja i oteivanja svega u krugu, pa i ljudskih stanica. Takav nain obrane uvijek djelomino i sam uzrokuje ozljedu tkiva, a najbolje se manifestira kod autoimunih upala, kada niti nema upalnih agensa, pa dolazi samo do opsenih oteenja i odumiranja zdravog tkiva. Akutna upala moe zavriti na razne naine: 1. restitutio ad integrum, potpuno zaustavljanje upale, otklanjanje njenih uzroka i povratak i volumena i funkcije tkiva. Zavrno cijeljenje maksimalnom kvalitetom, tj. kao da upale nije bilo. 2. formiranjem apscesa, kod infekcija piogenim organizmima (npr. Streptococcus spp.) 3. oiljno cijeljenje, tj. volumna zamjena manjevrijednim vezivom. Gubitak funkcije. 4. kronina upala, u sluaju nemogunosti svladavanja upalnog agensa
59. KEMIJSKI POSREDNICI AKUTNE UPALE

Podrijetlo Vrsta Medijatori histamin Medijatori pohranjeni u sekretornim serotonin mjehuriima lizosomski enzimi prostaglandini Novosintetizirani medijatori Stanice koje lue mastociti, bazofili, trombociti trombociti neutrofili, makrofazi
EMBED Photoshop.Image.5 \s
Aktivacija faktora-XII (Hagemanovog faktora) Aktivacija komplementa
svi leukociti, trombociti, endotel leukotrieni svi leukociti TAF12 svi leukociti, endotel O-radikali svi leukociti NO svi leukociti citokini limfociti, makrofazi, endotel kininski sustav (bradikinin)
koagulacijsko-fibrinolitiki sustav
C3a C5a C3b C5b-9
anafilaktici kompleks za napadanje membrana
12
TAF = trombocitni aktivirajui faktor
Stranica 36 od 81
Sad kada smo ukratko pojasnili stadije upale, da bi potpuno shvatili upalu moramo razjasniti i kemijski aktivne tvari koje u njoj sudjeluju i uzrokuju simptome i nastanak upale. Te kemijski aktivne tvari se nazivaju medijatorima ili posrednicima upale, a podrijetlo imaju u plazmi i u upalnim stanicama. Osnovne karakteristike najvanijih medijatora: 1. medijatori potjeu iz plazme ili iz stanica. a. medijatori iz plazme su u plazmi prisutni u obliku prekursora koji, da bi djelovali, moraju biti aktivirani (obino proteolitikim enzimima). b. medijatori iz stanica su normalno pohranjeni u granulama, koje je potrebno samo izbaciti iz stanice i oni odmah djeluju (npr. histamin u mastocitima) ili ih je potrebno sintetizirati de novo (npr. prostaglandini, citokini). 2. veina medijatora djeluju na nain da se veu za specifine receptore na ciljnim stanicama i time prouzroe snanu reakciju potaknutih stanica. Drugi medijatori imaju direktnu enzimsku aktivnost (npr. lizosomske proteaze) ili uzrokuju oksidacijsku ozljedu (npr. O-radikali). 3. medijatori mogu potaknuti druge stanice na luenje sekundarnih medijatora. Sekundarni medijatori mogu biti identini s primarnim, mogu biti slini i uzrokovati slinu reakciju, a mogu biti i potpuno suprotnog uinka od primarnih medijatora (obino mehanizmi kontrole tijeka upale). 4. medijatori mogu utjecati na jedan tip stanica ili na vie njih, pa tako mogu izazivati na raznim mjestima sasvim razliite uinke, ovisno o vrsti tkiva i stanica. 5. svi medijatori su kratkog trajanja izvan stanice, ime se, takoer, kontrolira tijek upale (npr. kininaza razgrauje bradikinin) 6. medijatori su potencijalno vrlo opasne tvari i mogu uzrokovati ozljedu Pojedine medijatore smo opisali u prethodnim poglavljima.
60. KRONINA UPALA

medijatori
OZLJEDA
medijatori
AKUTNA UPALA
formiranje apscesa cijeljenje: regeneracija stvaranje oiljka
KRONINA UPALA
Kronina upala je upala produenog trajanja (tjednima ili mjesecima) u kojoj upala, destrukcija tkiva i pokuaji njegovog popravka teku simultano. Glavne stanice iako ne najbrojnije koje oblikuju kroninu upalu su makrofazi. Iako se kronina upala moe razviti kao nastavak na akutnu, ona se esto razvija i samostalno od poetka kao tihi, esto asimptomatski proces koji se ne moe sam zaustaviti i u kojem nastaju oteenja koja su uglavnom nastala djelovanjem specifinih upalnih stanica, jer kad se razvije kronina upala imamo dokaz da u tom sluaju nespecifini mehanizmi akutne upale nisu bili dostatni da odstrane sam agens koji je upalu pokrenuo. Kronina upala se javlja u slijedeim uvjetima: 1. trajna infekcija ozbiljnim mikroorganizmima, kao to su Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum i neke patogene gljive. Ovi su mikroorganizmi niskotoksini i uzrokuju nastanak hipersenzibilnosti. Upalni odgovor poprima specifinu formu nazvanu granulomatozna upala (specifina upala). 2. produljena izloenost potencijalno tetnim agensima (egzogenim ili endogenim). Primjer moe biti nastanak silikoze konstantnim udisanjem estica silicija, koje iritiraju upalne mehanizme. Moe se spomenuti i ateroskleroza, kao proces koji odgovara kroninoj upali u kojoj kao tetni agensi djeluju estice lipida.
Stranica 37 od 81
3. autoimunost. Pod odreenim uvjetima se imune stanice mogu senzibilizirati na ljudske antigene i time zapone autoimuna reakcija. U toj reakciji imune stanice ne prepoznaju neke stanice kao tjelesne, napadaju ih i sustavno unitavaju uzrokujui esto i teka oteenja. Primjer za to je lupus eritematosus. Autoimuna reakcija traje dok god postoji kontakt izmeu antigena (naalost vlastitog, autoantigena) i imunog sustava koji je grekom zaduen za njegovo odstranjenje. To je u pravilu do kraja ivota, a bolest se s vremenom u pravilu samo pojaava. Za razliku od akutne upale koja je okarakterizirana s vaskularnim promjenama, edemom i velikom infiltracijom neutrofila, kroninu upalu obiljeavaju: 1. infiltracija mononukleara (makrofaga, limfocita i plazma stanica), kao odgovor na konstantnu upalu 2. destrukcija tkiva, inducirana upalnim stanicama (NK, ) 3. pokuaji cijeljenja vezivom, tj. zamjene nestalog tkiva vezivom, to je dobro kvantitativno, ali ne i kvalitativno, jer se trajno gubi funkcija. Dolazi i do angiogeneze, tj. proliferacije malih krvnih ila i fibroze.
Granulomatozna upala
Granulomatozna upala je karakteristini tip kronine upalne reakcije u kojoj su glavne stanice aktivirani makrofazi u obliku brojnih epiteloidnih stanica. Granulom je arino podruje granulomatozne upale. Podrazumijeva mikroskopsku agregaciju makrofaga koji su transformirani u epiteloidne stanice okruene s omotaem od mononuklearnih leukocita, prvenstveno limfocita i ponekad plazma stanica. Postoje dvije osnovne vrste granuloma: 1. granulomi tipa stranog tijela, inducirani relativno inertnim stranim tijelima (plua,) 2. imuni granulomi, inducirani netopljivim esticama sposobnim za izazivanje stanino-posredovanog imunog odgovora Posljednji spomenuti, imuni granulomi, su uzrokovani reakcijom stanino-posredovanog imunog odgovora, koji je, kao to je poznato posredovan limfocitima-T. Ovaj tip limfocita ne uzrokuje nuno granulomatozni tip upale, ali ako je upalni agens slabo topljiv ili u obliku sitnih estica uvijek nastaje ovaj tip upale. Prototip imunog granuloma je granulom koji nastaje prisutnou Mycobacterium tuberculosis u tkivu. Bolest koja nastaje se naziva tuberkuloza, a granulom karakteristian za nju, tuberkul. On se od drugih granuloma razlikuje prvenstveno po posjedovanju kazeozne nekroze u sreditu.
61. VRSTE I PATOGENEZA OKA

ok je generalizirano ili generalizaciji sklono oteenje mikrocirkulacije s posljedinom ishemijskom hipoksijom i metabolikom acidozom cirkulacijske periferije. Cirkulacijska periferija su sve krvne ile iji je promjer izmeu 10 i 350 m. Postoji: 1. hipovolemijski ok, ok kod akutnog velikog gubljenja krvi i tekuine. Nastaje uslijed traume (posjekotina, opeklina,) ili nekog patolokog procesa koji dovodi do gubitka tekuine (dehidracija, perforacija ulkusa,). 2. kardiogeni ok, nastaje uslijed zatajivanja funkcije srca. 3. vazohipotonusni, endotoksinski ili septiki ok, ok kojeg izazivaju sepsa13 (obino gramnegativnih mikroorganizama) ili anafilaksijska reakcija. Obino se simptomi javljaju kao posljedica djelovanja endotoksina koje proizvode ti mikroorganizmi. To su obino: Escherichia colli, Klebsiella pneumoniae, lipopolisahardni endotoksini djeluju kao endotoksini i iritiraju stanice s kojima dou u doticaj (pogotovo endotel krvnih ila). Proteus mirabilis i Pseudomonas aeruginosa, nisu patogeni kod osoba s normalnim imunim sustavom, ali kod imunokompromitiranih bolesnika mogu izazvati gram-negativnu sepsu.
13
sepsa = ulazak mikroorganizama u krv s javljanjem karakteristinih simptoma (bakterijemija ne daje simptome)
Stranica 38 od 81
62. PATOFIZIOLOKI TIJEK OKA

ok uvijek zapoinje kao povratno poremeeno stanje, ali bre ili sporije, naroito ako se ne lijei, dovodi do nepovratnog ili ireverzibilnog stanja. U poznom stadiju oka dolazi do zatvorenog zaaranog kruga (vrzino kolo) kad organizam umjesto da nastavlja kompenzirati ok centralizacijom krvotoka i poveanim vazotonusom djeluje suprotno i tekuina iz ila se pojaano gubi odlazi u intersticij. Slijedea tablica zorno predouje patogenezu reverzibilnog i ireverzibilnog stadija oka. reverzibilni stadij oka ireverzibilni stadij oka krvni tlak (hypotensia) acidosis minutni volumen srca mlijena kiselina u krvi (lactacidaemia) volumen krvi (hypovolemia) trombociti (trombocytopenia) frekvencija srca (tachicardia) protrombin (hypoprotrombinaemia) frekvencija disanja (tachipnea) fibrinogen (hypofibrinogenaemia) luenje adrenalina faktor VIII centralizacija krvotoka haemorrhagia Patogeneza, koliko je slina ipak se i razlikuje u pojedinim oblicima oka, pa emo zbog toga bolje objasniti patogenezu pojedinih oblika oka. Postoje kompenzirani i dekompenzirani stadij oka. U kompenziranom stadiju vano je djelovanje simpatikusa koji je glavni zaduen za centralizaciju krvotoka. Usto se lue pojaano adrenalin, aldosteron, ADH, ACTH i glukagon. U dekompenziranom stadiju nastaju ireverzibilne promjene na mikrocirkulaciji. Stvaraju se arterijsko-venske anastomoze da bi se to vie centralizirao krvotok. Nastaje hipoenergoza perifernih tkiva s ireverzibilnim promjenama. Na kraju dolazi bolesnik upada u zaaran krug jer dolazi do poputanja prekapilarnih sfinktera i sva krv koja se grevito drala centra osim to ode na periferiju, ode i van ilja, pa naglo padne tlak i nastupi smrt.
Hipovolemijski ok
Hypovolemia je smanjenje aktualnog volumena krvi. Javlja se kod velikog gubitka tekuine, obino uslijed krvarenja, pa se u tom sluaju naziva hemoragijski ok. Kod hipovolemije se smanjivanjem volumena krvi dovodi do smanjenja sranog udarnog volumena, a time i do smanjenja sranog minutnog volumena. Jedno vrijeme organizmu stoje na raspolaganju razni kompenzatorni mehanizmi, da bi se cirkulacija odrala na dostatnoj razini za rad centrale (srca i mozga). Prvi proces koji se dogaa kao odgovor na hipovolemiju je centralizacija krvotoka, tj. raspodjela krvotoka na organe i dijelove organa kojima je krv najpotrebnija jer su podraeni receptori u CNS koji reguliraju tonus prekapilarnih sfinktera. Najbolji primjer centralizacije krvotoka daje bubreg kod kojega se rtvuje kora da bi se spasila medulla, i na presjeku bubrega bolesnika umrlih u toj fazi bismo vidjeli da je dolo do potpune ishemije u podruju kore (na tom mjestu je bubreg skoro bijel). U meuvremenu srce pokuava odrati krvni tlak na dostatnoj razini. Budui da je: minutni volumen = broj otkucaja u minuti (frekvencija) udarni volumen srce nema izbora nego povisiti frekvenciju rada (pozitivan kronotropni uinak), tj. javlja se tachicardia14. Tahikardija uzrokuje i tahipneu15, jer je povean protok krvi kroz plua. Dolazi i pasivnog smanjenja centralnog venskog tlaka i venskog priljeva, a kao posljedica toga se javlja i smanjen arterijski tlak, naroito periferni. Svi navedeni procesi slue za osiguravanje dovoljne prokrvljenosti stratekih dijelova tijela. Glavni pokazatelj stupnja oka je stvaranje mokrae. to vie ok poputa, dolazi do vee prokrvljenosti glomerula i do ponovnog stvaranja mokrae. To je vrlo vaan kliniki pokazatelj. Ova vrsta oka nastaje zbog: 1. gubljenja tekuine sa povrine tijela (npr. opekline, kemijske ozljede,) 2. nakupljanja tekuine u tjelesnim upljinama (npr. apsces) 3. nakupljanja tekuine u gastrointestinalnom sustavu ili gubljenje preko njega
14 15
tachicardia, lat. = ubrzana frekvencija kucanja srca tachipnea, lat. = ubrzano disanje
Stranica 39 od 81
Kardiogena ili centralna insuficijencija

Nastaje uslijed brojnih bolesti, a glavna je ishemijska bolest srca (pogotovo infarctus miocardii). Infarkt miokarda dovodi do smanjene kontrakcijske sposobnosti miokarda, jer dio koji je nekrotizirao je trajno izgubljen i iskljuen iz odravanja kontrakcijske sposobnosti miokarda. U tom sluaju, smanjene kontrakcijske sposobnosti srca, dolazi do hipovolemije iza srca16. Svi organi koji su prikljueni na veliki optok biti e zahvaeni hipoksemijom. U tom sluaju su centralni venski tlak i venski priljev vrlo visoki, jer srce nije u stanju na vrijeme i dovoljno brzo ispumpati doteklu krv. Zadravanje krvi iza srca, a naroito u pluima dovodi do plune hipertenzije, kongestije i edema plua, to dovodi do karakteristinog simptoma dyspneae17. Drugi simptom, koji je vrlo oit, se javlja uslijed preplavljenosti venskom krvi u obliku poplavljenja okrajina i svih vidljivih sluznica, cyanosis. Smanjeni udarni volumen, uslijed smanjene kontrakcijske sposobnosti miokarda, dovodi do smanjenom minutnog volumena, pa kao i kod hipovolemijskog oka dolazi do tahikardije.
Vazohipotonusni ok
Poremeaji u mikrocirkulaciji se obino javljaju uslijed endotoksinskog oka. Endotoksinski ok se razvija kod patolokih septikih stanja. Poremeaji koji se javljaju su: 1. poveana permeabilnost perifernih krvnih ila, nakon simpatike vazokonstrikcje koja traje vrlo kratko dolazi do vazodilatacije. U tom sluaju ogromna koliina krvi stagnira u vaskularnoj periferiji jer je tonus ila neprimjeren (ile su dilatirane). Dolazi do hipoksije i hipoksemije. Posljedica ovoga je jo tea opskrba tkiva krvlju i kisikom. Isto se dogaa i kod crush-sindroma. 2. DIC18 - diseminirana intravaskularna koagulopatija (potrona, konzumpcijska koagulopatija). DIC moe nastati uslijed raznih poremeaja, ali i u oku. Nastaje poveana fibrinolitika aktivnost, koja dovodi do cijepanja fibrina u manje estice, fibrinske monomere. Rascijepani fibrin, tj. njegovi monomeri se otplavljuju s krvnom strujom i zaepljuju male krvne ile. To izaziva diseminiranu koagulopatiju, i dolazi do stvaranja mikrotromboza. DIC se oituje sitnim krvarenjima (tokasta, diapedetika) u perifernim dijelovima tijela (vrak nosa, vrhovi prstiju,). Uslijed takvih sitnih reakcija se potroi koagulacijski sustav na stvaranje mikrotromba, a to uzrokuje jo jau fibrinolizu i vee krvarenje. Dolazi do minimalne mogunosti zgruavanja krvi. Za razliku od toga, u perifernoj cirkulaciji, zbog mikrotromba, dolazi do nekroze i hipoksije.
63. POREMEAJ POJEDINIH ORGANSKIH SUSTAVA U OKU

Temeljno obiljeje oka je viesustavno zatajenje organizma. Oitovanje oka na pojedinim organima odraava zajedniku patogenezu oka. Zbog usporenja krvi, osobito u mikrocirkulaciji, zbog povienja hematokrita, agregacije eritrocita i aktivacije koagulacijskog sustava (kao u septikom oku), te nakupljanjem trombocita na mjestima oteenog endotela kapilara, aktivira se koagulacijski sustav to se oituje s DIC. Takvo zgruavanje dovodi do potpunog razvijanja potrone koagulopatije, jer u krvi, nakon takve potronje, vie nema dovoljan broj faktora zgruavanja, pa dolazi do spontanih krvarenja u tkiva. Stoga e se, ovisno o stadiju oka, u patoanatomskoj slici nai svi oblici krvarenja i koagulacije. U bubregu nastaje prerenalno akutno zatajenje, koje ako traje odreeno dugo vrijeme prelazi u kronino i konano bubreno zatajenje, a ovaj put ne zbog prerenalnih razloga, ve zbog ireverzibilnih promjena na bubrezima (naroito u kori centralizacija krvotoka). Disfunkcija CNS-a se oituje poremeajem svijesti i to od zastrtosti do kome. Poremeaji svijesti nastaju vrlo rano i pri malom snienju krvnog tlaka (ishemija kore centralizacija krvotoka), jer bez krvi prva ostane kora, a ona je najvie zasluna za normalno funkcioniranje svijesti). Nakon dosta kraeg razdoblja od onog kod bubrega (neuroni su vrlo osjetljivi na hipoksiju) dolazi do trajnog poremeaja, jer dolazi do redukcije, tj. odumiranja koliine neurona prvenstveno u kori (decerebracija). Kod uspostavljanja normalnog krvotoka (infuzijom ili autokompenzacijom ubacivanje velikih koliina tekuine koja, istina izaziva razrjeenje krvi, ali spaava ivot jer se u krvotok ukljuuju svi organski sustavi koji mogu ponovno
16 17
iza srca = aorta dyspnea, lat. = zaduha, oteano disanje, guenje 18 DIC, eng. = Disseminated Intravascular Coagulatiopathy
Stranica 40 od 81
podesiti krv na normalne vrijednosti) dolazi do povrata svijesti (ukoliko je dolo do reverzibilnih promjena), ali se gotovo uvijek susree kratkotrajni gubitak memorije (mozak nema dovoljno energije jer je u hipoenergozi, pa ne moe pohraniti percipirane dogaaje). Dekompenzirani se ok u pluima manifestira s jakom vazokonstrikcijom kao odgovorom na hipoksemiju i oteenjem endotela, to uzrokuje nekardiogeni edem plua-ARDS19. U patohistolokoj se slici susreemo s edemom, atelektazom, brojnim mikrotrombima u mikrocirkulaciji, krvarenjima, a sve se zajedno naziva pluima oka. U sluznicama eluca i crijeva se ve kod kompenziranog stanja razvija hipoenergoza. Stoga se vrlo brzo razvijaju ulkusne promjene s krvarenjima. Unutarilna zgruavanja mogu dovesti do nekrotiziranja cijele stjenke crijeva. Jetra gubi najvei dio protoka jer pri centralizaciji krvotoka dolazi do pranjenja splanhninog bazena (portalni bazen iz kojeg se dobije oko litra krvi), a inae se prvenstveno hrani iz v. portae. Zbog toga prvo otkazuju i nekrotiziraju centralni dijelovi lobulusa, a kasnije i ostali dijelovi.
64. STUPNJEVI I ETIOPATOGENEZA POREMEAJA SVIJESTI

U patofiziologiji su nam vani kvantitativne vrijednosti poremeaja svijesti, pa se kvantitativno svijest dijeli na: 1. zastrtost, usporeni pokreti, osoba nam izgleda umorno, smanjen kontakt 2. somnolenciju, osoba ako nema podraaja iz okoline vrlo brzo zaspi i doima se vrlo pospano. Mogue ju je probuditi. 3. stupor, osoba ostavlja dojam dubokog sna iz kojeg ga je mogue probuditi s izrazito jakim podraajima, ali se brzo vrati natrag 4. prekomu, osoba koju nije mogue potpuno probuditi, nego se mogu tek na trenutak izazvati polusvjesne reakcije 5. komu, osobu nije mogue probuditi nikakvom razinom podraaja Kratkotrajna nesvijest zbog trenutane hipoksije mozga se naziva sinkopa. U prethodnom izdanju je dolo do zabune, pa potvreno je da oblik koji se naziva kolaps u stvari se odnosi na sinkopu, a profesora smo na ispitu krivo shvatili da je to trei oblik gubitka svijesti. Stupanj poremeaja svijesti se u klinici odreuje prema Glasgowskoj ljestvici. Osnova za procjenu je istraivanje refleksa, pa se ocjenjuju tri skupine refleksa: oi (maksimalno 4 boda), govor (maksimalno 5 bodova), motorika (maksimalno 6 bodova).
65. KOME I VRSTE KOME

Koma je trajnije stanje svijesti u kojem je pacijent potpuno bez kontakta, a mogu biti zadrani samo primitivni refleksi izbjegavanja (npr. uboda), a kod duboke kome mogu i oni izostati. Uzroke kome moemo podijeliti na dvije velike skupine: 1. patoloki procesi mozga i modanih ovojnica a. difuzni procesi (encefalitisi, meningitisi, SAH20) b. lokalizirani procesi (poremeaji krvotoka, ekspanzivni procesi, ozljede) 2. metaboliko-toksini uzroci a. hipoenergoza mozga i manjak metabolikih kofaktora b. poremeaji raznih funkcijskih sustava (srce, plua, jetra, bubrezi, endokrini sustav) c. poremeaji sastava izvanstaninih tekuina d. otrovi e. poremeaji termoregulacije f. ostali imbenici
19 20
ARDS, eng.= Acute Respiratory Distress Syndrome SAH = subarahnoidalno krvarenje (najee nastaje udarcem u temporalnu regiju razdiranjem a. meningeae mediae)
Stranica 41 od 81
66. SINKOPA
1. 2. 3. 4. Sinkopa je iznenadan, kratkotrajan i reverzibilan gubitak svijesti zbog hipoksije mozga. Uzroci sinkopa se nalaze u raznim sustavima: srce, najee zbog aritmija cirkulacijski poremeaji (npr. preosjetljivost sinusa karotikusa ili vazovagusna sinkopa) zbog promjene sastava krvi, najee uslijed hiperventilacije ostali uzroci (najee su uslijed poremeaja razine glukoze hipoglikemije)
67. KARCINOGENEZA-KEMIJSKA, FIZIKALNA I BIOLOKA

Karcinogeneza je proces stvaranja iz zdravog tkiva maligno alterirano tkivo. Postoje tri tipa karcinogeneze prema imbenicima koji ju uzrokuju: 1. kemijska, uzrokovana ulaskom karcinogene tvari i njenim kontaktom s genskim materijalom ime se izaziva mutacija. Da bi karcinogenici djelovali potrebno je da budu aktivirani, iako postoje neki koji su sami po sebi karcinogeni (primarni). Vana je i metabolika inaktivacija i odstranjivanje (jetra, bubrezi, plua). Postoje: a. endogene karcinogene tvari (radikali kisika koji nastaju pri normalnim procesima ili uinkom ksenobiotika) b. egzogene karcinogene tvari (profesionalne bolesti, zagaenje, puenje, peenje na otvorenoj vatri) 2. fizika, uzrokovana: a. ionizacijskim zraenjem (izbijaju elektrone iz molekula vode, pa nastaju razni radikali) kod kojih su najosjetljivija tkiva mijeloino i limfatino leukemije i limfomi b. ultravioletne zrake (suneva svjetlost, ozonske rupe) timinski dimeri u DNA mutacija 3. bioloka, uzrokovana biolokim materijalom, tj. ivim biima (virusi) koji svojim sloenim djelovanjem moe izazvati mutaciju DNA i time zapoeti karcinogenezu
68. ONKOGENI I ANTIONKOGENI

Onkogeni su geni koji su povezani sa zloudnom preobrazbom. Onkogeni su vrlo slini staninim genima koji se nazivaju protoonkogenima, a oni koji se nalaze u zloudno promijenjenim stanicama se nazivaju staninim onkogenima. Funkciju protoonkogena nadziru antionkogeni ili geni supresije tumora. Kada se oni unesu u promijenjenu stanicu, ona gubi znaajke malignosti. Na genskoj razini nastanak preobrazbe je uvjetovan poremeajem odnosa izmeu protoonkogena i antionkogena. Poremeaj moe uzrokovati neprimjerena aktivnost protoonkogena ili smanjena aktivnost antionkogena. Budui da i jedan i drugi gen imaju dva alela kod protoonkogena je dovoljno da jedan alel prijee u onkogen i on sam moe sintetizirati dovoljno za preobrazbu, a kod antionkogena je potrebno da alteriraju oba, jer ako jedan ispadne iz funkcije, drugi moe dovoljno luiti za supresiju tumora. Zbog toga se antionkogeni nazivaju recesivni aleli raka. Kad neko ima u genskom nasljeu jedan normalan alel antionkogena manje, kaemo da on ima gensku predispoziciju za razvijanje odreene bolesti. Onkogeni se mogu aktivirati u stanici iz protoonkogena ili unoenjem virusnog onkogena. Onkogeni su geni koji su usko vezani za kontrolu diobe stanice. Stanini protoonkogeni prelaze u onkogene mutacijom (translokacija, umnoavanje, tokasta mutacija). Kao to protoonkogen moe biti aktiviran mutacijom, tako se i antionkogen moe aktivirati mutacijom (delecija dijela kromosoma, mutacija samog gena).
Stranica 42 od 81
69. PATOGENEZA ZLOUDNE PREOBRAZBE

Kao to smo ve naveli bitnu ulogu u patogenezi zloudne preobrazbe igra aktivacija onkogena ili neaktivacija ili nedostatna aktivacija antionkogena. Ipak je potrebna kritina masa promijena koja dovodi stanicu do maligne alteracije. Bitnu ulogu u tome ima i postojanje etiolokih imbenika koji pogoduju nastanku pojedinih malignih procesa. Danas se smatra i dokazano je da su neke subkulturne grupe pojedinaca sklonije odreenim malignim oboljenjima, a da meu njima nije genska povezanost. Moemo zakljuiti da ako nastanak pojedinog malignog procesa (hereditarno nevezanog) u pacijentu nije izravno uzrokovan odreenim agensima, da su oni ubrzali i potpomogli njegov nastanak. Znai kad sve zbrojimo, zakljuak je slijedei: maligne preobrazbe nastaju ili nasljednom sklonou, ili zbog imbenika okolia, ili, to je najee sluaj, suradnjom tih dvaju etiopatogenetkih imbenika. Da bi jedna stanica postala maligna i oitovala se kao maligna u potpunosti, ona se mora otrgnuti genskoj kontroli diobe, tj. Poeti se nekontrolirano dijeliti. Nakon toga ona mora nai mogunost da, prije ili kasnije, probije prepreke (bazalna membrana, endotel, ...) koje ju sprjeavaju da ue u krvotok ili limfotok. Kad ue u optok, mora imati sposobnost ostati neprepoznata od obrambenih stanica (npr. agregacijom trombocita oko sebe) i negdje se u organizmu, tj. na udaljenom mjestu zaglaviti i izazvati nastanak metastatskog procesa. Iz posljednjih nekoliko reenica moemo razabrati faze nastanka tumorskog procesa, pa se razliiti tumori i prognoze razliitih tumora i baziraju na procjenama brzine i proirenosti tumora koje su ovisne o vrsti i lokalizaciji tumora. Na temelju toga je i baziran TNM 21 sustav koji je ustanovljen samo zbog klinike potrebe da se tumori kliniki klasificiraju.
70. MEHANIKE OZLJEDE I REAKCIJA ORGANIZMA NA OZLJEDU

Mehanike ozljede moemo podijeliti prema nastanku na: 1. vulnus punctum, ubodna rana (otrim predmetom koji je uzak i esto duboko ulazi u tkivo) 2. vulnus penetrans, probodna rana (jednaka prethodno navedenoj, ali postoje dva otvora koja su spojena probodnim kanalom) 3. vulnus sclopetarium, prostrijelna rana (rana od vatrenog oruja uzrokovana prolazom projektila, najee metka kroz tkivo). Rana je na povrini tijela mala, ali ovisno o energiji koju nosi unutar tkiva oslobaa veliku ili malu energiju i time vie ili manje razara tkivo. a. visokoenergetska, uzrokovana projektilima koji imaju vrlo veliku brzinu i danas su takvi projektili zakonski zabranjeni, jer rade ogromne tete u tkivu. Prolaskom kroz tkivo se razvija tolika energija da dio tkiva esto ispari. Primjer za to je snajperska puka ili posebni projektili koji naknadno u tkivu oslobaaju energiju (Dum-dum meci). b. niskoenergetska, uzrokovana projektilima koji imaju srednju ili nisku brzinu i njihovo je koritenje zakonom ogranieno, ali se esto koriste u ratu i izvan njega. Najbolji primjer za to je projektil iz pitolja. 4. vulnus scissum, posjeklina (rana uzrokovana povlaenjem otrog brida po povrini tkiva, moe uzrokovati dublje ili plie lezije, ali je uvijek na povrini najvea) 5. vulnus secatum, rasjeklina (rana uzrokovana udarcem bridom otrice, takoer moe uzrokovati plie ili dublje lezije, ali je najvea na povrini, a ovisno o otrini moe uzrokovati od velikih nagnjeenja tkiva i male dubine ozljede do malih nagnjeenja tkiva i velike ozljede). 6. vulnus morsum, ujed (rana uzrokovana penetracijom zuba neke ivotinje kroz kou). 7. vulnus conquassatum, nagnjeenje (ozljeda s estim unutarnjim krvarenjima iako nije dolo do razdiranja povrine koe). 8. vulnum lacerocontusum, razderotina (rana koja nije uzrokovana otrim predmetom, nego je zdobivena udarcem) Kod ovog tipa ozljede postoji opseno nagnjeenje tkiva (kontuzije) s razderavanjem povrine koe (laceracija).
21
TNM T=veliina tumora, N=nalaz tumora u limfnim organima (vorovi), M=broj metastaza
Stranica 43 od 81
71. PATOFIZIOLOGIJA OPSENOG NAGNJEENJA TKIVA I EKSPLOZIVNIH TRAUMA

Ovdje je najvaniji poremeaj sindrom opsenog nagnjeenja tkiva crush sindrom. Opaska autora: Kod uenja ovog sindroma je dolazilo do nesuglasja izmeu katedre i studenata, jer se studenti pozivaju na udbenik, a profesor na primjenjivo znanje. Profesor je ovaj put u pravu i uistinu bi trebalo ovaj poremeaj nauiti prema njegovom modelu, jer se iza njega krije osoba s velikim klinikim iskustvom, a treba uzeti u obzir da je knjiga napisana 1982. godine i tek malo isfrizirana (veinom korice). Vraamo se opisu poremeaja. Uistinu, u emu je razlika izmeu profesorovog pogleda na ovaj sindrom i knjige. U pristupu. Knjiga je napisana i daje nam odgovor to e se dogoditi s ovjekom kojeg rijeimo nagnjeenja i pustimo bez ikakve intervencije do letalnog zavretka. Profesorova teorija ima rezona, jer se unesreene osobe uvijek medicinski zbrinjavaju i nastupaju potpuno neoekivane reakcije. U crush-sindrom se ubraja i podvezivanje ekstremiteta ili bilo kakva potpuna hipoksija dulja od dva sata. Zato u tom vremenu treba ili ekstremitet amputirati ili rijeiti problem u tom vremenu (popustiti povez, rekonstruirati ilu). Treba shvatiti da je neophodno izvriti hitnu amputaciju ekstremiteta ako je bio bez krvi dulje vrijeme od navedenog, i ne treba oklijevati, jer e nam se to tad initi potpuno neindiciranim. Postoji nekoliko faza razvitka crush-sindroma kod medicinski skrbljenog pacijenta. Zaponimo s crush-fazom gdje pacijent ima podvezan ekstremitet ili je isti nagnjeen u ruevini ili slinom. Nakon izvlaenja je ekscitiran, sretan i pod djelovanjem simpatikusom (euforija) to djelomino uspori razvoj bolesti. Dalje poinje faza hemokoncentracije i hipovolemijskog oka. Na njega medicinsko osoblje reagira davanjem infuzija i ona se sanira, a tad nastupaju problemi. U crush-fazi je dolo do odumiranja milijuna stanica (veinom miine) i iz njih se oslobaa velika koliina kalija u intersticij. Uz kalij se oslobaa i mioglobulin. U stadiju oka je smanjen protok krvi kroz bubrege, nema filtracije i nema poremeaja. Meutim, kad podignemo volumen krvi davanjem infuzije ponovno se uspostavi protok kroz bubrege i dolazi do kristalizacije i taloenja mioglobina u tubule bubrega. Oni se zaepljuju i odumiru, a s njima i bubrezi. Proces je brz i ireverzibilan. Cijelo vrijeme nam prijeti i ogromna koncentracija kalija koji napravi nered u svim stanicama koje su vezane za akcijski potencijal. To se najprije i najvanije osjeti na srcu koje upadne u tahiaritmiju, nastupi zastoj krvotoka i smrt. Svi navedeni poremeaji se izbjegavaju amputacijom. Prema knjizi bolesnik umre u fazi hemokoncentracije od hipovolemijskog oka.
Eksplozivne ozljede
Eksplozija na tri naina radi ozljedu i to: 1. toplinskim udarom u neposrednoj blizini eksplozije koji uzrokuje opekotine 2. krhotinastim projektilima koji nastaju u samoj eksploziji, a djeluju u krugu dosega projektila i uzrokuju prostrijelne rane 3. zvunim udarom; najdalji utjecaj eksplozije, sa irenjem mu energija slabi Ozljede koje nastaju zvunim udarom se najvie oituju na upljim organima ispunjenim tekuinom ili zrakom (srce, krvne ile, eludac, crijeva, ...). Postoje dvije razliite fronte vala koje se izmjenjuju i to su podtlana i nadtlana fronta. to je vea razlika izmeu njih, tj. amplituda vala, to je i vea ozljeda. Ovisi i kojim se medijem prenosi val prije ulaska u organizam (zrak, voda, kruta tvar). Izmjenjivanje tlakova se dogodi i u organizmu i tad esto dolazi do prijeloma i do prskanja upljih organa jer nisu u stanju podnijeti toliko tlano optereenje. Npr. vrlo je vano da vojnici na brodovima imaju gumene donove na izmama jer oni donekle amortiziraju, tj. ublae val. Zvuni valovi na brodu, npr. kod udarca torpeda, obino u organizam ulaze kroz stopalo i uzrokuju multiple lomove kostiju noge sve do zdjelice (ovisno o intenzitetu vala).
Stranica 44 od 81
72. TOPLOTNE OZLJEDE I OZLJEDE ELEKTRINOM STRUJOM

Poviena temperatura (45C navie) izaziva promjene na koi, u potkoju i dublje. Opsenija lokalna oteenja mogu izazvati i ope poremeaje. Teina nastalih lokalnih promjena ovisi o visini temperature i trajanju njezina djelovanja. Za nastanak bullae je potrebno dvostruko izlaganje temperaturi koja uzrokuje eritem. Kod nastanka opeklina je vrlo vana i debljina koe (najdeblja na leima, a najtanja na dlanovima). Takoer je vrlo vaan i raspored folikula dlake i lijezda znojnica iz kojih kree ponovna epitelizacija. Opekline dijelimo prema slojevima koe koji su zahvaeni opeklinom: 1. stupanj: oteenje epidermisa, na koi je eritem, za cijeljenje je potrebno do sedam dana i ne ostaju oiljci (nije oteen stratum basale epidermii) 2. stupanj: oteenje epidermisa i dermisa; vrlo bolno a. povrinski tip; oteeni su epidermis i dermis u raznim debljinama, a ovisno o tome je i koa nejednoliko crvena i ruiasta, vlana, s bulama i bolna; zahvaen je samo povrni sloj dermisa, pa cijeljenje traje do oko 10 14 dana; na mjestima opekline ostaju pigmentacijske promjene koje se s vremenom u pravilu gube. b. duboki tip; oteen je i duboki sloj dermisa, a povrina je crvenkasto-smee boje; cijeljenje traje oko 40 dana i ostavlja oiljkaste promjene; ako se inficira prijee u 3. stupanj. 3. stupanj: oteene cijelog epidermisa, dermisa, a i dijela potkonih struktura; moe sezati sve do kosti; boja opekline je blijedosiva do tamnosmea, suha i bez osjeta to je vaan simptom za razlikovanje od 2. stupnja (dobar znak je ako opeklina boli, jer ako ne boli uniteni su i potkoni ivci) Procjena opekline se provodi najranije 48 sati od nastanka, a sa sigurnosti se potvruje jedino kirurkim skidanjem izgorenih slojeva koe do krvareeg sloja. to su vee povrine, opekotine su opasnije za cijeli organizam, jer dolazi do nekontroliranog gubitka proteina krvne plazme i osoba pada u hipoalbuminemiju sa svim posljedicama (ok!).
Ozljede uzrokovane elektrinom strujom

Ozljede uzrokovane elektrinom strujom su ozljede koje nastaju, ne samo na povrini (iako mogu), nego i du cijelog kanala protoka i uzrokuju i fizioloke poremeaje organa ija je funkcija usko vezana na akcijski potencijal (ivci, miii SRCE). Na povrini gdje struja ulazi nastaje tipina opeklina. Veliina ozljede elektrinom strujom ovisi samo o efektivnoj jakosti struje s kojom organizam doe u doticaj, ali budui da je ta definicija imaginarna i apstraktna moemo rei da ovisi o: 1. vrsti elektrine struje (izmjenina nanosi vee ozljede nego istosmjerna) 2. naponu struje, tj. razlici potencijala izmeu ulazne i izlazne toke 3. nominalnoj jakosti struje 4. elektrinom otporu (npr. ruke inovnika ili studenta (tanki epidermis, vlane i tople ruke) mali otpor struji; ruke radnika (debeli epidermis, suhe i hladne ruke) veliki otpor struji) 5. putu struje kroz tijelo i pripravnosti na elektrini udar 6. vrijeme izloenosti prolasku struje Udar elektrine struje nije opasan samo po tomu to uzrokuje opekline i moe izazvati teka oteenja tkiva, nego on, kao to je ve reeno, jako interferira sa sustavima koji funkcioniraju na akcijskom potencijalu. Zbog te oteavajue okolnosti, udari elektrinom strujom su esto smrtonosni zbog ispada funkcije, prvenstveno, srca.
Stranica 45 od 81
73. PATOFIZIOLOKI UINCI ULTRAKRATKIH VALOVA I OPTIKOG ZRAENJA Ultraljubiaste zrake

Ultraljubiasti valovi su elektromagnetno zraenje koje se prema energiji i frekvenciji nalazi tik iznad, a prema valnoj duljini tik ispod (<400nm) vidljivog spektra, tj. iznad, (ispod) ljubiaste boje. Spada zajedno s infracrvenim zraenjem (toplinsko zraenje) i vidljivim spektrom u optika zraenja. Ono ima vaan uinak na ivot na zemlji i iva bia prati sve od samog nastanka. Danas se javljaju problemi jer zbog postojanja ozonskih rupa u atmosferi dolazi do znatno veeg protoka tih zraka na povrinu zemlje. Ultravioletno zraenje uzrokuje oteenje velikih organskih molekula i to proteinskih i DNA molekula. Kontaktom ultraljubiastih zraka s DNA nastaju timinski dimeri koje organizam vrlo brzo detektira, izrezuje i reparira, tj. zamjenjuje ispravnim dijelovima DNA. Taj mehanizam je skoro nepogrjeiv, a rije skoro objanjava zbog ega je takvo zraenje opasno. Ultravioletne zrake slabo prolaze kroz tvari, tj. apsorbiraju se skoro na samoj povrini. Zbog tog svojstva je poznato da uope ne prolaze kroz natrijevo staklo (najee se koristi, poznajemo ga kao obino staklo). Na udaru su prvenstveno ona tkiva koja su izloena zraenju i to koa (pogotovo eksponirani dijelovi, npr. lice, ake ...) i oko (tj. ronica i lea). Zbog toga je potrebno paziti pri izboru sunanih naoala od modernih materijala da imaju anti-UV zatitu, jer je oko ispod sunanih naoala jo osjetljivije (iroko je otvoreno i zjenica je rairena). UV-zraenje ima i pozitivni utjecaj na zdravlje (sinteza D3 od prekursora koji su obilni; stvaranje pigmenta u koi koji nas titi od istog zraenja). Izlaganje rublja sunevim zrakama (UV-zrakama) ima baktericidni uinak i prije je bilo vrlo vano u prevenciji infekcija, naroito u bolnicama i kod ljudi s loijim ekonomskim statusom.
Vidljivi spektar
Vidljivi spektar je onaj dio elektromagnetskog zraenja koji nam je vidljiv kao svjetlost i protee se od oko 400nm do oko 700 nm valne duljine. to neko zraenje ima manju valnu duljinu vie se rasipa i zbog toga nam je nebo plavo (400nm, rasute zrake), a sunce kao izvor tih zraka uto do naranasto (700nm, zrake koje se nisu rasule). Vidljive zrake izazivaju ozljedu mehanizmom fotosenzibilizacije. Za taj mehanizam su nam potrebne dvije stvari i to fotosenzibilna tvar i same zrake. Pri kontaktu, fotosenzibilna tvar prelazi u pobueno, tj. aktivno stanje. Pri tom stanju uzrokuje nastanak nekih tvari koje su lokalno toksine (fototoksine tvari) i koje uzrokuju tkivnu ozljedu. Fotosenzibilne tvari su obino egzogene, a najee su to neke kemikalije, lijekovi ili prirodne tvari biljnoga podrijetla. Dermatolozi preporuaju suzdravanje od uporabe multivitaminskih pripravaka i uporabe kozmetike prije izlaganja tijela sunevoj svjetlosti. Ako se ve mora koristiti, preporuljivo je koristiti kozmetiku od poznatih proizvoaa. Poznato je da kvalitetni kozmetiki pripravci za sunce nemaju miris (ako i da onda blagi), jer je primjeeno da je rijetko sama farmakoloki aktivna tvar ta koja je fotosenzibilna, nego su to prvenstveno razni adjuvansi (mirisi, boje, okusi ...).
Infracrvene zrake
Infracrveno zraenje, prema zakonu crnog tijela, odailju sve tvari ija je temperatura vea od apsolutne nule (-273C ili 0K). Rezultat je kinetike aktivnosti estica (titranje) koju nazivamo toplina. to je vea temperatura tijela, vee je i zraenje. Intenzivno zraenje direktno uzrokuje oteenja tkivnih struktura u obliku opekotina. Najopasnije je kad ovo zraenje nije u kombinaciji s vidljivim svjetlom, jer onda organizam ne aktivira mehanizme obrane od optikog zraenja (mioza, skupljeni kapci, ...). esto ovo zraenje uzrokuje profesionale bolesti (puhai stakla, radnici u elianama, ...), ali se mogu prevenirati ili barem smanjiti uporabom zatitnih naoala. Najea je bolest katarakta zbog toplinskog oteenja lee koja dijelom koagulira zbog pregrijavanja.
Stranica 46 od 81
Ultrakratki valovi
Ultrakratki valovi prolaze kroz organizam. Njihova tetna aktivnost se temelji na podatku da kad prolaze kroz neku tvar u njoj uzrokuju promjenu polariteta onom brzinom kojom ta tvar doputa, pa se tvari zagrijavaju i nabijaju. Budui da organizam posjeduje razna tkiva, tkiva koja imaju raznoliku dielektrinu aktivnost, svako tkivo reagira sebi specifino i oteenja nastaju kad se jave razlike u tkivima zbog razliitog zagrijavanja i polariziranja molekula. Dok to zraenje ne prelazi 10W/kg ultrakratki valovi nisu tetni, ali s veim intenzitetima rastu i tete. Ultrakratki valovi mogu uzrokovati i promjene na makromolekulama (npr. DNA). Neki autori im pridaju i znaaj u malignom alteriranju, tj. karcinogenezi.
74. PATOFIZIOLOGIJA UINCI IONIZACIJSKOG ZRAENJA

Svako zraenje ima svoju korpuskularnu i valnu komponentu. Hoe li neko zraenje odgovarati vie zakonima fizike kao estica ili kao val (elektromagnetski) ovisi o dvije stvari i to o njegovoj masi i o brzini kojom se kree. to je vea brzina i manja masa neke tvari ona vie ispoljava svoju valnu prirodu, a ako je obrnuto, vie je ispoljena korpuskularna priroda tvari. Samo teoretski postoje tvari koje imaju samo jednu od dvije navedene komponente. Dugo se mislilo da je vidljiva svjetlost samo elektromagnetski val, a onda je dokaz doao s neba. Za vrijeme jedne pomrine sunca promatratelji su ostali zaprepateni, naime i crnom krugu su vidjeli zvijezdu. Prema dotadanjem shvaanju je bilo mogue pojavu objasniti jedino tako da je zvijezda izmeu Mjeseca i Zemlje, to je bilo nemogue. Odgovor je dan s prije navedenom teorijom. Ta se zvijezda, naime, nalazi iza Sunca, ali fotoni (svetlosne zrake) koje dolaze u naem pravcu imaju masu, pa se nisu gibali pravocrtno, nego su skrenuli s putanje privueni masom Sunca i nali se na krivom mjestu. Ionizacijska zraenja se dijele prema komponenti koja prevladava (val ili estica) na: 1. elektromagnetska ionizirajua zraenja a. -zrake, niski LET, visoka frekvencija, velika prodornost. Ovakvo zraenje prolazi kroz tkivo i vrlo rijetko ispolji svoju energiju, ali kad je ispolji ona je vrlo velika i nastaje jako oteenje. b. X-zrake ili Rntgenske zrake, niski LET c. kozmike zrake, maksimalno nizak LET (uope nije dokaziv) 2. korpuskularna ionizirajua zraenja a. -zrake, zraenje jezgrama He (helija), visok LET. Zraenje je slabo prodorno i zato vrlo tetno, jer uvijek svu svoju energiju oslobodi pri samom kontaktu s povrinom. b. -zrake, zraenje e- (elektronima), niski LET (vii od -zraka). Prodilje dublje od -zraka pa svoju energiju ispolji na cijelom prodornom putu. Potrebna je jaa zatita. c. protonska zraenja, visoki LET d. neutronska zraenja, visoki LET O LET, tj. linearnom prijenosu energije ovisit e i bioloka oteenja. Stvar je u tome to neko zraenje uzrokuje ozljedu tek kad oslobodi energiju, a nju oslobodi pri sudaru s esticama. to su estice zraenja vee, zrake vie udaraju u prepreke i time prije oslobaaju svoju energiju, a ujedno su i slabo prodorne. to su estice manje, imaju vie anse provui se kroz meuatomske prostore i sauvati energiju, pa su i prodornije. Budui da je najbrojnija molekula u organizmu voda, na nju zraenje najvie i djeluje, a to je stvaranjem ionskih parova od kojih je manji broj stabilan, a vei nestabilan u obliku aktiviranih iona ili radikala koji utjeu na druge molekule i tjeraju ih na neprirodne kemijske reakcije. Najvea je patologija radikala to obino reagiranjem s drugim molekulama stvaraju nove radikale, a oni nove i tako nastane lanana reakcija. Lanane reakcije pomau radikalima da iako sami kemijski neznatni pokretanjem takvih reakcija postaju itekako bioloki vani patogeni. Zbog nemogunosti uvida u to koliku je tetu prouzrokovalo koje zraenje (naroito prodornija) koristimo statistiku kontrolu izlaganju zraenjem koja se naziva dozimetrija koja izraunava za svakog pojedinca (posebito profesionalca) izloenog zraenju doputenu tetu koja tako nastaje. U praksi se esto koriste i dozimetri.
Stranica 47 od 81
75. AKUTNA I KRONINA RADIJACIJSKA BOLEST

Razlika izmeu akutne i kronine radijacijske bolesti je u tome je li osoba bila izloena jednokratno velikoj dozi zraenja (akutna) ili dugotrajno manjim dozama (kronina). Simptomi su akutne radijacijske bolesti munina, povraanje, proljev koji su tim vei to je bilo vee zraenje. Nakon toga nastupa latencija i bolest se ponovno vraa zbog atrofije kotane sri. Ako ne doe do transplantacije kotane sri osoba umire od posljedica nedostatka svih krvnih stanica (pancitopenija). Ako uz akutno uzraenje postoji i opekotina simptomi su znatno tei, kao i prognoza. Akutna radijacijska bolest moe prijei i u kroninu. Kronina bolest moe nastati zbog: 1. prelaska akutne radijacijske bolesti u kroninu 2. profesionalne izloenosti malim dozama 3. inkorporacije radioaktivnih tvari s dugim vremenom poluraspada Simptomi koji nastaju u sklopu ovog oblika bolesti su reverzibilni i dijele se na subjektivne i objektivne. Ovisno o koliini ozraenja javljaju se bolesti kao to je povien intrakranijalni tlak, a moe se javiti i meningoencefalitis. Osobe su sklonije kroninim sepsama i ostalim infekcijama. Sklonije su i raznim tumorima. U sluaju inkorporacije radioaktivnih tvari koje se ulau u tvrda tkiva nastaje jaki osteoalgini sindrom s nesavladivim bolovima, pogotovo u udovima.
76. KSENOBIOTICI I ORGANIZAM

Ksenobiotici su tvari koje unosimo u organizam, a prema svom sastavu ili koliini su mu strani. Objanjenje definicije je jednostavno. Ako se neka vrsta polagano izlae sve veoj koliini nekog ksenobiotika, obino se uspjeno prilagodi ili izumre. Sve su tvari oko nas nekad bile ksenobiotici, ali se organizam evolucijom na njih prilagodio ili je razvio mehanizam kako da ih se rijei. Ksenobiotici su znai sve tvari kojima se koncentracija drastino promijeni u kratko vrijeme i time onemogue organizmu da se prilagodi. Postoji teorija po kojoj bi jedna molekula ksenobiotika bila dovoljna da uzrokuje bolest kad bi se nala na pravom mjestu u pravo vrijeme. Ipak se smatra da je potrebna odreena koliina molekula na odreenom prostoru da bi bile bioloki i kemijski zamjetljive. Zbog toga se za svaku tvar s kojom ovjek dolazi u doticaj rauna letalna doza (LD 50, tj. doza ksenobiotika koja ubija 50% eksperimentalnih ivotinja), a i efektivna doza (ED 50, tj. doza koja kod 50% ivotinja uzrokuje vidljive znakove otrovanja). Odreuju se i MDK (maksimalno doputena kocentracija) i maksimalno prihvatljivo dnevno unoenje, ADI (eng. maximal daily intake). Vrlo je vana i brzina kojom se organizam moe rijeiti ksenobiotika. Postoje brojni mehanizmi inaktivacije na svim razinama (stanina, tkivna, razina cijelog organizma). Smatra se da se tvari aktiviraju u dvije faze i to u prvoj fazi jednostavnih kemijskih promjena (npr. oksidacija, redukcija ili hidroliza) i u drugoj fazi sinteze, u kojoj se za promijenjene ksenobiotike veu druge tvari koje e pomoi njihovo odstranjivanje, ali i pokuati smanjiti njihovu eventualnu tetnost). Neke tvari ulaze u organizam kao tetne, a neke druge ulaze u organizam inaktivne, ali zbog slinosti s nekim tvarima iz organizma, tjelesni enzimi ih pretvaraju u otrovne tvari (bioaktivacija). Primjer za to je antifriz, tj. tvar koja se u automobilima upotrebljava za sniavanje ledita. On je po kemijskom sastavu etandiol i alkoholna dehidrogenaza ga zamjenjuje s etanolom i od njega radi toksini acetaldehid. Isto se dogaa i pri unoenju metilnog alkohola koji isti enzim pretvara u formaldehid. Jedina mogua terapija je terapija velikim koliinama etanola koji zaposjeda receptore na alkoholnoj dehidrogenazi i usporava nastanak tetnih tvari i daje organizmu vrijeme za izluivanje. Poznata je i teorija Paracelziusa koji je ustvrdio da je svaka tvar i lijek i otrov, a bitna je samo doza. Ksenobiotici na organizam djeluju irokom lepezom naina: ometanjem energijske proizvodnje, remeenjem prijenosa kisika, genotoksinou, ometanjem sinteze bjelanevina, inhibicijom enzima, remeenjem receptorske funkcije, remeenjem membranske propusnosti, stvaranjem slobodnih radikala i jo raznim nainima.
Stranica 48 od 81
77. INFEKCIJA HEMATOLOKE I METABOLIKE PROMJENE KAO REAKCIJA ORGANIZMA

Infekcija je prodor, naseljavanje i umnoavanje patogenih mikroorganizama u tkivu.
Hematoloke promjene
Hematoloke promjene u infekciji su kliniki vrlo vane jer u velikom broju sluajeva pokazuju opseg i karakter infekcije. Promjene u krvnoj plazmi su slijedee. Dolazi do smanjivanja koncentracije albumina na raun ostalih bjelanevina plazme i to prvenstveno do njihovog pojaanog prijelaza u vanilne strukture s eksudatom. U isto vrijeme se poveava koncentracija globulina zbog sintetiziranja proteina akutne faze. Mijenja se i sedimentacija eritrocita. To je nespecifina laboratorijska pretraga kojom se odreuje taloenje krvnih stanica (eritrocita, jer su daleko najbrojniji). Sedimentacija je u akutnoj upali poveana zbog poveanja koliine proteina akutne faze i imunoglobulina. U kroninoj infekciji na ubrzanje osim -globulina moe utjecati i anemija. Eritrociti. Kod duljih infekcija se kod bolesnika esto razvija anemija i to zbog toksinog djelovanja bakterija na kotanu sr. Smanjeno je ulaganje eljeza u eritrocite, pa su oni hipokromni ili normokromni. Koncentracija je eljeza u serumu smanjena. Leukociti. U infekciji su najvaniji neutrofilni polimorfonuklearni leukociti ili neutrofili. Kod bakterijskih infekcija dolazi do luenja IL-8, koji potie migraciju neutrofila iz kotane sri na mjesto upale. Proces dijelom potiu, iako neselektivno i TNF- , a i IL-1 koji sekundarno uzrokuju vruicu. Ako doe do infekcije parazitom (npr. malarija) dolazi do poticanja migracije eozinofila koji dolazi do upalnog agensa i u njegovor neposrednoj blizini oslobaaju litike enzime iz granula. Kad dolazi do infekcije virusima dolazi do drastine promjene limfocita, dok broj ostalih stanica ne bude znatno promijenjen. Kod nekih infekcija dolazi do smanjenja stvaranja trombocita, pa nastaje trombocitopenija, a mogu se uz normalno stvaranje i potroiti razvijanjem potrone, konzumpcijske ili DIC (diseminirane intravaskularne koagulopatije).
Metabolike promjene
Metabolike su promjene u infekciji rezultat meudjelovanja razliitih hormona i bioloki aktivnih tvari. Metabolike promjene mogu nastati i oteivanjem organa koji su vrlo bitni za metaboliku homeostazu (jetra hepatitis, bubrezi pijelonefritis). Pri tekim infekcijama je povean katabolizam bjelanevina i nastaje nagativna ravnotea duika. Tome doprinosi i TNF- koji se prije nazivao kahektin, jer je otkriven u poveanoj koncentraciji kod pacijenata u kaheksiji. Katabolizam bjelanevina se razvija zbog nemogunosti iskoritavanja glukoze zbog djelovanja antiinzulinskih hormona koji uzrokuju hiperglikemiju. Ona uzrokuje gomilanje triglicerida, jer poviena koncentracija glukoze koi lipolizu. Stanice su gladne pa troe svoje proteine za glukoneogenezu i otuda negativna duikova ravnotea. Nastaje i acidoza nagomilavanjem laktata zbog hipoksije. Metabolike se promjene najprije primijete na periferiji u perifernoj muskulaturi, a tek onda u centru. To moe zahvatiti vie organa u sklopu sindroma viestrukog zatajenja organa i uzrokovati naglu smrt.
Stranica 49 od 81
78. FOKALOZE
Vrlo je vano napomenuti da je gradivo za ovo pitanje preuzeto iz Acta Stomatologica Croatica (Fokaloze, 1986). Svaka nakupina bakterija u organizmu predstavlja neprekidno fokalno arite koje se moe u svakom trenutku otvoriti i u krvnu struju pustiti veliku koliinu bakterija. U nekim sluajevima ak moe izazvati sepsu (npr. sepsa uslijed pijelonefritisa). Vrlo su esti fokusi u stomatognatom sustavu, pa je vrlo vano da lijenici stomatologije o tome vode rauna i konstantno eliminiraju sve fokuse iz svoje regije. Svaki fokus predstavlja u organizmu ugraeni patogenetski princip, koji napada organizam i to: 1. luenjem toksina 2. izazivanja neuroreflektornog nereda 3. poremeajem cirkulacije 4. na temelju kompikacija u mhanizmu obrane (specifine i nespecifine, humoralne i celularne) 5. preko sadraja mikroba Prema tomu koji je od patogenetskih mehanizama fokusa dominantan, vide se razliite klinike manifestacije fokaloza, u smislu fokogene toksikoze, fokogenih neuralgija i neurodistonija, fokogenih poremeaja cirkulacije, fokogenih alergoza i autoagresivnih imunolokih bolesti i lokalnih, a i metastatskih, inficiranih arita. Kakav e fokus nastati ne ovisi samo o etiolokim imbenicima, ve i o domainu, tj. kakvo je stanje obrane organizma u nekom trenutku. Meu fokusima moemo razlikovati primarne i sekundarne, solitarne i multiple, sterilne i inficirane, a prema popratnom prezentnom statusu kliniki manifestirane i kliniki nemanifestirane.
79. MIKROBIJALNI ENDOKARDITIS

Mikrobijalni endokarditis je infekcija endokarda, tj. sranih zalistaka, karakterizirana vruicom, petehijama, anemijom i ostalim simptomima. To je vrlo teka bolest koja uglavnom nastaje na oteenim zaliscima, iako je dokazano da moe nastati i na intaktnim. Najea incidencija mikrobijalnih endokarditisa je poslije dentalnih zahvata. Da bi se izbjegli, potrebno je poduzeti profilaksu i to 2 g Amoxicillina jedan sat prije zahvata, a dokazano je da profilaksa poslije zahvata nije potrebna. Prema The Merck Manual (1999) profilaksa se provodi u slijedeim sluajevima: 1. oralno-dentalni postupci a. ekstrakcije zuba b. periodontalni postupci, ukljuujui operaciju, a i samo ispitivanje depova sondom c. dentalno-implantoloki postupci d. endodontski postupci ili kirurgija apeksa e. subgingivalno postavljanje umjetnih materijala (rub fiksno protetskog rada) ili ortodontskih povoja f. intraligamentarna lokalna anestezija g. profilaktiko ienje kamenca koje je uvijek povezano s krvarenjem 2. drugi postupci a. tonzilektomija ili adenoidektomija b. kirurgija koja ukljuuje respiracijsku mukozu c. bronhoskopija d. skleroterapija ezofagealnih varikoziteta e. dilatacija suenja ezofagusa f. kirurgija bilijarnog trakta g. kirurgija u koju je ukljuena intestinalna mukoza h. kirirgija prostate i. cistoskopija j. dilatacija uretre
Stranica 50 od 81
80. POREMEAJI GRAE I FUNKCIONIRANJA KOLAGENA

Kolagen predstavlja nakupina nitastih molekula glikoproteina koje su vrsto povezane kovalentnim vezama. Svojstva su mu vrstoa, nerastezljivost i netopljivost. Kolagen predstavlja 6% ukupne tjelesne mase i oko treinu svih proteina tijela. Kad se uzme u obzir njegova rasprostranjemost, lako je shvatiti zbog ega su nam poremeaji vezani za kolagena vlakna toliko vani. Sve poremeaje kolagena moemo podijeliti na: 1. nasljedne poremeaje a. Ehlers-Danosov sindrom b. cutis laxa c. Marfanov sindrom d. osteogenesis imperfecta e. Menkesov sindrom 2. steene poremeaje a. uslijed autoimunih bolesti I. Goodpastureov sindrom II. Bulozni penfigoid b. uslijed avitaminoze C skorbut
81. METABOLIKI POREMEAJI KOTANOG SUSTAVA

Metabolike kotane bolesti generalizirana su patoloka stanja skeleta, najee uzrokovana poremeajima metabolizna kalcia i fosfata. Bolesti kostiju su usko vezane za dopremu, tj. raspoloivost kalcija i fosfata, kao i hormona vezanih za mineralizaciju. Vrlo vanu ulogu u cijelom procesu igra i koncentracija vitamina D 3 koji je vrlo vaan naroito u vrijeme rasta i razvoja. Niske koliine vitamina D3 mogu nastati kao posljedica ili premalog izlaganja tijela suncu ili ishrana namirnicama siromanim istim vitaminom. Prije se prevencija avitaminoze D3 provodila pojaanim izlaganjem djece sunevoj svjetlosti, a danas se to provodi obogaivanjem hrane vitaminom. U dananje se vrijeme vrlo rijetko mogu vidjeti posljedice avitaminoze zbog vrlo uspjene prevencije. Poremeaji mineralizacije novostvorenog osteida kojeg stvaraju osteoblasti i koji se spontano mineralizira se se nazivaju osteomalacija i rahitis. Dok je osteomalacija poremeaj kod odraslih koji imaju zatvorene epifizne pukotine, rahitis je poremeaj u djece. Kosti su mekane i izobliuju se, pa su prijelomi rijetki. Oba se stanja potpuno poprave kada se ukloni razlog, tj. uzrok poremeaja. Razlozi nastanka osteomalacije i rahitisa su: 1. nedostatak vitamina D3 2. poremeena sinteza i djelovanje aktivnih oblika vitamina D3 3. hipofosfatemija 4. hipofosfatazija (nedostatak enzima) 5. acidoza 6. otrpvanje 7. hipokalcemija zbog nedostatka kalcija Za razliku od navedenih poremeaja (rahitisa i osteomalacije) osteoporoza je poremeaj povezan s mnogi bolestima. Osteoporoza je smanjenje koliine kosti ispod granice potrebne za ouvanje integriteta skeleta. Kod osteoporoze je kost histoloki normalna, dok kod osteomalacije i rahitisa nije. Moe biti: 1. primarna (senilna ili postmenopauzna, idiopatska kod mladih, akutna juvenilna, ...) 2. sekundarna (hormonska, hranidbena, bolesti vezivnog tkiva, proliferativni poremeaj kotane sri, ...)
Stranica 51 od 81
82. ANEMIJE ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE

Anemija je smanjena koncentracija hemoglobina u jedinici krvi. Prije je postojala definicija anemije da je ona smanjen broj eritrocita u perifernoj krvi, ali se uvidjelo da ta definicija ne odgovara funkciji, pa se usvojila gore navedena, jer odgovara funkciji. Postoje etiri glavne skupine anemija i to su: 1. anemije zbog poremeaja u stvaranju i sazrijevanju eritrocita 2. anemije zbog poremeaja u stvaranju i sintezi hemoglobina 3. anemije zbog poveane razgradnje eritrocita 4. anemije zbog gubljenja krvi Moemo ih i podijeliti prema opisu eritrocita na: Oblik anemije Broj eritrocita PSV22 PSH23 makrocitna normocitna mikrocitna mikrocitna hipokromna 0 0 PSKH24 0 0 0 Uzroci anemije nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline krvarenje; aplazija ili hipoplazija kotane sri; razaranje eritrocita kronine infekcije; bubrene bolesti manjak eljeza; talasemije
83. POREMEAJI U STVARANJU I SAZRIJEVANJU ERITROCITA

Postoje dva glavna uzroka da se eritrociti ne stvaraju dostatno, i to zbog: 1. hipoplazije ili aplazije kotane sri a. poremeaj najstarijih multipotentnih prastanica kotane sri aplastina anemija; kod pacijenata se u perifernoj krvi nalazi relativna limfocitoza, a pomanjkaju eritrociti, leukociti i trombociti, pa poremeaj u periferiji nazivamo pancitopenija. Postoji sklonost krvarenjima (trombocitopenija), infekcijama (agranulocitoza) i pacijenti su jako anemini. I. nasljedne, rijetke (npr. Fanconijeva anemija) II. steene, najee primarne (idiopatske), ne zna im se uzrok, ali se okrivljuje autoimunost 2. sekundarne, uzrokovane razliitim vanjskim, fizikalnim ili kemijskim imbenicima kao to su ionizacijsko zraenje, citostatici, benten i njegovi derivati i neke druge tvari (spojevi arsena i zlata). U sluaju zraenja se promjena u broju eritrocita vidi tek nakon tri do etiri tjedna. Kod nekih ljudi i sljedee tvari mogu izazvati aplastinu anemiju: kloramfenikol, fenilbutazolidin te neki antikonvulzivi. Aplastinu anemiju moe uzrokovati i imuni sustav (naroito pri virusnim infekcijama). b. poremeaj multipotentnih prastanica usmjerenih prema eritropoezi selektivna aplazija crvene loze I. nasljedne II. steene; usljed nekih virusnih bolesti, poslije uzimanja nekih lijekova, kod bolesnika s dugotrajnom bubrenom insuficijencijom (manjak eritropoetina, pojaana hemoliza zbog vika nekih metabolita), timom 2. poremeaja u sintezi nukleotida nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline usporena replikacija DNA usporena mitoza megaloblastina anemija eritrociti veliki i puni hemoglobina i na prvi pogled ne bi trebala biti anemija, ali su takvi eritrociti kratkoga vijeka (slezena, eritrociti su neelastini i glomazni), pa se javlja anemija. Postoji i hipersegmentacija granulocita (umjesto obino tri segmenta jezgre granulociti ih mogu imati vie).
22 23
PSV = prosjeni stanini volumen PSH = prosjeni stanini hemoglobin 24 PSKH = prosjena stanina koncentracija hemoglobina
Stranica 52 od 81
84. POREMEAJI SINTEZE I GRAE HEMOGLOBINA

Hemoglobin se sastoji od etiri jedinice hema (Fe + protoporfirin IX) i globina (protein). Prema tome poremeaj moe nastupiti u bilo kojoj fazi sinteze te vane nam tvari: 1. anemije zbog poremeaja metabolizma eljeza sideropenine anemije; eritrociti su hipokromni (manjak hemoglobina) i mikrocitni; najei je uzrok kronino krvarenje (menorhagia, krvarei ulkusi, ...) ali se ovaj tip anemije javi tek kad je gubitak vei od 6 mg dnevno, jer u tom sluaju nije mogua kompenzacija. Rjee, uzrok moe biti i vrlo smanjen unos ili poremeaj apsorpcije ili prijenosnih mehanizama (manjak apoferitina i transferina) 2. anemije zbog poremeaja sinteze hema sideroblastne anemije (nakupljanje sideroblasta25 u kotanoj sri). Nagomilano eljezo u sideroblastima oteuje njegove mitohondrije, pa traju krae. a. nasljedne (poremeaj gena na kromosomu X nedostatak enzima za sintezu hema) b. steene: idiopatske i sekundarne (neki lijekovi ili nakon nekih bolesti) 3. anemije zbog poremeaja sinteze globina a. kvantitativne hemoglobinopatije talasemije (nedovoljna sinteza pojedinih lanaca globina) b. kvalitativne hemoglobinopatije, stvaranje lanaca nenormalne grae
85. HEMOLITIKE I POSTHEMORAGIJSKE ANEMIJE

Prema smjetaju uzroka nastanka, hemolitike se anemije dijele na: 1. korpuskularne (uzrok je u eritrocitu); najee su to nasljedne (nedostaci enzima) anemije a. poremeaji eritrocitne membrane; nastaju zbog manjka ili poremeaja grae membranskih proteina eritrocita; javljaju se poremeaji u kojima eritrociti imaju nenormalna fizika svojstva (npr. sferocitoza) i javlja se njihova hemoliza b. poremeaji metabolizma eritrocita; eritrociti koriste primitivni nain dobivanja energije preko glikolize, a za to im treba nekoliko enzima; kad oni nedostaju, javlja se hipoenergoza i eritrocit propada hemoliza. Energijom eritrociti odravaju homeostazu, a ona je vrlo bitna za njihov integritet. 2. ekstrakorpuskularne (uzrok je van eritrocita); najee su to steene anemije; najee su autoimune hemolitike anemije, a sumnja se na promjenu nekih komponenti eritrocita virusom, bakterijom ili nekim kemijskim spojem to dovodi do unakrsne senzibilizacije i imuni sustav zapone napadati eritrocite. Primjer za ekstrakorpuskularnu hemolitiku anemiju je i fetalna eritroblastoza koja se javlja kod nepodudarnosti izmeu fetalnog i majinog Rh faktora. Majka je Rh i senzibilizira se na djetetov Rh+. Kad se javi druga trudnoa s djetetom Rh+, majin ga imuni sustav napadne, pa nastupi eritroblastoza. Nakon akutnog krvarenja se javlja hipotenzija i organizam u elji da nadoknadi volumen krvi u nju vrlo brzo pone ubacivati nove koliine plazme. Javi se anemija, jer se eritrociti sintetiziraju sporo, a krv je razmuena plazmom. Nakon nekog vremena se situacija popravi (iza 5. dana). To je normocitna, normokromna anemija. Kada je gubitak prevelik, plazma moe nadoknaditi volumen, ali po jedinici krvi se ne moe prenijeti dostatno kisika za bazalni metabolizam i pacijentu se mora dati transfuzija. U protivnom pacijent umire. Kada se javi kronino krvarenje, nastaje sideropenina anemija usljed manjka eljeza i eritrociti su hipokromni i mikrocitni.
25
sideroblasti = eritrocitne prastanice koje oko jezgre imaju nakupljena zrnca feritina od kojih ne mogu sintetizirati hem
Stranica 53 od 81
86. POREMEAJI BROJA I FUNKCIJE LEUKOCITA

Svi se leukociti razvijaju iz iste stanice, ali se kasnije otro razdvoje na dvije velike porodice stanica i to mijeloinu i limfatinu. Prastanice iz mijeloine loze se nalaze u kotanoj sri i tamo ostaju u funkciji do kraja ivota stvarajui aktivne stanice (eritrocite, granulocite, monocite, trombocite). Za razliku od mijeloine loze, limfatina nema prastanice, nego buja iz djelatnih stanica i to limfocita T i B. Razlika je i to to ih nema u kotanoj sri. Aktivne stanice mijeloine loze se ne dijele na periferiji. Poremeaji broja limfocita (imunocita) se dijele na: 1. poremeaje broja limfocita a. limfocitopenija (broj limfocita < 11.5 109 L-1) b. limfocitoza (broj limfocita > 5 109 L-1) 2. poremeaje funkcije limfocita 3. imunoproliferacijske poremeaje a. leukemija I. kronina limfatina leukemija II. akutna limfatina leukemija b. limfom I. Hodgkinov II. non-Hodgkin c. pojava M-komponente Poremeaji broja granulocita (neutrofila, bazofila i eozinofila) se dijele na: 1. poremeaji broja granulocita a. granulocitopenija (broj granulocita < 3 109 L-1) I. agranulocitoza (broj granulocita < 1 109 L-1) b. granulocitoza (broj granulocita > 1 1010 L-1) 2. poremeaji funkcije granulocita (npr. poremeaji fagocitoze) 3. mijeloproliferacijski poremeaji a. kronina granulocitna leukemija b. mijelofibroza c. kronina eritroleukemija i idiopatska trombocitopenija d. akutna granulocitna (mijeloina) leukemija Poremeaji monocitno makrofagne loze se mogu svrstati u: 1. monocitozu (broj monocita > 5 107 L-1) 2. histiocitozu (retikuloendoteliozu) 3. lipidne tezaurizmoze (lipidoze)
87. SKLONOST KRVARENJU

U zgruavanju krvi sudjeluju tri entiteta: 1. oteena ila (stezanjem; zbog aktivnosti lokalnih ivaca i vazoaktivnih tvari iz trombocita) 2. trombociti (isputanjem vazoaktivnih tvari, agregacijom i adheriranjem, ...) 3. faktori zgruavanja krvi (jetra) Ako samo jedan od tri navedena entiteta koji provode zgruavanje krvi bude manjkav ili izostane, nee doi do adekvatnog zgruavanja krvi. Poremeaji mogu biti izolirani, ali i u kombinaciji s drugima. Poremeaji krvarenja se mogu oitovati pri oteenju krvnog bazena (produljeno krvarenje) ili spontanim krvarenjima koja su najea u probavnom traktu. Ta se krvarenja ne oituju makroskopski, nego nakon nekog vremena mogu izazvati anemiju zbog pomanjkanja eljeza. Mogu se javiti i krvarenja na koi u obliku petehija. U usnoj se upljini mogu javiti produljena krvarenja na najmanji iritans (parodontoloku sondu, hranu, aktivno odravanje higijene, ...). Vrlo je vano uzimanje anamneze kod svakog pacijenta, jer pacijenti esto znaju da imaju problema s krvarenjima (uzimanje antikoagulansa, acetilsalicilne kiseline, ...), a izazivanje krvarenja kod pacijenata s poremeajem moe biti ozbiljno ugroavanje ivota pacijenta koji se u nekim sluajevima mogu spasiti samo transfuzijom svjee krvi (+trombociti +svjei faktori zgruavanja). Stranica 54 od 81
88. POREMEAJI BROJA I FUNKCIJE TROMBOCITA

Trombociti su tjeleca koja se ne ubrajaju u stanice jer nemaju jezgru. To su paketii citoplazme koji se otkidaju od megakariocita koji pripadaju mijeloinoj lozi i stvaraju se u kotanoj sri. Trombociti se nalaze u krvi, ali oko treina njihovog ukupnog broja se nalazi kao priuva u slezeni i spremni su prema potrebi ui u krvotok. Najei i najvaniji su poremeaji s manjkom trombocita (trombocitopenije) uzrokovani: 1. smanjenim stvaranjem trombocita a. nasljedni (Fanconijev sindrom, ...) b. steeni (aplazija kotane sri, infiltracija kotane sri, etanol, lijekovi, hormoni, manjak vitamina B12 ili manjak folne kiseline, ...) 2. poveanom razgradnjom trombocita a. nasljedni (senzibilizacija majke trombocitalnim antigenima fetusa, autoimunizacija majke, ...) b. steeni (idiopatska trombocitopenina purpura, lijekovi, transfuzije krvi, trombocitopenina purpura, ...) 3. poveanim izdvajanjem trombocita (hipersplenizam, ...) Poremeaji s povienim brojem trombocita se nazivaju trombocitozama (broj > 5 1012 L-1). Mogu biti primarne i sekundarne. Postoje i kvalitativni poremeaji trombocita (trombocitopatije) koji mogu biti nasljedni i steeni i kod kojih je obino broj trombocita na periferiji normalan, ali je nenormalna njihova funkcija.
89. POREMEAJI PLAZMATSKIH IMBENIKA ZGRUAVANJA

Plazmatki imbenici zgruavanja su tvari koje su vezane za zgruavanje i koje se u mehanizmu zgruavanja krvi izmjenjuju kaskadno. Zbog toga blok kaskade, tj. nedostatak jednog od faktora, vrlo esto uzrokuje nemogunost zgruavanja krvi. Faktori zgruavanja su kemijski vrlo raznolike molekule i jedino svojstvo koje ih povezuje je da sudjeluju u zgruavanju. Veliki broj faktora zgruavanja omoguuje vrlo sloeni proces zgruavanja krvi. Postoje dva glavna puta zgruavanja i to su unutarnji i vanjski, a detaljnije su opisani prije u skripti. Poremeaji faktora zgruavanja krvi mogu biti: 1. nasljedni a. hemofilija A (nedostatak faktora VIII zbog defekta gena na kromosomu X) b. von Willebrandova bolest (defekt konpleksa faktor VIII vWF) c. hemofilija B (nedostatak faktora IX; Cristmasova bolest) 2. steeni a. bolesti jetre, to je i logino jer ih jetra skoro sve proizvodi b. hipovitaminoza K (usljed poremeaja apsorpcije masti ili likvidacije crijevne flore koja proizvodi vitamin nemogue je stvaranje faktora II, VII, IX i X u jetri) c. prisutnost razliitih inhibitora d. prevelik potroak faktora
90. SKLONOST ZGRUAVANJU TROMBOZA I TROMBOEMBOLIJA

Dio homeostaze krvi je i ravnotea izmeu koagulacije i antikoagulacije (fibrinolize). Kad jedan od navedenih mehanizama prevagne razvije se bolest ovisno o mehanizmu koji prevagne tromboza ili spontano krvarenje. Poremeaj ne mora biti u mehanizmu koji je prevagnuo, jer ako se suprotni mehanizam pokvari, relativno e prvi prevagnuti. U ovom pitanju se radi o prevazi mehanizma zgruavanja krvi, to je u svakom sluaju patologija, jer se krv ne smije zgruavati u intaktnim krvnim sudovima. Tromboza je pojava tromba u krvnoj ili koji ima svoj specifini oblik (glavu, vrat i rep) i koji predstavlja trajnu lokalnu opasnost, a i opasnost za cijeli organizam. U sluaju da se tromb oslobodi stjenke krvne ile postaje embolus i odlazi krvnom strujom u bolo koji dio organizma (najee plua), tamo se zaglavi i uzrokuje emboliju. Embolije plune arterije su vrlo est uzrok nagle smrti. Najee tromboza nastaje na mjestima staze krvi i to vene nogu, vene periuterine i periprostatice. Nastaje i na perforiranim ateromima (aa. coronariae). Tromboza se javlja i pri izostanku fibrinolize (steeni, nasljedni). Stranica 55 od 81
91. POREMEAJI PUNJENJA SRCA I FUNKCIJE SRANIH ZALISAKA

Srce je najvaniji organ cirkulacije u organizmu, pa prema tome, svaki poremeaj njegovog rada ima znatan utjecaj na kompletnu cirkulaciju.
Poremeaji punjenja srca

Punjenje srca je doprema krvi u srce, a tu se u pravilu rauna na dotok krvi upljim venama u desni atrij, a iz njega i punjenje ostalih dijelova srca (ventrikuli, ...). Punjenje srca je poremeeno u: 1. bolestima perikarda (konstrikcijski perikarditis, efuzijsko-konstrikcijski perikarditis); kod konstrikcijskog perikarditisa je srceobavijeno tvrdom ovojnicom koja je esto kalcificirana (sadreno srce); dolazi do postepenog smanjenja dijastolike faze sranog ritma i zastoja krvi ispred srca i manjka iza; pojavljuje se manja pluna hipertenzija; poremeaj se uspjeno kompenzira tahikardijom;efuzijsko-konstrikcijski perikarditis je istodobna konstrikcijs oba lista perikarda uz izljev u perikardijalnu upljinu (efuzija) koja doprinosti stlaenju srca; najei su uzroci tuberkuloza, zraenja ili metastaze. 2. tamponadi srca (npr. kao posljedica opsenog infarkta miokarda); nastaje nakupljanjem tekuine u perikardijalnoj upljini (eksudat, transudat, krv) koja inae slui u amortizaciji pomicanjas srca; nakon ispunjenja srce vie nema sposobnost neometanog irenja, pa nastaje defekt dijastole, tj. zastoj krvi ispred srca, a manjak iza; nagla je tamponada puno opasnija (ruptura stjenke srca; krv), jer obino uzrokuje nagli prestanak rada srcaa, jer mu onemogui dijastolu; kod postepenih tamponada dolazi do djelomine kompenzacije tahikardijom i irenjem perikarda; javlja se paradoksni puls. 3. bolestima miokarda (restrikcijska miokardiopatija, infiltracijske bolesti miokarda, hipertrofija miokarda); smanjuju rastezljivost miokarda zbog poremeaja u njegovom ustrojstvu ili relaksaciji; restrikcijska miokardiopatija je slina konstrikcijskom perikarditisu, ali su restrikcijski elementi u samom miokardu, pa je on nerastezljiv dostatno; stijenka se kljetki u poetku dijastole iri bez smetnje, ali kad doe do smanjene granice rastezljivosti javlja se jaki otpor ulasku krvi u ventrikul; to uzrokuje zastoj krvi ispred lijevog srca, pa nastaje pluna hipertenzija.
Poremeaji sranih zalisaka

Srani zalisci slue za onemoguavanje povrata krvi kad je jednom kroz njih prola i karakteristinim rasporedom i orjentacijom u srcu omoguuju normalan tok i smjer toka krvi kroz srce. Poremeaje zalisaka dijelimo na dvije velike skupine: 1. insuficijencije (nedostatnost, nemogunost brtvljenja otvora zbog kratkih zalisaka) a. mitralna, njenom insufijcijencijom dolazi do istiskivanja krvi (u sistoli) umjesto u jednom smjeru (u aortu) u dva smjera (u aortu i natrag u lijevi atrij); dolazi do manjka krvi iza srca, tj. na periferiji, a do prestlaivanja lijevog atrija i cijelog lanca ispred toga (plua, desno srce); klinika slika bitno ovisi o koliini povrata krvi i varira od skoro nikakvih simptoma do tekih simtoma; vaan je pokazatelj i karakteristian um nad apeksom srca. b. aortna, njenom insuficijencijom dolazi do povrata krvi iz aorte u lijevi ventrikul u fazi dijastole; uzroci su joj ili bolest samog zaliska ili njihovo razdaljivanje zbog irenja cijelog korjena aorte; karakteristian je i pulsus altus et celer (kratki sistoliki ton i tahikardija); ovaj poremeaj moe uzrokovati vrlo jaku dilataciju srca (cor bovinum, govee srce) uslijed kompenzacije potrebe za normalizacijom tlaka; javlja se i karakteristian um nad bazom. 2. stenoze (nemogunost protoka krvi kroz otvor zbog njegovog suenja uzrokovanog defektom zaliska) a. mitralna, kod odraslih skoro uvijek nastaje kao posljedica reumatske groznice koja na mitralnim zaliscima uzrokuje fibrotine i asnije kalcificirane promjene koje suzuju ue; posljedino nastaje hipertrofija lijevog atrija i povisuje se CO2 u krvi; nastaje pulmonalna hipertenzija na koju organizam reagira konstrikcijom pulmonalnih arteriola, to tedi plua, ali uzrokuje slab protok krvi kroz plua i srce i posljedino se kod pacijenta javlja kronini umor Stranica 56 od 81
b. aortna, moe biti uroena ili kao posljedica reumatoidne bolesti; kod pacijenata se smatra uroenom svaka kojoj nije pozitivna anamneza na reumatsku groznicu ili pacijent nije stariji od 70 godina kada dolazi do sklerozirajuih promjena na normalnim zaliscima; javlja se karakteristini trijas simptoma: sinkopa, angina (bol) i dispnea.
92. POREMEAJI STVARANJA I IRENJA IMPULSA U SRCU

Provodna srana muskulatura predstavlja samo mali dio ukupne srane mase koja je preteno radna. Poetno mjesto, mjesto gdje normalno nastaju svi impulsi u srcu je sinuatrijski vor (u daljem tekstu SA) koji se nalazi na spoju v. cavae superioris i pars superioris atrii dextri. Neki autori taj vor nazivaju i pacemaker normalnog srca. SA vor proizvodi impulse, tj. akcijske potencijale od 60 do 100 i vie puta u minuti i toliko se puta kontrahira normalno srce. Iz SA vora se impulsi normalnom muskulaturom provode kroz atrij do drugog, atrioventrikularnog vora (u daljem tekstu AV vor). Atriji su elektriki izolirani od ventrikula i impulsi iz njih mogu u ventrikul samo preko AV vora. On se nalazi s atrijske strane fibroznog prstena. Od njega polazi specijalizirana provodna muskulatura, probija fibrozni sloj koji dijeli atrije kod i ventrikule kod trikuspidne valvule i kree se membranoznim dijelom interventrikularnog septuma. Ta se muskulatura naziva Hisov snopi. Ide prema apeksu, ali se jo prije stizanja podijeli na lijevu i desnu granu i kad doe do apeksa vraa se natrag, ali ne kroz septum, nego kroz vanjsku stjenku lijevog (crus sinister) i desnog (crus dexter) ventrikula. Od apeksa, pa nadalje ima kontakt s okolnom muskulaturom, to uzrokuje pravilnu kontrakciju ventrikula od apeksa prema uima, a ona su s gornje strane. I SA vor i AV vor i Hisov snopi ima mogunost stvaranja akcijskog potencijala, ali kad u bilo kojem dijelu srca nastupi depolarizacija,tj. val akcijskog potencijala, depolarizira se cijelo srce. Budui da AV vor moe stvarati akcijske potencijale 40-60 puta u minuti, on u normalnom srcu nikad ne doe na red da potakne depolarizaciju. Hisov snopi ima sposobnost izazivanja akcijskog potencijala 20-40 puta u minuti, pa tek ako zakau i SA vor i AV vor onda on doe na red. Zato je to tako? Zato to nakon depolarizacije u svakom voru dolazi do polarizacije i ponovnog pribliavanja potencijala pragu akcijskog potencijala na kojem doe do okidanja. SA vor taj prag prvi dostigne i pogura u depolarizaciju i ostala dva navedena, pa se onda opet svi polariziraju i tako dalje. Ako impulsi ne stignu iz SA vora, onda e AV vor sam stii do praga i on uzrokovati depolarizaciju (neto kasnije, pa zato i daje manje okidanja u minuti). Ista je stvar i s Hisovim snopiem. Poremeaj stvaranja impulsa moe nastati na tri naina: 1. promjenom brzine stizanja do praga (brzine stizanja od starta do cilja) 2. promjenom potencijala mirovanja (startne pozicije) 3. promjenom potencijala praga (ciljne pozicije) Ako se ubrza SA vor koji je centar vodi, nastaje sinusna tahikardija. U sluaju da se centar uspori, moe doi do aktivacije AV vora ili izbijanja ekstrasistola iz bilo kojeg dijela muskulature. ANS djeluje simpatikusom i parasimpatikusom samo na SA vor, pa u sluaju jakog djelovanja vagusa dolazi do hiperpolarizacije SA vora (pomicanje startne pozicije dalje od cilja) to uzrokuje sinusnu bradikardiju i moe dovest do spomenutog aktiviranja drugih centara, bijeg od vagusa ili escape ekstrasistola. U sluajevima ishemije nekog dijela muskulature, metabolike acidoze ili poveane koncentracije katekolamina26 dolazi do nemogunosti repolarizacije, tj. povratka na start, pa taj dio muskulature prije dostie cilj i uzrokuje depolarizacije i postaje vodi. U patolokim uvjetima mogu nastupiti i naknadne ili sekundarne depolarizacije koje se dijele na rane (hipoksija, ozljeda) i kasne (katekolamini, kardiotonici). Izostanak centra vodia (SA vor) ne mora biti uzrokovano njegovim zatajenjem, nego i blokom u provoenju izmeu njega i AV vora. Blok u provoenju uslijed ishemije (npr.), moe izazvati krune aritmije kad impuls djelom ide dalje a dijelom se vraa i ponovno depolarizira tek repolariziranu muskulaturu koja se ponovno kontrahira. To se javlja esto kod infarkta miokarda. Vani su i AV blokovi koji se po veliini bloka dijele na: I stupanj (produljeno vrijeme provoenja), II stupanj (provode se samo neki podraaji) i III stupanj (potpuni blok). Atriji i ventrikuli kod treeg stupnja kucaju odvojeno, atriji predvoeni SA vorom, a ventrikuli pobuenim centrom distalno od AV vora. Nerijetko kod greke provoenja zbog patolokog irenja depolarizacije nastaju fibrilacije i to fibrilacije (treperenje) atrija, to je najei i najbenigniji poremeaj i fibrilacije ventrikula, to je najrjei, ali i najopasniji fibrilacijski poremeaj.
26
katekolamini = adrenalin, noradrenalin i dopamin
Stranica 57 od 81
93. ISHEMIKA OTEENJA MIOKARDA I POSLJEDICE

Ishemika oteenja miokarda podrazumjevaju oteenje miokarda dugotrajnom (vie od 6 sati) ishemijom. Svaka ishemija kraa od 6 sati se ubraja u anginu pectoris i ne uzrokuje trajno oteenje miokarda. Danas se i kod potpunih zaepljenja pojedinih arterija unutar 6 sati moe napraviti koronarografija, perforacija zaepljenja i postavljanje mreice koja dri proirenim prije zaepljeni dio koronarne arterije. Ishemijska bolest srca je skup sindroma iji je zajedniki patogenetski princip relativna, odnosno, apsolutna arterijska ishemija. Ishemija je smanjenje ukupne koliine krvi u nekom izoliranom podruju. Ishemija se prvenstveno odnosi na arterijski sustav i u prvom redu moe biti: 1. relativna, smanjenje priljeva arterijske krvi u neko podruje (npr. u miokard). U ovom se sluaju radi o disproporciji, odnosno, nesrazmjeru izmeu ponude i potranje za krvlju. Kod srca se prvenstveno odnosi na koronarnu cirkulaciju, a simptomi su otra bol u podruju prsita pri veem radu koja iezava im se koliina rada svede na normalu. Patogeneza boli je slijedea. Pri veem optereenju srce ima i vea potraivanja za krvlju. Budui da je ila suena krv nije u mogunosti doi i nastupa ishemija. Ishemija uzrokuje bol i bolesnik prestaje s radom. Prestankom napora prestaje i poveana potreba za krvlju i s iezavanjem ishemije nestaje i bol. Smanjenje povrine presjeka lumena za 75% od povrine presjeka lumena normalne ile ima isti uinak na protok kao da je ila zaepljena. 2. apsolutna, potpuni prekid priljeva arterijske krvi u neko organsko podruje koji uzrokuje infarkciju dotinog podruja. Ovom tipu ishemije je prethodila relativna ishemija. Konano zatvaranje lumena obino uslijedi zbog tromboze. Ovaj tip, kao to je ve reeno, uzrokuje infarkt. 1. 2. 3. 4. U ishemijsku bolest srca spadaju sljedei simptomi ili bolesti: angina pectoris infarctus myocardii cardiomyopathia ischemica iznenadna ili naprasna srana smrt
Bolesti srca, a naroito bolesti iz ove grupe, odnose veliki dio ivota, ali mogu zavravati i invalidnou bolesnika. Zbog velike uestalosti pojavljivanja ove grupe bolesti su pokuani biti izdvojeni faktori koji pogoduju razvoj tih bolesti, koji se nazivaju faktori rizika ili ugroenosti (ima ih desetak). Na temelju tih faktora se pokuala izolirati ona populacija koja, ako su u njoj ti faktori prisutni, ima mogunost pobola od miokarda. Glavni faktori (prva etiri su glavni) rizika za razvoj koronarne ateroskleroze ili koronarne bolesti srca su: 1. hiperlipidemija27 s hiperkolesterolemijom28, to je dokazano. Postoji i razlikovanje po vrstama masti i omjeru izmeu raznih vrsta. Npr. za razvoj ateroskleroze zatitno djeluje HDL29-frakcija, a npr. LDL30-frakcija djeluje patoloki. to je vea koncentracija LDL-frakcije u odnosu na HDLfrakciju to je mogunost dobivanja sranih bolesti vea. 2. kronina arterijska hipertenzija 3. dijabetes 4. puenje 5. prekomjerna tjelesna teina 6. psihika napetost i stres 7. neprestano fiziko nekretanje Ako su kod neke osobe prisutna sva etiri faktora rizika ima osam puta veu vjerojatnost dobiti neku od sranih bolesti nego ona koja nema navedenih faktora rizika.
27 28
hyperlipidaemia, lat. = poviena razina lipida u krvi hypercholesterolaemia, lat. = poviena razina kolesterola u krvi 29 HDL, eng. = High Density Lipoproteins (lipoproteini velike gustoe) 30 LDL, eng. = Low Density Lipoproteins (lipoproteini male gustoe), ponekad se nazivaju -lipoproteini
Stranica 58 od 81
Angina pectoris
Angina pectoris je simptom koji se oituje estokom retrosternalnom boli koja je uzrokovana relativnom ishemijom srca. Postoje tri tipa anginae pectoris: 1. stabilna ili tipina angina pectoris, nastaje kod poveanog napora i s prestankom napora prestaje i bol. Bol je vrlo otra i iri se u lijevu ruku. Srani napor moe biti uzrokovan poveanom tjelesnom aktivnou, emocionalnim uzbuenjem ili bilo kojim podraajem koji uzrokuje povean rad srca. Zanimljivo je da se ovaj tip anginae pectoris oituje i kod naglih promjena tlaka zraka i temperature. Morfoloki supstrat ovog tipa angine je skoro uvijek aterosklerozom uzrokovana relativna ishemija. 2. Prinzmetalova angina pectoris, okarakterizirana takoer jakom boli. Obino se javlja pri buenju. Morfoloki supstrat nije aterom, nego ili vazospazam ili akumulacija trombocita. 3. Nestabilna, predinfarktna ili crescendo angina, najtei i najopasniji tip. Ona se javlja i u mirovanju i pri naporu. Obino vodi u infarkt miokarda.
Infarctus myocardii
Infarctus myocardii je lokalna koagulacijska nekroza dijela miokarda, najee u lijevoj klijetki. Ova je bolest danas vodea po mortalitetu u svijetu. U SAD-u godinje ovu bolest dobije 1500000 ljudi, od kojih 33% umre (oko 500000 ljudi), i to 50% njih (oko 250000 ljudi) prije nego dou u zdravstvenu ustanovu. Infarkt miokarda se najee dogaa u najzrelijim godinama pojedinca. Infarkt ih ili ubija ili uzrokuje trajnu invalidnost. U toj dobi je infarkt neto ei kod mukaraca, nego kod ena, ali nakon 40 godine se razlika smanjuje i razdioba postaje ravnopravna. Najee poinje subendokardijalno. Zatim prodire kroz stjenku i nakon 3-6 sati zauzima cijelu debljinu stjenke klijetke. Infarkt zapoinje na tom mjestu jer je taj dio stjenke i inae najslabije hranjen (difuzija). Ukoliko je prodro kroz cijelu stjenku govorimo o transmuralnom infarktu. Poslije dovoenja u zdravstvenu ustanovu samo kod 10% ljudi prou bez komplikacija, a ostali e postati ili trajni invalidi ili mrtvi. Komplikacije infarkta su: 1. aritmije srca 2. dekompenzacija srca 3. kardiogeni ok 4. ruptura stjenke, tj. izlijevanje krvi u perikard i nastanak tamponade srca
Simptomatologija infarkta je osjeaj jake boli, slino kao kod anginae pectoris. Ta bol nije lokalizirana, nego neodreena u prsitu. Gotovo uvijek se bol iri u lijevu ruku, ponekad i do prstiju, a ponekad i prema ramenu i do lijevog uha. Javlja se bljedilo u licu i bolesnik (za razliku od anginae pectoris gdje bolesnik ostane kao ukopan) hoda i vrlo je nemiran jer misli da e kretanjem smanjiti bol. Bolesnik pada u ok i ima vrlo slabo opipljiv puls. Kod dijabetiara nema navedenih simptoma infarkta, pa infarkt proe neprimjetno. Danas u svijetu, pa i kod nas, postoje vrlo napredna dijagnostika pomagala za tipizaciju infarkta. Npr. primijeeno je da se oko 10 minuta nakon nekroze u serumu povisuje koncentracija nekih enzima. Mjerenjem aktivnosti tih enzima uz simptomatologiju je mogue donijeti vrlo preciznu dijagnozu. Ti enzimi su kreatin-kinaza (CK, budui da je prisutan i u ostaloj muskulaturi, mozgu i pluima nije specifian) i laktat dehidrogenaza (LDH, takoer nije specifian). Danas se koristi specifino prisustvo troponina (ak i 5-7 dana nakon infarkta) u serumu to svjedoi o destrukciji sranih miinih vlakana. Koliina troponina je razmjerna veliini destrukcije. Npr. troponin T (TnT) i troponin I (TnI) inae nije mogue registrirati u serumu, ali nakon infarkta da.
Stranica 59 od 81
Komplikacije infarkta miokarda

Mogu se podijeliti na: 1. rane, nastaju u prvom tjednu a. ruptura miokarda (kod transmuralnog infarkta), pod tlakom stjenka puca i perikard se napuni krvi koja se brzo zgrua. Stanje se naziva haematopericardium, odnosno tamponada srca. Ova komplikacija spada u rane komplikacije jer se dogaa prije stvaranja vezivnog oiljka, tj. dok je podruje nekroze vrlo krhko. Ovakvom rupturom zavri oko 14% infarkta. b. parijetalna tromboza. Svaki infarkt se nalazi subendokardijalno, jer se sam endokard hrani izravno difuzijom iz srane upljine (najee iz lijeve klijetke). Nekrozom subendokardijalnog dijela moe biti zahvaen i endokard, koji postane hrapav. Tako postaje trombogen i na tom se mjestu stvara parijetalni tromb. Opasnost je ovog tipa tromboze jer se pod tlakom sistole dio tromba moe odlomiti, ui slobodan u krvotok i uzrokovati emboliju u udaljenom organu (obino veliki organi kao npr. mozak). 2. kasne, nastaju mjesecima nakon infarkta a. aneurizma srca, koja predstavlja ireverzibilno poputanje srane stjenke. Nastaje oko 2 mjeseca nakon infarkta, i to na mjestu vezivnog oiljka. Opasnost oiljka je da, ako je on jako opsean, taj dio miokarda e biti izbaen iz kontrakcije. Tijekom sistole se zdravi dio miia kontrahira, a to e periodino stvarati povean tlak krvi na oiljak i on se polako izbouje prema van.
94. OPTEREENJE SRCA, DINAMIKA I POSLJEDICE HIPERTROFIJE

Postoje dva razliita naina optereenja srca, i to su: 1. tlano, sistoliko ili naknadno optereenje, poveava napetost miokarda za vrijeme kontrakcije a. hipertonija (arterijska hipertenzija) b. aortna i subaortna stenoza c. statiko fiziko optereenje d. stenoza plune arterije e. pluna hipertenzija f. mitralna stenoza g. tetralogija Fallot 2. volumno, dijastoliko ili predoptereenje, poveava napetost miokarda pri rastezanju a. minutni volumeni obiju cirkulacija poveni I. hipertireoza II. kronina anemija III. arterio-venske fistule IV. dinamiko fiziko optereenje b. minutni volumen sistemske cirkulacije snien I. aortna insuficijencija II. mitralna insuficijencija III. trikuspidna insuficijencija IV. atrijski septalni defekt (ASD) V. ventrikularni septalni defekt (VSD) VI. ductus Botalii persistens Razlikujemo promjene pri optereenju zdravog srca i promjene pri optereenju bolesnog srca. Kad dolazi do optereenja zdravog srca, dolazi do hipertrofije, a najbolji nam je primjer za to srce portaa. Njihovo srce nije bolesno, jer optereenje nije permanentno nego samo pri naporu. Kad se odmaraju ili spavaju njihovo srce ima bradikardiju, jer imaju vrlo visok udarni volumen, pa, budui da nemaju potrebu za visokim minutnim volumenom stanje kompenziraju smanjenim brojem otkucaja. Bolesno srce je stalno pod optereenjem i nema vremena za odmor. Ono hipertrofira dok god ne postigne idealnu ejekcijsku frakciju, tj. idealno funkcioniranje. Budui da to kod veine bolesti nije mogue dolazi do dekompenzacije srca, a inae nastupa normalizacija. U odreenom stadiju, ako se optereenje ukloni srce ima sposobnost povrata na normalu, ali kad se prijee, vie nema. Razlika je izmeu tlanog i volumnog optereenja srca i ta to tlano optereenje uzrokuje preteno hipertrofiju (nabildanost), a volumno dilataciju (rastezanje) srca. Stranica 60 od 81
95. PATOGENEZA INSUFICIJENCIJE SRCA, KOMPENZACIJASKI MEHANIZMI

U razvoju srane insuficijencije mogu sudjelovati brojni imbenici. Oni utjeu na sranu funkciju putem razliitih mehanizama, oteavaju rad srca smanjujui minutni volumen ili prisiljavaju srce na poveani minnutni volumen koji ga optereuje. Insucijencije dijelimo na: 1. insuficijencije srca sa smanjenim minutnim volumenom a. poremeaj kontraktilnosti (miokarditisi, miokardiopatije, infarkt miokarda) b. tlano optereenje (a. hipertenzija; aortna, pulmonalna, mitralna stenoza; pluna hipertenzija) c. volumno optereenje (insuf. aortnih, mitralnog, trikusp. zaliska, defekti septuma, DBP31) d. smetnje dijastolikog punjenja (smanjena rastezljivost, tamponada, konst. per., stenoza trik.) e. poremeaji ritma srca (tahikardije, fibrilacija ventrikula, ekstrasistolija, potpuni AV-blok) 2. insuficijencija srca s visokim minutnim volumenom a. hipertireoza b. anemija c. beri-beri d. arterio-venske fistule e. Morbus Paget
Kompenzacijski mehanizmi insuficijencije

Dijele se na: 1. stanine mehanizme kompenzacije a. Frank-Starlingov mehanizam; poveanje udarnog volumena pri poveanju dijastolikog punjenja i tlaka (srce e nastojati ispumpati svu krv koja u njega doe); F-S mehanizam vodi povienju tlaka punjenja i pomie srce prema stanju u kojem je poveanje udarnog volumena razmjerno manje od poveanja dijastolikog punjenja i tlaka, pa to uzrokuje vensku stazu i sudjeluje u nastanku edema. b. hipertrofiju i dilataciju; prilagodbe na tlano i volumno optereenje srca; meutim nuno smanjuju popustljivost srca zbog poveanja mase miokarda i proliferacije veziva to ograniuje F-S mehanizam jer za jednako poveanje dijastolikog punjenja dolazi do veeg poveanja tlaka u ventrikulu; ako proces koji je dekompenzaciju izazvao ne napreduje, osobe mogu dugo poivjeti, a inae umiru kad kompenzacija pree granicu mogunosti dopreme hranjivih tvari i kisika ime se smanjuje kontraktilnost, a time i minutni volumen. 2. izvansrane mehanizme kompenzacije a. pojaanje simpatike aktivnosti; uzrokovano smanjenjem tlaka; uzrokuje poveanje kontraktilnosti i frekvencije srca; u poetku je pojaanje simpatike aktivnosti povoljno, ali kad insuficijencija srca previe smanji sposobnost funkcioniranja srca, simpatikus postane nepovoljan jer dodatno optereuje srce, pa se pacijentima propisuju blokatori 1 postsinaptikih adrenerginih receptora (beta-blokeri). b. zadravanje natrija i vode; uzrokovano padom tlaka i primjeeno od strane bubrega; uzrokuje aktivaciju lanca reninangiotenzinaldosteron; u poetku podie tlak, ali kao i poviena simpatika aktivnost s razvojem insuficijencije prema dekompenzaciji dovodi do dodatnog optereenja srca, pa se pacijentima propisuju diuretici; kompenzacijski mehanizam kad postane suvian i kontraproduktivan bitno sudjeluje u nastanku kardiogenih edema. c. prilagodbe na hipoksiju; hipoksija potie stvaranje 2,3-difosfoglicerata koji smanjuje afinitet hemoglobina za kisik i tako poveava njegovo otputanje u hipoksinim tkivima; time se omoguuje relativno dostatna opskrbljenost tkiva i pri niim koncentracijama kisika; kod takvih bolesnika je ograniena i fizika aktivnost, to doprinosi i smanjenju potrebe za minutnim volumenom.
31
DBP = ductus arteriosus Botalii persistens
Stranica 61 od 81
96. RAZVOJ I POSLJEDICA DEKOMPENZACIJE SRCA

Dekompenzacija je stanje srca kada ono nema sposobnost odravanja normalne funkcije pri bazalnim uvjetima, tj. uvjetima mirovanja. Odravanje normalne funkcije je ispumpavanje sve krvi koja u srce doe i to normalno srce bez problema moe ostvariti, dok insuficijentno ne. Kad se zapone razvijati bolest srce ne moe ostvariti normalnu funkciju pri velikim naporima, a to bolest napreduje, ni pri manjim. Kad se bolest razvije do te mjere da srce nemoe ostvariti funkciju ni u mirovanju, nastupila je dekompenzacija srca. Dekompenzacija srca uzrokuje smanjianje minutnog volumena i arterijskog tlaka, a dijastoliki volumen, tj. venski priljev se povea. Smanjivanje krvnog tlaka potie aktivaciju kompenzacijskih mehanizama koji ujedno i optereuju srce. Vazokonstrikcija arteriola pogorava tlano optereenje srca, a venokonstrikcija i zadravanje natrija i vode zbog aktivacije kompenzacijskog mehanizma reninangiotenzinaldosteron dovode do volumnog optereenja srca. Remeti se dinamika ravnotea izmeu dijastolikog tlaka i volumena i udarnog volumena, pa dolazi do smanjivanja ejekcijske ili izbaajne frakcije, to se dodatno kompenzira tahikardijom koja jo vie optereuje ve dosta optereeno srce. Tako se pri kraju ubrzava nastanak dekompenzacije.
Posljedice dekompenzacije
Mozak. Smanjeni protok krvi kroz mozak uzrokuje kroninu hipoksiju modanih stanica i time mogu nastati duevni poremeaji od smetenosti i slabljenja sabranosti sve do poremeaja svijesti razliitog stupnja. Plua. U poetku insuficijencije nastaje dispneja pri naporu manjem od normalnoga. Povean rad pri disanju, uz samnjenu opskrbu dine muskulature kisikom, uzrokuje umor koji pridonosi dispneji. U lijevostranoj dekompenzaciji se dispneja poveava pri leanju jer se poveava venski priljev, a time i edem plua. Prvo se razvija pluni intersticijski edem, a tek kasnije i alveolarni kada se pri klinikom pregledi uju krepitacije. Bubrezi. U tekoj sranoj dekompenzaciji se zbog smanjene perfuzije bubrega razvija prerenalna azotemija. U poetku se povisi koliina karbamida u plazmi koji se reapsorbira s vodom. Kad nastane konstrikcija arteije aferens samnjuje se glomerularna filtracija i koncentracija kreatinina u plazmi. U tekoj akutnoj sranoj insuficijenciji (ok) moe se razviti i akutno bubreno zatajenje (anurija). Probavni sustav. U tekoj sranoj dekompenzaciji (osobito desnoj) se razvija malapsorpcija uz gubitak bjelanevina eksudacijom kroz crijevnu stjenku. Moe se razviti hipoproteinemija (hipalbuminemija) koja pogorava edeme. Moe nastati i infarkt crijeva. Jetra. Nastaje poveanje jetre koje ometa njenu funkciju, pa se povisuju nekonjugirani i konjugirani bilirubin u plazmi, a to vodi u ikterus (uticu). Smanjeno je i razgraivanje aldosterona to doprinosi nakupljanju vode i posljedinom dodatnom optereenju cirkulacije. Miii. Slabost i zamor uslijed hipoksije. time je ograniena fizika aktivnost koja tedi srce, ali kao negativna komponenta neaktivnosti nastaje atrofija miia (Samo funkcija spaava funkciju...). Insuficijenciju srca mjerimo optereivanjem srca, tj. elektrokardiogram pri naporu (ergometrija).
97. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

Idealan arterijski krvni tlak je 120/80 mmHg, ali skoro ga nitko takvog nema, pa je bilo nuno granicu ire odrediti, pa se uzimalo da je:
sistol . = godine +100 (mmHg )
dijastoli ki =
sistol . + 20 (mmHg ) 2
Danas se zna da je ta formula neispravna, jer sistoliki tlak (srani tlak) ne bi smio prelaziti 130 mmHg. Ako je izmeu 130 i 140 mmHg, kaemo da je osoba potencijalni hipertoniar, a ako je vii od 140 mmHg osoba je hipertoniar.
Stranica 62 od 81
Hipertenzija se dijeli prema nastanku na: 1. primarnu, idiopatsku ili esencijalnu hipertenziju; najea; nepoznata je etiologija, ali se sumnja na vie faktora koji djeluju vjerojatno udrueno. Etioloki faktori su slijedei: a. okolini imbenici (pretjerano uzimanje soli, velika tjelesna teina, nekretanje, stres, ...) b. ivani mehanizmi (sredinji poremeaj simp., djelovanje adrenalina, nesklad i receptora) c. volumen krvi, koliina natrija i bubrezi (normalno izluivanje Na tek uz tlak) d. renin (poviena aktivnost) e. prijenos Na i K kroz membrane i promjene u stjenkama krvnih ila f. inzulin (hiperinzulinemija, diabetes melitus tip II) 2. sekundarnu hipertenziju; rjea, ali povoljnija za pacijenta, jer uklanjanjem poznatog uzroka prestaje hipertenzija; tj. jedina izljeiva a. usljed bolesti bubrega i. bolest parenhima ii. renovaskularna hipertenzija (smanjen protok kroz arterije bubrega) b. endokrina hipertenzija i. feokromocitom (tumor sri nadbubrene lijezde adrenalin) ii. primarni hiperaldosteronizam iii. Cushingova bolest i sindrom iv. hipertireoza c. usljed bolesti kardiovaskularnog sustava i. ateroskleroza velikih arterija (tvrde i neelastine) ii. koarktacija aorte iii. hiperkinetski sindrom (prevelika aktivnost -adrenergikih receptora) iv. neke druge bolesti kardiovaskularnog sustava d. ostali oblici sekundarne hipertenzije 3. malignu hipertenziju; razvija se u samo 1% bolesnika iz prva dva tipa, a rijetko zapoinje ovim tipom; kod pacijenata visoke aktivnost renina i koncentracija aldosterona; vrlo visok tlak, promjene na onoj pozadini i hipertenzivna encefalopatija; nerijetko s njom ide i srana dekompenzacija i zatajenje bubrene funkcije s oligurijom.
98. PATOFIZIOLOGIJA ARTERIJSKE HIPOTENZIJE

Arterijska hipotenzija je stanje sa sistolikim tlakom manjim od 100 ili 110 mmHg. Sve hipotemzije prema nastanku moemo podijeliti na: 1. primarne hipotenzije a. ortostatski sindrom; hipotenzija pri ustajanju; javlja se i kod normalnih ljudi, ali u manjoj formi (smanjenje minutnog volumena za 20%, a kod bolesnika sa sindromom i do 40%); esto osoba moe doivjeti sinkopu, poremeaj se javlja u nepravilnom odgovoru ANS-a i to simpatikusa, koji je zaduen za perifernu vazokonstrikciju i osiguranje veeg venskog priljeva kod akutnog pada tlaka; kod ovih je osoba esto njegova reakcija zakasnila. b. vazovagusna reakcija; reakcija koja se moe javiti kod normalnih ljudi pri ustajanju ili stojeem poloaju, a moe ju izazvat bol, venska punkcija, pogled na krv, stajanje s mnotvom u sparnoj prostoriji i sl; uz malo smanjenje miutnog volumena dolazi do drastinog poputanja normalne relativne periferne vazokonstrikcije (simpatikus blokiran od vagusa); osoba doivljava sinkopu (osim ako prije toga ne sjedne ili legne pasivno poveanje venskog priljeva); prije same sinkope uz hipotenziju ide kompenzacijska tahikardija, ali u samoj sinkopi je nema nego je nasuprot toga, bradikardija. c. konstitucijska hipotenzija; pacijent s ovi tipom hipotenzije ima trajno stanje hipotenzije koje je za njega fizioloka inaica normale; esto su to uvjebani portai kod kojih se osim pojaanog vagotonusa i bradikardije posljedino javlja i ovaj oblik hipotenzije.
Stranica 63 od 81
2. sekundarne hipotenzije a. endokrina hipotenzija I. Addisonova bolest smanjena reapsorpcija Na i vode, esto oslabljen i tonus ila i smanjena kontraktilnost miokarda II. hipotireoza, moe uzrokovati hipotenziju jer smanjuje minutni volumen srca III. hipopituitarizam, hipofunkcija nadbubrene i titne lijezde zbog manjka ACTH i TSH. b. zbog bolesti kardiovaskularnog sustava; insuficijencija miokarda vodi u hipotenziju koja sudjeluje u kardiogenom oku; esto su nazone i mitralna ili aortna stenoza kod kojih srce nema mogunost stabilne kompenzacije pada minutnog voumena; karakteristian je simptom aortne stenoze sinkopa; postoji i sindrom aortnog luka sa stenozama polazita velikih arterija u luku aorte sa hipotenzijom njihovih opskrbnih podruja, pa tako i mozga sinkope; u sindromu karotidnog sinusa postoji hiperreaktivnost baroreceptora u sinusu i oni alju pogrjene podatke o virlo visokom tlaku pri pokretanju tijela (naroito glave), a on je ustvari samo lokalno neto vii, nastaje sinkopa; i poveano krvarenje uzrokuje hipotenziju c. ivana hipotenzija; nastaje prekidom puteva za kontrolu tlaka, izostaju i pratei simptomi hipotenzije, a to su znojenje i tahikardija (simpatikus); esto je u sklopu Parkinsonove bolesti, tabes dorsalisa ili siringomijelije; moe nastati i u alkoholnoj ili dijabetinoj polineuropatiji. d. infektivnotoksina hipotenzija; hipovolemijom, poremeajem miokarda (toksini) ili poremeajem ivane regulacije tlaka; moe prijei u septiki ok. e. razni drugi uzroci, Valsalvinov pokus (pokuaj izdisanja na zatvoreni glotis); u trudnica zbog pritiska maternice na donju venu kavu; kod osoba s varikozitetima (ortostatska hipot.); kao posljedica djelovanja nekih lijekova
99. PATOGENEZA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJE

Respiracijska insuficijencija je poremeaj funkcije plua kada ona nisu u stanju da odre parcijalne tlakove kisika i CO2 u krvi normalnima. Moe uzrokovati hipoksemiju s hiperkapnijom ili bez nje. Kliniki se obino javlja u tri oblika: 1. akutno kod pacijenata bez prethodne plune bolesti 2. postupno kao posljedica kroninog plunog poremeaja 3. akutizacijom kronine plune insuficijencije U akutnoj respiracijskoj insuficijenciji se part.(O2) naglo snizuje do 6.7 kPa ili nie, a kada postoji hiperkapnija, part.(CO2) iznosi 6,7 kPa ili vie. Moe se podijeliti i na: 1. hipoksemijski oblik; nastaje zbog nesklada izmeu ventilacije i perfuzije plua, smetnji difuzije na razini alveolokapilarne membrane ili hipoventilacije alveolarnih prostora; esto moe biti i kombinacija navedenih uzroka; u prvom sluaju poveava se ventilacija mrtvog prostora to poveava i rad dinih miia i dodatnu potronju kisika, dok p art.(CO2) ostaje normalna zbog hiperventilacije, ali kad se dosegne maksimum, neminovno se javi i hiperkapnija; zbog 20 puta breg prijenosa CO2 od O2 kroz alveolokapilarnu membranu, nerijetko dolazi do hipoksemije s hipokapnijom (hiperventilacija) 2. hiperkapnijski oblik u kojem uvijek postoji i hipoksemija; razvija se kad alveolarna ventilacija nije primjerena metabolikoj produkciji CO2; najei uzrok apsolutne alveolarne hipoventilacije akutno otrovanje, neuromuskularne bolesti, cerebrovaskularni incidenti, ozljede glave i poremeaji prsnog koa, a najei je uzrok relativne alveolarne hipoventilacije kronina opstruktivna bolest plua (COPD32), jer dolazi do propadanja alveolarnih pregrada, ime se smanjuje perfuzija i poveava mrtvi prostor
32
COPD, eng. = Chronic Opstructive Pulmonary Disease
Stranica 64 od 81
100. POREMEAJI VENTILACIJE ALVEOLA

Poremeaje ventilacije alveola dijelimo na: 1. hipoventiaciju 2. hiperventilaciju
Hipoventilacija
Hipoventilacija je stanje u kojem se alveolarni prostori ne pune s dovoljno svjeeg zraka, pa je posljedino poremeena oksigenacija krvi i odstranjivanje CO2 u plunim kapilarama i posljedino nastaje respiracijska acidoza. Hipoventilacija moe nastati uslijed: 1. oteenjem respiracijskog centra u mozgu 2. nekim lijekovima: a. anesteticima b. psihofarmacima c. opijatskim analgeticima 3. neuromuskularnim bolestima (npr. mijastenija gravis, tetanus, ...) 4. ozljedom prsnog koa 5. uznapredovalom bolesti plunog parenhima i dinih puteva Hipoventilacija uzrokuje hiperkapniju koja dovodi do respiracijske acidoze. Uinci se javljaju prvo u CNS-u. Mijenja se i regulacija disanja, respiracijski centar poinje tolerirati hiperkapniju kao normalnu. Jedino se javlja podraaj perifernih receptora hipoksemijom, pa popravak stanja davanjem kisika moe dovesti do prestanka disanja jer smo blokirali jedini mehanizam koji ga je jo poticao. U takvim stanjima se daje manja koliina kisika s nadzorom i mjerenjm CO2. Hiperkapnija uzrokuje cerebralnu vazodilataciju, poveanje tlaka likvora i kvantitativne promjene svijesti CO2 narkoza Hipoksemija dalje uzrokuje vazokonstrikciju u pluima i plunu hipertenziju, zatajenje desnog srca, a zbog oteenja oksigenacije korornarne krvi nastaje bilateralno oteenje srca.
Hiperventilacija
Hiperventilacija je vea ventilacija alveolarnih prostora od potrebe za odstranjenjem nakupljanog CO2 koja posljedino uzrokuje respiracijsku alkalozu. Nastaje: 1. kemijskim nadraivanjem receptora ili respiracijskog centra (meningitis, encefalitis) 2. pri ozljedama ponsa 3. pri psihomotornim poremeajima (npr. u stanju straha) 4. u vruici 5. u metabolikoj acidozi 6. u hipoksiji 7. u nekim plunim bolestima 8. zbog nekih lijekova (npr. salicilati, adrenalin) Nespecifini simptomi su: umor, glavobolja, razdraljivost, rastresenost i vrtoglavica; a specifini: ukoenost, bockanje u rukama, nogama, usnama, jeziku, karpopedalni spazam, boli i grevi miia, konvulzije to se pripisuje smanjenoj koliini Ca2+ u plazmi jer se pojaano vee na proteine plazme (postaje neuporabljiv). Smanjuje se i protok krvi kroz mozak.
Stranica 65 od 81
Opstrukcijski poremeaji
Opstruktivne bolesti plua su one koje suuju promjer traheobronhalnog stabla i poveavaju otpor strujanju zraka kroz te prostore. Da bi pacijent osjetio zaduhu potrebno je suenje dinog puta od 50-60% promjera. Budui da je promjer malih dinih puteva oko 1000 puta vei od promjera traheje, potreban je jako veliki proces ili poremeaj da bi uzrokovao postrukciju koja bi liila na onu u traheji. Opstrukcija koja nastaje u velikim dinim putevima (traheja) moe biti kronina (lokalni maligni ili benigni procesi, traheomalacija, ...) ili akutna (inspirirani predmeti, Quinkeov edem, ...). Opstruktivne poremeaje bronha moemo prema uzrocima podijeliti na: 1. endobronhalnu opstrukciju: (obino se njene vrste javljaju kombinirano) a. hipersekrecija sluzi sa poveanjem sadraja mukopolisaharida i viskoznosti sluzi (diskrinija) b. otok sluznice dinih puteva (suhi kronini bronhitis, zatajenje funkcije lijevog srca); kod kardiopata zaduha izazvana prvenstveno opstrukcijskim poremeajima ventilacije c. spazam glatkih miia; udisanjem histamina, serotonina, hladnog zraka, zraka jako zasienog vodenom parom ili fizikim naporom; prvenstveno uzrokovan bronhalnom astmom 2. egzobronhalna opstrukcija; najvaniji uzrok je poveanje plune popustljivosti koje je uzrokovano smanjenjem elastinosti plunog parenhima i koje uzrokuje nastanak pretjeranog nakupljanja zraka u pluima ili emfizema; smanjena je i mogunost neometanog ienja plua, pa se i endobronhalni uzroci opstrukcije pridruuju egzobronhalnim. Pri opstrukcijskim bolestima plua dolazi do poveanja ukupnog volumena zraka u pluima. Dolazi i do poremeaja pleure, pa u ekspiriju dolazi do pretjeranog poveanja tlaka u toraksu ime se smanjuje venski priljev u srce, a time i minutni volumen srca. Poveanje tlaka u ekspiriju uzrokuje i dodatno suenje i opstrukciju, pa je kaalj manje djelotvoran.
Restrikcijski poremeaji
Restrikcijske bolesti plua su bolesti koje smanjuju respiratornu povrinu plua, pa dolazi do poveanja mrvog prostora. Restrikcijski poremeaji ventilacije nastaju u sluaju smanjene rastezljivosti plunog tkiva ii prsne stjenke. Smanjuju se vitalni kapacitet i ukupni pluni kapacitet. esto se javljaju u kombinaciji s opstruktivnim bolestima plua. Mogu nastati zbog: 1. bolesti plunog koa i poplunice (skolioza, pneumotoraks, hidrotoraks, ...) 2. bolesti respiracijskih miia; restrikcijska se bolest razvije tek s bolesti oita, jer dok oit radi normalno, mogua je odlina kompenzacija disanja, tako da hipoerkapnija iskljuivo ovisi o ozljedi oita 3. bolesti plunog parenhima (npr. difuzna intersticijska fibroza) S napredovanjem podloge restrikcijske bolesti se razvija i poremeaj difuzije. Promjene optereuju desno srce, pa nastaje cor pulmonale.
101. POREMEAJI VENTILCIJSKO-PERFUZIJSKOG ODNOSA

Odnos izmeu alveolarne ventilacije i perfuzije33 plua iznosi u normalnim okolnostima otprilike 0.8. Alveolarna ventilacija i perfuzija su najmanji u vrcima plua, a rastu prema bazi. Njihov meusobni odnos nije stalan, pa perfuzija idui prema bazi neto vie raste od ventilacije. Poveanje odnosa znai djelomino beskorisnu ventilaciju, jer je jedino vaan onaj dio ventilacije koji prati perfuzija. Primjer za poveanje odnosa je pluna embolija, pa se ventilacija dodatno poveava, jer je dio plua (infarkt) ostao bez perfuzije i postao mrtvi prostor. Smanjenje odnosa (desno-lijevi spoj) predstavlja beskorisnu perfuziju (atelektaza, opstrukcijske bolesti) i uzrokuje kompenzatornu hiperventilaciju u zdravim djelovima plua. Na RTG-u sevidi kao kompenzatorna hiperinflacija (prosvjetlj.).
33
perfuzija = prokrvljenost
Stranica 66 od 81
102. POREMEAJI DIFUZIJE PLINOVA U PLUIMA

Difuzija plinova u pluima ovisi o svojstvima alveolokapilarne membrane34 i o razlici parcijalnih tlakova pojedinih plinova s obje strane membrane. U ovu se skupinu poremeaja prvenstveno ubrajaju bolesti koje dovode do zadebljanja alveolokapilarne membrane koje ometa normalnu difuziju, jer poveava put difuzije. Obino se neto umee izmeu pulmocita i endotelne stanice, pa ih zato razdaljuje, a to moe biti skoro sve (eksudat, druge stanice, kolagen, strana tvar, ...). Bolesti koje remete difuziju plinova: 1. zadebljanje alveolokapilarne membrane a. difuzna intersticijska fibroza plua b. Hamman-Richov sindrom c. sklerodermija, SLE, RA, dermatomiozitis, Sjgrenov sindrom d. alergijski alveolitis e. intersticijska pneumonija f. kronini zastoj u pluima g. pneumokonioze (antrakoza, silikoza, berilioza, azbestoza) h. sarkoidoza (II. i III. stadij) i. ARDS35 u fazi ozdravljenja j. karcinom alveolnih stanica 2. smanjenje alveolarnog prostora a. edem plua, alveolarna proteinoza, poetni stadija ARDS-a b. pneumonija c. opseni oiljci d. karcinom bronha, alveolarni karcinom e. kronini opstrukcijski bronhitis f. atelektaza g. pneumonektomija, lobektomija 3. smanjenje difuzijske povrine kapilara a. pluni emfizem b. bolesti plunih ila (nodozni panarteritis, alergijski angiitis, Wegenerova granulomatoza) c. pluna embolija Pri poremeajima difuzije u pluima lake nastaje hipoksemija nego hiperkapnija, jer CO 2 oko dvadeset puta lake difundira od kisika. Meutim, nastanak hipoksemije ne nastaje samo jednostavna posljedica poremeaja difuzije kisika, jer u nastanku jo mogu sudjelovati i smanjeni volumen kapilarne krvi, smanjeno trajanje dodira kapilare i alveole, smanjena koliina hemoglobina ili njegov smanjeni afinitet za kisik. Hipoksemija se pogorava pri fizikom naporu, jer on ubrazava krvotok i daje manje vremena membrani za izmjenu plinova. Zbog toga se ove bolesti mogu u poetku otkriti samo uz pomo testiranja pod optereenjem (ergometrija), jer se tek tada oituje neki zapoeti proces.
34 35
alveolokapilarna membrana (160nm) = histoloki: pulmocit tipa I + intersticij (skoro ga nema) + endotelna stanica ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome (nekardiogeni edem plua)
Stranica 67 od 81
103. POREMEAJI PROMETA TEKUINE I CIRKULACIJE U PLUIMA

Poremeaji prometa tekuime i cirkulacije u pluima podrazumjevaju: 1. pluni edem 2. plunu hipertenziju (kongestiju) 3. plunu emboliju
Pluni edem
Pluni edem je abnormalno nakupljanje vode u pluima (intersticij i alveole). U normalnim okolnostima odnos koloidno-osmotskog i hidrostatskog tlaka odravaju normalan promet vode u pluima (kao i u ostatku organizma), a onaj mali postotak koji izbjegne taj mehanizam biva ostranjen djelovanjem kapilarnih sila u limfnim kapilarama. Pluni se edem razvija kada se: 1. poremeti odnos hidrostatskog i koloidnoosmotskog tlaka u pluima 2. kada se povea propusnost endotela u pluima 3. kada se opstruira odvod limfom Zbog velike povezanosti izmeu plua i srca u patogenezi bolesti, edem moe biti: 1. kardiogeni edem, nastaje zbog povienja tlaka u pluima zbog defekta prolaska prema srcu i kroz srce (visok tlak u kraju dijastole u lijevoj klijetki, visok tlak u lijevoj pretklijetki ili okluzija vv. pulmonales). Prema tome postoji i klasifikacija dekompenzacije srca (jedan, dva ili tri jastuka); dolazi do zaduhe zbog poveanja puta difuzije, nastaje hipoksemija, a kasnije i hiperkapnija 2. nekardiogeni edem (ARDS), karakteriziran brzim nastankom respiracijske insuficijencije (2-3 dana) i hipoksemije poslije akutnoga oteenja alveola (smrtnost 40-60%), a uzroci mu mogu biti razni: infekcija, ozljeda (kontuzija, masna embolija), aspiracija, udisanje tetnih tvari, lijekovi (salicilati, narkotici).ok, pankreatitis, DIC, opsene transfuzije krvi... Dolazi do oteenja pulmocita tipa I (oteenje stjenke alveole) i pulmocita tipa II (nema surfaktanta atelektaze); nastaje hipoksemija, a smanjuju se funkcionalni i rezidualni volumen plua; iako velika smrtnost, pacijenti koji preive obino imaju male ili nikakve posljedice.
Pluna hipertenzija
Pluna hipertenzija nastaje zbog: 1. vazokonstrikcije krvnih ila (usljed hipoksije; hiperkapnija samo pojaava simptome resp. acidozom) 2. strukturnih promjena krvnih ila promjene u normalnim plunim arterijama circulus vitiosus a. okluzijske promjene, npr. tromboembolija b. intersticijska fibroza ili npr. emfizem smanjenje sitnog plunog ilja 3. zatajivanje lijeve polovice srca 4. sekundarno poveanju tlaka u vv. pulmonales 5. zbog prevelikog protoka u sklopu kongenitalnih anomalija srca sa shuntom Najvea i najtea posljedica plune hipertezije je nastanak cor pulmonale ili plunog srca, a ono je u stvari hipertrofija desnog srca zbog tlanog optereenja.
Pluna embolija
Velika pluna embolija uzrokuje 5-10% naglih smrti, a pri obdukcijama se nau u ak do 60% sluajeva, kao preboljene. Prema tome se vidi da se esto neprepoznaju. Kod plune embolije treba uzeti i u obzir da plua imaju dvostruki krvotok, pa infarkt tee nastaje, a kad nastane nastane hemoragijski tip. Izvor embolusa moe biti bilo koja lokacija u organizmu, a sama embolija prema opsegu moe biti: 1. mala embolija, obino se ne prepozna i s malim je simptomima ili bez njih 2. srednja embolija, esto se zamijeni s infarktom miokarda, i uzrokuje hemoragijski infarkt plua 3. velika embolija, uzrokuje zastoj cirkulacije zbog nagle opstrukcije protoka krvi (velike aa.)
Stranica 68 od 81
104. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNE BUBRENE INSUFICIJENCIJE

Akutna bubrena insuficijencija je poremeaj koji se oituje naglim smanjenjem ekskrecijske funkcije prethodno zdravih bubrega koje se ne moe popraviti regulacijom izvanbubrenih imbenika. Najvaniji pokazatelji su: 1. poviena koncentracija kreatinina u plazmi 2. poviena koncentracija karbamida u plazmi 3. oligurija. Nagao prestanak ekskrecijske funkcije bubrega moe nastati zbog: 1. poremeaja cirkulacije prerenalno zatajenje bubrega (npr. ok) 2. oteenja bubrenog parenhima intrarenalno zatajenje bubrega (zatajenje bubrega u uem smislu) 3. smetnja u otjecanju mokrae postrenalno zatajenje bubrega (npr. kamenci, hipertrofija prostate)
Zatajenje bubrega u uem smislu

Zatajenje bubrega u uem smislu najee je posljedica tubularne nekroze koja nastaje zbog produljene bubrene ishemije ili toksinog oteenja bubrega. Zatajenje bubrega u uem smislu uzrokuju imbenici koji se mogu svrstati u: 1. vaskularne 2. glomerularne 3. tubularne Postishemina tubularna nekroza se nadovezuje na prerenalne uzroke zatajenja bubrega, jer oni uzrokuju konstrikciju a. aferens i dilataciju a. eferens. To uzrokuje zaustavljanje glomerularne filtracije bez mogunosti kompenzacije, a ujedno se oteuje i glomerularna membrana. Nastaje oteenje tubula koje djeluje na jo veu vazokonstrikciju aferentne arteriole i dodatno smanjenje filtracije. Oteenjem tubula dolazi do neselektivnog prolaska komponenata primarne mokrae u intersticij bubrega, a istovremeno se dogaa i opstrukcija tubula raspadnutim staninim materijalom. Dolazi do poveane koliine Na+-ona u proksimalnom tubulu i kad ih registrira, macula densa djeluje povratnom spregom i uzrokuje smanjen protok kroz glomerul. Svim navedenim procesima se smanjuje protok krvi, pogorava ishemija i smanjuje glomerularna filtracija. Intersticijskom edemu bubrega se pridruuje i stanini jer se zbog ishemije oteuje i Na+-K+ crpka. Sve to moe onemoguiti reverziju stanja normaliziranjem krvotoka, jer pritisne krvne ile. Zbog navedenih promjena je vano razlikovati zatajenje uzrokovano prerenalnim imbenicima i ono uzrokovano tubulrnom nekrozom, jer u prvom sluaju ne mora biti tubularne nekroze. Razlikovati se mogu prema sastavu mokrae, jer kod ouvanih tubula dolazi do normalne reapsorpcije tvari, a kod nekrotinih ne. U mokrai se smanjuje koncentracija natrija, povisuje se omjer karbamid/kreatinin u plazmi, povisuje se osmolalnost mokrae... U obrnutom sluaju, tj. kad postoji tubularna nekroza, dolazi do poveanog luenja natrija, omjer kreatinin/karbamid u plazmi nije povien nego normalan, a smanjuje se osmolalnost mokrae koja postaje jednako osmolalna s plazmom. Poremeaji funkcije bubrega u akutnom zatajenju su: 1. poremeaj ravnotee vode 2. elektrolitni poremeaji 3. poremeaj acido-bazne ravnotee 4. azotemija (nakupljanje duikovih spojeva; kreatinin, karbamid, mokrana kiselina, ...) 5. endokrinoloki poremeaji (poremeaj proizvodnje i metaboliziranja bubrenih i drugih hormona) Ako zatajenje nihe ireverzibilno, dolazi do potpunog oporavka bubrega i to prvo glomerula, a tek onda tubula. Zbog toga imamo dvije faze: ranu i kasnu fazu oporavka. U ranoj glomeruli relativno naglo zapoinju luiti primarnu mokrau (do 180 L dnevno), pa se javi pojaana diureza, jer tubuli jo ne rade normalnom snagom, nema velike reapsorpcije Na i vode, pa vei dio primarne mokrae nego normalno ide van. Kako se tubuli zaponu oporavljati, smanjuje se i diureza (kasna faza). Nakon 7-21 dan oporavak je potpun (nekad i do 3 mjeseca), a diureza normalna. Stranica 69 od 81
105. PATOFIZIOLOGIJA KRONINE BUBRENE INSUFICIJENCIJE

Kronino bubreno zatajenje je napredujue i ireverzibilno oteenje bubrenih funkcija. Postoje etiri glavna stupnja kroninog zatajenja bubrega: 1. stupanj: sniena bubrena priuva, oligurija, funkcije bubrega odrane 2. stupanj: zadravanje duinih tvari, poliurija, azotemija, pri stresu prelazi u 3. stupanj 3. stupanj: uremija, poremeaji u kardiovaskularnom, probavnom i ivanom sustavu, K normalan 4. stupanj: terminalna uremija, anurija, K, obvezna hemodijaliza Poremeaji koji nastaju s kroninim zatajivanjem bubrega: 1. uremijom poviena koncentracija cAMP remeti se agregacija trombocita 2. poremeaj Na-K crpke stanice bubre 3. nepodnoenje bjelanevina nemogunost inaktiviranja i izluivanja duika 4. produkti proteinskog metabolizma se mogu vezati na plazmatske prijenosnika, pa se povisuje koliina slobodnih lijekova u plazmi intoksikacija 5. smanjeno odstranjivanje triglicerida iz krvi hiperlipoproteinemija
106. POREMEAJI FUNKCIJE GLOMERULA I TUBULA Poremeaji funkcije glomerula

Glavna funkcija glomerula je filtracija plazme. Dnevno kroz bubrege protee ogromna koliina krvi, a oni iz nje isfiltriraju do 180 L primarne mokrae koja odlazi u proksimalni tubul. Ogromni dio primarne mokrae se selektivno reapsorbira u tubulima, a u nju se specifino izlue jo neke tvari. Tako se oblikuje sekundarna ili konana mokraa. Patoloki imbenici mogu remetiti funkciju glomerula tako to e utjecati na koliinu stvaranja primarne mokrae ili to e poremetiti selektivnu propusnost glomerula, pa e kroz njega prolaziti i krupnije molekule (npr. albumini nefrotski sindrom). imbenici koji remete propusnost glomerula i filtraciju su: 1. oteenja glomerula izazvana imunopatogenetskim mehanizmima (nefritisi uzrokovani imunokompleksima; nefritisi uzrokovani djelovanjem protutijela protiv glomerularne bazalne membrane (Syndroma Goodpasture); nefritisi uzrokovani vezanjem protutijela na antigene in situ; glomerularne bolesti koje posreduju limfociti) 2. aktiviranje endogenih bioloki aktivnih spojeva u patogenezi oteenja glomerula Poremeaji glomerularne funkcije u glomerulonefritisu: promjene sastava mokrae (ovisno o stupnju; izolirane hematurije ili proteinurije, lipidurije i piurije; nazonost cilindara) smanjenje glomerularne filtracije (ovisno o stupnju zahvaenosti) nefritisni edemi bubrena hipertenzija (ili zbog poveane koliine tekuine u tijelu ili zbog vazokonstriktornih tvari) Nefrotski sindrom, poremeaj koji se oituje masivnom proteinurijom, hipoalbuminemijom, edemima, hiperlipidemijama i hiperkoagulabilnou krvi, a nastaje zbog tekog oteenja epitela u glomerulu koji postaje propusan za proteinske molekule ( proteinurija). Tubulointersticijske bolesti bubrega moemo podijeliti na: 1. ope poremeaje tubularnih funkcija a. akutna tubularna nekroza b. tubulointersticijske bolesti uzrokovane lijekovima c. tubulointersticijske bolesti uzrokovane infekcijom d. tubulointersticijske bolesti uzrokovane metabolikim promjenama e. mijelomski bubreg Stranica 70 od 81
2. selektivni poremeaji tubularnih funkcija (luenje: Na+, H2O, K+, H+, Ca2+, PO43-, glukoza, aminokiseline)
Stranica 71 od 81
107. POREMEAJI FUNKCIJE DRIJELA I JEDNJAKA

Postoje pojma koje je potrebno ovdje razjasniti: 1. poremeaj gutanja (disfagija ili oteano gutanje koje svakako treba razlikovati od bolnog gutanja ili nemogunosti gutanja); mogu se javiti poremeaji u obe faze gutanja: u voljnoj i u refleksnoj; posljedice mogu biti u obliku malnutricije (izbjegavanje krute hrane) ili aspiracije (pneumonija, apsces, akutna opstrukcija, ...) a. orofarinksna disfagija (najee uslijed bolesti CNS-a ili generalizirane miopatije) b. ezofagealna disfagija (najee usljed ahalazije ili hijatalne hernije) 2. ahalazija, poremeaj uslijed nedostatka dijela mijenterikog ivanog pleksusa koji sudjeluje u refleksnoj prstenastoj kontrakciji kroz jednjak, a koja omoguava putovanje zalogaja prema elucu; nastaje dilatacija ezofagusa ( megaezofagus). 3. refluks eluanog sadraja (sfinkter koji ne funkcionira kako treba); djelovanje kiseline na sluznicu ezofagusa oiljci suenja (diferencijalno dijagnostiki treba voditi rauna i o moguoj ektopiji sluznice eluca u ezofagusu).
108. POREMEAJI FUNKCIJE ELUCA, ULKUSNA BOLEST

Budui da eludac ima dvije funkcije i to: motoriku i sluzniku i bolesti eluca dijelimo u te dvije skupine. Naravno, kao ni ostale stvari u organizmu, poremeaji rada eluca u pravilu ne dolaze same, nego u kombinaciji. Motorike bolesti eluca. Ovi poremeaji u pravilu dovode do oteanog ili u potpunosti nemogunosti pranjenja eluca. Motorikom funkcijom eluca upravljaju parasimpatikus (n. vagus, potie peristaltiku), simpatikus (nn. splanchnici, usporava peristaltiku), razne aktivne tvari koje se lue (histamin, serotonin, gastrin, sekretin, kolecistokinin i prostaglandini). Njihova se funkcija ispreplie, pa je esto teko jasno izolirati uzronika poremeaja. Na motoriku utjeu i vii centri u kori, ali je ona prvenstveno upravljana lokalnim refleksima (na rastezanje je odgovor kontrakcija). Postoje organski i funkcijski poremeaji motorike. Najei uzrok organskih poremeaja su kronine bolesti poput vrijedova eluca i dvanaesnika, a funkcijskih razni akutni metaboliki i elektrolitni disbalansi. Nemogunost protoka sadraja eluca (himusa) u crijevo uzrokuje njenom nakupljanju u elucu i povraanju. U pravilu se razvija i nenormalno akutno proirenje eluca. Povraanje dovodi do gubitka iona (disbalans elektrolita:Na+, K+, Cl-) i alkaloze (H+). Sluznike bolesti eluca. Sekretorna aktivnost sluznice je kontrolirana sa tri strane koje se isprepliu i nadopunjuju: CNS, sam eudac i crijevo. Postoje dva glavna oblika poremeene sluznice: 1. poveana sekrecija ili smanjena otpornost sluznice ulkusna bolest 2. smanjena sekrecija atrofija eluca Ulkusna bolest. Spada u poremeaje odnosa otpornosti sluznice i sekrecije (pojaano luenje solne kiseline i pepsina ili oslabljena zatita sluznice). U sklopu toga se javljaju tri poremeaja ulcus ventriculi, ulcus duodeni i gastrinom. Ulkus duodenuma se javlja usljed erozivnog djelovanja eluanog soka i javlja se kod slijedeih okolnosti: iz eluca dolazi previe kiseline zbog poremeaja sfinkternog mehanizma poremeaj guterae ili njenih izvodnih kanala, pa ne moe ni malu koliinu eluanog soka neutralizirati Uslijed navedenih okolnosti dolazi do trajne iritacije sluznice duodenuma koja kasnije prelazi u eroziju koju nazivamo ulkusom. Naravno da postoji i genetska podloga ulkusne bolesti, ali se ona ipak razvija zbog navedenih mehanizama koje moe uzrokovati nasljedni genski defekt. Moe biti povean broj oblonih stanica ( pojaano luenje kiseline) ili npr. Poveana osjetljivost normalnog broja oblonih stanica ( pojaano luenje kiseline i na manje podraaje). Kod osoba koje se preteno hrane preobilno ili preteno bjelanevinama dolazi do poveanog luenja kiseline (bjelanevine i rastezanje eluca uzrokuju pretjerano luenje gastrina HCl). U novije vrijeme se za ulkusnu bolest dosta okrivljuje i Helicobacter pylori. Bakterija je kasno otkrivena, jer je vrlo osjetljiva na kiselinu, pa se za njeno dokazivanje mora uzimati bioptat eluca, a ne bris. Bakterija je skroz priljepljena za sluznicu i nadrauje ju, pa osobe s kroninom infekcijom imaju i kromini gastritis. Ozbiljno lijeenje svakog ulkusa mora sadravati i peroralnu antibakterijsku terapiju za eradikaciju navedene klice. Stranica 72 od 81
Na slian se nai javlja i ulkusna bolest u elucu. Obino kao posljedica gastritisa. I gastritis, a i ulkusna bolest dovode do smanjenog luenja kiseline, ali i zatitnih mehanizama sluznice (mukopolisaharidna sluz koja prekriva sluznicu), pa i manja koliina kiseline moe difundirati kroz stanjenu zatitu i otetiti sluznicu (sluznica eluca radi skoro na neutralnom pH, jer izmeu nje i lumena postoji navedena sluz koja predstavlja pH barijeru). Naravno da ulkusna bolest nikada nije uzrokovana samo jenim imbenikom, nego se u njenom nastanku isprepliu razni imbenici. Autori spominju esto i emocionalno stanje i poglavito stres koji poremeuju odnos luenje-zatita. Kao i kod duodenalnog ulkusa i eluani ulkus ima hranu koja ga moe uzrokovati, a to su obino nadraajne tvari (alkohol, jaki zaini, ...). eluani vrijed moe nastati i kod refluksa sadraja potisnutog u duodenum zajedno s guteranim enzimima koje mogu otetiti eluanu sluznicu. Acetilsalicilna kiselina moe uzrokovati ulkus zbog bloka stvaranja prostaglandina koji pojaavaju luenje zatitne mukopolisaharidne sluzi. Ona (nikad !) ne uzrokuje ulkus zbog kiselog djelovanja na sluznicu, tako da per analna primjena takoer ima isti efekt na eludac. Kod primjene acetilsalicilne kiseline se poglavito treba paziti na pacijente koji ju uzimaju na dulje vrijeme (prevencija infarkta miokarda i CVI-a36). Pojavom gastrinoma (hormonski aktivni tumor -stanica Langerhansovih otoia guterae) se takoer javlja ulkusna bolest zbog ekstremno pojaanog luenja gastrina. Atrofija eluca. Ne uzrokuje poremeaje probave jer se poremeaj kompenzira guteranim sekretima. Atrofija eluca uzrokuje poremeaj apsorpcije vitamina B12, jer se ne lui dostatno unutarnji faktor. Budui da su u organizmu velike zalihe hipovitaminoza se kliniki oituje nekoliko godina kasnije, naravno kao megaloblastina anemija (u ovom sluaju perniciozna).
109. POREMEAJI FUNKCIJE TANKOG CRIJEVA, MALAPSORPCIJSKI SINDROM

Poremeaj moe nastati zbog: 1. poremeaja intraluminalnih probavnih procesa a. posljedice poremeaja funkcije eluca I. hiperaciditet eluanog soka II. resekcija eluca b. manjak enzima guterae c. poremeaji enterohepatine cirkulacije unih soli I. bolesti jetre i unih vodova II. bolesti i resekcije ileuma III. pretjerano umnoavanje bakterija (sindrom slijepe vijuge kod Billroth II resekcije) 2. poremeaja sluznine funkcije a. opi poremeaji apsorpcije I. smanjenje apsorpcijske povrine II. poremeaj cirkulacije krvi i limfe b. selektivni poremeaj apsorpcije I. manjak specifinih enzima ili transportnih bjelanevina (albumini) Malapsorpcijski sindromi su skup poremeaja ili simptoma koji nastaju kao posljedica poremeaja apsorpcije pojedinih tvari iz tankog crijeva. Neki simptomi su: gubitak teine i opa malnutricija (malapsorpcija masnoa, ugljihohidrata i proteina) nono mokrenje (odgoena apsorpcija vode; hipokalijemija; smanjeno dnevno mokrenje) anemija, glositis ili keilosis (oteena apsorpcija eljeza, vitamina B12 i folne kiseline) edemi (poremeaj apsorpcije proteina hipalbuminemija) amenoreja, smanjen libido (hipoproteinemija, kalorijsko gladovanje sekundarni hipopituitarizam) boli u kostima (malapsorpcija Ca demineralizacija kostiju osteomalacija) tetanija; parestezije (malapsorpcija Ca ili Mg hipokacijemija ili hipomagnezijemija) hemoragijski sindrom (malapsorpcija vitamina K manjak faktora zgruavanja krvi II, V, VII, IX)
36
CVI Cerebrovaskularni inzult
Stranica 73 od 81
110. POREMEAJI FUNKCIJE GUTERAE

Ovdje se misli na egzokrinu funkciju guterae. Ona lui oko 20 enzima koji sudjeluju u probavi lipida, ugljikohidrata i proteina. Postoje dva glavna poremeaja guterae, a to su: 1. akutni pankreatitis, uzrokovan nemogunosti otjecanja sokova iz guterae i njihova aktivacija u tkivu guterae koja uzrokuje urgentno stanje u abdomenu. Najee ga uzrokuju uni kamenci koji se zaglave kod papile Vateri i trenutano onemogue otjecanje i jetrenog soka (icterus) i guteranog soka (pancreatitis acuta). Najgora stvar koja se dogodi u guterai je nastajanje tripsina iz neaktivnog tripsinogena. Budui da enzimi nemaju sposobnost specifinog razlikovanja, oni zaponu razgradnju parenhima guterae, to uzrokuje akutnu upalu. Ona jo vie pomae aktivaciji enzima i time se zatvori circulus vitiosus (vrzino kolo). 2. kronini pankreatitis koji uzrokuje smanjeno luenje soka zbog propadanja guteranog parenhima. Uzroci nastanka su opetovani akutni pankreatitisi. Uzroci su jednaki s akutnim pankreatitisom. Velika se panja posveuje kroninom alkoholizmu od kojeg boluje oko 80% pacijenata s kroninim pankreatitisom. Dolazi do destrukcije pankreatinog parenhima i kad doe do smanjenja parenhima ispod 10%, dolazi do steatoreje. Destruiraju se i Langerhansovi otoii, pa nastaje i sekundarni diabetes melitus tip I.
111. PROLJEV I KONSTIPACIJA

Proljev je gubitak vode i elektrolita vei od 200mL u tijeku 24h. Proljev je poremeaj koji se manifestira defeciranjem 3 ili vie puta u 24h.37 Postoje etiri vrste proljeva prema patogenezi: 1. osmotski proljev, uzrokovana poveanom koliinom osmotski aktivnih tvari u crijevu koje se teko apsorbiraju zbog bolo kojeg razloga. To uzrokuje izlazak vode u lumen crijeva. Izlazak vode uzrokuje i izlazak Na+ i Cl-. Ipak se u kolonu dio apsorbira i to vie Na+, nego vode, pa se time tumai hipernatrijemija. Obino osmotski proljev uzrokuju ugljikohidrati i to najee disaharidi koji ne budu razgraeni u viem dijelu probavnog sustava na monosaharide. Lijekovi koji uzrokuju proljev (laksativi) su MgCl i ugljikohidrati koji se ne apsorbiraju (laktuloza, sorbitol i manitol). 2. sekrecijski proljev, obino je uzrokovan bakterijama (kolera, salmoneloza, igeloza, ...), ali ga mogu uzrokovati i neke une kiseline, tumori, ... 3. motoriki proljev, uslijed ubrzane motorike aktivnosti kod koje crijeva nemaju vremena za dostatnu apsorpciju 4. proljev zbog nepotpune apsorpcije u kolonu, poremeaj koji obino ide u kombinaciji s nekim drugim. Dolazi do oteane zamjene kloridi-bikarbonati, te bikarbonati ostaju u krvotoku. Ujedno se odri izmjena natrij-vodik, pa se kiselina normalno lui. Dolazi do poremeaja pH, tj. u pravilu i do metabolike alkaloze. Konstipacija je poremeaj u kojem pacijent ima manje od tri stolice na tjedan, uz uvjet da tako stanje traje nekoliko mjeseci. Teka konstipacija s potpunom nemogunosti pranjenja crijeva se naziva opstipacijom. Postoje dva glavna uzroka nastanku konstipacije: 1. usporena pokretljivost debelog crijeva 2. poremeaji refleksa pranjenja debelog crijeva Oteanim prolaskom stolice dolazi do poveane apsorpcije vode i otvrdnua stolice, pa se prolaz jo vie oteava i stvara se circulus vitiosus. Nakupljanjem stolice se stvara megakolon koji na rengenogramu izgleda kao automobilska guma. Taj je dio kolona neuporabljiv, pa se on resecira. Najei oblik konstipacije je psihogena ili habitualna konstipacija iako se ona moe javiti i uslijed raznih metabolikih (hipokalijemija i hiperkalcijemija) i hormonskih (hipotireoza) poremeaja.
37
definicija koju je dala SZO (WHO)
Stranica 74 od 81
112. PATOFIZIOLOGIJA ILEUSA

Ileus je prekid prolaska sadraja kroz crijevo. Patofizioloki se moe podijeliti na: 1. mehaniki ileus a. opstrukcijski, uzrokovan zatvorenim crijevnim lumenom b. strangulacijski, uzrokovan zatvorenim crijevnim lumenom s poremeajem cirkulacije (kila) 2. funkcijski ileus a. adinamiki ili paralitiki, uzrokovan pretjeranom simpatikom aktivnosti ili disbalanskom elektrolita (npr. hipokalijemija) b. dinamiki ili spastiki, vrlo rijedak, a javlja se u porfiriji, trovanju tekim metalima i uremiji Pojavom ileusa dolazi do zastoja i nakupljanja crijevnog sadraja, to uzrokuje poveanje tlaka u lumenu crijeva. Visok tlak u lumenu smanjuje apsorpciju i pojaava luenje sekreta sluznice, pa se tlak jo vie poveava, a gubi se pojaano voda i elektroliti. Nastae dehdracija, hipovolemija i razvija se s jedne strane cirkulacijski, tj. hipovolemijski ok, to dovodi i do akutnog bubrenog zatajenja i prerenalne azotemije. Kod strangulacijskog tipa ileusa nastaje i nekroza. Moe nastati bakterijemija i peritonitis.
113. POREMEAJI METABOLIKIH FUNKCIJA JETRE

Najvanije funkcije jetre su: 1. metabolizam ugljikohidrata, oituje se nemogunosti odlaganja (odstranjivanja) glukoze iz krvotoka u glikogen u hepatocitima ili nemogunosti razgradnje glikogena koja dovodi do njegovog pretjeranog nakupljanja 2. metabolizam lipida, oituje se odlaganjem masti u jetru ( masna degeneracija jetre), a nastaje i poremeaj metabolizma kolesterola (poremeaj stvaranja i razgradnje lipoproteina) 3. sinteza i razgradnja bjelanevina, a misli se i na bjelanevine koje ostaju u jetri i slue u nekoj od njenih funkcija (npr. feritin) i na one koje jetra lui u krvotok (npr. albumini) i koje imaju funkciju van jetre. Vani proteini koje lui jetra su i faktori zgruavanja krvi 4. metabolizam i detoksikacija ksenobiotika, hormona, bilirubina i amonijaka 5. stvaranje ui
114. PATOGENEZA UTICE

Icterus ili utica je simptom utila koje uzrokuje poviena koncentracija bilirubina u plazmi. Javlja se kao posljedica slijedeih poremeaja: 1. poveana proizvodnja bilirubina a. hemoliza b. diseritropoeza 2. poremeaji prijenosa i konjugacije bilirubina a. laktacijska utica b. oteenje hepatocita (virusno, toksino) c. druge bolesti (sindromi) 3. poremeaji luenja bilirubina a. intrahepatini poremeaji b. intrahepatika kolestaza (toksina, virusna, lijekovi, alkohol, kongestija jetre, ...) c. Dubin-Johnsonov sindrom d. Rotorov sindrom 4. ekstrahepatini poremeaji a. opstrukcija duktusa hepatikusa b. opstrukcija duktusa koledokusa c. opstrukcija papile Vateri
Stranica 75 od 81
115. VIRUSNI HEPATITIS

Virusni hepatitis je bolest uzrokovana razliitim tipovima virusa: A, B, C, D, E i G. Hepatitis moe biti akutni ili kronini. faktor hepatitis A hepatitis B hepatitis C hepatitis D hepatitis E hepatitis G nukleinska k. RNA DNA RNA RNA RNA seroloka IgM anti-HA HbsAg anti-HCV anti-HDV anti-HEV diagnostika prenoenje feko-oralno krv krv igla voda ? epidemija DA NE NE NE DA ? kronicitet NE DA DA DA NE DA karcinom j. NE DA DA DA NE ? Akutni virusni hepatitis je bolja varijanta, jer ga obino organizam svlada. Ovisno o tipu (vidi tablicu) akutna forma prelazi u kroninu, a kronina se moe akutizirati, a i prijei u trajno stanje koje nekad moe zavriti s karcinomom jetre. Hepatitis A je bolest prljavih ruku i od nje obino oboljevaju djeca. Nema kronini oblik, a kad se preboli, razvija se imunoloka zatita koja traje doivotno. Mogue je cijepljenje, ali zbog benignosti se ne provodi. Hepatitis B je bolest koja se prije najvie prenosila transfuzijama, a odkad se kontroliraju predstavlja bolest koja se prenosi krvlju kod intravenskih narkomana i seksualnim dodirom. Nekad prijee u kronini oblik, pa nekad i u kliconotvo. Cjepljenje je poeljno, pa se donedavno provodilo pocijepljivanje medicinskog osoblja, a odnedavno cijelog puanstva. Potrebno se docjepljivati svakih 8 godina, a nakon preboljenog hepatitisa je otpornost doivotna. Nekad ni ne bude akutnog oblika icterus sine ictero, pa je zbog toga ova bolest posebno opasna. Treba uzrti u obzir da je hepatitis B 100 puta infektivniji virus od HIV virusa. Hepatitis C je opasnija bolest od hepatitisa B po tome to ne postoji cjepivo, a obino se javlja kao kronini oblik. Prenosi se krvlju i najea je kod intravenskih narkomana. Hepatitis D je bolest koja se javlja iskljuivo s hepatitisom B, jer se slui dijelom genoma hepatitisa B, pa ustvari predstavlja komplikaciju istog. Hepatitis E je infektivna bolest koja se prenosi vodom, a od njega oboljeva puanstvo koje ivi u tropskim krajevima, dok je u Hrvatskoj vrlo rijetka (putnici!). Ne prelazi u kronini oblik. Hepatitis G je jo slabo poznat tip hepatitisa, nije previe istraen jer je rijedak, pa postoje jo mnoge stvari koje trebaju biti objanjene. Ima sposobnost prelaska u kronini oblik. Budui da do sad ima ve toliko tipova koliko ima, vjerojatno je da e s vremenom biti dokazani i neki za koje se nije znalo, pa je ova podjela ve sad nepotpuna. Vano je da smo ovom podjelom objedinili one glavne tipove hepatitisa koje se javljaju u puanstvu i od kojih se moramo tititi. Oblici hepatitisa koji imaju sposobnost prelaska u kronini oblik su opasni zbog toga to dovode do degenerativnog oteenja jetre i esto (ako se ne izlijee) zavravaju s cirozom jetre. Postoji i jo gora stvar koja se moe dogoditi prije nastanka same ciroze, a to je maligna alteracija u hepatalni karcinom. Posebna se pozornost treba obratiti na hepatitise B i C, a moda vie na B jer je protiv njega mogue cijepljenje. Naalost je i vrlo negativna stvar podmukla priroda ovih bolesti koje se mogu provlaiti kao neke benigne i trajati godinama prije otkrivanja. Ne treba zaboraviti da se otkrivaju i daju simptome samo u akutnoj fazi (icterus, ...). Vrlo je vano i preventivno testiranje (godinje) na antigene kod zdravih seksualno aktivnih osoba i kod osoba koje imaju doticaj s krvi (medicinsko osoblje) iako su cijepljene, a jo prije ako to nisu. esto zajedno s hepatitisom se zna prenijeti i HIV, jer, kao to smo rekli, najee se prenosi unutar populacije intravenskih narkomana ili promiskuitetnih seksualno aktivnih osoba, pa prenositelji esto pokupe obje i ire ih dalje. Zbog toga se u Klinikoj infektivnoj bolnici Dr. Fran Mihaljevi istovremeno uzeta krv za testiranje testira na natigene hepatitisa B i na anti-HIV antigen, a testiranje se vri besplatno.
nepotpuna RNA, za njegov rast je potrebna DNA hepatitisa B
Stranica 76 od 81
116. POREMEAJI LUENJA UI I ENTEROHEPATIKE CIRKULACIJE UNIH SOLI

Kolestazom nazivamo poremeaj luenja ili zastoj ui uz povienje unih sastojaka u plazmi. Kolestaza moe biti: 1. intrahepatina, prestanak luenja unih sastojaka iz hepatocita i zastoj u protjecanju kroz intrahepatine une vodove a. poremeaji u hepatocitu b. poremeaji membrane unog kanalia c. poremeaji u kanaliima ili veim intrahepatalnim unim putevima 2. ekstrahepatina, zastoj tijeka ui kroz ekstrahepatine une puteve (ductus hepaticus, cysticus) i papilu Vateri, nastaje uslijed opstrukcije otjecanja ui u ekstrahepatikom unom sustavu kanala. Opstrukciju najee uzrokuju uni kamenci, a ona moe biti uzrokovana i drugim stvarima (npr. atrezija ili hipoplazija unih vodova), upalni procesi ili tumorske mase. Terapija ekstrahepatikih kolestaza je najee kirurka, pa je potrebno biti siguran o kojoj se kolestazi radi, jer operativni zahvat moe pogorati interhepatiku kolestazu. Poremeaji enterohepatike cirkulacije unih soli. Enterohepatina cirkulacija je vana u procesima apsorpcije hranjivih tvari iz crijeva, pa svaki njem poremeaj ima velike patofizioloke posljedice. Poremeaj se moe dogoditi na vie razina: 1. poremeaj u sintezi unih soli 2. prekid enterohepatine cirkulacije 3. kontaminacija enterohepatine cirkulacije bakterijama 4. opstrukcija enterohepatine cirkulacije koja izaziva sindrom kolestaze
117. UTJECAJ POREMEAJA JETRENE FUNKCIJE NA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE

Budui da je jetra organ koja je duboko umijeana u skoro sve tjelesne procese, njen poremeaj e se oitovati na gotovo sve organske sustave: ivani sustav. Najvaniji poremeaj CNS-a koji nastaje uslijed poremeaja funkcije jetre je hepatina encefalopatija ( hepatina koma smrt). Bolest se javlja zbog nemogunosti detoksikacije, pa neke toksine tvari nesmetano ulaze u krvotok, tamo se nagomilavaju i uzrokuju oteenje mozga. Ne zna se koja je to tvar, ali se sumnja na amonijak, merkaptani i masne kiseline (moda i neke aminokiseline). Poremeaju pridonose hipoksija, hipoglikemija i elektrolitne promjene, te poremeaji acidobazne ravnotee. bubrezi. Razvija se hepatorenalni sindrom. To je oblik zatajenja s obiljejima prerenalnog zatajenja bubrega. Oituje se smanjenjem protoka krvi kroz bubreg, smanjenjem glomerularne filtracije, nakupljanjem soli, azotemijom i oligurijom. Za razliku od ostalih prerenalnih zatajenja bubrega, hepatii oblik nema smanjen minutni volumen srca (povean je) uz smanjen priferni otpor i arterijski tlak. Uzrok vazokonstrikcije nije potpuno objanjen. krv. Glavni poremeaji u krvi su smanjena mogunost zgruavanja krvi zbog nedostatka faktora zgruavanja krvi. Vano je uzeti u obzir i osobe s kolestazom, jer imaju malapsorpciju lipida, pa time i vitamina topljivih u mastima (A, D, E, K). Najvaniji je vitamin K bez ije apsorpcije NEMA ni faktora zgruavanja II, V, VII i IX. endokrini sustav. o hipogonadizam i poremeaji metabolizma androgena i estrogena o poremeaji metabolizma steroida kore nadbubrene lijezde o poremeaji funkcije hipofize o poremeaji metabolizma hormona titnjae o poremeaji metabolizma inzulina, glukagona i glukoze Stranica 77 od 81
SASTOJCI KRVI U NORMALI KOD ODRASLIH

KATIONI natrij (mmolL-1) kalij (mmolL-1) kalcij* (mmolL-1) magnezij (mmolL-1) vodik (pH) kloridi (mmolL-1) bikarbonati (mmolL-1) laktati (mmolL-1) sulfati (mmolL-1) fosfati** (mmolL-1) kisik (kPa) ugljini dioksid (kPa) albumini (gL-1) ukupni globulini (gL-1) transferin (mgL-1) haptoglobin (mgL-1) hemopeksin (mgL-1) ceruloplazmin (mgL-1) feritin ( gL-1) UKUPNO (gL-1) kolesterol (mmolL-1) glukoza (mmolL-1) duik ureje (mmolL-1) mokrana kiselina ( molL-1) kreatinin ( molL-1) eljezo ( molL-1) MUKARCI eritrociti (broj u L) ENE hematokrit (%)
MUKARCI ENE
ANIONI
PLINOVI (u arterijskoj krvi)
BJELANEVINE
NEBJELANEVINE
KRVNE STANICE
MUKARCI hemoglobin -1 (gL ) ENE leukociti (broj u L) T-STANICE limfociti (% limfocita) B-STANICE monociti (% leukocita) neutrofili polimorfonukleari eozinofili (% leukocita) bazofili trombociti (broj u L)
135-145 3.5-5.0 1.1-1.25 0.75-1.0 7.35-7.45 95-107 22-26 1.0-1.8 0.5 1.0 9.3-14.7 4.8-5.9 34-50 22-40 2500 300-2050 500-1000 250-450 15-300 60-80 3.6-6.5 3.9-6.1 2.1-8.2 244-506 62-124 9.0-26.9 4.3-5.9 1012 3.5-5.5 1012 39-55 36-48 139-163 120-150 4.8-10.8 109 70 10-20 1-10 50-70 0-3 0-1 150-350 109
**
Ukupni Ca2+ u plazmi iznosi 2.12-2.62 mmolL-1 Ukupan neorganski fosfor iznosi 0.81-1.45 mmolL-1
Stranica 78 od 81
ISPITNA PITANJA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Bolest-opi imbenici, razvoj i ishod Poremeaji funkcije homeostatskih mehanizama Naela procjene funkcijskih sustava Reaktivnost i konstitucija, adaptacija Nasljee, okoli i patoloki proces Etioloki imbenici i patogenetski mehanizmi Poremeaji DNA Poremeaji popravka DNA Poremeaji broja kromosoma Poremeaji grae kromosoma Poremeaji genetske ekspresije Poremeaji transkripcije i translacije Nasljedne enzimopatije, poremeaji transportnih, strukturnih i raceptorskih bjelanevina Poremeaji funkcije stanine membrane i pojedinih organela Reakcija na ozljedu i patogeneza smrti stanice Poremeaji energijskog metabolizma Hipoksije i cijanoze Posljedice hipoksije, kompenzacijski mehanizmi Disenzimske hipoenergoze Supstratne hipoenergoze 19-21 5-6 10-11 7-9 16-17 11-16 27-29 29-31 38-41 42-44 44-47 47-53 54-61 67-80 80-89 93-94 94-103 100-101 103-105 105-109 113-122 114-120 120-122 123-128 128-132 132-134 134-136 136-139 147-154 154-167 183-193 194-195 194-195 195-200 200-212 228-236 228-236 228-236
21. Poremeaji metabolizma ugljikohidrata 22. Hiperglikemije, patofizilogija eerne bolesti 23. Hipoglikemije 24. Poremeaji metabolizma lipida 25. Ateroskleroza-etiopatogeneza i posljedice 26. Patofiziologija pothranjenosti i pretilosti 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Poremeaji metabolizma bjelanevina Razvoj i posljedice manjka bjelanevina Poremeaj prometa specifinih metabolikih tvari Hipovitaminoze Poremeaji volumena i osmolalnosti izvanstanine tekuine Poremeaji prometa tekuine kroz kapilarnu membranu Metabolizam nastanka edema pri poremeajima pojedinih funkcijskih sustava Poremeaj prometa kalija Poremeaj prometa kalcija i fosfora Patofiziologija poremeaja acidobazne ravnotee Respiracijska acidoza i alkaloza Metabolika acidoza i alkaloza
Stranica 79 od 81
39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
Poremeaji regulacije endorinog sustava Endokrinopatije zbog poremeaja luenja hormona i poremeaji ciljnog tkiva Poremeaji funkcije hipofize Poremeaji funkcije titnjae Poremeaji funkcije kore nadbubrene lijezde Poremeaji funkcije paratiroidnih lijezda Patofizioloka uloga biogenih amina, plazmakininskog sustava i komplementa Patofizioloki znaaj prostaglandina i leukotriena imbenici rasta i citokini Patofizioloki znaaj slobodnih kisikovih radikala i duinog monoksida Poremeaji neurovegetativne regulacije Uzroci nastanka osjeta boli Vrste boli Poremeaji termoregulacije Hipotermija Vrste i patogeneza vruica
249-250 243-249 251-254 254-259 259-264 265-266 273-281 281-283 287-294 303-307 309-321 324-327 327-331 333-334 339-341 335-339 369-372 361-369 353-359 387-402 387-402 402-403 416-420 421-425 425 432-433 434-438 438-439 466-477 470-477 479-480? 493-506 500-501 506-513 514-517 517-521 521-523 527-533 549-553 Acta Acta
55. Imunoloka preosjetljivost 56. Autoimunost 57. Priroena i steena imunonedostatnost 58. Patofiziologija akutne upale 59. Kemijski posrednici akutne upale 60. Kronina upala 61. Vrste i patogeneza oka 62. Patofizioloki tijek oka 63. Poremeaj pojedinih organskih sustava u oku 64. Stupnjevi i etiopatogeneza poremeaja svijesti 65. Kome i vrste kome 66. Sinkopa 67. Karcinogeneza-kemijska, fizikalna i bioloka 68. Onkogeni i antionkogeni 69. Patogeneza zloudne preobrazbe 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. Mehanike ozljede i reakcija organizma na ozljedu Patofiziologija opsenog nagnjeenja tkiva i eksplozivnih trauma Toplotne ozljede i ozljede elektrinom strujom Patofizioloki uinci ultrakratkih valova i optikog zraenja Patofiziologija uinci ionizacijskog zraenja Akutna i kronina radijacijska bolest Ksenobiotici i organizam Infekcija-hematoloke i metabolike promjene kao reakcija organizma Fokaloze Mikrobijalni endokarditis Stranica 80 od 81
80. Poremeaji grae i funkcioniranja kolagena 81. Metaboliki poremeaji kotanog sustava 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. Anemije-etiopatogeneza i posljedice Poremeaji u stvaranju i sazrijevanju eritrocita Poremeaji sinteze i grae hemoglobina Hemolitike i posthemoragijske anemije Poremeaji broja i funkcije leukocita Sklonost krvarenju Poremeaji broja i funkcije trombocita Poremeaji plazmatskih imbenika zgruavanja Sklonost zgruavanju-tromboza i tromboembolija Poremeaji punjenja srca i funkcije sranih zalistaka Poremeaji stvaranja i irenja impulsa u srcu Ishemika oteenja miokarda i posljedice Optereenje srca, dinamika i posljedice hipertrofije Patogeneza insuficijencije srca, kompenzacijaski mehanizmi Razvoj i posljedica dekompenzacije srca Patofiziologija arterijske hipertenzije Patofiziologija arterijske hipotenzije Patogeneza respiracijske insuficijencije Poremeaji ventilacije alveola Poremeaji ventilcijsko-perfuzijskog odnosa Poremeaji difuzije plinova u pluima Poremeaji prometa tekuine i cirkulacije u pluima
566-568 569-575 582-584 584-585 585-587 587-590 590-597 598 598-600 600-602 603-604 619-625 625-633 633-641 643-648 649-652 652-653 663-669 669-670 696-698 685-690 690-691 691-692 692-696 723-726 726-729 708-721 740-741 741-744 744-749 749-750 750-753 755-756 760-765 765-767 nema 767-773 779-785
104. Patofiziologija akutne bubrene insuficijencije 105. Patofiziologija kronine bubrene insuficijencije 106. Poremeaji funkcije glomerula i tubula 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. Poremeaji funkcije drijela i jednjaka Poremeaji funkcije eluca, ulkusna bolest Poremeaji funkcije tankog crijeva, malapsorpcijski sindrom Poremeaji funkcije guterae Proljev i konstipacija Patofiziologija ileusa Poremeaji metabolikih funkcija jetre Patogeneza utice Virusni hepatitis Poremeaji luenja ui i enterohepatike cirkulacije unih soli Utjecaj poremeaja jetrene funkcije na druge organske sustave
Stranica 81 od 81

Patofiziologija

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Patofiziologija

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

2.

izmijenjeno i dopunjeno izdanje Ponavljanje za ispit

Zagreb, 14. sijenja 2002.

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

1. BOLEST OPI IMBENICI, RAZVOJ I ISHOD

2. POREMEAJ FUNKCIJE HOMEOSTATSKIH MEHANIZAMA

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

3. NAELA PROCJENE FUNKCIJSKIH SUSTAVA

4. REAKTIVNOST I KONSTITUCIJA, ADAPTACIJA

5. NASLJEE, OKOLI I PATOLOKI PROCES

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

6. ETIOLOKI IMBENICI I PATOGENETSKI MEHANIZMI

8. POREMEAJI POPRAVKA DNA

9. POREMEAJI BROJA KROMOSOMA

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

10. POREMEAJI GRAE KROMOSOMA

11. POREMEAJI GENSKE EKSPRESIJE

12. POREMEAJI TRANSKRIPCIJE I TRANSLACIJE

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

13. NASLJEDNE ENZIMOPATIJE, POREMEAJI TRANSPORTNIH, STRUKTURNIH I RECEPTORSKIH BJELANEVINA

14. POREMEAJI FUNKCIJE STANINE MEMBRANE I POJEDINIH ORGANELA

15. REAKCIJA NA OZLJEDU I PATOGENEZA SMRTI STANICE

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

16. POREMEAJI ENERGETSKOG METABOLIZMA

17. HIPOKSIJE I CIJANOZE

18. POSLJEDICE HIPOKSIJE, KOMPENZACIJSKI MEHANIZMI

19. DISENZIMATSKE HIPOENERGOZE

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

20. SUPSTRATNE HIPOENERGOZE

21. POREMEAJI METABOLIZMA UGLJIKOHIDRATA

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

22. HIPERGLIKEMIJE, PATOFIZIOLOGIJA EERNE BOLESTI

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

24. POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

25. ATEROSKLEROZA-ETIOPATOGENEZA I POSLJEDICE

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

26. PATOFIZIOLOGIJA POTHRANJENOSTI I PRETILOSTI

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

27. POREMEAJI METABOLIZMA BJELANEVINA

28. RAZVOJ I POSLJEDICE MANJKA BJELANEVINA

29. POREMEAJ PROMETA SPECIFINIH METABOLIKIH TVARI

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

31. POREMEAJI VOLUMENA I OSMOLARNOSTI IZVANSTANINE TEKUINE

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

32. POREMEAJI PROMETA TEKUINE KROZ KAPILARNU MEMBRANU

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

33. MEHANIZMI NASTANKA EDEMA PRI POREMEAJIMA POJEDINIH ORGANSKIH STRUKTURA

34. POREMEAJI PROMETA KALIJA

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

35. POREMEAJI PROMETA KALCIJA I FOSFORA

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

36. PATOFIZIOLOGIJA POREMEAJA ACIDO-BAZNE RAVNOTEE

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

37. RESPIRACIJSKA ACIDOZA I ALKALOZA

38. METABOLIKA ACIDOZA I ALKALOZA

Mihovil Struji PATOFIZIOLOGIJA Ponavljanje za ispit 14. sijenja 2002.

39. POREMEAJI REGULACIJE ENDOKRINOG SUSTAVA

40. ENDOKRINOPATIJE ZBOG POREMEAJA LUENJA HORMONA I POREMEAJA CILJNOG TKIVA

41. POREMEAJI FUNKCIJE HIPOFIZE