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EXAME FSICO NEONATAL Fabiana Moreira Pontes

Captulo do Livro ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO DE RISCO, Editado por Paulo R. Margotto, Editora Prfiro, Braslia, 2002, pg 69-75 Antes de receber o RN, o neonatologista deve preencher a Histria Materna para avaliar o grau de risco da gravidez e parto. Acompanhar a evoluo do parto (ficar atento s manobras obsttricas e o uso de medicamentos), oferecer apoio emocional e efetivo parturiente e seus familiares se presente na sala de parto. Logo aps a assistncia imediata (vide Captulo de ASFIXIA PERINATAL) o RN dever ser mantido em ambiente aquecido at a estabilizao da temperatura. Diminuir o mximo possvel o perodo de separao me filho, liberando o RN para o Alojamento Conjunto, to logo as condies clnicas permitam. O objetivo que o beb v direto da sala de parto para o Alojamento Conjunto. Neste perodo inicial, observar rigorosamente o RN (o ritmo respiratrio, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, mal formaes, tipo de choro, etc.). Avaliar a idade gestacional, pesar e classificar o RN, assim como a placenta, estimando o risco patologias (monitorizao da glicemia com fitas reagentes para RN PIG, GIG, sorologia para infeco congnita, etc..). Aplicar 1 mg IM de vitamina K1 (Kanakion) para preveno da doena hemorrgica do RN. Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos tanto no RN de parto normal como cesariana e 2 gotas na vagina para a preveno da gonococcia neonatal. Aplicar o Engerix B(0,5 ml IM) para todos os RN na preveno da Hepatite pelo vrus B. Fazer o exame fsico completo aps o nascimento. Este exame dever ser minucioso e tem, como objetivos: - Detectar anormalidades anatmicas Determinar estado de sade do RN Histrico materno Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, lcool), informaes sobre gestaes, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrncias no pr-natal. Histrico familiar Enfermidades atuais e significantes em membros da famlia, consanginidade. Histrico neonatal Ocorrncias no pr-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimao, amamentao. Placenta Peso, colorao, odor, relao do peso da placenta com peso do RN( classificao da placenta e do RN ), cordo umbilical.

Avaliao da idade gestacional (consulte captulo de AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL) Medidas ao Nascer * Peso * Comprimento: RN deitado sobre a rgua e a medida feita do protuberncia occipital calcanhar

* Permetro ceflico: dever ser a maior medida da circunferncia craniana. cerca de 2 cm maior na apresentao plvica. At 32 semanas maior que o permetro abdominal, de 32 a 36 semanas so aproximadamente iguais, e aps 36 semanas ser menor. Lembrar sempre de Classificar o RN (consulte captulo de AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL) EXAME FSICO * Iluminao e aquecimentos adequados * Inspeo cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral: fcies, atitude espontnea, postura e choro.
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Colorao da pele: palidez, ictercia, cianose e pletora.

Esforo respiratrio: ritmo, profundidade, utilizao de msculos acessrios, batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos. Caso necessrio determinar o Boletim de Silverman Anderson Sinais vitais: temperatura, respiratria, presso arterial. Pele Textura, cianose, ictercia (Zonas de Krammer), palidez. Descamao fisiolgica em ps maturos (ps e mos) e escamas endurecidas na ictiose congnita. Nevos pigmentosus (mancha monglica): assemelha-se pequena equimose. Mais comum na regio sacra. Desaparece na segunda infncia. Linfomas csticos: presentes em qualquer parte do corpo. Escleredema: edema endurecido, mais freqentemente visto em infeces neonatais graves e cardiopatias com dbito cardaco diminudo. No depressvel. Petquias e prpuras: no desaparecem a digito-presso. So de etiologia mecnica (tocotraumatismo), fragilidade capilar (infeco) e plaquetopenia. Localizao ao nvel do pescoo e cabea no tm maiores repercusses; em tronco e membros deve-se investigar. Hemangioma: so manchas vermelho-violceas mais comumente observadas na nuca regio frontal e plpebras superiores. Desaparecem em alguns meses. Crnio Medida e classificao nos grficos Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia. freqncia cardaca, freqncia

Craniossinostose: fechamento precoce das suturas. Cfalo-hematoma: consistncia mais elstica aparece em horas e desaparece em meses. Localizao parietal. Bossa serossangunea: cacifo positivo, limites imprecisos, involuo rpida. Fontanelas: anterior mede de um a quatro cm. A posterior est presente em 3% dos RN normais e deve medir at 0,5 cm. Abaulamentos esto presentes na meningite, hipertenso intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficincia cardaca congestiva. Crnio-tabes: diminuio da consistncia dos ossos do crnio. A palpao assemelha-se a uma bola de ping-pong. Rudos intracranianos: raros em RN, mesmo quando h sopro cardaco audvel. Se presentes sugerem fstulas arteriovenosas. Encefalocele: exteriorizao de tecido nervoso por defeito nos ossos crnio, mais comum a nvel occipital. Face Observar simetria, aparncia sindrmica, implantao das orelhas, distncia entre os olhos (hiper ou hipotelorismo aumento ou diminuio da distncia), tamanho do queixo, nariz e lngua. Olhos Abrir as plpebras, palpar globo ocular, pregas epicnticas, verificar o reflexo vermelho normal usando oftalmoscpio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqente no RN), pupila branca (catarata congnita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificao da crnea (glaucoma congnito, rubola congnita, rutura membrana de Descement), secreo ocular: at 48 horas (credeizao) e aps, infeco. Ouvidos Forma, tamanho, implantao da orelha, audio, apndice pr-auriculares. Alteraes na forma e implantao da orelha se relacionam agenesia renal. Nariz Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, serossanguinolenta, pensar em sfilis congnita). Boca Colorao dos lbios, integridade (lbio leporino), palato (fenda palatina), lngua, dentes congnitos, rnula (tumorao cstica no assoalho da boca, sem indicao de exreses e imediata), prolas de Epstein (pontos brancos no palato), vula bfida. A posio da mandbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival) dependem da no atividade motora na vida intra-uterina da lngua contra o palato e o relaxamento da mandbula. Pescoo Pesquisar massas, fstulas, mobilidade, excesso de pele. Torcicolo congnito: contratura do msculo esternocleidomastideo na segunda semana de vida. Resoluo espontnea na maioria dos casos podendo evoluir para assimetria facial e posio viciosa da cabea. secreo nasal (se

Teratoma cervical: grande tumorao cervical na parte mediana do pescoo. Possibilidade de malignizao. Pode causar obstruo respiratria. Higroma cstico: tumorao cstica de tamanho variado. Crescimento rpido. Invade o assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstruo respiratria. Bcio congnito: causa idioptica ou filho de me que recebe iodo na gestao. Consistncia elstica em forma de colar cervical, pouco mvel, podendo causar obstruo respiratria. Trax Permetro torcico em RN a termo em mdia de 1 a 2cm menor que o ceflico. Simetria, maior dimenso a antero-posterior. Discretas retraes sub e intercostais so comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torcicas. Retraes supraclaviculares so sempre patolgicas. Clavculas Ausncia de clavculas, disostose cleido craniana (cleidocrniodisostose), ou fraturas (a maioria e do tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta conservadora (no requer imobilizao, atadura) a no ser nos casos de fratura completa com diminuio ou ausncia de movimentao do brao no lado afetado. Mamas Verificar assimetria e distncia intermamilar. Ao nascer comum o aumento das glndulas mamrias com a secreo leitosa ou sanguinolenta. Podem observar a presena de mamilos extranumerrios. Exame cardiovascular Inspeo: cianose, padro respiratrio (taquipnia, dispnia, amplitude respiratria), abaulamento precordial, turgncia jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistncia do canal arterial (PCA)). Palpao: pulsos nos quatro membros, comparao dos superiores com os inferiores (sincronia, ritmo e intensidade). Palpao do precrdio (ictus, sua impulsividade, frmitos). Presso arterial: no brao e perna direitos. Presso pulstil (presso arterial sistlica diastlica): normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. Se estiver estreitada significa falncia miocrdica ou colapso vascular. Se alargada, malformao arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar queda da presso arterial pulmonar para avaliao. Ausculta: identificar B1: bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presena de desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficincia cardaca congestiva (ICC) e conduo atrioventricular prolongada. bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo pela valva atrio-ventricular, PCA, insuficincia mitral, retorno venoso pulmonar totalmente anmalo (RVPTA) etc.

Identificar B2: no bordo external esquerdo BEE superior. Hiperfonese sugere hipertenso arterial sistmica ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar, anomalia de Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F). Identificar B3 e B4: na base ou pice. O B3 surge com o aumento de fluxo pela valva trio-vantricular, PCA e ICC. O B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrculo esquerdo (VE). Estalido: patolgico aps a fase de transio. Audvel em dilataes de grandes vasos: truncus arteriosus, T4F, obstruo na sada do ventrculo esquerdo (VE) ou ventrculo direito (VD). Sopro: identificar como sendo sistlico, diastlico ou contnuo. Quantificar de 1+ a 6+. Identificar se proto, meso, telessistlico ou diastlico. Quanto ao timbre, informar se suave, rude ou aspirativo. Podero estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos RN normais tero sopro nas primeiras 48 h de vida Exame pulmonar Inspeo: o tem semiolgico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padro respiratrio quanto freqncia, amplitude dos movimentos, tiragem, retrao xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratrio, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Anderson. Sinal da danarina do ventre avalia paralisia diafragmtica unilateral. Na expirao completa o umbigo deve tocar uma caneta situada sobre o mesmo. Na inspirao o umbigo se deslocar para cima e para o lado paralisado. Ausculta: deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regies axilares. Avaliar a presena de creptos roncos e diminuio do murmrio vesicular. Abdome Inspeo: observar a forma do abdome; se escavado (hrnia diafragmtica), se houver abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distenso gstrica ), abaulamento infraumbilical (distenso de bexiga e graves retardos de crescimento intra- uterino RCIU - ), circulao colateral, ondas peristlticas. Palpao: diastse de msculos reto abdominais, ascite, fgado, bao, rins, bexiga e massas. So 3 as principais causas de distenso abdominal no RN: ascite, visceromegalias e distenso gasosa. - Massas abdominais: cerca de metade so de origem genitourinrias. Nos rins podem ocorrer hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitrio, rins policsticos e trombose de veia renal. No fgado, hematoma, hemangioma, cisto heptico, de coldoco, de ovrio. No trato gastrointestinal, duplicao de duodeno, de jejuno, ou de leo, volvo, teratoma e neuroblastoma. -Tcnicas para palpao de rins: 1-) com o brao esquerdo, coloque o RN em posio semi-sentada e com a mo direita, palpar o hipocndrio, estendendo o polegar anteriormente e os dedos na face posterior. 2-) eleve os membros inferiores do RN com a mo esquerda e com a direita palpe o hipocndrio com os dedos posteriormente e o polegar anteriormente realizando movimentos de bscula. Ausculta: procurar rudos hidroareos. Sua ausncia significativa para leo paraltico. Genitlia

Masculina: comprimento do pnis, orifcio uretral (hipo ou epispdia), prepcio, testculos (na bolsa escrotal ou canal inguinal), presena de hrnias e hidroceles (transiluminao). Feminina: tamanho do clitris, fuso dos grandes lbios, orifcio da vagina e uretra, distncia anovulvar e fstulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas. Fimose: comum no RN a aderncia do prepcio glande. Hidrocele: aumento dos testculos com transiluminao positiva e no reduo com as manobras habituais. Hipospdia: meato uretral na face perineo-escrotal do pnis; excesso de pele dorsal. Associam-se a alteraes dos testculos como criptorquidia. Epispdia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive com extrofia vesical. Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testculos no palpveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais. Imperfurao himenal: pode levar reteno de secrees uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal e s vezes reteno urinria por compresso extrnseca. Hrnias Genitlia ambgua Anomalias anonetais: estenose anal, nus perineal anterior, fstula anocutnea, nus vulvar, fstula anovulvar, fstula anovestibular, fstula retrovestibular, atresia retal, imperfurao anal, estenose anal membranosa. Coluna Colocar RN em decbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrmicas, seio pilonidal. Correr os dedos pela coluna. Meningomielocele e mielocele: tumoraes planas ou pedunculadas decorrentes de falha ssea no canal raquidiano (espinha bfida). Mais comum na regio sacral e lombar. Fazer avaliao do nvel de sensibilidade, avaliao motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bfida oculta. Teratoma sacrococcgeo: tumoraes arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre , em geral, ntegra. Passveis de malignizao. Membros Realizar com o RN em decbito dorsal. Verificar simetria e propores, examinar articulaes procura de luxaes. Fraturas Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos total, da parte superior do brao (Duchenne) e do antebrao (Klumke). O brao permanece em aduo (encostado no trax). Na paralisia de Erb-Duchenne as perturbaes sensitivas so pequenas e localizadas na parte superior do ombro. Paralisia de membros inferiores rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congnita da medula espinhal. Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congnita ou devido a dficits neurolgicos, dficits musculares, compresso fetal por oligoidrmnio. Problemas

neurolgicos parecem ser a causa mais comum: meningomielocele, deficincia das clulas motoras da medula anterior, espasticidade pr-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na histria, verificar movimentos fetais, oligohidrmnios e exames radiolgicos. P torto congnito: a anomalia congnita de membros mais comum. Diferenciar entre p torto congnito e posicional. Prega palmar nica: uni ou bilateral, est presente em 2,5% dos nascimentos normais. Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrfico). Luxao congnita do quadril: o diagnstico deve ser o mais precoce possvel, pela boa resposta ao tratamento. Pesquis-lo em todas as oportunidades do exame fsico do RN, pois poder estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutneas. Raio X. Manobra de Ortolani: articulaes coxo-femurais em flexo e joelhos em flexo. Seguram-se as pernas e as coxas com as mos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a aduo a abduo da articulao. Positivo quando se percebe um click com os movimentos. Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Seguram-se pernas e coxas coma as mos colocando-se os dedos sobre o grande trocanter, mantendo as articulaes em abduo mdia, realizando-se movimentos pressionando o grande trocanter anteriormente e sentindo-se o deslocamento da articulao. Mecnio e Urina 99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinrio nas primeiras 24 h de vida de cerca de 15 ml. As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h so: prepcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurognica, ureterocele, tumores renais, rins multicsticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Sndrome de Potter), necrose tubular (secundria a hipxia), trombose de veia renal, sndrome nefrtica congnita e pielonefrite congnita; 90% dos RN tem a primeira eliminao de mecnio nas primeiras 24 h de vida. Causas de atraso na eliminao so: obstruo intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doena de Hirsprung. Exame Neurolgico Exame do crnio e da face: fontanelas, suturas, edema em couro cabeludo, alteraes no permetro ceflico e paralisias faciais. Comportamento: realizar o exame com a criana despida, longe das refeies, acordada. Verificar a postura, reao luz, nistagmo e estrabismo constante. Sinal do sol poente pode ser manifestao transitria sem qualquer correlao com patologias ou sinal de hipertenso intracraniana. Pupilas (tamanho e forma), reflexo ccleo-palpebral (frente a um estmulo sonoro verificar o piscar resposta normal). Observar a movimentao espontnea, paralisias, tremores, abalos, convulses, movimentos contnuos de suco e mastigao. Tremores: geralmente so de causa metablica hipoglicemia, hipocalcemia, hipo ou hipernatremia, deficincia de piridoxina, aminoacidopatias-hemorragia intracraniana (HIC), hipxia, dependncia de drogas. Cessam ao se segurar o membro do RN.

Crises convulsivas: so atpicas. As causas mais comuns so: as metablicas, HIC, encefalopatia hipxico-isqumica, meningite e dependncia de drogas. Letargia: presente na hipotermia, hipxia e infeces. Postura: a postura normal do RN a de flexo dos 4 membros. Poder ocorrer hipo ou hipertonia. Hipotonia pode ser secundria a prematuridade, anestesiam materna e drogas utilizadas na me, hipxia, tocotraumatismo, infeces e HIC. ngulo calcanhar-orelha: decbito dorsal elevam-se os membros inferiores em direo cabea sem retirar o quadril da mesa. Normal de 80 a 100 graus. No pr-termo maior. ngulo poplteo: decbito dorsal, flexione as coxas sobre o quadril at que o joelho toque o trax. Mantendo esta posio, eleve apenas as pernas e observe o ngulo entre a coxa e a panturrilha. Normal entre 80 e 100 graus. Manobra do cachecol: decbito dorsal, flexione o brao sobre o antebrao e leve o cotovelo ao lado oposto. Hipotonia, quando o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral (normal no pr-termo). Tnus ativo 1) retificao do corpo: segurando-se o RN verticalmente pelas axilas, ele flexiona as pernas e ao se apoiar seus ps h uma extenso das pernas tronco e cabea. -2) sustentao da cabea: suspenso do RN pelas mos e pulsos at a posio sentada. O RN capaz de segurar a cabea por alguns segundos e aps ela cai para frente. Reflexo da suco e deglutio: sincronia, fora e rtmo. Reflexo de Piper (pontos cardinais): ao se tocar as comissuras labiais e os lbios superior e inferior o RN move a cabea na tentativa de sugar. Reflexo da prenso palmar e plantar: o RN capaz de segurar firme o dedo do examinador a ponto de poder ser elevado do plano horizontal, e ao se tocar os ps h uma flexo dos dedos e ps. Reflexo de Moro: assemelha-se a um abrao espasmdico. Reflexo de extenso cruzada: extenso passiva de uma das pernas faz-se um estmulo doloroso no p. Dever haver ligeira flexo seguida de extenso contralateral. Este reflexo estar ausente nos partos plvicos e espinha bfida. Reflexo de Galant: decbito ventral, cabea centrada, faz-se um estmulo paravertebral de cima para baixo e como resposta espera-se um encurtamento do tronco no lado estimulado. Dever ser pesquisado bilateralmente. Engatinhamento: espontneo ou aps apoio na planta dos ps. Reflexo da marcha: sustentando-se o RN pelas axilas, ao se tocar os ps na mesa, ele reage com passos. Reflexo da colocao: RN seguro pelas axilas, ao se tocar o dorso dos ps na mesa, ele suspender o p sobre a mesa como se subisse degraus. Maturidade neuromuscular: Janela quadrada: flexo do pulso, avalia-se o ngulo mnimo entre a palma da mo e a superfcie dos msculos flexores do antebrao. O ngulo diminui com o progredir da gestao. Prova da gravata: avaliao do tnus superior axial e escapular. Avalia-se puxando a mo do RN em frente ao trax, envolvendo o pescoo, semelhante a uma gravata. Cuidado em RN pr-termo, em fratura de clavculas, mero curto e leso do plexo braquial.

Recuo do brao: decbito dorsal dobra-se o cotovelo sobre o brao por 2 a 5 segundos, e aps avalia-se o recuo do brao posio de flexo. Angulo poplteo: j descrito. Calcanhar-orelha: seguram-se as duas pernas juntas em direo orelha sem retirar a pelvis da mesa. Avalia-se o ngulo entre a superfcie da mesa e o calcanhar. Maturidade fsica Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos. Lanugem: so pelos finos sobre o corpo, esto em menor proporo em regio de atrito. Surgem por volta da 19 a 20 semana e tm mxima apario entre 27 a 28 semana de vida intra-uterina. Superfcie plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando h oligoidrnmio, acentuam-se as rugas. Arola e glndula mamria: tamanho, dimetro e colorao Cartilagem da orelha e plpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da gestao. O descolamento da plpebra tem inicio na 22 semana e sua abertura completa por volta da 28 semana. Genitlia externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3 trimestre e a bolsa escrotal se toma mais enrrugada prximo ao termo. O tamanho final do cltoris adquirido bem antes da deposio de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente hipertrofiado.

Boletim de Silverman - Anderson: Parmetros 0 1 2 Gemncia Ausente Audvel com estetoscpio Audvel sem estetoscpio Batimento de asa de nariz Ausente Discreto Acentuado Tiragem intercostal Ausente

3 ltimas intercostais Mais de 3 intercostais

Retrao esternal Balancim

Ausente Ausente

Discreta Discreto

Acentuada acentuado

BIBLIOGRAFIA 1)Fletcher M A. Avaliao fsica e classificao. IN: Avery G B, Fletcher M A, McDonald M G. Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recm-Nascido, 4 Edio, MEDSI, Rio de Janeiro, pg 269, 1999 2)Cakushausky J. Semiologia Bsica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979 3)Margotto PR. Fratura de clavculas: experincia nacional e internacional. Boletim Informativo Peditrico BIP (Braslia), N 60, pg 121, 1997. 4)Joaquim MCM, Correa Filho L, Jcomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Fsico do RecmNascido. Manual de Assistncia ao Recm-Nascido, Ministrio da Sade, pg 25, 1994