Manual técnico de promoção da saúde

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar 3 edio revisada e atualizada
Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
3 edio revisada e atualizada
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos DIPRO Avenida Augusto Severo, 84 - Glria CEP 20021-040 Rio de Janeiro - RJ Brasil Tel.: +55 21 2105-0000 Disque-ANS: 0800 701 9656 http://www.ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br 3 Edio Revisada e Atualizada Diretoria Colegiada da ANS - DICOL Diretor-Presidente da ANS - PRESI Diretor de Normas e Habilitao de Produtos - DIPRO Fausto Pereira dos Santos Diretor de Gesto - DIGES Diretor de Fiscalizao - DIFIS (interino) Hsio Cordeiro Diretor de Normas e Habilitao de Operadoras - DIOPE Diretor de Desenvolvimento Setorial - DIDES (interino) Alfredo Luiz de Almeida Cardoso Secretrio-Executivo da ANS Diretor-Adjunto de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO Alfredo Jos Monteiro Scaff Gerente-Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Martha Regina de Oliveira Gerentes da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Kylza Aquino Estrella e Karla Santa Cruz Coelho Gerente de Comunicao Social - GCOMS/DICOL Rachel Crescenti Elaborao tcnica: Ana Paula Silva Cavalcante, Bruna Alessandra Vale Delocco, Brunno Vieira Teixeira de Carvalho, Cludia Soares Zouain, Cristiane Branco Vidal Bustamante dos Santos, Danielle Conte Alves, Fbio de Freitas Guedes Junqueira, Jacqueline Alves Torres, Jos Felipe Riani Costa, Jorge Lus da Cunha Carvalho, Jorge Luizi Pinho, Karla Santa Cruz Coelho, Ktia Audi Curci, Kylza Aquino Estrella, Luciana Massad Fonseca, Martha Regina de Oliveira, Michelle Mello de Souza Rangel, Renata Fernandes Cachapuz, Rochele Alberto Martins Santos, Tzung Su Yun Costa Projeto grfico: Eric Estevo (coordenao/capa) e Silvia Batalha (diagramao) GCOMS/DICOL Fotografia (capa): Getty Image Reviso ortogrfica e gramatical: Ana Flores GCOMS/DICOL Apoio Bibliotecrio: Iara Vidal Pereira de Souza - CODOB/DIGES
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil). Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar / Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil). 3. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro : ANS, 2009. 244 p. 1. Promoo da Sade. 2. Preveno de Doenas. 3. Sade Suplementar. I. Ttulo. CDD 613 Catalogao na fonte Biblioteca ANS - Coordenao de Documentao e Biblioteca (CODOB)
COLABORAO Associao Brasileira de Odontologia ABO Snia Groisman Associao Brasileira de Psiquiatria ABP Lus Alberto Hetem Marco Antnio Brasil Rogrio Aguiar Silvia Regina de Freitas Associao Brasileira de Sade Bucal Coletiva Abrasbuco Helenita Corra Ely Conselho Federal de Educao Fsica Confef Carlos Alberto Eilert Carlos Alexandre Fett Erik Salum de Godoy Estlio Henrique Martin Dantas Jorge Steinhhilber Ktia Pedreira Dias Luciene Ferreira Azevedo Lusa Ribeiro de Meirelles Marcelo Gomes da Costa Markus Vinicius Nahas Paulo de Tarso Veras Farinatti Silvia Bacellar Silvio A Fonseca Vicente Lima Walfrido Jos Amaral Conselho Federal de Enfermagem Cofen Carmen Lcia Lupi Monteiro Garcia Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Maria de Jesus Harada Conselho Federal de Fonoaudiologia CFFa Ana Claudia de A. Hein Rodrigues Ana Claudia Miguel Ferigotti Ana Luzia dos Santos Vieira Charleston Teixeira Palmeira Claudia Regina C. Taccolini Daniele Andrade Cunha Denise Terariol Isabela de Almeida Poli Leila Coelho Nagib Lia Maria Brasil de Souza Luciana Ulha Guedes Maria Aurea Caldas Souto Maria Carla Pinto Gonalves Maria do Carmo Coimbra de Almeida Maria Teresa P. Cavalheiro Marilea Fontana Marlene Canarim Danesi Sandra Maria Vieira Tristo de Almeida Silvia Maria Ramos Conselho Federal de Odontologia CFO Bencio Paiva Mesquita Conselho Regional de Fonoaudiologia RJ - CRFa1 Nise Mary Cardoso Sociedade Brasileira de Diabetes SBD Marlia de Brito Gomes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG Aline Saraiva da Silva Correia Ana Cristina Cando Speranza Bernardo Hermont Loures Valle Emylucy Martins Paiva Paradela Luiz Eduardo DAlmeida Machado Sampaio Maria Anglica dos Santos Sanchez Rodrigo Bernardo Serafim Silvia Regina Mendes Pereira Tarso Lameri SantAnna Mosci Sociedade Brasileira de Urologia SBU Carlos Alberto Bezerra Fbio Lorenzetti Jos Carlos de Almeida Miguel Zerati Filho Miriam Dambros
ABRASBUCO
SBD
Sumrio
Lista de abreviaturas e siglas Apresentao Introduo I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas
1. Antecedentes e conceituao 2. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas como estratgia para a mudana do modelo de ateno sade no setor suplementar 3. Importncia da avaliao dos programas de promoo e preveno 4. Links importantes sobre promoo da sade e preveno de riscos e doenas Referncias
11 13 15 17 17
18 19 22 23
II. Parmetros tcnicos para a implementao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Roteiro para o planejamento dos programas
25 26 29 30 32 33 37 38 38 42 46 48
III. Fatores de risco e proteo para doenas

1. Fatores de proteo: alimentao saudvel, atividade fsica e sade 1.1. Promoo da alimentao saudvel 1.2. Atividade fsica 1.3. Estratgia global para alimentao saudvel, atividade fsica e sade 2. Fatores de risco 2.1. Sobrepeso e obesidade 2.2. Inatividade fsica 2.3. Tabagismo
2.3.1. Exemplo de programa de preveno, tratamento e controle do tabagismo
2.4. Consumo de lcool 2.5. Links de interesse Referncias
52 54 54 59 61 61 62 64 66 67 69 70 72 73 73 73 73 74 74 76 76 76 77 77 77
IV. reas de ateno sade

1. Sade da criana 1.1. Introduo 1.2. Exemplos de programas de ateno integral sade da criana
1.2.1. Programa de promoo do nascimento saudvel 1.2.2. Programa de acompanhamento do crescimento, desenvolvimento e imunizao 1.2.3. Programa de promoo do aleitamento materno e alimentao saudvel: ateno aos distrbios nutricionais e anemias carenciais 1.2.4. Abordagem das doenas respiratrias e infecciosas
1.3. Dados para monitoramento de programas 1.4. Links de interesse 2. Sade do adolescente e jovem 2.1. Introduo 2.2. Principais estratgias de ao
2.2.1. Desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao dos agravos sade do adolescente atravs dos seguintes eixos 2.2.2. Crescimento e desenvolvimento 2.2.3. Alimentao saudvel e atividade fsica 2.2.4. Sade reprodutiva e sexualidade
2.3. Dados para monitoramento de programas 2.4. Links de interesse 3. Sade do adulto 3.1. Doenas crnicas no transmissveis
3.1.1. Introduo
3.1.2. Doenas cardiovasculares 3.1.3. Diabetes mellitus 3.1.4. Hipertenso arterial sistmica 3.1.5. Neoplasias
78 79 84 90 99
3.2. Sade do trabalhador 3.3. Exemplo de programa de preveno e controle de fatores de risco, doenas cardiovasculares e diabetes mellitus 3.4. Links de interesse 4. Sade do idoso 4.1. Introduo 4.2. Caractersticas da populao idosa 4.3. Rastreamento de idosos de risco 4.4. Avaliao global da pessoa idosa 4.5. Manuteno da capacidade funcional 4.6. Imunizao 4.7. Sndromes geritricas
4.7.1. Iatrogenia/polifarmcia 4.7.2. Incontinncia urinria 4.7.3. Insuficincia cerebral 4.7.4. Instabilidade postural/quedas 4.7.5. Imobilidade
104 112 112 112 113 115 115 118 119 121 121 124 129 141 142 144 146 146 148 149 150 150
4.8. Outros aspectos para preveno 4.9. Exemplos de programas

4.9.1. Promoo da sade do idoso 4.9.2. Preveno de danos causados pela demncia
4.10. Links de interesse 5. Sade da mulher 5.1 Introduo
5.2 Exemplos de programas de ateno integral sade da mulher

5.2.1. Programa de promoo da sade sexual e reprodutiva 5.2.1.1. Planejamento familiar 5.2.1.2. Ateno obsttrica 5.2.2. Preveno das doenas crnicas e degenerativas comuns em mulheres e promoo do climatrio saudvel
152 152 153 159 165 172 173 173 173 174 176 177 183 184 184 184 186 186 187 189 192 193 195 200 202 202
5.3 Links de interesse 6. Sade do homem 6.1. Introduo 6.2. Sade urolgica da criana e adolescente
6.2.1. Acompanhamento urolgico da criana 6.2.2. Acompanhamento urolgico do adolescente 6.2.3. Preveno e promoo de sade do homem adulto 6.2.4. Acompanhamento do paciente uro-geritrico
6.3. Links de interesse 7. Sade mental 7.1. Introduo 7.2. A ateno sade mental na sade suplementar 7.3. Promoo da sade mental e preveno de transtornos mentais
7.3.1. Transtornos mentais graves e persistentes 7.3.2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas 7.3.3. Uso/dependncia ao tabaco 7.3.4. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares 7.3.5. Sade mental de crianas e adolescentes 7.3.6. Sade mental de idosos
7.4. Dados para monitoramento de programas 7.5. Links de interesse
8. Sade bucal 8.1. Introduo 8.2. Principais agravos em sade bucal

8.2.1. Crie dentria 8.2.2. Doena periodontal 8.2.3. Cncer de boca 8.2.4. M ocluso
203 203 204 204 205 205 206 206 208 208 209 209 210 211 212 212 215 215
8.3. Diretrizes para a promoo da sade e preveno de riscos e doenas bucais 8.4. Promoo da sade e preveno de doenas bucais nos ciclos de vida: orientaes especficas
8.4.1. Lactentes (0 a 24 meses) 8.4.2. Crianas (2 a 9 anos) 8.4.3. Adolescentes (10 a 19 anos) 8.4.4. Adultos (20 a 59 anos) 8.4.5. Idosos (60 anos ou mais) 8.4.6. Gestantes
8.5. Exemplo de programa de promoo da sade bucal 8.6. Links de interesse Referncias
V. Critrios de anlise do formulrio de cadastramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas cadastrados na ANS
1. Regularidade do envio dos sistemas 2. Pr-requisitos mnimos 3. Detalhamento do plano de ao 4. Indicadores para monitoramento
231 231 231 232 232 233 243
VI. Glossrio VII. Links informativos sobre sade
Lista de abreviaturas e siglas

AIDS ANS AVC CA CID CIPA CLT DA DCNT DM DST ECM HAS HPV IAM IBGE IMC Inca IU MS OMS OPAS PCMSO PNAN PPRA PSA SIP Sipat SESMT SUS TMB UV Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Agncia Nacional de Sade Suplementar Acidente Vascular Cerebral Circunferncia Abdominal Classificao Internacional de Doenas Comisso Interna de Preveno de Acidentes Consolidao das Leis do Trabalho Doena de Alzheimer Doenas Crnicas No Transmissveis Diabetes Mellitus Doenas Sexualmente Transmissveis Exame Clnico das Mamas Hipertenso Arterial Sistmica Papilomavrus Humano Infarto Agudo do Miocrdio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ndice de Massa Corprea Instituto Nacional do Cncer Incontinncia Urinria Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-Americana de Sade Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio Programa de Preveno de Riscos Ambientais Antgeno Prosttico Especfico Sistema de Informaes de Produtos Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho Sistema nico de Sade Taxa Metablica Basal Radiao Ultravioleta
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), desde 2004, tem como foco da regulao a reorganizao do modelo de ateno sade praticado no setor. A partir de ento, as operadoras de planos de sade tm sido estimuladas a desenvolverem Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. A mudana do Modelo de Ateno Sade envolve a adoo de prticas cuidadoras e integrais. Pensar a sade de forma integral significa, tambm, articular as diretrizes da ANS com as polticas empreendidas pelo Ministrio da Sade (MS), respeitando as peculiaridades do setor suplementar, fortalecendo parcerias e a discusso a respeito das necessidades de sade da populao. E mais, significa envolver os profissionais de sade nessa discusso e na busca por prticas cuidadoras alternativas, que valorizem as aes de promoo da sade e preveno de doenas. Nesse caminho, a ANS buscou parcerias com as sociedades de especialidades mdicas e conselhos de profissionais de sade, sendo esta uma das inovaes dessa edio. Ainda, a publicao da terceira edio do Manual Tcnico tem como objetivo dar continuidade estratgia de induo, a partir da atualizao das informaes, alm da incluso de parmetros tcnicos para a implantao e realizao de programas, fornecendo suporte terico e tcnico para o planejamento e a organizao das atividades. Esperamos que esse trabalho sirva de inspirao e orientao para o desenvolvimento das aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas no Setor Suplementar, por meio da disseminao de informaes, a fim de qualificar a ateno e contribuir para a melhoria das condies de sade da populao brasileira.
Fausto Pereira dos Santos Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar
Apresentao
ANS tem buscado estimular as operadoras de planos de sade a repensarem a organizao do sistema de sade com vistas a contribuir para mudanas que possibilitem sair do modelo hegemonicamente centrado na doena, em procedimentos e baseado na demanda espontnea, para um Modelo de Ateno Integral Sade, no qual haja incorporao progressiva de aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. A fim de promover mudanas na direo de um novo modelo de ateno sade, a ANS formulou polticas de regulao indutoras, como o Programa de Qualificao da Sade Suplementar e o Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. Nessa nova perspectiva regulatria, pretende-se uma mudana no papel dos atores da sade suplementar, na qual as operadoras de planos privados de sade tornem-se gestoras de sade; os prestadores de servios, produtores de cuidado; os beneficirios, usurios com conscincia sanitria e autonomia; e a ANS, rgo regulador cada vez mais qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir sade. Aes de promoo e proteo da sade so fundamentais para a reorientao dos modelos assistenciais, sendo uma estratgia de articulao transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a reduo dos riscos sade, por meio da construo de polticas pblicas saudveis, que proporcionem melhorias no modo de viver. A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de assistncia sade implantassem aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas para seus beneficirios foi a publicao da Resoluo Normativa RN n 94 em 23 de maro de 2005, uma ao conjunta entre a DIOPE (Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras) e DIPRO (Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos). Essa RN estabeleceu os critrios para a prorrogao dos prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores das provises de risco, definidas na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 77, de 17 de julho de 2001, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade que realizassem programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas para seus beneficirios. Em 2009, a ANS lana uma nova estratgia de estmulo ao desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno e Controle de Riscos e Doenas, por meio da Instruo Normativa (IN) conjunta n 01 DIPRO/DIOPE (ANS, 2008). De
Introduo
acordo com a IN em questo, as operadoras de planos privados de assistncia sade que desenvolvam ou venham a desenvolver programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas e os cadastrarem na ANS, podero contabilizar como Ativo No Circulante Intangvel os valores aplicados nesses programas, observando exigncias que dizem respeito regularidade do envio de sistemas e ao cumprimento de pr-requisitos mnimos para o cadastramento dos programas. Essas iniciativas desenvolvidas pela ANS tm levado as operadoras discusso do tema, organizao de seminrios, capacitao de equipe multidisciplinar, apropriao de conceitos epidemiolgicos, adoo de protocolos clnicos e ao planejamento dos programas. Tendo em vista o perfil de morbimortalidade da populao; a transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional; o aumento dos custos na assistncia sade e os potenciais impactos das aes de promoo e preveno, torna-se de extrema relevncia o desenvolvimento desses programas no setor suplementar. Nesse sentido, a ANS convida as operadoras de planos de sade, os prestadores de servio e os beneficirios a uma reflexo acerca do modelo que rege o nosso atual sistema de sade, em busca de alternativas em prol de um atendimento integral e de qualidade.
1. Antecedentes e conceituao
Os primeiros conceitos de promoo da sade foram definidos pelos autores Winslow, em 1920, e Sigerist, em 1946. Este definiu como as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo da sade, a preveno das doenas, a recuperao e a reabilitao. Posteriormente, Leavell e Clark, em 1965, delinearam o modelo da histria natural das doenas, que apresenta trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria. As medidas para a promoo da sade, em nvel de preveno primrio, no so voltadas para determinada doena, mas destinadas a aumentar a sade e o bem-estar gerais (BUSS, 2003). Tendo em vista que o conceito de Leavell e Clark possui enfoque centrado no indivduo, com certa projeo para a famlia ou grupos, verificou-se sua inadequao para as doenas crnicas no-transmissveis, pois a preveno de tais doenas envolve medidas no s voltadas para os indivduos e famlias, como tambm para o ambiente e os estilos de vida (BUSS, 2003). O movimento de promoo da sade surgiu no Canad, em 1974, por meio da divulgao do documento A new perspective on the health of canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde. A realizao desse estudo teve como pano de fundo os custos crescentes da assistncia sade e o questionamento do modelo centrado no mdico no manejo das doenas crnicas, visto que os resultados apresentados eram pouco significativos (BUSS, 2003). Por meio do Informe Lalonde, identificou-se que a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida estavam relacionados s principais causas de morbimortalidade no Canad; no entanto, a maior parte dos gastos diretos com sade concentrava-se na organizao da assistncia. Foram propostas, portanto, cinco estratgias para abordar os problemas do campo da sade: promoo da sade, regulao, eficincia da assistncia mdica, pesquisa e fixao de objetivos. Esse Informe favoreceu a realizao da I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercusso em quase todos os sistemas de sade do mundo (BUSS, 2003). Em 1986, ocorreu a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, que originou a Carta de Ottawa. De acordo com esse documento, promoo da sade o nome dado ao pro-
I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas
cesso de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social (...) Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-estar global (CARTA DE OTTAWA, 1986). Cresce, portanto, a aceitao de que os aspectos scio-culturais, econmicos e ecolgicos investem-se de uma importncia to grande para a sade quanto os aspectos biolgicos, e que sade e doena decorrem das condies de vida como um todo. Temas como a deteriorao do meio ambiente, os modos de vida, as diferenas culturais entre as naes e as classes sociais, e a educao para a sade passam a estar mais e mais presentes nos debates sobre as formas de se promover a sade (FARINATTI; FERREIRA, 2006). Posteriormente, foram realizadas outras conferncias internacionais sobre Promoo da Sade, as quais reafirmaram os preceitos estabelecidos na I Conferncia e agregaram novas questes e estratgias de ao voltadas para reas prioritrias, a fim de gerar polticas pblicas saudveis. Dessa forma, o significado do termo Promoo da Sade foi mudando ao longo do tempo e, atualmente, associa-se a valores como: vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria. Alm disso, est relacionado ideia de responsabilizao mltipla, uma vez que envolve as aes do Estado (polticas pblicas saudveis), dos indivduos e coletividades (desenvolvimento de habilidades pessoais e coletivas), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e das parcerias intersetoriais (BUSS, 2003), na definio de prioridades, planejamento e implementao de estratgias para promover sade. Vale ressaltar que termos como empowerment, autocuidado e capacitao (ou autocapacitao) vm sendo cada vez mais utilizados, uma vez que a promoo da sade envolve o desenvolvimento de habilidades individuais, a fim de permitir a tomada de decises favorveis e a participao efetiva no planejamento e execuo de iniciativas, visando qualidade de vida e sade (FARINATTI; FERREIRA, 2006). As aes preventivas, por sua vez, definem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. Para tanto, baseiam-se no conhecimento epidemiolgico de doenas e de outros agravos especficos (CZERESNIA, 2003). A preveno orienta-se s aes de deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de enfermidades, sendo o foco a doena e os mecanismos para atac-la (BUSS, 2003).
2. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas como estratgia para a mudana do modelo de ateno sade no setor suplementar
A Lei n 9.961/00, que cria a ANS e d outras providncias, estabelece, em seu artigo 4, que uma das competncias da Agncia fixar as normas para a constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de planos de sade, incluindo os contedos e modelos assistenciais (BRASIL, 2000).
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A definio de modelo assistencial consiste na organizao das aes para interveno no processo sade/doena, articulando os recursos fsicos, tecnolgicos e humanos para enfrentar os problemas de sade existentes em uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam exclusivamente intervenes de natureza mdico-curativa e outros que incorporem aes de promoo e preveno; e ainda h modelos em que seus servios simplesmente atendam s demandas, sempre aguardando os casos que chegam espontaneamente ou outros que atuam ativamente sobre os usurios, independentemente de sua demanda (PAIM, 1999). Na Sade Suplementar, o modelo de ateno hegemnico caracteriza-se pelo enfoque biologicista da sade/doena/cuidado, desconsiderando seus determinantes sociais, com aes desarticuladas, desintegradas, pouco cuidadoras, centradas na assistncia mdico-hospitalar especializada e com incorporao acrtica de novas tecnologias, constituindo-se em um modelo caro e pouco eficiente. Soma-se a isso o fato de os planos de sade poderem ter cobertura segmentada em ambulatorial ou hospitalar (com ou sem obstetrcia), alm de planos exclusivamente odontolgicos, comprometendo significativamente a integralidade da ateno. Por outro lado, as prticas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas ainda so utilizadas de forma acessria ou desconsideradas, com pouqussimo ou nenhum impacto sobre a sade dos beneficirios. Tendo em vista o aumento crescente dos custos em sade, determinado pelo envelhecimento da estrutura etria da populao; pelas transformaes nas estruturas de morbimortalidade, com elevao da importncia das doenas crnicas no transmissveis frente s doenas infecto-contagiosas; e pelas mudanas tecnolgicas, que levam incorporao de mais capital e recursos humanos (MDICI, 1995); as operadoras buscam a reduo dos gastos com assistncia sade de alto custo. Vale ressaltar que a incorporao de tecnologias no setor de sade implica o aumento dos custos por no ser substitutiva, uma vez que no significa o deslocamento das anteriores. Alm disso, o consumo de novos equipamentos e medicamentos ocorre de forma acrtica, com poucas vantagens para o paciente (MENDES, 1980 apud SILVA JUNIOR, 2006). O padro de desenvolvimento cientfico, tecnolgico e a organizao da ateno sade sob a lgica de mercado, direcionada para a cura de doenas e centrada na prtica mdica realizada constituram formas de produo e consumo de servios de sade que tiveram como consequncias a elevao de custos, o baixo impacto na sade da populao, a grande especializao e o aumento das barreiras de acesso. Dessa forma, a Promoo da Sade apresenta crticas ao modelo biomdico e proposies para a reorientao dos modelos de ateno sade, buscando intervir sobre os determinantes da sade e basear suas aes de acordo com as premissas da intersetorialidade (PASCHE; HENNINGTON, 2006). O desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas tem como objetivo a mudana do modelo assistencial vigente no sistema de sade e a melhoria da qualidade de vida dos beneficirios de
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planos de sade, visto que grande parte das doenas que acomete a populao passvel de preveno. Cabe destacar que a necessidade de racionalizao dos custos por parte das operadoras importante na medida em que seja complementar poltica do MS empreendida para todo o pas. Todo esse esforo tem sido realizado no sentido de implementar modelos de ateno baseados na produo do cuidado, assim respondendo necessidade da integralidade da ateno sade. Nessa direo, o setor suplementar deve se tornar um ambiente de produo de aes de sade nos territrios da promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade dos indivduos, com o estabelecimento de vnculo entre profissional de sade e beneficirios e, principalmente, responsabilizao das operadoras pela gesto da sade de seus beneficirios.
3. Importncia da avaliao dos programas de promoo e preveno

Segundo Navarro (1992), um programa um conjunto de atividades dirigidas para atingir certos objetivos, com dados recursos e dentro de um perodo de tempo especfico. Alm disso, a avaliao de programa envolve dois tipos de atividades: a produo de informaes, referentes ao andamento dos programas e seus produtos, e o estabelecimento de um juzo de valor a respeito do mesmo. Avaliar significa realizar um julgamento sobre uma interveno com o objetivo de auxiliar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud SILVA, 2005), sendo considerada uma importante ferramenta para verificar a eficcia das aes estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento. A OMS (2000) conceitua a avaliao como Processo de determinao, sistemtica e objetiva, da relevncia, efetividade, eficincia e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. um processo organizacional para implementao de atividades e para colaborar no planejamento, programao e tomada de deciso. I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas Institudo o programa, este precisa ser oferecido e acessvel populaoalvo, alm de ter adequada qualidade. Com isso, necessrio que a populao aceite o programa e o utilize. Essa utilizao resultar em uma dada cobertura da interveno que, uma vez alcanada, produzir um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento ou sobre a sade. Para que essas etapas sejam devidamente avaliadas, torna-se imprescindvel a escolha de indicadores, o que depender das caractersticas do prprio programa ou interveno (BRASIL, 2007). Donabedian identifica trs tipos de indicadores de avaliao: estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito rea fsica, tecnologia apropriada, recursos humanos, medicamentos, acesso a normas de avaliao e manejo de pacientes, entre outros; e identificam as condies sob as quais o cuidado sade oferecido aos usurios (DONABEDIAN, 1984 apud BRASIL, 2007). Os indicadores de processo indicam o que realmente oferecido aos usurios no mbito do cuidado, apontando o que os profissionais fazem, em
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termos de coleta de histria, exame fsico, exames complementares, tratamento e acompanhamento. Geralmente, esses indicadores so comparados a padres previamente estabelecidos, como guidelines, protocolos e consensos. Enquanto isso, os indicadores de resultado indicam o quanto o usurio do servio teve seu problema resolvido aps certo perodo de tempo. A satisfao do paciente e do profissional tambm so dimenses do resultado. Os indicadores de processo so to importantes quanto os de impacto, tendo em vista que determinar como um programa atua e tambm os resultados na populao so de suma relevncia. Alis, as avaliaes de impacto no dispensam a coleta de indicadores de processo (oferta, utilizao e cobertura) (BRASIL, 2007). O indicador especfico a ser utilizado na avaliao depende das caractersticas do prprio programa. A populao a que o programa se dirige gera indicadores de cobertura. A natureza do programa, os instrumentos, equipamentos e recursos humanos utilizados, o mtodo de veiculao para a populao-alvo, entre outros, fornecem elementos para a formulao de indicadores de oferta. Os registros sobre a implementao do programa so teis para a construo de indicadores de utilizao e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez, permitem construir indicadores de impacto (BRASIL, 2007). Furtado (2006) estabelece os sete passos a serem dados na conduo de um processo avaliativo: 1. Identificar os grupos de interesse: incluem a equipe do programa ou servio, indivduos, instituies parceiras etc. 2. Definir os propsitos da avaliao: importante definir as principais motivaes que levaram ao desenvolvimento da avaliao. 3. Descrever o programa: os aspectos centrais do programa devem ser descritos, assim como os problemas enfrentados, a populao-alvo, as atividades executadas etc. 4. Definir as questes da avaliao: devem ser definidas as perguntas que merecem ateno no processo avaliativo, considerando a pertinncia, a capacidade de levantar informaes importantes, os recursos e o tempo. 5. Coleta e anlise dos dados: uma vez definidas as questes da avaliao, deve-se decidir quais informaes so necessrias para respond-las, alm de como e onde essas informaes sero obtidas. 5.1. Sistema de Informao
O sistema de informao utilizado pela operadora poder ter diversas funcionalidades, que sero de suma importncia para o monitoramento e acompanhamento das atividades programadas e dos beneficirios inscritos, podendo, por exemplo: Controlar a entrada e a sada de inscritos. Identificar a frequncia de participao dos inscritos nas atividades do programa.
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Emitir sinais de alerta para a busca ativa de beneficirios faltosos. Monitorar os resultados obtidos pelos beneficirios inscritos no decorrer do programa. A operadora poder utilizar como sistema de informao: software operacional, utilizado para registro de informaes assistenciais e administrativas de toda a populao para acompanhamento dos beneficirios inscritos no programa; planilha eletrnica, para tabulao dos dados do programa em meio digital, em arquivos do tipo planilhas do Microsoft Excel, Open Office ou compatveis ou; software especificamente desenvolvido, ou mdulo do software operacional, para o registro e acompanhamento das informaes relativas aos Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. 6. Comunicao dos resultados: resultante de todo o processo desenvolvido. O relatrio deve conter os propsitos da avaliao, as perguntas definidas, os indicadores estabelecidos e a anlise dos dados. 7. Utilizao dos resultados: as informaes devem ser teis e crveis, de tal forma que os resultados sejam reconhecidos como subsdios para a tomada de decises. Nesse sentido, de extrema relevncia estimular a incorporao da avaliao e do monitoramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas como prtica permanente realizada pelas operadoras de planos de sade. Tal iniciativa tem por objetivo viabilizar a tomada de decises e a definio de estratgias de interveno, bem como caminhar no sentido de qualificar a ateno sade no setor suplementar.
4. Links importantes sobre promoo da sade e preveno de riscos e doenas

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio http://www.asbran.org.br/ Agncia Nacional de Sade Suplementar http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/promocao_prevencao.asp Associao Brasileira de Promoo da Sade http://www.abps.org.br/ Biblioteca Virtual em Sade http://saudepublica.bvs.br/html/pt/topic.html Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/ Carta de Ottawa http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (Celafiscs) www.Celafiscs.org.br/
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov Conferncias Internacionais de Promoo da Sade http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en/ Ministrio da Sade http://portal.saude.gov.br/saude/ Ministrio da Sade Alimentao e Nutrio http://nutricao.saude.gov.br/ Organizao Pan-Americana de Sade http://www.opas.org.br/ Poltica Nacional de Promoo da Sade http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_ saude_nv.pdf Public Health Agency of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html U.S. Preventive Services Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm World Health Organization (WHO) http://www.who.int/en/
Referncias
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BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p. 15-38. CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOO DA SADE. 1., 1986, Ottawa. Carta de Ottawa. Ottawa, 1986. CZERESNIA, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p. 39-53. FARINATTI, P. T. V.; FERREIRA, M. S. Sade, promoo da sade e educao fsica: conceitos, princpios e aplicaes. Rio de Janeiro: Ed. UERJ, 2006. FURTADO, J. P. Avaliao de programas e servios. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. p. 715-739. MDICI, A. C. Aspectos tericos e conceituais do financiamento das polticas de sade. In: PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. (Org.). Economia da sade: conceito e contribuio para a gesto da sade. Braslia, DF: IPEA, 1995. NAVARRO, J. C. Evaluacin de programas de salud y toma de decisiones. Washington, DC: OPAS/OMS, 1992. (Material de apoyo para la capacitacin em gerencia de programas de salud maternoinfantil y planificacin familiar, 3). ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio mundial da sade. Genebra, 2000. PAIM, J. S. Polticas de descentralizao e ateno primria sade. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA, N. Epidemiologia e sade. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. p. 489-503. PASCHE, D. F.; HENNINGTON, E. A. O Sistema nico de Sade e a promoo da sade. In: CASTRO, A.; MALO, M. SUS: ressignificando a promoo da sade. So Paulo: Hucitec, 2006. p. 19-40. SILVA, L. M. S. Conceitos, abordagens e estratgias para a avaliao em sade. In: HARTZ, Z. M. A., SILVA, L. M. S. (Org.). Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.15-39. SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da sade coletiva. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2006.
I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas 24
A implementao de estratgias e Programas de Promoo da Sade e Preveno e Controle de Riscos e Doenas prtica no setor suplementar de sade brasileiro, ainda que, na maioria dos casos, seja realizada de forma fragmentada e desarticulada, no s por iniciativa das operadoras de planos privados de sade, mas tambm por seus prestadores de servio. A ANS considera como um Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas aquele que possua um conjunto de atividades estrategicamente ordenadas e sistematizadas pelas operadoras de planos privados de sade, no s para o controle de patologias e agravos, mas prioritariamente para a sua preveno, direcionadas a toda a populao da carteira ou com perfil epidemiolgico de risco conhecido, sob a ao e a coordenao multiprofissional. Alm disso, um programa deve garantir o acompanhamento especfico de sua clientela, bem como a avaliao e o monitoramento por meio de indicadores de sade. Entende-se por indicadores de sade, parmetros utilizados, aceitos universalmente, com o objetivo de direcionar o planejamento das aes programticas, avaliar e monitorar o estado de sade da populao coberta pelo programa em um perodo definido. Para a elaborao e a implementao de programas dessa natureza, que se proponham efetivos, fundamental, como ponto de partida para a tomada de deciso dos temas priorizados, a realizao de um diagnstico do perfil demogrfico e epidemiolgico da carteira, que pode ser feito por meio de questionrios de perfil de sade e doena, com identificao de fatores de risco. Outras alternativas podem ser utilizadas como forma de quantificar a populao-alvo do programa, como: estabelecimento de uma faixa etria; gnero; presena de agravos ou fatores de risco; pessoas em fases ou situaes da vida que requeiram ateno especial ou, ainda, estabelecer, dentro da sua populao, uma projeo de risco ou morbidade de acordo com as estimativas de prevalncia conhecidas previamente na populao geral. Torna-se relevante frisar a importncia da participao das operadoras nesse processo de construo dos parmetros e da divulgao de exemplos de programas e atividades.
Antes de iniciar o Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas, de suma relevncia planejar sua estrutura, com a determinao da populao-alvo, das formas de identificao dessa populao e das metas de cobertura. Alm disso, o sistema de informao participa como um componente fundamental de qualquer programa, por permitir o acompanhamento e o monitoramento das aes desenvolvidas. Nesse sentido, o roteiro a seguir apresenta os parmetros e critrios tcnicos gerais para o planejamento de programas de promoo da sade e preveno de doenas, que podem ser utilizados pelas operadoras de planos de sade que desenvolvem ou pretendem desenvolver programas voltados para quaisquer reas de Ateno Sade. As aes e estratgias especficas de cada rea de Ateno encontram-se dispostas nos demais captulos desse Manual Tcnico.
Roteiro para o planejamento dos programas

1. Identificar a carteira de beneficirios (dados demogrficos e epidemiolgicos). 2. Identificar, a partir dessa anlise prvia da identificao da carteira, quais programas devem ser implantados. 3. Elaborar a JUSTIFICATIVA PARA IMPLANTAO DO PROGRAMA, ou seja, as motivaes que levaram adoo da estratgia. 4. Estabelecer os OBJETIVOS do programa, ou seja, o que se pretende obter com a adoo da estratgia. 5. Definir a POPULAO-ALVO, que significa o nmero de pessoas que se pretende alcanar com a atividade programada. A definio da populaoalvo pode ocorrer de diversas formas, de acordo com os objetivos estabelecidos pelo programa, conforme os exemplos a seguir: Toda a populao de beneficirios da operadora, para o caso em que a operadora realize um programa de preveno, tratamento e controle de fatores de risco e doenas cardiovasculares, voltado para indivduos doentes e no doentes, com ou sem fatores de risco. Definio de faixa etria especfica e/ou grupos e situaes especiais para a realizao das atividades de preveno, tratamento e controle, caso a operadora realize programa voltado para indivduos doentes e no doentes, com ou sem fatores de risco. Definio por tipo de plano, sexo e faixa etria especfica. 5.1. Formas de identificao da populao-alvo:
Realizao de exame fsico e exames complementares. Questionrio sobre o perfil de sade/doena e dos fatores de risco. Faixa etria.
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Grupos e situaes especiais (gestantes, nutrizes, adolescentes, indivduos com doenas cardiovasculares etc.). Perfil de utilizao de internao, consultas e exames. 6. Definir a COBERTURA DO PROGRAMA, ou seja, o nmero de indivduos que participam de cada programa em relao populao-alvo. A cobertura deve ser definida de acordo com a populao-alvo estabelecida pela operadora, sendo importante definir metas progressivas, periodicamente. Destaca-se que, para a efetividade das aes e obteno de resultados positivos na sade dos beneficirios, recomenda-se que os programas alcancem o maior nmero possvel de beneficirios. 7. Estabelecer a FORMA DE CAPTAO DOS PARTICIPANTES DO PROGRAMA: especificar como feito o contato com a populao-alvo para alocao nos programas de promoo da sade e preveno de doenas. Exemplos: diagnstico epidemiolgico; frequncia de utilizao; exames peridicos de sade; demanda espontnea, e outros. 8. Estabelecer o LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA: especificar municpio e/ou bairros e se o programa ser desenvolvido em unidade da rede prpria ou conveniada. 9. Definir quais ATIVIDADES sero DESENVOLVIDAS/PREVISTAS: informar se realizaro consultas; exames; palestras; grupos operativos, de autoajuda, teraputicos, e outros; atividades multidisciplinares (atividades fsicas e ldicas), entre outros. Em etapa posterior referente ao monitoramento dos resultados enviados semestralmente devero ser informados: periodicidade da realizao das atividades, nmero e frequncia de beneficirios que participam de cada atividade e de mais de uma atividade. 10. Realizar CAPACITAO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS Os profissionais de sade que faro parte da equipe do Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Controle de Doenas devero, obrigatoriamente, receber capacitao especfica para uso da tecnologia de cuidado adequada, acolhimento humanizado e prticas educativas voltadas aos beneficirios e seu meio social. fundamental que a equipe composta para atuao no programa possua formao especfica na rea, seja capacitada para cuidar de populao-alvo em sua integralidade, considerando, no contexto do cuidado, no s as questes biolgicas, como tambm as epidemiolgicas. de suma relevncia a vigilncia sade por equipe de sade multidisciplinar, entendida como a postura ativa que os profissionais de sade devem assumir, desencadeando aes estratgicas especficas para prevenir doenas e minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade, programando a captao dos usurios e realizao de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado.
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11. Definir a PREVISO DE TEMPO DE PERMANNCIA DO BENEFICIRIO NO PROGRAMA: especificar o tempo previsto de permanncia do beneficirio no programa. 12. Estabelecer a PERIODICIDADE DE REALIZAO DE ATIVIDADES: especificar para cada tipo de atividade. 13. Propor as METAS de cobertura previstas para o programa e os resultados esperados. 14. Definir como ser realizada a AVALIAO do programa. II. Parmetros tcnicos para a implementao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar A avaliao em sade tem como objetivo subsidiar a tomada de decises, por meio da identificao dos problemas e da reorientao de aes e servios desenvolvidos; avaliar a incorporao de novas prticas assistenciais e mensurar o impacto das aes implementadas pelos servios e programas. A avaliao deve ser realizada por meio de indicadores capazes de mensurar a eficincia, a eficcia e a efetividade dos processos de trabalho em sade e os resultados obtidos com a implementao das aes. Destaca-se a utilizao de medidas que levem em conta a satisfao dos pacientes com os servios. A avaliao, contudo, no deve ser considerada um fim em si mesma, mas um processo disparador de um movimento de transformao na direo da qualidade desejada. A operadora dever especificar o tipo de sistema de informao existente para armazenamento e consolidao dos dados (formulrios, softwares etc...) e os indicadores de estrutura, processo e resultado utilizados. Os captulos relacionados a cada rea de Ateno Sade trazem exemplos de dados e indicadores que podem ser utilizados pelas operadoras. Deve-se, ainda, especificar a cobertura alcanada (em relao meta); a periodicidade da avaliao e os resultados encontrados. 15. Discriminar as REFERNCIAS utilizadas na elaborao do projeto.
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importante ressaltar que o mesmo fator pode ser de risco para vrias doenas (por exemplo, o tabagismo, que fator de risco de diversos cnceres e de doenas cardiovasculares e respiratrias). Alm disso, vrios fatores de risco podem estar envolvidos na gnese de uma mesma doena, constituindo-se em agentes causais mltiplos. O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer relaes de causa/ efeito entre eles e determinadas doenas. Os fatores de risco podem ser encontrados no ambiente fsico, serem herdados ou representarem hbitos ou costumes prprios de um determinado ambiente social e cultural (Inca, 2007). Fatores de risco comuns e modificveis esto na base das principais doenas crnicas. Esses fatores de risco explicam a grande maioria dos bitos causados por doenas crnicas em todas as idades, em ambos os sexos, em todas as partes do mundo. Eles incluem: obesidade, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo (OMS, 2005). Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS, 2005), a cada ano, pelo menos 4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia do consumo de tabaco; 2,6 milhes de pessoas morrem como consequncia de estarem acima do peso ou serem obesas; 4,4 milhes de pessoas morrem em decorrncia de nveis totais de colesterol elevados; 7,1 milhes de pessoas morrem por causa de presso sangunea elevada.
O termo risco refere-se ao grau de probabilidade da ocorrncia de um determinado evento (PEREIRA, 1995). Do ponto de vista epidemiolgico, o termo utilizado para definir a probabilidade de que indivduos saudveis, mas expostos a determinados fatores, adquiram certa doena. Os fatores que se associam ao aumento do risco de se contrair uma doena so chamados fatores de risco. Contrariamente, h fatores que conferem ao organismo a capacidade de se proteger contra a aquisio de determinada doena, sendo chamados fatores de proteo (Inca, 2007).
As DCNT como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos mentais constituem-se em importantes problemas de sade pblica, cujos fatores de risco podem ser classificados em trs grupos: os de carter hereditrio; os ambientais e socioeconmicos e os comportamentais. Dentre os trs grupos de fatores de risco, de suma relevncia a atuao sobre os comportamentais, ou seja, sedentarismo, dieta, fumo e lcool, uma vez que so prevenveis (BRASIL, 2001a). Pequenas mudanas nos fatores de risco em indivduos que esto sob risco moderado podem ter um enorme impacto em termos de morte e incapacidade. Por meio da preveno de doenas em grandes populaes, pequenas redues na presso arterial e no nvel de colesterol sanguneo poderiam alcanar a reduo de custos na sade. Caso esses fatores de risco fossem eliminados por meio de mudanas no estilo de vida, pelo menos 80% de todas as doenas do corao, dos derrames e dos diabetes do tipo 2 poderiam ser evitados. Alm disso, mais de 40% dos cnceres poderiam ser prevenidos (OMS, 2005). As DCNT so o resultado de estilos de vida no-saudveis. Acredita-se que os indivduos desenvolvem uma DCNT em consequncia de um estilo de vida desregrado; no entanto, a responsabilidade individual s pode ter efeito total em situaes nas quais os indivduos tenham acesso igual a uma vida saudvel, e recebam apoio para tomar decises saudveis (OMS, 2005). imprescindvel levar em considerao a influncia da globalizao, da industrializao e da mdia na mudana dos padres de consumo, assim como o fato de a mulher ter ingressado no mercado de trabalho. Nesse sentido, torna-se importante sensibilizar as operadoras de planos de sade, os prestadores de servio e os beneficirios para a importncia da promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica e da reduo de fumo e lcool, como fatores predominantes de proteo sade e como temas imprescindveis a serem abordados nos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas, independentemente da rea de ateno sade para a qual a operadora direcione os seus programas.
1. Fatores de proteo: alimentao saudvel, atividade fsica e sade

III. Fatores de risco e proteo para doenas A abordagem relacionada adoo de uma alimentao saudvel e prtica de atividade fsica torna-se imprescindvel, tendo em vista que as evidncias cientficas demonstram que fatores ligados alimentao e inatividade fsica esto envolvidos com o desenvolvimento de diversas doenas. O consumo elevado de gorduras saturadas e colesterol diettico aumenta o risco de doena coronariana, isquemia e outras doenas cardiovasculares. O alto consumo de gorduras totais e saturadas tambm est associado ao aumento no risco de alguns tipos de cncer, como os de intestino, reto, mama, endomtrio e prstata (WORLD CANCER RESEARCH FUND; AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH apud BRASIL, 2004). De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), o consumo insuficiente de frutas e hortalias (consumo per capita dirio inferior a 400
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gramas ou, aproximadamente, cinco pores dirias de frutas e hortalias) responsvel por 2,7 milhes de mortes e por 31% das doenas isqumicas do corao, 11% das doenas crebrovasculares e 19% dos cnceres gastrointestinais ocorridos em todo o mundo, anualmente. Ainda segundo a OMS, as dislipidemias, causadas majoritariamente pelo consumo excessivo de gorduras saturadas de origem animal, determinam anualmente 4,4 milhes de mortes, sendo responsveis por 18% das doenas crebrovasculares e 56% das doenas isqumicas do corao. As estimativas globais da OMS indicam, ainda, que a inatividade fsica responsvel por quase dois milhes de mortes, por 22% dos casos de doena isqumica do corao e por 10% a 16% dos casos de diabetes e de cnceres de mama, clon e reto (WHO, 2002). Conhecer a frequncia e a distribuio de fatores de risco e proteo na populao brasileira fundamental para o planejamento e a avaliao de polticas pblicas de sade. Dessa forma, o Ministrio da Sade implantou a pesquisa Vigitel (Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas) em 2006, realizada em 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, para fins de monitoramento dos principais fatores de risco e proteo para o desenvolvimento de Doenas Crnicas No-Transmissveis. Em 2009, foram publicados os primeiros resultados especficos sobre a populao beneficiria de planos de sade, o que viabilizar o conhecimento dos fatores de risco e proteo para as DCNT nesse grupo populacional. A pesquisa Vigitel Brasil 2008 identificou que a frequncia de adultos que consomem frutas, verduras e legumes em cinco ou mais dias da semana foi de 36,5% entre as mulheres e de 25,7% entre os homens. A maior frequncia de consumo foi identificada em Florianpolis (41,6%) e o menor em Belm (19,5%) (BRASIL, 2009a). Entre os indivduos que possuem planos de sade, a frequncia de consumo de frutas, verduras e legumes em cinco ou mais dias da semana variou entre 19,8% em Belm e 48,0% em Florianpolis, tendo sido de 42,0% entre as mulheres e de 29,4% entre os homens (BRASIL, 2009b). O consumo de carnes com excesso de gordura (carne vermelha gordurosa ou frango com pele sem a remoo da gordura visvel desses alimentos), por sua vez, foi mais frequente em homens (44,0%) do que em mulheres (25,1%). No que se refere s cidades estudadas, a frequncia de consumo variou entre 25,4% em Salvador e 48,8% em Campo Grande (BRASIL, 2009a). A frequncia de consumo entre os beneficirios de planos de sade tambm foi bem mais frequente em homens (41,2%) do que em mulheres (22,5%), e variou entre 17,7% em Salvador e 47,4% em Cuiab (BRASIL, 2009b). No que se refere prtica de atividade fsica, a pesquisa demonstrou que a frequncia de adultos que praticam atividade fsica suficiente no lazer variou entre 12,1% em So Paulo e 21,5% em Palmas. Em todas as cidades, mais homens do que mulheres praticam atividade fsica suficiente no lazer. No conjunto da populao adulta das 27 cidades estudadas, a frequncia da atividade fsica suficiente no lazer foi de 16,4%, sendo maior no sexo masculino (20,6%) do que no sexo feminino (12,8%) (BRASIL, 2009a). Os resultados do Vigitel Sade Suplementar 2008 mostram que a freManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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quncia de adultos beneficirios de planos de sade que praticam atividade fsica suficiente no tempo livre variou entre 11,9% em Macei e 31,3% em Boa Vista, tendo sido mais frequente no sexo masculino (20,0%) do que no sexo feminino (13,4%). Entre os homens, a frequncia foi maior na faixa etria entre 18 e 24 anos (31,2%) e, entre as mulheres, no houve diferena entre as faixas etrias (BRASIL, 2009b). Vale ressaltar que a pesquisa em questo considerou como adulto ativo no tempo livre, aquele que pratica atividades de intensidade leve ou moderada, como caminhada, caminhada em esteira, musculao, hidroginstica, ginstica em geral, natao, artes marciais, ciclismo voleibol, entre outros, por pelo menos 30 minutos dirios em 5 ou mais dias da semana; ou atividades de intensidade vigorosa, como corrida, corrida em esteira, ginstica aerbica, futebol, basquetebol, tnis, entre outros, por pelo menos 20 minutos dirios em 3 ou mais dias da semana.
1.1. Promoo da alimentao saudvel

A promoo de prticas alimentares saudveis est inserida no contexto da adoo de estilos de vida saudveis, sendo importante para a promoo da sade. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) integra a Poltica Nacional de Sade no Brasil e tem como diretrizes, entre outras, a promoo de prticas alimentares saudveis, a preveno e o controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio e o monitoramento da situao alimentar e nutricional (BRASIL, 2003c). De acordo com o Ministrio da Sade, devem ser adotadas as seguintes recomendaes no que diz respeito promoo da alimentao saudvel (BRASIL, 2006a): SAL - Restringir a 5 gramas de cloreto de sdio (1 colher de ch) por dia. Reduzir sal e temperos prontos na cozinha, evitar comidas industrializadas e lanches rpidos. Consumir sal iodado. ACAR - Limitar a ingesto de acar simples; refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral. III. Fatores de risco e proteo para doenas GORDURA - Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite e derivados integrais / Preferir leos vegetais como soja, canola, girassol, oliva (1 colher de sopa por dia) / Retirar a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo. FIBRAS O consumo de alimentos ricos em fibras pode reduzir o risco de desenvolvimento de vrias doenas, como diverticulite, cncer de clon e hiperlipidemias. As principais fontes de fibras so os alimentos vegetais como gros, tubrculos, razes, frutas, legumes, verduras e leguminosas. PEIXE - Incentivar o consumo.
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LCOOL - Evitar a ingesto excessiva de lcool / Homens: no mximo 2 doses de bebida alcolica por dia / Mulheres: no mximo 1 dose de bebida alcolica por dia (1 dose corresponde a 1 lata de cerveja/350ml OU a 1 clice de vinho tinto/150ml OU a 1 dose de bebida destilada/40ml). Pressupe-se que nenhum alimento especfico ou grupo deles isoladamente seja suficiente para fornecer todos os nutrientes necessrios a uma boa nutrio. Segundo os princpios da alimentao saudvel, todos os grupos de alimentos devem compor os hbitos alimentares; portanto, uma alimentao adequada deve fornecer gua, carboidratos, protenas, lipdios, vitaminas, fibras e minerais (BRASIL, 2006b).
1.2. Atividade fsica

Com o avano da tecnologia, os indivduos passaram a adotar modos de vida mais sedentrios, tornando-se mais inativos fisicamente. Estudos epidemiolgicos demonstram expressiva associao entre estilo de vida ativo, menor possibilidade de morte e melhor qualidade de vida. A atividade fsica e o exerccio previnem efetivamente a ocorrncia de eventos cardacos, reduzem a incidncia de acidente vascular cerebral, hipertenso, diabetes mellitus do tipo 2, cnceres de clon e mama, fraturas osteoporticas, doena vesicular, obesidade, depresso e ansiedade, alm de retardarem a mortalidade (ACSM, 2007). Por definio, atividade fsica qualquer movimento corporalmente produzido pela musculatura esqueltica que resulte em gasto energtico (CASPERSEN et al, 1985). Trata-se de um comportamento humano caracterizado por determinantes de ordem biolgica e cultural, igualmente significativos nas escolhas e nos benefcios derivados desse comportamento (NAHAS, 2006). Por sua vez, o exerccio fsico um tipo de atividade fsica, definido como o movimento corporal planejado, estruturado e repetitivo realizado com o intuito de melhorar ou manter um ou mais componentes da aptido fsica. (ACSM, 2007). Considerando a alta prevalncia do sedentarismo aliada ao significativo risco referente s doenas crnico-degenerativas, o aumento da atividade fsica de uma populao influencia na qualidade da sade da coletividade, minimizando custos com tratamentos, inclusive hospitalares, o que reflete seus considerveis benefcios sociais (CARVALHO et al, 1996). Pesquisas tm comprovado que os indivduos fisicamente aptos e/ou treinados tendem a apresentar menor incidncia da maioria das doenas crnicodegenerativas, consequncia dos benefcios fisiolgicos e psicolgicos decorrentes da prtica regular da atividade fsica (CARVALHO et al, 1996). Alm disso, vrios estudos mostram que indivduos que passam de um estilo de vida sedentrio para um comportamento fisicamente ativo, ou que deixam de ser fisicamente inaptos para serem fisicamente aptos, experimentam taxas mais baixas de doena e mortalidade prematura, em comparao com aqueles que continuam sendo sedentrios ou inaptos (ACSM, 2007). No que concerne prtica de atividade fsica, recente estudo de Haskell et al (2007) demonstrou que indivduos saudveis entre 18 e 65 anos devem realizar, pelo menos, 30 minutos dirios de atividade fsica de intensidade
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moderada em cinco ou mais dias da semana, pelo menos 20 minutos dirios de atividade fsica de intensidade vigorosa em trs dias da semana, com o objetivo de prevenir ou manter a sade. Quanto ao controle de peso, a prtica de atividade fsica um fator determinante para o gasto de energia e do equilbrio energtico. Alguns estudos mostram que a prtica regular de atividade fsica aliada dieta hipocalrica pode promover maior reduo no peso corporal do que apenas a restrio alimentar de forma isolada, alm de aumentar a perda de gordura, preservar a massa magra e diminuir o depsito de gordura visceral (MATSUDO, 1999 apud BRASIL, 2006c). Embora Trombetta et al, 2003, no tenham observado maior reduo no peso corporal no grupo de mulheres obesas submetidas ao exerccio fsico associado dieta hipocalrica, esse grupo preservou a perda de massa magra quando comparado ao grupo submetido somente dieta hipocalrica. Esse estudo claramente enfatiza que o exerccio fsico benfico para manter a massa magra em mulheres obesas submetidas dieta hipocalrica. A recomendao de prtica de atividade fsica deve considerar os interesses individuais, as necessidades de sade e estado clnico do indivduo ou da populao-alvo. Os benefcios de sade advindos da prtica regular de atividade fsica sero diretamente influenciados pela quantidade e intensidade com que praticada. Vrios documentos e estudos citam os benefcios da atividade fsica para a sade. Esses benefcios incluem (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2006c): Conhecimento, percepo, limites e pontencialidades do seu prprio corpo; Aumento da capacidade intelectual; Melhoria da capacidade cardiovascular e respiratria; Aumento do metabolismo em repouso; Reduo dos fatores de risco para doena das artrias coronrias; III. Fatores de risco e proteo para doenas Reduo da gordura corporal e ajuste da regulagem cerebral do peso corporal para nveis mais baixos; Diminuio da massa gorda e manuteno ou aumento da massa muscular; Reduo no risco de desenvolver diabetes, hipertenso, cncer de clon e de mama; Diminuio de incidentes mortais provocados por doena cardiovascular; Preveno da osteoporose / Ossos e articulaes mais saudveis;
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Aumento da fora muscular; Aumento da resistncia de tendes e ligamentos; Melhoria do sistema imunolgico; Melhoria do processo inflamatrio crnico das DCNT; Correlaes favorveis com reduo do tabagismo e do consumo de lcool e drogas; Melhoria do nvel de sade mental, com diminuio da depresso, ansiedade e alvio do estresse; Aumento do bem-estar e da autoestima. A seguir esto listados alguns benefcios da atividade fsica para os grupos especficos: Crianas e adolescentes Ajuda a criana/o adolescente a adotar um estilo de vida ativo na idade adulta; Auxilia a proteo da sade ssea na idade adulta; Reduz os sintomas de ansiedade; Reduz o estresse; Aumenta a autoestima; Melhora o desempenho acadmico; Ajuda no tratamento da asma (caso da natao); III. Fatores de risco e proteo para doenas 35 Ajuda a melhorar a funo pulmonar em crianas com fibrose cstica; Ajuda a controlar a presso arterial entre crianas e adolescentes hipertensos. Adultos Melhora o perfil lipdico, a presso arterial em hipertensos, a tolerncia glicose e a ao da insulina; Aumenta a longevidade (tempo de vida); Reduz o risco de desenvolver doenas cardiovasculares, DM e cncer;
Auxilia o controle do peso corporal; Auxilia o desenvolvimento e a manuteno de ossos, msculos e articulaes saudveis; Ajuda a reduzir os sintomas da depresso e ansiedade; Aumenta a autoestima; Reduz o risco de mortes por doenas cardacas; Reduz o risco de acidente vascular cerebral; Ajuda a reduzir os custos com menos hospitalizaes, visitas mdicas e medicamentos. Pessoas idosas Reduz as quedas e possveis leses; Ajuda no tratamento de dores nas costas; Auxilia o tratamento da osteoporose; Auxilia o tratamento da osteoartrite; Auxilia o tratamento da claudicao; Auxilia o tratamento de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); Auxilia o tratamento de demncias; Auxilia a preveno e o tratamento da constipao; Melhora a qualidade do sono; III. Fatores de risco e proteo para doenas Contribui para o controle do colesterol; Ajuda no tratamento da hipertenso; Ajuda a reduzir os sintomas da depresso e ansiedade. Melhora o funcionamento corporal e a preservao da independncia de idosos. Informaes especficas a respeito da abordagem da alimentao saudvel e da prtica de atividade fsica nos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas podem ser encontradas nos captulos relacionados s reas de Ateno Sade.
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1.3. Estratgia global para alimentao saudvel, atividade fsica e sade

A OMS e seus membros associados, no contexto da promoo da alimentao saudvel, aprovaram, em sua 57. Assemblia Mundial de Sade, a Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade com os seguintes objetivos principais (OMS, 2004):
Reduzir os fatores de risco de Doenas Crnicas No-Transmissveis (DCNT) por meio da ao em promoo da sade e medidas preventivas; Aumentar a ateno e o conhecimento sobre alimentao saudvel e atividade fsica; Fomentar o desenvolvimento, o fortalecimento e a implementao de polticas e planos de ao em nvel mundial, nacional e comunitrio que sejam sustentveis, incluindo a sociedade civil, o setor privado e a mdia; Monitorar dados cientficos e fortalecer os recursos humanos necessrios para qualificar e manter a sade.
As recomendaes especficas sobre alimentao, presentes no documento da Estratgia Global so (OMS, 2004):
Manter o equilbrio energtico e o peso saudvel; Limitar a ingesto energtica procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gorduras trans (hidrogenadas); Aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras, cereais integrais e leguminosas (feijes);
Limitar a ingesto de acar livre; Limitar a ingesto de sal (sdio) de qualquer procedncia e consumir sal iodado.
O Programa Cinco ao Dia ressalta que o risco de adoecimento por DCNT diminui com o consumo de, no mnimo, cinco pores dirias (cerca de 500g no total) de frutas ou verduras ou legumes, combinados de forma variada, e que a proteo maior quanto maior for o consumo desses alimentos.
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Para a concretizao do plano, a OMS sugere a elaborao de planos e polticas nacionais. Nesse contexto, inmeros programas foram criados, como estratgias mundiais para a melhoria dos fatores de risco cardiovasculares na populao, que recomendam o uso de verduras, legumes e frutas diariamente na populao. Como uma das aes estratgicas originadas, foi criada o Programa Cinco ao Dia, em diversas partes do mundo, a fim de contribuir para a preveno de doenas crnicas associadas alimentao (OMS/OPAS, 2004).
Uma (1) poro de 100g de frutas ou verduras ou legumes equivale a: 1 poro de fruta = 1 unidade de banana ou ma ou laranja 1 poro de legumes cozidos = 4 colheres de sopa
No que se refere atividade fsica, a Estratgia Global da OMS recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Nesse contexto, recomenda-se pelo menos 30 minutos de atividade fsica, regular, intensa ou moderada, na maioria dos dias da semana, seno em todos, a fim de prevenir as doenas cardiovasculares e o DM, alm de melhorar o estado funcional nas diferentes fases da vida, principalmente nas fases adulta e idosa (OMS, 2004). Torna-se imprescindvel ressaltar que a proposta da Estratgia Global pressupe que, para modificar os padres de alimentao e de atividade fsica da populao, so necessrias estratgias eficazes acompanhadas de um processo contnuo de monitoramento e avaliao das aes planejadas.
2. Fatores de risco
2.1. Sobrepeso e obesidade
A prevalncia de sobrepeso e obesidade considerada um importante problema de sade pblica, tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. Em 2002, estimativas da OMS apontavam para a existncia de mais de um bilho de adultos com excesso de peso, sendo 300 milhes considerados obesos. Atualmente, estima-se que mais de 115 milhes de pessoas sofram de problemas relacionados com a obesidade nos pases em desenvolvimento (BRASIL, 2004). Estima-se que os custos diretos da obesidade contriburam com 6,8% (ou US$ 70 bilhes) e o sedentarismo, com US$ 24 bilhes do total dos custos na assistncia sade, respectivamente, nos EUA em 1995 (WHO, 2002). Embora os custos diretos em outros pases industrializados sejam menores, eles consomem uma grande proporo do oramento nacional da sade. Os custos intangveis dessa doena envolvem dias perdidos de trabalho, mortalidade prematura e baixa qualidade de vida. A Amrica Latina, inclusive o Brasil, nos ltimos 20 anos, apresentou uma rpida transio epidemiolgica e nutricional marcada pelo aumento da prevalncia da obesidade nos diversos estratos da populao nas diversas classes econmicas e praticamente em todas as faixas etrias (MONTEIRO et al, 2000). importante ressaltar que, com o processo de transio epidemiolgica, a obesidade na populao brasileira est se tornando mais frequente do que a desnutrio infantil (BRASIL, 2003c). A pesquisa Vigitel Brasil 2008, que avaliou os fatores de risco e proteo para DCNT nas capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, mostrou que a maior frequncia de adultos com excesso de peso foi encontrada em Porto Alegre (49,0%) e a menor em Teresina (36,6%). A frequncia mdia do excesso de peso foi de 43,3%, sendo maior entre homens (47,3%) do que entre mulheres
III. Fatores de risco e proteo para doenas 38
(39,5%). Em ambos os sexos, a frequncia aumentou com a idade, declinando apenas a partir dos 65 anos. No que se refere obesidade, a frequncia de adultos obesos variou entre 9,5% em So Luis e 15,9% em Porto Alegre. No conjunto da populao adulta das cidades estudadas, a frequncia de adultos obesos foi de 13%, sendo 12,4% entre homens e 13,6% entre mulheres. Entre os homens, a frequncia da obesidade aumenta mais de trs vezes entre 18-24 e 45-54 anos, declinando nas faixas etrias subsequentes, enquanto nas mulheres, a frequncia da obesidade aumenta mais de seis vezes entre 18-24 e 55-64 anos e declina apenas a partir dos 65 anos. Comparando a frequncia de obesidade de acordo com o estrato de escolaridade, a frequncia de obesos no sexo masculino semelhante (em torno de 12-13%). Entre as mulheres, observou-se que a relao entre frequncia de obesidade e escolaridade fortemente inversa, pois 18% das mulheres so obesas no estrato de menor escolaridade e 8,5% so obesas no estrato de maior escolaridade (BRASIL, 2009a). Os resultados do Vigitel Sade Suplementar 2008 indicaram que a maior frequncia de adultos beneficirios de planos de sade com excesso de peso foi encontrada em Rio Branco (60,3%) e a menor em Macei (32,9%). A frequncia de excesso de peso no conjunto de beneficirios foi maior em homens (52,5%) do que em mulheres (41,7%). A frequncia de obesidade entre beneficirios de planos de sade, por sua vez, variou entre 8,1% em Palmas e 28,8% em Rio Branco. Entre homens e mulheres, as frequncias encontradas foram de 14,7% e 13,5%, respectivamente, com aumento da frequncia nas faixas etrias at 54 anos em ambos os sexos (BRASIL, 2009b). A obesidade uma doena crnica que envolve fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicolgicos, metablicos e genticos. Caracteriza-se pelo acmulo de gordura corporal resultante do excesso de consumo de calorias e/ou inatividade fsica (WHO, 1995; BRASIL, 2004). O balano energtico positivo o determinante mais imediato do acmulo excessivo de gordura e acontece quando a quantidade de energia consumida maior do que a quantidade de energia gasta na realizao das funes vitais e de atividades em geral. Os fatores que levam um indivduo ao balano energtico positivo variam de pessoa para pessoa (BRASIL, 2006b). Embora os fatores genticos colaborem para a ocorrncia da obesidade, estima-se que somente pequena parcela dos casos na atualidade sejam atribudos a esses fatores (WHO, 1998 apud BRASIL, 2006b). Acredita-se que fatores genticos estejam relacionados eficincia no aproveitamento, armazenamento e mobilizao dos nutrientes ingeridos; ao gasto energtico, em especial Taxa Metablica Basal (TMB); ao controle do apetite e ao comportamento alimentar (FRANCISCHI et al, 2000; SICHIERI, 1998 apud BRASIL, 2006b). Algumas desordens endcrinas tambm podem levar obesidade, como por exemplo o hipotireoidismo e problemas no hipotlamo, mas essas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso (FRANCISCHI et al, 2000 apud BRASIL, 2006b). O sobrepeso e a obesidade tambm esto associados a distrbios psicolgicos, incluindo depresso, distrbios alimentares, imagem corporal distorcida e baixa autoestima. As prevalncias de ansiedade e depresso so de trs a quatro vezes mais altas entre indivduos obesos. Alm disso, indivduos
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obesos tambm sofrem discriminao social (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF OBESITY; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES apud BRASIL, 2004). A despeito dos fatores genticos, das desordens endcrinas e dos distrbios psicolgicos, cabe destacar a importncia dos fatores ambientais e do estilo de vida, tais como hbitos alimentares inadequados e sedentarismo, na determinao do balano energtico positivo, favorecendo o surgimento da obesidade. O aumento da industrializao e da urbanizao est associado a mudanas nutricionais e comportamentais, ou seja, os indivduos passaram a adotar uma alimentao com alta densidade calrica, rica em gordura saturada, sdio e em acares simples, pobre em fibras e micronutrientes e, alm disso, so mais sedentrios. O diagnstico de obesidade em adultos feito a partir do IMC, que obtido a partir da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m). Valores entre 25,0 e 29,9 kg/m caracterizam sobrepeso. A obesidade definida como um IMC igual ou superior a 30,0 kg/m, podendo ser subdividida em termos de severidade. Dessa forma, IMC entre 30-34,9 kg/m denomina-se obesidade I, entre 35-39,9 kg/m denomina-se obesidade II e maior que 40 kg/ m denomina-se obesidade III (WHO, 1998; BRASIL, 2006b).
Classificao do ndice de massa corporal (IMC)

Classificao
Baixo Peso Peso Adequado Sobrepeso Pr-obeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III
Fonte WHO, 2002
IMC (kg/m)
< 18,5 18,5 - 24,9 > 25,0 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > 40,0
Entre as limitaes do uso do IMC est o fato de que esse indicador pode superestimar a gordura em pessoas muito musculosas e subestimar a gordura corporal de pessoas que perderam massa muscular, como no caso de idosos. Nesse caso, conforme preconizado pelo MS, considera-se como ponto de corte para sobrepeso em idosos (> 60 anos) o IMC maior que 27 kg/m (BRASIL, 2004 apud BRASIL, 2006b). O diagnstico de sobrepeso pode ser associado avaliao de outros indicadores, como a Circunferncia Abdominal (CA) ou de Cintura. A CA deve ser um dado antropomtrico utilizado como referncia para risco cardiovascular a ser registrado na histria clnica de cada paciente. uma medida relacionada gordura intra-abdominal, ou seja, demonstra obesidades centrais, sendo utilizada para verificar a presena de risco de desenvolvimento de doenas
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cardiovasculares. O aumento do risco verificado em homens com CA > 102 cm e em mulheres com CA > 88 cm (BRASIL, 2006a). Outra maneira de diagnosticar o sobrepeso e a obesidade a realizao da avaliao da composio corporal. Dentre os diversos mtodos para efetuar tal avaliao, os mtodos duplamente indiretos que utilizam as dobras cutneas e os que utilizam a bioimpedncia eltrica tm se demonstrado viveis (FERNANDES, 2003, MARINS; GIACHINNI, 2003).
Classificao de riscos sade em funo do percentual de gordura segundo Lohman

Homens
< 5% 6-14% 15% 16-24% > 25%
Fator
Risco de doenas e desordens associadas desnutrio Abaixo da mdia Mdia Acima da mdia Risco de doenas e desordens associadas obesidade
Mulheres
< 8% 9-22% 23% 24-31% >32%
A obesidade um dos fatores de risco mais importantes para outras doenas no transmissveis, principalmente para as cardiovasculares e o DM. Observou-se que o diabetes mellitus e a hipertenso ocorrem 2,9 vezes mais frequentemente em indivduos obesos do que naqueles com peso adequado e, alm disso, alguns autores consideram que um indivduo obeso tem 1,5 vezes mais propenso a apresentar nveis sanguneos elevados de triglicerdeos e colesterol (WAITZBERG, 2000 apud BRASIL, 2006b). O excesso de peso tambm um fator de risco para outros problemas de sade, tendo relao com o desenvolvimento de litase biliar, de osteoartrite e de alguns tipos de cncer, como o de clon, de reto, de prstata, de mama, de ovrio e de endomtrio (FEDERACIN LATIONAMERICANA DE SOCIEDADES OBESIDAD, 1998; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud BRASIL, 2006b). Alm disso, a obesidade um fator de risco para apnia do sono, refluxo esofagofarngeo e hrnia de hiato (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud BRASIL, 2006b). III. Fatores de risco e proteo para doenas 41 A reduo de peso reduz o risco cardiovascular e a incidncia de DM. O tratamento da obesidade a curto e mdio prazo reduz os nveis de glicemia, presso arterial e melhora o perfil lipdico (BRASIL, 2006a). Os padres comportamentais mais observados em indivduos obesos a serem abordados so: Comer grandes pores de alimentos; Preferir alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura saturada, acares simples e sdio; Ingerir pouca quantidade de alimentos ricos em fibras; Beliscar alimentos a toda hora;
Ingerir grandes quantidades de doces; Ingerir alimentos compulsivamente ou comer exaustivamente em situaes de estresse emocional; Manter-se em absoluta inatividade fsica. O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento, com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda mdia de peso de 0,5 a 1 kg/semana (BRASIL, 2006a). Alm da alimentao e da atividade fsica, programas voltados ao controle e reduo da obesidade devem envolver uma abordagem comportamental, enfocando questes como: motivao, condies para adeso e manuteno do tratamento; apoio familiar; tentativas anteriores, insucessos e obstculos para as mudanas no estilo de vida. O estado nutricional tem uma dimenso biolgica referente relao entre o consumo alimentar e a utilizao do alimento, sendo influenciado pelo estado de sade, mas tambm tem uma dimenso psicossocial referente s condies de vida, trabalho e renda, acesso a bens e servios bsicos, estrutura e relaes intrafamiliares, fatores psicolgicos e culturais. Portanto, o estado nutricional traduz um processo dinmico de relaes entre fatores de ordem biolgica, psquica e social (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b). No que tange s mudanas nos hbitos de vida, a responsabilidade do profissional de sade no deve se traduzir em um processo de normatizao nem de culpabilizao dos indivduos (GARCIA, 1992; RITO, 2004 apud BRASIL, 2006b). Dessa forma, o profissional de sade deve objetivar a integralidade do ser humano durante a interveno e abordar questes sociais, psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso e na obesidade, tanto em indivduos quanto em coletividades (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b).
2.2. Inatividade fsica

A inatividade fsica responsvel por quase dois milhes de mortes, por 22% dos casos de doena isqumica do corao e por 10% a 16% dos casos de diabetes e de cnceres de mama, clon e reto (WHO, 2002). III. Fatores de risco e proteo para doenas A inatividade fsica no representa apenas um risco de desenvolvimento de doenas crnicas, mas tambm acarreta um custo econmico para o indivduo, para a famlia e para a sociedade. Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), s nos Estados Unidos, em 2000, o sedentarismo foi responsvel pelo gasto de 76 bilhes de dlares com custos mdicos, mostrando assim que seu combate merece prioridade na agenda de sade pblica (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION apud BRASIL, 2004). H uma tendncia crescente de que as pessoas se tornem mais inativas fisicamente, tendo em vista que os avanos tecnolgicos produzem ocupaes, profisses e modos de vida mais sedentrios. Alm disso, atividades de recreao ou ldicas mais ativas vm sendo substitudas por atividades de lazer mais sedentrias, como assistir TV ou usar computadores e jogos eletrnicos (BRASIL, 2006c).
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A pesquisa Vigitel Brasil 2008 atribui a condio de (completa) inatividade fsica aos indivduos que informam que: 1) no praticaram qualquer atividade fsica no lazer nos ltimos trs meses; 2) no realizavam esforos fsicos intensos no trabalho (no andavam muito, no carregavam peso e no faziam outras atividades equivalentes em termos de esforo fsico); 3) no se deslocavam para o trabalho a p ou de bicicleta; e 4) no eram responsveis pela limpeza pesada de suas casas. Nesses termos, a frequncia de adultos na condio de completa inatividade fsica foi elevada em todas as cidades estudadas, variando entre 18,7% em Palmas e 32,3% em Natal, tendo sido mais frequente em homens (29,5%) do que em mulheres (23,5%) (BRASIL, 2009a). Ainda segundo a pesquisa Vigitel, a frequncia de inatividade fsica entre adultos beneficirios de planos de sade foi elevada em todas as cidades estudadas, variando entre 19,3% em Palmas e 44,0% em Aracaju. Observou-se que a frequncia foi semelhante em homens (31,7%) e mulheres (27,9%), tendo sido maior nas faixas etrias de 65 anos ou mais de idade (53,8% para homens e 57,3% para mulheres) (BRASIL, 2009b). No que se refere s recomendaes para prtica de atividade fsica em adultos e idosos, em 1995, foram publicadas recomendaes para adultos pelo Centro de Controle de Preveno de Doenas Americano (CDC) e o ACSM, os quais deviam acumular 30 minutos ou mais de atividade fsica de intensidade moderada na maioria ou em todos os dias da semana. Em 2007, essas recomendaes foram atualizadas e publicadas pelo American College of Sports Medicine (ACSM) em conjunto com a American Heart Association (AHA), e encontram-se dispostas nos quadros a seguir (ACSM, 2007; HASKELL et al, 2007; NELSON et al, 2007):
Recomendaes da ACSM e AHA para adultos saudveis com menos de 65 anos Realizar 30 minutos de atividade fsica moderada 5 dias por semana OU Realizar 20 min de exerccios vigorosos 3 dias por semana E Realizar 8 a 10 exerccios de treinamento de fora, com 8 a 12 repeties para cada exerccio, duas vezes por semana
Recomendaes da ACSM e AHA para adultos saudveis com 65 anos ou mais (ou adultos com idade entre 50 a 64 anos portadores de condies crnicas, como artrite) Realizar 30 minutos de atividade fsica moderada 5 dias por semana OU Realizar 20 min de exerccios vigorosos 3 dias por semana E Realizar 8 a 10 exerccios de treinamento de fora, com 10 a 15 repeties para cada exerccio, duas a trs vezes por semana E Se o indivduo estiver sob risco de queda, realizar exerccios de equilbrio E Ter um plano de atividade fsica
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O Quadro a seguir exemplifica os tipos de atividades leve, moderada e vigorosa que podem ser realizados para o alcance das metas relacionadas prtica de atividade fsica.
Exemplos de atividades leve, moderada e vigorosa

Leve
Caminhada Caminhada em torno da casa, escritrio ou loja.
Moderada
Caminhada Caminhada a um ritmo muito vigoroso.
Vigorosa
Caminhada Caminhada muito, muito vigorosa Caminhada/em montanha ritmo moderado com subida com bagagem leve (4,5 kg) Caminhada/em montanha ngreme e bagagem 4,5-19 kg Corridas Atividades cotidianas e Laborais (ocupacionais) Pegar areia, carvo etc. com a p. Carregar material pesado, como tijolos. Trabalho de fazenda, como puxar, juntar feno. Carregar e cortar madeira. Cavar crregos e valas Lazer e Esportes Basquete-jogo. Ciclismo no plano- esforo moderado ou vigoroso. Futebol-recreao ou competio. Natao- moderado/vigoroso. Tnis simples. Voleibol-competio ou vlei de praia
Atividades cotidianas e Laborais (ocupacionais) Sentado utilizando o computador para trabalho e utilizando objetos leves. Em p executando trabalho leve como fazer uma cama, lavar pratos, passar roupas e preparar comida. Vender em balco. Lazer e Esportes Artesanato, jogar cartas. Sinuca Velejar em barco a motor. Dardo. Pescar sentado. Tocar a maioria dos instrumentos.
Limpeza Pesada Lavar janelas, carro, limpar garagem. Varrer cho ou carpete, aspirar p, passar pano no cho. Carpintaria geral. Carregar e cortar madeira. Cerrar com serra eltrica, caminhando e aparando grama Lazer e Esportes Basquete- Arremessos. Ciclismo no plano-esforo leve. Danar- dana de salo lento, dana de salo rpido. Pescar dentro do rio andando. Golfe-caminhando. Velejar, Wind surf. Natao recreativa. Tnis de mesa. Voleibol- recreao
Fonte: Adaptado de HASKELL et al, 2007.
Estratgias de interveno com objetivo de aumentar a oportunidade de acesso de adultos prtica regular de atividades fsicas (equipamentos pblicos, orientao, transporte etc) deveriam ser, portanto, estimuladas. A responsabilidade pelo comportamento sedentrio no deve ser entendida apenas na esfera individual. Antes, constitui responsabilidade coletiva. preciso
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incrementar as condies do ambiente fsico e social para que se favorea a deciso de ser fisicamente ativo. Imaginar que programas de orientao voltados apenas para os indivduos, na esperana que incorporem a prtica de atividades fsicas no seu cotidiano apenas porque lhes foi informado que seria algo importante para a sade, constitui uma estratgia sem sucesso. As atividades fsicas devem ser revestidas de valor, tornam-se hbitos quando os indivduos sentem-se motivados para elas. A identificao da estrutura motivacional em diferentes grupos da populao um passo importante para diminuir seus nveis de sedentarismo (FARINATTI; FERREIRA, 2006).
Lombalgia e atividade fsica

Com o avano da tecnologia, o homem de hoje teve alterado o seu modo de vida, fazendo com que o mesmo sofra adaptaes benficas ou malficas. Nesse mundo dito moderno, aos poucos os facilitadores tecnolgicos encontrados no dia a dia, podem contribuir para o desenvolvimento do sedentarismo. At mesmo as crianas e os adolescentes esto vivendo sob o domnio desses recursos com o uso de jogos eletrnicos e o acesso internet entre outros (POZENA; CUNHA, 2009). A dor lombar tambm est associada ao sedentarismo, fator preocupante, pois no Brasil ainda no se tem consolidado o hbito da prtica de atividade fsica, sendo esse um fator determinante para se prevenir a lombalgia (TOSCANO; EGYPTO, 2001). Segundo a Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medica (AMB; CFM, 2001), a lombalgia um dos maiores distrbios dolorosos do ser humano, perdendo apenas para cefalia. Atualmente, atinge 80 % da populao adulta mundial em algum momento de suas vidas, sendo o maior motivo do absentesmo nos pases industrializados, acometendo tambm 5% das crianas com pelo menos um episdio (GOLDENBERG, 2007). As dores lombares podem ser classificadas como agudas, subagudas, crnicas, inespecficas e especficas. A classificao em agudas ou crnicas se d pelos aspectos evolutivos, podendo ser primrias e secundrias de origem congnitas, neoplsicas, inflamatrias, infecciosas, metablicas, traumticas, degenerativas e funcionais. Porm, a forma mais prevalente a lombalgia mecnica ou inespecfica, chamada outrora de idioptica (AMB; CFM, 2001). III. Fatores de risco e proteo para doenas 45 A dor lombar pode se tornar grave, mais que um simples incmodo, e levar as pessoas a procurarem ajuda de um profissional para realizar tratamento que traga alvio, permitindo o retorno vida saudvel (CAILLIET, 2002; COX, 2002). importante frisar que a lombalgia pode no ser exclusividade das pessoas sedentrias, pois existe prevalncia de lombalgia em praticantes de exerccios/ contrarresistncia (SANTOS et al, 2004), em capoeiristas (MORAES et al, 2003) e em mulheres praticantes de ginstica (SANTOS; SILVA, 2003), entre outras modalidades de atividade fsica e esportiva. A prtica de atividades programadas recomenda para o tratamento e preveno do surgimento de lombalgia (MNDEZ; GOMEZ-CONEZA, 2001). O American College Sport Medicine recomenda a prtica de exerccios abdominais, de fortalecimento para os msculos paravertebrais, de flexibilidade lombar e endurance (ACSM, 2006). Segundo a AMB e o CFM (2001), os exerccios
aerbicos e o fortalecimento dos msculos paravertebrais so importantes para a reabilitao das lombalgias. Os estudos de Nachenson (1975) apud Nordin; Frankel (2003) apontam que posies sentadas apresentam maior compresso do que a posio em p, que estar sentado com a coluna em flexo aumenta ainda mais a compresso intradiscal lombar e que em decbito dorsal so reduzidas essas magnitudes, sendo dessa forma uma posio indicada para hidratao do disco intervertebral. Por fim, os mecanismos agressores coluna vertebral devem ser evitados. Nesse sentido, as posies e atividades onde se tenha aumentada a compresso intradiscal lombar no so indicadas, evitando a soluo de continuidade negativa que pode ocorrer em longo prazo, ou seja, com maior compresso h maior desidratao que leva progressivamente degenerao do disco e possveis efeitos malficos, como: hrnia de disco e estenose (WATKINS, 2001).
2.3. Tabagismo
O tabagismo, desde 1993, considerado uma dependncia qumica decorrente do uso de substncias psicoativas de acordo com a dcima verso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) da OMS. Entretanto, embora seja uma patologia, constitui-se tambm como um dos principais fatores de risco para mais de 50 outras doenas, destacando-se as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as doenas respiratrias obstrutivas crnicas (BRASIL, 2003b). A OMS considera o tabagismo como um grande problema de sade pblica, devendo ser tratado como uma pandemia, responsvel por cerca de cinco milhes de mortes (quatro milhes em homens e um milho em mulheres) por ano em todo o mundo (WHO, 2002 apud BRASIL, 2007). Evidncias cientficas mostram que o consumo de tabaco responsvel por 45% das mortes por doena coronariana (infarto do miocrdio), 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica (enfisema), 25% das mortes por doena cerebrovascular (derrames) e 30% das mortes por cncer. Alm disso, 90% dos casos de cncer de pulmo ocorrem em fumantes (WHO, 1996; DOLL, 1994; U.S. SURGEON GENERAL, 1989; ROSEMBERG, 2002 apud BRASIL, 2003b). Estudos recentes mostram que no-fumantes cronicamente expostos fumaa do tabaco tm 30% de risco de desenvolver cncer de pulmo e 24% de risco de desenvolver doenas cardiovasculares mais que os no-fumantes no expostos. Nos EUA, estima-se que a exposio fumaa do tabaco seja responsvel por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao cncer de pulmo entre os no-fumantes (UNITED STATES ENVIRONMENT PROTECTION, 2003 apud BRASIL, 2006b). Caso no ocorra uma mudana no perfil de exposio mundial ao tabagismo, a OMS estima que o nmero de fumantes passar, do ano 2000 a 2030, de 1,2 bilho para 1,6 bilho e que o nmero de mortes anuais atribuveis ao tabagismo aumentar de 4,9 para 10 milhes, sendo que 70% ocorrero nos pases menos desenvolvidos. Atualmente, o tabaco um dos principais responsveis pela carga de doenas no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes. Alm das consequncias sade, o tabagismo provoca enormes custos sociais, econmicos e ambientais. Em pases desenvolvidos, os custos
relacionados aos cuidados com as doenas associadas ao tabagismo consomem de 6% a 15% do gasto total com sade (BRASIL, 2004). De acordo com os resultados do Relatrio Vigitel Brasil 2006, a frequncia de fumantes na populao adulta (maior ou igual a 18 anos) das 27 capitais do Brasil estudadas foi de 16,2%, sendo maior no sexo masculino (20,3%) do que no sexo feminino (12,8%). Em ambos os sexos, a frequncia de fumantes aumentou com a idade at os 54 anos de idade, decrescendo a partir de ento e alcanando a menor frequncia nos indivduos com 65 anos de idade. Alm disso, a maior frequncia de adultos que fumam foi observada em Porto Alegre e Rio Branco (21,2%) e a mais baixa em Salvador (9,5%) (BRASIL, 2007). No Relatrio Vigitel de 2007 a frequncia de fumantes na populao adulta no sofreu alteraes, inclusive quanto ao perfil em relao s faixas etrias. Porto Alegre (21,7%) permaneceu com a maior frequncia de adultos fumantes, enquanto que Salvador (11,5%) se manteve com a menor frequncia (BRASIL, 2009a). J o Relatrio Vigitel 2008 apresentou uma diminuio da frequncia de fumantes adultos de 15,2%, mantendo-se maior no sexo masculino (19,1%) do que no sexo feminino (11,9%). Entre homens, a frequncia de fumantes se mostrou relativamente estvel at os 54 anos de idade, declinando a seguir. Entre mulheres, a frequncia de fumantes aumentou com a idade ao longo das faixas etrias at os 54 anos, declinando nas faixas etrias subsequentes (BRASIL, 2009b). A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal, tendo em vista que est envolvido com o aumento da incidncia de vrias doenas. Tanto as intervenes farmacolgicas quanto as no farmacolgicas, bem como o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefcio comprovado para efetivo abandono do tabagismo. No entanto, fundamental que o paciente esteja disposto a parar de fumar (BRASIL, 2006a). No que se refere aos mtodos utilizados para cessao de fumar para os quais existem evidncias cientficas sobre sua eficcia, esses incluem a abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos. A abordagem cognitivo-comportamental combina intervenes cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Esse tipo de abordagem envolve o estmulo ao autocontrole para que o indivduo possa tornar-se um agente de mudana de seu prprio comportamento (BRASIL, 2001b). Preparar o fumante para solues de seus problemas; Estimular habilidades para resistir s tentaes de fumar; Preparar para prevenir a recada; Preparar o fumante para lidar com o estresse. A farmacoterapia, por sua vez, pode ser utilizada como um apoio, em situaes bem definidas, para alguns pacientes que desejam parar de fumar, tendo a funo de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que a base para a cessao de fumar e deve sempre ser utilizada (BRASIL, 2001b).
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Dessa forma, o programa deve estar estruturado para:
2.3.1. Exemplo de programa de preveno, tratamento e controle do tabagismo

Populao-alvo Todos os indivduos tabagistas, independentemente da faixa etria; Indivduos tabagistas pertencentes a uma determinada faixa etria e/ ou grupos e situaes especiais; Indivduos tabagistas que possuam doenas que tenham o fumo como importante fator de risco. Formas de identificao da populao-alvo As possveis formas de identificao da populao-alvo so: Questionrio sobre o perfil de sade e doena; Faixa etria; Grupos e situaes especiais (gestantes, nutrizes, adolescentes, indivduos com doenas cardiovasculares etc.). Tratamento para cessao de fumar Oferecer aconselhamento telefnico para deixar de fumar (Disque pare de fumar), sendo considerado reativo quando os beneficirios procuram o servio, e ativo/reativo quando as operadoras buscam os indivduos, conforme as aes listadas a seguir. Aconselhamento telefnico reativo para deixar de fumar Informar sobre tabagismo e seus derivados; Relacionar os malefcios sade de quem fuma e do tabagismo passivo; Esclarecer sobre a dependncia da nicotina; III. Fatores de risco e proteo para doenas Informar sobre os benefcios de deixar de fumar; Apoiar fumantes que desejem deixar de fumar; Informar sobre mtodos de parada; Relacionar os sintomas da abstinncia; Orientar como se manter sem fumar; Orientar ex-fumantes no sentido de prevenir a recada; Orientar amigos e familiares a ajudarem fumantes a deixar de fumar.
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Aconselhamento telefnico ativo/reativo para deixar de fumar Estabelecer fluxo de encaminhamento para fumantes que desejam deixar de fumar; Identificar os fumantes beneficirios e entrar em contato por telefone para oferecer apoio para cessao de fumar; Acompanhar o fumante em processo de cessao: quatro contatos no primeiro ms (1x/semana), um contato no segundo e no terceiro ms, um contato no sexto ms e um contato no 12 ms. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Nmero de consultas ao Disque pare de fumar (monitoramento mensal); Nmero de beneficirios que pararam de fumar aps o tratamento reativo; Nmero de beneficirios que pararam de fumar aps o tratamento ativo; Proporo de beneficirios que pararam de fumar aps contato com o Disque pare de fumar - (N de beneficirios que pararam de fumar aps contato com o Disque pare de fumar/N total de beneficirios que entraram em contato com o Disque-pare de fumar no perodo de avaliao). Abordagem mnima presencial /face a face uma abordagem que combina intervenes cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, muito utilizada para o tratamento das dependncias. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Essa abordagem possui cinco passos bsicos e consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar (PAAPA) o indivduo que deseja parar de fumar. Pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, com durao, no mnimo, de 3 minutos e, no mximo, de 5 minutos, em mdia, em cada contato. Indicada a todos os fumantes. considerada uma importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm oferece a vantagem do baixo custo. 1 consulta no momento da abordagem; Acompanhamento a partir da data que parou de fumar: Uma consulta na 1 semana aps parar de fumar; Uma consulta na 2 semana aps parar de fumar; Uma consulta 1 ms aps parar de fumar; Uma consulta 3 meses aps parar de fumar; Uma consulta 6 meses aps parar de fumar; Uma consulta 12 meses aps parar de fumar.
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Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Nmero de pacientes atendidos na 1 consulta de avaliao clnica; Nmero de participantes na 1 sesso; Nmero de participantes na 4 sesso; Nmero de participantes na 4 sesso que pararam de fumar; Nmero de beneficirios em consulta na 1 semana aps pararem de fumar; Nmero de beneficirios em consulta na 2 semana aps parar de fumar; Nmero de beneficirios em consulta 1 ms aps pararem de fumar; Nmero de beneficirios em consulta 3 meses aps pararem de fumar; Nmero de beneficirios em consulta 6 meses aps pararem de fumar; Nmero de beneficirios em consulta 12 meses aps pararem de fumar; Percentual de fumantes que pararam de fumar por meio da abordagem mnima presencial/face a face em: 1 ms; 3 meses; 6 meses; e 12 meses. Oferecer abordagem intensiva ao fumante individual e/ou em grupo Abordagem em ambulatrio especfico para atender aos fumantes que querem deixar de fumar. Pode ser feita individualmente ou em grupo e indicada para fumantes que foram identificados como motivados, durante as abordagens anteriores, tentaram deixar de fumar, mas no obtiveram sucesso, ou para aqueles que procuraram diretamente os profissionais para esse tipo de apoio. Essa abordagem se diferencia da anterior no que se refere durao do contato a cada consulta. O ideal que essa abordagem seja distribuda em quatro sesses estruturadas com periodicidade semanal. A farmacoterapia pode ser utilizada como um apoio, em situaes bem definidas, para alguns pacientes que desejam parar de fumar. Ela tem a funo de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que a base para a cessao de fumar e deve sempre ser utilizada antes da terapia medicamentosa. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Nmero de participantes que necessitaram de tratamento medicamentoso; Nmero de participantes que pararam de fumar aps tratamento medicamentoso;
Percentual de fumantes que pararam de fumar por meio da abordagem intensiva em: 1 ms, 3 meses, 6 meses e 12 meses. Para mais informaes a respeito da farmacoterapia, bem como das atividades desenvolvidas no tratamento e controle do tabagismo, consulte a publicao Abordagem e Tratamento do Fumante: consenso 2001, do Instituto Nacional do Cncer (Inca); e a Portaria n 442, de 13 de agosto de 2004. Disponveis, respectivamente, em: http://www.Inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-442.htm Aes complementares de divulgao e estmulo para adeso do beneficirio ao programa Comemorao de datas pontuais Dia Mundial sem Tabaco: 31 de maio; Dia Nacional de Combate ao Fumo: 29 de agosto; Inserir tabagismo em outras datas comemorativas; Realizar atividades comemorativas; Elaborar e distribuir materiais educativos
Material educativo do Programa de Controle do Tabagismo: Anexo II da Portaria SAS/MS n442/04, disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-442.htm Ambientes 100% livres da fumaa do tabaco Considerando a lei federal n 9.294/96, que probe o fumo em ambientes coletivos fechados; o art. 157 da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e a Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho - NR n 09, que dispe sobre proteo sade do trabalhador, e o art. 8 da ConvenoQuadro para o Controle do Tabaco, primeiro tratado internacional de sade pblica negociado por 192 pases, sob coordenao da Organizao Mundial da Sade (OMS), ratificada pelo Congresso Nacional Brasileiro em novembro de 2005, os ambientes fechados devem ser 100% livres da fumaa do tabaco. Elaborar e distribuir material educativo sobre tabagismo passivo e promoo de ambientes livres de fumo para os beneficirios; Tornar sede e unidades prprias 100% livres da fumaa do tabaco; Estimular que as unidades credenciadas sejam 100% livres da fumaa do tabaco; Distribuir materiais sobre tabagismo passivo em eventos organizados/ patrocinados e garantir que sejam livres da fumaa do tabaco.
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Mais informaes: http://www.Inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=29agosto2008&link=odia.htm http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9294.htm Informaes sobre tabagismo, com sensibilizao sobre os malefcios do tabagismo sade e os benefcios de deixar de fumar Incluir no site informaes sobre tabagismo; Incluir informaes sobre tabagismo no servio de atendimento ao cliente via telefone. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Nmero de consultas ao stio da operadora no link relacionado ao Programa de Preveno do Tabagismo (monitoramento mensal); Nmero de ligaes ao SAC da operadora para buscar informaes sobre tabagismo.
2.4. Consumo de lcool

O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas que tm seu consumo admitido e incentivado pela sociedade. Nas ltimas dcadas, o seu consumo vem aumentando no mundo todo, sendo que a maior parte deste aumento deve-se aos pases em desenvolvimento. Calcula-se que, mundialmente, o lcool esteja relacionado a 3,2% de todas as mortes e 4,0% das Disabilities Adjusted Life Year (DALY), e nos pases em desenvolvimento, com baixa mortalidade, dentre eles o Brasil, o lcool o fator de risco que mais contribui para a carga de doenas, sendo responsvel por 6,2% das DALY (BRASIL, 2004). De acordo com um estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituies colaboradoras sobre a carga global de doenas, o lcool responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo, essa carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alcolica etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos, por exemplo) influenciados pelo uso indevido de lcool (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c). O consumo excessivo de lcool um importante fator de risco para morbimortalidade no nosso pas, alm de ser um fator de risco para acidente vascular cerebral, fibrilao atrial e insuficincia cardaca, doenas neurolgicas, transtornos mentais, cirrose, pancreatite e certos tipos de cncer (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006a). A relao entre o uso do lcool, outras drogas e os eventos acidentais ou situaes de violncia, evidencia o aumento na gravidade das leses e a diminuio dos anos potenciais de vida da populao, expondo as pessoas a comportamentos de risco (BRASIL, 2003c). O consumo de lcool medido por doses e a quantidade de etanol contido em cada dose varia entre os pases. No Brasil, cada dose de bebida alcolica contm 14g de etanol. O teor alcolico das bebidas varia no somente entre os
diferentes tipos de bebida, mas tambm entre bebidas do mesmo tipo (BRASIL, 2006b). O volume de lcool (etanol) em cervejas e vinhos, bebidas fermentadas, varia de 4% a 7% e de 10% a 13%, respectivamente, enquanto as bebidas alcolicas destiladas, como a aguardente, vodka e usque, contm entre 30% e 50% de volume de lcool. Cada grama de etanol contm 7 quilocalorias (kcal) (WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 apud BRASIL, 2006b). Para indivduos que consomem bebidas alcolicas, preconiza-se a ingesto mxima equivalente a duas doses dirias para homens e uma dose diria para mulheres (1 dose corresponde a 1 lata de cerveja/350ml ou 1 clice de vinho tinto/150 ml ou 1 dose de bebida destilada/40 ml) (BRASIL, 2006b). Os dados da pesquisa Vigitel Brasil 2006 mostram que a frequncia de adultos que consumiram, nos ltimos trs meses, quatro doses (mulheres) ou cinco doses (homens) de bebidas alcolicas em um nico dia, variou entre 12,1% em Curitiba e 22,1% em Salvador. O consumo foi duas vezes mais frequente em homens (16,1%) do que em mulheres (8,1%), assim como nas faixas etrias mais jovens, alcanando cerca de 30% dos homens e de 10% das mulheres entre 18 e 44 anos de idade (BRASIL, 2007). Em 2007, esse consumo representou trs vezes mais no sexo masculino (27,2%) um aumento de, aproximadamente, duas vezes em relao ao ano anterior, do que o consumo entre as mulheres (9,3%). Nesse ano, a capital que apresentou a maior frequncia de consumo abusivo de lcool foi So Luis (23,1%), enquanto que a menor frequncia ficou com So Paulo (13,4%) (BRASIL, 2009a). No Relatrio Vigitel Brasil 2008 a maior frequncia de consumo abusivo de lcool voltou a ser a de Salvador (24,9%) e a menor foi registrada em Curitiba (10,7%). Nesse ano, no conjunto da populao adulta das 27 cidades estudadas, a frequncia do consumo abusivo de bebidas alcolicas foi de 19,0%, mantendo a razo de quase trs vezes entre homens (29,0%) e mulheres (10,5%), aumentando em relao ao ano anterior. Nos dois sexos, a frequncia foi maior nas faixas etrias mais jovens, entre 18 e 44 anos de idade. A partir dos 45 anos de idade, o consumo abusivo de bebidas alcolicas declina progressivamente at chegar a 8,7% dos homens e 1,6% das mulheres com 65 ou mais anos de idade (BRASIL, 2009b). O uso do lcool cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades do mundo. Informaes sobre saber beber com responsabilidade e as consequncias do uso inadequado de lcool ainda so insuficientes e no contemplam a populao de maior risco para o consumo, que so os adolescentes e os adultos jovens (BRASIL, 2003c). O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm papel fundamental no prognstico desse transtorno, o que se amplia em uma perspectiva global de preveno e promoo da sade, e se agrava ao constatarmos o despreparo significativo e a desinformao das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas usurios, familiares ou profissionais de sade. Nesse sentido, educar a populao fundamental e as atividades preventivas devem ser orientadas ao fornecimento de informaes e discusso dos problemas provocados pelo consumo do lcool, tendo como fundamento uma viso compreensiva do consumo do lcool como fenmeno social, e ao mesmo tempo individual (BRASIL, 2003c).
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2.5. Links de interesse

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Segundo Boff (1999), o cuidado uma caracterstica essencial do ser humano e pressupe uma postura de convivncia, interao e comunho. As relaes de cuidado devem ocorrer na perspectiva sujeito/sujeito e no na perspectiva sujeito/objeto. Os profissionais de sade, que desenvolvem aes de cuidado, devem encarar a sade como um processo permanente de busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que compem a vida humana (BOFF, 1999). Devem ainda procurar contribuir para que os indivduos, de maneira autnoma e utilizando suas prprias ferramentas, possam passar pelas situaes que implicam no adoecer da maneira mais saudvel possvel, buscando ampliar sua qualidade de vida de acordo com a condio de sade ou doena que apresentem. Para tanto, indispensvel a criao de vnculos entre os diversos atores, fato dificultado diante do atual modelo de ateno praticado na sade suplementar. Dessa forma, a implementao de programas voltados s reas de Ateno Sade, com a organizao e o monitoramento por meio do estabelecimento de intervenes por linhas de cuidado, por constiturem-se em um novo modo de estruturar a ateno sade, no qual o beneficirio se encontra no centro da organizao do sistema, podem contribuir para a adoo de uma prtica mais cuidadora, integral e, portanto, mais efetiva. Sendo assim, a proposta de interveno por meio das linhas de cuidado constitui-se em modelos matriciais de organizao da ateno sade que visam integralidade do cuidado e integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna e responsvel dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica em todos os nveis da ateno, como tambm uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006a). Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado entende a produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos, aos quais est associada a imagem de uma linha de produo voltada ao fluxo de assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades. A anlise da linha de cuidado possibilita, a partir do acompanhamento do usurio na rede de servios, mapear todos os
recursos disponveis nos diversos segmentos da sade, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir o beneficirio quanto ao tipo, fluxos e mecanismos de regulao, tentativas de negociao de acesso, utilizao dos recursos das clnicas especializadas, vigilncia sade, promoo e rudos produzidos. Ao analisar o caminho do usurio em uma determinada linha de cuidado, pode-se verificar se esse fluxo est centrado no campo das necessidades do indivduo, determinado pelo projeto teraputico que lhe indicado, a sua acessibilidade aos servios, comodidade, segurana no atendimento, seguimento de tratamento, acompanhamento, orientao e promoo ou, ao contrrio, se ocorre interrupo ou fragmentao da assistncia nesse processo. As linhas de cuidado possibilitam descrever e avaliar a pactuao existente entre os diversos atores da sade implicados com a organizao e o funcionamento dos servios. O esperado que ocorra um caminhar do usurio na rede de servios, que seja seguro, tranquilo, sem obstculos, garantindo a qualidade da assistncia (MALTA et al, 2005). A linha de produo do cuidado no se encerra no momento em que estabelecido o projeto teraputico; ela deve continuar, dependendo do modelo de ateno que opera nessa linha, por meio do acompanhamento desse usurio para garantir a integralidade do cuidado (MALTA et al, 2005). A adoo das linhas de cuidado pressupe a vinculao das equipes com os beneficirios sob sua responsabilidade, alm da capacidade dos gestores de investir na construo desse novo modelo de ateno sade. Isso implica na organizao de uma rede de servios com infraestrutura e recursos adequados para prestar desde aes de promoo, preveno e ateno primria, quanto responder s demandas que exijam servios de maior complexidade. Para tanto, necessria a formao de uma equipe devidamente qualificada e multidisciplinar. As linhas de cuidado comportam dupla dimenso: ateno sade e diretriz de gesto. Na dimenso da ateno sade significa cuidado integral, contnuo, articulado e oportuno, segundo as necessidades do paciente, at a sua recuperao ou melhoria de sua autonomia no cotidiano. Na diretriz de gesto, significa a organizao necessria para viabilizar o cuidado individual, em fluxo gil em cada nvel de ateno e entre eles. Alm disso, como diretriz de gesto, as linhas de cuidado organizam e integram as equipes de sade, reformulam processos de trabalho, organizam a ateno bsica e especializada, as urgncias e emergncias (ambulatorial e hospitalar), o apoio diagnstico, as terapias e a assistncia farmacutica, bem como as aes - meio como contrataes, desenhos de rede, marcaes, autorizaes, auditorias e avaliaes, de modo a facilitarem o cuidado. IV. reas de ateno sade Para organizar a ateno sade, as linhas de cuidado podem ser divididas e organizadas por vrios critrios, tais como: Por fases de vida: da Criana (recm-nato, infantes, pr-escolar, escolar, adolescente), da Mulher (gestante, adulta, menopausa) e do Idoso. Por agravos: Doenas respiratrias, Hipertenso, Diabetes, Cnceres, Doena renal, AIDS etc.
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Por especificidades: Sade Bucal, Mental, do Trabalhador etc. Por qualquer um dos critrios escolhidos, as linhas do cuidado devem ser desenhadas para superar as fragmentaes do corpo biolgico, do indivduo, dos processos de trabalho e das aes curativas e preventivas.
1. Sade da criana
1.1. Introduo
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro dos cuidados sade das populaes. Para que essa rea de ateno sade se desenvolva de forma mais efetiva e eficiente, alm do conhecimento sobre as caractersticas relacionadas morbimortalidade, tais como aspectos biolgicos, demogrficos e socioeconmicos, importante salientar o papel que desempenham os servios e os sistemas de sade, que incluem as aes desenvolvidas no setor suplementar. Para promover a melhoria nesse campo da sade, necessrio desenvolver um conjunto de aes de promoo, preveno e proteo da criana, considerando os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos, visando formulao e construo de polticas saudveis para esse segmento populacional. Os Programas de Promoo e Preveno voltados Sade da Criana devem deslocar o foco da assistncia baseada em patologias para uma modalidade de ateno que contemple a criana no seu processo de crescimento e desenvolvimento e o direito cidadania. Alguns dos grandes eixos estratgicos so: a reduo da mortalidade infantil, a humanizao e promoo da qualidade da ateno prestada, a mobilizao social e poltica, bem como o estabelecimento de parcerias e a promoo de vida saudvel. A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desafio no pas. Apesar da importante queda na ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade infantil ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices ainda so elevados. H uma estagnao da mortalidade infantil neonatal no pas (0 a 27 dias de vida) principal componente da mortalidade infantil desde a dcada de 1990 e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Essa situao agravada quando se reconhece que, em sua maioria, essas mortes precoces podem ser consideradas evitveis. As causas perinatais, a pneumonia e a diarreia associadas desnutrio so as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem ateno e destaque (BRASIL, 2005a). IV. reas de ateno sade 61 Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento, desenvolvimento e alimentao saudveis, bem como a preveno de doenas respiratrias, so aes que no podem deixar de ser realizadas em toda a sua plenitude e em todos os nveis de ateno. A promoo da sade integral da criana e o desenvolvimento de aes de preveno de agravos combinadas s de assistncia so objetivos que, alm da reduo da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida para a criana, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver todo o seu potencial.
1.2. Exemplos de programas de ateno integral sade da criana

Populao-alvo Todas as crianas da operadora. Definio da fase ou faixa etria especfica da infncia e/ou grupos e situaes especiais: Mes/pais/responsveis, crianas e adolescentes na faixa etria de 5 a 19 anos para programas voltados para a alimentao saudvel e preveno da obesidade em crianas e em adolescentes; Mes e recm-nascidos para programas voltados para o nascimento saudvel; Mes/pais/responsveis e crianas de 0 a 2 anos para programas voltados para aleitamento materno e crescimento e desenvolvimento saudvel; Crianas de 0 a 6 anos para programas voltados para imunizao.
Formas de identificao da populao-alvo As possveis formas de identificao da populao-alvo so: Busca ativa (envio de material explicativo para o domiclio do beneficirio, contatos telefnicos etc); Realizao de exame fsico e exames complementares; Questionrio sobre o perfil de sade/doena e dos fatores de risco; Faixa etria; Grupos e situaes especiais (recm-nascidos, lactentes, indivduos portadores de doenas crnicas no transmissveis etc); Perfil de utilizao de internao, consultas e exames; Demanda espontnea; IV. reas de ateno sade Encaminhamentos por prestadores - divulgar o programa entre os prestadores que compem a rede da operadora, envolv-los nas atividades programticas e orient-los a encaminhar mulheres e crianas que se enquadram no perfil definido para o programa; Identificao das gestantes e purperas: utilizar o perfil de utilizao de consultas, exames e internaes para identificar as gestantes e purperas da carteira e utilizar uma das formas de captao listadas anteriormente.
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Aes gerais sugeridas Promover o Nascimento Saudvel; Acompanhar o Crescimento e Desenvolvimento e a Imunizao; Promover o Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel: Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais; Abordar as Doenas Respiratrias e Infecciosas. Aes gerais e complementares para todos os programas Realizar visita domiciliar de enfermagem ao recm-nascido na primeira semana; Realizar consulta mdica; Realizar consulta de enfermagem; Realizar consulta de nutrio; Realizar atividades educativas coletivas para as mes/pais/responsveis com equipe multiprofissional, com abordagem sobre os fatores de risco e nfase no desenvolvimento de um estilo de vida saudvel; Orientar a execuo de atividades de vida diria e preveno de acidentes; Orientar a execuo de atividades de desenvolvimento psicomotor; Sensibilizar sobre o tema do desenvolvimento saudvel por meio de palestras ou outras atividades organizadas/patrocinadas pela operadora; Realizar atividades fsicas coletivas orientadas; Elaborar rotina e calendrio vacinal; Realizar integrao com os programas voltados para a preveno de doenas comuns da infncia; IV. reas de ateno sade 63 Realizar exames peridicos; Incluir no site da operadora informaes sobre fatores de risco e doenas, bem como sobre o Programa de Promoo da Sade; Incluir informaes sobre fatores de risco e doenas no servio de atendimento ao cliente via telefone;
Elaborar e distribuir material educativo sobre fatores de risco, doenas e o Programa de Promoo da Sade; Realizar comemorao de datas pontuais Dia Mundial sem Tabaco: 31 de maio Dia Nacional de Combate ao Fumo: 29 de agosto
Semana Estadual de Combate Obesidade Infantil -2 semana de maro; Dia Mundial de Combate Asma - 02 de maio Dia Estadual do Proerd - Programa Educacional de Resistncia s Drogas e Violncia 19 de maio Dia Nacional do Teste do Pezinho 06 de junho Dia Mundial da Imunizao 09 de junho Dia Nacional de Controle da Asma - 21 de junho
Dia de Conscientizao do Combate s Drogas na Escola - 26 de junho Dia Internacional de Combate s Drogas - 26 de junho Dia Mundial da Amamentao 1 de agosto Semana Mundial da Amamentao 1 a 7 de agosto Inserir em outras datas comemorativas Realizar atividades comemorativas Elaborar e distribuir materiais educativos
A seguir propomos alguns temas prioritrios, bem como atividades especficas a serem implementadas conforme as caractersticas dos programas. Lembramos que partindo da integralidade como princpio norteador do modelo de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como ateno sade do adolescente, ateno sade da mulher, entre outros.
1.2.1. Programa de promoo do nascimento saudvel

A assistncia dever estar desenhada de forma a compor a rede de ateno integral sade da criana, promovendo a qualidade de vida para esses lactentes. A responsabilidade tanto das operadoras de planos de sade como dos prestadores do cuidado se mantm sobre essa populao no provimento da continuidade do cuidado e no desenvolvimento das aes de vigilncia sade. Aes para o monitoramento da criana ao nascer Aferio do peso;
IV. reas de ateno sade 64
Prematuridade; Idade gestacional; Apgar; Idade materna; Condies de alta da maternidade (intercorrncias, internao em UTI neonatal, uso de antibiticos ou outros medicamentos, ictercia, entre outras). Orientaes bsicas A importncia do Aleitamento Materno; O aspecto do umbigo; Imunizao; Realizao do teste do pezinho; Realizao do Teste da Orelhinha Triagem Auditiva Neonatal A importncia da Caderneta de Sade da Criana no acompanhamento do crescimento, ganho de peso e desenvolvimento. Crianas de risco As aes de vigilncia sade devem priorizar as crianas de risco, ou seja, deve ser realizada captao precoce e busca ativa para a manuteno de ateno sade da criana, segundo a necessidade de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana menor de 5 anos, como o protocolo da criana com asma, alm da avaliao de assistncia especial com retornos mais frequentes e outros cuidados que a criana necessite. Os recm-nascidos de alto risco so aquelas crianas que demandam ateno especializada e atendimento multiprofissional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, dentre outros. As caractersticas apresentadas pelas crianas com risco ao nascer so: IV. reas de ateno sade 65 Peso ao nascer (< 2500 g); Prematuro (< 37 semanas de gestao); Asfixia (Apgar < 7 no 5 minuto de vida); Me adolescente (< 18 anos);
Me com baixa instruo (< 8 anos); Recm-nascido com patologias graves, intercorrncias ou internaes. Outras crianas de cisco Crianas que no realizaram o teste de pezinho; Menor de 1 ano sem acompanhamento; Menor de 6 meses que no mama no peito; Criana com ganho de peso insuficiente ou com perda de peso recente sem acompanhamento; Egresso hospitalar; Criana com atendimento frequente em servios de urgncias; Criana com asma sem acompanhamento; Criana com vacinas em atraso; Criana vtima de violncia domstica; Criana com diarreia persistente ou recorrente; Criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A; Criana com sobrepeso/obesidade; Me/pai/cuidador com problemas psiquitricos ou portadores de deficincia, impossibilitando o cuidado com a criana; Me/pai/cuidador em dependncia de lcool/drogas.
1.2.2. Programa de acompanhamento do crescimento, desenvolvimento e imunizao

IV. reas de ateno sade Aes sugeridas Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana); Realizar grupos educativos, tendo como participantes as mes ou responsveis pelas crianas;
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Fornecer orientaes sobre imunizao; Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as oportunidades, verificando: curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e acompanhamento do estado vacinal e realizao dos testes de triagem neonatal, inclusive o auditivo; Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa das crianas faltosas s consultas; Adotar prticas de acolhimento/escuta de toda criana com resposta qualificada e eficiente; Favorecer a continuidade da ateno primria, evitando internaes desnecessrias.
1.2.3. Programa de promoo do aleitamento materno e alimentao saudvel: ateno aos distrbios nutricionais e anemias carenciais
Promoo do aleitamento materno Apesar do consenso de que o Aleitamento Materno a forma ideal de alimentar a criana pequena, essa prtica no Brasil est muito aqum do recomendado pela OMS e pela Poltica Nacional do MS, que preconiza a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses de vida. De acordo com a OMS, a amamentao a situao na qual o lactente recebe leite humano, independentemente de receber outros complementos. Quando exclusiva, o lactente recebe somente leite materno, sem nenhuma complementao slida ou lquida. A orientao s mes sobre aleitamento materno no perodo ps-natal aumenta os seus conhecimentos sobre o assunto e, consequentemente, a prevalncia dessa prtica nos seis primeiros meses. Evidncias mostram que, entre crianas nascidas a termo e pr-termo, a amamentao est associada a uma significativa reduo dos nveis de presso arterial, tendo em vista que o consumo de leites artificiais no lugar do leite materno tem sido associado ao aumento dos nveis pressricos em fases posteriores da vida (WHO, 2002). O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama tambm muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformao do palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa ocluso dentria. O desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor/oral adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala, ocasionar m ocluso dentria, respirao bucal e alterao motora/oral. As orientaes podem ser realizadas por meio de grupos de discusso e palestras educativas, alm de orientaes individualizadas durante as consultas de pr-natal e puericultura. Uma abordagem adequada de prticas em aleitamento materno deve incluir os itens a seguir.
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Orientaes bsicas Amamentao exclusiva at os 6 meses e preveno do desmame precoce; Vantagens do leite humano para a criana; Vantagens da amamentao para a mulher; Vantagens para a dentio e a fala da criana; Intervalo e durao das mamadas; Adequada posio e pega na amamentao; Causas de diminuio da produo de leite materno; Tcnicas para aumentar a produo de leite; Importncia da postura me/beb na amamentao; Preveno das rachaduras de mama; No existncia de leite materno fraco; Proteo do leite humano contra doenas na criana; O uso desnecessrio de gua ou ch durante a amamentao exclusiva; evitar o uso de chupetas; Formas de preveno de fissuras; Presena de ingurgitamento mamrio; Uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno; Tcnica da ordenha manual do leite humano. Promoo da alimentao saudvel da criana A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo da primeira infncia, contemplando a alimentao da gestante, da nutriz, o aleitamento materno e a introduo oportuna da alimentao complementar tem impactos positivos, afetando no somente o crescimento e desenvolvimento da criana, mas tambm as demais fases do curso da vida. O inverso tambm ocorre; a alimentao inadequada pode levar ao risco nutricional, como a desnutrio ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade para doenas crnicas no transmissveis na vida adulta, como diabetes, obesidade, doenas do corao e hipertenso. (BRASIL, 2006b).
Aes sugeridas Promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar at dois anos de vida ou mais; Valorizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a partir da Caderneta da Criana; Orientao da alimentao da criana com base nos 10 passos da alimentao da criana menor de 2 anos; Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes e verduras; Incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro; Incentivo mastigao; Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C junto com alimentos fontes de ferro para aumentar a biodisponibilidade desse micronutriente; Orientao sobre as principais fontes de Vitamina A e de Iodo; Estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armazenamento do sal no domiclio. Ateno aos distrbios nutricionais e anemias carenciais Realizar, no pr-natal, aes de preveno e combate alimentao inadequada, com orientao para alimentao saudvel, incentivo ao aleitamento materno; Avaliar o estado nutricional de todas as crianas de 0 a 6 anos; Orientar sobre a alimentao da criana at 2 anos de idade ou mais; Identificar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer, prematuridade ou doenas associadas; Monitorar e orientar quanto ao sobrepeso infantil e obesidade; Realizar programa de educao nutricional para as mes/pais/ cuidadores. IV. reas de ateno sade 69
1.2.4. Abordagem das doenas respiratrias e infecciosas

Conhecer o nmero de crianas do programa que apresentam pneumonias frequentes e/ou so internadas ou utilizam com frequncia o servio de urgncia por pneumonia, asma ou diarreia;
Orientar e tratar as crianas identificadas com asma grave, pneumonias e diarreia, ou com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico; Acompanhamento por equipe multidisciplinar.
1.3. Dados para monitoramento de programas

Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade da criana: Percentual de crianas (por faixa etria) includas no programa em relao ao total da carteira; Percentual de crianas (por faixa etria) includas no programa que frequentaram pelo menos uma atividade programtica em relao ao total de crianas inscritas no programa; Percentual de crianas (por faixa etria) includas no programa que frequentaram todas as atividades programticas em relao ao total de crianas inscritas no programa; Percentual de crianas em aleitamento materno exclusivo no sexto ms de vida em relao ao total de crianas inscritas no programa; Percentual de crianas de 6 meses a menos de 2 anos, com 6 meses ou mais em aleitamento materno em relao ao total de crianas inscritas no programa; Percentual de crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com a Caderneta de Sade da Criana em dia em relao ao total de crianas inscritas no programa; Percentual de crianas que recorrem s urgncias/emergncias com queixas mal definidas; Percentual de crianas que sofreram acidentes domsticos evitveis em relao ao total de crianas inscritas no programa; Percentual de crianas que sofreram acidentes domsticos evitveis; IV. reas de ateno sade Taxa de cobertura vacinal, por tipo de vacina; Percentual de crianas que realizaram os testes do pezinho, TANU e reflexo vermelho; Percentual de crianas vtimas de rubola congnita; Avaliao do desenvolvimento psicomotor, cognitivo, de linguagem e fala;
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Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) entre sobrepeso; Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) entre sobrepeso que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no final de trs meses; Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) entre sobrepeso que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no final de seis meses; Percentual de com ndice de Massa Corporal (IMC) entre sobrepeso que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no final de um ano; Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) obesidade; Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) de obesidade que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no final de trs meses; Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) de obesidade que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no final de seis meses; Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) de obesidade que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no final de um ano; Percentual de beneficirios com dislipidemia; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de trs meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de seis meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de um ano; IV. reas de ateno sade 71 Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil 3% para o indicador peso por idade (NCHS, 2000); Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil 97% para o indicador peso idade (NCHS, 2000); Total de nascidos vivos com peso ao nascer < 2500g;
Nascido vivo prematuro; Nascido vivo a termo; Nascido morto; Total de nascidos vivos com Apgar menor que 7 no quinto minuto; Internaes em UTI em crianas com menos de 28 dias de vida; Internaes peditricas.

Biblioteca de Sade da Mulher e da Criana http://www.fiocruz.br/bibsmc/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=17 Biblioteca Virtual em Sade http://saudepublica.bvs.br/html/pt/topic.html Caderneta de Sade da Criana http://nutricao.saude.gov.br/documentos/caderneta_saude_da_crianca.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cfm?idtxt=24225 http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Caderneta%20Menino.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Caderneta%20Menina.pdf Estatuto da Criana e do Adolescente http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm Guia Alimentar para Crianas menores de 2 anos http://www.opas.org.br/publicmo.cfm?codigo=43 http://nutricao.saude.gov.br/documentos/10_passos_final.pdf Ministrio da Sade - Sade da Criana http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=151 http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php?portal=subportal1 Ministrio da Sade - Sade da Criana: nutrio infantil http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cab.pdf http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad23.pdf Vencendo a Desnutrio: abordagem clnica e preventiva http://www.desnutricao.org.br/manuais/Clinica.pdf
2. Sade do adolescente e jovem

2.1. Introduo
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta (entre 10 e 19 anos), caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais (BRASIL, 2006c). A Sade do Adolescente tem como caractersticas as aes e o enfoque preventivo e educativo. Conhecer os contedos da Ateno Integral Sade dos Adolescentes tarefa importante para as equipes de sade. Para que o programa seja bem-sucedido, as equipes devem interagir com seu pblicoalvo, respeitar sua cultura e conhecimentos adquiridos, criando condies para o crescimento adequado. A abordagem desses contedos aumenta a possibilidade de absoro dos conhecimentos pelos participantes do programa, o que favorece o aperfeioamento da sociedade (BRASIL, 2002a).
2.2. Principais estratgias de ao

Os principais temas a serem abordados em Programas de Promoo e Preveno voltados rea de Ateno Sade do Adolescente so apresentados a seguir: Desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao dos agravos; Crescimento e desenvolvimento; Alimentao saudvel e atividade fsica; Sade reprodutiva e sexualidade.
2.2.1. Desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao dos agravos sade do adolescente por meio dos seguintes eixos
Identificar os principais problemas de sade da carteira de beneficirios, buscando informaes sobre seus determinantes; Considerar a diversidade scio-cultural dos adolescentes, jovens e suas famlias no desenvolvimento das aes; Planejar e desenvolver prticas educativas e participativas que permeiem as aes dirigidas aos adolescentes e jovens, no mbito individual e coletivo; Abordar os conceitos ampliados de sade e da origem multifatorial dos agravos sade, aplicando-os em sua prtica; Estimular a vacinao dos adolescentes de acordo com as normas do MS; Fornecer ateno multiprofissional.
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2.2.2. Crescimento e desenvolvimento

Efetuar medidas antropomtricas e de avaliao do desenvolvimento puberal; Estabelecer o diagnstico diferencial dos distrbios de crescimento e desenvolvimento; Identificar situaes de risco para o crescimento e desenvolvimento (condies clnicas e nutricionais); Orientar a respeito da adoo de hbitos de vida saudveis, como alimentao adequada e prtica de atividade fsica, com especial nfase no desenvolvimento e melhoria dos programas de Educao Fsica Escolar; Orientar a respeito dos cuidados com a audio (Sons em volume alto Uso de equipamentos eletrnicos); Estimular a comunicao e as relaes interpessoais; Estabelecer condutas teraputicas apropriadas para cada caso.
2.2.3. Alimentao saudvel e atividade fsica

Quanto aos adolescentes, a alimentao saudvel deve conter nutrientes adequados ao crescimento e s modificaes corporais que ocorrem nesse perodo, no qual o crescimento e o desenvolvimento (maturao sexual) se tornam mais acelerados. No acompanhamento clnico do adolescente, deve-se considerar o diagnstico antropomtrico associado avaliao do grau de maturao sexual, existindo diferenas de composio corporal entre os sexos e entre os estagiamentos que afetam as necessidades nutricionais, o crescimento e desenvolvimento. O aumento do ndice de Massa Corporal (IMC) em meninos mais relacionado ao aumento de massa magra do que ao tecido adiposo, diferente das meninas. Apesar de as morbidades associadas ao sobrepeso e obesidade serem mais frequentes em adultos, algumas delas, como diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, hipertenso arterial e problemas ortopdicos tambm tm sido observadas em crianas e adolescentes com excesso de peso. Estima-se que adolescentes com excesso de peso tenham 70% de chance de se tornarem adultos com sobrepeso ou obesos (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES apud BRASIL, 2004a). Para o diagnstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes, utiliza-se como parmetro a distribuio do IMC segundo idade e sexo, da referncia National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Dessa forma, deve-se calcular IMC, obtido a partir da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m). O valor obtido deve ser comparado com a referncia por meio das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo. Para o diagnstico de excesso de peso, o ponto de corte estabeManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
lecido para adolescentes > Percentil 85, correspondendo classificao de sobrepeso (BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006c). So apresentadas a seguir as tabelas de percentil de IMC por idade e sexo, para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos.
Idade
5 10z 11 12 13 14 15 16 17 18 19 14,23 14,60 14,98 15,36 15,67 16,01 16,37 16,59 16,71 16,87
Percentil de IMC por Idade Adolescente Sexo Feminino

15 15,09 15,53 15,98 16,43 16,79 17,16 17,54 17,81 17,99 18,2 50 17,00 17,67 18,35 18,95 19,32 19,69 20,09 20,36 20,57 20,80 85 20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85 95 23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72
No que tange atividade fsica, importante estimular prticas de lazer, como andar de bicicleta, jogar bola, futebol, danar, fazer ginstica e nadar, alm de prticas rotineiras para aumentar a atividade fsica, tais como subir e descer escadas, fazer caminhadas curtas no lugar da locomoo por veculo e relacionar a prtica de atividades com a sua estrutura motivacional, dentro e fora da escola. H muitas evidncias de que programas calcados em nfase individual com base apenas na informao ou estmulo s atividades fsicas desprovidas de valores intrnsecos (sejam eles ldicos, estticos, competitivos, culturais etc) consistem em aes fadadas ao fracasso (FARINATTI FERREIRA, 2006). preciso incrementar as condies do ambiente fsico e social, aumentando, assim, as chances de acesso do adolescente prtica espontnea e orientada de atividades fsicas. Em paralelo, devem ser desestimulados os hbitos promotores do sedentarismo, como permanncia excessiva em frente televiso, ao computador e em jogos de videogames. O envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esportivas pode aumentar as necessidades nutricionais e modificar as prticas alimentares. Os adolescentes devem ser orientados a no substituir as principais refeies, como almoo e jantar, por lanches rpidos, o que um hbito comum e pode comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nessa fase. Tambm devem ser orientados quanto mastigao, deglutio, respirao, fala e da relao desses com aspectos da inteligibilidade de fala e comunicao oral. Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de sade, cabendo equipe atend-lo de forma desprovida de autoritarismo e de solues prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar a sua autoestima para
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que se possa promover o desenvolvimento de sua autonomia, assim como promover sua participao social ativa em aes comunitrias de seu interesse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas sade e nutrio. Os adolescentes tm direito a escolhas, mas preciso que as opes saudveis sejam acessveis no seu cotidiano (BRASIL, 2006c).
2.2.4. Sade reprodutiva e sexualidade

Indicar o exame ginecolgico oportuno; Prevenir comportamentos de risco para as Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) / Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS); Prevenir, diagnosticar precocemente e acompanhar a gravidez na adolescncia; Orientar e apoiar o exerccio da maternidade/ paternidade; Orientar os adolescentes sexualmente ativos para a prtica saudvel de sua sexualidade, contracepo etc; Diagnosticar precocemente e tratar os principais problemas ginecolgicos: vulvovaginites, dismenorreia e amenorreia secundria; Realizar grupos de discusso sobre fatores socioculturais que influenciam o comportamento sexual do adolescente, DST/AIDS, drogas, contracepo etc.

Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade do adolescente. Adolescentes (10 a 19 anos) participantes em atividades em grupo, com equipe multiprofissional (sexualidade, DST etc); Adolescentes grvidas inscritas no programa; Adolescentes com sobrepeso / obesidade inscritos no programa

IV. reas de ateno sade Biblioteca Virtual em Sade - Adolec Brasil http://www.adolec.br/html/pt/home.html Caderneta de Sade do Adolescente http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cardeneta_meninos.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cardeneta_meninas.pdf
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Estatuto da Criana e do Adolescente http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm Ministrio da Sade - Adolescentes e Jovens http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=241 http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php?portal=subportal8 Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente http://www.nesa.uerj.br/
3. Sade do adulto
3.1. Doenas crnicas no transmissveis
3.1.1. Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define como Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) as enfermidades cerebrovasculares, cardiovasculares e renovasculares, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes mellitus. A OMS tambm inclui aquelas doenas que contribuem para o sofrimento dos indivduos, famlias e sociedade, como as desordens mentais e neurolgicas, as doenas bucais, sseas e articulares, desordens genticas e patologias oculares e auditivas. Considera-se que todas elas requerem contnua ateno e esforos de um grande conjunto de equipamentos de polticas pblicas e pessoas em geral. Nesse manual, restringe-se o escopo das DCNT abordadas, fixando-se no cuidado integral para doenas cardiovasculares, neoplasias, hipertenso arterial e diabetes mellitus, pois se referem a um conjunto de doenas que tm fatores de risco em comum e, portanto, podem ter uma abordagem comum na sua preveno (OMS, 2005). A mudana do perfil epidemiolgico no pas, com predominncia das doenas no transmissveis, uma consequncia da urbanizao, de melhorias nos cuidados com a sade, da mudana nos estilos de vida e da globalizao. As DCNT so de etiologia multifatorial e compartilham vrios fatores de riscos modificveis, como o tabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequada, a obesidade, a dislipidemia e o consumo de lcool (MALTA et al, 2006). Iniciativas importantes de preveno de DCNT esto sendo implementadas e baseia-se no fortalecimento dos sistemas de vigilncia em sade para o cuidado integral, no fortalecimento das aes de promoo da sade, no fortalecimento e reorientao dos sistemas de sade e no monitoramento e na avaliao das atividades planejadas. Reorientar os modelos de ateno sade requer a compreenso da situao de sade de determinado local para se poder atuar na realidade de sade. Em se tratando das DCNT, elas tm sua especificidade, especialmente no que diz respeito qualidade de vida das pessoas e de suas famlias. Portanto, nessa perspectiva, h de se destacar o controle integrado, a ao integrada com outros setores e a tomada de deciso baseada em evidncias cientficas (BRASIL, 2008a).
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3.1.2. Doenas cardiovasculares

Houve grandes avanos nos ltimos anos no entendimento da fisiopatologia das doenas cardiovasculares e do papel do estilo de vida, especialmente alimentao e atividade fsica, em sua etiologia e preveno. Tambm se aprimorou a capacidade de identificar indivduos de alto risco e de graduar seu risco cardiovascular para identificar aqueles que se beneficiam de maior ou menor intensidade de aes preventivas. A meta reduzir a incapacidade e a mortalidade prematuras resultantes de doena cardaca coronariana e outros eventos ateroesclerticos, prolongando a vida com qualidade. As aes baseiam-se em mudanas de estilo de vida (tabagismo, hbitos nutricionais e atividade fsica) e em eventuais intervenes farmacolgicas (STEIN et al, 2006). Mais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia isoladamente avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A preveno, baseada no conceito de risco cardiovascular global, significa que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira independente pelos riscos da elevao de fatores isolados como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou preventiva (BRASIL, 2006a). Para uma preveno adequada da doena cardiovascular, necessria uma boa estratificao do risco e real controle dos fatores predisponentes. A presena de nove dos fatores de risco abaixo descritos explica quase 90% do risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo: histria familiar de doena arterial coronariana prematura (familiar de 1 grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos); homem > 45 anos / mulher > 55 anos; tabagismo; hipercolesterolemia (LDL-c elevado); hipertenso arterial sistmica; diabetes mellitus; obesidade (IMC 30 kg/m); gordura abdominal; sedentarismo; dieta pobre em frutas e vegetais; estresse psicossocial (BRASIL, 2006a). As aes preventivas e teraputicas incluem intervenes de baixa intensidade, com aconselhamentos quanto realizao de atividade fsica, dieta saudvel, abandono do tabagismo e manuteno de peso e cintura nas faixas consideradas saudveis. Intervenes de intensidade moderada iniciam com a intensificao de hbitos de vida saudveis e avaliao do uso de medidas farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo e utilizao de agentes antiplaquetrios, especialmente naqueles sob maior risco. Alm das intervenes de intensidade moderada, as intervenes de intensidade alta incluem o uso de medicamento e, na ausncia de contraindicaes, o uso de frmacos para pacientes obesos. O uso da vacinao anual contra influenza, por ser uma medida pontual, de baixo custo e com benefcios no-cardiovasculares adicionais, poderia ser considerado para pacientes com menos de 60 anos, de alto risco ou com doenas cardiovasculares instaladas (DUNCAN et al, 2006).
3.1.3. Diabetes mellitus

Estudo multicntrico sobre prevalncia de diabetes mellitus no Brasil, denominado Censo Brasileiro de Diabetes, realizado em nove capitais brasileiras em 1998, mostrou uma prevalncia mdia de 7,6% em indivduos com mais de 30 anos, variando de 3% na faixa etria de 30 a 39 anos at 17% entre 60 a 69 anos. Estima-se que quase 50% dos indivduos com diabetes no sabem que tm a doena, considerando o fato de ser assintomtica na maior parte dos casos (SCHMIDT, 2006). A prevalncia da tolerncia diminuda glicose era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias (MALERBI et al, 1992). Dados de Ribeiro Preto, utilizando a metodologia do Censo Brasileiro de Diabetes, mostraram uma prevalncia de 12,1% de diabetes e 7,7% de tolerncia diminuda glicose na faixa etria de 30 a 69 anos (TORQUATO et al, 2003). Hoje, estima-se que 11% da populao com idade igual ou superior a 40 anos sofrem desse agravo, o que representa cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada pelo IBGE 2005) (BRASIL, 2006d). Estudos com dados de morbidade autorreferida tm sido amplamente utilizados em inquritos de sade. Dados da pesquisa Vigitel 2008, analisados para a populao geral brasileira, mostram que o nmero de pessoas que afirmou ter diabetes foi 5,2%, sendo menor entre os homens (4,6%) do que entre as mulheres (5,6%). Em relao populao beneficiria de planos de sade, a frequncia de adultos que referem o diagnstico mdico prvio de diabetes foi de 5,6%, variando 6,1% nas mulheres para 4,9% nos homens. Segundo o Vigitel, o nmero de diagnsticos aumenta com a idade e diminui com o nvel de escolaridade, para ambas as populaes (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b). Com base nos dados do Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar PNAD 2003, a prevalncia de diabetes foi estimada, aproximadamente, em 3,0% em homens e 1,0% em mulheres (BARROS et al, 2006). Pimazoni Netto (2008) sugere a matriz de clculo abaixo para a estimativa de diabetes na populao nacional, estadual e municipal, tomando-se como exemplo a populao brasileira de 184 milhes de habitantes, segundo dados do IBGE de dezembro de 2007:
POPULAO BRASILEIRA EM 2007 (IBGE) 184.000.000
Abaixo de 30 anos 58% da populao 106,7 milhes Prevalncia: 0,1% X 0,001 N DE PACIENTES 1,07
Entre 30 e 69 anos 38% da populao 69,9 milhes Prevalncia: 12% X 0,12 N DE PACIENTES 8,39
Acima de 69 anos
Prevalncia: 20% X 0,20 N DE PACIENTES 1,48
Estimativa do total de portadores de diabetes no Brasil: 10.940.000= 5,9% da populao total
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4% da populao 7,4 milhes
O diabetes mellitus gera grande impacto econmico nos servios de sade, como consequncia dos crescentes custos do tratamento da doena e, sobretudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros inferiores (BRASIL, 2006d). Importante ressaltar que o diabetes mellitus e a hipertenso arterial sistmica respondem por 50% dos casos de doena renal crnica terminal (BRASIL, 2006a). As consequncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam a disfuno, dano ou falncia de vrios rgos. As complicaes crnicas incluem p diabtico, nefropatia, retinopatia e neuropatia. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doena vascular aterosclertica, como doena coronariana, doena arterial perifrica e doena vascular cerebral. O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabticos est relacionado tanto ao estado diabtico quanto agregao de vrios fatores de risco cardiovascular, como obesidade, HAS e dislipidemia (SBD, 2003). Nesse sentido, a ateno direciona-se aos diferentes nveis preventivos da doena. A preveno terciria, em que complicaes j ocorreram, a que consome a maior parte dos investimentos. A preveno secundria importante para o tratamento adequado do diabtico sem complicaes. A preveno primria, por sua vez, tem como finalidade impedir o aparecimento da doena, bem como o surgimento de fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 (SBD, 2005). Dados de um estudo multicntrico nacional recente (GOMES et al, 2006) com mais de 2.000 pacientes mostraram que a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) no est com controle metablico e clnico adequados e, como agravante, no tinham uma avaliao sistemtica das complicaes crnicas da doena. Tipos de diabetes mellitus Os tipos de diabetes mais frequentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior frequncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal (BRASIL, 2006d). Outros tipos especficos de diabetes menos frequentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes. Rastreamento do diabetes mellitus tipo 2 Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que portadora da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticada at que se manifestem sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da doena. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir (BRASIL, 2006d; SCHMIDT, 2006):
Idade igual ou maior que 45 anos; Sobrepeso (IMC 25 Kg/m); Obesidade central (cintura abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas); Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes; Histria de tolerncia glicose diminuda ou de glicemia de jejum alterada; Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 Kg; Hipertenso arterial ( 140/90 mmHg em adultos); Dislipidemia: hipertrigliceridemia ( 250 mg/dL) ou colesterol HDL baixo (35 mg/dL); Histria de macrossomia; Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos; Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida; Inatividade fsica habitual; Uso de medicamentos diabetognicos, como corticosterides. Diagnstico Os elementos clnicos que levantam a suspeita de diabetes (SCHMIDT, 2006) so: Sinais e sintomas clssicos: poliria, polidipsia, polifagia, perda inexplicada de peso; Sinais menos especficos: fadiga, fraqueza e letargia; viso turva (ou melhora temporria da viso para perto); prurido vulvar ou cutneo, balanopostite; Complicaes crnicas/doenas intercorrentes: proteinria; neuropatia diabtica (cimbras, parestesias dos dedos dos ps, dor nos membros inferiores, neuropatia de nervo craniano); retinopatia diabtica; doena arteroesclertica; infecces de repetio. Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so (BRASIL, 2006d):
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Glicemia de jejum: nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g); Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio. Indivduos que apresentem glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada) podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h, devido alta probabilidade de terem diabetes. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG. Critrios para o diagnstico de diabetes Os critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes e a interpretao dos resultados do exame de glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose esto descritos na tabela abaixo (SCHMIDT, 2006):
glicemia casual 200 mg/dL na presena de sinais e sintomas clssicos
Diabetes Mellitus
ou glicemia em jejum 126 mg/dL ou glicemia de duas horas 200 mg/dL glicemia em jejum < 126 mg/dL glicemia de duas horas 140 mg/dL
Tolerncia Glicose Diminuda e (TGD)*
Glicemia de jejum alterada*
100-110 mg/dL ** glicemia de jejum < 126 mg/dL
*O diagnstico exige confirmao. **Limite inferior estabelecido em 100 mg/dL pela American Diabetes Association e em 110 mg/dL pela OMS.Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
Indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. As mudanas de estilo de vida tm como objetivo a reduo de peso, a manuteno do peso perdido, o aumento da ingesto de fibras, a restrio energtica moderada, a restrio de gorduras, especialmente as saturadas, e o aumento de atividade fsica regular. Algumas intervenes farmacolgicas tambm se mostram eficazes. Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes assintomtico (BRASIL, 2006d).
A educao alimentar um dos pontos fundamentais na preveno primria e tratamento do DM, no sendo possvel um bom controle metablico sem uma alimentao adequada. O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, enquanto os objetivos especficos so: contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias suficientes para a obteno e/ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover a sade atravs da nutrio adequada (SBD, 2003). Monitoramento O monitoramento dos pacientes portadores de diabetes mellitus e as metas de tratamento bsico incluem: Controle glicmico; Automonitorizao domiciliar da glicemia; Hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes que esto atingindo a meta estabelecida e mais frequentemente (at 4 vezes ao ano) para aqueles com mudanas na terapia ou que no estejam atingindo controle glicmico ideal; Avaliao clnica e laboratorial adicional; Orientao alimentar; Atividade fsica; Controle da hipertenso arterial; Controle da dislipidemia; Controle do tabagismo; Orientao odontolgica; Controle das complicaes decorrentes da doena: p diabtico, retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia diabtica. IV. reas de ateno sade 83 A perda de 5% a 10% de peso, alm de possibilitar o alcance das metas glicmicas, retarda a progresso, reduz as necessidades insulnicas e permite, em alguns casos, a retirada do tratamento farmacolgico (SBD, 2005). A prtica de exerccio regular melhora o controle glicmico, reduz fatores de risco cardiovasculares, contribui para a perda de peso e pode prevenir o aparecimento de diabetes em indivduos de alto risco (BRASIL, 2006d).
Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento

PARMETRO META PERIODICIDADE
Plano alimentar Atividade fsica Fumo Hemoglobina glicada (A1C) Glicemia de jejum Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicerdeos Presso arterial Vacinao
(BRASIL, 2006d)
Alimentao saudvel 18,5<IMC<25kg/m ou perda de peso > 30 min/d ou > 1h/dia (perda/manuteno de peso) No fumar <7% 90-130 mg/dL <100 mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL <130/80 mmHg Influenza
Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta Verificar e orientar a cada consulta A cada 3 meses at alcanar controle; depois a cada 6 meses Mensal Anual Anual Anual A cada consulta Vacinao anual
Aes sugeridas Orientar os beneficirios sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira; Orientar os beneficirios sobre a automonitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina; Programar, junto equipe, estratgias para a educao do beneficirio; Orientar sobre a verificao dos nveis da presso arterial, peso, altura e CA junto aos profissionais de sade; Orientar os beneficirios sobre as complicaes do DM; Planejar grupos de seguimentos para DM; Insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, profissionais de educao fsica, para enfatizar a ao interdisciplinar para a preveno e tratamento do DM. IV. reas de ateno sade
3.1.4. Hipertenso arterial sistmica

Considerando o critrio de diagnstico de hipertenso arterial sistmica 140/90 mmHg, a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade em que o estudo conduzido (BRASIL, 2006e). Outros estudos mostram taxas de prevalncia em torno de 20%, sem distino por sexo, mas com evidente tendncia de aumento com a idade. Esses ndices variam em funo da populao estudada, mas so semelhantes prevalncia encontrada em outros pases da Amrica Latina (PASSOS et al, 2006).
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A pesquisa Vigitel mostrou que, em 2008, o nmero de pessoas que referiram diagnstico prvio de hipertenso chegou a 23,1%, sendo ligeiramente menor entre os homens (20,3%) do que entre as mulheres (25,5%). Segundo o estudo, a hipertenso se torna mais comum com a idade, alcanando cerca de 6% dos indivduos entre os 18 e 24 anos e cerca de 60% nas pessoas acima de 65 anos (BRASIL, 2009a). Dados do Vigitel 2008, analisados para a populao beneficiria de planos de sade, apontam em 23,4% o nmero de pessoas que refere diagnstico mdico prvio de hipertenso arterial, variando de 21,2% nos homens a 25,2% nas mulheres. A referncia ao diagnstico de hipertenso arterial aumentou com a idade em ambos os sexos e foi quase o dobro entre indivduos com menor escolaridade comparados aos indivduos com maior escolaridade. Classificao A medida da presso arterial o elemento chave para o estabelecimento do diagnstico de hipertenso arterial sistmica. De acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (SBC, SBH, SBN, 2007), classificamos os nveis de PA para pessoas com mais de 18 anos conforme tabela 1. A publicao do VII JNC (Joint National Committee) em 2003 forneceu uma nova classificao da hipertenso e introduziu o conceito de pr-hipertenso, em que pacientes com presso arterial limtrofe, que possuem um maior risco de eventos cardiovasculares que pacientes normotensos (tabela 2).
Tabela 1. Classificao da presso arterial segundo os valores da presso arterial sistlica e da presso diastlica, segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial.
Classificao da presso arterial
tima Normal Limtrofe Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 Hipertenso sistlica isolada
Presso arterial sistlica (mmHg)

< 120 < 130 130 a 139 140 a 159 160 a 179 180 > 140
condio
e e ou ou ou ou e
Presso arterial diastlica (mmHg)

< 80 < 85 85 a 89 90 a 99 100 a 109 110 < 90
85
Tabela 2. Classificao da presso arterial segundo os valores da presso arterial sistlica e da presso diastlica, segundo o VII Joint National Committee.
Classificao da presso arterial
Normal Pr-hipertenso Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2
Presso arterial sistlica (mmHg)

< 120 120 a 139 140 a 159 160
condio
Presso arterial diastlica (mmHg)
e ou ou ou
< 80 80 a 89 90 a 99 100
Diagnstico e acompanhamento A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso tem por objetivo (BRASIL, 2006e): Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico; Avaliar a presena de leses em orgos-alvo; Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global; Diagnosticar doenas associadas HAS; Diagnosticar, quando houver, a causa da HAS. Para atingir tais objetivos, so fundamentais: histria clnica, exame fsico, avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. A rotina complementar mnima para pacientes hipertensos composta pelos seguintes exames (FUCHS, 2006): Exame de urina: bioqumica e sedimento; Creatinina srica; Potssio srico; Colesterol total; Glicemia de jejum; IV. reas de ateno sade Eletrocardiograma de repouso.
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Abaixo, segue o esquema de recomendao para seguimento, lembrando que deve ser considerada, antes de qualquer medida, a condio clnica do paciente, conforme as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (SBC, SBH, SBN, 2007):
Presso arterial inicial (mmHg)*
Sistlica < 130 130-139 140-159 160-179 180 Diastlica < 85 85-89 90-99 100-109 110 Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanas no estilo de vida. Reavaliar em 6 meses* Insistir em mudanas no estilo de vida. Confirmar em 2 meses**. Considerar exames de monitorizao (MAPA/MRPA). Confirmar em 1 ms**. Considerar exames de monitorizao (MAPA/MRPA). Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana**.
Seguimento
*Se as presses sistlica e diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso. **Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente.
Medidas de preveno primria De acordo com o III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial (SBC, SBH, SBN, 1998), recomenda-se que medidas preventivas sejam adotadas desde a infncia e com nfase na abordagem familiar de mudanas no estilo de vida. Controle do peso, dieta balanceada e prtica de exerccios fsicos regulares so medidas simples, que, quando implementadas desde fases precoces da vida, representam benefcio potencial sobre o perfil de risco cardiovascular desses indivduos. A presena de fatores de risco no-modificveis, tais como sexo masculino, idade superior a 45 anos para homens e 55 anos para mulheres e hereditariedade de doena coronariana prematura (pacientes com menos de 55 anos para os homens e 65 anos para as mulheres, com parentesco de primeiro grau), implica em maior rigor no controle dos fatores de risco modificveis. Modificaes no estilo de vida Controle do peso: Manter o peso na faixa ideal, aferido pelo ndice de massa corporal (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros), entre 20 kg/m e 25 kg/m. Esse objetivo deve ser conseguido mediante dieta hipocalrica balanceada, associada ao aumento da atividade fsica diria e prtica regular de exerccios aerbios. O uso de anorexgenos no aconselhvel, pelo risco de complicaes cardiovasculares. Esses objetivos devem ser permanentes, evitando-se grandes e indesejveis flutuaes do peso.
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Reduo da ingesto de sdio: Limitar a ingesto diria de sdio ao mximo de 2,4 g de sdio ou 6 g de cloreto de sdio. Esse total deve incluir o sdio contido nos alimentos naturais e manufaturados. Aumento da ingesto de potssio: recomendvel que a ingesto diria de potssio fique entre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em frutas e vegetais frescos. Reduo ou abandono da ingesto de lcool: Abandonar ou limitar o consumo dirio de lcool a 30 ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e metade dessas quantidades para as mulheres. Prtica de exerccios fsicos: Praticar exerccios fsicos aerbios, 30 a 45 minutos por dia, 3 ou mais vezes por semana. Tentar aumentar tambm a atividade fsica diria. Suplemento de clcio e magnsio: Manter ingesto adequada de clcio e magnsio. A suplementao diettica ou farmacolgica desses ctions ainda no tem embasamento cientfico suficiente para ser recomendada como medida preventiva. Modificao de outros fatores de risco cardiovascular Tabagismo: Eleva agudamente a presso arterial e favorece o desenvolvimento e as complicaes da aterosclerose. Sua interrupo reduz o risco de acidente vascular enceflico, de doena isqumica do corao e de doena vascular arterial perifrica, alm de evitar seus outros efeitos deletrios. A exposio ao fumo (tabagismo passivo) tambm deve ser evitada. Dislipidemias: A hipercolesterolemia um dos maiores fatores de risco cardiovascular. O nvel de colesterol total srico deve ser mantido abaixo de 200 mg/dL, com LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dL. A dieta fase I da American Heart Association (menos de 30% das calorias em gordura, com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de 10% de gorduras poliinsaturadas e o restante em gorduras monoinsaturadas, alm de menos de 300 mg de colesterol por dia) deve ser indicada como tratamento inicial. IV. reas de ateno sade Para os pacientes de maior risco, no-responsivos dieta fase I, recomenda-se a dieta fase II (menos de 7% de gorduras saturadas e menos de 200 mg de colesterol por dia), considerando-se, tambm individualmente, o uso de vastatinas. O HDL-colesterol (colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl) pode aumentar em resposta reduo do peso, prtica de exerccios fsicos e suspenso do hbito de fumar. A hipertrigliceridemia (triglicerdeos > 200 mg/dl) deve ser tratada com as medidas dietticas referidas anteriormente, acrescidas da reduo da ingesto de carboidratos simples e de bebidas alcolicas. Quando necessrio, recomenda-se o uso de fibratos.
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Seguem as recomendaes dietticas globais para o tratamento da dislipidemia: Preferencial de verduras e legumes, frutas, cereais, gros e massas. Consumo preferencial de peixe e carnes brancas das aves, preparadas sem pele; uso restrito de carnes vermelhas, com retirada da gordura visvel; uso moderado de crustceos, evitando-se a adio de gorduras saturadas em seu preparo. Evitar o consumo de gema de ovo, leite, manteiga e outros derivados na forma integral, dando preferncia a produtos desnatados. Evitar o uso de margarinas slidas e usar, com parcimnia, margarinas cremosas ou alvarinas. Usar leos insaturados, tais como soja, canola, oliva, milho, girassol e algodo, com preferncia pelos trs primeiros; evitar o uso de leo de coco e dend. Evitar frituras.
Intolerncia glicose e diabetes mellitus: Resistncia insulina e diabetes mellitus so condies frequentemente associadas hipertenso arterial, favorecendo a ocorrncia de doenas cardiovasculares, principalmente coronarianas. Sua preveno tem como base a reduo da ingesto calrica, a prtica regular de exerccios fsicos aerbios e a reduo da ingesto de acares simples. Menopausa: A diminuio da atividade estrognica aps a menopausa aumenta em duas a quatro vezes o risco cardiovascular. A reposio hormonal provavelmente diminui esse risco, exercendo efeito favorvel sobre o perfil lipdico (diminuio do LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito significativo sobre a presso arterial. Estresse oxidativo: Acumulam-se evidncias de que o estresse oxidativo um fator de risco relevante para doena cardiovascular, podendo associar-se com dieta hipercalrica e pobre em frutas e vegetais. A correo desse desvio alimentar pode minimizar esse risco. Todavia, a recomendao para suplementar antioxidantes requer evidncias mais consistentes. Estresse psicolgico: A reduo do estresse psicolgico recomendvel para diminuir a sobrecarga de influncias neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a circulao. Contudo, a eficcia de tcnicas teraputicas de combate ao estresse com vistas preveno e ao tratamento da hipertenso arterial ainda no est estabelecida universalmente.
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Estratgias para Implementao de Medidas Preventivas As mudanas no estilo de vida, embora de difcil implementao, devem ser sempre incentivadas. As sugestes apresentadas abaixo so aquelas com possibilidade de xito em um campo que ainda apresenta inmeros desafios. Aes educacionais dirigidas a: Profissionais de sade; Alunos de escolas profissionalizantes; Alunos do ensino fundamental I, II e mdio; Pessoal de instituies e empresas; Comunidade
Aes de conscientizao: Campanhas de esclarecimentos por meio da mdia; Campanhas temticas peridicas, tais como dia municipal, estadual e/ou nacional da hipertenso, semana da hipertenso etc. Outras aes: Incorporao das aes de preveno, deteco e controle da hipertenso arterial nos programas de ateno primria sade, incluindo tambm crianas e adolescentes. Implementao de programas de assistncia multiprofissional; Estabelecimento de normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados; Maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos; Monitorizar as aes de preveno e controle da hipertenso arterial e suas consequncias por meio de eficientes indicadores de sade.
3.1.5. Neoplasias
Neoplasia um termo genrico utilizado para denominar um grupo de mais de 100 doenas que podem afetar qualquer parte do corpo. Tambm denominada como tumor e cncer, tem como caracterstica o desenvolvimento rpido e desordenado de clulas que crescem alm de seus limites, acometendo outros rgos, um processo denominado metstase, que costuma ser a causa principal de morte por neoplasia (WHO, 2007). Atualmente, as neoplasias, de um modo geral, esto entre as principais causas de morte. No ano de 2005, foram responsveis por 7,6 milhes de bitos de um total de 58 milhes em todo o mundo, o correspondente a 13%. Mais de 70% de todas essas mortes ocorreram em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento (BRASIL, 2007a). De acordo com estimativas da OMS, o nmero total de casos de neoplasia em pases em desenvolvimento aumentar, aproximadamente, em 73% e, em pases desenvolvidos, por volta 29%
nas duas primeiras dcadas do sculo XXI, principalmente devido ao envelhecimento populacional (WHO, 2002). Estima-se por volta de 9 milhes de mortes por neoplasia em 2015 e 11 milhes e quatrocentas mil em 2030. Entre os principais tipos de neoplasias que atingem as populaes humanas esto: pulmo, responsvel por 1,3 milho de mortes por ano; estmago, com aproximadamente, 1 milho de mortes por ano; fgado e clon, com 650 mil mortes por ano; e mama, com cerca de 500 mil mortes por ano. Os tipos mais frequentes de neoplasia em homens, em ordem numrica de bitos globais, so: pulmo, estmago, fgado, colorretal, esfago e prstata. J entre mulheres, pode-se relacionar mama, pulmo, estmago, colorretal e cervical (WHO, 2007). De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Cncer (Inca) para o ano de 2008, a ocorrncia de cncer no Brasil foi de, aproximadamente, 466.730 novos casos. Desse total, cerca 231.860 casos novos ocorreram no sexo masculino e 234.870, no sexo feminino. Nesse ano, a neoplasia mais incidente na populao brasileira foi o cncer de pele no melanoma com, aproximadamente, 115.000 casos novos. Entre os homens, os tipos mais comuns, excetuando o de pele no melanoma, foram os de prstata e pulmo, estimados em 49.000 e 18.000, respectivamente, enquanto que entre as mulheres, as neoplasias de mama, com 49.000 casos, e colo de tero, com 19.000, representaram as maiores incidncias (BRASIL, 2007a). Fatores de risco O desenvolvimento da neoplasia pode ocorrer a partir de fatores ou agentes externos e por fatores genticos herdados. O envelhecimento considerado um outro fator fundamental para o estabelecimento da doena. A incidncia do cncer aumenta de forma importante com o avano da idade, provavelmente, devido ao acmulo de risco durante a vida associado com a tendncia de que os mecanismos de controle celular tendem a ser menos eficazes com o envelhecimento do indivduo (WHO, 2007). Os fatores ambientais so considerados os responsveis pela maioria das ocorrncias de cncer, tendo em vista que as mudanas que o ser humano provoca no meio ambiente e as escolhas de diferentes estilos de vida e de consumo podem aumentar ou diminuir o risco de cncer. O conhecimento cientfico atual aponta para evidncias de que o tipo de alimentao, um estilo de vida sedentrio, o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcolicas, a exposio excessiva ao sol sem proteo, o ambiente ocupacional e comportamentos sexuais de risco podem estar relacionados em maior ou menor grau com o desenvolvimento de determinados tipos de neoplasias (BRASIL, 2007a). Fatores ambientais, estilos de vida e de consumo, ou seja, os fatores e agentes externos, interagem no organismo provocando alteraes dos genes responsveis pelo crescimento e o desenvolvimento da clula, os chamados fatores genticos. Os fatores e agentes externos podem ser classificados como (WHO, 2007; BRASIL, 2007a).
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Agentes carcinognicos fsicos: tais como a radiao ultravioleta (UV) e a de ionizao; Agentes carcinognicos qumicos: como fumo e o asbesto; e Agentes carcinognicos biolgicos: como infeces por vrus (vrus da Hepatite B, que est relacionado gnese do cncer de fgado; e Papilomavrus Humano - HPV, relacionado ao cncer cervical); as bactrias (helicobacter pylori, o agente etiolgico do cncer gstrico); a contaminao de alimentos por mycotoxinas, tais como as aflatoxinas (produtos de fungos do aspergilo) relacionadas ao cncer do fgado, entre outros. O consumo de tabaco considerado o fator de risco mais importante para o cncer e est relacionado a vrios tipos de neoplasias (WHO, 2007). Considera-se que o fumo esteja ligado origem de tumores malignos em oito rgos (boca, laringe, pncreas, rins e bexiga, alm do pulmo, colo de tero e esfago). Dentre os seis tipos de cncer com maior ndice de mortalidade no Brasil, metade (pulmo, colo de tero e esfago) tem o cigarro como um de seus fatores de risco (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a). Evidncias associam de maneira importante os estilo de vida e os fatores alimentares no desenvolvimento de neoplasias. Considera-se que fatores relacionados alimentao podem contribuir com um tero dos casos de cncer nos pases desenvolvidos, o que faz deles o segundo fator de risco prevenvel para a doena, depois do tabaco (WHO, 2002). A obesidade pode ser considerada como um fator de risco, alm dos hbitos alimentares, no que diz respeito ao baixo consumo de frutas e vegetais e consumo elevado de sal. A falta de atividade fsica, por sua vez, tem um papel distinto como fator de risco para o cncer. Alm disso, o consumo excessivo de lcool responsvel pela ocorrncia de diversos tipos de cncer, como o de esfago, faringe, laringe, fgado e mama, por exemplo (WHO, 2007). A exposio excessiva ao sol, a exposio ocupacional e o comportamento sexual e reprodutivo inadequado tambm so importantes fatores de risco de cncer e necessitam de aes especficas para o seu controle (BRASIL, 2005b). Segundo estimativas da OMS, cerca de 40% dos casos de cncer poderiam ser evitados por meio de medidas preventivas. Uma dieta saudvel, atividade fsica regular e ausncia do tabaco, por exemplo, mostram que muito pode ser feito no mbito da preveno primria para combater esse problema (BRASIL, 2005b; WHO, 2007). O controle das neoplasias est relacionado s aes de sade coletiva que incluem a execuo e sistematizao de estratgias, baseadas em evidncias, para a preveno, o diagnstico precoce e o tratamento e acompanhamento dos pacientes. Estima-se que o equivalente a um tero dos casos de cncer poderia ser curado com a deteco precoce. Alis, o tratamento dessas doenas to mais eficaz quanto mais precoce o seu diagnstico (WHO, 2007).
Diretrizes Devido sua relevncia no perfil de morbimortalidade da populao brasileira, ficou definido que as neoplasias malignas, em especial as de prstata, clon e reto, colo de tero e mama, devem constar do monitoramento no Programa de Qualificao da Sade Suplementar. importante a abordagem dessas neoplasias, alm do cncer de pulmo, no desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. As neoplasias de colo de tero e de mama so abordadas na parte desse manual que trata da rea de Ateno Sade da Mulher, enquanto as demais so abordadas a seguir. As diretrizes assumidas pela ANS esto definidas na Poltica Nacional de Controle e Preveno de Cncer estabelecido pelo Inca/MS. Assim como as prioridades da poltica de controle de cncer no Brasil devem ser estabelecidas com base no perfil de morbidade e mortalidade dos diversos estados e municpios do pas, que varia amplamente de regio para regio, as operadoras de planos privados de sade devem basear suas aes de acordo com o perfil demogrfico e de morbimortalidade de sua carteira de beneficirios. Cncer de pulmo O cncer de pulmo , entre todas as neoplasias malignas, o de maior incidncia em todo o mundo. Essa taxa vem crescendo por volta de dois por cento ao ano, sendo considerado o mais letal (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007a). Atualmente, a principal causa de morte por neoplasias na populao masculina da Amrica do Norte e do continente europeu e a mortalidade por essa doena vem crescendo de forma significativa nos pases da sia, da Amrica Latina e da frica (ZAMBONI, 2002). Trata-se de um evento de alta mortalidade e de baixa sobrevida, uma vez que apenas 13% a 21% dos indivduos diagnosticados com a doena sobrevivem por at cinco anos nos pases desenvolvidos e, entre 7% e 10%, sobrevivem pelo mesmo perodo nos pases em desenvolvimento (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a). Na penltima dcada do sculo XX, o cncer do pulmo correspondia, aproximadamente, a 16% dos casos de neoplasia em todo o mundo. Nessa poca, suas taxas de morbimortalidade cresciam de forma progressiva. No entanto, nos ltimos 15 anos, a mortalidade entre os homens se estabilizou, aumentando entre as mulheres. Essa inverso explicada pela modificao do hbito de fumar, que vem diminuindo entre os homens e aumentando entre as mulheres. Atualmente, estimativas apontam que o cncer do pulmo representa a dcima causa mais comum de morte em todo o mundo, responsvel por cerca de um milho de mortes anuais e, no ano de 2020, poder estar na quinta posio (ZAMBONI, 2002). No Brasil, o cncer de pulmo foi responsvel por 14.715 mortes em 2000, representando o tipo de cncer com o maior nmero de casos naquele ano (INCA, 2007a). Atualmente, sua incidncia corresponde a 19 casos novos para cada 100 mil homens e 10 casos novos para cada 100 mil mulheres. Isso quer dizer que so esperados cerca de 18.000 casos novos em homens e de 9.000 entre as mulheres por ano (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a).
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Fatores de risco O tabagismo considerado o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de cncer de pulmo, uma vez que, dos casos diagnosticados, o correspondente a 90% tem forte associao com o consumo de tabaco e seus derivados (BRASIL, 2007a). Em meados do sculo passado, foram desenvolvidos os primeiros estudos controlados demonstrando a relao do tabagismo com o ocorrncia de cncer do pulmo (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007a). Dados da OMS revelam que tal hbito capaz de aumentar esse risco em 30 vezes em consumidores de longa data e em 30 a 50% em fumantes passivos, e no existe dose ou quantidade segura estabelecida (WHO, 2002). Entre os homens, o hbito de fumar considerado o responsvel pela maior frequncia dos casos existentes e pode chegar a mais de 90% em algumas populaes. J entre as mulheres, o tabaco responsvel por pouco menos de metade dos casos de cncer pulmonar. O tabagismo representa hoje uma pandemia entre mulheres jovens, o que deve resultar, com o passar dos anos, em um incremento significativo na incidncia de doenas relacionadas ao consumo do tabaco nesse grupo (ZAMBONI, 2002). Estima-se que mais de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser evitados, simplesmente com o abandono do consumo do tabaco. Essa estratgia reduz o risco do cncer do pulmo. A diminuio do risco depende da quantidade de tabaco consumida e do nmero de anos de abandono. Entre aqueles que desenvolvem a doena que sofreram grande exposio ao tabaco, ou seja, fumantes de mais de 20 cigarros por dia, por mais de 20 anos e que tragavam profundamente a fumaa, a diminuio do risco menos significativa (ZAMBONI, 2002). Alguns agentes qumicos relacionados, principalmente, ao ambiente ocupacional so responsveis pela formao de neoplasias de pulmo, entre eles esto o arsnico, asbesto, berlio, cromo, radnio, nquel, cdmio e cloreto de vinila. Muitos estudos observacionais tm demonstrado que essa doena est tambm relacionada ao baixo consumo de frutas, verduras e nutrientes, tais como beta-caroteno (WHO, 2002; BRASIL, 2007a). Outros fatores, como a doena pulmonar obstrutiva crnica (enfisema pulmonar e bronquite crnica), os fatores genticos e histria familiar de cncer de pulmo tambm podem estar relacionados doena (INCA, 2007a). Preveno Devido grande associao do consumo de tabaco com o cncer de pulmo, fica claro que a estratgia mais efetiva de combate doena a preveno primria fundada no combate ao uso de tabaco. Como j foi descrito anteriormente, o sucesso de tal ao permitiria uma reduo muito significativa da incidncia e da mortalidade da doena. Cncer de prstata O cncer de prstata ocupa, atualmente, a segunda posio entre as causas de morte por cncer na populao masculina (INCA, 2007b; BRASIL, 2007a). Cerca de dois teros dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. Por isso, entre
todos os tipos de cncer, esse considerado o da terceira idade. A sobrevida mdia mundial estimada representa 58% dos casos em cinco anos. Nos pases desenvolvidos, esse percentual de sobrevida corresponde a 64%, enquanto nos pases em desenvolvimento esse valor no passa de 41% (INCA, 2006a; BRASIL, 2007a). Do nmero de casos novos diagnosticados no mundo, o cncer de prstata corresponde a 15,3% de todos os casos de neoplasias em pases desenvolvidos e a 4,3% dos casos nos pases em desenvolvimento (INCA, 2006a). Esse tipo de neoplasia o mais frequente entre homens em todo o mundo. A estimativa de cncer de prstata para 2006, no Brasil, girava em torno de 47 mil casos. Esse nmero corresponde a uma incidncia de 51 casos novos para cada 100 mil homens por ano. No ano de 2009, a estimativa girava em torno de 49.530 casos, correspondendo a uma incidncia de 52 casos novos para cada 100.000 indivduos do sexo masculino (BRASIL, 2007a). O adenocarcinoma prosttico, nos dias atuais, representa a terceira causa de morte na populao masculina brasileira entre todas as outras causas de bito, atrs apenas das doenas cardiovasculares e das causas externas. Alm disso, as taxas de mortalidade por neoplasia de prstata tm apresentado uma evoluo ascendente acima das observadas no cncer de pulmo (LEFORT; ALMEIDA, 2004). O incremento acentuado nas taxas de incidncia desse tipo de cncer est sendo influenciado, tanto pelo aumento da expectativa de vida do brasileiro quanto pela evoluo dos meios diagnsticos, que levam descoberta da doena de forma precoce em indivduos assintomticos, devido principalmente ao rastreamento sistemtico por meio do teste Antgeno Prosttico Especfico (PSA). Por outro lado, esse mtodo de rastreamento, bem como outros mtodos disponveis, no tm mostrado, at o momento, impacto na reduo da mortalidade, mas sim tm induzido um nmero importante de indicaes cirrgicas precipitadas (INCA, 2007b). Fatores de risco A partir da anlise dos dados epidemiolgicos relativos a todos os tipos de cncer, fica claro que a idade um fator de risco importante, porm no caso da prstata esse aspecto mais evidente, quando se considera tanto a incidncia quanto a mortalidade, taxas que ganham incrementos exponenciais a partir dos 50 anos de idade. A histria familiar de cncer de prstata em parentes diretos, pai ou irmo, antes dos 60 anos de idade, pode aumentar o risco da doena de 3 a 10 vezes em relao populao geral, inclusive apontando, tanto para fatores hereditrios quanto para hbitos alimentares ou estilo de vida de risco de certas famlias. Quanto aos hbitos alimentares, no se pode afirmar com certeza a sua interferncia sobre a incidncia do cncer de prstata, embora alguns estudos tenham apontado a dieta como fator importante na causa desse tipo de cncer (BRASIL, 2007a). O consumo habitual de frutas, verduras, legumes, gros e cereais integrais, selnio, vitaminas D e E, licopnio, mega-3, bem como uma dieta pobre em gorduras, principalmente as de origem animal, esto relacionados diminuio do risco desse tipo de cncer. Estudos apontam a obesidade como fator de incremento na incidncia e mortalidade para esse tipo de cncer (INCA, 2007b; BRASIL, 2007a).
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O cncer de prstata se manifesta clinicamente apenas quando est em estgio avanado. A deteco precoce dessa doena, ou seja, o diagnstico clnico em fase pr-sintomtica ou alterao ao exame fsico, pode representar uma sobrevida de cinco anos para 85% dos pacientes. A maneira mais adequada de diagnosticar precocemente o cncer prosttico consiste na combinao de toque digital retal e dosagem do PSA, embora seus nveis pouco elevados no indiquem necessariamente cncer de prstata. Esses exames devem ser realizados anualmente, a partir dos 45 anos de vida. A execuo de um ou de outro, isoladamente, pode resultar em falha de diagnstico, correspondendo a uma margem de 30% a 40% no caso do toque retal e de 20% no caso da dosagem do PSA. Esse mtodo como rastreamento e outros disponveis atualmente, no tm mostrado uma reduo da mortalidade, mas sim um aumento de cirurgias indicadas desnecessariamente (BRASIL, 2007a). A grande prevalncia desse tipo de cncer e o melhor prognstico dos casos identificados precocemente justificam a estratgia de rastreamento da doena em indivduos assintomticos, embora no haja evidncias cientficas que a deteco reduza sua mortalidade ou melhore a qualidade de vida dos pacientes (INCA, 2006a). Preveno A estratgia mais adequada para o controle do cncer de prstata deve ser fundamentada em aes educativas. Sendo assim, o Inca tem recomendado sistematicamente que o controle do cncer da prstata se baseie em aes educativas voltadas populao masculina. O que se preconiza que homens com mais de 50 anos procurem unidades ambulatoriais para que seja feita uma avaliao anualmente. A partir da, apenas os pacientes que apresentarem alguma alterao suspeita devero prosseguir em uma investigao mais especfica (INCA, 2007b; LEFORT; ALMEIDA, 2004). Cncer de clon e reto O cncer colorretal compreende os tumores que atingem o clon (intestino grosso) e o reto. Esses tumores atingem da mesma forma ambos os sexos, e quando se restringe ao intestino, ou seja, antes de se disseminar para outros rgos, pode ser uma doena curvel (INCA, 2006a; INCA, 2007c). Esse tipo de cncer o segundo mais prevalente em pases desenvolvidos, seguido pelo de mama e tem um prognstico considerado relativamente bom (BRASIL, 2007a). Sua mortalidade considerada baixa (SASSE, 2007) e uma condio fundamental para o impacto nesse indicador o tempo de evoluo da leso. A investigao clnica, a partir da suspeita, crucial para uma interveno favorvel. A remoo aps a evidncia de plipos adenomatosos colorretais precursores e de tumores localizados, a partir da investigao endoscpica, tem mostrado efetividade. Alm disso, a associao da endoscopia com pesquisa de sangue oculto nas fezes tem sido valorizada como mtodo investigativo para a busca do diagnstico, porm ainda no podem ser utilizados como mtodos de rastreamento populacional (INCA, 2006a; INCA, 2007c).
Esses tumores malignos apresentam, a cada ano, cerca de 945 mil casos novos. Nos ltimos seis anos, estima-se que foram diagnosticados aproximadamente cerca de 2,4 milhes de indivduos com cncer de clon e reto. (INCA, 2006a; INCA, 2007c). Nas trs ltimas dcadas, as taxas de incidncia de cncer de clon e reto sofreram um aumento de 76,7% entre homens, passando de 2,44/100.000 para 4,32/100.000; e de 69% entre mulheres, indo de 2,80/100.000 para 4,75/100.000. O nmero estimado de casos novos em 2003 foi de 9.530 entre os homens e 10.545 em mulheres, o que corresponde a taxas brutas de incidncia de 10,96/100.000 e 11,73/100.000 respectivamente (SASSE, 2007). A sobrevida mundial desse tipo de neoplasia, em cinco anos, corresponde a 44% em mdia (INCA, 2006a; INCA, 2007c). As estimativas de incidncia de cncer no Brasil para 2006, publicadas pelo Inca, apontavam o cncer colorretal como o quinto tumor maligno mais frequente entre homens (com 11.390 casos novos) e o quarto entre as mulheres (com 13.970 casos novos). Esses dados representam uma incidncia de 12 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. A maior incidncia de casos ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas os riscos j aumentam a partir dos 40 anos (INCA, 2006a; INCA, 2007c). Para o ano de 2008, essa estimativa correspondeu a 12.490 casos em homens e de 14.500 em mulheres, representando uma incidncia de 13 casos novos para cada 100.000 homens e 15 casos novos para cada 100.000 mulheres (BRASIL, 2007a). Tem sido observado um aumento das taxas de mortalidade dessa patologia ao longo das ltimas dcadas. No Brasil, o nmero de bitos esperados para o ano de 2003, entre homens e mulheres, era de 3.700 bitos masculinos e 4.270 bitos no sexo feminino. Esse quadro representou, naquele ano, taxas brutas de mortalidade de 4,24/100.000 da doena em homens e 4,73/100.000 em mulheres (SASSE, 2007). Fatores de risco As causas no esto ainda bem estabelecidas, porm alguns fatores parecem elevar a chance de indivduos desenvolverem o cncer colorretal. A idade acima de 50 anos e a histria familiar desse tipo de cncer so dois dos principais fatores de risco, assim como ocorre, praticamente, em todos os tipos de neoplasias malignas. A histria pessoal pregressa de cncer de ovrio, endomtrio ou mama tm a sua relevncia. Dietas com alto contedo de gordura, carne e baixo teor de clcio; obesidade e sedentarismo; constipao intestinal crnica e o consumo de tabaco tambm so considerados fatores de risco importantes na formao da doena. Outros fatores de risco que podem ser atribudos incidncia de cncer de clon e reto so as doenas inflamatrias do clon como retocolite ulcerativa e Doena de Cronh; algumas condies hereditrias como a Polipose Adenomatosa Familiar e o Cncer Colorretal Hereditrio sem Polipose (INCA, 2006a; INCA, 2007c; SASSE, 2007; BRASIL, 2007a). Um dos principais sinais de suspeita de cncer colorretal consiste no aparecimento de anemia de origem no determinada, com suspeita de perda de sangue crnica, em indivduos com mais de 50 anos. Outros sinais e sintomas gastrointestinais, tais como desconforto, dor e ou massa abdominal, melena,
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constipao, tenesmo, diarreia, nuseas, vmitos, ascite, fraqueza, cansao persistente, presentes nesse tipo de paciente devem motivar uma investigao mais especfica. A melhor estratgia para se chegar ao diagnstico da doena, nesses casos, por meio de endoscopia gastrointestinal superior e inferior com bipsia endoscpica para estudo histopatolgico (INCA, 2006a; INCA, 2007c; SASSE, 2007). Preveno A execuo de aes voltadas preveno continua sendo considerada a estratgia de maior impacto no combate s neoplasias malignas. Entre as aes de preveno do cncer de clon e reto, como de qualquer tipo de cncer, devem constar aquelas que interfiram na formao do risco de desenvolvimento da doena. Dessa forma, fundamental que faa parte do cotidiano do profissional de sade a preocupao e o esforo no sentido de reeducar e sensibilizar a populao a respeito da importncia de eliminar os fatores e comportamentos de risco e adquirir hbitos de vida saudveis. Assim, adotar uma dieta adequada de frutas, vegetais frescos, cereais e peixe, com baixo consumo de carnes vermelhas e processadas e de bebidas alcolicas, abandonar o hbito de fumar, alm da prtica de atividade fsica regular so atitudes importantes que podem diminuir a chance dos indivduos de contrairem a doena (INCA, 2006a; INCA, 2007c; SASSE, 2007). Aes sugeridas Formar equipes multidisciplinares para a conduo dos programas com vistas a cuidar da questo das neoplasias em sua integralidade, considerando alm das questes biolgicas, as epidemiolgicas, os hbitos de vida e os fatores psicolgicos; Realizar levantamento sobre o perfil epidemiolgico dos beneficirios que compem a carteira e definir, a partir disto, estabelecer objetivos e prioridades na rea de oncologia; Manter um sistema de informaes com a populao inscrita nos programas e informaes essenciais ao monitoramento e avaliao dos programas desenvolvidos; Realizar aes de promoo da sade, deteco precoce e de ateno oncolgica em todos os nveis de ateno; IV. reas de ateno sade Realizar aes educativas abordando questes relacionadas ao tabagismo, alimentao saudvel, consumo de lcool, atividade fsica, fatores hormonais e radiao; Grupos de apoio e discusso para os portadores de neoplasias; Apoio psicossocial;
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Desenvolver programas especficos permanentes de anti-tabagismo; Grupos de apoio e cuidados paliativos para os pacientes fora de possibilidades teraputicas. Dados para monitoramento de programas Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados s neoplasias: Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes (50 a 69 anos) Consulta urolgica para homens de 40 a 59 Nmero de fumantes inscritos em programas Pessoas inscritas que abandonaram o hbito de fumar h 6 meses
3.2. Sade do trabalhador

Conceitualmente, as Autogestes, no mercado de sade suplementar, so entidades que operam servios de assistncia sade destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes. Atualmente, a prestao de assistncia Sade do Trabalhador tem sido comercializada por um grande nmero de cooperativas mdicas e medicinas de grupo, por meio da oferta de planos coletivos para empresas de pequeno, mdio e grande portes. Dessa forma, necessrio que as operadoras, como gestoras do cuidado, tenham um novo olhar para o grupo de trabalhadores para os quais presta assistncia sade. Torna-se de extrema importncia considerar a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico. A Ateno Sade do Trabalhador vem sendo colocada na pauta poltica desde a reforma constitucional de 1988, na qual foram definidos os direitos de cidadania, sade e trabalho, em um momento poltico de transio democrtica, ao confirmar o papel do Estado como responsvel por condies dignas de sade para os trabalhadores e para o povo em geral. Em 1990, o Brasil promulgou a Lei Orgnica de Sade, n 8.080, que se constituiu como a referncia do SUS e veio, na verdade, no como uma iniciativa governamental, mas como o reflexo das lutas por uma reforma sanitria que tiveram como marcos a VIII Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador. Alm de definir princpios e objetivos do SUS, como a descentralizao, a universalidade, a integralidade e a hierarquizao dos serManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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vios, a Lei n 8.080 contempla decisivamente a questo sade do trabalhador em seu artigo 6, conceituando-a como (BRASIL, 1990):
... um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho.
E enumera as aes: Assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena profissional e do trabalho; Participao, no mbito de competncia do SUS, em estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho; Participao, no mbito de competncia do SUS, da normatizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e equipamentos que apresentem riscos sade do trabalhador; Avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade; Informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de acidente do trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso e de demisso, respeitados os preceitos da tica profissional; Participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas instituies e empresas pblicas e privadas; Reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaborao a colaborao de entidades sindicais; Garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina, de setor de servio ou de todo ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou sade dos trabalhadores. IV. reas de ateno sade As caractersticas bsicas do campo de prticas e saberes denominado Sade do Trabalhador so (BRASIL, 2001a): A busca da compreenso das relaes entre o trabalho, a sade e a doena dos trabalhadores, para fins de promoo e proteo nessa, includa a preveno de agravos, alm da assistncia mediante o diagnstico, o tratamento e a reabilitao;
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A nfase na necessidade de transformaes dos processos e ambientes de trabalho, com vistas sua humanizao; A abordagem multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial, para que a relao sade/trabalho seja entendida em toda a sua complexidade; A participao fundamental dos trabalhadores como sujeitos no planejamento e implementao das aes; e A articulao com as questes ambientais, j que os riscos dos processos produtivos tambm afetam o meio ambiente e a populao geral. As intervenes em Sade do Trabalhador so pautadas na concepo de que a sade para o trabalhador no significa apenas a ausncia de doenas ocupacionais e acidentes de trabalho, mas tambm, e, principalmente, a transformao dos processos de trabalho em seus diversos aspectos, na direo de buscar no apenas a eliminao de riscos pontuais que podem ocasionar agravos sade, mas tambm uma outra insero do trabalhador no processo produtivo que seja potencializadora de sade e de vida (BRITO; PORTO, 1991; ALVES, 2003). Com base no enfoque da promoo da sade, a Sade do Trabalhador deve eleger como seu objeto de estudos no apenas os riscos e os agravos/ efeitos para a sade, mas tambm os determinantes de tais riscos e efeitos. Esses determinantes, em Sade do Trabalhador, traduzem-se no conceito de processo de trabalho, que na verdade torna-se o objeto de estudos e interveno dessa rea de atuao e que responsvel por tais riscos e agravos (ALMEIDA, 2000). Para o encaminhamento e efetividade de aes de promoo da sade, defendida a insero do trabalhador no processo de discusso das estratgias de ao, visto que os trabalhadores so os maiores interessados nas aes de sade a serem desenvolvidas. Pode-se citar, ainda, como um outro aspecto comum entre a Sade do Trabalhador e o enfoque da promoo da sade, a necessidade e a busca pela interdisciplinaridade, uma vez que o campo da Sade do Trabalhador constitudo por uma diversidade de saberes, oriundos de diversas reas do conhecimento, que o constituem como campo interdisciplinar (ALMEIDA, 2000). A Vigilncia em Sade do Trabalhador necessita atentar para essas mudanas em curso nos processos de sade/doena e na atuao da sade pblica em geral, a fim de dar respostas efetivas aos problemas colocados para os trabalhadores, problemas esses de ordem bastante complexa e de difcil resoluo mediante unicamente aes curativas e preventivas. Nesse sentido, as aes de sade devem pautar-se na identificao de riscos, danos, necessidades, condies de vida e de trabalho, que, em ltima instncia, determinam as formas de adoecer e morrer dos grupos populacionais (BRASIL, 2001a). Em relao aos trabalhadores, h que se considerarem os diversos riscos ambientais e organizacionais aos quais esto expostos, em funo de sua insero nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador devem ser includas formalmente na agenda de ateno sade do adulto e
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do idoso. Dessa forma, amplia-se a assistncia j ofertada aos trabalhadores, na medida em que passa a olh-los como sujeitos a um adoecimento especfico que exige estratgias tambm especficas de promoo, proteo e recuperao da sade (BRASIL, 2001a). As Normas Regulamentadoras, relativas segurana e medicina do trabalho, so de observncia obrigatria pelas empresas privadas, pblicas e pelos rgos pblicos da administrao direta, indireta, Poderes Legislativo e Judicirio que possuam empregados regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Elas instituem mecanismos importantes que vo ao encontro das estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Como exemplo, podemos citar a obrigatoriedade da manuteno dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT), cuja finalidade promover a sade e proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho. Entre as competncias dos profissionais integrantes dos SESMT esto a aplicao dos conhecimentos de engenharia de segurana e medicina do trabalho ao ambiente de trabalho e a todos os seus componentes; promoo da realizao de atividades de conscientizao, educao e orientao dos trabalhadores para a preveno de acidentes do trabalho e doenas ocupacionais, tanto por meio de campanhas, quanto de programas de durao permanente; esclarecimento e conscientizao dos empregadores sobre acidentes do trabalho e doenas ocupacionais, estimulando-os em favor da preveno. Os SESMT devero manter entrosamento permanente com a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), valendo-se dela como agente multiplicador e devero estudar suas observaes e solicitaes, propondo solues corretivas e preventivas. O objetivo da CIPA a preveno de acidentes e doenas decorrentes do trabalho, de modo a tornar permanentemente compatvel o trabalho com a preservao da vida e a promoo da sade do trabalhador. Suas atribuies incluem: identificao dos riscos do processo de trabalho, e elaborao do mapa de riscos; elaborao do plano de trabalho que possibilite a ao preventiva na soluo de problemas de segurana e sade no trabalho; participao da implementao e do controle da qualidade das medidas de preveno necessrias, bem como da avaliao das prioridades de ao nos locais de trabalho; divulgao de informaes relativas segurana e sade no trabalho; avaliao dos impactos de alteraes no ambiente e processo de trabalho relacionados segurana e sade dos trabalhadores; anlise das causas das doenas e acidentes de trabalho e proposio de medidas de soluo dos problemas identificados; promoo, anual, da Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho Sipat e de Campanhas de Preveno da AIDS (BRASIL, 1999). Alm do SESMT e da CIPA, os empregadores necessitam elaborar e implementar os Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) e Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA). O PCMSO objetiva a promoo e preservao da sade do conjunto dos
seus trabalhadores. Considerar as questes incidentes sobre o indivduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clnico-epidemiolgico na abordagem da relao entre sua sade e o trabalho. Dever ter carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constatao da existncia de casos de doenas profissionais ou danos irreversveis sade dos trabalhadores. O programa ser planejado e implantado com base nos riscos sade dos trabalhadores e incluir, entre outros, a realizao obrigatria dos exames mdicos (admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e demissional). O PPRA visa preservao da sade e da integridade dos trabalhadores, por meio da antecipao, reconhecimento, avaliao e consequente controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, levando em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais. Devero ser adotadas medidas necessrias suficientes para eliminao, minimizao ou controle dos riscos ambientais. Todas essas instituies e programas so de carter obrigatrio, devem ser criadas e mantidas pelo empregador, entretanto seus objetivos e reas de atuao - promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho podem perfeitamente atuar em conjunto com os programas de promoo da sade e preveno de doenas dos planos de sade coletivos, ou individuais dos trabalhadores. De acordo com a Resoluo Consu n. 15, de 23 de maro de 1999, nos contratos de planos coletivos no obrigatria a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas consequncias, molstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a sade ocupacional, sendo opcional contratante, se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, clusula especfica para a cobertura desses casos (CONSU, 1999). Apesar da no obrigatoriedade de cobertura, pelos planos coletivos, dos eventos relacionados com a sade ocupacional, aes voltadas para promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho contribuem e auxiliam na implantao e funcionamento dos mecanismos obrigatrios, estabelecidos pelas Normas Regulamentadoras citadas acima. Ou seja, a atuao conjunta favorece um objetivo maior e comum: a promoo da sade e preveno de doenas. IV. reas de ateno sade 103 Com relao aos planos individuais, a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados ou no com a sade ocupacional, respeitadas as segmentaes contratadas, obrigatria. Sendo assim, a proposio de medidas voltadas para a sade do trabalhador pode contribuir para a diminuio de custos (reduo da sinistralidade), preveno de doenas do trabalho e promoo da sade.
3.3. Exemplo de programa de preveno e controle de doenas cardiovasculares e Diabetes Mellitus

Populao-alvo Todos os indivduos portadores de doenas cardiovasculares e diabetes mellitus*, independentemente da faixa etria; Todos os indivduos portadores de doenas cardiovasculares, independentemente da faixa etria; Indivduos portadores de doenas cardiovasculares e diabetes mellitus*, pertencentes a uma determinada faixa etria e/ou grupos e situaes especiais; Indivduos portadores de doenas cardiovasculares, pertencentes a uma determinada faixa etria; Indivduos portadores de doenas cardiovasculares e diabetes mellitus*, com alta frequncia de utilizao de consultas, exames e/ou internaes; Indivduos portadores de doenas cardiovasculares, com alta frequncia de utilizao de consultas, exames e/ou internaes;
* Diabetes Mellitus comorbidade frequente na HAS.
Atividades voltadas para indivduos no doentes com ou sem fatores de risco (obesidade, dislipidemia, inatividade fsica, tabagismo e consumo excessivo de bebidas alcolicas): Consulta Mdica; Consulta de Nutrio; Atividades educativas coletivas com equipe multiprofissional, com abordagem sobre os fatores de risco; Exames peridicos: IV. reas de ateno sade Glicemia em jejum; Colesterol total; HDL; Triglicerdeos; Creatinina; cido rico; Potssio;
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Pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina (EAS); RX PA e perfil; ECG; Teste ergomtrico; Monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA).
Obs: Os exames e a frequncia de sua utilizao devem ser avaliados de acordo com a estratificao de risco de cada paciente. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Percentual de beneficirios com ndice de Massa Corporal (IMC) entre 18,9 e 24,9 kg/m; Percentual de beneficirios com IMC acima de 25,0 kg/m; Percentual de beneficirios inscritos com IMC 25,0 kg/m que perderam pelo menos 10% de peso em seis meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de trs meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de seis meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de um ano; Percentual de beneficirios que no realizam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de trs meses; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de seis meses; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de um ano; Percentual de beneficirios fumantes;
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Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de trs meses; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de seis meses; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de um ano. Atividades voltadas para indivduos portadores de HAS Consulta de Clnica Mdica; Consulta Mdica Especializada; Consulta de Enfermagem; Consulta de Nutrio; Atividades educativas coletivas com equipe multiprofissional, com abordagem sobre os fatores de risco e nfase na mudana do estilo de vida; Exames peridicos IV. reas de ateno sade Glicemia em jejum ; Colesterol total; HDL; Triglicerdeos; Creatinina; cido rico; Potssio; Pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina (EAS); RX PA e perfil; ECG; Ecocardiograma; Teste ergomtrico; Monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA); Microalbuminria; Fundoscopia; Clearance de creatinina; Proteinria 24 horas; TSH.
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Visita domiciliar; Assistncia domiciliar. Obs: Os exames e a frequncia de sua utilizao devem ser avaliados de acordo com a estratificao de risco de cada paciente. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Percentual de beneficirios com ndice de Massa Corporal (IMC) entre 18,9 e 24,9 kg/m; Percentual de beneficirios com IMC acima de 25,0 kg/m; Percentual de beneficirios inscritos com IMC 25,0 kg/m que perderam pelo menos 10% de peso em seis meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de trs meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de seis meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de um ano; Percentual de beneficirios que no realizam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de trs meses; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de seis meses; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de um ano; Percentual de beneficirios fumantes; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de trs meses; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de seis meses;
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Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de um ano; Percentual de beneficirios com glicemia de jejum dentro dos parmetros de normalidade; Percentual de beneficirios hipertensos com a HAS controlada no final de trs meses; Percentual de beneficirios hipertensos com a HAS controlada no final de seis meses; Percentual de beneficirios hipertensos com a HAS controlada no final de um ano; Percentual de beneficirios hipertensos que deram entrada no prontosocorro no final de trs meses; Percentual de beneficirios hipertensos que deram entrada no prontosocorro no final de seis meses; Percentual de beneficirios hipertensos que deram entrada no prontosocorro no final de um ano. Atividades voltadas para indivduos portadores de DM Consulta de Clnica Mdica; Consulta Mdica Especializada; Consulta de Enfermagem; Consulta de Nutrio; Psicoterapia; Atividades educativas coletivas com equipe multiprofissional, com abordagem sobre os fatores de risco e nfase na mudana do estilo de vida; IV. reas de ateno sade Exames peridicos: Glicemia capilar; Glicemia em jejum;
Expressa o nmero de anos que se espera viver um recm-nascido que, ao longo de sua vida, esteja exposto s taxas de mortalidade observadas na populao ao momento de seu nascimento.
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Hemoglobina glicada; Colesterol total; HDL; Triglicerdeos; Creatinina; cido rico; Potssio; Pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina (EAS); RX PA e perfil; ECG; Teste ergomtrico; Monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA); Microalbuminria; Fundoscopia; Clearance de creatinina; Proteinuria 24 horas; TSH.
Curativo c/ debridamento em p diabtico; Curativo simples; Visita domiciliar; Assistncia domiciliar. Obs: Os exames e a frequncia de sua utilizao devem ser avaliados de acordo com a estratificao de risco de cada paciente. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Percentual de beneficirios com ndice de Massa Corporal (IMC) entre 18,9 e 24,9 kg/m; IV. reas de ateno sade 109 Percentual de beneficirios com IMC acima de 25,0 kg/m; Percentual de beneficirios inscritos com IMC 25,0 kg/m que perderam pelo menos 10% de peso em seis meses;
Famlias multigeracionais se traduzem em arranjos domiciliares onde o idoso reside com o filho ou filhos e netos.
Percentual de beneficirios com dislipidemia; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de trs meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de seis meses; Percentual de beneficirios com dislipidemia que apresentaram nveis normais de lipdios no sangue no final de um ano; Percentual de beneficirios que no realizam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de trs meses; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de seis meses; Percentual de beneficirios que no realizavam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no final de um ano; Percentual de beneficirios fumantes; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de trs meses; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de seis meses; Percentual de beneficirios fumantes que abandonaram o hbito de fumar no final de um ano; Percentual de beneficirios diabticos com a presso arterial dentro dos parmetros da normalidade; IV. reas de ateno sade Percentual de beneficirios diabticos com a HAS controlada; Percentual de beneficirios diabticos com a glicemia de jejum controlada; Percentual de beneficirios diabticos com a hemoglobina glicada controlada no final de trs meses;
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Percentual de beneficirios diabticos com a hemoglobina glicada controlada no final de seis meses; Percentual de beneficirios diabticos com a hemoglobina glicada controlada no final de um ano; Percentual de beneficirios diabticos que deram entrada no prontosocorro no final de trs meses; Percentual de beneficirios diabticos que deram entrada no prontosocorro no final de seis meses; Percentual de beneficirios diabticos que deram entrada no prontosocorro no final de um ano; Percentual de beneficirios diabticos que evoluram com nefropatia diabtica no final de um ano*; Percentual de beneficirios diabticos que evoluram com retinopatia diabtica no final de um ano*.
* A evoluo desse parmetro deve ser considerada para avaliao do programa aps 4 anos, porm os dados devem ser registrados para o mapeamento.
Aes complementares de divulgao e estmulo para adeso do beneficirio ao programa Comemorao de datas pontuais Dia Nacional de Combate ao Sedentarismo: 10 de maro; Dia Mundial da Atividade Fsica: 6 de abril; Dia Mundial da Sade: 7 de abril;
Dia Nacional de Preveno e Combate Hipertenso: 26 de abril; Dia Mundial sem Tabaco: 31 de maio; Dia Nacional de Combate ao Fumo: 29 de agosto; Dia do Idoso: 27 de setembro; Dia Mundial do Corao: ltimo domingo de setembro; Dia Mundial da Alimentao: 10 de outubro; Dia Mundial de Combate Obesidade: 11 de outubro; Dia Mundial e Nacional do Diabetes: 14 de novembro. IV. reas de ateno sade 111
Inserir a preveno e o controle da obesidade, da hipertenso arterial e do diabetes mellitus em outras datas comemorativas; Realizao de atividades comemorativas.

Ministrio da Sade - Sade do Trabalhador http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=928 Ministrio da Sade - Legislaes sobre Sade do Trabalhador http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1146 Ministrio do Trabalho - Normas Regulamentadoras http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentaDORAS/Default.asp
4. Sade do idoso
4.1. Introduo
O envelhecimento da populao no Brasil e no mundo hoje um fenmeno global e uma notcia presente, variando nas caractersticas que assume e se consolida. As projees indicam que, em 2050, a populao idosa mundial ser de 1,9 bilho de pessoas, o equivalente populao infantil de 0 a 14 anos de idade (ANDREWS, 2000). O envelhecimento traz consigo marcada transio epidemiolgica, com conhecida prevalncia das taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares (BRASIL, 2006f) Na Europa, onde esto os pases com maior contingente de idosos, o processo de envelhecimento populacional ocorreu de maneira gradual, tendo sido acompanhado pela criao de servios de sade, educao e estrutura socioeconmica. Na atualidade, entretanto, ainda que o contingente de idosos seja superior nos pases desenvolvidos, os pases em desenvolvimento tm um processo de envelhecimento populacional mais acelerado do que o Velho Mundo europeu (KALACHE, 1987). Diante desse cenrio, optou-se por apresentar aqui uma abordagem que valorize a especificidade e as necessidades do idoso para fins de planejamento de sade. Sem pretender esgotar esta temtica, uma vez que j foi tratada anteriormente em outro captulo, o objetivo desse trabalho sugerir uma abordagem para o acompanhamento da pessoa idosa. A Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) define envelhecimento como um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte. Dois grandes erros devem ser continuamente evitados: o primeiro considerar que todas as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de seu envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco precoce e o tratamento de certas doenas e, o segundo, tratar o envelhecimento natural como doena a partir da realizao de exames e tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser facilmente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006f). O maior desafio na ateno s pessoas idosas conseguir contribuir para que, apesar das progressivas limitaes que possam ocorrer, elas possam
redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima autonomia e qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta na medida em que a sociedade considera o contexto familiar e social e consegue reconhecer as potencialidades e o valor das pessoas idosas.
4.2. Caractersticas da populao idosa

Em 2004, a esperana de vida ao nascer no Brasil alcanou os 71,7 anos, fazendo com que, entre 1980 e 2004, a expectativa de vida do brasileiro experimentasse um acrscimo de 9,1 anos. O aumento da expectativa de vida no ocorre de maneira semelhante para todos os sexos, pois o aumento para as mulheres mais significativo do que para os homens, sendo esse o cenrio mundial. Em 1980, no Brasil, os homens viviam em mdia 6,1 anos menos que as mulheres, ao passo que, em 2004, esta diferena eleva-se para 7,6 anos (IBGE, 2000). Essas diferenas fazem com que as mulheres correspondam maioria dos idosos no Brasil: em 1991, as mulheres correspondiam a 54% da populao dos idosos, passando em 2000 para 55,1% (IBGE, 2000). A maior expectativa de vida para as mulheres est relacionada a uma coleo de fatores, tais como: o menor consumo de lcool e tabaco pelas mulheres, que so relacionados a doenas cardiovasculares e diferentes neoplasias; as diferenas na exposio a risco acidentes domsticos e de trabalho, acidentes de trnsito, homicdios e suicdios que so, em conjunto, quatro vezes mais frequentes para homens do que para mulheres nas reas urbanas brasileiras. Alm disso, as mulheres tm, de um modo geral, melhor percepo da doena do que os homens, com uso mais frequente dos servios de sade, com deteco precoce e acompanhamento adequado das doenas (VERAS, 2002). As implicaes da feminizao da velhice, em termos sociais, so muitas, uma vez que grande parte das mulheres so vivas, vivem sozinhas, possuem menor grau de instruo e no tm experincia no mercado formal (CAMARANO, 2002). Entre os idosos, mais de trs quartos dos homens esto em unio conjugal, ao mesmo tempo em que mais da metade das mulheres que ficaram vivas assim permanecem. Alm do fato de as mulheres viverem mais, culturalmente, os homens so incentivados a um novo matrimnio aps separao ou viuvez, mas geralmente o fazem com parceiras mais jovens (BERQU, 1999). A distribuio urbano-rural da populao idosa no Brasil insere-se no contexto do processo de crescente urbanizao do pas, com propores de idosos em reas rurais diminuindo progressivamente, de 23,3% em 1991 para 18,6% em 2000. Dentro do contingente de idosos nas cidades, entre os municpios das capitais, Rio de Janeiro e Porto Alegre se destacam com as maiores propores de idosos, representando, respectivamente, 12,8% e 11,8% da populao total desses municpios (IBGE, 2000). No Brasil e nos pases latino-americanos existe uma tendncia dos idosos residirem com filhos e adotarem as famlias multigeracionais (RAMOS, 2003). Todavia, identificou-se que no Brasil esses arranjos multigeracionais, alm de prevalentes, esto associados com um nvel socioeconmico baixo,
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geralmente afetando mulheres vivas. Idosos com nvel socioeconmico mais alto geralmente vivem sozinhos ou apenas com o cnjuge (LEBRO, 2005). Pesquisa realizada no municpio de So Paulo aponta que a maioria dos idosos, 86,8%, vive acompanhada. Outro aspecto referente ao envelhecimento da populao brasileira que merece destaque a existncia de um grande contingente de idosos analfabetos. O censo de 2000 revelou um contingente de 5,1 milhes de idosos analfabetos no Brasil. Em relao ao gnero, os homens so, proporcionalmente, mais alfabetizados do que as mulheres (67,7% contra 62,6%, respectivamente). Cerca de 60% da populao idosa apresenta de trs a quatro doenas crnicas, podendo chegar a nmeros mais elevados, caracterstica que retrata complexidade e demanda especializao por parte dos servios de sade. Todavia, a presena de doena crnica no define per si a sade ou no do idoso, uma vez que a maioria dos idosos no apresenta limitaes funcionais que impeam o seu autocuidado. Aqui, a discusso a respeito de sade est vinculada preservao da capacidade funcional do indivduo, ou seja, a capacidade de manter as habilidades fsicas e mentais para uma vida independente e autnoma. Isso fundamentalmente assegura a habilidade do idoso para gerir a prpria vida (RAMOS, 2003). Uma das caractersticas da populao idosa, fundamental para fins de planejamento de sade, a composio heterognea desse grupo. Estudos demonstram que, para uma populao geral de idosos, somente cerca de 20% se beneficia com o acompanhamento contnuo e diferenciado por equipes multidisciplinares, estando os demais 80% com assistncia adequada na rede primria (BOULT et al, 1999). Essas caractersticas sugerem a necessidade de identificao criteriosa de grupos de idosos em risco de adoecimento, com acompanhamento de perfis mrbidos e funcionais variados, como parte de um modelo assistencial especfico para o idoso (LOURENO, 2005). nesse contexto que a denominada avaliao funcional torna-se essencial para o estabelecimento de diagnstico, prognstico e julgamento clnico adequados, que serviro de base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios s pessoas idosas (BRASIL, 2006f). A avaliao funcional, proposta pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (Portaria GM n 2.528, de 19 de outubro de 2006), busca verificar, de forma sistematizada, em que nvel as doenas ou agravos impedem o indivduo idoso de desempenhar, de forma autnoma (com capacidade de decidir) e independente (com capacidade de executar), as atividades cotidianas ou atividades de vida diria, convergindo para o desenvolvimento de um planejamento assistencial mais adequado. Esse cenrio traz para discusso a especificidade do idoso para fins de programas de preveno. Se por um lado existe a demanda para preveno clssica, baseada no estudo dos fatores de risco e proteo, a fim de evitar a instalao de quadros mrbidos, por outro deve-se desenvolver uma estratgia que leve o aparecimento da morbidade e das incapacidades para o limiar mais prximo possvel do limite biolgico da vida (FRIES, 1980). Em um nvel, preconiza-se a ao de vacinas e todo um conjunto de abordagens j identificados nas sesses iniciais desse manual para a sade do adulto.
Complementando, fundamental apontar para o diagnstico precoce das doenas, visando a seu acompanhamento mais adequado, a fim de reduzir o ritmo de evoluo da doena crnica (LOURENO; MOTTA, 1999).
4.3. Rastreamento de idosos de risco

Na construo de um modelo assistencial para o idoso, essencial considerar a heterogeneidade dessa populao. Estudos demonstram que, do ponto de vista funcional e cognitivo, 80% dos idosos so saudveis, precisando de acompanhamento mdico e preventivos que os mantenham autnomos e independentes. Todavia, 10 a 25% dos idosos so portadores de condies clnicas que os identificam como frgeis, necessitando de cuidados intensivos e de custos elevados (LOURENO, 2005). Um modelo de ateno sade do idoso deve buscar a identificao de indivduos com maior risco de adoecimento e de desenvolver incapacidade funcional, para posterior avaliao e estratificao em grupos distintos para acompanhamento. A identificao de idosos de risco pode ser realizada atravs da presena de sndromes geritricas especficas ou, ainda, com o uso de questionrios desenhados para esse fim (BOULT, 1993; RAICHE, 2005). Questionrios de rastreamento so aplicveis pelo telefone de forma ativa (buscando o idoso de risco em uma populao idosa geral) ou, ainda, como critrio para triagem na ocasio da procura pelo servio de sade (RAICHE, 2005; ESTRELLA, 2008).
4.4. Avaliao global da pessoa idosa

Um dos marcos de diferenciao na assistncia populao idosa , sem dvida, o aspecto que se refere sua avaliao de sade. A avaliao global do idoso desenvolvida por uma equipe multiprofissional e almeja quantificar as capacidades e os problemas de sade, estabelecendo um planejamento teraputico em longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessrios. O objetivo especfico de uma avaliao multidimensional do idoso, assim como o lugar onde ela realizada, vai diferenciar o modelo da mesma; todavia, h aspectos que so essenciais: 1) a avaliao funcional como foco da avaliao; 2) o levantamento dos fatores fsicos, psicolgicos e socioeconmicos que fazem parte da histria do sujeito; 3) a noo de que cada um desses aspectos deve ser avaliado por membros da equipe interdisciplinar (KANE, 2004). A avaliao funcional determina no s o comprometimento funcional dessa populao, como tambm sua necessidade de acompanhamento. Mtodos para realizar a avaliao incluem observao direta e questionrios sistematizados por meio de escalas. Muito embora as escalas no possuam a sensibilidade e especificidade presentes nos testes laboratoriais, no fornecendo diagnsticos, so instrumentos extremamente teis na coleta de dados e na definio de estratos de risco (APPLEGATE et al, 1990). Ainda, essencial que todo o processo de avaliao esteja vinculado ao de acompanhamento, preveno e cuidado, uma vez que o diagnosticado e recomendado por ocasio da avaliao funcional a base para o que vem a seguir.
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H instrumentos de avaliao j definidos na literatura das reas de geriatria e gerontologia, com uso extensivo no Brasil, em etapas de validao diferenciadas (PAIXO JR; REICHENHEIM, 2005). Usualmente, utiliza-se a avaliao multifuncional subdividida em estado funcional, sade mental e funcionamento social do indivduo idoso, descritas a seguir: As atividades de vida diria (autocuidado): aquelas relacionadas a alimentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro e manter o controle sobre as necessidades fisiolgicas. Por exemplo, o uso da escala de Katz, que foi originalmente desenvolvida para estudar os resultados do tratamento e o prognstico dos idosos e doentes crnicos (KATZ et al, 1963). uma avaliao do que a pessoa pode executar de fato, avaliando-se seis atividades, nessa ordem: capacidade de tomar banho, vestir-se, realizar transferncias, usar o toalete, ser continente e alimentar-se. Cada atividade pontuada em trs categorias: independncia, necessidade de assistncia limitada ou dependncia; As atividades instrumentais de vida diria (participao do idoso em seu entorno social), relacionadas utilizao de meios de transporte, manipulao de medicamentos, realizao de compras, realizao de tarefas domsticas leves e pesadas, utilizao do telefone, preparo das refeies e cuidados com as prprias finanas (LAWTON, 1969). LAWTON (1969) uma escala, por exemplo, que possui oito itens para avaliao, apresentados em forma hierrquica, sendo o primeiro a utilizao do telefone, o item de menor complexidade e a capacidade de utilizar dinheiro como o de maior complexidade. Avaliao cognitiva O teste de rastreamento mais utilizado para fins da avaliao cognitiva na avaliao global tem sido o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) de FOLSTEIN et al (1975). Essa ferramenta contm itens que examinam a orientao temporal e espacial, memria de fixao, ateno e clculo, linguagem, praxias e habilidades construtivas, com escore de zero at trinta. Avaliao do humor - A investigao de depresso merece especial ateno pela morbidade que essa patologia agrega, assim como pela dificuldade no diagnstico dessa sndrome nessa faixa etria. A depresso frequentemente no reconhecida no segmento idoso, uma vez que sua apresentao mais heterognea do que em jovens (BLAZER, 1994). A escala de depresso geritrica (SHEIKH; YESAVAGE, 1986) serve como um instrumento para o rastreamento de sintomas depressivos na populao idosa. Suas vantagens incluem: a pequena variao das respostas, sim/no; ser de simples aplicao; poder ser autoaplicada ou aplicada por um entrevistador treinado; e conter perguntas fceis de serem entendidas. Entretanto, o diagnstico final de depresso deve ser dado pelo mdico. Avaliao do suporte social - O suporte social se refere assistncia objetiva destinada ao idoso e divide-se em: formal, aquele oferecido
pelas instituies governamentais e o suporte informal, destinado pela famlia. O suporte social definido como a assistncia objetiva fornecida pela rede social, levando em considerao a impresso subjetiva de quem o recebe. O suporte destinado a idosos por seus familiares mais importante do que em qualquer outra fase da vida, com exceo da infncia, onde a famlia tem um papel fundamental. Para avaliar o suporte social, o profissional pode utilizar questionrios e escalas, ou entrevistas semiestruturadas que contemplem informaes acerca do tipo de suporte fornecido, quem fornece e como esse recebido. Trs aspectos so destacados: a) Com quem a pessoa pode contar quando precisa de ajuda; b) A periodicidade do contato que mantm com seus parentes mais prximos; c) A convivncia com amigos e a periodicidade de contato com eles, sendo tambm importante avaliar a disponibilidade das pessoas em fornecerem esse suporte. Avaliao do cuidador O cuidador de um idoso dependente deve ser visto como um potencial parceiro da equipe. Na maioria das vezes, porm, ele no escolheu essa tarefa, apenas a assume por conta das circunstncias impostas. Uma das formas de se avaliar o cuidador a utilizao de escalas que possam aferir os nveis de sobrecarga. A escala de sobrecarga de Zarit (1980) um instrumento que vem sendo largamente utilizado em todo mundo. Scazufca (2002) prope uma verso para uso no Brasil que tem sido utilizada em muitos espaos de ateno geritrica. Alm da utilizao da escala, uma avaliao subjetiva e bem detalhada com o cuidador fornece ao profissional um panorama geral do idoso em acompanhamento e das reais possibilidades de suporte e de adeso ao tratamento. A populao idosa particularmente propensa a alteraes nutricionais devido a fatores relacionados s modificaes fisiolgicas e sociais, ocorrncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, dificuldades com a alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com dependncia funcional. Nesse sentido, aos cuidados com a alimentao j citados no captulo referente ao adulto desse manual, somam-se cuidados para o emagrecimento e desnutrio que pode ocorrer em idosos. Parte integrante da avaliao global do idoso a busca ativa de sintomas. Deve-se fazer uma ampla avaliao dos antecedentes diagnsticos, com nfase nas doenas crnicas que se mantm ativas. Dada sua prevalncia, devem ser sempre investigadas sistematicamente, para serem descartadas: Doenas cardiovasculares, em especial doena hipertensiva; Diabetes e suas complicaes; Dficits sensoriais (auditivo e visual); Afeces osteoarticulares; Avaliao do estado nutricional. IV. reas de ateno sade 117
Assim, a Avaliao Global deve incluir (BRASIL, 2006f): Diagnstico e acompanhamento do estado nutricional Avaliao da acuidade visual e auditiva Diagnstico sobre problemas relacionados incontinncia urinria Avaliao da sexualidade Avaliao sobre a situao vacinal Avaliao da cognio e da memria Avaliao do estado de humor Avaliao da mobilidade/ocorrncia de quedas Avaliao funcional
4.5. Manuteno da capacidade funcional

A manuteno da capacidade funcional, com preservao da independncia, autonomia e hbitos de vida uma questo de qualidade de vida no s para o indivduo idoso, mas tambm para a famlia e a sociedade. O envelhecimento ativo uma construo que se inicia com hbitos de vida cultivados desde sempre e j discutidos na sade do adulto deste manual. Ao final, a presena de doena crnica, quando adequadamente acompanhada, no define a sade ou no do idoso. Aqui, a discusso a respeito de sade est vinculada preservao da capacidade funcional do indivduo, ou seja, a capacidade de manter as habilidades fsicas e mentais para uma vida independente e autnoma (RAMOS, 2003). Desse modo, o encorajamento a uma prtica de promoo de sade e preveno protetor em um sentindo amplo, uma vez que preserva a capacidade funcional, permitindo a compresso da morbidade. Vale ressaltar a importncia dos centros de convivncia destinados ao lazer, ensino, atividades fsicas variadas, como uma nova teraputica com a capacidade de identificao precoce das alteraes na sade que possam tomar lugar. Centros de convivncia devem estar ancorados em profissionais especializados nas reas de geriatria e gerontologia para atingir a seu objetivo maior de manuteno da sade do idoso. Todavia, idosos de maior risco de adoecimento, com sndromes geritricas (discutidas a seguir) e perdas funcionais importantes, demandam tambm a construo de um atendimento especializado em unidades bsicas de sade, porm que se configure capaz de realizar a avaliao global do idoso, com equipe multiprofissional. Esse atendimento especializado, voltado para o idoso frgil, deve estar integrado no servio de sade como um todo, de modo a assegurar que o indivduo idoso possa estar contemplado com adequado tratamento e reabilitao.
4.6. Imunizao
Dentre as aes preventivas, os programas de imunizao habitualmente se destacam por sua reconhecida eficcia e vantajosa relao de custo/benefcio. Assim como na populao peditrica, a vacinao na terceira idade confirma uma importante tendncia na rea da sade: melhor prevenir do que remediar. Vacina contra Influenza (gripe) Sua eficcia na populao geritrica semelhante da populao geral (grau de proteo de 70-75%). A imunidade induzida pela infeco natural ou pela vacina s eficaz para a cepa viral que evocou tal resposta ou por cepas antigenicamente semelhantes, reforando a importncia da vigilncia epidemiolgica das cepas circulantes e, por conseguinte, do carter anual do programa de vacinao. importante orientar os pacientes de que outros agentes etiolgicos (rinovrus, parainfluenza, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, coronavrus) tambm podem ser responsveis por quadros clnicos gripais indistinguveis dos causados pelo Influenza, evitando que os indivduos deixem de ser vacinados por julgarem que a vacina falhou no ano anterior. Por antecederem o outono/inverno (meses mais frios), o perodo maro/abril ideal para a vacinao. Recomendaes Indivduos com alto risco para complicaes por influenza: a) 60 anos b) portadores de doenas crnicas (cardiovasculares, pulmonares, hemoglobinopatias, renais, metablicas; e c) portadores de imunodeficincia (primria, adquirida ou iatrognica); Indivduos que mantm contato constante com pessoas de alto risco de apresentar complicaes por influenza, como: profissionais de sade, cuidadores, e familiares (incluindo crianas); Contraindicaes: a) hipersensibilidade a qualquer componente da vacina (incluindo timerosal e protena do ovo), b) avaliao de risco/ benefcio da vacina em pacientes com doenas neurolgicas em atividade ou que apresentarem Sndrome de Guillain-Barr, c) a no realizao da vacinao em paciente com doenas agudas ou com febre, para evitar a confuso dos efeitos adversos com manifestaes da doena atual (KROGER, 2006). Vacina Pneumoccica O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) pode colonizar o trato respiratrio e est frequentemente envolvido em infeces das vias areas altas (rino-sinusites, otite mdia) e baixas (traqueobronquite, pneumonia), constituindo importante causa de hospitalizaes e bitos em pacientes idosos. Atualmente, a vacina utilizada composta por 23 sorotipos de pneumococo, promovendo cobertura de 88% das cepas identificadas nos
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Estados Unidos e com reatividade cruzada contra outras cepas pneumoccicas. A infeco natural no confere imunidade e, portanto, indivduos que tiveram a doena devem ser vacinados se necessrio. Recomendaes Indivduos 60 anos, com uma ou mais doenas crnicas (doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes, insuficincia cardaca, cirrose, doenas renais etc.), especialmente se moradores de instituies de longa permanncia ou com histrico de infeces e internaes recorrentes; Indivduos asplnicos (funcionais ou esplenectomizados) ou que aguardem esplenectomia, sendo nesse ltimo caso recomendada a vacinao com pelo menos 2 semanas de antecedncia; Imunodeficincias adquiridas (SIDA, leucemia, linfoma), iatrognicas e transplantados; Situaes especiais: portadores de fstula liqurica e alcolatras (KROGER, 2006). Revacinao Imunocompetentes: 65 anos (dar a 2 dose aps transcorridos 5 anos ou mais da 1 dose e nos pacientes que tinham 65 anos na ocasio da 1 dose); adultos com asplenia funcional ou anatmica.
Imunodeficientes: revacinar aps 5 anos; Se condio prvia vacinal for desconhecida, uma dose nica da vacina deve ser administrada. Vacina contra Ttano e Difteria (Dt) Embora a incidncia da difteria e do ttano apresente declnio expressivo nas ltimas dcadas, a populao idosa ainda contribui com boa parcela dos casos, especialmente das formas graves e bitos por essas doenas. Recomendaes IV. reas de ateno sade Todos os adultos necessitam completar uma srie primria de imunizao com a Dt (consiste em 3 doses, sendo o intervalo de 4 semanas entre a 1 e 2 dose, e de 6 a 12 meses entre a 2 e 3 dose). Todos os adultos devem receber uma dose da Dt aproximadamente 10 anos aps completar a srie primria (KROGER, 2006).
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Outras vacinas Vacinao para Hepatite B: deve ser considerada em regies de alta endemicidade e em pacientes de alto risco (homossexuais do sexo masculino, heterossexuais promscuos, hemoflicos, pacientes em hemodilise, profissionais de sade e indivduos em contato domstico com portadores de infeco crnica pelo vrus da hepatite B); Vacinao para preveno do Herpes Zoster e Neuralgia Ps-herptica: estudos preliminares demonstraram eficcia na incidncia de herpes zoster e neuralgia ps-herptica em indivduos idosos soropositivos para o vrus da varicela-zoster que receberam a vacina. Embora ainda no exista uma recomendao especfica para a populao brasileira, os pases que utilizam esta vacina recomendam seu uso a partir dos 60 anos.
4.7. Sndromes geritricas

Alm da HAS, que acomete cerca de 50% a 70% das pessoas idosas, e do DM, j abordados anteriormente no captulo que trata da sade do adulto, so tambm frequentes na populao idosa outras manifestaes de doenas chamadas de SNDROMES GERITRICAS que so um conjunto de sinais e sintomas comumente observados em indivduos idosos, principalmente nos muito idosos, multifatoriais e com forte impacto negativo na capacidade funcional. A inteno dessa exposio consonante com o referido anteriormente a respeito da especificidade desse segmento etrio, i.e., na assistncia ao idoso fundamental o diagnstico precoce e acompanhamento adequado destas sndromes prevalentes. As principais SNDROMES GERITRICAS so: Iatrogenia/Polifarmcia; Incontinncia urinria; Insuficincia cerebral, que abrange a demncia, a depresso e o delirium; Instabilidade/quedas; e Imobilidade.
4.7.1. Iatrogenia/Polifarmcia
IV. reas de ateno sade 121 Iatrogenia Iatrogenia refere-se aos efeitos adversos ou s complicaes causadas pela interveno mdica, seja um medicamento, um exame complementar ou uma terapia de reabilitao. A reao adversa droga a iatrogenia mais comum. Os idosos frequentemente so portadores de mltiplas doenas crnicas, para as quais so prescritas muitas medicaes, sendo tambm tratados por vrios mdicos especialistas simultaneamente. Essas comorbidades, associadas
ao envelhecimento fisiolgico, fazem dos idosos indivduos particularmente susceptveis aos efeitos adversos das drogas e interaes medicamentosas. As interaes medicamentosas, alm de mais frequentes nos idosos que nos adultos, so mais graves, podendo ser fatais. As mudanas fisiolgicas que acompanham o envelhecimento afetam a farmacocintica, ou seja, o processo farmacolgico de absoro, distribuio, metabolismo e eliminao das drogas. Essas alteraes so variveis e difceis de prever. Observa-se a reduo da secreo de cido gstrico (hipocloridria), assim como a reduo do tempo de esvaziamento gstrico, aumentando a degradao da droga, podendo at determinar a inativao de algumas, como a Levodopa, por exemplo. As alteraes intestinais da idade podem levar reduo da absoro de medicaes, devido acelerao no trnsito intestinal, ou o oposto, um aumento da absoro por lentificao do trnsito. Soma-se, ainda, mudana na composio corporal dos idosos, caracterizada por reduo da massa muscular, aumento do tecido adiposo e reduo da gua corporal. Em idosos frgeis tambm acontece reduo da albumina srica. Esses aspectos trazem como consequncia aumento da meia vida de drogas lipoflicas (exemplo: benzodiazepnicos), reduo do volume de distribuio das hidrossolveis (exemplo: digoxina) e aumento da frao livre das que se ligam albumina (exemplo: fenitona). (GORZONI, 2006) Observa-se a reduo da capacidade heptica para inativar substncias em at 40%, havendo reduo da massa e fluxo sanguneo heptico, alm de diminuio da atividade do citocromo P450 (GORZONI, 2006). Portanto, a fase I do metabolismo (oxidao e reduo) reduzida nos idosos. Importantes medicaes so afetadas pelo efeito de primeira passagem como propanolol, verapamil e nifedipina. Outra caracterstica relevante o declnio da funo renal relacionado ao envelhecimento, uma vez que esse aumenta o risco potencial de danos secundrios ao uso de medicaes. Verifica-se a reduo da filtrao glomerular em 35% a 50%, reduo do nmero de nfrons, aumento do tecido conectivo intersticial, da hialinizao glomerular, espessamento da membrana basal e a reduo do fluxo plasmtico renal. Somadas, essas alteraes do envelhecimento produzem uma reduo da excreo renal e aumento do tempo de ao das drogas no organismo (GORZONI, 2006). Os idosos so menos capazes de regular a temperatura corporal, sendo mais sensveis a drogas como as fenotiazinas e anticolinergicos, que alteram a termoregulao. A sensibilidade reduzida dos barorreceptores aumenta o risco de hipotenso postural. O uso de drogas que agem no sistema nervoso central potencializa a instabilidade postural e aumenta o risco de quedas. Idosos em uso de inibidor de recaptao de serotonina apresentam maior risco de hiponatremia por maior susceptibilidade Sindrome Inapropriada de Secreo do Hormnio Antidiurtico (GORZONI, 2006) Todas estas alteraes na farmacocintica e farmacodinmica aumentam a toxicidade das drogas entre idosos, levando reduo da janela teraputica, uma vez que a dose teraputica muito prxima dose txica.
Polifarmcia o termo que descreve o uso de vrios medicamentos pelo mesmo paciente, situao que aumenta a ocorrncia das reaes adversas e interaes medicamentosas, podendo haver sinergismo ou antagonismo. Para os idosos, a polifarmcia comumente a regra, e no a exceo. Como os estudos clnicos geralmente excluem idosos com comorbidades, a relao custo/benefcio do uso de muitas drogas nesse grupo de pacientes no est clara. Os efeitos adversos muitas vezes no so reconhecidos, pois as manifestaes so inespecficas ou mimetizam outras doenas. Ento, outra droga prescrita para tratar esses sintomas, levando polifarmcia e aumentando o risco de outros eventos adversos. As interaes medicamentosas so comuns na populao geritrica. Os fatores de risco para isso so: polifarmcia, comorbidades, efeitos adversos prvios, demncia, maior nmero de mdicos tratando o paciente, o uso simultneo de drogas que causem hipotenso, sedao ou efeitos anticolinrgicos. O risco de interao medicamentosa aumenta com o nmero de medicaes usadas, ocorrendo em 13% dos pacientes em uso de duas medicaes e em 82% dos que usam mais de seis. Quando uma droga acrescentada durante atendimento de urgncia, aumenta o risco potencial de reaes adversas e interao medicamentosa. As drogas cardiovasculares, antibiticos, diurticos, anticoagulante, hipoglicemiantes, corticoides, opioides, anticolinrgicos, benzodiazepnicos e anti-inflamatrio no hormonal so categorias muito comumente implicadas em efeitos colaterais nos idosos, dentre eles, distrbios eletrolticos, alteraes da funo renal, gastrointestinal, hemorragia e anormalidades endcrinas. Outro fator de risco que merece ser citado o uso de varfarina. A idade avanada parece ser fator de risco independentemente para hemorragia induzida por anticoagulante (FRANCESCHI, 2008). Algumas variveis que influenciam o risco de sangramento em idosos incluem o aumento da sensibilidade a varfarina, o uso simultneo de drogas que interagem com a varfarina ou aumentam o risco de sangramento e comorbidades que aumentam o risco de hemorragia. A toxicidade anticolinrgica comum nos idosos que usam com frequncia medicaes com esses efeitos. As manifestaes clnicas associadas aos efeitos centrais so: inquietude, agitao, confuso mental, desorientao, alucinao, tremor, convulses, sedao e coma. Os efeitos anticolinrgicos perifricos so: taquicardia, hipertenso, midrase, anidrose, ressecamento de mucosas, hipertermia, reduo da motilidade do trato gastrointestinal e reteno urinria. Devido ao conjunto desses fatores (alteraes fisiolgicas do envelhecimento, polifarmcia e comorbidades associadas), os idosos tm um risco aumentado de apresentarem intervalo QT no eletrocardiograma prolongado. Essa alterao est relacionada a maior risco de arritmias ventriculares e morte sbita cardaca. A m adeso teraputica mais comum entre os pacientes idosos, pois eles usam maior nmero de medicaes. Entre as causas de tomada incorreta
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das drogas prescritas est uma m comunicao entre mdico e paciente, declnio cognitivo, sndrome depressiva, dficit sensorial (visual ou auditivo), e condies sociais (custo elevado das medicaes, idoso que mora s). Uma explicao cuidadosa pelo mdico, considerando a finalidade de cada medicao prescrita, especialmente importante para uma boa adeso teraputica. O cuidador e familiares do paciente necessitam ser igualmente esclarecidos quanto ao uso das medicaes no mais amplo aspecto: regularidade, efeitos adversos, possveis interaes etc. Recomendaes para evitar a iatrogenia farmacolgica: Definir a doena, iniciar o tratamento com objetivos definidos e um tempo determinado. Alguns indivduos usam medicamentos por tempo indeterminado pela falta de orientao correta de quando cessar o uso; Iniciar as medicaes com doses baixas e aumentar lentamente; Usar a menor dose teraputica possvel; Usar o menor nmero de medicamentos possvel; Facilitar ao mximo a posologia; Revisar periodicamente as indicaes e a real necessidade do uso das medicaes prescritas; Evitar usar drogas recm-chegadas ao mercado, pois elas so testadas em indivduos jovens e saudveis; os idosos quase sempre so excludos dos ensaios clnicos; Cuidado com as frmulas de manipulao que costumam conter vrias substncias ativas associadas; Ateno s apresentaes em gotas e a necessidade de partir medicamentos; Verificar a adeso teraputica antes de adicionar ou mudar medicaes; Ter alto nvel de suspeio para efeitos adversos de drogas. O uso de listas de medicaes seguras e inapropriadas para o idoso pode auxiliar na prtica clnica e ser uma abordagem para reduzir o risco de iatrogenia. O critrio de Beers foi criado baseado em reviso de literatura mdica e consenso de especialistas em geriatria, farmacologia clnica e psicofarmacologia (FICK, 2003; GORZONI, 2008)
4.7.2. Incontinncia urinria

Incontinncia Urinria (IU) um sintoma, estabelecido como qualquer perda de urina involuntria. Apesar de no ser considerada como parte nor-
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mal do envelhecimento, sua prevalncia aumenta com a idade (MINASSIAN, 2003). Atinge 15-30% dos idosos de comunidade e metade daqueles institucionalizados (FANTL, 1996). Apresenta maior frequncia em mulheres (2:1) em relao aos homens at a idade dos 80 anos, quando se torna igual em ambos os sexos. Apesar de sua alta prevalncia na populao idosa, somente metade procura tratamento, sendo, portanto, uma condio subestimada na sade do indivduo idoso. A IU acarreta um alto impacto econmico, social, psicolgico e mdico nessa populao. Sob esse aspecto, a IU pode ser a causa da perda da autoestima, isolamento social, piora do status funcional, dependncia de cuidadores, depresso e encaminhamento instituio de longa permanncia. Est bem estabelecida sua relao com dermatite de contato, lcera de presso, infeco do trato urinrio, quedas e fraturas. O diagnstico e tratamento precoce da IU assumem uma grande importncia, pelo fato de reduzir o impacto negativo que gera nessa populao, levando a uma melhor qualidade de vida. Idade e continncia O envelhecimento normal nunca causa IU. Descrito de outra forma, IU sempre patolgico e merece avaliao. Entretanto, vrios aspectos do envelhecimento normal do trato urinrio predispe os idosos ao desenvolvimento da incontinncia, merecendo destaque: As contraes no inibidas da musculatura detrusora da bexiga se tornam comuns com o envelhecimento; A mobilizao de lquido pelos rins aumenta nos perodos noturnos em decbito devido ao aumento do peptdeo natriurtico atrial, diminuio de vasopressina e mobilizao de edema de membros inferiores, levando ao maior enchimento vesical e necessidade de urinar, provocando noctria; A capacidade vesical diminui com a idade; Em homens, a prstata aumenta com a idade, favorecendo sintomas urinrios irritativos e obstrutivos; Fisiopatologia A bexiga apresenta duas funes principais: ela precisa encher e necessita esvaziar. O enchimento vesical ocorre atravs do relaxamento da musculatura detrusora da bexiga e a contrao dos esfncteres uretrais. O msculo detrusor inervado pelo sistema nervoso parassimptico muscarnico, vindo do segundo, terceiro e quarto nervos sacrais. O esfncter uretral composto de duas partes: esfncter interno e externo. O esfncter interno inervado pelos receptores alfa do sistema nervoso simptico, oriundos da medula espinhal traco-lombar ( T11-L2). O esfncter uretral externo est sob controle voluntrio, sendo inervado por nervos somticos, com a acetilcolina como principal neurotransmissor, agindo em receptores nicotnicos.
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A bexiga em perodo de enchimento mantm os esfncteres uretrais contrados, devido ativao do sistema nervoso simptico e musculatura detrusora relaxada, devido inibio do sistema parassimptico. Todo esse controle regulado em uma regio cerebral chamada centro de mico pontina (CMP), presente na poro dorso-lateral da ponte. Quando a bexiga enche de forma importante, o CMP troca o mdulo de enchimento para esvaziamento, com a ativao principalmente do sistema nervoso parassimptico. Uma parte importante do controle da mico a inibio do lobo frontal. O lobo frontal aprende a inibir o CMP, mantendo-o constantemente no mdulo de enchimento. A perda da inibio do lobo frontal a principal razo de IU em pacientes com sndromes demenciais ou com doenas neurodegenerativas. Tipos de incontinncia A IU pode ser determinada como transitria ou estabelecida. a) Transitria: causas Reversveis de IU O mnemnico DRIIIPP (Delirium; Restrio de mobilidade; Infeco do trato urinrio; Inflamao- vaginite atrfica; Impactao fecal; Poliria; Polifarmcia) muito utilizado para deteco de condies reversveis que podem causar ou contribuir para IU. Discutiremos em detalhe cada um deles separadamente. O surgimento da IU durante um quadro de delirium geralmente reversvel. Uma vez detectada e corrigida a causa da alterao do estado mental, a continncia estabelecida. A infeco do trato urinrio (ITU) leva incontinncia urinria quando a urgncia o principal sintoma. Sua prevalncia elevada na populao geritrica, afetando 50% em idosos internados. Uma vez tratada a infeco, cessa a IU. Incontinncia pode ser exacerbada por atrofia urogenital em mulheres na ps-menopausa. Mais de 40% de mulheres na ps-menopausa queixam-se de sintomas urinrios. Pequenas doses de estrognio intravaginal podem melhorar os sintomas clnicos. Impactao fecal uma causa de IU. A disteno do reto, que se localiza posteriormente na bexiga, pode causar sintomas irritativos e/ou obstrutivos no trato urinrio. Paciente com fatores de risco para constipao como pacientes acamados, portadores de doenas neurolgicas, em uso de medicaes anticolinrgicas, devem ser submetidos ao toque retal. Condies clnicas que aumentam o volume urinrio podem causar IU por sobrecarregar os mecanismos de continncia (exemplo: diabetes mellitus descompensado, uso de diurticos, hipercalcemia, diabetes insipidus, polidipsia).
Algumas medicaes podem, frequentemente, piorar ou ser a causa da IU. Medicaes com efeitos anticolinrgicos, que esto presentes nos antipsicticos (como Olanzapina), antidepressivos (principalmente tricclicos), anti-histamnicos, medicaes antiparkinsonianas, induzem a IU por serem precipitantes de delirium, ou por causarem reteno urinria e IU por transbordamento. Medicaes com efeito alfa agonista, presentes nos descongestionantes base de pseudoefedrina, podem aumentar a resistncia do esfncter uretral, reteno urinria e IU. b) Incontinncia urinria estabelecida Quando nenhum desses fatores reversveis for identificado, uma investigao posterior necessria. Existem quatro formas de IU crnica: IU de urgncia; IU por transbordamento; IU de esforo e IU mista. Segue uma breve discusso especfica. Incontinncia de urgncia: Tambm conhecida com hiperatividade do detrusor, caracterizada por contraes no inibidas do detrusor, sendo a forma mais comum de IU nos idosos, afetando mais de 20% de mulheres incontinentes acima de 65 anos. A causa subjacente dessa condio a hiperestimulao dos receptores colinrgicos do msculo detrusor da bexiga. Geralmente idioptica, sem um fator precipitante identificado, porm pode estar associada a leses do sistema nervoso central, como doena cerebrovascular, sndromes demenciais ou por irritao da bexiga devido infeco, tumores ou clculos. Os pacientes frequentemente descrevem necessidade incontrolvel de urinar. A noctria comum. O termo hiperatividade do detrusor com deficincia da contratilidade (HDDC) uma causa frequente de IU no idoso. A bexiga hiperativa, mas a fraca contratilidade da musculatura do detrusor leva ao esvaziamento incompleto da bexiga e ao aumento do resduo ps-miccional. Os pacientes queixam de sintomas semelhantes incontinncia de urgncia, porm com bexigas hiperdistendidas. Incontinncia por transbordamento: A IU por transbordamento ocorre quando a bexiga no esvaziada por longos perodos, tornando-se to cheia que simplesmente transborda. Isto ocorre quando existe diminuio da sensibilidade ou da contrao da musculatura detrusora - hipoatividade detrusora, ou quando existe uma obstruo do trato de sada da bexiga. IV. reas de ateno sade 127 A principal causa de obstruo do trato de sada da bexiga a Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB), que vrios estudos epidemiolgicos mostram aumento significativo em homens com o avanar da idade. Os pacientes geralmente queixam de gotejamento ps-miccional, necessidade incessante de urinar ou esforo para urinar. Cncer de prstata, estreitamentos ureterais so outras causas comuns em homens de IU por transbordamento, enquanto uma cistocele pode causar esse problema em mulheres. A IU por transbordamento, devido hipoatividade do detrusor,
uma causa menos frequente na populao idosa, afetando menos de 10% (ELBADAWI, 1998). Pode ser causada por qualquer injria mecnica dos nervos que inervam a bexiga, como processos compressivos medulares (hrnia discal, envolvimento tumoral) ou por neuropatia autonmica do diabetes, deficincia de vitamina B12, doena de Parkinson, alcoolismo, terapia por vincristina ou tabes dorsalis. Vale a observao que, em homens com HPB e obstruo crnica do trato de sada da bexiga, o msculo detrusor pode ser reestruturado com fibrose, levando hipoatividade da musculatura do detrusor, mesmo aps a interveno cirrgica (THOMAS, 2004). Incontinncia urinria de esforo a segunda causa de IU em mulheres idosas, sendo causada pelos seguintes fatores: Hipermotilidade uretral devido ao enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico, que acarretado pelo prprio envelhecimento e pode ser mais prevalente em mulheres com histria de partos vaginais (PERSSON, 2000): a uretra proximal e a bexiga herniam atravs do diafragma urogenital em condies de aumento da presso intra-abdominal. Os pacientes apresentam perda de urina em situaes como tossir, espirrar, rir, pegar peso. Deficincia esfincteriana intrnseca ou IU de esforo tipo: a) Os pacientes apresentam perdas urinrias em pequenos esforos, como caminhar. Podendo ser relacionada histria prvia de cirurgias ginecolgicas ou a prpria idade, com diminuio da presso do esfncter uretral; b) Instabilidade uretral, sendo uma causa rara de IU em mulheres, pelo qual ocorre um relaxamento paradoxal do esfncter uretral em um momento que no h contrao da musculatura detrusora. Dano esfincteriano uretral que ocorre aps prostatectomia radical ou resseco transuretral da bexiga. Causa de IU de esforo em homens. Incontinncia Urinria Mista A incontinncia mista refere-se IU em que os sintomas da incontinncia de urgncia e de esforo esto presentes. Avaliao do paciente com IU IV. reas de ateno sade A histria clnica a principal parte da avaliao de um paciente com IU. Deve-se atentar pelo incio da IU (patologia aguda ou crnica), caractersticas da IU, gravidade, frequncia, grau de comprometimento na qualidade de vida, fatores precipitantes. Importante aplicar nos primeiros dois ou trs dias um dirio miccional. Nesse, o paciente ou familiar, anota o volume urinrio, frequncia urinria, quantidade de perdas urinrias, fatores precipitantes para a incontinncia, como tossir. A partir dessas anotaes, se torna mais fcil quantificar o impacto da IU na vida do paciente, assim como guiar uma teraputica mais apropriada.
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Sempre avaliar a funo cognitiva, para descartar delirium ou sndrome demencial, histria prvia de acidente vascular cerebral, histria de sndrome parkinsoniana, sinais de compresso radicular ou neuropatias, assim como avaliar sempre status funcional e as medicaes de uso do paciente. Preconizar a realizao do toque retal para avaliar a prstata e descartar impactao fecal, assim como o exame ginecolgico em mulheres. Conduta A IU pode ser aliviada para todos os pacientes, independentemente do tipo de IU, apenas com algumas consideraes no farmacolgicas, por exemplo: Orientar o paciente ou seu cuidador para programar o esvaziamento vesical em tempo especfico, inicialmente de duas em duas horas, podendo diminuir os intervalos ou espa-los dependendo da frequncia urinria; Evitar grandes ingestes de lquido aps as 18 horas; Evitar abuso de cafena ou lcool. O tratamento farmacolgico se baseia principalmente na IU de urgncia em que as medicaes anticolinrgicas tm uma boa eficcia. Nos dias atuais, essas medicaes apresentam uma seletividade maior para os receptores muscarnicos da bexiga, como os frmacos Tolterodina e Darifenacina, acarretando menos efeitos adversos (boca seca, alteraes cognitivas, reteno urinria), que a antiga Oxibutinina. Os pacientes com IU de esforo, que no melhoram com orientaes no farmacolgicas, podem se beneficiar de exerccios musculares plvicos, atravs de biofeedback ou realizados com auxlio de eletroestimulao ou estimulao por campo magntico. Esses exerccios visam fortalecer o esfncter uretral para diminuir as perdas. As intervenes cirrgicas so o tratamento mais efetivo para IU de esforo, principalmente a cirurgia de Burch (colposuspenso retropbica) e o sling pubovaginal. Os homens que tm HPB e no apresentam reteno podem usar os bloqueadores alfa-adrenrgicos, principalmente os mais seletivos como a Tamsulosida que apresenta menos efeitos adversos (hipotenso postural) que os antigos Doxazosina ou Terazosina. A associao de Finasterida, bloqueador da 5 alfa redutase, pode trazer benefcio aditivo a esses pacientes. Os pacientes com hipoatividade detrusora e IU por transbordamento podem fazer uso de agentes colinrgicos como Betanecol e s vezes em combinao com prostaglandina E2, porm com resultados no muito satisfatrios. Ultimamente, a neuromodulao do nervo sacral com marcapasso tem sido utilizado nesses pacientes com reteno urinria no obstrutiva, com resultados ruins.
4.7.3. Insuficincia cerebral

Um idoso que altera o humor ou a capacidade cognitiva de forma aguda, subaguda ou insidiosa deve ser investigado ativamente em busca de sinais e
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sintomas sugestivos de demncia, depresso e delirium. Esses trs problemas podem aparecer de forma isolada ou em conjunto, dificultando mais ainda o seu manejo. A confuso mental crnica chamada de demncia e tem causas reversveis e irreversveis. As principais causas de demncia no reversveis so a doena de Alzheimer e a demncia vascular. O delirium um estado de confuso mental aguda ou subaguda e a depresso a principal doena psiquitrica que acomete os idosos. Demncia uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento progressivo de mltiplas funes cognitivas, incluindo memria, ateno e aprendizado, pensamento, orientao, compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O comprometimento de tais funes cognitivas usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do comportamento e da personalidade. Para o diagnstico, essencial que tais dficits causem significativo comprometimento das atividades profissionais, ocupacionais e sociais do indivduo e representem declnio significativo com relao aos nveis prvios de funcionamento (BRASIL, 2006f). A idade avanada o principal fator de risco para demncia, sua prevalncia de 1% na faixa etria entre 60 e 64 anos, chegando a dobrar a cada 5 anos aps os 65 anos de idade, atingindo cerca de 30 a 50% no grupo acima de 80 anos (JORM, 1987). No Brasil, dentre os diagnsticos etiolgicos mais frequentes de demncia nos idosos, esto a doena de Alzheimer responsvel 54% dos casos, a demncia vascular com 9,3% e a doena de Alzheimer associada demncia vascular com 14% (HERRERA et al, 1998). Etiologia das demncias Dentre os diagnsticos nosolgicos, a Doena de Alzheimer (DA) usualmente a forma mais frequente de demncia, sendo responsvel por cerca de 50 a 60 % dos casos na Europa e Amrica do Norte, enquanto na China, Japo e Rssia, , em geral, menos prevalente do que a demncia vascular, apontando para uma interrogao na efetividade do acompanhamento da hipertenso arterial e doenas cardiovasculares nesses pases. No Brasil, estudos epidemiolgicos nas cidades de Catanduva e So Paulo, a Doena de Alzheimer foi responsvel pela prevalncia de respectivamente 54,1% e 59,8% (BOTTINO, 2004; HERRERA, 2002; FREITAS, 2006). Devido a essa importncia, ser discutida separadamente. Outras causas de demncias progressivas na populao idosa, como a demncia vascular, demncia por corpos de Lewy e demncia frontotemporal, correspondem a aproximadamente 15 a 30% dos casos, enquanto as causas de demncia potencialmente reversveis so menos frequentes: 2 a 5% dos casos. (BLENNOW, 2006). Embora menos prevalentes, as causas reversveis de demncia (exemplo: toxicidade por drogas, alteraes metablicas, distrbios da tireoide, hematoma subdural, hidrocefalia de presso normal, hipovitaminose B12, depresso e outras), devem ser sempre investigadas e tratadas antes de se considerar uma causa degenerativa. Abaixo, segue classificao segundo etiologia.
Demncias degenerativas ou primrias: Doena de Alzheimer; Degenerao lobar frontotemporal; Demncia semntica, Demncia frontotemporal, afasia no fluente progressiva; Demncia associada Doena de Parkinson; Demncia por corpsculos de Lewy; Paralisia Supranuclear Progressiva.
Demncias no degenerativas: Demncia vascular: Demncia vascular isqumica subcortical (Estado lacunar, Doena de Binswanger, infarto estratgico); Demncia multi-infarto.
Causas txico-metablicas: lcool; Hipovitaminose B12; Encefalopatia heptica; Encefalopatia urmica; Hipotireoidismo; Distrbios do sdio; Clcio e glicose; Medicaes.
Causas infecciosas Viral: HIV, sndrome ps-encefalite; Espiroqueta: neurosfilis, doena de Lyme; Prion doena de Creutzfeldt-Jakob. IV. reas de ateno sade 131
Causas estruturais cerebrais Hidrocefalia normobrica, hematoma subdural crnico, neoplasias cerebrais. As causas de demncia potencialmente reversveis, tais como aquelas secundrias a medicamentos, hipotireoidismo, hipovitaminose B12, depresso, hematomas subdurais, hidrocefalia normobrica e outras, devem ser sempre investigadas e tratadas antes de se considerar uma causa degenerativa.
Doena de Alzheimer A Doena de Alzheimer considerada um importante problema de sade pblica em todo o mundo, devido a sua prevalncia entre os idosos, associada mortalidade, incapacidade e altos custos gerados para o sistema de sade. At o presente, os fatores de risco bem estabelecidos para a doena so: idade avanada, histria familiar positiva, sndrome de Down, baixo nvel educacional e gnero feminino. A doena se inicia frequentemente aps os 60 anos de idade e evolui de forma gradual, em geral durante um perodo de 8 a 12 anos, embora exista grande variabilidade na velocidade de progresso (FREITAS, 2006). Quadro clnico No quadro de demncia leve, na fase inicial (durao em mdia de 2 a 3 anos), o comprometimento da memria proeminente, associado desorientao progressiva no tempo e espao, alteraes de linguagem e dificuldade para a resoluo de problemas complexos. Alteraes do comportamento podem acontecer (ansiedade, irritabilidade, retraimento etc) e mais raramente, ideias delirantes. O esclarecimento desses sintomas para a famlia do idoso de fundamental importncia, uma vez que esses ocorrem na rotina do sujeito idoso e provocam situaes de constrangimento e inadequao nas relaes. A fase intermediria (durao: 2 a 10 anos), caracterizada por deteriorao da memria mais acentuada e pelo aparecimento de alteraes focais como afasia, apraxia, agnosia, alteraes visuoespaciais e visoconstrutivas. Os sintomas psicolgicos e comportamentais (agitao, agressividade, perambulao, distrbios do sono e outros), so mais comuns a partir dessa fase. Na fase avanada (durao: 8 a 12 anos), todas as funes cognitivas esto alteradas e h perda total da capacidade para executar atividades de vida diria. Investigao diagnstica Embora o diagnstico da Doena de Alzheimer seja considerado um diagnstico de excluso, uma histria clnica, exames fsicos detalhados e avaliao cognitiva atravs de testes especficos permitem alcanar uma preciso de diagnstico em at 90 % dos casos aproximadamente (FREITAS, 2006). No presente, existe uma grande variedade de testes cognitivos que podem ser empregados para o diagnstico, sendo o Mini Exame do Estado Mental, Teste do Desenho do Relgio e Teste de Fluncia Verbal, exemplos de testes breves que tm sido muito utilizados na prtica diria. Nos casos duvidosos ou muito iniciais, avaliaes neuropsicolgicas mais extensas podem ser necessrias. Os exames complementares laboratoriais e de neuroimagem possuem papel determinante no diagnstico diferencial de outras demncias. As recomendaes do Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia esto listados no Quadro a seguir.
Quadro 1- Exames complementares que devem ser solicitados para diagnstico de causas especficas de demncia. Recomendaes do Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia-2005.
Compulsrios: Laboratoriais
HemogramaCompleto Demncia de incio precoce (< 65 anos) Uria, Creatinina T4 livre, TSH Albumina,Clcio TGO, TGP, Gama GT Curso rapidamente progressivo Apresentao e curso atpico Hidrocefalia comunicante Suspeita de doena inflamatria ou infecciosa do SNC Vitamina B12 VDRL, Anti HIV (< 60 anos)
Opcionais: Exame de LCR
Neuroimagem
Tomografia computadorizada de crnio Ressonncia Magntica de Crnio
Neuroimagem
RM volumetria, RM espectroscopia e subtrao, PET: teis no diagnstico diferencial e avaliao de progresso SPECT: apenas para suporte diagnstico
Eletroencefalograma
Auxiliar na avaliao demncia x encefalopatia
Legenda: SPECT Tomografia por emisso de fton nico, PET- Tomografia por emisso de prtons, RM- Ressonncia Magntica
Diagnstico diferencial IV. reas de ateno sade 133 Embora existam mais de 60 causas de demncias, algumas so mais prevalentes nos idosos e devem ser descartadas antes de se considerar o diagnstico de doena de Alzheimer. As demncias vasculares compreendem sndromes clnicas distintas associadas doena cerebrovascular. Elas se caracterizam, usualmente, por incio abrupto, declnio em degraus, disfuno executiva, distrbios da marcha e labilidade emocional, associados s evidncias de leso/ crebrovascular na neuroimagem. Nos casos tpicos, em que h uma correlao temporal entre o evento vascular e o dficit cognitivo, a diferenciao mais simples. As dificuldades para o diagnstico ocorrem, entretanto, quando as duas condies (demncia vascular e Doena de Alzheimer) coexistem.
As demncias frontotemporais so caracterizadas pelo incio de transtornos da personalidade e conduta social, alm de distrbios da linguagem e disfuno executiva, que precedem as alteraes da memria. Na Demncia com Corpsculos de Lewy, ocorre declnio cognitivo progressivo, associado a alucinaes visuais recorrentes, sinais de parkinsonismo, flutuaes da cognio, alteraes visuoespaciais e disfuno executiva. Tratamento No presente, no dispomos de medicamentos capazes de interromper ou modificar o curso natural da doena. Para uma estratgia eficaz de tratamento, necessria uma abordagem conjunta do paciente, familiares e cuidadores. As metas primrias do tratamento consistem em reduzir o ritmo de progresso da doena, minimizao dos seus principais sintomas, reduo da dependncia funcional e do risco de internao. Para isso, so institudas medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. Aps o diagnstico, os princpios gerais para a abordagem dos pacientes com Doena de Alzheimer consistem em: identificao e tratamento de causas clnicas que podem exacerbar o quadro clnico de demncia; suspenso de drogas potencialmente deletrias s funes cognitivas; esclarecimento dos familiares com relao aos objetivos e limitaes do tratamento. O tratamento farmacolgico disponvel restringe-se ao tratamento sintomtico, que pode ser capaz de promover benefcios do ponto de vista cognitivo, comportamental e funcional. Atualmente, os medicamentos aprovados pela Food and Drugs Administration (FDA) para tratamento da Doena de Alzheimer e suas indicaes so: Inibidores da acetilcolinesterase Rivastigmina - na fase leve e moderada Donepezil para todos os estgios Galantamina- na fase leve e moderada
Antagonista do receptor NMDA Memantina fase moderada a grave Embora os anticolinestersicos sejam bastante teis para o controle dos sintomas neuropsiquitricos, o emprego de antipsicticos (principalmente os atpicos, pela menor incidncia de efeitos colaterais) pode ser necessrio, principalmente em casos de agitao e psicose. O uso de benzodiazepnicos desaconselhado na maioria dos casos e, quando indicado, dever ser limitado a perodos curtos. Depresso um distrbio da rea afetiva e do humor com forte impacto nas atividades de vida, alm de ser a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio. Esse ltimo tem uma fundamental importncia, pois estima-se que
a maioria das pessoas que se suicidam teve uma consulta com seu mdico no ms anterior, e entre um tero e a metade, na semana anterior ao suicdio, por outro motivo que no depresso (MITTY, 2008; FISKE, 2009). Entre os idosos atendidos em unidades de ateno primria, cerca de 17 a 30% apresenta sintomas depressivos, estatstica que pode variar na dependncia dos critrios diagnsticos adotados J a prevalncia de depresso maior, cujos critrios j esto mais bem estabelecidos, de 1 a 5% nos idosos em geral, mas pode chegar a 43% se considerarmos aqueles institucionalizados. As mulheres so particularmente mais susceptveis e sua prevalncia duas vezes maior que entre os homens (DOMBROVSKI, 2008; SNOWDON, 2002). Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar o problema ao profissional. Concomitante a isso, se os profissionais de sade no estiverem atentos para a identificao desses sinais e sintomas ou os considere parte normal do processo de envelhecimento, seguramente o diagnstico passar despercebido (WETHERELL, 2009). Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depresso subdiagnosticada e subtratada. A depresso pode coexistir com a demncia em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avaliao do estado mental so comuns na depresso. No obstante, um dos problemas clnicos mais complexos enfrentados pelos profissionais da sade que tratam idosos distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia (BRASIL, 2006f). Fatores de risco (GAZALLE, 2004; CASTRO-COSTA, 2008) Antecedentes depressivos prvios; Doena incapacitante; Doena dolorosa; Abandono e/ou maus tratos; Internao; Morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo; Uso de medicamentos como os benzodiazepnicos, betabloqueadores, metildopa, reserpina, clonidina, cinarizina, flunarizina, digoxina e esteroides. Condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa Sexo masculino; Viver s;
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Doena depressiva severa; Insnia persistente; Inquietao psicomotora importante; Doena mdica severa, dolorosa ou incapacitante; Perda recente do cnjuge; Institucionalizao ou dependncia de cuidados de longa durao; Etilismo; Sentimentos de culpa excessiva. Diagnstico e tratamento A depresso no provocada por um s fator. H um entrecruzamento de vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais, econmicos, familiares, entre outros que fazem com que a depresso se manifeste em determinado sujeito. necessria uma investigao apurada e uma escuta qualificada da histria de vida do sujeito, atual e pregressa, bem como seu contexto familiar e social, para termos uma compreenso dinmica da situao vivenciada por essa pessoa, que possa subsidiar a construo de um projeto teraputico adequado (BEYER, 2007). Sinais e sintomas que sugerem depresso Fadiga matutina; Lentido psicomotora; Reduo da afetividade; Intranquilidade ou nervosismo; Ansiedade; Alterao do ciclo sono/viglia; IV. reas de ateno sade Alterao do apetite (habitualmente anorexia); Mltiplas queixas somticas mal sistematizadas; Falta de interesse nas coisas que antes lhe agradavam; Perda da capacidade de sentir prazer;
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Distrbio cognitivo; Distrbios do comportamento e da conduta; Etilismo de incio recente. necessrio um acompanhamento sistemtico para avaliar melhor o quadro depressivo e sua evoluo, conhecendo melhor a histria do sujeito, seu contexto, suas necessidades e dificuldades. Esses elementos so essenciais para realizao de uma compreenso psicodinmica, estabelecimento de vnculo, conhecimento das reais necessidades do indivduo atravs do planejamento em equipe multidisciplinar, pactuando com o idoso o seu projeto teraputico (BRASIL, 2006f). Os principais recursos teraputicos so: atendimento individual - psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo; atividades comunitrias; e atendimento famlia (FULTON, 2009). Demncia e depresso Formas de associao e diagnstico diferencial At meados dos anos 80, o foco da ateno da maior parte dos estudos desenvolvidos nessa rea estava na diferenciao clnica entre a demncia pura e a chamada pseudo-demncia depressiva. A partir de ento, diversos estudos passaram a se referir, com mais frequncia, aos quadros nos quais coexistem depresso e demncia. Tais estudos so importantes tanto do ponto de vista de suas possibilidades teraputicas como do melhor entendimento dos mecanismos biolgicos subjacentes comuns a esses distrbios (STOPPE; SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006).
Formas de associao de depresso com demncia

Tipos de Associao
Depresso na demncia
Forma de Associao
Sintomas depressivos so considerados parte integrante da demncia tanto como reao psicolgica, como consequncia direta do distrbio orgnico cerebral.
Demncia com Depresso
Distrbios coexistem, mas esto menos intimamente relacionados. A depresso sobrepe-se ao quadro demencial j instalado.
Depresso com deficincias cognitivas
Sintomas cognitivos so parte integrante do quadro clnico da depresso associados a outros sintomas depressivos.
Demncia na depresso (pseudodemncia)
Deficincias cognitivas muito pronunciadas, com o quadro clnico de depresso assemelhando-se ao de demncia.
Fonte: Lauter e Dame, 1991 apud BOTTINO et al, 2006.
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Na prtica clnica, a diferenciao entre as possveis formas de associao, descritas no quadro acima, pode ser bastante difcil. Independentemente da forma de associao, estudos demonstram que, na apresentao clnica, a maioria dos pacientes no desenvolve depresso maior e sim quadros mais leves, transitrios e com maior flutuao de sintomas (ZUBENKO et al, 2003 apud BOTTINO et al, 2006). Um problema que chama a ateno do clnico a diferenciao, no idoso cognitivamente prejudicado, entre demncia e depresso. Como dito anteriormente, a situao mais frequente a depresso associada demncia. No entanto, quadros depressivos puros com dficits cognitivos graves, que simulam uma demncia, podem ocorrer, e so chamados, classicamente, de pseudodemncia depressiva. Em geral, a partir do exame fsico cuidadoso e da coleta de dados de histria que esse diferencial pode ser feito. Os quadros depressivos geralmente se iniciam com sintomas de humor depressivo, anedonia e alterao de ciclo viglia/sono. raro que os sintomas cognitivos sejam significativos antes que os sintomas depressivos se tornem evidentes (STOPPE E SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006). O quadro a seguir auxilia nessa diferenciao.
Diagnstico diferencial entre depresso e demncia

DEPRESSO Quanto Histria Clnica
Antecedentes pessoais ou familiares de depresso Incio dos sinais e sintomas Progresso dos sintomas Durao dos sintomas Queixas de perda cognitiva Descrio da perda cognitiva Incapacidade Esforo para executar tarefas Apetite Resposta ao tratamento com antidepressivos Presente Data precisa de incio Rpida Menor de seis meses Enfatizada Detalhada Enfatizada Menor Transtorno de apetite Boa Ausente No evidente Lenta Maior de seis meses Minimizada Vaga No enfatizada Maior Normal Ausente
DEMNCIA
Quanto ao exame clnico

Perda de memria Incidncia de respostas do tipo Para acontecimentos recente e remoto similares Habitual Maior perda de memria recente
- no sei Incidncia de respostas do tipo - quase certo
No habitual
No habitual
Habitual
Quanto aos testes psicolgicos

Se perde nos lugares Rendimento nos diversos tEsses Apraxia, afasia ou agnosia No habitual Varivel Ausente Habitual Responde com aproximao Pode estar presente
Fonte: BRASIL, 2006f.
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Delirium Delirium uma sndrome caracterizada por confuso mental aguda, distrbio da ateno, do ciclo sono/viglia e da atividade psicomotora que pode estar anormalmente elevada ou reduzida. Inicia-se aguda ou subagudamente e compromete a conscincia, apresentando curso flutuante durante o dia e se manifesta por comprometimento global das funes cognitivas (WACKER, 2005). Em sua quase totalidade, o delirium secundrio a uma doena fsica como infeces urinrias ou pulmonares e doenas cardiovasculares. Todavia, outras causas comuns so: reao adversa a uma medicao, abstinncia a hipnticos e sedativos, lcool ou outra droga de abuso, internaes, anestesia geral, desidratao e privao do sono (SANTOS, 2005). No idoso, a forma mais comum de apresentao de delirium a hipoativa, com sonolncia ou torpor, sendo por isso raramente diagnosticada. Nessas circunstncias, geralmente os familiares so os primeiros a perceberem as primeiras alteraes do estado mental do paciente, acham-no muito quietinho, podendo ser confundido com um quadro de depresso. Outra forma de apresentao o delirium hiperativo. Nesse caso o paciente fica muito agitado, podendo ficar agressivo, extremamente confuso e sem conseguir dormir. O tipo hiperativo por vezes diagnosticado como um surto psictico ou um quadro demencial. O delirium est frequentemente associado ao distrbio do ciclo sono/ viglia, quando alguns pacientes podem se mostrar sonolentos durante o dia e agitados noite. As alteraes de comportamento so comuns, como o aumento da atividade psicomotora, agitao e perambulao. Muitos pacientes ficam inquietos, tentam se levantar inoportunamente do leito, arrancando, quando hospitalizados, equipos endovenosos, cateteres e sondas. Extremos da atividade psicomotora podem se alternar no curso de 24 horas num mesmo paciente, como sonolncia diurna e inquietude noturna (MAYO, 2000). Inouye et al (1990) desenvolveram um questionrio de avaliao diagnstica de delirium, a partir dos critrios diagnsticos do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), questionrio denominado confusion assessment method (CAM). Fabbri et al (2001) demonstraram a validade e a confiabilidade da verso em lngua portuguesa do CAM, concluindo que esse instrumento afere a presena de delirium de forma adequada e que pode ser utilizado de forma confivel na avaliao de pacientes idosos atendidos em servios de urgncia. O diagnstico de delirium requer a presena de quatro caractersticas apresentadas na tabela abaixo. IV. reas de ateno sade
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Tabela 1 Critrios diagnsticos para delirium

A. Distrbio da conscincia: diminuio da percepo do ambiente, com diminuio na capacidade para focalizar, manter ou mudar a ateno. B. Uma alterao na cognio: deficincia de memria, desorientao, ou distrbio de linguagem ou o desenvolvimento de um distrbio da percepo que no possa ser atribudo a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C. O distrbio desenvolve-se em curto espao de tempo (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia. D. H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que o distrbio seja causado pelas consequncias fisiolgicas diretas de uma condio clnica geral qualquer.
A ocorrncia de delirium est associada maior incidncia de complicaes clnico-cirrgicas, maior tempo de permanncia hospitalar e pior recuperao funcional. O delirium pode afetar de 10 a 15% dos pacientes em todas as idades na admisso hospitalar, quando 5 a 30% desenvolvero delirium durante a hospitalizao, muitas vezes como consequncia de iatrogenia. Todavia, 30 a 50% dos pacientes geritricos agudos e 60% dos pacientes geritricos cirrgicos apresentam delirium durante a internao (FICK, 2008). Elementos predisponentes para o delirium so a idade avanada, gravidade da doena fsica subjacente, quadros demenciais pr-existentes e a polifarmacoterapia. Nesta ltima, particularmente, entre as mltiplas medicaes em uso, incluem-se drogas com ao anticolinrgica, anti-histamnica, sedativohipnticos ou narcticos, que conferem risco duas a trs vezes maior para o desenvolvimento do delirium. A fisiopatologia do delirium ainda pouco entendida, mas sabe-se que existe envolvimento das vias neurais dependentes da transmisso dopaminrgica, serotoninrgica, colinrgica e histaminrgica. Alteraes metablicas tais como hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercapnia so igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos (SANTOS, 2005). Os principais diagnsticos diferenciais para o delirium incluem as sndromes demenciais, doenas psiquitricas e a depresso. A relao entre delirium e demncia complexa, ambas sndromes coexistem em muitos pacientes idosos hospitalizados, e a presena de um quadro demencial pr-existente um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de um quadro de delirium. Cerca de 40% dos pacientes com delirium na forma hipoativa (quieta, introvertida), so erroneamente diagnosticados como deprimidos (WACKER, 2005). O delirium uma emergncia mdica cujo desfecho depende do diagnstico e tratamentos corretos da(s) causa(s) determinante(s). O prognstico varivel e dependente de diversos fatores tais como a gravidade e a importncia da causa determinante, condies de sade do indivduo, idade e estado mental prvio.
A abordagem inicial deve centrar-se no diagnstico e tratamento do fator causal ou contribuinte. No delirium hipoativo, trata-se a causa determinante, mas no delirium hiperativo, quando o paciente pode pr em risco sua prpria integridade fsica, devem ser usadas medicaes antipsicticas. O trabalho de Inouye e colaboradores (2004) demonstrou que a incidncia global de delirium pode ser reduzida em 40%, abordando preventivamente fatores de risco como deficincias cognitiva, visual e auditiva, privao do sono, imobilidade e a desidratao.
4.7.4. Instabilidade postural / quedas

Um captulo que merece destaque na avaliao do idoso diz respeito marcha ou deambulao, uma vez que o envelhecimento em si traz alteraes na deambulao. Nesse sentido, a histria de queda deve ser profundamente investigada, sendo esse um evento sentinela importante na sade do idoso. A preveno da queda de extrema relevncia, sendo vlidos todos os esforos para a investigao dos fatores etiolgicos relacionados com esta ocorrncia, uma vez que origina graves consequncias para a vida de rotina do idoso. A frequncia de queda aumenta com a idade, com prevalncia maior para mulheres do que para homens na mesma faixa etria. Embora tenha etiologia variada, idosos de 75 a 84 anos com dependncia para as atividades de vida diria tm risco 14 vezes maior para queda em relao a indivduos independentes (PAIXO; HECKMAN, 2006). Alarmante na ocorrncia de quedas a consequncia que traz: fraturas, ferimentos importantes e at mesmo bito. Sendo assim, idosos que caem mais do que duas vezes por semestre devem ser avaliados com a inteno de identificar causas tratveis para a queda ter ocorrido. H inmeros fatores de risco que devem ser identificados para dar lugar a aes preventivas. Alguns fatores de risco intrnsecos, caractersticos do processo de envelhecimento, podem ser enumerados: diminuio da viso e da audio; distrbios proprioceptivos e musculoesquelticos, sedentarismo, patologias cardiovasculares e neurolgicas. A polifarmcia, j citada anteriormente, define um risco de queda per si. Considerando que 70% das quedas acontecem no domiclio, a avaliao desse ambiente um aspecto fundamental na estratgia de preveno de quedas. A preveno de fatores de risco extrnsecos, como pisos escorregadios, m iluminao, falta de suporte no banheiro e corredores, tapetes soltos, pequenos objetos ou mveis nos lugares de passagem so aspectos essenciais nesse contexto. Ateno especial deve ser dada ao tipo de calado, sendo proibido o uso de chinelos. IV. reas de ateno sade 141 Sendo uma sndrome multifatorial, a boa caracterizao da histria elucida aspectos da sua etiologia. A histria de queda deve ser profundamente investigada perguntando-se sobre o que aconteceu antes, durante e depois da queda. Se houve perda da conscincia e se algum presenciou o acidente. Existe aqui o efeito de morbidade cintica. A queda provoca a perda de confiana para andar levando imobilidade com todas as suas consequncias. Da medidas preventivas serem de extrema relevncia, sendo vlidos todos os esforos para a investigao dos fatores etiolgicos relacionados com esta ocorrncia, uma vez que origina graves consequncias para a vida de rotina do idoso.
4.7.5. Imobilidade
A sndrome de imobilidade (SI) considerada uma das grandes sndromes geritricas, resultante da limitao de movimentos e da capacidade funcional, que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Na prtica do cuidado com o paciente, verifica-se uma incapacidade do mesmo de se deslocar sem auxlio. Levantamentos no Canad e Austrlia mostram que 25% dos idosos da comunidade e 75% dos institucionalizados tm SI (LEDUC, 2006). A taxa de mortalidade entre os pacientes com SI gira em torno de 40%. Nem todo paciente confinado ao leito necessariamente tem sndrome de imobilidade (SI). Podem ser usados critrios maiores (dficit cognitivo moderado a grave e mltiplas contraturas) e critrios menores (lcera de presso, disfagia, incontinncia dupla e afasia). Para definir SI, devemos ter os critrios maiores associados a pelo menos dois critrios menores (LEDUC, 2006). Causas da Sndrome de Imobilidade: Temporrias: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces etc. Crnicas (vide quadro)
Quadro 2: causas crnicas da sndrome de imobilidade

Causas de Imobilidade
Doena osteoarticular Doena cardiorrespiratria Doenas vasculares Doena muscular Doena neurolgica Doena dos ps Iatrogenia medicamentosa Dficit neurossensorial Outras causas
Fonte: Freitas, 2006
Osteoartrose / Sequela de fraturas Doenas reumticas / Osteoporose / Deformidade plantar DPOC / ICC / Cardiopatia isqumica Sequelas de trombose venosa / Insuficincia arterial Fibrosite / Polimialgia / Desnutrio proteica-calrica Neuropatia perifrica / AVC / Hidrocefalia / Parkinson / Demncia / Esclerose lateral amiotrfica / Depresso Calosidade e cravo / Onicogrifose / lcera plantar Neurolpticos / Ansiolticos / Hipnticos / Anti-hipertensivos Cegueira / Surdez Isolamento social
Diversas so as complicaes causadas pela SI. Elas esto apresentadas abaixo divididas por sistemas.
Quadro 3: Complicaes causadas pela sndrome de imobilidade

Sistema tegumentar
Atrofia da pele lcera de decbito Escoriaes Equimose Dermatite Micose
Sistema esqueltico
Osteoporose Artrose e anquilose Fraturas
Sistema muscular
Atrofia Encurtamento de tendes Hipertonia Contraturas
Sistema cardiovascular
TVP TEP Isquemia cerebral Hipotenso postural Edema linftico
Sistema urinrio
Incontinncia ITU Reteno urinria
Sistema digestivo
Desnutrio Fecaloma Disfagia Gastroparesia
Sistema nervoso
Depresso Piora do quadro demencial Inverso ciclo sono-viglia Delirium
Sistema respiratrio Sistema endcrino e metablico
Pneumonia Insuficincia respiratria Resposta diminuda a insulina Resposta diminuda da suprarrenal fosfato Reteno hdrica Capacidade aerbica diminuda Eritropoiese diminuda VO2 mxima diminuda Sntese de vitamina D diminuda
Fonte: FREITAS, 2006.
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Diminuio da excreo de sdio, potssio e
No cenrio dramtico da SI, vale ressaltar a importncia da prtica de mobilizao passiva no idoso acamado, constituindo esse acompanhamento verdadeiro elemento de diferenciao para o prognstico desse paciente em relao ao desenvolvimento da SI. Sob essa tica, o esforo do cuidado multidisciplinar no deve ser poupado, assim como o esclarecimento da equipe de cuidadores a respeito da relevncia desse cuidado.
4.8. Outros aspectos para preveno

Pela sua importncia na preveno, destacam-se ainda alguns tpicos que no poderiam deixar de ser citados e estaro expostos a seguir. Osteoporose Doena assintomtica, sistmica, progressiva, que leva a desordens esquelticas, caracterizadas por resistncia ssea comprometida, predispondo a um aumento do risco de fratura. Esta, na maioria das vezes, constitui-se no primeiro sinal de doena, sendo as mais frequentes as fraturas da coluna lombar, do colo do fmur e do tero distal do rdio. No Brasil, somente uma em cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada e, dessas, somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de brasileiros(as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como consequncia direta de suas fraturas. As fraturas de corpos vertebrais e de quadril so as complicaes mais graves (BRASIL, 2006f). A mortalidade das pessoas com fratura de quadril de 10 a 20% em seis meses. Do restante, 50% precisar de algum tipo de auxlio para deambular (caminhar) e 25% necessitaro de assistncia domiciliar ou internao em casas geritricas. Os fatores de risco para osteoporose so:
Maiores
fratura anterior causada por pequeno trauma; sexo feminino; baixa massa ssea; raa branca ou asitica; idade avanada em ambos os sexos; histria familiar de osteoporose ou fratura do colo do fmur; menopausa precoce (antes dos 40 anos) no tratada;
Menores
doenas que induzam perda de massa ssea; amenorria primria ou secundria; menarca tardia, nuliparidade; hipogonadismo primrio ou secundrio; baixa estatura e peso (IMC <19kg/m) perda importante de peso aps os 25 anos; baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio; alta ingesto de protena animal; pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada, quedas frequentes; sedentarismo, tabagismo e alcoolismo; medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio); alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola, ch preto).
uso de corticides
Fonte: BRASIL, 2006f.
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Diagnstico A densitometria ssea o exame utilizado para estabelecer o diagnstico precoce da doena, uma vez que as radiografias convencionais s detectam diminuio da densidade ssea quando a perda superior a 30%. Os stios avaliados so a coluna lombar e o fmur proximal segundo os critrios da OMS. Nas pessoas idosas, devido aos osteofitos e degenerao vertebral, podem encontrar resultados falsos negativos. Nesses casos, utiliza-se o antebrao para o exame. Deve-se considerar a avaliao de mulheres na psmenopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente e aps os 65 anos, independentemente da presena de fatores de risco, tanto para as mulheres quanto para os homens. A avaliao laboratorial realizada para verificar os distrbios secundrios do metabolismo mineral. Solicita-se dosagem de TSH, PTH intacto, cortisol urinrio livre e eletroforese de protenas. Para acompanhar a eficcia do tratamento, aps trs meses de seu incio, dosam os biomarcadores sseos de formao e reabsoro, como a osteocalcina e o C-telopeptdeo, respectivamente. Quando se deseja acompanhar a eficcia do tratamento, pode-se repetir o exame dentro de 24 meses (BRASIL, 2006f). Preveno e tratamento So essenciais, na preveno e no tratamento da osteoporose, a promoo de uma alimentao saudvel. Deve-se ofertar os componentes (oligoelementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o magnsio, o zinco, o boro, a vitamina K e a vitamina C, diariamente. Simultaneamente s orientaes alimentares recomenda-se a prtica de atividade fsica, a exposio solar e a adoo de medidas para a preveno de quedas. Na osteoporose estabelecida, o tratamento feito com clcio, vitamina D, antirreabsortivos sseos ou formadores sseos. Dficits sensoriais O envelhecimento acarreta per si um declnio das funes fsicas, dentre elas a acuidade visual e a auditiva. No entanto, esse declnio deve ser avaliado em busca do diagnstico de leses reversveis que podem ser confundidas com o envelhecimento normal. Sendo assim, um idoso com queixa de declnio da acuidade visual ou auditiva no deve receber o diagnstico de coisas da idade, at que outras alteraes nesses rgos sejam descartadas. Deficit visual O declnio da funo visual pode ser o desencadeador de distrbios de humor, limitaes fsicas e at mesmo quedas nessa populao, da a importncia da avaliao oftalmolgica de rotina no grupo acima dos 60 anos (KLEIN, 2003; GUIMARES, 2005). No idoso, a diminuio da capacidade visual geralmente se deve a doenas oculares crnicas, que vo diminuindo a viso de maneira progressiva. A diminuio da capacidade visual afeta a capacidade de perceber o contraste dos objetos, detalhes espaciais, adaptao ao escuro. Verifica-se mais brilho, como resultado da catarata e a acomodao para mudanas na distncia diminui (KLEIN, 2003). As patologias oculares mais prevalentes na idade avanada so a catarata, glaucoma, erros de refrao e degenerao macular (ROMANI, 2005).
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Deficit auditivo A comunicao verbal uma das ferramentas mais utilizadas entre os seres humanos para a troca de informaes e nas relaes sociais. Comunicar compartilhar ideias e pensamentos por meio da linguagem e, para tanto, entre outros aspectos, necessria a preservao da audio. A deficincia auditiva entre os idosos ou presbiacusia caracteriza-se pela diminuio da sensibilidade auditiva e reduo na inteligibilidade da fala, comprometendo a comunicao verbal. A principal consequncia do declnio na capacidade comunicativa do idoso o isolamento social, com a privao de fontes de informao e comunicao (JERGER, 1994). A avaliao otorrinolaringolgica necessria para avaliar o dficit auditivo e a indicao ou no de um aparelho de amplificao sonora (prtese auditiva). Esses aparelhos podem minimizar os problemas ocasionados pela privao sensorial auditiva, permitindo assim o resgate da percepo dos sons da fala e dos sons ambientais, promovendo a melhoria da habilidade da comunicao e da autoestima dos indivduos (TSCHIEDEL, 2003). Ateno domiciliar s pessoas idosas Embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes de cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta dessa modalidade de ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum nos planos privados de sade. A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e limitaes, articulando promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo, assim, o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua autonomia. Dessa forma, a ateno domiciliar favorece o desenvolvimento e a adaptao das funes do idoso de maneira a restabelecer sua independncia e preservar sua autonomia.
4.9. Exemplos de programas

4.9.1. Promoo da sade do idoso
IV. reas de ateno sade Populao-alvo Beneficirios com idade igual ou maior a 60 anos. Formas de captao de beneficirios para o programa Prioritariamente, busca ativa (envio de material explicativo para o domiclio do beneficirio, contatos telefnicos etc) e demanda espontnea.
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Sistema de informao Dever ser capaz de monitorar e acompanhar as atividades programadas e os beneficirios inscritos, podendo apresentar uma ou mais das seguintes funcionalidades: Controle de entrada e sada de inscritos; Monitoramento da frequncia de participao dos inscritos nas atividades do programa com emisso de alerta para busca ativa de beneficirios faltosos; Monitoramento dos resultados obtidos durante o desenvolvimento do programa. Atividades especficas sugeridas Orientao aos familiares (cuidados dirios com o idoso, preveno de quedas); Orientao para execuo de atividades de vida diria; Oficinas (nutrio, terapia ocupacional, grupos de convivncia, ldicas, entre outras); Atividades de lazer assistido; Sensibilizao sobre o tema do envelhecimento saudvel para idosos e familiares atravs de palestras ou outras atividades organizadas/patrocinadas pela operadora; Acompanhamento com equipe multiprofissional para preveno e/ou controle das complicaes clnicas comuns a essa fase da vida, tais como hipertenso arterial, diabetes, incontinncia urinria, osteoporose, entre outras; Atividades fsicas orientadas; Elaborao de calendrio vacinal para acompanhar e/ou incentivar a participao dos idosos nas campanhas pblicas (por exemplo, vacina contra ttano e difteria, contra gripe e pneumonia etc); IV. reas de ateno sade 147 Integrao com o programa voltado para a preveno de doenas cardiovasculares. Variveis para monitoramento e avaliao Percentual de idosos includos no programa em relao ao total da carteira; Percentual de idosos que relatam estabelecimento de novos vnculos sociais;
Percentual de familiares aderidos ao programa (unidade de anlise = famlia); Percentual de idosos que relatam melhora no vnculo com familiares; Percentual de idosos que recorrem s urgncias/emergncias com queixas mal definidas; Percentual de idosos que sofrem acidentes domsticos evitveis; Taxa de cobertura vacinal dos idosos, por tipo de vacina; Percentual de idosos com ndice de Massa Corporal (IMC) entre 27,0 e 29,9 kg/m (sobrepeso); Percentual de idosos com ndice de Massa Corporal (IMC) igual ou maior que 30,0 kg/m (obesidade); Percentual de idosos com dislipidemia; Percentual de idosos que no realizam atividade fsica, no mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana; Percentual de idosos fumantes; Percentual de idosos hipertensos; Percentual de idosos diabticos.
4.9.2. Programa de preveno de danos causados pela demncia

Populao-alvo Beneficirios acima de 65 anos portadores de demncia. Formas de captao de beneficirios para o programa Prioritariamente, a partir da identificao dos beneficirios com frequente utilizao de consultas com geriatra e/ou psiquiatra e/ou neurologista e exames (por exemplo, de imagem). Sistema de informao IV. reas de ateno sade Dever ser capaz de monitorar e acompanhar as atividades programadas e os beneficirios inscritos, podendo apresentar uma ou mais das seguintes funcionalidades: Controle de entrada e sada de inscritos; Monitoramento da frequncia de participao dos inscritos nas atividades do programa com emisso de alerta para busca ativa de beneficirios faltosos;
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Monitoramento dos resultados obtidos durante o desenvolvimento do programa. Atividades especficas sugeridas Consultas mdicas; Consulta com outros profissionais de sade; Orientao aos familiares (cuidados dirios com o paciente com demncia); Visitas/consultas domiciliares feitas por mdico ou outro profissional de sade; Orientao para execuo de atividades de vida diria; Oficinas (nutrio, terapia ocupacional, grupos de convivncia, ldicas, entre outras); Atividades de lazer assistido; Atividades fsicas orientadas. Variveis para monitoramento e avaliao Percentual de idosos inseridos no programa, em relao ao total da carteira; Percentual de idosos que apresentaram aumento da autonomia na execuo de atividades de vida diria (com referncia escala de avaliao utilizada); Percentual de idosos que apresentaram diminuio ou controle da evoluo dos sintomas caractersticos da demncia, tais como insnia, problemas de memria, entre outros; Percentual de familiares que aderiram ao programa (unidade de anlise = famlia). IV. reas de ateno sade 149

Caderneta de Sade da Pessoa Idosa http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderneta_2008_nova.pdf http://189.28.128.102/portal/arquivos/pdf/manual_de_preenchimento_idoso.pdf Estatuto do Idoso http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/2003/L10.741.htm
Guia Prtico do Cuidador http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/guia_pratico_cuidador.pdf Ministrio da Sade - Sade do Idoso http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=153 http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php?portal=subportal6 Ministrio da Sade - Sade e Envelhecimento da Pessoa Idosa http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf Poltica Nacional da Pessoa Idosa http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2528%20aprova%20a%20 politica%20nacional%20de%20saude%20da%20pessoa%20idosa.pdf
5. Sade da mulher
5.1. Introduo
Segundo estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), as mulheres representam aproximadamente 51% da populao brasileira, no ano de 2009 (BRASIL, 2009c). O perfil epidemiolgico desse grupo populacional segue a heterogeneidade caracterstica do pas e apresenta diferenas significativas entre as vrias regies do Brasil (BRASIL, 2004b). As principais causas de mortalidade da populao feminina brasileira so: as doenas cardiovasculares; as neoplasias, em especial as de mama, pulmo e colo de tero; as pneumonias; o Diabetes Mellitus e as causas externas (BRASIL, 2004b). Apesar de no constar entre as principais causas de bito feminino, a Razo de Mortalidade Materna RMM no Brasil possui valores muito elevados. Dados do Ministrio da Sade, para o ano de 2005, reportam uma RMM corrigida de 75 mortes por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2004b). Esse um dado alarmante, tendo em vista que a gravidez e o parto so eventos fisiolgicos que transcorrem, na maioria das vezes, sem complicaes associadas e cujas principais causas de morbimortalidade relacionadas a esse perodo so evitveis. A preocupao em desenvolver aes de ateno sade, especficas para mulheres, encontra apoio nos dados comentados, principalmente devido s diferenas de exposio aos vrios tipos e graus de risco em sade a que esto submetidas as mulheres em funo das relaes de gnero. Desse modo, a compreenso das questes de gnero fundamental para que se desenvolvam programas de ateno sade da mulher com qualidade e resolutividade. O conceito de gnero refere-se s construes sociais que determinam e diferenciam os papis femininos e masculinos a partir de um conjunto de relaes, atributos, crenas e atitudes que definem o que significa ser homem ou mulher. Essas diferenas, construdas socialmente, so responsveis por desequilbrios e desigualdades de gnero (HERA, 2006).
Se nesse incio de sculo, no Brasil, no se tolera mais a supresso de direitos fundamentais para o exerccio da cidadania em funo da condio feminina, no se pode ignorar a influncia das determinaes de gnero na organizao da vida das pessoas, em especial das mulheres. Isso porque, embora os padres sociais que impem modelos de normalidade atinjam homens e mulheres, so essas as mais afetadas pelos discursos normativos de diferentes agentes que procuram moldar a corporalidade e a subjetividade feminina em padres, com vistas a atender seus interesses (MARTINS, 2004). Dessa forma, se por um lado, na atualidade, no se questiona o sucesso feminino em diversos mbitos da esfera pblica, por outro, independentemente de possurem escolaridade equivalente dos homens, as mulheres continuam sendo mais mal remuneradas no mercado de trabalho brasileiro. Atualmente, 52,6% da populao feminina brasileira com mais de 15 anos estudou por 8 anos ou mais, enquanto que, entre os homens, esse percentual de 49,3% (BRASIL, 2009d). Entretanto, de acordo com dados publicados pela Secretaria de Poltica para Mulheres (BRASIL, 2009d), no perodo de outubro de 2008 a abril de 2009, os salrios de admisso das mulheres foram, proporcionalmente, mais baixos que os salrios de admisso dos homens, em todas as faixas de escolaridade e em todos os setores/subsetores de atividade econmica. Essa desigualdade salarial foi ainda mais acentuada na faixa de escolaridade mais elevada, que considera 12 anos ou mais de estudo, na qual as mulheres foram admitidas com um salrio inicial que corresponde, em mdia, a 65,39% do salrio inicial dos homens admitidos (BRASIL, 2009d). Outro aspecto que merece ateno quando se trata de relaes de trabalho e gnero refere-se maior responsabilizao das mulheres pelas tarefas domsticas, administrao do lar, sucesso do casamento e educao dos filhos, possuam elas vinculao ou no ao emprego, que pode resultar em dupla jornada de trabalho, com consequente reduo do tempo para o autocuidado. Alm disso, ainda hoje, o principal marco de expresso da feminilidade o corpo da mulher, que deve ser belo e saudvel de acordo com o ideal de perfeio culturalmente difundido (MARTINS, 2004). Esta situao se traduz em uma maior vulnerabilidade feminina no processo de adoecer e morrer na maioria das sociedades. A abordagem de gnero tambm explica a tendncia de se desenvolverem programas para a sade das mulheres com enfoque restrito s questes relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal, pois traduzem a viso restrita do papel social da mulher como me e domstica (BRASIL, 2004b). Com isso, ao se estruturarem aes de promoo da sade e preveno de riscos e agravos especficos para mulheres, preciso evitar o lugar comum e buscar estratgias capazes de atender s aspiraes de mulheres com diferentes estilos de vida e em diferentes faixas etrias. Seguindo nessa linha, prope-se como diretriz geral dessa rea de ateno: a elaborao de programas que abordem a mulher em sua integralidade, em todas as fases de seu ciclo vital, que ofeream subsdios para que desenvolva sua autoestima, autoconfiana, conscincia sobre seu corpo e sobre os processos de sade/doena que possam influenciar sua vida e aos quais esto mais expostas, considerando-se os aspectos culturais, biolgicos, emocionais, econmicos e sociais e resguardando-se as identidades e especificidades de
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gnero, raa/etnia, gerao e orientao sexual, de modo a incrementar a capacidade individual de tomar decises sobre sua sade, adequadas ao seu modo de vida. Ainda, entendendo a sade como um processo em construo contnua, que envolve a responsabilidade de diferentes agentes, esses programas devem buscar reorganizar a rede de servios e instrumentalizar os profissionais de sade para que atuem como corresponsveis na melhoria da qualidade de vida das mulheres e na adoo de prticas saudveis. Na organizao de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para as mulheres, sugerem-se, como temas gerais: Promoo da Sade Sexual e Reprodutiva, Preveno de Doenas Crnicas e Degenerativas Comuns em Mulheres e Promoo do Climatrio Saudvel. Alm disso, fundamental a integrao desses programas com programas que abordem temas como promoo da adoo de modos de vida saudveis, modificao de fatores de risco e preveno de doenas cardiovasculares, cuja prevalncia elevada na populao adulta brasileira, inclusive entre mulheres.
5.2. Exemplos de programas de ateno integral sade da mulher

Aes gerais sugeridas Realizar levantamento sobre o perfil de sade das beneficirias que compem a carteira e definir, a partir disto, objetivos e prioridades; Desenvolver programas que abordem a sade da mulher de forma integral, aumentando as possibilidades de captao de mulheres com diferentes caractersticas; Desenvolver, nesses programas, aes pertinentes aos diferentes ciclos de vida e s especificidades que interferem no processo de adoecer feminino, evitando a abordagem restrita sade sexual e reprodutiva, de modo a alcanar todos os aspectos da sade da mulher; Selecionar temas especficos, considerando o perfil epidemiolgico levantado. Por exemplo, se a maior parte da carteira for composta por mulheres a partir de 40 anos, desenvolver programas que abordem as especificidades do climatrio e menopausa; Estimular a participao das mulheres em todo o processo, desde a elaborao at a avaliao, considerando os saberes das mulheres e incentivando sua participao de forma ativa, como cidad.
5.2.1. Programa de promoo da sade sexual e reprodutiva

A estruturao de um programa de promoo da sade sexual e reprodutiva deve considerar ao menos dois pilares: os conceitos de gnero e de direito sexual e reprodutivo. As questes de gnero referem-se s diferenas construdas socialmente entre os papis femininos e masculinos e que so determinantes de desequilbrios e desigualdades no tratamento e oportunidaManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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des de mulheres e homens em nossa sociedade. J o conceito de direito sexual e reprodutivo comporta o direito a ter uma vida sexual segura e satisfatria; o direito a decidir sobre ter ou no filhos e em que ocasio; e o direito a ter acesso a servios de sade que amparem suas decises, oferecendo aes de cuidado para os aspectos relacionados s questes sexuais e reprodutivas. Assim, entende-se que as operadoras de planos de sade devem reconhecer que, muito embora o conceito de sade sexual e reprodutiva se aplique tanto aos homens quanto s mulheres, seu impacto maior sobre as mulheres, o que implica em priorizar aes que reduzam os riscos para a sade feminina. 5.2.1.1. Planejamento familiar A estruturao de programas com enfoque em planejamento familiar contribuem para a proteo da sade, alm de ter impacto no desenvolvimento econmico e social. A disponibilizao oportuna de mtodos contraceptivos, aliada informao adequada, em uma perspectiva integral de sade reprodutiva, pode ter impacto positivo na preveno de DST/AIDS e na reduo da mortalidade materna, em especial no que se refere reduo do aborto inseguro. (PATH e UNFPA, 2007). Destaca-se que as aes de planejamento familiar no Brasil so expressas como direito de todo cidado e esto previstas no Art. 226, pargrafo 7 da Constituio de 1988 e na Lei Federal n 9.263/1996, que define Planejamento Familiar como parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade (BRASIL, 1996). No que se refere aos planos privados de assistncia sade, a Presidncia da Repblica promulgou a Lei n 11.935 (BRASIL, 2009f), cujo contedo altera o Artigo n 35-C da Lei n 9.656/98, legislao que regula o setor de sade suplementar no Brasil. A nova lei determina a obrigatoriedade da cobertura por parte das operadoras a procedimentos de planejamento familiar. A partir dessa alterao, a Agncia Nacional de Sade Suplementar publicou em 27 de maio de 2009 a Resoluo Normativa - RN n 192 (ANS, 2009). Com isso, a cobertura mnima obrigatria das aes de planejamento familiar no mbito do setor suplementar de sade passa a englobar as dimenses de concepo e anticoncepo e devem envolver as atividades de educao, aconselhamento e atendimento clnico. Populao-alvo Mulheres em idade frtil O Ministrio da Sade considera idade frtil a faixa etria que varia de 10 a 49 anos. Como esta uma faixa etria muito ampla, a operadora poder programar atividades para grupos de mulheres adolescentes e para grupo de mulheres adultas, em separado. Alguns exemplos de definio de populao-alvo: Todas as mulheres em idade frtil da operadora; Subgrupos de mulheres em idade frtil, exemplo: 10 a 18 anos, 19 a 35 anos, 35 a 49 anos;
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Mulheres com queixas relacionadas libido; Mulheres com dois ou mais filhos que no desejam mais engravidar e/ ou mulheres que demandam esterilizao cirrgica; Mulheres com histrico de DST; Mulheres que vivem com HIV/AIDS; Mes adolescentes (enfoque em planejamento familiar). Formas de identificao e captao da populao-alvo Mulheres em idade frtil A partir da definio da populao-alvo, utilizar estratgias de identificao e captao, tais como: Levantamento de mulheres em idade frtil por meio do cadastro de beneficirios da operadora; Realizao de inqurito epidemiolgico; Realizao de busca ativa - envio de material explicativo para o domiclio da beneficiria, contatos telefnicos etc, encaminhando convite para participao no programa; Captao por demanda espontnea divulgar a existncia do programa nos canais de comunicao da operadora e aguardar a inscrio de interessadas; Encaminhamento por prestadores divulgar o programa entre os prestadores que compem a rede da operadora, envolv-los nas atividades programticas e orient-los a encaminhar mulheres que se enquadram no perfil definido para o programa. Gestantes/purperas Alm das estratgias descritas acima, utilizar o perfil de utilizao de consultas, exames e internaes para identificar as gestantes e purperas da carteira e utilizar uma das formas de captao listadas. IV. reas de ateno sade Cobertura A cobertura deve ser definida de acordo com a populao-alvo estabelecida pela operadora, sendo importante estabelecer metas progressivas, periodicamente. Destaca-se que, para a efetividade das aes e obteno de resultados positivos na sade das beneficirias, recomenda-se que os programas alcancem o maior nmero de beneficirias possvel.
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Capacitao profissional Os profissionais de sade que faro parte da equipe do programa de promoo e preveno devero, obrigatoriamente, receber capacitao especfica para uso da tecnologia de cuidado adequada, acolhimento humanizado e prticas educativas voltadas s beneficirias, considerando seu meio social. fundamental que a equipe composta para atuao no programa possua formao especfica em ateno sade da mulher e seja capacitada para cuidar de mulheres em sua integralidade, considerando, no contexto do cuidado, no s as questes biolgicas, como tambm as epidemiolgicas e as de gnero. Atividades A seguir propomos alguns temas prioritrios, bem como atividades especficas, a serem implementadas conforme as caractersticas dos programas. Lembramos que, partindo da integralidade como princpio norteador do modelo de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como ateno sade do adulto e do idoso, ateno sade da criana e do adolescente, entre outros. Mulheres em idade frtil Temas sugeridos Direitos sexuais e reprodutivos Orientao sexual Planejamento familiar Mtodos anticoncepcionais Contracepo de emergncia Responsabilidades e consequncias relacionadas criao de filhos Doenas sexualmente transmissveis Alteraes na libido IV. reas de ateno sade 155 Sexualidade Autoestima
Aes de cuidado em sade Aes gerais e complementares para todos os programas Comemorao de datas pontuais, tais como: Dia Nacional da Mamografia (5 de fevereiro); Dia Internacional da Mulher (8 de maro); Dia Nacional de Reduo da Mortalidade Materna (28 de maio); Dia Nacional da Amamentao (1 de agosto); Dia Internacional da Doao do Leite Humano (1 de outubro); Dia Mundial da Amamentao (10 de outubro); Dia Internacional de Luta Contra a Violncia a Mulher (25 de novembro) e Dia Mundial de Luta Contra a AIDS (1 de dezembro); Elaborao de materiais educativos que abordem os temas sugeridos, para orientao de profissionais e beneficirios (elaborar materiais especficos, como folders e cartilhas e utilizar os meios de comunicao da operadora, como site, boleto bancrio etc, para divulgar informaes); Atendimento ativo e reativo em call center para divulgao das aes do programa e fornecimento de informaes; Atividade educativa em grupo e com equipe multiprofissional, para apoio teraputico s decises relacionadas s questes sobre sexualidade e reproduo. Aes para programas que abordem temas como: planejamento familiar Desenvolver programas de orientao para planejamento familiar de acordo com a perspectiva de promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres; Promover aes de planejamento familiar que incluam atividades educativas, aconselhamento e atividades clnicas; Realizar atividade educativa em grupo sobre responsabilidades e consequncias da gravidez no planejada e orientao sobre os riscos do aborto inseguro, promovendo a reduo desses riscos e melhorando as informaes sobre planejamento familiar; Realizar aes transversais com programas de preveno das DST/ AIDS; IV. reas de ateno sade Treinar equipes de profissionais em sade sexual e reprodutiva, planejamento familiar e anticoncepo, de modo a constituir equipes de referncia para o atendimento individualizado da clientela; Consulta de enfermagem; Consulta mdica especializada ginecologista;
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Oferecimento de tecnologias de cuidado de sade reprodutiva tais como: mtodos anticoncepcionais, tratamento para infertilidade etc, respeitando os limites do contrato. Aes para programas que abordem temas como: preveno e tratamento de DST/AIDS Consulta de enfermagem; Consulta mdica especializada ginecologista; Realizao de teste anti-HIV e VDRL em pessoas em situao de risco; Aconselhamento pr e ps-exame anti-HIV e VDRL; Atividade educativa, individual ou em grupo, sobre preveno e tratamento de DST/AIDS e orientao sobre uso de preservativo; Distribuio de preservativo. Acompanhamento clnico de portadores do HIV Consulta mdica especializada infectologista; Consulta com nutricionista; Consulta com psiclogo; Exames laboratoriais para acompanhamento: Hemograma completo Contagem de CD4 e CD8 Carga viral HIC-PCR Colesterol total HDL/LDL Triglicerdeos Amilase VDRL FTA-abs PPD Citolgico de colo uterino IV. reas de ateno sade 157 Lipase
Grupo de apoio; Atividades fsica e ldica. Aes para programas que abordem temas como: alteraes da libido; sexualidade e autoestima Consulta de enfermagem; Consulta mdica especializada ginecologista; Consulta com psiclogo; Consulta com nutricionista; Terapia sexual; Atividade fsica; Atividade em grupo para debater temas relativos a direitos sexuais e reprodutivos, orientao sexual, autoimagem, autoestima, cuidados corporais, sexualidade, situaes cotidianas que podem interferir com a libido, tais como: estresse no trabalho, planejamento financeiro, organizao dos diversos papis da mulher na vida moderna etc. Exemplos de variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Proporo de mulheres inscritas no programa que referem j ter tido relaes sexuais; Proporo de mulheres inscritas no programa que j participaram de alguma atividade do programa voltada orientao sexual; Proporo de mulheres inscritas no programa que tiveram consulta ginecolgica aps terem iniciado a vida sexual; Proporo de mulheres inscritas no programa que referem no utilizar qualquer mtodo contraceptivo; Proporo de inscritos no programa que referem uso de plula, esterilizao feminina, esterilizao masculina e/ou preservativo; Percentagem da contracepo por meio de mtodos contraceptivos masculinos entre todos os usurios de mtodos contraceptivos; Proporo de mulheres inscritas no programa que referem utilizar preservativo nas relaes sexuais;
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem ter mltiplos parceiros sexuais (mais de 10 nos ltimos 30 dias); Proporo de mulheres inscritas no programa que referem uso de drogas injetveis; Proporo de mulheres inscritas no programa com queixas relacionadas libido. 5.2.1.2. Ateno obsttrica A gravidez e o parto so eventos singulares permeados por significados que vo alm de questes meramente biolgicas. Os aspectos sociais, culturais e simblicos trazidos pela histria de cada mulher, seu parceiro, sua famlia e sua comunidade fazem com que cada acontecimento desse seja um evento nico. No Brasil, o modelo de assistncia ao parto e nascimento tem apresentado resultados muito aqum dos investimentos realizados pelo setor de sade. As altas taxas de cesariana, mortalidade materna e perinatal so as maiores evidncias desses resultados desfavorveis. No setor suplementar de sade brasileiro, a mdia da proporo de cesarianas de 80,5%, dado alarmante que contribui para a ocorrncia de resultados perinatais desfavorveis, especialmente em relao prematuridade iatrognica, sndrome da angstia respiratria do recm-nascido e mortalidade materna. Para reduzir esses riscos, a ANS est unindo esforos para a reduo das cesarianas desnecessrias. As altas taxas de cesarianas na sade suplementar apontam para a necessidade de maior esclarecimento e subsdios tericos para os pais, na escolha do tipo de parto, considerando-se os riscos de um parto cirrgico sem indicao, bem como as vantagens do parto natural. H vrios fatores envolvidos nesse contexto, como a formao mdica e sua capacitao enviesada para a utilizao das cesarianas, a maior comodidade e convenincia para o prprio mdico, a forma de remunerao que privilegia a realizao de procedimentos, a ambincia das maternidades, o modelo de organizao da ateno obsttrica, a cultura j difundida e apropriada pelas mulheres de que a cesrea melhor e no lhe traz dor, entre outras. Entretanto, em funo da magnitude desse problema de sade, especialmente no setor de sade suplementar, a ANS no pode se furtar a enfrentar esse desafio. IV. reas de ateno sade 159 Assim, entendendo que o enfrentamento do problema das altas taxas de cesarianas implica o envolvimento de diferentes atores sociais, preciso garantir que as polticas nacionais sejam, de fato, executadas, de forma a garantir um atendimento integral, humanizado e seguro gestante e sua famlia.
Populao-alvo Gestantes/purperas O programa poder ter aes especficas voltadas para o perodo gravdico-puerperal, selecionando como populao-alvo mulheres que se encontram nessa condio. Alguns exemplos de definio de populao-alvo: Todas as gestantes e purperas da operadora; Todas as gestantes da operadora; Todas as gestantes e purperas pertencentes a uma determinada faixa etria ou situao especial (ex: adolescentes, baixo risco, alto risco etc); Formas de identificao e captao da populao-alvo Gestantes/purperas Alm das estratgias de identificao de mulheres em idade frtil descritas no exemplo de programa de promoo da sade sexual e reprodutiva, considerar o perfil de utilizao de consultas, exames e internaes para identificar as gestantes e purperas da carteira e utilizar uma das formas de captao listadas acima. Temas sugeridos Transformaes desencadeadas pela gravidez; Fases da gestao e evoluo do embrio/feto; Cuidados corporais durante a gravidez; Alimentao saudvel; Atividade fsica; Sexualidade; Preparao para o parto; Cuidados com o recm-nato; IV. reas de ateno sade Amamentao; Recuperao ps-parto; Planejamento familiar.
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Aes de cuidado Realizar levantamento peridico sobre o nmero de gestantes entre as beneficirias em idade frtil, programar e avaliar as aes de sade (pr-natal, exames, pr-natal de alto risco, ateno ao parto, acompanhamento ps-natal); Desenvolver um programa de ateno obsttrica integral, que englobe aes de acompanhamento pr-natal, ateno ao parto e acompanhamento ps-natal; Estimular o incio precoce do pr-natal (at o 4 ms / 120 dias) Mnimo de 6 consultas (preferencialmente, uma no 1 trimestre, duas no 2 trimestre e trs no 3 trimestre da gestao); Instituir o uso do Carto da Gestante, baseado no modelo do MS; Realizar consulta pr-natal com enfermeira obsttrica - para gestantes de baixo risco obsttrico; Realizar consulta pr-natal mdica especializada ginecologista; Fornecer orientaes sobre a prtica de atividade fsica; Fornecer orientaes sobre os riscos do tabagismo e drogas ilcitas, do uso rotineiro de bebidas alcolicas e do uso de medicamentos; Ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento adequado; Manter continuidade do cuidado at o puerprio, com consultas mais frequentes no ltimo ms de gestao; Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal; Realizar consulta com nutricionista - fornecer orientaes sobre alimentao, visando o ganho de peso ideal no decorrer da gestao; avaliar o estado nutricional da gestante, incluindo a avaliao de anemia; Consulta com odontlogo; Realizar exame de Papanicolau, conforme necessidade; Fornecer ateno especial adolescente gestante; Realizar atividade educativa em grupo com equipe multiprofissional que aborde, entre outros aspectos: Hbitos saudveis de vida durante a gestao;
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Transformaes desencadeadas pela gravidez; Fases da gestao e evoluo do embrio/feto; Cuidados corporais durante a gravidez; Gravidez e sexualidade; Sinais de alerta na gravidez e morbidade materna; Preparao para o parto; Vantagens do parto normal;
Incentivo ao aleitamento materno, ressaltando a importncia dele por um perodo de 2 anos, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses; Cuidados com recm-nascido; Consulta de puerprio; Intervalo interpartal e os meios necessrios anticoncepo; Planejamento familiar.
Promover atividade fsica em grupo, especfica para gestantes; Instituir plano de parto; Garantir a realizao dos seguintes exames laboratoriais: Fator RH/ABO; Hematcrito/ Hemoglobina; Glicemia; VDRL; Sorologia para toxoplasmose (IGM); Anti-HIV 1 e Anti-HIV 2;
Orientar e verificar a necessidade da vacina dupla tipo adulto (completar esquema); Estimular a qualificao e humanizao da assistncia; Organizar rede hierarquizada, com maternidades de referncia para ateno humanizada ao parto e ao nascimento por equipe multidisciplinar; Organizar rede de servios de ateno obsttrica e neonatal bem como seus fluxos assistenciais, garantindo atendimento gestante de alto risco e em situaes de urgncia/emergncia, incluindo mecanismos de referncia e contrarreferncia; Organizar ateno ao parto e nascimento de baixo risco por enfermeiras obsttricas;
Manter e divulgar rede de referncia para o atendimento das gestaes de alto risco; Incentivar a utilizao do partograma e avaliao materna e fetal, no mnimo a cada hora, na fase ativa do trabalho de parto; Ofertar analgesia no parto natural, quando a mulher assim o desejar; Apoiar a gestante na sua escolha sobre a posio do parto; Estimular a prtica do parto normal, utilizando a cesariana apenas em caso e indicao precisa, esclarecendo gestante sobre essa necessidade; Incentivar a presena de acompanhante em tempo integral durante o trabalho de parto, parto e puerprio; Estimular o incio da amamentao na primeira hora aps o parto; Observar e avaliar a mamada no peito para garantia do adequado posicionamento e pega da aurola; Orientar sobre a ordenha manual do leite excedente e a doao a um Banco de Leite Humano; Avaliar a mama puerperal e orientar quanto preveno das patologias; Realizar consulta domiciliar de enfermagem no puerprio com orientao, superviso e acompanhamento do incio do aleitamento materno, na primeira semana aps o parto; Procurar aconselhar sobre planejamento familiar e anticocepo no puerprio. Aes complementares Fomentar as discusses, humanizar o acolhimento e estimular as condutas profissionais ticas para abordagem das questes da sexualidade e sade sexual; Estimular a participao e incluso de homens e adolescentes nas aes relacionadas sexualidade, planejamento familiar, gestao e parto etc; Promover a ateno obsttrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para mulheres e adolescentes. IV. reas de ateno sade 163
Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao Proporo de gestantes que realizaram 6 ou mais consultas de pr-natal; Proporo de gestantes que participaram de todas as atividades educativas; Proporo de gestantes que realizaram todos os exames de prnatal preconizados; Proporo de gestantes que iniciaram o pr-natal at o 4 ms de gestao; Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal; Proporo de gestantes que realizaram plano de parto; Proporo de gestantes inscritas no programa que tiveram ganho ponderal adequado ao final da gestao; Proporo de partos em menores de 20 anos, entre as gestantes inscritas no programa; Proporo de parto hospitalar vaginal atendido por enfermeira obsttrica; Proporo de cesarianas entre as gestantes que participaram do programa; Proporo de episiotomia entre as gestantes inscritas no programa que tiveram parto normal; Proporo de internaes por transtornos maternos hipertensivos no perodo da gravidez, parto e puerprio entre as gestantes inscritas no programa; Proporo de internaes por transtornos maternos infecciosos durante o puerprio entre as gestantes inscritas no programa; IV. reas de ateno sade Proporo de neonatos, filhos de gestantes inscritas no programa, com APGAR menor que 7 no 5 minuto; Proporo de prematuros nascidos de gestantes inscritas no programa.
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5.2.2. Preveno das doenas crnicas e degenerativas comuns em mulheres e promoo do climatrio saudvel
Populao-alvo Mulheres adultas Embora as alteraes decorrentes do climatrio ocorram a partir de 40 a 45 anos e a faixa etria mais exposta ao cncer de mama seja a partir de 50 anos, considera-se que o quanto antes as aes de promoo da sade da mulher forem empreendidas, maior ser o impacto na obteno de resultados satisfatrios. Ademais, a faixa etria de maior risco para o cncer de colo de 25 a 59 anos, e atualmente j se estudam aes para meninas que ainda no iniciaram a atividade sexual, como vacinas, com vistas preveno primria da infeco pelo HPV. Desse modo, sugere-se que a populao-alvo para programas com enfoque em preveno das doenas crnicas e degenerativas comuns em mulheres e em promoo do climatrio saudvel seja a mais abrangente possvel e delimitada a depender do enfoque principal do programa. Destaca-se que os programas tambm podem ser destinados ao tratamento e controle de mulheres que j tenham diagnstico de doenas como cncer de mama e colo. Alguns exemplos de definio de populao-alvo: Todas as mulheres em idade frtil da operadora 10 a 49 anos; Mulheres com vida sexual ativa, ou na faixa etria de 25 a 59 anos (enfoque preveno do cncer de colo); Mulheres no perodo do climatrio ou da menopausa; Mulheres acima de 50 anos ou com histrico familiar de cncer de mama (enfoque na preveno do cncer de mama); Mulheres com diagnstico de cncer de mama ou cncer de colo; Consideraes sobre o climatrio O climatrio corresponde fase da vida da mulher onde ocorre a transio do perodo reprodutivo para o perodo no reprodutivo, variando em geral dos 40 aos 65 anos. Inicia-se antes da menopausa, que representa o marco onde ocorre o ltimo perodo menstrual. A menopausa somente ser reconhecida aps 12 meses consecutivos de ausncia de perodo menstrual. Essa fase da vida da mulher no representa em si uma patologia, uma vez que a maioria das mulheres passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medicamentos. Entretanto, devido ao aumento da expectativa de vida, uma srie de doenas relacionadas s alteraes do perodo ps-menopausal representam hoje problemas importantes de sade pblica. Entre estas, podemos citar as doenas cardiovasculares e a osteoporose (BRASIL, 2004b). Destaca-se que
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a partir dos 40 anos, segundo dados do IBGE (BRASIL, 2004b), as mulheres passam a apresentar prevalncia de obesidade duas vezes mais elevada do que os homens. H que se considerar que as mudanas endcrinas que ocorrem no climatrio concorrem para o ganho excessivo de peso, uma vez que nesse perodo comea a ocorrer acentuada perda de massa magra e aumento da gordura corporal total, alm de perda de clcio sseo. A abordagem desse agravo deve tomar em conta que a obesidade uma doena que possui inmeros determinantes, desde aqueles relacionados aos aspectos biolgicos, como a predisposio gentica, at os de carter scio-cultural, como os hbitos alimentares (BRASIL, 2006c). Aspectos relacionados insero macia de mulheres no mercado de trabalho, em especial no meio urbano, com consequente diminuio do esforo fsico e aumento da ingesto de alimentos industrializados, contribuem para manuteno do balano energtico positivo quando a quantidade de energia consumida maior do que a gasta, que resultam no aumento dos casos de obesidade (BRASIL, 2006c). Alm disso, estudos demonstram que fatores associados a mudanas marcantes em determinadas fases da vida, como a gestao e a menopausa, esto tambm associados ao excessivo ganho de peso. Isto porque a prtica alimentar cotidiana se relaciona no s com a necessidade fisiolgica de obteno de nutrientes e lquidos, mas tambm a aspectos subjetivos, de ordem cultural, psicolgia e social. No comemos somente nutrientes, comemos afetos, prazeres, sade, ansiedade, doces lembranas do passado (BRASIL, 2006c). A adoo de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas que abordem as modificaes desencadeadas pela menopausa fundamental para prevenir ou retardar a manifestao de agravos frequentes nessa faixa etria, bem como para contribuir para a melhoraria da qualidade de vida das mulheres. Consideraes sobre o cncer de colo de tero e de mama feminina Acompanhando a tendncia mundial, os cnceres de mama e colo de tero no Brasil so os mais prevalentes entre as mulheres. Segundo dados do Inca (2006b), as neoplasias constituem-se em importante causa de bito, mantendo uma taxa padronizada de mortalidade de 5/100.000 mulheres h pouco mais de duas dcadas. Cncer de colo de tero O cncer de colo de tero o segundo tipo de cncer mais comum entre mulheres no mundo, sendo responsvel, anualmente, por cerca de 471 mil casos novos e pelo bito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. A incidncia do cncer de colo de tero atinge seu pico, geralmente, na faixa etria de 45 a 49 anos. No Brasil, estima-se que esse cncer seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, apenas superado pelo cncer de pele (no-melanoma) e pelo cncer de mama, e que seja a quarta causa de morte por cncer em mulheres. Para o ano de 2006, as Estimativas da Incidncia de Cncer no Brasil apontavam a ocorrncia de 19.260 novos casos de cncer do colo de tero (INCA, 2006b). Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer do colo de tero, sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies scioManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
econmicas, ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o HPV tem papel importante no desenvolvimento da displasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. Esse vrus est presente em mais de 90% dos casos de cncer do colo de tero (INCA, 2006b e FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA, 2001). Cerca de 80% dos casos novos de cncer de colo de tero ocorrem em pases em desenvolvimento onde, em algumas regies, o cncer mais comum entre as mulheres. Nesses pases, os casos so encontrados em estdios relativamente avanados e, consequentemente, a sobrevida mdia menor, cerca de 49%. Considerando que esse tipo de cncer apresenta um dos mais altos potenciais de cura, chegando a 100% quando diagnosticado e tratado em estdios iniciais ou em fases precursoras, evidente a importncia de desenvolver polticas de preveno a essa neoplasia. Na maioria dos pases desenvolvidos, as mulheres so estimuladas a realizar exames citopatolgicos to logo iniciem a vida sexual. No Brasil, o programa de controle desse cncer define como faixa etria prioritria o grupo de 25 a 59 anos de idade. O desenvolvimento de programas de controle de cncer com nveis elevados de qualidade, cobertura e acompanhamento de mulheres com leses identificadas de colo de tero, pode reduzir em cerca de 80% a incidncia do cncer cervical. A preveno primria desse tipo de cncer baseia-se no estmulo do uso de preservativos durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo seguro uma das formas de evitar o contgio com o HPV, vrus esse que tem um papel importante para o desenvolvimento do cncer e de suas leses precursoras (INCA, 2006b). No Brasil, a principal estratgia utilizada para a deteco precoce da doena por meio da preveno secundria a realizao do exame preventivo do cncer do colo de tero (conhecido popularmente como exame de Papanicolau). fundamental que todos os profissionais de sade orientem sobre o que e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo de tero na populao de risco. O exame preventivo do cncer do colo de tero consiste na coleta de material citolgico do colo de tero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice). Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Mulheres grvidas tambm podem e devem realizar o exame preventivo. A fim de garantir a eficcia dos resultados, o exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode alterar o resultado. Outras orientaes importantes so: evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame (INCA, 2006b).
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Cncer de mama O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido sua alta frequncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima dessa faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente (INCA, 2006b). Estima-se que, no mundo, ocorra cerca de 1 milho de novos casos por ano, sendo a primeira causa de morte por cncer entre mulheres. Em 2000, no Brasil, a taxa de mortalidade padronizada para o cncer de mama foi de 9,74/100.000 mulheres e essa taxa vem aumentando progressivamente (BRASIL, 2004b). A gravidade dessa neoplasia to significativa, que se estima que o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres. Segundo as Estimativas da Incidncia e Mortalidade por Cncer para o Brasil, elaboradas pelo Instituto Nacional de Cncer para o ano 2008, foram 49.400 novos casos de cncer de mama feminina, que representa um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2007a). Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira menstruao), a menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), a ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos e a nuliparidade (no ter tido filhos), constituem tambm fatores de risco para o cncer de mama (INCA, 2006b). Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrognio, as que fizeram uso da medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez (INCA, 2006b). Outros fatores de risco so a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 35 anos, bem como o uso de bebidas alcolicas, mesmo que em quantidade moderada (INCA, 2006b). A mamografia a forma mais eficaz para deteco precoce do cncer de mama seguido do exame clnico da mama. A mamografia a radiografia da mama que permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de mostrar leses em fase inicial, muito pequenas, de apenas alguns milmetros. Realiza-se por meio de um aparelho de raio X apropriado, chamado mamgrafo. Durante o exame, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens, melhorando sua acurcia. O desconforto provocado discreto e suportvel (INCA, 2006b). importante ressaltar que os resultados de ensaios clnicos randomizados que compararam a mortalidade em mulheres que se submeteram a rastreamento mamogrfico com mulheres no submetidas a nenhuma interveno so favorveis ao uso da mamografia como mtodo de deteco precoce, capaz de reduzir a mortalidade por cncer de mama. As concluses de estuManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
dos de meta-anlise demonstram que os benefcios do uso da mamografia se referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuio da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove anos de implementao de aes organizadas de rastreamento (INCA, 2006b). Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clnico como exame adicional. Quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, o Exame Clnico das Mamas (ECM) pode detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se superficial. O ECM deve ser realizado conforme as recomendaes tcnicas do Consenso para Controle do Cncer de Mama. (INCA, 2006b). Em relao ao autoexame das mamas, as evidncias cientficas sugerem que no eficiente para o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o autoexame das mamas traz consigo consequncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos (INCA, 2006b). O Inca no estimula o autoexame das mamas como estratgia isolada de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo, no substituindo o exame fsico realizado por profissional de sade (mdico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade (INCA, 2006b). A deteco precoce a principal estratgia para controle do cncer de mama. Atividades A seguir propomos alguns temas prioritrios, bem como atividades especficas a serem implementadas, conforme as caractersticas dos programas. Lembramos que, partindo da integralidade como princpio norteador do modelo de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como ateno sade do adulto e idoso, ateno sade da criana e do adolescente, entre outros. Temas sugeridos: Alimentao saudvel; Atividade fsica; Preveno e deteco precoce de cncer de mama e colo; Manejo de sintomas comuns na menopausa; Preveno da osteoporose; IV. reas de ateno sade 169
Sexualidade ps-menopausa; Autoestima. Aes de cuidado Formar e capacitar equipe multiprofissional de referncia para ateno sade da mulher na faixa etria dos 40 aos 65 anos; Realizar atividades educativas em grupo que abordem temas como: alimentao saudvel, riscos relacionados ao sedentarismo e ao uso de lcool (avaliar integrao de atividades com programas de preveno de doenas cardiovasculares e modificao de fatores de risco); Realizar atividade fsica coletiva; Realizar consulta com nutricionista; Realizar aes voltadas para cessao do hbito de fumar (avaliar integrao de atividades com programas antitabagismo); Realizar campanha e/ou busca ativa para incentivar realizao de exame de Papanicolau para mulheres com vida sexual ativa, na faixa etria de 25 a 59 anos; Garantir que as mulheres tenham acesso ao resultado do exame de Papanicolau e realizar busca ativa de mulheres com exame alterado para tratamento; Orientar sobre o uso de preservativo (individual e/ou em grupo); Distribuir preservativos; Realizar consulta mdica especializada ginecologista; Avaliar periodicamente a qualidade das amostras para exame citopatolgico de colo de tero; Classificar as amostras para exame citopatolgico de colo de tero de acordo com o Sistema Bethesda; IV. reas de ateno sade Realizar exame histopatolgico de colo de tero em amostras alteradas; Realizar inqurito para identificao de mulheres e classificao de risco para cncer de acordo com Modelo de Gail; Realizar campanha e/ou busca ativa para incentivar a realizao de mamografia para mulheres de 50 a 69 anos ou para mulheres a partir
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de 35 anos com risco aumentado para cncer de mama, com intervalo mximo de dois anos entre os exames; Classificar achados mamogrficos de acordo com as categorias BI-RADS; Realizar consulta mdica especializada ginecologista/mastologista; Realizar ECM anualmente, em todas as mulheres com idade superior a 40 anos. O ECM deve fazer parte, tambm, do atendimento integral mulher em todas as faixas etrias; Realizar ECM e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes de primeiro grau (me, irm ou filha) com cncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio; histria familiar de cncer de mama masculina; leso mamria proliferativa com atipia comprovada em bipsia; Garantir s mulheres submetidas ao rastreamento o acesso aos exames de diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes encontradas; Realizar puno por agulha fina ou bipsia conforme alterao; Avaliar risco para osteoporose; Realizar atividade educativa em grupo que aborde: preveno de osteoporose e fratura recorrente, suplementao de clcio e vitamina D, adaptao s alteraes provocadas pela menopausa, autoestima etc; Abordar as mudanas dos papis sociais, expectativas e projetos de vida e no somente a questo biolgica; Apoiar questes como: envelhecimento; aposentadoria; emancipao dos filhos; mudanas na aparncia fsica etc. Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao dos programas Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, que participaram de ao menos uma atividade educativa em grupo; Proporo de mulheres inscritas no programa com sobrepeso e obesidade; Proporo de mulheres fumantes inscritas no programa ;
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Proporo de mulheres fumantes inscritas no programa que deixaram o hbito de fumar aps 1 ano; Proporo de mulheres inscritas no programa que realizaram seis ou mais consultas com nutricionista; Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, que realizaram exame citopatolgico de colo de tero; Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, que tiveram exame citopatolgico de colo de tero alterado; Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, com Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (SIL de alto grau) que foram submetidas a tratamento; Proporo de mulheres, na faixa etria de risco, acompanhadas ou inscritas no programa, que realizaram mamografia; Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, que tiveram exame mamogrfico com alterao maligna; Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, que apresentaram alterao maligna no exame mamogrfico e que foram submetidas a tratamento; Proporo de mulheres na menopausa, inscritas no programa, que tiveram fratura aps um ano de acompanhamento no programa. Aes complementares Organizar redes de referncia e contrarreferncia para o diagnstico tratamento de cncer de colo uterino e de mama.

Ministrio da Sade - Sade da Mulher http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=152 Controle do Cncer de Mama - Documento de Consenso http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v02/pdf/NORMAS.pdf http://www.Inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf Instituto Nacional do Cncer Inca - publicaes http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=471 Osteoporose em Mulheres na Ps-Menopausa http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/078.pdf
Ateno Primria e Terapia de Reposio Hormonal no Climatrio http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/034.pdf Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia http://www.febrasgo.org.br/
6. Sade do homem
6.1. Introduo
Em agosto de 2008, o Ministrio da Sade lanou a Poltica de Ateno Integral Sade do Homem, que busca oferecer subsdios reflexo dos determinantes da sade do homem, bem como apresenta diversos elementos condicionantes para a sua sade, resguardando a considerao da necessidade de aes de promoo e preveno, alm da recuperao (BRASIL, 2008b). Foi constatado que, aproximadamente, 75% das enfermidades e dos agravos da populao adulta de homens est concentrada, sobretudo, em 5 (cinco) grandes reas especializadas: cardiologia, urologia, sade mental, gastroenterologia e pneumologia. Algumas dessas reas j foram abordadas em outros tpicos desse manual. Consoante com as estratgias e polticas nacionais, a ANS inicia as discusses sobre a Sade do Homem, apresentando os principais problemas relacionados urologia, com temas sobre a sade sexual e reprodutiva, de acordo com as especificidades inerentes s diferentes etapas da vida do homem (Tabela 1).
Tabela 1 - Populao masculina de acordo com as diferentes fases da vida

rea Tcnica
Infncia Adolescncia Idade adulta Idoso TOTAL
Grupo etrio
0-9 10 - 24 25 - 59 60 ou +
Populao
18.200.403 28.053.005 37.414.895 7.002.716 90.671.019
%
20 31 41 8 100
Fonte: IBGE/PNAD/MS/SE/DATASUS,2005 apud BRASIL, 2008b.
6.2. Sade urolgica da criana e adolescente

A criana pode apresentar alteraes do rgo genital e urinrio. O adolescente, alm de poder ser acometido por esses problemas, necessita de uma
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Assim como a poltica do Ministrio da Sade, a ANS tem como objetivo promover a melhoria das condies de sade da populao masculina dos beneficirios de planos privados de sade, contribuindo, de modo efetivo, para a reduo da morbidade e mortalidade dessa populao, atravs do enfrentamento racional dos fatores de risco e mediante a facilitao s aes de assistncia integral sade.
orientao voltada tambm para o incio adequado de sua vida sexual. Essa diretriz, portanto, ser dividida entre o acompanhamento urolgico da criana e, posteriormente, do adolescente.
6.2.1. Acompanhamento urolgico da criana

Primeiro ano de vida Noventa e sete por cento dos recm-natos no conseguem expor a glande (OSTER, 1968). Isso acontece porque na primeira infncia o prepcio aderido completamente glande, pois o epitlio de ambos os tecidos no est completamente formado, fazendo com que eles se constituam como apenas um tecido. Essa condio pode perdurar durante anos, quando lentamente os tecidos vo se descolando, ou seja, a glande vai se separando do prepcio. Esse um processo natural, que ocorre pela queratinizao dos tecidos e erees, e que no necessita de nenhuma interveno por parte dos pais (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1971). Em outras palavras, no h necessidade de se descolar foradamente (fazer massagens) o prepcio da glande. Os tecidos da glande e do prepcio descamam como qualquer outro tecido externo do organismo humano, formando uma massa esbranquiada, conhecida como esmegma. O esmegma da criana difere daquele do adulto. Nesse ltimo, ele deriva das secrees produzidas pelas glndulas de Tyson na glande, que tm a funo de lubrificao e proteo (HYMAN; BROWNSTEIN, 1969). A limpeza do esmegma na criana deve ser realizada com gua e sabo, sem a necessidade de panos, algodo ou cotonetes, tendo-se o cuidado para no deixar acumular sabo que irritante ao prepcio. Alm da aderncia que existe entre a glande e o prepcio na primeira infncia, h um estreitamento fisiolgico no prepcio, que muitas vezes pode causar alguma dificuldade para se expor o meato uretral. Isto tambm fisiolgico e tende a se resolver com o tempo. Porm, tal estreitamento pode causar uma discreta reteno de urina no momento da mico. Entretanto, apesar de normalmente no impedir a livre sada de urina, esse discreto acmulo pode, eventualmente, danificar o tecido da glande e prepcio causando irritao, balanopostites e fibrose, tendo em vista que a urina cida. Assim, a fimose fisiolgica torna-se patolgica, sendo indicado o procedimento cirrgico corretivo (postectomia) (McGREGOR et al, 2007). Em algumas situaes, a aplicao de corticosteroides tpicos est indicada na tentativa de se prevenir balanopostites, com resultados favorveis em cerca de 80% dos casos em que no h fibrose prepucial (LETENDRE, 2009). necessria a orientao dos pais da criana com relao aos cuidados com o pnis, uma vez que isso raramente ensinado nas escolas. Existe muita desinformao sobre os cuidados higinicos do prepcio entre pais e profissionais de sade de ateno primria (MENON; RAO, 2004). Isso tem levado a manobras inadequadas como o descolamento forado do prepcio, a limpeza exagerada do esmegma e o no reconhecimento dos fatores de risco para infeco local, como o acmulo de urina no prepcio e o acmulo de esmegma abaixo do prepcio, formando cistos de esmegma. Esses fatores podem acarretar um maior risco de cirurgia no futuro decorrente da fibrose existente no prepcio nessas situaes. Outras vezes, a prpria criana ou os pais retraem o prepcio, mas no o retornam posio habitual. Isso pode
reduzir o retorno venoso e causar edema, o que se denomina parafimose e deve ser corrigida o mais breve possvel (McGREGOR et al, 2007). Com o crescimento, a prpria criana deve ser ensinada a retrair gentilmente o prepcio e a ter os cuidados higinicos. Alm dos cuidados com o pnis, necessrio avaliar se os testculos esto tpicos, isto , na posio correta, no escroto. Estima-se que cerca de 3% das crianas nasam com distopias testiculares (KOLON et al, 2004). O testculo pode estar localizado na regio abdominal, inguinal ou no existir. Quando o testculo no est na regio escrotal, exposto a temperaturas mais elevadas, o que pode levar morte das clulas germinativas e, consequentemente, infertilidade no futuro (BERGH; SDER, 2007). Alm disso, o risco de cncer testicular aumenta at 8 vezes (WOOD; ELDER, 2009). Sabe-se que a correo dos testculos distpicos deve ser realizada at 1 ano de idade no intuito de se diminuirem esses riscos (TASIAN et al, 2009). Alm das distopias, pode haver acmulo de lquido peritesticular o que se denomina hidrocele. A hidrocele resulta de uma persistncia do conduto peritnio-vaginal. A maior parte das hidroceles resolve-se espontaneamente at os 2 anos quando, a partir de ento, deve ser tratada devido aos riscos de hrnia inguinal encarcerada (SCHNECK; BELLINGER, 2002). Tendo em vista a necessidade de orientar os pais com relao aos cuidados com o prepcio e de se avaliarem os testculos, toda criana com menos de um ano de idade deve ser levada a um mdico para avaliao e orientaes de higiene dos rgos genitais (nvel de evidncia 3). Do primeiro ao terceiro ano de vida A criana de um ano e meio a 3 anos de idade no tem capacidade de controlar a mico. Ela urina por arco reflexo, pois no h maturidade do crtex cerebral. Com o desenvolvimento, a criana passa a perceber a bexiga cheia e a ter a capacidade de inibir a mico ou de urinar voluntariamente. Alteraes nesse processo tm levado crianas a apresentarem a disfuno do trato urinrio inferior. Esta caracterizada por urgncia miccional, pequenas perdas urinrias diurnas, e polaciria. Outras vezes, as crianas tm certa recusa ao toalete e vo poucas vezes ao banheiro para urinar. comum a criana fazer posturas para evitar uma perda urinria como cruzar as pernas ou apertar com as mos os genitais. A disfuno do trato urinrio inferior causa de alteraes emocionais e comportamentais da criana. Ela causa baixa autoestima, timidez e isolamento social (KUHN et al, 2009). Alm disso, est relacionada ao transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (DUEL et al, 2003). Alm desses problemas psicolgicos, a disfuno do trato urinrio inferior a maior causa de infeco urinria em crianas que j largaram as fraldas (BARROSO et al, 2003), alm de estar associada ao refluxo vesicoureteral e constipao (KOFF et al, 1998). Todo esse processo de incio ao toalete pode ser mais bem conduzido quando orientado por um especialista. Portanto, recomendvel que toda criana tenha esse processo de ensino ao toalete acompanhado por um mdico (nvel de evidncia 2).
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A enurese noturna a perda urinria na cama enquanto a criana dorme. mais frequente no sexo masculino; incide em cerca de 15% das crianas aos 5 anos de idade, 5% aos 10 anos e 1% aos 17 anos (KOFF; JAYANTHI, 2002). Apesar da remisso espontnea, est bem estabelecida a associao de enurese noturna com problemas emocionais, reduo da autoestima e piora da qualidade de vida da criana. Isto ocorre principalmente aps os 7 anos de idade (MOFFATT, 1987). Porm, h um desconhecimento de profissionais sobre essa associao e as modalidades teraputicas. Toda criana com enurese noturna deve ser avaliada por um mdico a partir dos 8 anos de idade. Essa avaliao pode ser antes, entre 5 e 7 anos de idade, caso os pais ou a criana manifestem desejo pelo tratamento (nvel de evidncia 2).
6.2.2. Acompanhamento urolgico do adolescente

A adolescncia uma fase de transformaes intensas e alvo de alteraes no desenvolvimento fsico e psicolgico da criana, determinados por alteraes hormonais substanciais. Nessa poca, o adolescente comea a ter pelos pubianos e a desenvolver os rgos genitais, que compem os caracteres sexuais secundrios. Conjuntamente, comea a existir o interesse sexual, que algumas vezes se consuma j nessa poca da vida. Nesta fase, de suma importncia a orientao sexual, normalmente oferecida nas escolas e pelos pais. Entretanto, na grande maioria das vezes, as informaes so superficiais e contraditrias, pois nas escolas, a instruo no individualizada e os pais, por limitao do prprio conhecimento, podem no passar as orientaes corretamente. O mdico dar informaes relevantes, como a preveno das doenas sexualmente transmissveis, como usar corretamente o preservativo, o asseio genital antes e aps as relaes, alm de informaes especficas, por exemplo, como reconhecer as doenas genitais e sobretudo esclarecer as dvidas to frequentes nessa poca, como questes sobre masturbao, ejaculao precoce, necessidade de operar a fimose e gravidez da parceira ou namorada. Alm disso, na adolescncia que o indivduo do sexo masculino assume os cuidados dos rgos genitais. A limpeza inadequada do pnis causa de cncer de pnis, que tem uma prevalncia aumentada em nosso meio (GUIMARES et al, 2009). comum o adolescente no ter conhecimento sobre os cuidados bsicos de limpeza genital, de higiene aps a mico e aps a relao sexual. Outra patologia comum na adolescncia a varicocele, que acomete 28% dos jovens (MORI et al, 2008). Varicocele a presena de dilatao das veias do cordo espermtico e que se constitui a maior causa de infertilidade nos homens (KIM; GOLDSTEIN, 2008). causa de hipotrofia testicular que pode ser revertida aps um procedimento cirrgico. O tumor de testculo o tumor mais frequentemente encontrado nos homens entre 15 e 35 anos de idade (RICHIE; STEELE, 2002), mas pode ser curado quando diagnosticado numa fase inicial. Ele se manifesta geralmente como uma massa slida indolor no rgo e por isso pode ser diagnosticado numa fase mais tardia, por no causar dor. Todo homem, e principalmente os jovens, devem ser alertados e ensinados a realizarem o autoexame genital,
para que possam ter um diagnstico precoce do tumor testicular. Portanto, todos os adolescentes do sexo masculino, entre os 12 e 18 anos, devem ser orientados e examinados por um mdico (nvel de evidncia 2).
6.2.3. Preveno e promoo de sade do homem adulto

As questes clnicas levantadas e abordadas neste texto esto associadas aos principais motivos de consultas do homem adulto no consultrio do mdico e que envolvem problemas de sade exclusivamente do gnero masculino, no sendo necessariamente as doenas mais comuns com que esse profissional se defronta no seu dia-a-dia, considerando-se que atende homens e mulheres, adultos e crianas. Na idade adulta, o indivduo do gnero masculino confronta-se com o desenvolvimento da sexualidade, que se iniciou na adolescncia, passando a desempenhar com mais responsabilidade seu papel na sexualidade humana e buscando qualidade e segurana nessa rea da sua sade. Alm disso, tomando-se por base o conceito de promoo da sade e deteco precoce de doenas, as condies mais prevalentes como doenas cutneas da genitlia masculina, infertilidade e tumores do pnis, testculo e prstata, so os principais problemas de sade urolgica que homens adultos precisam conhecer para se cuidar melhor. Dessa forma, passam a fazer parte das suas necessidades e preocupaes as seguintes questes: O que sexo seguro? O que esperar de uma relao sexual normal e saudvel? Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ertil? Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ejaculatria? Quais so as doenas da pele genital e da uretra mais comuns e como evit-las? Existem medidas a serem tomadas para deteco e preveno de infertilidade conjugal? Como reconhecer um tumor do testculo? Como evitar e tratar o cncer de pnis? Como identificar precocemente, prevenir e tratar doenas da prstata? Discutiremos a seguir os argumentos e diretrizes para cada uma das questes clnicas levantadas. O que sexo seguro? Sexo seguro a atividade sexual sadia com comportamento dirigido
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para diminuir os riscos de adquirir ou transmitir uma doena sexualmente transmissvel. Baseados nos estudos de prevalncia, os fatores de risco para doenas sexualmente transmissveis so: grande nmero de parceiras, falta de utilizao de preservativos, relao sexual na presena de sintomas de doena na pele genital e/ou na uretra. O que esperar de uma relao sexual normal e saudvel? A definio de atividade sexual normal e saudvel motivo de bastante discusso e debate, no existindo um conceito universalmente aceito. Em linhas gerais, a definio mais aceita estabelece como normal a atividade sexual que compreende a capacidade de obter ereo firme suficiente para penetrao quando o indivduo eroticamente estimulado e de controlar o reflexo ejaculatrio por tempo suficiente para aguardar o orgasmo da parceira em pelo menos metade das tentativas de relao. A falta de ereo totalmente rgida e de controle ejaculatrio em algumas tentativas de relao considerada normal em virtude de a funo sexual sofrer interferncia de fatores ambientais e emocionais do homem e da sua parceira, os quais nem sempre esto presentes em condies que favorecem o ato. A frequncia de tentativas de relao sexual ou o desejo e a libido tambm so objetos de estudo e pesquisa. Entretanto, considera-se que a libido resultante de efeitos hormonais associados ao comportamento do par ou casal que desempenham a atividade ertica na medida em que encontram condies ambientais favorveis. Sendo assim, a frequncia de relaes depender de condies fsicas (hormnios) e comportamentais (jogo ertico, sexualidade do casal e ambiente favorvel). Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ertil? A disfuno sexual ertil a incapacidade de obter ereo firme o suficiente para o intercurso sexual quando eroticamente estimulado em pelo menos metade das tentativas de relacionamento. Decorre de fatores psicognicos ou fsicos e atinge cerca de 50% dos homens acima de 40 anos de idade, mas pode ocorrer em todas as faixas etrias a partir de 18 anos de idade. O processo de ereo se inicia com o estmulo ertico. O aproveitamento e a interpretao do estmulo como favorvel depende de uma srie de condies emocionais e ambientais. Assim, mesmo diante da parceira de sua preferncia, o homem pode ter dificuldade em desencadear ereo rgida se estiver submetido a condies de ansiedade pelo desempenho, estresse emocional, depresso, fadiga fsica e alteraes do humor. Nesse sentido, o inventrio das condies cotidianas do ambiente emocional do paciente fundamental para a identificao de causas psicognicas da disfuno ertil. Inclusive fatores presentes no subconsciente e a falta de autoconhecimento, muitas vezes no percebidas e refutadas pelo paciente, podem levar disfuno sexual ertil. Por isso, tornou-se fundamental e faz parte da avaliao bsica do paciente com essa condio, o diagnstico psicolgico. Aps o estmulo ertico, o sistema nervoso desencadeia uma srie de eventos que culminam com a ereo: o estmulo transmitido atravs das vias crticoespinhais e dos nervos perifricos para a musculatura lisa do pnis, tanto nos vasos sinusides dos corpos cavernosos quanto nas artrias peniaManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
nas. Nesse local, ocorre a liberao de neurotransmissores, fundamentalmente o xido ntrico que promove relaxamento da musculatura lisa, aumento da capacidade dos sinusoides e consequente tumescncia peniana associada dilatao arterial e aumento do fluxo sanguneo para dentro dos espaos sinusoides. Simultaneamente, o processo de tumescncia peniana leva compresso do sistema de drenagem venosa contra a tnica albugnea, com reduo do fluxo venoso e consequente represamento do sangue dentro dos corpos cavernosos (mecanismo veno-oclusivo). Para que o processo veno-oclusivo ocorra, preciso que exista integridade anatmica dos corpos cavernosos e da tnica albugnea. Quando a presso intracavernosa se torna maior do que a presso arterial do paciente, a rigidez se torna evidente e firme. Todo o processo ocorre na presena de hormnios, no estando muito claro que papel exatamente a testosterona desempenha em cada etapa da ereo. J foram identificados receptores andrognicos tanto nos corpos cavernosos quanto no sistema nervoso central, sugerindo um mecanismo fisiolgico complexo e atuante em locais distintos do organismo. Aps a ejaculao ou ao trmino do estmulo ertico a flacidez peniana ocorre atravs da vasoconstrio que promovida pelo consumo (metabolismo ou ao da fosfodiesterase tipo 5) dos neurotransmissores, invertendo todo o processo e levando perda da ereo. Acredita-se que a manuteno da ereo durante o ato sexual seja decorrente de um equilbrio entre a liberao e o consumo dos neurotransmissores. A utilizao de drogas para tratamento de outras condies de sade, como hipertenso arterial, por exemplo, podem levar vasoconstrio da musculatura lisa peniana ou diminuio do fluxo sanguneo nas extremidades, inclusive no pnis, causando dificuldade de ereo. A partir desse conhecimento de neurofisiologia da ereo, depreende-se que as doenas orgnicas que levam disfuno ertil podem ser de diferentes naturezas: neurolgicas, vasculares, hormonais e anatmicas. As causas hormonais so tratveis atravs de reposio hormonal exgena ou por interveno no eixo hipotlamohipfise-gonadal. As causas anatmicas, provocadas por cicatrizes e fibrose dos corpos cavernosos e/ou tnica albugnea, so tratveis atravs de procedimentos cirrgicos estticos que podem envolver inclusive o implante de prteses penianas. As causas neurognicas e vasculares geralmente no tm tratamento especfico e terminam por indicao do implante de prteses. Em decorrncia dessas possibilidades de tratamento, o diagnstico direcionado para identificar ou afastar problemas psicolgicos, hormonais e anatmicos. O diagnstico neurolgico e vascular local, apesar de amplamente investigado em complexos estudos de neurofisiologia e de fluxo sanguneo, invariavelmente serve apenas para demonstrar ao paciente que ele portador de etiologia no tratvel e facilita a sugesto de colocao de implante peniano. Diversos estudos recentes sugerem que a disfuno sexual ertil pode fazer parte da sndrome metablica, uma vez que essa condio est associada presena dos mesmos fatores de risco cardiovasculares. A leso endotelial, presente nas artrias coronarianas, pode tambm estar presente no pnis, e acredita-se que a investigao e tratamento da disfuno sexual ertil podem levar diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares. A presena de distrbios predominantemente psicognicos pode ser levantada quando o paciente refere relaes sexuais ou erees de qualidade variManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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vel. Por exemplo, a presena de erees matinais ou noturnas, acompanhadas ou no de desejo sexual, sugere que o mecanismo fsico de ereo deve estar preservado. A presena de alternncia de atos sexuais normais com atos sexuais de qualidade ruim tambm sugere e presena de problemas psicognicos. Esta hiptese pode ser levantada quando o paciente refere que tem dificuldade apenas com certa parceira ou em certas posies de coito. Considerando-se todo o exposto, sugere-se que o homem com suspeita de disfuno sexual ertil deva ser submetido a interrogatrio rigoroso para determinao da libido, das condies emocionais e das situaes nas quais a disfuno sexual ocorre, como por exemplo: Interrogatrio sobre medicamentos que utiliza para controle de outras condies clnicas; Exame fsico para verificao da integridade anatmica do pnis; Dosagem hormonal para investigao do nvel de testosterona srica; Avaliao psicolgica; Investigao da presena de diabetes e suas complicaes clnicas; Pesquisa e tratamento da sndrome metablica. Dessa forma, recomenda-se que o homem adulto, a partir dos 18 anos de idade, passe a se preocupar com os fatores de risco que podem levar ao aparecimento de disfuno ertil e devem consultar o mdico, uma vez nessa idade e regularmente a cada dois ou trs anos, preventivamente, com a finalidade de preservar sua funo sexual e tratar, desde o incio, as diversas condies clnicas que podem levar ao desenvolvimento desse problema. Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ejaculatria? A disfuno sexual ejaculatria considerada um problema fundamentalmente psicognico e est associada a estados de ansiedade e depresso. O reflexo ejaculatrio desencadeado pelos estmulos aferentes provenientes da regio genital integrados em nvel medular e pode ser modulado pelo SNC a partir de estmulos eferentes corticais. O mecanismo exato de controle ejaculatrio ainda no est definido. Existem sinais de que as disfunes estejam associadas a problemas na liberao e recaptao de serotonina e de noradrenalina, uma vez que a ejaculao pode ser inibida com a utilizao de antidepressivos. O aparecimento de distrbios emocionais, a falta de conhecimento sobre a fisiologia, o baixo nvel de educao sexual e o alto nvel de estresse psicolgico, comuns nas sociedades modernas, so fatores de risco para o desenvolvimento da disfuno sexual ejaculatria. Recomenda-se que homens jovens em incio de vida sexual ativa recebam orientao adequada com a finalidade de prevenir disfuno ejaculatria.
Quais so as doenas da pele genital e da uretra mais comuns e como evit-las? Qualquer casal sadio pode se defrontar com doenas infecciosas, que no so necessariamente provocadas por comportamento sexual promscuo. Entre essas condies, podemos citar a inflamao da glande por candida albicans (balanopostite por fungo), a uretrite inespecfica (causada por entero-bactrias ou por clamdia) e a epididimite. A irritao da pele por atrito durante ato sexual prolongado, e presena de corrimento da parceira e o coito anal so os fatores de riscos determinantes dessas condies clnicas. A irritao da pele do pnis, geralmente da glande, pode ser decorrente dos hbitos de higiene e da utilizao de produtos na pele. Falta ou excesso de higiene pode ser problemtica, a falta de higiene, por motivos bvios. O excesso ocorre quando o homem lava compulsivamente a parte mucosa do prepcio e a glande, alterando condies fsico-qumicas locais, removendo a flora bacteriana residente e normal dessa pele e facilitando a infeco por agentes oportunsticos ou por micro-organismos que habitam transitoriamente a regio genital masculina ou feminina. Inflamaes repetitivas levam perda da hidratao natural dessa rea e promovem o aparecimento de leses e fissuras que provocam dor e, por vezes, sangramento local. O tratamento inadequado pode levar ao surgimento de estreitamento do prepcio e consequentemente, ao desenvolvimento de fimose. Doenas cutneas, como eritemas de reao a drogas, lquen e psorase tambm podem se manifestar no pnis, sendo comumente confundidas com doenas sexualmente transmissveis. O diagnstico e tratamento adequado dessas condies evitam complicaes futuras. Todo homem sexualmente ativo deve consultar regularmente o mdico sempre que detectar alteraes na pele genital a fim de prevenir complicaes e evitar a transmisso de doenas infecciosas. Existem medidas a serem tomadas para detectar e prevenir infertilidade conjugal? Durante muito tempo foi recomendado que os homens realizassem exames pr-npcias. Essa recomendao era fundamentada no fato de que em tempos remotos, com o baixo nvel de conhecimento sobre as doenas sexualmente transmissveis, associados a fatores culturais, muitos homens portadores desses problemas poderiam transmiti-los a suas futuras esposas que nunca haviam tido contato sexual. Dessa forma, a realizao de tais exames evitava problemas como a transmisso inadvertida da sfilis que, em ltima instncia, era detectada no pr-natal ou no recm-nascido. Associadamente, a frequncia com que os homens tinham uretrites e epididimites, secundrias DST, levavam obstruo de canalculos espermticos e ao estreitamento da uretra, os quais poderiam ser causa de infertilidade conjugal. Por essa razo, em decorrncia desses tipos de problemas, os exames prnpcias eram recomendados para deteco precoce e orientao do casal. Essa medida ainda deve ser exercida em regies onde o nvel sociocultural baixo e as informaes no chegam de forma correta aos homens adultos. Todavia, a realizao de espermograma em indivduos que no tiveram
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DST e no apresentam comportamento sexual de risco controversa, visto que podem ser detectadas pequenas alteraes que no vo levar necessariamente infertilidade, mas podem desencadear exames e preocupaes desnecessrias para o casal. Por isso, a consulta com o mdico deve ser recomendada com a finalidade de triagem e para determinar quais so os homens que podem se beneficiar de exames pr-npcias. Existem outras condies comuns que podem levar ao aparecimento de infertilidade conjugal. Entre elas, a presena de varicocele e o abuso de anabolizantes Esteroides em frequentadores de academias de ginstica. A varicocele, muitas vezes, passa despercebida porque o homem no tem o hbito de se autoexaminar e, frequentemente, descoberta quando o paciente procura o urologista para investigao de infertilidade conjugal. A presena de varicocele associada a alteraes do espermograma permitir o tratamento de uma condio de alto risco para o desenvolvimento de infertilidade conjugal, evitando, assim, os altos custos dos processos de reproduo assistida. Como reconhecer um tumor do testculo? Tumores do testculo so comuns em homens jovens, entretanto so curveis quando diagnosticados e tratados correta e precocemente. A identificao de tumores do testculo pode ser feita com medidas simples, como a palpao do testculo. A presena de um ndulo endurecido e indolor que cresce rapidamente sinal patognomnico de cncer de testculo e deve ser imediatamente tratado. A consulta urolgica deve ser orientada para ensinar ao homem a prtica do autoexame testicular que permitir o diagnstico precoce dessa condio. Como evitar e tratar o cncer de pnis? O cncer de pnis mais comum na populao mundial de baixa renda, onde os cuidados com a higiene genital so mais precrios. No Brasil, comum nos estados do Nordeste, especialmente no Maranho. Medidas simples, como a orientao dos homens para a higiene adequada e a realizao de postectomia nos homens com maior risco, protegem e evitam o cncer de pnis. A presena de feridas na pele do pnis, que no cicatrizam mesmo aps tratamento adequado, um dos sinais de presena do cncer. Os homens devem ser orientados para procurar imediatamente o urologista caso observem essa condio. A identificao de leses pr-malignas, como a Eritroplasia de Queirat, tambm pode levar ao diagnstico precoce. Em casos de cncer de pnis, a possibilidade de cura tanto maior quanto mais precoce for o diagnstico e, alm disso, evita a necessidade do emprego de cirurgias mutiladoras, como a amputao do rgo. Como identificar precocemente, prevenir e tratar doenas da prstata? O cncer de prstata j conhecido dos homens adultos. As campanhas de esclarecimentos, assim como a frequncia com que o tema divulgado por personalidades pblicas acometidas da doena, faz com que as medidas de deteco precoce sejam mais bem aceitas e estejam mais bem desenvolvidas em nosso meio. O cncer de prstata debatido em outros setores do manual
de preveno e promoo da sade da ANS. Recomenda-se que o urologista seja consultado sempre que for identificada a presena de ndulo endurecido ao toque retal. O rastreamento com o exame de PSA, apesar de controverso, medida estabelecida e bem aceita como instrumento de deteco precoce. Entretanto, o PSA se altera em outras doenas da prstata, o que leva muitos homens ao desespero e repetio desnecessria de exames. O urologista deve ser consultado para orientar os homens quanto ao discernimento de quais so os casos mais associados ao cncer de prstata. Muitas vezes o aparecimento de crescimento da prstata detectado pelo ultrassom leva angstia para os menos informados que se sentem em situao de risco para o desenvolvimento do cncer de prstata. O urologista pode orientar os pacientes sobre como cuidar do crescimento benigno da prstata, bem como de outras condies que levam a oscilaes nos nveis de PSA do sangue. Dessa forma, a consulta regular, uma vez por ano, dos homens com idade a partir de 40 anos pode oferecer segurana e orientar melhor aqueles que buscam proteo contra o cncer de prstata e contra os demais problemas advindos do crescimento benigno da glndula.
6.2.4. Acompanhamento do paciente uro-geritrico

Nesse incio do sculo XXI, nos principais centros mdicos do mundo, esto ficando superadas as discusses sobre a importncia da Geriatria e Gerontologia, e esto se buscando os meios humanos e materiais necessrios para a implantao prtica dos princpios dessas disciplinas, para atender ao crescente contingente global de idosos. A Urologia Geritrica um campo terico e profissional em plena expanso, cuja identidade tem ganhado forma e consolidao face a outras especialidades mdicas. Assim como a Oncologia Peditrica se estrutura sobre as peculiaridades da criana e das neoplasias na infncia, a Urologia Geritrica, no sendo exatamente seu espelho, tambm contempla as necessidades e particularidades do idoso portador de doenas urolgicas (AAPRO, 2007). Muitos idosos sofrem prejuzos em sua sobrevida e qualidade de vida devido subutilizao de recursos para triagem de neoplasias, ao emprego de avaliaes diagnsticas menos agressivas e procedimentos cirrgicos menos arrojados, a alteraes de doses de quimioterpicos sem justificativa adequada ou at mesmo ao no-oferecimento de tratamento. (AAPRO, 2007; COHEN, 2003) Nesse sentido, a avaliao geritrica ampla de grande importncia, pois a aferio das comorbidades e do estado funcional permite diferenciar os pacientes com plenas condies para se submeterem a todas as intervenes preconizadas, aqueles a quem se devem proporcionar exclusivamente tratamentos paliativos, dos demais, que se distribuem em inmeros estados intermedirios. (GOSNEY, 2007) Bloqueio andrognico Dentre as opes teraputicas empregadas no cncer de prstata, as modalidades que requerem a castrao, clnica ou cirrgica, so fontes de preocupaes frequentes entre os urologistas e geriatras. A Sndrome da Castrao compreende no somente as manifestaes de hipogonadismo (perda de libido, disfuno sexual e ondas de calor), mas tambm leva a anemia, obesidade,
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diminuio da massa muscular, alterao do perfil lipdico, fadiga, diminuio da aptido fsica, alteraes do humor e depresso. (TAMMELA, 2004) Portanto, quando da necessidade do uso dessas modalidades de tratamento, os pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrncia dos efeitos colaterais descritos acima e devem ser adotadas as medidas preventivas (ou corretivas) apropriadas a cada um deles, como orientao nutricional, prtica de atividade fsica, tratamento de disfuno sexual, de dislipidemias e de distrbios do humor. Sexualidade Mesmo com o envelhecimento da populao, pouco conhecido sobre o comportamento e funo sexual dos idosos, e vises estereotipadas desse assunto ainda so muito frequentes. Problemas sexuais podem ser sinais de alerta ou consequncias de um problema de sade subjacente, como diabetes, infeco, condies patolgicas do trato urogenital ou cncer. A falta do diagnstico ou o no tratamento das disfunes sexuais, ou ambos, podem desencadear problemas como depresso e isolamento social. Assim, os profissionais que atuam na rea de Uro-Geriatria devem avaliar o impacto que as doenas e tratamentos propostos exercem sobre a sexualidade dos pacientes idosos atendidos, indicando acompanhamento psicolgico e/ou tratamento das disfunes sexuais, de acordo com a importncia que o prprio paciente e/ou seu (sua) parceiro (a) atribuem a essas questes.

Biblioteca Virtual em Sade http://textocsp.bvs.br/php/index.php Ministrio da Sade - Sade do Homem http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137&pagina=dspDe talheCampanha&co_seq_campanha=3504 Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2008/PT-09-CONS.pdf
7. Sade mental
Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de corresponsabilidade daquele que est se tratando (BRASIL, 2003a).
7.1. Introduo
Segundo dados do Ministrio da Sade, 3% da populao geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes, mais de 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas, e 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL, 2007b). Das dez doenas mais Incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica: depresso,
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transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivocompulsivo. Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28% de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003a). Alm disso, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001 apud BRASIL, 2003a), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo, sendo o mesmo observado no territrio brasileiro. A Lei n 9.656/98, ao garantir cobertura a todas as doenas listadas na Classificao Internacional das Doenas (CID), estabeleceu como obrigatria a assistncia aos transtornos mentais incluindo o tratamento das leses decorrentes, mesmo as autoinfligidas - em todos os planos de sade comercializados a partir de 02/01/1999 (BRASIL, 1998). No perodo de, aproximadamente, dez anos desde a edio dessa Lei, o MS estabeleceu as diretrizes da Poltica de Sade Mental no pas, com o objetivo de evitar a cronificao e estimular a ressocializao dos portadores de transtornos mentais que, historicamente, dispunham de um modelo assistencial baseado no asilamento, no afastamento do convvio social e na abordagem estritamente farmacolgica que desconsiderava os aspectos psicossociais dos transtornos mentais e o direito cidadania de seus portadores. Durante esse mesmo perodo, tambm foi possvel avaliar os avanos e impasses da ateno ofertada no setor suplementar, justificando-se a incorporao da Sade Mental s reas de Ateno Sade priorizadas pela ANS e tomando por fundamento as diretrizes da Poltica de Sade Mental do MS que transcrevemos abaixo: Reduo da utilizao do recurso da internao hospitalar, por meio da substituio dessa por servios ambulatoriais e de ateno diria; Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental; Priorizao da Poltica de Reduo de Danos na elaborao de polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas: lcool, tabaco e outras drogas; Apoio e medidas educativas aos familiares dos pacientes; Estmulo e apoio reinsero social e familiar; Ateno multidisciplinar. Suporte jurdico dessa Poltica, a Lei n 10.216/2001 dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial, dando centralidade ao acompanhamento extra-hospitalar e ao estmulo reinsero social e familiar dos portadores de transtornos mentais, normatizando a prestao de assistncia em todo o territrio nacional (BRASIL, 2001b).
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7.2. A ateno sade mental na sade suplementar

A ANS tem como objetivo induzir uma mudana no modelo de ateno sade praticado no setor suplementar brasileiro a partir do estmulo adoo, pelas operadoras de planos privados de sade, de prticas cuidadoras e integrais, com a implantao de programas de Promoo de Sade e Preveno de Riscos e Doenas. Dessa maneira, a ateno sade mental na sade suplementar deve ir alm da abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos, e fundamentar-se nos seguintes paradigmas (ANS, 2008): Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental; Prioridade assistncia extra-hospitalar; Reduo da ateno hospitalar por meio da substituio por servios ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares; Utilizao de equipes multidisciplinares com profissionais de sade de vrias formaes em todos os nveis de ateno; Abordagem psicossocial; Polticas de Preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas: lcool, tabaco e outras drogas, priorizando a Poltica de Reduo de Danos; Aes em todos os nveis de ateno; Rede articulada; Busca ativa dos pacientes para evitar o abandono do tratamento; Apoio e medidas educativas aos familiares e/ou cuidadores; Estmulo reinsero social do portador de transtorno mental.
7.3. Promoo da sade mental e preveno de transtornos mentais

IV. reas de ateno sade A ANS considera que um Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas seja um conjunto ordenado e sistematizado de aes de mbito coletivo, direcionadas a um pblico-alvo especfico sob a coordenao de tcnicos vinculados diretamente ou de forma terceirizada operadora de plano de sade, que conte com acompanhamento especfico dos participantes e monitoramento dos resultados por meio de indicadores de sade (ANS, 2008). Na ateno sade mental, as atividades de promoo da sade implicam a criao de condies ambientais e sociais que propiciem um desenvolviManual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
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mento psicolgico e psicofisiolgico adequados. Tais iniciativas envolvem os indivduos em um processo positivo, como melhora da qualidade de vida e reduo da distncia da expectativa de sade entre os indivduos e os grupos. Esse processo deve ser construdo de forma participativa com as pessoas e para as pessoas. A preveno dos transtornos mentais pode ser considerada um dos resultados de uma estratgia ampla de promoo da sade mental (HOSMAN; JAN-LLOPIS 1999 apud, WHO, 2004). J as aes de preveno de transtornos mentais devem ter como objetivo a reduo da incidncia, prevalncia e recorrncia desses transtornos, do tempo perdido com sintomas ou a reduo das condies de risco, prevenindo ou impedindo recorrncias e diminuindo o impacto da doena sobre o indivduo, seus familiares e a sociedade (MRAZEK; HAGGERTY, 1994 apud WHO, 2004). Para que a assistncia em sade mental seja eficiente em qualquer dos nveis de ateno, consideramos essencial que haja: Rede articulada de servios; Abordagem psicossocial; Busca ativa dos pacientes; Apoio e parceria com os familiares; Equipes multidisciplinares compostas por profissionais de sade de vrias formaes, abandonando paradigmas ineficazes e pouco resolutivos, tais como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica centrada na hospitalizao. Diante da magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, o Ministrio da Sade os classifica em trs grandes grupos: 1. transtornos mentais graves e persistentes; 2. transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas; 3. transtornos depressivos, ansiosos e alimentares. Para melhor organizao da rede assistencial e qualificao da assistncia em sade mental no setor suplementar, a ANS sugere a utilizao de duas categorias adicionais s propostas pelo MS, quais sejam: 4. Sade mental da criana e do adolescente e 5. Sade mental do idoso. Embora os transtornos que acometem crianas, adolescentes e idosos estejam includos em alguma das trs primeiras categorias, necessrio abordar a ateno a essas faixas etrias separadamente devido s suas especificidades (ANS, 2008). IV. reas de ateno sade 187 Nos prximos tpicos, abordaremos mais detalhadamente cada um desses grupos e as aes prioritrias a eles relacionadas.
7.3.1. Transtornos mentais graves e persistentes

A expresso Transtornos Mentais Graves e Persistentes utilizada para uma gama extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e necessidades por vezes muito diferentes. uma definio que associa a durao do problema, o grau de sofrimento emocional, o nvel de incapacidade que interfere nas relaes interpessoais e nas competncias sociais e o diagnstico
psiquitrico. Essa designao tem sido utilizada no lugar dos termos crnico e cronicidade, pelo carter estigmatizante que esses adquiriram em psiquiatria e em sade mental (RIBEIRO, 2003). Grande parte dos indivduos aqui agrupados so portadores de transtornos psicticos - esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos, psicoses afetivas e atpicas (WHO, 2004). A esquizofrenia a principal condio designada como Transtorno Grave e Persistente, no s por ter a maior prevalncia entre os distrbios graves em Sade Mental (acometendo cerca de 1% da populao), como tambm por seu carter estigmatizante, seu curso longo e persistente e o grau de sofrimento que provoca (ANS, 2008). Dentro de um estudo sobre a carga global das doenas, de 2000, a esquizofrenia foi considerada responsvel por 2,8% dos anos perdidos at a morte (YLD) e por 1,1 ano de desabilitao ajustados por ano de vida DALYs (MURRAY et al, 2001 apud WHO, 2004). H ainda um outro ponto que merece destaque: a existncia de algum transtorno mental, principalmente a depresso e a esquizofrenia, considerada fator de risco para suicdio (WHO, 2004). O cuidado aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes deve ter o objetivo de produzir maior autonomia, qualidade de vida, aumento da capacidade de gerenciamento da prpria vida e melhora das relaes sociais. Um conjunto de cuidados integrados e articulados imprescindvel como forma de apoio na gesto do bem-estar e da qualidade de vida do paciente. (TENRIO, 2001). Para tal, uma viso do indivduo portador de um transtorno no reduzido simplesmente a uma patologia (o psictico, o obsessivo, o histrico), um dos pontos mais importantes na constituio dessa forma de acompanhar o estar no mundo dessas pessoas (GOLDBERG, 1994 ; LEAL, 1997; DELGADO, 1997; TENRIO, 2001). Dessa forma, os programas voltados para esta clientela devem ter como objetivo principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento, proporcionando a melhoria da qualidade de vida e das relaes familiares dos usurios. O trabalho da ANS tem sido o de incentivar a adoo, pelas operadoras de planos de sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da cronificao dos portadores de transtornos mentais graves a partir da implementao das seguintes aes: Mapeamento dos pacientes graves e que necessitem de programas especficos para manuteno do tratamento; IV. reas de ateno sade Acompanhamento, a partir de um sistema de informaes, da populao inscrita nos programas; Trabalho com equipe multidisciplinar; Formao de grupos de apoio e educao em sade para familiares e grupos teraputicos com pacientes (incluindo grupos de terapia ocupacional e/ou arteterapia);
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Busca ativa dos pacientes que abandonam as consultas e/ou a medicao; Formao de grupos de apoio, estmulo e direcionamento de pacientes para insero no mercado de trabalho; Incentivo s programaes culturais e de lazer assistidas; Trabalho com equipe qualificada nas emergncias psiquitricas para reduo de visitas s emergncias e aumento da adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais e de ateno diria.
7.3.2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas

Composto por cerca de 6% da populao cerca de 11 milhes de pessoas no Brasil o grupo de usurios de lcool e outras drogas necessita de ateno especfica e atendimentos constantes. So apresentados, a seguir, dados referentes ao uso de lcool e outras drogas obtidos a partir do I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid), ligado ao Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo Unifesp (BRASIL, 2003a).
Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de lcool por gnero e faixa etria

Uso na vida (%) Faixa Etria
12-17 anos 18-24 anos 25-34 anos > 34 anos Mdia
Dependncia (%) Mdia

48,3 73,2 76,5 70,1 68,7
Homens
52,2 78,3 85,6 82,1 77,3
Mulheres
44,7 68,2 67,6 59,5 60,6
Homens
6,9 23,7 20 16,1 17,1
Mulheres
3,5 7,4 7,1 5,1 5,7
Mdia
5,2 15,5 13,5 10,3 11,2
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Fonte: I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002
Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de outras drogas por gnero

Uso na vida (%) Substncias
Tabaco Maconha Solventes Benzodiazepnicos Cocana
Dependncia (%) Mdia

41,1 6,9 5,8 3,3 2,3
Homens
46,2 10,6 8,1 2,2 3,7
Mulheres
36,3 3,4 3,6 4,3 0,9
Homens
10,1 1,6 * * *
Mulheres
7,9 0,3 * * *
Mdia
9 1 0,8 1,1 *
* Dados no apresentados pelos pesquisadores devido baixa prevalncia Fonte: I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002.
A magnitude do problema e a repercusso social, profissional, familiar e pessoal do uso abusivo de lcool e outras drogas ganhou propores to graves, que se tornou um desafio para a sade pblica mundial, o que justifica a pertinncia da implantao, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade, de programas especficos para a preveno de transtornos psiquitricos decorrentes dessas condies. O uso de lcool tem uma prevalncia importante por ser uma droga lcita, de fcil acesso e culturalmente aceita. Considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, com importantes consequncias para a sade pblica mundial (BRASIL, 2003a), visto que responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes do mundo e 2,5% do total de anos vividos ajustados para a incapacidade, incluindo transtornos fsicos, como cirrose heptica e miocardiopatia, at leses decorrentes de acidentes de automvel e em indstrias. (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003a). Historicamente, as implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas tm sido desconsideradas na compreenso da questo do uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas; a abordagem dessa questo tem sido predominantemente psiquitrica ou mdica. A oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social tem predominado, sem, entretanto, alcanar resultados satisfatrios (BRASIL, 2003a). Nesse sentido, as estratgias que privilegiam unicamente a abstinncia como soluo do problema muitas vezes afastam o usurio dos servios, por no se sentirem acolhidos e compreendidos pela equipe de sade. A valorao do comportamento dos usurios numa lgica moralizante mais afasta e discrimina do que trata ou minimiza o sofrimento dessas pessoas. A partir da lgica da reduo de danos, a preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco especficos, e fortalecimento dos fatores de proteo (BRASIL, 2003a). Desse modo, as aes realizadas por Programas de Promoo e Preveno da Sade direcionadas aos usurios de lcool e outras drogas devem, simultaneamente, minimizar as influncias dos fatores de risco sobre indivduos vulnerveis e
atuar no reforo dos fatores de proteo, sendo a educao em sade, nesse caso, uma estratgia fundamental. Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e outras drogas no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu meio, o ambiente escolar e familiar etc. Alm disso, o consumo ocorre no mbito da comunidade, frequentemente no convvio com pares. H uma grande variabilidade de influncias que no podem ser reduzidas simplesmente a esse ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda assim, consideram-se alguns fatores como importantes condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas, tais como descritos no quadro a seguir. (BRASIL, 2003a).
Fatores condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas
Fatores individuais
Fatores de Risco Baixa autoestima Falta de autocontrole Pouca assertividade Comportamento anti-social precoce Co-morbidades (Ex: Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade) Vulnerabilidade social Responsabilidade Comunicabilidade Vinculao familiar-afetiva Vinculao institucional Fatores de Proteo Presena de habilidades sociais Flexibilidade Habilidades para resoluo de problemas Facilidade de cooperao Autonomia
Fatores Familiares
Fatores de Risco Uso de lcool e outras drogas pelos pais Isolamento social entre os membros da famlia Padro familiar disfuncional Falta do elemento paterno Compartilhamento de tarefas no lar Dilogo e contato entre os membros da famlia Regras e Rotinas domsticas Fatores de Proteo Vinculao Familiar Valores Familiares
Fatores de Risco Pares que usam drogas ou aprovam e valorizam o uso Rejeio sistemtica de regras prticas ou atividades organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou profissional)
Fonte: BRASIL, 2003a.
Fatores de Proteo Pares que no usam lcool/drogas ou no aprovam e valorizam o uso Envolvimento em atividades organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou profissional)
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Relaes Interpessoais
Numa perspectiva ampliada de sade, devem necessariamente constar de uma poltica de ateno integral aos usurios de lcool e drogas as seguintes aes: Tratamento na ateno primria; Acesso informao; Abordagem da comunidade, dos familiares e dos prprios usurios (BRASIL, 2003a).
7.3.3. Uso/dependncia ao tabaco

Atualmente, tornou-se praticamente um consenso que o tabagismo uma doena resultante da dependncia de nicotina. Os usurios dos produtos de tabaco se expem a aproximadamente 4.700 substncias txicas. Apesar disso, apenas na dcima reviso da CID, a OMS passou a incluir o tabagismo no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (OMS, 1993). Dados da OMS informam que o total de mortes decorrentes do tabagismo de cerca de 5 milhes ao ano, podendo alcanar o patamar de 8,4 milhes/ ano em 2020, especialmente em indivduos na idade produtiva (35-36 anos) se nada for feito para modificar a situao atual (WHO, 2001 apud BRASIL, 2003b). No Brasil, so estimadas cerca de 200 mil mortes/ano em consequncia do tabagismo (OPAS, 2002 apud BRASIL, 2003b). O tabaco j a segunda droga mais consumida em todo mundo pelos jovens e essa tendncia se reproduz no Brasil. No toa que o tabagismo um hbito to disseminado na nossa sociedade: trata-se de uma droga lcita, de fcil aquisio e baixo custo. A mdia tem historicamente associado o hbito de fumar a sucesso, beleza e juventude, liberdade e prazer. Reflexo disso o fato de a maioria dos fumantes iniciarem o hbito de fumar antes dos 19 anos de idade (BRASIL, 2003b). De acordo com o Programa Nacional do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer do Inca, existem trs pilares para que os programas voltados ao controle do tabagismo se sustentem: aes educativas, aes legislativas e aes econmicas (BRASIL, 2003b). As aes educativas so a estratgia mais acessvel para as operadoras de planos de sade e para os prestadores. Essas campanhas podem ser pontuais, mas so mais efetivas quando se tornam aes permanentes, por meio de educao continuada, podendo ocorrer tanto nos servios de sade como tambm nas empresas, em caso de planos coletivos. Atualmente, existem alguns mtodos bastante utilizados e recomendados pela literatura para favorecer o abandono do tabagismo:
A abordagem psicolgica de base cognitivo-comportamental, que envolve a deteco de situaes de risco de recada e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Podem-se empregar vrias estratgias para auxiliar o paciente a quebrar com o crculo vicioso da dependncia como a automonitorao, o controle de estmulos, o emprego de tcnicas de relaxamento e procedimentos aversivos (BRASIL, 2001c); Alguns tratamentos farmacolgicos, que podem ser nicotnicos (conhecidos como TRN - Terapia de Reposio de Nicotina, apresentando-se, no Brasil, nas formas de adesivo e goma de mascar) ou no-nicotnicos (como, por exemplo, bupropiona, nortriptilina e clonidina).
7.3.4. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares

Segundo dados da ABP, esses transtornos acometem cerca de 22 milhes de pessoas, correspondendo a, aproximadamente, 12% da populao brasileira. Apesar de geralmente no necessitar de internaes, esse grupo demanda servios extra-hospitalares e responde por uma das maiores causas de afastamento no trabalho, necessitando de acompanhamento ambulatorial especfico (ABP, 2006). Apesar de eventualmente necessitarem de atendimento de urgncia e emergncia e, muito raramente, de uma curta internao, os portadores de transtornos depressivos, ansiosos e alimentares devem contar com ateno ambulatorial de qualidade, prioritariamente com mdico psiquiatra e psiclogo. Depresso unipolar A depresso representa uma das mais prevalentes patologias psiquitricas, afetando cerca de 340 milhes de pessoas em todo o mundo. Estima-se que em 2002, a depresso unipolar foi responsvel por 4,5% dos anos de vida vividos com alguma desabilitao (WHO, 2004). A prevalncia na populao varia de 3 a 11% e duas vezes maior entre as mulheres do que entre os homens (AMB, CFM, 2001). A depresso unipolar a principal causa de desabilitao na Europa e estima-se que se torne a segunda colocada no ranking da carga de doena em 2020, responsvel por 5,7% dos anos vividos com alguma desabilitao, logo atrs da doena isqumica do corao. Isto significa que a depresso unipolar ser, sozinha, a responsvel por um tero de todas as causas de desabilitao por condies neuropsiquitricas no mundo (WHO, 2004). O desencadeamento do quadro depressivo e suas recadas so influenciados por um conjunto abrangente e flexvel de fatores de risco e de proteo nos diversos estgios da vida. Podem ser de ordem biolgica, psicolgica, familiar ou social e esto distribudos de forma desigual nas populaes, sendo os mais comuns descritos no quadro abaixo:
Fatores de Risco e Proteo para a Depresso Unipolar
Fatores de Risco depresso entre os pais negligncia e abuso na infncia eventos estressantes de vida Fatores de Proteo sensao de habilidade autoestima autoeficcia resistncia ao estresse suporte social
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Transtornos ansiosos Assim como a depresso, os transtornos ansiosos esto entre os mais prevalentes em diversos pases e culturas. Eles compem um vasto espectro de condies clnicas como, por exemplo, a fobia social, distrbio do estresse ps-traumtico e transtorno do pnico. O custo anual dos transtornos ansiosos nos EUA em 1990 foi de aproximadamente 64 bilhes de dlares. Muitos transtornos ansiosos se iniciam ainda na infncia e adolescncia - fases de vida de risco para tais patologias, mas no progridem necessariamente na fase adulta. (MAJCHER; POLLACK, 1996 apud WHO, 2004).
Fatores de Risco e Proteo para o desenvolvimento de Transtornos Ansiosos
Fatores de Risco pais com transtornos de ansiedade abuso infantil acidentes, violncia, guerras e outros traumas Fatores de Proteo sentimento de autocontrole autoestima preservada suporte social
Transtornos alimentares As principais patologias aqui agrupadas so a anorexia nervosa e a bulimia nervosa cuja prevalncia na populao adolescente e de adultos jovens do sexo feminino , respectivamente, entre 0,5% e 1% e entre 0,9% e 4,1% (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000; KURTHET et al, 1995; SHISSLAK, CRAGO; EsseS, 1995; KEEL, LEON; FULKERSON, 2001 apud WHO, 2004). Nos EUA, a anorexia nervosa a terceira condio crnica mais comum entre meninas na adolescncia, atrs apenas da obesidade e da asma. Entre as adolescentes, 5% a 15% utilizam mtodos de controle diettico inadequados, como induo de vmitos, uso de laxativos e diurticos (PHELPS; WILCZENSKI, 1993 apud WHO, 2004). A anorexia tem incio geralmente entre os 14 e os 18 anos de idade, enquanto a bulimia mais comum iniciar-se na transio entre adolescncia e a vida adulta. Embora tanto a incidncia quanto a prevalncia desses transtornos seja baixa, as consequncias podem ser graves. Em geral, de 25% a 33% dos casos de anorexia e bulimia (25 a 33%) evoluem para condies crnicas. comum a presena de comorbidades, como o abuso de substncias psicoativas, depresso e ansiedade. Esses transtornos ocorrem principalmente entre atletas do sexo feminino, bailarinas e modelos.
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE TRANSTORNOS ALIMENTARES FATORES COMPORTAMENTAIS

dietas inadequadas preocupaes excessivas com o peso insatisfao com o corpo
FATORES SOCIAIS E FAMILIARES

influncia de grupos de amigos super valorizao do corpo magro pela mdia
FATORES PSICOLGICOS
ligaes emocionais inseguras abusos fsicos e sexuais ameaas e intimidaes autoestima baixa dificuldades para lidar com conflitos
7.3.5. Sade mental de crianas e adolescentes

Em crianas e adolescentes, a sade mental pode ser conceituada como a capacidade de conseguir manter um nvel timo de funcionamento e bemestar psicolgico, relacionamentos saudveis na famlia e nas relaes sociais, alm de possuir um sentido de identidade e de autoestima. Tambm est relacionada com a capacidade de aprender, produzir e enfrentar os desafios do desenvolvimento, utilizando os recursos culturais para maximizar seu crescimento, sendo um fator crucial para a participao ativa na vida social e econmica (DAWES et al, 1997 apud WHO, 2005). A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro dos cuidados sade. Para promover melhorias nesse campo, necessrio desenvolver um conjunto de aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas que considere os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos desse segmento populacional (AMB, CFM, 2001). Nas aes de promoo da sade mental, so fundamentais a reduo dos impactos dos fatores de risco e o reforo dos fatores de proteo na famlia, nas escolas, nos servios de sade em geral e na comunidade. A carga associada aos transtornos mentais em crianas e adolescentes grande, agravada pelo forte estigma e pela discriminao que esto associados. Desse modo, essencial disponibilizar intervenes efetivas e apoio para os 20% de crianas e adolescentes que, estima-se, sofrem com problemas ou transtornos mentais. (WHO, 2005). Em muitas situaes, os transtornos mentais so compreendidos de forma inadequada, e as crianas afetadas so erroneamente encaradas como no se esforando o suficiente ou como criadoras de problemas (WHO, 2005).
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Em recente pesquisa realizada pela ABP (ABP, 2008), estimou-se a prevalncia dos transtornos mentais mais comuns na infncia e na adolescncia (6 a 17 anos): mais de 3 milhes (8,7%) tm sinais de hiperatividade ou desateno; 7,8% possuem dificuldades com leitura, escrita e contas (sintomas que correspondem ao transtorno de aprendizagem), 6,7% tm sintomas de irritabilidade e comportamentos desafiadores, 6,4% apresentam dificuldade de compreenso e atraso em relao a outras crianas da mesma idade, 4,2% apresentam sinais importantes de depresso (ABP, 2008). Na rea dos transtornos ansiosos, 5,9% relataram ansiedade importante com a separao da figura de apego; 4,2% em situaes de exposio social e 3,9% em atividades rotineiras, como deveres da escola, o futuro e a sade dos pais. Em relao questo do uso de substncias psicoativas, verificou-se que mais de 1 milho das crianas e adolescentes (2,8%) apresentam problemas significativos com lcool e outras drogas. Na rea de problemas de conduta, como mentir, brigar, furtar e desrespeitar, 3,4% das crianas apresentaram problemas (ABP, 2008). Outros dois dados obtidos pela pesquisa merecem destaque: 12,6% das mes entrevistadas relataram ter um filho com sintomas de transtorno mental importante a ponto de necessitar de tratamento ou auxlio especializado, o que equivale a cerca de 5 milhes de crianas, e a maior parte das crianas e adolescentes apresenta sintomas para mais de um transtorno mental.
A tabela a seguir apresenta os principais achados da pesquisa (ABP, 2008):

PRECISOU DE TRATAMENTO sintomas de transtornos mentais com significncia clnica prevalncia* no precisou de tratamento*
no conseguiu tratamento % (IC) hiperatividade/ desateno
a
Trat. Tratamento SUS % (IC) Convnio/ particular % (IC) 38,7% (23,3-56,8) 53,3% (31,1-74,3) 47,6% (24,9-71,4) 19,4% (8,6-37,9) 6,7% (0,837,8) 19,0% (6,6-43,8)
8,7%
65,8% (56,6-73,9)
41,9% (26,9-58,6) 40,0% (22,4-60,7) 33,3% (16,3-56,2)
tristeza/desnimo/ choro
b
4,2%
51,4% (33,8-68,7)
ansiedade com separao da figura de apego

c
5,9%
61,9% (49,6-72,9)
dificuldades com leitura, escrita e contas medos especficos (insetos, trovo etc)
e d
7,8%
57,3% (45,3-68,6)
39,3% (24,6-56,1) 34,8% (18,1-56,4) 26,7% (10,2-53,7) 28,6% (18,4-41,6)
50,0% (32,9-67,1) 47,8% (27,9-68,5) 60,0% (32,4-82,4) 57,1% (35,6-76,3)
10,7% (3,3-29,5) 17,4% (6,9-37,3) 13,3% (2,9-43,8) 14,3% (3,3-44,7)
6,4%
74,5% (65-82,1)
ansiedade em situaes sociais

f
4,2%
71,2% (59,6-80,5)
ansiedade com coisas rotineiras (provas, o futuro etc)

g
3,9%
84,5% (75,2-90,8)
comportamentos desafiadores, opositivos/ irritabilidade

h
6,7%
58,7% (46,1-70,3)
41,7% (25,9-59,3)
37,5% (21,0-57,5)
20,8% (9,0-41,1)
dificuldades de compreenso/atraso em relao aos outros da mesma idadei problemas com o uso de lcool e/ou drogasj mentiras/brigas/furtos/ desrespeitok
6,4%
52,7% (39,9-65,2)
39,1% (23,0-58,0)
52,2% (32,3-71,4)
8,7% (2,030,7)
2,8%
56% (35,274,9)
60,0% (27,4-85,6) 33,3% (18,0-53,2)
30,0% (11,4-58,8) 50,0% (27,4-72,6)
10,0%
3,4%
62,2% (44,4-77,2)
16,7% (4,0-48,8)
Nota: * prevalncia corresponde aqueles que disseram sim para sintomas e que precisam de tratamento. ** no precisou de tratamento = no precisou e no sabe. a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k sintomas sugestivos respectivamente dos diagnsticos de tr. dficit de ateno e hiperatividade, transtorno depressivo, transtorno de ansiedade de separao, transtorno de aprendizagem, fobias especificas, transtorno de ansiedade social, tr. de ansiedade generalizada, tr. desafiador opositivo, retardo mental, transtorno por uso de substncias, transtorno de conduta
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(1,5-44,5)
Os transtornos mentais na infncia e adolescncia podem se manifestar de diversas formas. Atualmente, o entendimento de que transtornos mentais na infncia e adolescncia podem continuar na vida adulta j est estabelecido (WHO, 2005). Crianas com pais portadores de transtornos mentais ou usurios de substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco para problemas psiquitricos. Filhos de pais com depresso tm 50% de risco de desenvolver um transtorno depressivo antes dos 20 anos (BEARDSLEE et al, 1988 apud WHO, 2004). Essa transferncia transgeracional, principalmente de depresso e transtornos ansiosos, atribuda ao resultado de interaes precoces entre fatores de risco genticos, biolgicos, psicolgicos e sociais (VAN DOESUM, HOSMAN; RIKSEN-WALRAVEN, in press apud WHO, 2004). O estabelecimento de intervenes precoces voltadas para a ateno em sade mental de crianas e adolescentes oferece uma excelente oportunidade para a preveno em sade mental como um todo, uma vez que importante percentual de transtornos mentais em adultos tm o seu incio ou fases pr-mrbidas na infncia e adolescncia (KIM-COHEN et al, 2003). Estudo prospectivo longitudinal (2003) acompanhou uma coorte representativa de 1.037 indivduos desde o nascimento at os 26 anos de idade e forneceu dados que sugerem que transtornos mentais em adultos geralmente so precedidos por seus correspondentes juvenis (por exemplo, ansiedade no adulto foi precedida por ansiedade juvenil), mas tambm por diferentes transtornos. Especificamente ansiedade em adultos e esquizofrenia foram precedidos por uma ampla gama de transtornos juvenis. Entre os adultos portadores de transtornos mentais, de 25% a 60% dos casos tinham histria de distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio na infncia e/ou adolescncia. Um dos achados mais importantes do referido estudo foi que o distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio fez parte da histria de desenvolvimento de todos os transtornos diagnosticados na fase adulta, o que refora a importncia de centrar esforos preventivos numa poca da vida cada vez mais precoce. (KIM-COHEN et al, 2003). A proteo aos direitos humanos de crianas e adolescentes considerada a estratgia mais importante de preveno de transtornos mentais. As condies de vida adversas, como abuso infantil, fsico, psicolgico ou sexual, violncia, discriminaes, pobreza, guerra, baixa escolaridade etc, tm um impacto significativo no desencadeamento de transtornos mentais (WHO, 2004). Desse modo, os profissionais de sade devem estar atentos para detectar esse tipo de desrespeito criana ou adolescente nos servios de sade para que seja oferecido um encaminhamento cabvel. IV. reas de ateno sade Os riscos individuais e familiares, bem como os fatores de proteo aos transtornos mentais podem ser de ordem biolgica, emocional, cognitiva, comportamental, interpessoal ou relacionados ao contexto familiar. O abuso infantil e as condies precrias de vida, por exemplo, predispem depresso, ansiedade e abuso de drogas. Alm disso, o abuso infantil e pais portadores de transtornos mentais tambm predispem a depresso e ansiedade na vida adulta, assim como nas prximas geraes. Por outro lado, famlias com segurana nas relaes afetivas e com bom suporte social podem reduzir os riscos
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para transtornos mentais (HOEFNAGELS, 2005; BEARDSLEE, SOLANTAUS; VAN DOESUM, 2005 apud WHO, 2004). O comportamento de risco durante a gravidez e eventos estressores na infncia e adolescncia podem causar vulnerabilidades neuropsicolgicas (BROWN; STURGEON, 2005 apud WHO, 2004). Alm disso, os problemas conjugais dos pais tambm podem predispor a problemas mentais nas crianas (SANDLER, AYERS; DAWSON-MCCLURE, 2005; DYER; HALFORD, 1998 apud WHO, 2004). Algumas vezes, esses fatores predisponentes podem levar a uma sucesso de problemas, como dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) entre crianas pequenas, problemas de comportamento na idade escolar, predispondo a problemas na adolescncia como uso de lcool e at depresso da vida adulta. Esses so apenas alguns exemplos do impacto que os fatores de risco e proteo de transtornos mentais podem ter na trajetria individual e familiar (WHO, 2004). Assim, a ateno humanizada em todas as fases da infncia importante para prevenir e/ou tratar os transtornos mentais. Tornam-se relevantes: a ateno qualificada gestao e ao recm-nascido, a triagem neonatal e o incentivo ao aleitamento materno; o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, o estmulo alimentao saudvel, a orientao imunizao, a ateno a doenas prevalentes e sade bucal, a preveno de acidentes, maus-tratos, violncia e, por fim, de grande importncia a ateno sade mental propriamente dita (BRASIL, 2005a), contemplando as seguintes aes: Acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; Continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria; Orientao individual e em grupo aos familiares; Realizao de busca ativa de crianas faltosas ao acompanhamento proposto; Levantamento do nmero de crianas da carteira que apresenta transtornos mentais; IV. reas de ateno sade 199 Captao das crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos etc em toda oportunidade, ou seja, consultas, visitas a servios de U/E, entre outras. A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta, caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais. A Ateno Sade do Adolescente tambm tem como caractersticas as aes e o enfoque preventivo e educativo (BRASIL, 2002a).
Na organizao da ateno sade do adolescente, devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: Adequao dos servios de sade s necessidades especficas dos adolescentes; Respeito s caractersticas socioeconmicas e culturais do adolescente; Participao ativa dos adolescentes no planejamento, no desenvolvimento, na divulgao e na avaliao das aes; Respeito privacidade, confidencialidade e sigilo (BRASIL, 2002a). Considerando que nessa fase da vida h maior propenso a estigmas e discriminaes, os problemas mentais de adolescentes devem ser vistos em um contexto social mais amplo e, por variarem de acordo com os estgios de desenvolvimento, as intervenes devem ser sensveis a esses estgios e devem levar em considerao as diferenas sociais e culturais. As diretrizes para essa faixa etria devem contemplar, alm da promoo da sade e a preveno de doenas, o tratamento adequado das patologias. Segundo as diretrizes do Ministrio da Sade para ateno sade mental da infncia e adolescncia (BRASIL, 2005a), esta deve ser promovida a partir de uma rede de servios que garanta os princpios preconizados pela reformulao do modelo de ateno sade mental implementada no Brasil, expressos na Lei n 10.216/01, assim como os preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Em relao aos servios de atendimento aos casos graves, o ponto central do sistema, a partir do qual se articulam as aes de cuidado, deve ser um servio aberto e de ateno integral que oferea um conjunto de atividades, tais como acompanhamento teraputico, oficinas e brinquedotecas infantis, atendimento a familiares, atendimentos teraputicos individuais e grupais, entre outras. (BRASIL, 2005a). Na medida em que outros modelos teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o ndice de internaes diminui. Em ltimo caso, quando indicada internao, os pacientes devem ser acompanhados por um familiar para que seja preservado o vnculo, importante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande importncia na diminuio do nmero de internaes e reinternaes (ABP, 2006). O Ministrio da Sade recomenda que as internaes, quando necessrias, sejam realizadas preferencialmente em hospitais gerais, articulados com a rede de servios extra-hospitalares.
7.3.6. Sade mental de idosos

IV. reas de ateno sade A Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) define envelhecimento como um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte (OPAS/OMS, 2005). Em todo o mundo, a proporo de pessoas com 60 anos ou mais est crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etria. Entre 1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223 %,
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ou em torno de 694 milhes, no nmero de pessoas mais velhas. Em 2025, existir um total de aproximadamente 1,2 bilho de pessoas com mais de 60 anos, sendo 80% nos pases em desenvolvimento. At 2025, o Brasil ser o sexto pas do mundo em nmero de idosos (OPAS/OMS, 2005). Em todos os pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento, medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem saudveis e ativas so uma necessidade, no um luxo (OPAS/OMS, 2005). Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65 anos de idade no Brasil, o tratamento das condies clnicas e psiquitricas dos idosos tem adquirido maior importncia e impacta nos gastos com sade. Os idosos podem apresentar de duas a trs doenas crnico-degenerativas, o que demonstra que o cuidado em sade deve levar em conta as comorbidades mais frequentemente observadas, quais sejam: tabagismo, hipertenso arterial, DPOC, doenas pulmonares, dislipidemia e obesidade (VERAS et al, 2008). medida que avana a idade, significativo o aumento da prevalncia de transtornos degenerativos, mais acentuadamente os transtornos demenciais. Para citar um exemplo, a prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos. Outro tema de igual importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a doena de Alzheimer (ABP, 2006). A depresso em idosos tem sido considerada um dos quatro gigantes da geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces. Abaixo, seguem algumas aes importantes na ateno sade mental de idosos: Oferta de servios que abordem desde a promoo da sade mental at o tratamento, reabilitao e reintegrao dos idosos portadores de transtornos mentais na comunidade; Ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido perda e ao isolamento social; Cuidado de qualidade para idosos com demncia e outros problemas cognitivos e neurolgicos em sua prpria casa e em casas de repouso; Ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de longo prazo; Apoio integrado ao indivduo e famlia; Orientao aos familiares e/ou cuidadores em relao a opes de habitao para os idosos que eliminem as barreiras fsicas para sua independncia e interdependncia dos familiares; Incentivo participao integral do idoso na comunidade e na vida familiar; IV. reas de ateno sade 201
Estmulo a uma imagem positiva do envelhecimento por meio de informaes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontamento aos esteretipos negativos sobre o envelhecimento; Respeito aos contextos e s influncias culturais; Reconhecimento da importncia das diferenas entre gneros; Estmulo ao fortalecimento do vnculo entre as geraes; Respeito e compreenso das questes ticas relacionadas sade e ao bem-estar na velhice. de suma importncia ressaltar que esse tema foi tratado com maior profundidade na rea de ateno sade do idoso.

Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade mental: Nmero de consultas psiquitricas; Nmero de pacientes em psicoterapia; Nmero de pacientes atendidos em regime de hospital-dia/ateno diria; Nmero de pacientes acompanhados pelos programas especficos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas; Nmero de pacientes acompanhados em servios extra-hospitalares aps internao psiquitrica por psicose ou neurose grave; Nmero de internaes psiquitricas geral; Nmero de internaes de psicticos e neurticos graves; Nmero de internaes psiquitricas em hospital geral.

IV. reas de ateno sade Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto. cfm?idtxt=24134&janela=1 Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil, 2005 http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.pdf Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID UNIFESP http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/
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8. Sade bucal
8.1. Introduo
Na sade suplementar, o modelo de ateno em sade bucal caracteriza-se pelo enfoque curativo do processo sade/doena, desconsiderando seus determinantes sociais e ambientais, hbitos e estilo de vida dos indivduos, valorizando apenas as questes biolgicas. Os conceitos de acolhimento e vnculo no so compreendidos pelos cirurgies-dentistas, e as aes em sade bucal, geralmente, ocorrem aps a instalao das doenas, reforando a nfase na execuo de procedimentos curativos e restauradores (BRASIL, 2005c). Observam-se a descontinuidade da ateno e a fragmentao do cuidado, na medida em que cada especialista se encarrega de uma parte do tratamento, sem que haja um profissional responsvel pelo acompanhamento do usurio pela linha do cuidado. A ateno odontolgica atravessa uma crise estrutural devido ao esgotamento do modelo hegemnico, caracterizado pelo enfoque biologicista do processo sade/doena, centrado na assistncia especializada e no predomnio do uso de tecnologias duras e leve-duras, constituindo-se em um modelo de alto custo e baixa eficincia. Durante muitos anos, a assistncia odontolgica no Brasil deu-se de forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais servios de sade. Em 2003, o Ministrio da Sade MS concluiu um amplo projeto de levantamento epidemiolgico que avaliou os principais agravos em sade bucal (BRASIL, 2004c). Em 2004, foram formuladas as Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Brasil Sorridente, que alou a sade bucal a um novo patamar no contexto das polticas pblicas de sade. Atualmente, observa-se um esforo para promover uma maior integrao da sade bucal aos servios de sade em geral, a partir da conjugao de saberes e prticas que apontem para a promoo e vigilncia em sade, preveno de riscos e doenas, e a consequente reviso das prticas assistenciais. Para se repensar novas modelagens assistenciais, fundamentadas em diretrizes como a integralidade do cuidado, o vnculo e a responsabilizao, h que se aprofundar o debate sobre a natureza do processo de trabalho em sade bucal, particularmente a sua micropoltica e espaos relacionais, e a sua importncia para a organizao da assistncia. A organizao e o funcionamento dos servios de sade, em especial suas opes tecnolgicas, so discusses que tm marcado o campo de formulao dos novos modelos assistenciais para a sade. Merhy (1997) focaliza a discusso da formao dos servios de sade e dos modelos tecnoassistenciais, na organizao do processo de trabalho, tendo como ncleo os trabalhadores e usurios. Usa como foco de suas anlises a ao cotidiana dos trabalhadores na construo de determinado modelo. Essa micropoltica revela o trabalho vivo em ato, a liberdade de ao do trabalhador na execuo do seu processo de trabalho, e a possibilidade de criar e inventar caminhos diferentes.
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Esse pensamento instiga uma anlise crtica das prticas, mediante um processo de rompimento com um saber esttico imposto nas Faculdades de Odontologia, onde os currculos de formao do profissional de sade continuam impregnados pelo estudo de tcnicas e patologias, em detrimento das aes preventivas e das dimenses humanas e sociais das doenas bucais. Destaca-se a necessidade da construo de um modelo de ateno em sade bucal, produtor de sade, centrado no usurio, que opere tecnologias leves, com enfoque em aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas e que oferea uma ateno multidisciplinar, onde as prticas e saberes resgatem o vnculo e a responsabilizao profissional-paciente, aplicando-se o princpio da integralidade (ANS, 2008). As prticas de preveno e promoo da sade bucal tm suas efetividades demonstradas no que tange reduo de custos e diminuio da incidncia de certos agravos. Entretanto, quando elas ocorrem desarticuladas de prticas de humanizao e mudanas nos padres relacionais entre profissionais de sade e usurios, no provocam melhorias no modo de produo do cuidado e na qualidade do atendimento, prevalecendo o foco em doenas, a fragmentao do cuidado e a incapacidade de lidar com os sofrimentos e expectativas dos indivduos.
8.2. Principais agravos em sade bucal

8.2.1. Crie dentria
A crie dentria uma doena infecto-contagiosa que resulta na perda localizada de minerais dos dentes afetados, causada por cidos orgnicos provenientes do metabolismo microbiano, a partir dos carboidratos da dieta (BARATIERI et al, 1989). A atividade metablica das bactrias provoca um contnuo processo de desmineralizao e remineralizao do tecido dentrio, cujo desequilbrio poder causar a destruio do dente. O estgio inicial da doena, antes da formao das cavidades, detectado pela ocorrncia de manchas brancas rugosas e opacas na superfcie dentria. Portanto, a doena se instala antes do aparecimento de sua manifestao visvel: as cavidades. O desenvolvimento da doena influenciado por vrios fatores, o que a caracteriza como multifatorial e usualmente crnica. Portanto, a atividade de crie (risco) deve ser considerada alta quando o indivduo apresentar os fatores cariognicos agindo em condies crticas para a ocorrncia da doena. IV. reas de ateno sade O flor poder atuar como agente preventivo da doena, em adio ao controle diettico e dos fatores de risco e remoo do biofilme dentrio, promovendo o equilbrio do processo de des/remineralizao dentria, e tambm como agente teraputico estimulando a remineralizao das manchas brancas ativas, evitando a formao de cavidades (BARATIERI et al, 1989). Dessa forma, somente o tratamento restaurador das cavidades no garante o controle da doena, sendo necessrio intervir tambm sobre os seus fatores condicionantes e determinantes (BRASIL, 2006h).
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8.2.2. Doena periodontal

Dentre os fatores etiolgicos mais comuns das doenas periodontais podemos considerar o fumo, o estresse, a depresso, a higiene bucal inadequada, hbitos culturais e estilo de vida, condies econmicas e sociais e dificuldade de acesso aos servios de sade. A doena periodontal apontada como a sexta maior complicao do diabetes mellitus. Complicaes respiratrias e cardiovasculares, bem como a ocorrncia de partos prematuros e bebs de baixo peso ao nascer tambm esto associadas inflamao periodontal. A doena periodontal uma doena infecto-inflamatria que acomete os tecidos de proteo (gengiva) e sustentao (cemento, ligamento periodontal e osso alveolar) dos dentes. Caracteriza-se pela perda de insero do ligamento periodontal e destruio do tecido sseo adjacente, podendo levar mobilidade e perda dentria. Seu desenvolvimento corre em funo do desequilbrio entre as aes da agresso bacteriana sobre esses tecidos e a defesa do hospedeiro, tendo como principal fator determinante o biofilme dentrio. Essa doena tem o seu desenvolvimento acelerado em pacientes portadores de doenas metablicas (diabetes, hipertenso e alteraes hormonais), imunossuprimidos e fumantes. A doena periodontal se constitui, atualmente, em um importante fator de risco para parto prematuro, nascimento de crianas com baixo peso, doenas vasculares e cardacas (BRASIL, 2006h). A doena periodontal pode ser prevenida por meio de aes que visem promoo da sade, o controle dos fatores de risco, acesso aos servios de sade, remoo de biofilme e clculo.
8.2.3. Cncer de boca

O controle do cncer no Brasil representa um dos grandes desafios que a sade pblica enfrenta e demanda aes intersetoriais e multidisciplinares. O cncer de boca uma denominao que inclui os cnceres de lbio e da cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua e assoalho da boca) e est entre as principais causas de bito por neoplasias. Mundialmente, os cnceres da cabea e pescoo correspondem a 10% dos tumores malignos e aproximadamente 40% desses tumores ocorrem na cavidade bucal (BRASIL, 2002b). Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez que mais de 50% dos casos so diagnosticados em estgios avanados da doena. Tende a acometer indivduos do sexo masculino de forma mais intensa e 70% dos casos so diagnosticados em indivduos com idade superior a 50 anos. Localiza-se, preferencialmente, no assoalho da boca e na lngua e o tipo histolgico mais frequente (90 a 95%) o carcinoma epidermoide (BRASIL, 2006h). Segundo a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil, realizada pelo Instituto Nacional do Cncer Inca, esta neoplasia apresentou cerca de 10.380 novos casos entre homens e 3.780 novos casos entre as mulheres no ano de 2008. Isto representa cerca de 6% e 2%, respectivamente, em relao a todos os tipos de cncer, exceo do cncer de pele no melanoma (INCA, 2008). O cncer de boca uma doena que pode ser prevenida de forma relativamente simples, por meio de aes que visem promoo da sade e controle dos fatores de risco, acesso aos servios de sade e o diagnstico precoce.
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8.2.4. M ocluso
A m ocluso uma deformidade dento-facial que se apresenta como uma variao clnica significativa do crescimento normal, devido a um desvio morfo-funcional de natureza biofsica do aparelho mastigatrio, resultante da interao de vrios fatores ambientais e congnitos que interferem na formao e no desenvolvimento do esqueleto crnio-facial, alterando sua funo e forma (BRASIL, 2006h). A leso primria, segundo a idade e a constituio ssea do indivduo, pode provocar distintas leses secundrias. Quanto mais tempo durar uma leso primria, mais graves e em maior nmero sero as secundrias e os problemas resultantes desse processo de crescimento desarmonioso. O diagnstico precoce dessas leses, quando acompanhado de um tratamento adequado, favorece o rompimento do circuito patolgico ou leso em cadeia. As oclusopatias tm se constitudo em objeto de muitos estudos epidemiolgicos em nvel internacional, especialmente com relao frequncia e distribuio desses agravos. fundamental, epidemiologicamente, a identificao dos indivduos ou comunidades em que as oclusopatias ou anomalias dento-faciais estejam causando dificuldades funcionais ou impedimento psicossocial, quando estas se desviam significativamente dos padres estticos aceitveis pela sociedade.
8.3. Diretrizes para a promoo da sade e preveno de riscos e doenas bucais

A reorientao do modelo de ateno em sade bucal na sade suplementar possui algumas diretrizes baseadas na Poltica Nacional de Sade Bucal do MS (BRASIL, 2004c). 1. Assegurar a integralidade nas aes de sade bucal, articulando o individual com o coletivo, a promoo e a preveno com o tratamento e a recuperao da sade, no descuidando da ateno nas situaes de urgncia; 2. Estimular a interdisciplinaridade e o multiprofissionalismo, respeitando os limites da cobertura contratada; 3. Estimular as aes de promoo e preveno, intervindo positivamente no processo sade/doena/cuidado: Higiene bucal supervisionada: a remoo do biofilme dentrio promovida pela escovao dental e pelo uso do fio dental tem participao importante na preveno das doenas bucais, sendo um procedimento de baixo custo e universal; porm, realiz-lo adequadamente requer aprendizado e orientao profissional; Fluorterapia: alm do incentivo prtica do autocuidado, por meio da escovao com dentifrcio fluoretado e do uso do fio dental, a realizao de fluorterapia tpica complementar (com solues para bochechos, gel ou verniz fluoretado) indicada, em funo do risco individual do
beneficirio. A fluorterapia no possui restries no tocante faixa etria, sendo sua frequncia de aplicao dependente da avaliao da atividade de doena individual. A fluorterapia tem ao otimizada nas superfcies lisas dos dentes (MARINHO et al, 2006); Selantes: efetivos na preveno da crie de superfcie oclusal em casos especficos. So indicados para os dentes que esto presentes na cavidade bucal h menos de 2 (dois) anos, desde que o dente homlogo apresente crie ou tenha sido atingido pela doena e na presena de placa clinicamente detectvel, evidenciando higiene bucal precria (BRASIL 2006h). Sua utilizao faz parte da estratgia da odontologia minimamente invasiva (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006); Terapia Bsica Periodontal: um conjunto de procedimentos teraputicos que visam eliminao de todo e qualquer agente etiolgico local e compreende o estabelecimento de protocolos para o diagnstico, preveno e acompanhamento das doenas periodontais, assim como a induo de procedimentos no-cirrgicos, como raspagem supragengival e polimento coronrio, visando ao controle, manuteno e ao monitoramento permanente da sade periodontal (MCLEOD, 2000). 4. Utilizar aes educativas e preventivas, objetivando a apropriao do conhecimento sobre o processo sade/doena/cuidado, incluindo fatores de risco e de proteo sade bucal, estimulando o beneficirio a mudar seus hbitos, apoiando-o na conquista de sua autonomia e no autocuidado. Compreende a abordagem dos fatores de risco ou de proteo comuns, para doenas da cavidade bucal (crie, periodontal e m ocluso) e para outros agravos (diabetes, hipertenso, obesidade, trauma e cncer), discutindo os efeitos do tabagismo, sedentarismo e de prticas alimentares inadequadas; 5. Utilizar protocolos para a induo das aes de promoo e preveno. A variabilidade dos critrios de diagnstico, juntamente com a lgica da produo centrada em procedimentos, induz a rede de prestadores a restaurarem dentes, mesmo quando no h indicao. O sobretratamento e o retratamento de dentes so, infelizmente, uma realidade do setor. Deve ser estimulada a no-interveno odontolgica na medida em que se utilizem medidas permanentes de acompanhamento, monitoramento da sade bucal e do controle das doenas com desmonopolizao do conhecimento para incentivo ao autocuidado. A induo de medidas como a fluorterapia (MARINHO et al, 2006), o uso de selantes na dentio decdua (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006) e a interveno minimamente invasiva fazem parte de um sistema preventivo em sade bucal. A induo dos procedimentos preventivos tem impacto positivo na reduo de procedimentos cirrgico-restauradores de mdia e alta complexidades, reduzindo custos. Dessa forma, o estabelecimento da periodicidade de consultas educativas deve estar vinculado s necessidades do usurio, ou seja, o profissional deve adequar as consultas de acompanhamento de acordo com a atividade de doenas e a presena de fatores de risco e hbitos individuais. O tratamento deve priorizar procedimentos conservadores, entendidos como todos aqueles executados para manuteno dos elementos dentrios, alterando-se a lgica que leva mutilao e ao ciclo restaurador repetitivo;
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6. Utilizar as informaes epidemiolgicas sobre o conjunto de beneficirios para o planejamento, acompanhamento e avaliao das aes implementadas. O conhecimento produzido fornece uma base racional para auxiliar a escolha das intervenes a serem implementadas, em funo da situao encontrada (PEREIRA, 1995); 7. Criao de mecanismos de porta de entrada. No acesso ao sistema, no mbito da ateno bsica, o beneficirio dever ser orientado por um clnico geral ou odontopediatra capaz de compreender e explicar os protocolos de funcionamento da rede de servios contratada. A rede dever possibilitar e induzir o acesso do beneficirio, alm da tradicional consulta inicial, s consultas voltadas para a educao em sade e procedimentos preventivos, intervindo, positivamente, no processo sade/doena/cuidado. O profissional escolhido ser responsvel pela referncia e contrarreferncia do beneficirio nos diferentes estgios de complexidade do sistema (especialidades), devendo sempre retornar ao mesmo profissional, visando continuidade e manuteno do cuidado (WEYNE, 2004); 8. Criar estratgias de busca ativa e identificao dos grupos de risco; 9. Acompanhar o impacto das aes em sade bucal por meio de indicadores confiveis e contnuos; 10. Definir uma poltica de educao permanente para a rede de prestadores, visando uniformidade operacional e prticas centradas na promoo de sade e preveno de riscos e doenas, pautando-se em evidncias cientficas.
8.4. Promoo da sade e preveno de doenas bucais nos ciclos de vida: orientaes especficas
8.4.1. Lactentes (0 a 24 meses)
O cuidado com a sade bucal dos bebs importante desde os primeiros dias de vida. O trabalho de preveno deve ser direcionado gestante, aos pais e s pessoas que cuidam da criana. fundamental que os profissionais dos programas de puericultura participem e disseminem as informaes necessrias promoo da sade e preveno das doenas bucais (BRASIL, 2006h). O acesso de crianas desse grupo etrio aos servios de sade dever ser estimulado, aproveitando as consultas ao pediatra. Investir nas atividades educativas e preventivas durante a dentio decdua a melhor estratgia para se evitarem gastos futuros com a realizao de procedimentos restauradores na dentio permanente. O aparecimento de leses cariosas, nessa faixa etria, aponta para comportamentos de risco e sinaliza a necessidade de se priorizar as aes educativas e preventivas. Orientaes especficas Higiene bucal: antes da erupo dentria, a limpeza da cavidade bucal (lngua e gengiva) dever ser realizada com o auxlio de um tecido limpo ou gaze embebida em gua filtrada/soro. A escovao est indicada a partir da erupo do primeiro dente decduo;
Durante a escovao deve-se evitar o uso de dentifrcio fluoretado, devido possibilidade de ingesto pela criana, o que poder causar fluorose dentria; importante evitar o uso de acar ou mel para adoar os alimentos. Deve-se dar ateno especial aos medicamentos aucarados de uso infantil (xaropes, antibiticos e glbulos de homeopatia) e s mamadas noturnas, pois podem causar leses cariosas, cavitadas ou no; Aleitamento materno: a melhor forma de estimular o bom desenvolvimento dos dentes e da face do beb e constitui um importante fator de preveno da m ocluso dentria, devendo ser realizado com exclusividade at os 6 meses de idade, quando ento, dever ser incentivado o uso progressivo de alimentos em colheres e copos; No perodo da erupo dentria, comum o aparecimento de alguns sintomas, tais como: salivao abundante, diarreia, aumento da temperatura e sono agitado.
8.4.2. Crianas (2 a 9 anos)

No trabalho multiprofissional, o exame da cavidade bucal das crianas deve ser uma atividade de rotina. Assim, mdicos, enfermeiros e outros profissionais, ao observarem a presena de leses nos dentes ou tecidos moles bucais, devero fazer o encaminhamento formal para o servio odontolgico (BRASIL, 2006h). A escovao dentria continua sendo responsabilidade dos pais ou responsveis. medida que a criana cresce e desenvolve sua motricidade, deve ser estimulada a realiz-la de forma autnoma; porm, importante que os pais/responsveis supervisionem a escovao, tendo em vista a necessidade de uma adequada remoo do biofilme dentrio. Deve-se reforar a importncia de utilizar pequena quantidade de dentifrcio, pois a sua ingesto ainda ocorre nessa idade; introduzir o uso do fio dental; orientar quanto frequencia e ingesto excessiva de alimentos aucarados e aderentes; e atentar para a erupo dos primeiros molares permanentes e sua adequada higiene.
8.4.3. Adolescentes (10 a 19 anos)

IV. reas de ateno sade 209 Na abordagem de adolescentes, importante o uso de uma linguagem adequada, que considere as mudanas comportamentais tpicas dessa fase e aborde conceitos de sade e esttica como formas de aceitao pelo grupo. importante que o adolescente consolide a ideia do autocuidado e da importncia da sade bucal. Na adolescncia, mais frequente a ocorrncia de alguns problemas como a bulimia, que pode levar eroso dentria e ocorrncia de crie na face lingual dos dentes anteriores, bem como o uso de piercing lingual, que pode causar complicaes de ordem inflamatria e infecciosa (BRASIL, 2006h).
Nessa idade, mais frequente o uso de aparelhos ortodnticos, que aumentam as zonas de reteno de biofilme e ampliam as dificuldades na sua remoo. Assim, importante que se intensifique a ateno com o controle da higiene bucal, ressaltando a necessidade do uso de fio dental especfico e a realizao de manutenes educativo-preventivas peridicas. A recomendao para uso de terapia com flor (bochechos dirios ou aplicaes tpicas) deve ser adotada na identificao de leses iniciais de crie visveis em torno de bandas, brackets ou outras superfcies dentrias. Os riscos de acidentes e traumatismos dentrios so comuns entre os adolescentes. Deve-se orient-los quanto ao uso de protetores bucais para a prtica de esportes e a adoo de comportamentos seguros, como o uso de cinto de segurana. Entre os 17 e 21 anos, ocorre a erupo dos terceiros molares, na maioria das vezes em local de difcil acesso, o que exige cuidado especial na sua escovao. A adolescncia uma poca de experimentao. importante a abordagem de fatores de risco como o fumo e o lcool que, alm dos malefcios para a sade geral, tambm predispem ao mau hlito, cncer bucal, mancha nos dentes ou doena periodontal.
8.4.4. Adultos (20 a 59 anos)

Em adultos, as manifestaes bucais podem estar associadas s doenas crnicas e sistmicas, como Diabetes Mellitus, tuberculose, HIV/AIDS entre outras. A doena periodontal um dos principais agravos que acometem o paciente adulto. As variaes clnicas na severidade e prevalncia da doena podem ser explicadas pela presena de fatores de risco, tais como: o fumo, as condies sistmicas e pelo componente gentico da doena (BRASIL, 2006h). A escovao e o uso de fio dental devem ser estimulados visando ao autocuidado. A manuteno da sade periodontal depende da capacidade do controle de placa bacteriana. As consultas para controle e manuteno preventiva devem ocorrer de acordo com a motivao do paciente, grau de controle de placa e fatores de risco presentes. Homens acima de 40 anos de idade, fumantes e portadores de prteses mal adaptadas so a populao com maior risco para a ocorrncia do cncer de boca. Devem ser realizados exames peridicos nos grupos de risco, orientao quanto realizao de autoexame da boca e estmulo responsabilidade individual pela manuteno da sade bucal. Orientaes especficas Fumantes apresentam maior velocidade de progresso da doena periodontal e maior risco de perda dentria; portanto, deve-se enfatizar a importncia da reduo do fumo para manuteno da sade geral e bucal.
As manifestaes bucais comuns em diabticos no controlados so xerostomia, sensibilidade dolorosa na lngua, alterao no paladar, modificao da flora bucal com tendncia candidase e queilite angular e doena periodontal. O tratamento odontolgico do diabtico dever ser priorizado e a higiene bucal, criteriosa, pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose. A abordagem multidisciplinar fundamental, assim como a troca de informaes entre os profissionais de sade quanto gravidade da doena, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos e recomendaes nutricionais. As manifestaes bucais da tuberculose so leses do tipo verrucoso, ulcerativo ou nodular e geralmente ocorrem na base da lngua, em funo de microorganismos presentes no escarro. Pode ser um fator de risco para a doena periodontal, em funo da diminuio imunolgica aos fatores irritantes. As manifestaes bucais pelo HIV podem representar os primeiros sinais clnicos da doena. As leses mais comuns so: A candidase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi que so considerados marcadores bucais de comprometimento imunolgico do usurio. Doena periodontal de evoluo rpida e gengivite ulcerativa necrosante aguda.
8.4.5. Idosos (60 anos ou mais)

As transies demogrfica e epidemiolgica possibilitaram o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional. Com o avano da Odontologia, cada vez mais possvel envelhecer com sade bucal, evitando perdas dentrias e diminuindo a necessidade do uso de prteses. Durante o processo de envelhecimento podem ocorrer algumas alteraes na cavidade bucal. As manifestaes mais comuns so: crie radicular, xerostomia associada ao uso de medicamentos, leses dos tecidos moles, doena periodontal, edentulismo, abraso/eroso dentria, halitose, dificuldade de mastigao e deglutio, associados dificuldade de higienizao e necessidade do uso de prtese. A perda dentria traz consequncias para a fala, deglutio e mastigao, comprometendo o processo digestivo, a ingesto de nutrientes, o apetite, a comunicao e a autoestima, podendo acarretar a necessidade de uso de dieta pastosa e potencialmente cariognica. A prevalncia de cncer bucal maior em idosos, por isso deve-se destacar a importncia da realizao do autoexame da boca. Os idosos tambm devem receber orientao quanto manuteno e adequada higienizao das prteses. O conhecimento da situao sistmica, emocional, social e econmica do idoso importante para a elaborao de um plano preventivo/ terapu-
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tico adequado sua realidade. A intensidade das doenas bucais, o estado de conservao dos dentes e a prevalncia de edentulismo so reflexos, principalmente, das condies de vida e do acesso s aes e servios de sade bucal, como forte componente social (BRASIL, 2006h). A atividade educativa nesse contexto deve ser direcionada tambm ao cuidador ou responsvel pelo idoso.
8.4.6. Gestantes
Os profissionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais responsveis pelo acompanhamento da gestante. Alteraes hormonais e imunolgicas durante a gestao, mudanas na composio da placa bacteriana, favorecendo a flora periodontopatognica, acentuam a resposta gengival e periodontal, modificando o quadro clnico na falta de um controle adequado de placa. A gravidez por si s no determina o quadro de doena periodontal. A diminuio da capacidade fisiolgica do estmago faz com que a gestante passe a ingerir alimentos em menores quantidades e maior frequncia, o que pode aumentar o risco crie dentria. Durante a gestao, a mulher dever ter acesso a orientaes sobre os futuros cuidados com o beb. A qualidade da sade bucal da me est positivamente relacionada futura condio de sade bucal do beb. Considerando que a me tem um papel fundamental nos padres de comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educativopreventivas com gestantes qualificam sua sade e tornam-se fundamentais para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana. Orientaes especficas Orientao sobre sade bucal na gestao e melhores perodos para tratamento; Exame de tecidos moles e identificao de risco sade bucal; Diagnstico de leses de crie e necessidade de tratamento preventivo e/ou curativo; Diagnstico de gengivite ou doena periodontal crnica e necessidade de tratamento; IV. reas de ateno sade Orientaes sobre hbitos alimentares (ingesto de acares) e higiene bucal.
8.5. Exemplo de programa de promoo da sade bucal

Na organizao dos programas de promoo da sade bucal sugere-se uma abordagem que enfatize o controle efetivo da placa bacteriana, principal fator
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etiolgico da crie e da doena periodontal; identifique precocemente fatores de risco e alteraes em tecidos moles e mucosas; possibilite o acompanhamento sistemtico do usurio por meio de retornos programados, conforme a presena de fatores de risco e atividade das doenas bucais; e promova o desenvolvimento da autonomia do usurio para o autocuidado. fundamental a integrao dos programas de promoo da sade bucal com programas que abordem a promoo e preveno das doenas cardiovasculares e diabetes; promoo da sade da criana, do adolescente e do idoso. Populao-alvo Sugerimos que a populao-alvo dos programas para promoo da sade bucal seja definida por faixa etria, de acordo com os ciclos de vida, contemplando todos os beneficirios pertencentes a cada grupo especfico, independentemente da presena ou ausncia de doenas bucais. Dessa forma, as aes de promoo, preveno e controle seriam destinadas a todos os componentes da populao-alvo, limitando a execuo de aes curativas e restauradoras queles usurios com doena j instalada. Atividades sugeridas de acordo com a presena de fatores de risco e atividade das doenas Consulta odontolgica inicial para a identificao dos fatores de risco e estabelecimento de plano preventivo-teraputico; Consulta odontolgica de retorno para reavaliao e controle das condies bucais; Exame radiogrfico (radiografias periapicais; bite-wings); Atividade educativa multiprofissional individual/grupo; Orientao com Fonoaudilogo; Orientao com Nutricionista; Orientao para o autoexame da cavidade bucal; Distribuio de escova de dentes, dentifrcio fluoretado e fio dental; Instruo de Higiene Bucal e escovao supervisionada individual/grupo; Evidenciao de placa bacteriana; Profilaxia profissional e polimento coronrio; Aplicao profissional de flor tpico; Adequao do meio bucal; IV. reas de ateno sade 213
Aplicao de cariosttico; Raspagem supragengival; Selamento oclusal. Aes complementares para estmulo e adeso do beneficirio ao programa Comemorao de datas pontuais Realizao de atividades comemorativas nas principais datas pontuais: Dia da Sade Bucal: 25 de outubro Dia Nacional de Combate ao Cncer: 27 de novembro Inserir a sade bucal em outras datas comemorativas Elaborao e distribuio de materiais educativos Informaes sobre sade bucal, com sensibilizao sobre a importncia da adequada higiene oral e das consequncias de hbitos nocivos sade bucal Incluir no stio informaes sobre sade bucal Incluir informaes sobre sade bucal no servio de atendimento ao cliente via telefone Elaborar e distribuir material educativo sobre sade bucal para os beneficirios Dados e indicadores para avaliao e monitoramento Taxa de Consultas de Retorno (Total de consultas de retorno no perodo de avaliao/ Total de beneficirios inscritos no programa no perodo de avaliao x 10) Taxa de Escovao Supervisionada (Total de Escovaes Supervisionadas no perodo de avaliao/ Total de beneficirios inscritos no programa no perodo de avaliao x 10) Proporo de beneficirios sem atividade de crie na consulta de retorno (Nmero de beneficirios inscritos que no apresentaram leses de crie e/ou atividade de doena na consulta de retorno no perodo de avaliao/ Nmero de beneficirios inscritos que realizaram consulta de retorno no perodo de avaliao x 100)
Proporo de beneficirios sem atividade de doena periodontal na consulta de retorno (Nmero de beneficirios inscritos que no apresentaram gengivite e/ou atividade de doena periodontal na consulta de retorno no perodo de avaliao/ Nmero de beneficirios inscritos que realizaram consulta de retorno no perodo de avaliao x 100) Nmero de consultas ao site da operadora Nmero de ligaes ao SAC da operadora para buscar informaes sobre sade bucal

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A ANS, considerando as exigncias definidas no Art.2 da Instruo Normativa Conjunta DIOPE/DIPRO n 1, de 30 de dezembro de 2008 e as instrues de preenchimento do Glossrio disponvel no stio da ANS, torna pblico os critrios para anlise dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas cadastrados juntos ANS. Esses critrios referem-se analise do Formulrio de Cadastramento e, conforme deciso da ANS, podero sofrer alteraes a qualquer tempo. A Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO/ ANS analisar os Formulrios de Cadastramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas conforme os critrios descritos abaixo e aprovar os programas que atenderem a todos os requisitos. Desse modo, os programas que no atenderem a um ou mais desses requisitos sero considerados reprovados.
1. Regularidade do envio dos sistemas

A operadora est regular no que se refere ao envio completo do SIP? A operadora est regular no que se refere ao envio completo do Diops?
2. Pr-requisitos mnimos
A meta de cobertura informada pela operadora de, no mnimo, 20%? A operadora possui estratgias de identificao da populao-alvo para o programa? A operadora possui estratgias de ingresso da populaoalvo no programa? A operadora possui sistema de informao estruturado, utilizado para registro e acompanhamento dos beneficirios inscritos no programa? O sistema de informao permite realizar o controle de entrada e sada de inscritos? A operadora informou o coordenador do programa?
V. Critrios de anlise do formulrio de cadastramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas cadastrados na ans
3. Detalhamento do plano de ao
A operadora descreveu a populao para a qual se destina o programa? A populao descrita tem correlao com o tema e/ou rea de ateno do programa? A operadora apresentou parmetros demogrficos e/ou epidemiolgicos que justifiquem a realizao do programa de acordo com o tema ou rea de ateno selecionados? Os resultados esperados so alcanveis por meio das estratgias descritas? O programa possui equipe multiprofissional, ou seja, pelo menos trs profissionais de sade com formao universitria? A operadora descreveu as atividades programticas, informando a periodicidade e atuao dos profissionais em tais atividades? As atividades programticas descritas so suficientes para o alcance das metas e resultados esperados com o programa? As atividades programticas descritas so compatveis com a rea de ateno e/ou temas do programa? A alocao e a durao do investimento so compatveis com os demais itens do plano de ao? A bibliografia descrita compatvel com a rea de ateno e/ou temas do programa?
V. Critrios de anlise do formulrio de cadastramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas cadastrados na ans
4. Indicadores para monitoramento

A operadora descreveu numerador e denominador de ao menos 1 indicador de processo e 1 de resultado? O indicador de processo proposto permite avaliar as atividades desenvolvidas e a operao do programa? O indicador de resultado proposto permite avaliar a efetividade das aes do programa? As metas de ao menos 1 indicador de processo e 1 de resultado so adequadas? Ao menos 1 dos indicadores de processo e 1 de resultado propostos so compatveis com a rea de ateno e/ou temas do programa?
232
A seguir apresentamos alguns termos ou conceitos de sade que so de importncia no processo de desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de doenas. Acessibilidade aos servios de sade - possibilidade econmica, ou geogrfica, ou legal, ou cultural, ou organizativa que uma populao possui para ser atendida em um servio de sade. Nota: a acessibilidade econmica a utilizao de um servio a partir do poder aquisitivo da populao, frente aos preos dos servios e medicamentos (BRASIL, 2005). Alocao de recursos em sade - forma como o setor sade distribui seus recursos, financeiros ou no, entre as diferentes alternativas de tecnologias, com vistas a atender s necessidades de sade da sociedade (BRASIL, 2005). Anlise da situao de sade forma de avaliao em que se utiliza o conhecimento epidemiolgico para a identificao, descrio e anlise dos problemas de sade de uma determinada populao a partir de informaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais que permitam a caracterizao dos determinantes, riscos e danos sade dos diversos grupos segundo suas condies e estilos de vida. Implica, portanto, a delimitao da populao a ser analisada, em um territrio especfico, seja a rea de abrangncia de uma unidade de sade, um distrito sanitrio, um municpio ou uma microrregio assistencial, um estado, uma regio ou pas (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Anlise de custo em sade - avaliao econmica parcial, no mbito da sade, que considera apenas os custos do uso da tecnologia. Ver Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/ efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/ utilidade; Avaliao econmica em sade (BRASIL, 2005). Anlise de custo/benefcio mtodo de avaliao econmica que tem por objetivo identificar, medir e valorizar os custos e benefcios sociais de determinadas aes. Distingue-se dos outros mtodos de avaliao econmica por valorizar tanto os custos como os resultados em termos monetrios (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Pode tambm ser considerada como a avaliao econmica completa de tecnologias, no mbito da sade, em que tanto os custos das tecnologias comparadas quanto seus efeitos so valorizados em unidades monetrias (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo-utilidade; Avaliao econmica em sade.
VI. Glossrio
Anlise de custo/efetividade mtodo de avaliao econmica teoricamente menos ambicioso do que a anlise de custo/benefcio. Distingue-se dessa ltima pelo fato de os resultados ou consequncias dos programas de sade serem medidos em unidades fsicas (por exemplo, anos de vida ganhos ou casos detectados). Esse mtodo justifica-se quando os benefcios so dificilmente monetarizveis (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Alm disso, tambm se considera que seja a avaliao econmica completa, no mbito da sade, que compara distintas intervenes de sade, cujos custos so expressos em unidades monetrias e os efeitos, em unidades clnico-epidemiolgicas (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade. Anlise de custo/minimizao - avaliao econmica que compara somente os custos de duas ou mais tecnologias. Nota: os efeitos sobre a sade que resultam das tecnologias comparadas so considerados similares (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade. Anlise de custo/utilidade - avaliao econmica completa que permite a comparao entre quaisquer tipos de intervenes de sade e os efeitos dessas, medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (Avaq) (BRASIL, 2005). Nota: os custos de intervenes de sade so expressos em unidades monetrias. Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Avaliao econmica em sade. Atividade fsica - qualquer movimento corporalmente produzido pela musculatura esqueltica que resulte em gasto energtico (CASPERSEN, POWEL; CHRISTENSON, 1985). Trata-se de um comportamento humano caracterizado por determinantes de ordem biolgica e cultural, igualmente significativos nas escolhas e nos benefcios derivados desse comportamento (NAHAS, 2006). Avaliao econmica em sade - anlise comparativa de diferentes tecnologias, no mbito da sade, referentes aos seus custos e aos efeitos sobre o estado de sade. Nota: as principais tcnicas de avaliao econmica completa so a anlise de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimizao e custo-benefcio (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Anlise de custo/minimizao; Anlise custo/benefcio. Cobertura nmero de pessoas que participam de cada programa em relao ao total de pessoas que deveriam ser alcanadas, ou seja, de acordo com a populao-alvo. Coeficiente ou taxa relao entre o nmero de eventos reais e os que poderiam acontecer multiplicando-se o resultado dessa relao pela base referencial do denominador, que a potncia de 10. No numerador colocado o nmero de casos detectados e no denominador, todos os indivduos sob risco. Utilizado para estimar a probabilidade de ocorrncia de determinado evento.
VI. Glossrio 234
Controle uma srie de atividades destinadas a reduzir a prevalncia de um agravo at alcanar um determinado nvel que no mais constitua problema de sade pblica (LAST, 1983 apud ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003); operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir a incidncia e/ou prevalncia ou elimin-las (WALDMAN; GOTLIEB, 1992 apud ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Controle de custos - estratgia utilizada para o controle dos custos advindos de qualquer sistema de produo de bens e servios de sade (BRASIL, 2005). Nota: o controle no significa, necessariamente, o corte ou a reduo dos custos. Custo em sade - valor dos recursos empregados no uso de uma alternativa teraputica, de um programa ou de um servio de sade durante um perodo de tempo (BRASIL, 2005). Despesa em sade - desembolso que se d em virtude da obteno de bens ou de servios de sade. Nota: o desembolso no implica uma preocupao com o produto ou servio a ser gerado (BRASIL, 2005). Diagnstico epidemiolgico compreende o conhecimento adequado do que ocorreu no passado e somado ao que se observa no presente, o que possibilita uma perspectiva do futuro. Para tal, formada uma base de dados, utilizada para gerar indicadores com objetivo de conhecer a situao de sade de indivduos, guiar programas, reorientar as atividades dos servios ou formular prognsticos. So componentes bsicos de um diagnstico (coletivo) de sade num determinado territrio: suas caractersticas demogrficas; as caractersticas do processo sade/doena (padro de morbidade, mortalidade e distribuio de fatores de risco); as caractersticas dos recursos disponveis (servios de sade) e seus aspectos ecolgicos e sociopolticos. Doena desajustamento ou uma falha nos mecanismos de adaptao do organismo ou uma ausncia de reao aos estmulos a cuja ao est exposto. O processo conduz a uma perturbao da estrutura ou da funo de um rgo, ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funes vitais (JENICEK; CLROUX, 1982 apud ROUQUAYROL, et al 1988). Doenas crnicas no transmissveis (DCNT) - grupo de doenas que se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo perodo de latncia, tempo de evoluo prolongado, etiologia no elucidada totalmente, leses irreversveis e complicaes que acarretam graus variveis de incapacidade ou bito. Compreende majoritariamente doenas cardiovasculares, diabetes, cncer e doenas respiratrias crnicas. Muitas dessas doenas desse grupo tm fatores de risco comuns e demandam por assistncia continuada dos servios, envolvendo longos perodos de superviso, observao e cuidado (OWINGS MILLS, 1987). Eficcia refere-se ao resultado de uma interveno realizada sob condies ideais, bem controladas, como nos ensaios clnicos controlados ou em centros de excelncia. Efetividade refere-se ao resultado de uma interveno aplicada sob as condies habituais da prtica mdica que incluem as imperfeies de implementao que caracterizam o mundo cotidiano.
235
VI. Glossrio
Eficincia refere-se anlise da relao entre custos e consequncias, podendo ser medida ou sob condies prximas do ideal ou na prtica diria. Relao entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade. Equidade em sade - princpio segundo o qual a distribuio de recursos feita em funo das necessidades de sade de uma determinada populao (BRASIL, 2005). Exerccio fsico - atividade fsica planejada, sistemtica e repetitiva que tem por objetivo a manuteno ou o desenvolvimento de um ou mais componentes da aptido fsica (CASPERSEN, POWEL; CHRISTENSON, 1985). Frequncia de utilizao relao entre o nmero de eventos no item de despesa pelo nmero de expostos no mesmo item de despesa. Gasto - entidade econmico-contbil que est relacionada com a aquisio de bens e servios durante um perodo de tempo (BRASIL, 2005). Gesto da enfermidade - ferramenta da gesto em sade que tem como objetivo minimizar o custo global de ateno determinada doena, por meio dos seguintes procedimentos: i) identificar todos os fatores de gastos que so produzidos durante a histria natural da enfermidade; ii) analisar as relaes entre os fatores de gasto; e iii) definir as intervenes sanitrias, necessrias para alcanar os melhores resultados clnicos e uma minimizao nos custos (BRASIL, 2005). Grupos de autoajuda os self-help, de autogesto, procuram auxiliar as pessoas a resolverem seus problemas relacionados a eventos traumticos decorrentes do acometimento de doenas de natureza aguda ou crnica (por exemplo, transtornos aditivos, Incapacitaes, situaes de causas existenciais, traumas etc). So grupos homogneos no sentido de que seus participantes passam pelo mesmo problema. Esta modalidade de grupo amplamente difundida e faz parte do Projeto Sade para Todos no ano 2000, da Organizao Mundial de Sade (OMS). Grupos operativos um tipo de grupo teraputico, introduzido pelo psicanalista argentino Pichon Rivire na dcada de 40. Segundo seu criador o grupo operativo um instrumento de trabalho, um mtodo de investigao e cumpre, alm disso, uma funo teraputica. Por meio da realizao de tarefas, os membros do grupo esclarecem suas dificuldades individuais, rompem com os Esseretipos, esclarecendo os obstculos que impedem o desenvolvimento individual. Auxilia os componentes do grupo a encontrarem as prprias condies de resolver ou enfrentar os seus problemas. Para Rivire, o indivduo a resultante de um interjogo dinmico estabelecido entre o sujeito e os objetos internos e externos por meio do vnculo. O indivduo visto no como um ser isolado, mas includo dentro de um grupo social. Grupos teraputicos visam fundamentalmente a uma melhoria de alguma situao de patologia dos indivduos, quer seja estritamente no plano da sade orgnica, quer no do psiquismo ou em ambos. No h um especfico corpo terico existindo inmeras vertentes, tais como grupo de orientao psicanaltica, psicodramtico, da teoria sistmica, da corrente cognitivocomportamental, de abordagem holstica etc.
VI. Glossrio 236
Indicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsdios aos planejamentos das flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de tempo (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999). Inqurito epidemiolgico o estudo epidemiolgico das condies de morbidade por causas especficas, efetuado em amostra representativa ou no todo de uma populao definida e localizada no tempo e no espao. Estudo levado a efeito quando as informaes so inexistentes ou, se existentes, so inadequadas em virtude de diagnstico deficiente, notificao imprpria ou insuficiente, mudana de comportamento epidemiolgico de determinadas doenas, dificuldade na avaliao de cobertura ou eficcia vacinais etc (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA; RISI JNIOR, 1999). Investigao de resultados em sade - Atividade multidisciplinar que, em condies de prtica clnica habitual ou efetividade, utiliza mtodos de investigaes experimentais ou observacionais para medir os resultados das intervenes de sade (BRASIL, 2005). Lazer ativo - conceito que prope a incluso de atividades fsicas prazerosas e de livre escolha no tempo em que no se est trabalhando, de preferncia com familiares e amigos e em contacto com a natureza (NAHAS, 2003). Linhas de cuidado - constitui-se em modelos de ateno matriciais que integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica, como tambm, uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006). Medicina baseada em evidncias pretende ser um novo paradigma, proposto e desenvolvido por um Grupo de Estudos da Universidade McMaster, do Canad, na dcada de 80, com finalidades assistenciais e pedaggicas. Trata-se de um processo sequencial, constitudo pelas etapas: (1a) levantamento do problema e formulao da questo; (2a) pesquisa da literatura correspondente; (3a) avaliao e interpretao dos trabalhos coletados, mediante critrios bem definidos; (4a) utilizao das evidncias encontradas, em termos assistenciais, de ensino e ou de elaborao cientfica. Apia-se no trip epidemiologia clnica, bioestatstica e informtica mdica, que constitui seu instrumento de pesquisa e anlise, ou seja, o seu prprio processo, visando obter resultados que orientam suas aes, isto , o seu produto (DRUMMOND et al, 1998). Medicina preventiva a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e promover a sade fsica e mental e a eficincia (LEAVELL; CLARK, 1976). Mtodos de apurao de custos - Ferramentas voltadas para o dimensionamento dos custos de servios ou de programas de sade oferecidos por instituio ou rgo especfico. Nota: os principais mtodos de apurao de custos podem ser: i) custeio por absoro; ii) custeio direto ou varivel; iii) custeio por procedimento ou doena; e iv) custeio ABC (BRASIL, 2005).
237
VI. Glossrio
Modelo assistencial de sade combinao de tecnologias utilizadas pela organizao dos servios de sade em determinados espaos-populaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de diferentes unidades prestadoras de servios de sade com distinta complexidade (PAIM, 2003). Modelos assistenciais alternativos modelos que visam integralidade da ateno sade, atentando fundamentalmente para as necessidades de sade da populao num dado territrio, e para o impacto sobre elas. Portanto, proporcionam uma oferta organizada em funo dos principais agravos e grupos populacionais prioritrios e, consequentemente, uma reorientao da demanda. o modelo proposto pelo SUS (PAIM, 2003). Modelo mdico assistencial privatista modelo voltado para demanda espontnea, isto , tende a atender os indivduos que, na dependncia do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram por livre iniciativa os servios de sade. Nesse modelo, as instituies de sade se restringem a manter em funcionamento uma dada oferta de atendimento. No exclusivo do setor privado, estando presente nos servios pblicos enquanto no se reorganizam para atender s necessidades de uma populao definida (PAIM, 2003). Monitorizao termo que abrange trs campos de atividade (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003): Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade, no devendo ser confundida com vigilncia. Para alguns, monitorizao implica interveno luz das mensuraes observadas; Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de profissionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes; Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade como objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias Essejam sendo processados de acordo com o planejado. Morbidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos, que se refere ao conjunto dos indivduos que adquiriram doenas num dado intervalo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA; RISI JNIOR, 1999). Mortalidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos, refere-se ao conjunto dos indivduos que morreram num dado intervalo de tempo (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA; RISI JNIOR, 1999). VI. Glossrio Necessidade - Carncia, falta ou privao de algo estimado como desejvel, associada vontade de supri-la. Nota: as necessidades podem ser dos seguintes tipos: i) primrias ou bsicas; ii) secundrias ou acidentais; e iii) coletivas ou sociais. (BRASIL, 2005).
238
Necessidades de ateno sade - Situaes em que um indivduo padece, ou cr que padece, de uma carncia de sade, percebida ou definida por um profissional de sade, para a qual existe um tratamento efetivo e aceitvel. (BRASIL, 2005). Ver Necessidade. Populao-alvo Nmero de beneficirios que devem ser alcanados pelo programa. Prevalncia casustica do nmero de casos existentes de uma determinada doena que se destaca por seus valores maiores que zero sobre os eventos de sade ou no-doena, em uma determinada populao e em um dado momento do tempo. Preveno termo que, em sade pblica, significa a ao antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evoluo de uma doena. As aes preventivas tm por fim eliminar elos da cadeia patognica, ou no ambiente fsico ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou susceptveis. Os meios a serem empregados na profilaxia ou na preveno podero ser aplicados em vrios perodos que constituem a histria natural da doena. Em outras palavras, podem servir para impedir que o estmulo desencadeante atinja o organismo ou, ainda, para modificar-lhe as consequncias (ROUQUAYROL, 1988). Preveno primria preveno realizada no perodo pr-patognico e se compe de dois nveis: promoo sade (ver definio em promoo sade) e proteo especfica. A proteo especfica compreende a aplicao de medidas dirigidas a determinado agravo sade com objetivo de interceptar suas causas antes mesmo que atinjam o indivduo. So exemplos: imunizao, quimioprofilaxia para certas doenas, proteo contra acidentes, controle de vetores, aconselhamento gentico (LEAVELL; CLARCK, 1976; MORAES, 1985; ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992). Preveno secundria preveno realizada no indivduo sob ao do agente patognico, isto , quando o perodo pr-patognico j foi ultrapassado e o processo mrbido desencadeado. As medidas preventivas nesse nvel incluem: diagnstico precoce, tratamento imediato e limitao da incapacidade. O diagnstico precoce pode ser feito por meio de: a) rastreamento (screening), ou seja, inqurito especfico para descoberta de casos na populao; b) controle geral (check-up orgnico), que se realiza aps determinada idade, com fim de constatar a possvel presena de doenas que, pelo seu lento decurso, podem passar despercebidas, durante muito tempo. As duas primeiras medidas citadas visam evitar a disseminao de doenas transmissveis, alm de prevenir a morte por meio da reduo da gravidade da doena e, se possvel, recuperao da sade. J a limitao de incapacidade, por meio de medidas de ordem teraputica, consiste em evitar complicaes posteriores e sequelas (MORAES, 1988; ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992).
239
VI. Glossrio
Preveno terciria corresponde s medidas adotadas aps a sobrevida das consequncias da doena, representadas pela instalao de deficincias funcionais. O objetivo consiste em alcanar a recuperao total ou parcial, por meio dos processos de reabilitao e de aproveitamento da capacidade funcional remanescente. A fisioterapia, a reeducao, a terapia ocupacional e a readaptao vida normal so as medidas mais frequentemente utilizadas nesse nvel (FORATTINI, 1992). Promoo da sade medidas adotadas que no so dirigidas a nenhuma doena ou agravo em particular; mas causam impactos positivos sobre a sade da coletividade. Exemplos dessas medidas gerais: alimentao e moradia adequadas, educao em todos os nveis, condies de trabalho, lazer (LEAVELL; CLARCK, 1976). Protocolo clnico padronizao de procedimentos diagnsticos, teraputicos e preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, de forma a auxiliar o raciocnio e a tomada de deciso do profissional de sade. Os protocolos clnicos so baseados na fora de evidncia cientfica. Qualidade de vida relacionada sade - condio em que possvel identificar, de forma subjetiva e global, a satisfao de um indivduo em relao ao seu estado de sade, com base em critrios fundamentais estipulados no mbito da Sade (BRASIL, 2005). Ver Satisfao do usurio. Rastreamento (screening) exame das pessoas assintomticas objetivando identificar aquelas com maiores chances de apresentar uma doena. Presume-se a identificao da doena ou alterao previamente desconhecida pelo paciente por meio da aplicao de tEsses que possam separar, dentre pessoas aparentemente saudveis, aquelas que provavelmente tm a doena. Essas pessoas devero ser encaminhadas para investigao epidemiolgica (THULER, 2003). Satisfao do usurio - condio que se percebe nos pacientes, no mbito da Sade, consubstanciada em um contentamento advindo da realizao de suas expectativas em relao ateno sanitria recebida (BRASIL, 2005). Sade - I) estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena (WHO, 1946); II) direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco da doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios, para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196 da Constituio Brasileira, 1988); III) um bem coletivo compartido individualmente por todos os cidados. Comporta duas dimenses a dimenso do indivduo e dimenso da coletividade. Essas dimenses devem ser respeitadas em suas contradies e preservadas enquanto formas de expresso das maneiras de viver possveis num dado momento (TAMBELLINI, 1988). VI. Glossrio Utilidade - Conceito empregado para indicar a satisfao obtida pelo indivduo em consequncia do consumo de bens e servios de sade. Nota: esse conceito utilizado para denominar uma quantificao da qualidade de vida das pessoas, que pode no estar baseada necessariamente nas preferncias dos consumidores, podendo resultar de avaliaes feitas por profissionais (BRASIL, 2005).
240
Vigilncia sade viso ampliada de sade e da formulao de modelos de interpretao dos determinantes, riscos, agravos e danos, luz da moderna Epidemiologia, articulando-os em um esquema operacional que resgata e amplia o modelo clssico da Histria Natural das Doenas, incorporando desde as aes sociais organizadas pelos distintos atores at as aes especficas de preveno de riscos e agravos, bem como as de recuperao e reabilitao de doentes (VILASBOAS, 1995). Vigilncia de doena o levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a manifestao e a propagao de uma doena, que sejam importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e a avaliao sistemticas de: informes de morbidade e mortalidade; informes especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais; dados relativos a isolamento e identificao de agentes infecciosos em laboratrio; dados relativos disponibilidade, ao uso e a efeitos adversos de vacinas, toxoides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle de doenas; dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao; outros dados epidemiolgicos importantes. Deve ser preparado um relatrio sumrio contendo os dados acima, o qual deve ser distribudo a todas as pessoas colaboradoras e outras que precisem conhecer os resultados das atividades de vigilncia. O procedimento se aplica a todos os nveis de servios de sade pblica.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Glossrio temtico: economia da sade. Braslia, DF, 2005. . Plano nacional para o controle integrado das DCNT: promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia. Braslia, DF, 2006. Em reviso. CASPERSEN, C .J.; POWEL, K. E.; CHRISTENSON, G. M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports, v. 100, n. 2, p. 126-131, 1985. VI. Glossrio 241 DRUMMOND, J. P. et al. Medicina baseada em evidncias. So Paulo: Atheneu, 1998. FORATTINI, O. P. Ecologia, epidemiologia e sociedade. So Paulo: Artes Mdicas, Universidade de So Paulo, 1992.
KERR-PONTES, L. R. S.; ROUQUAYROL, M. Z. A medida da sade coletiva. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1976. MORAES, N. L. A. Nveis de sade de coletividades brasileiras. In: ROUQUAYROL, M. Z. et al. Epidemiologia e sade. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988. NAHAS, M. V. Atividade fsica, sade e qualidade de vida. Londrina: Midiograf, 2003. . Atividade fsica, sade e qualidade de vida: conceitos e sugestes para um estilo de vida ativo. 4 ed. rev. e atual. Londrina: Midiograf, 2006. PAIM, J. S. Modelos de ateno e Vigilncia vigilncia da Sadesade. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 6. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. ROUQUAYROL, M.Z. et al. Epidemiologia e sade. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988. ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 6. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. TAMBELLINI, A. T. Avanos na formulao de uma poltica nacional de sade no Brasil: as atividades subordinadas rea das relaes de produo e sade. Rio de Janeiro: CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, 1988. TEIXEIRA, M. G.; RISI JNIOR, J. B. Vigilncia epidemiolgica. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. THULER, L. C. Consideraes sobre a preveno do cncer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 49, n. 4, p. 227-238, 2003. TIMMRECK, Thomas C. Dictionary of health services management. 2nd ed. Owings Mills: National Health Pub., 1987. VILASBOAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G.; TEIXEIRA, C. F. Vigilncia sade: relatrio da Oficina de Trabalho do III Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Salvador: ABRASCO, 1995. (mimeo.). VI. Glossrio WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Health Conference. New York, 1946.
242
Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio http://www.asbran.org.br/ Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica http://www.abeso.org.br/ Associao Brasileira de Odontologia www.aborj.org.br/index.php Associao Brasileira de Promoo da Sade www.abps.org.br Agncia Nacional de Sade Suplementar http://www.ans.gov.br Biblioteca Cochrane www.cochrane.bireme.br Biblioteca Virtual em Sade http://saudepublica.bvs.br/html/pt/topic.html Bireme www.bireme.br Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/ Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (Celafiscs) www.Celafiscs.org.br/ Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov Diretrizes Mdicas da AMB e CFM www.projetodiretrizes.org.br/novas_diretrizes.php Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia www.febrasgo.com.br International Network of Agencies for Health Technology Assessment www.inahta.org/inahta_web/top.html
VII. Links informativos sobre sade
Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org/index.asp Instituto Nacional de Cncer www.Inca.gov.br Medline PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi Ministrio da Sade http://portal.saude.gov.br/saude/ National Guidelines Clearinghouse http://www.guideline.gov/ Organizao Pan-Americana da Sade www.opas.org.br www.opas.org.br/publicac.cfm Scientific Electronic Library Online http://www.scielo.br/ Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio www.sban.com.br Sociedade Brasileira de Cancerologia www.sbcancer.org.br Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) http://www.cardiol.br/ Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) http://www.diabetes.org.br/ Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) http://www.sbh.org.br/novo/ U.S. Preventive Services Task Force http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm World Health Organization http://www.who.int/ VII. Links informativos sobre sade 244
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glria - CEP: 20021-040 Rio de Janeiro - RJ
Disque-ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br

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Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar 3 edio revisada e atualizada

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

3 edio revisada e atualizada

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

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III. Fatores de risco e proteo para doenas

2.4. Consumo de lcool 2.5. Links de interesse Referncias

IV. reas de ateno sade

4.8. Outros aspectos para preveno 4.9. Exemplos de programas

4.10. Links de interesse 5. Sade da mulher 5.1 Introduo

5.2 Exemplos de programas de ateno integral sade da mulher

7.4. Dados para monitoramento de programas 7.5. Links de interesse

8. Sade bucal 8.1. Introduo 8.2. Principais agravos em sade bucal

231 231 231 232 232 233 243

VI. Glossrio VII. Links informativos sobre sade

Lista de abreviaturas e siglas

Fausto Pereira dos Santos Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas

3. Importncia da avaliao dos programas de promoo e preveno

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas

4. Links importantes sobre promoo da sade e preveno de riscos e doenas

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas

I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas 24

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

Roteiro para o planejamento dos programas

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

III. Fatores de risco e proteo para doenas

1. Fatores de proteo: alimentao saudvel, atividade fsica e sade

III. Fatores de risco e proteo para doenas

1.1. Promoo da alimentao saudvel

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1.2. Atividade fsica

III. Fatores de risco e proteo para doenas

Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar

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1.3. Estratgia global para alimentao saudvel, atividade fsica e sade

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III. Fatores de risco e proteo para doenas

III. Fatores de risco e proteo para doenas 38

III. Fatores de risco e proteo para doenas

Classificao do ndice de massa corporal (IMC)

III. Fatores de risco e proteo para doenas

Classificao de riscos sade em funo do percentual de gordura segundo Lohman

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2.2. Inatividade fsica

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III. Fatores de risco e proteo para doenas

Exemplos de atividades leve, moderada e vigorosa

III. Fatores de risco e proteo para doenas

Fonte: Adaptado de HASKELL et al, 2007.

Lombalgia e atividade fsica

III. Fatores de risco e proteo para doenas 46

III. Fatores de risco e proteo para doenas

Dessa forma, o programa deve estar estruturado para:

2.3.1. Exemplo de programa de preveno, tratamento e controle do tabagismo

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