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Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

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Introduo
Este manual faz parte de uma srie de publicaes desenvolvida e distribuda pela Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) sobre doenas oncohematolgicas. O objetivo levar a pacientes, familiares e mdicos um material completo e confivel sobre a origem de cada doena, seus sinais e sintomas, os consensos e avanos da medicina mundial em relao ao diagnstico e ao tratamento, os novos remdios que melhoram e aumentam a qualidade e a expectativa de vida, alm das perspectivas de cura. Para isso, cada publicao contou com o apoio de um especialista no assunto, convidado para supervisionar o contedo, alm da reviso do Comit Cientfico da ABRALE, que rene renomados oncologistas e hematologistas. Outros dois pontos em comum a todos os manuais foram os captulos Condies Normais do Sangue e da Medula ssea para que o leitor entenda melhor o funcionamento do organismo e, consequentemente, os mecanismo que podem levar doena e o Glossrio de Termos Mdicos que tem a funo de esclarecer o vocabulrio comum, e muito especfico e tcnico, associado ao universo da onco-hematologia. O tema deste manual a leucemia de clulas pilosas, um distrbio maligno, de crescimento lento e difcil de ser diagnosticado precocemente, que afeta os linfcitos --aqueles componente do sangue conhecidos como glbulos brancos e que so os soldados do nosso sistema imunolgico, uma vez que defendem o organismo da ao de agentes infecciosos. Os interessados neste tipo de leucemia iro saber, entre outras novidades importantes, que o tratamento melhorou de forma considervel aps a introduo de novos agentes qumicos. E que a descoberta de novas drogas e tambm de novas formas de utilizao das medicaes deve aumentar cada vez mais o nmero de pacientes que desenvolvem remisses completas desta doena at a cura.

ndice
Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)
Sangue e Medula ssea Normais Leucemia Leucemia de Clulas Pilosas Causas e Fatores de Risco Sinais e Sintomas Diagnstico Tratamento Aspectos Sociais e Emocionais Perspectivas de Tratamento Glossrio de Termos Mdicos 4 7 8 9 9 10 13 19 19 20

Reviso: Dra. Jane Dobbin - mdica hematologista do Instituto Nacional de Cncer (INCA)
Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Condies Normais do Sangue e da Medula ssea


O sangue composto por plasma e clulas suspensas no plasma, que, por sua vez, tambm formado por gua, na qual se dissolvem vrios elementos qumicos: protenas (ex.: albumina), hormnios (ex.: hormnio da tireide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: cido flico) e anticorpos1, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinao (ex: anticorpos ao vrus da poliomielite). As clulas presentes no sangue incluem os glbulos vermelhos, os glbulos brancos e as plaquetas. Os glbulos vermelhos so clulas sanguneas que carregam hemoglobina2, que se liga ao oxignio e o transporta aos tecidos do corpo. Tambm conhecidos como hemcias ou eritrcitos, os glbulos vermelhos constituem em torno de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis. Os glbulos brancos (ou leuccitos) so tambm denominados fagcitos3, ou clulas comedoras por ingerirem bactrias ou fungos, ajudando a destru-los. Assim, eles saem do sangue e vo para os tecidos, local em que ingerem bactrias ou fungos invasores, auxiliando na cura de infeces. Os eosinfilos 4 e os basfilos5 so subtipos de glbulos brancos que participam da resposta a proces-

sos alrgicos. J os linfcitos6, outro tipo de glbulos brancos, se encontram nos gnglios linfticos, no bao7, nos canais linfticos e no sangue. Outros tipos de leuccitos so os neutrfilos8 e moncitos9. J as plaquetas so pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde um vaso sanguneo foi lesionado, se agregam uns aos outros, vedando o vaso e interrompendo o sangramento. A medula ssea um tecido esponjoso que ocupa a cavidade central do osso, onde ocorre o desen-

volvimento de clulas maduras que circulam no sangue. Todos os ossos apresentam medula ativa ao nascimento. Entretanto, quando a pessoa alcana a idade adulta, a medula ssea ativa nos ossos das vrtebras, quadris, ombros, costelas, esterno e crnio, sendo capaz de produzir novas clulas sanguneas, processo chamado de hematopoese10. Um pequeno grupo de clulas, denominadas clulas-tronco hematopoticas11, responsvel por produzir todas as clulas sanguneas no interior da medula ssea. Estas se desenvolvem em clulas sanguneas especficas por um processo denominado diferenciao12 (v. Figura 1).

Anticorpos so protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (dos quais so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas. 2 Hemoglobina o pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue em transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens. 3 Fagcitos so glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais tipos de fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea. 4 Eosinfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias. 5 Basfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.
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6 Linfcitos so glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacar clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais. 7 Bao um rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia, e a sua remoo cirrgica, a esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento. 8 Neutrfilos so glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado. 9 Moncitos (ou macrfagos) so glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas. 10 Hematopoese o processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas sanguneas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas. 11 Clulas-tronco hematopoticas so clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Geralmente, as clulas-tronco so encontradas abundantemente na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais, as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e posteriormente descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH). 12 Diferenciao o processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.

Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Figura 1. Desenvolvimento de Clulas Sanguneas e Linfcitos


Esqueleto

Externo Plvis

Quando as clulas esto completamente maduras (com capacidade de funcionamento), deixam a medula ssea em direo ao sangue, onde desempenham diversas funes. Em indivduos saudveis, existem clulas-tronco hematopoticas suficientes para que haja produo contnua das clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos e as

plaquetas tomam suas respectivas funes na circulao, que so levar oxignio e sanar vasos sanguneos feridos. Os neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos, que coletivamente formam os glbulos brancos do sangue, possuem a habilidade de se locomover at os tecidos para proteger o organismo contra infeces.

Leucemia
Medula ssea

Clula-Tronco

Clula-Tronco

Plaquetas Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos

A leucemia um tipo de cncer que se origina como alterao gentica adquirida nos glbulos brancos produzidos na medula ssea. As primeiras observaes realizadas em pacientes que apresentavam uma elevao significativa de glbulos brancos no sangue foram feitas por mdicos europeus no sculo XIX, levando-os a criar a expresso weisses blut ou white blood (sangue branco) para designar o distrbio. Mais tarde, o termo leucemia, derivado das palavras gregas leukos, que significa branco, e haima, que significa sangue, foi utilizado para designar a doena. As leucemias se dividem nas categorias mielide (ou mieloctica) e

linfide (ou linfoctica), em relao ao tipo de clula envolvida no desenvolvimento da doena. Estas se subdividem nas formas aguda ou crnica. Assim, existem quatro tipos principais de leucemia: leucemia mielide aguda (LMA), leucemia mielide crnica (LMC), leucemia linfide aguda (LLA) e leucemia linfide crnica (LLC). A leucemia aguda uma doena de progresso rpida, que afeta a maior parte das clulas que no esto formadas, isto , que ainda no esto completamente diferenciadas e, por isso, no conseguem realizar suas funes normais. As clulas doentes (denominadas de blastos13), no possuem qual-

Neutrlos

Linfcitos

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Figura 1. Processo de hematopoese, responsvel pelo desenvolvimento de clulas sanguneas e linfticas funcionais a partir de clulas precursoras.

Blastos: esse termo, quando aplicado a uma medula normal, refere-se s clulas mais jovens da medula, identificadas por microscpio tico. Os blastos representam, aproximadamente, 1% das clulas de desenvolvimento normal da medula e so, em sua maioria, mieloblastos, ou seja, clulas que se transformaro em neutrfilos. Em linfonodos normais, os blastos so geralmente linfoblastos, ou seja, clulas que so parte do desenvolvimento dos linfcitos. Nas leucemias agudas, as clulas blsticas leucmicas, que tm aparncia similar aos blastos normais, se acumulam em grande nmero, chegando a corresponder a at 80% de todas as clulas da medula. Na leucemia mielide aguda (LMA), verifica-se um acmulo de mieloblastos; j na leucemia linfide aguda (LLA) ou em certos linfomas, de linfoblastos. A distino entre mieloblastos e linfoblastos leucmicos pode ser feita atravs da anlise microscpica de clulas coradas da medula e pela imunofenotipagem das clulas. Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

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quer funo, multiplicam-se de forma incontrolvel e acumulam-se na medula ssea. J a leucemia crnica progride lentamente e permite o crescimento de um maior nmero de clulas diferenciadas que, em geral, conseguem realizar algumas de suas funes normais no organismo do paciente.

A habilidade do diagnstico levou ao conhecimento das caractersticas especficas adicionais das clulas blsticas, bem como ao conhecimento dos diversos subtipos de leucemia. Essas categorias permitem ao mdico decidir sobre o melhor tratamento para cada subtipo especfico de leucemia, tratamento este denominado protocolo.

Possveis Causas e Fatores de Risco


A causa da leucemia de clulas pilosas e as maneiras de preveni-la ainda no so conhecidas. Por isso, parece no haver um elo direto entre a doena e a exposio a toxinas ambientais. Alm disso, embora a doena ocorra em membros da mesma famlia com bastante frequncia, nenhum padro hereditrio foi estabelecido.

Sinais e Sintomas
O diagnstico precoce da leucemia de clulas pilosas difcil, porque os sintomas so vagos e se assemelham aos sintomas de outras doenas. Por isso, esse tipo de leucemia pode ser detectado durante avaliao mdica e exames, que identificam perda repentina de peso, mal-estar, diminuio inesperada nas contagens de clulas sanguneas ou o bao aumentado, o que pode gerar sensao de desconforto ou de peso no lado superior esquerdo do abdmen. As clulas pilosas se acumulam na medula ssea, impedindo que ela produza clulas sanguneas normais em nmero suficiente. Essa alterao pode causar anemia14 (deficincia de glbulos vermelhos), trombocitopenia (deficincia de plaquetas) e risco aumentado de infeces (deficincia dos glbulos brancos, denominados neutrfilos e moncitos, que combatem as infeces). frequente a diminuio das trs sries da hematopoese (glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas), o que chamado de pancitopenia (anemia + leucopenia + trombocitopenia). J o aumento dos linfonodos pouco comum, embora as clulas leucmicas sejam tipos de linfcitos anormais. As clulas pilosas se acumulam na medula ssea, no bao (locais mais favorveis ao seu crescimento) e, em menor nmero, nos linfonodos.

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A possibilidade de medir caractersticas especficas das clulas levou subclassificao das principais categorias de leucemia, sendo a leucemia de clulas pilosas, um tipo de leucemia linfide crnica, uma dessas subclassificaes. Essa diviso em categorias e subcategorias permite que o mdico decida sobre o melhor tipo de tratamento para cada paciente (o que se denomina protocolo), que leva em conta o subtipo especfico de leucemia, o tipo de clula envolvido e a rapidez com que a doena pode se desenvolver. A leucemia de clulas pilosas (ou tricoleucemia) um distrbio maligno de crescimento lento que afeta os linfcitos. Esse nome se deve ao fato de os linfcitos leucmicos apresentarem projees curtas e finas em sua superfcie, com a aparncia de fios de cabelo, quando examinados ao microscpio (v. Figura 2). As clulas pilosas se acumulam na medula ssea, no bao e, em menor extenso, nos linfonodos. O acmulo desses linfcitos leucmicos sem funo na medula impede a produo de clulas sanguneas normais, que so de fundamental importncia para o bem-estar do paciente. Apesar da grande quantidade de estudos, tanto os j realizados quanto os que esto em andamento, ainda no se sabe como as clulas leucmicas adquirem vantagem competitiva, invadem a medula ssea e impedem a produo de clulas normais.

Anemia a diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13% a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos.
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Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Figura 2. Foto de sangue de um paciente com leucemia de clulas pilosas, mostrando trs clulas caractersticas com projees irregulares em suas superfcies.

A diminuio marcante dos fagcitos (neutrfilos e moncitos) resulta em maior risco de infeces. Alguns pacientes procuram o mdico e descobrem que tm a doena aps o aparecimento de

febre, calafrios e outros sinais de infeco. Manchas escuras ou azuladas (equimoses) na pele podem ser causadas por leses mnimas ou como resultado da baixa concentrao de plaquetas no sangue.

Diagnstico
O diagnstico preciso estabelecido pela avaliao das clulas no sangue e na medula ssea. O mdico pode suspeitar da leucemia de clulas pilosas aps um exame de sangue preliminar, j que as contagens das clulas sanguneas se apresentam baixas e as clulas pilosas podem ser detectadas no sangue. s vezes, as clulas pilosas so numerosas no sangue, o que resulta no aumento dos glbulos brancos. Alm da avaliao
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com antissptico e anestsico local. A partir disso, uma agulha inserida na direo do osso do quadril e uma pequena amostra da medula ssea aspirada com a seringa. Em seguida, um pequeno fragmento de osso com medula removido para a realizao da bipsia. Essa avaliao muito importante, uma vez que as clulas pilosas no so facilmente obtidas atravs da aspirao e, desta forma, podem ser identificadas prontamente. As amostras da medula ssea so examinadas de vrias maneiras. Uma gota do lquido aspirado colocada em lminas. As clulas da medula so coradas e examinadas no microscpio tico, equipamento que permite identificar se h clulas leucmicas presentes, e, em caso afirmativo, definir o tipo. Quando visualizadas microscopicamente, as clulas pilosas

tm uma aparncia caracterstica, com projees de superfcie em sua periferia. Os corantes que acentuam caractersticas especficas de diferentes tipos de clulas leucmicas podem auxiliar na identificao microscpica das clulas pilosas. Tcnicas especiais de imunofenotipagem15 tambm so utilizadas para avaliaes de clulas do sangue e da medula ssea. Certas protenas so localizadas na superfcie de cada clula, por isso cada tipo celular apresenta seu padro de protenas caracterstico. O exame dessas protenas de superfcie (antgenos) por anticorpos que se combinam com antgenos especficos, realizado por meio de um equipamento especial (citmetro de fluxo) que auxiliar o especialista a classificar o tipo de leucemia.

do sangue, uma amostra de medula ssea, retirada do osso do quadril, geralmente necessria para confirmar a doena - procedimento este que pode ser feito no consultrio do prprio mdico. A amostra da medula obtida por meio de procedimento denominado aspirao da medula ssea, para o qual o paciente geralmente se deita de bruos ou de lado. A pele da regio de onde a amostra ser removida tratada

15 Imunofenotipagem o mtodo que utiliza as reaes dos anticorpos com os antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue, da medula ou de gnglios (linfonodos). Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado atravs de um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos, vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas atravs do marcador. Por exemplo, clulas da leucemia mielide podem ser distinguidas das clulas da leucemia linfide. Esse mtodo auxilia a subclassificar os tipos de clulas que podem, por sua vez, apontar qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de leucemia ou linfoma.

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Outro teste utilizado a tomografia computadorizada16, que cria uma imagem dos linfonodos abdominais e do bao para avaliao

precisa de suas dimenses. Esses estudos podem ser repetidos periodicamente, a fim de verificar a resposta do paciente ao tratamento.

Tratamento
O tratamento da leucemia de clulas pilosas melhorou de forma considervel aps a introduo de novos agentes qumicos. Quando esses agentes conseguem matar as clulas pilosas da medula ssea, a produo de clulas sanguneas normais pode ser restaurada. Alm disso, as clulas pilosas do bao e dos linfonodos tambm so destrudas juntamente com as da medula ssea, livrando o corpo de seus efeitos prejudiciais.

Quimioterapia
A quimioterapia a utilizao de medicamentos para eliminar clulas malignas. Existem vrias substncias qumicas disponveis para o tratamento da leucemia de clulas pilosas, sendo a pentostatina (desoxicoformicina ou Nipent) e a cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CdA ou Leustatin) bastante efetivas para tratar essa doena. Assim, tal tratamento permite que a medula ssea se recupere e reponha o nvel de clulas sanguneas normais e faz com que o bao e os possveis linfonodos abdominais aumentados diminuam ou voltem ao tamanho normal. Embora a cladribina e a pen16

tostatina apresentem ndices de resposta similares, a cladribina frequentemente utilizada no incio do tratamento devido ao seu curto tempo de administrao, pois geralmente ministrada por via endovenosa durante sete dias. Esse tratamento pode ser administrado ao paciente ambulatorial ou hospitalizado. Um curso nico de sete dias induz remisso17 completa em 75% dos pacientes e remisso parcial significativa na maioria dos restantes. A maioria dos pacientes tem permanecido em remisso durante, pelo menos, cinco anos de acompanhamento. Alguns pacientes apresentam

febre em torno de 38C durante ou aps o tratamento com a cladribina. O perodo das febres coincide com o declnio das clulas pilosas no sangue. Essas febres relacionadas medicao no esto associadas a infeces e geralmente desaparecem entre trs e dez dias. Os pacientes tambm podem se sentir cansados durante as primeiras semanas de tratamento, e as contagens de clulas sanguneas podem se apresentar diminudas como resultado do tratamento. Com o passar do tempo, verifica-se uma melhora e as clulas do sangue frequentemente retornam ao normal. A pentostatina outro agente que tem obtido altos ndices de resposta em pacientes com leucemia de clulas pilosas. Frequentemente, mais utilizada em pacientes que apresentam infeces ativas, porque menos txica medula ssea remanescente que a cladribina. A administrao da pentostatina leva

aproximadamente 20 minutos, feita via endovenosa uma vez por semana, durante trs a seis meses. Essa medicao induz remisso mais de 80% dos pacientes, e a maioria dos pacientes permanece em remisso por pelo menos oito anos. O interferon alfa, tanto do tipo 2a (Roferon-A) como do tipo 2b (Intron-A), pode ser utilizado para tratar a leucemia de clulas pilosas, porm, menos efetivo que a cladribina ou a pentostatina. Ambos os tipos de interferon produzem efeitos antileucmicos similares. O interferon pode ser administrado de forma injetvel, trs vezes por semana, por at um ano, sendo tambm necessria a terapia de manuteno por longo prazo para deixar a doena sob controle. O interferon pode causar efeitos colaterais como fadiga, febre e dor nos ossos e reservado aos pacientes que no respondem cladribina ou pentostatina.

Imunoterapia para Pacientes com Reincidncia da Doena


Alguns pacientes podem apresentar recada (recidiva18) aps o tratamento e remisso inicial da doena. A recada aps o tratamento com a cladribina ou a pentostatina pode responder bem a outro curso de tratamento com a mesma medicao. Entretanto, medicaes alternativas podem ser utilizadas em pacientes cuja doena no
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Tomografia computadorizada uma tcnica para obteno de imagens de tecidos e rgos do corpo. Transmisses de raios-X so convertidas em imagens mais detalhadas atravs de um computador que sintetiza os dados dos raios-X. As imagens so exibidas em seo transversal de qualquer nvel corporal, da cabea aos ps. Uma tomografia computadorizada do trax ou do abdmen permite a deteco de linfonodos, fgado ou bao aumentados. Uma tomografia pode ser utilizada para medir o tamanho destas e de outras estruturas durante e aps o tratamento. 17 Remisso o desaparecimento completo de uma doena, geralmente como resultado do tratamento. Os termos completa e parcial so utilizados para modificar o termo remisso. Dessa forma, remisso completa significa que no existe mais qualquer evidncia da doena, ao passo que remisso parcial significa que o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm ainda h evidncias residuais da doena.

responde bem ao tratamento com o medicamento inicial ou em pacientes que apresentam recidiva da doena. medida que os anos passam, novas descobertas so feitas e novas formas de utilizao das medicaes j existentes so encontradas. Por isso, espera-se que um nmero cada vez maior de pacientes desenvolva remis-

Recidiva o retorno da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento. Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

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ses completas at a cura da doena. Os anticorpos monoclonais so novas terapias que esto sendo pesquisadas para melhorar ainda mais o tratamento da leucemia de clulas pilosas. Estudos clnicos19 esto explorando o uso de anticorpos capazes de localizar e atacar especificamente clulas leucmicas, matando-as ou envenenando-as. Quando injetados nos pacientes, esses agentes se aderem a locais especficos apenas na superfcie das clulas pilosas, poupando as clulas normais. O anticorpo especfico para as clulas pilosas as elimina da medula ssea, porm, diferentemente da quimioterapia, no lesa suas clulas saudveis. Essa terapia pode se mostrar mais efetiva que os mtodos atuais ou pode ser til para pacientes com formas de leucemia de clulas pilosas que no respondem bem quimioterapia. A participao de pacientes em

estudos clnicos importante para a identificao de tais terapias. Um novo agente desenvolvido no National Cancer Institute, nos EUA, tem sido eficaz no tratamento de muitos pacientes com leucemia de clulas pilosas resistentes terapia convencional. Em fase experimental, esse novo agente um anticorpo que ataca um local especfico (antgeno de superfcie) das clulas pilosas, conhecido como CD22 (Epratuzumab). Aderida ao anticorpo, encontrada uma toxina bactericida potente que mata as clulas pilosas. Essa medicao aplicada por via endovenosa em trs doses, dia sim, dia no. Tal abordagem tem sido utilizada em um pequeno nmero de pacientes em estudos clnicos iniciais, porm, parece ser bastante efetiva e est associada a efeitos colaterais mnimos na dosagem utilizada.

A remoo cirrgica do bao (esplenectomia) era uma forma de tratamento comum antes do advento de medicaes efetivas, po-

rm, hoje em dia, este procedimento s considerado quando forem esgotadas todas as outras possibilidades de tratamento.

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)


O transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) uma tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA (sigla em ingls para antgeno leucocitrio humano) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. No Brasil, o Redome (Registro Nacional de Doadores de Medula ssea), ligado ao Instituto Nacional de Cncer (Inca), cadastra voluntrios doao de medula ssea, e o Rereme (Registro Nacional de Receptores de Medula ssea) possui em seu cadastro os nomes de pacientes com indicao para transplante. Os dois bancos cruzam suas informaes, a fim de checar se h pacientes e doadores compatveis. Quando no so encontrados, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Especificamente, o que se transplanta uma frao muito pequena das clulas da medula ssea (clulas-tronco hematopoticas), que podem ser encontradas tanto na medula quanto no sangue. Para que sejam coletadas do sangue de um doador, necessrio o uso de um ou mais agentes que provoquem a liberao de grande nmero de clulastronco no sangue, de onde so retiradas por meio de afrese20. As clulas-tronco tambm circulam em grande nmero no sangue do feto e podem ser obtidas do sangue, da placenta ou do cordo umbilical aps o nascimento. A coleta, congelamento

Cirurgia
As clulas pilosas se infiltram no bao, provocando o aumento (esplenomegalia) deste rgo na maioria dos pacientes. A reao pode signifi19

car o aprisionamento e a destruio de grandes quantidades de clulas sanguneas normais, alm de um desconforto para o paciente.

Estudos (ou ensaios) clnicos so estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que responde mal, ou no responde, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada em pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em conjunto com outros pases.

20 Afrese (ou hemafrese) o processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindo-lhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea para um transplante.

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Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

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e armazenamento de sangue do cordo umbilical proporcionam uma fonte alternativa de clulas-tronco para transplantes (semelhante ao Redome, a BrasilCord uma rede nacional que armazena sangue de cordo umbilical e placentrio).

Como tanto o sangue quanto a medula ssea so timas fontes de clulas-tronco para o transplante, o termo transplante de medula ssea (TMO) tem sido substitudo por transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH).

A Importncia do Acompanhamento Aps o Sucesso do Tratamento


Com o advento de terapias medicamentosas efetivas, freqentemente a leucemia de clulas pilosas responde bem ao tratamento, e a maioria dos pacientes apresenta remisses prolongadas. O objetivo inicial do tratamento induzir remisso completa, o que significa que as clulas pilosas foram erradicadas do sangue, da medula ssea e do bao e que as contagens de clulas sanguneas e o tamanho do bao voltaram ao normal. Nessa situao, o risco de o paciente contrair infeces aproximadamente igual ao da populao em geral. Depois que o tratamento termina e o paciente se encontra em remisso, necessrio um acompanhamento com intervalos regulares. Durante esse perodo, so feitos exames so feitos exames fsicos e de sangue. Periodicamente, tambm pode ser necessria a realizao de exame de medula ssea (mielograma) ou de tomografia computadorizada do abdmen para verificar se a doena permanece em remisso.

Tipos de TCTH
Quando o transplante feito entre gmeos idnticos, chamado singnico, termo mdico que significa geneticamente idntico. Se o doador no for gmeo idntico, o transplante chamado alognico, indicando que da mesma espcie e, na prtica, quase sempre compatvel como tipo tissular. O termo compatvel no relacionado aplicado a doadores recrutados a partir de programas de triagem de grandes populaes que buscam os raros indivduos que apresentam tipo tissular muito semelhante ao do paciente. Outra modalidade de transplante consiste no uso das clulastronco do prprio paciente. Este procedimento tem sido erroneamente designado de transplante autlogo ou autotransplante. O termo inapropriado, porque a palavra transplante significa a transferncia de tecido de um indivduo para outro, devendo essa tcnica ser conhecida como infuso autloga de medula ssea. A tcnica envolve a coleta de clulas-tronco da medula ssea ou do sangue de um paciente em perodo de remisso (ou quando a medula ssea no estiver extremamente afetada), para serem congeladas e armazenadas e, posteriormente (aps quimioterapia intensiva), devolvidas ao paciente. As clulas so infundidas atravs de um cateter implantado e retornam para a medula ssea, se alojam e comeam a produzir clulas sanguneas normais.

Aumento de rgos
Fgado Bao Normal Normal

Aumentado Aumentado

TCTH e Leucemia de Clulas Pilosas


O transplante alognico pode ser indicado para pacientes com recidiva ou refratrios ao tratamento convencional. O TCTH mais detalhado no manual Transplante de ClulasTronco Hematopoticas.
Figura 3. A leucemia de clulas pilosas geralmente acompanhada pelo aumento do fgado e do bao. O fgado o rgo que aparece pontilhado, em seu tamanho normal e posicionado normalmente, sob as costelas inferiores direitas. O bao o rgo menor, de cor escura, abaixo das costelas inferiores esquerdas. O aumento pode ser ligeiro ou chegar a ocupar grandes partes do abdmen. Com um tratamento bensucedido, o fgado e o bao retornam ao seu tamanho normal.

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Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

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Aspectos Sociais e Emocionais


O diagnstico de uma doena como o cncer pode provocar resposta emocional significativa nos pacientes, em sua famlia e amigos. Negao, depresso, desespero e medo so reaes comuns que, por vezes, interferem na resposta aos esquemas mdicos de tratamento. As dvidas sobre a doena, o medo do desconhecido e as incertezas sobre o futuro so temas que os pacientes devem discutir profunda e frequentemente com suas famlias, mdicos e enfermeiros. O estresse emocional pode ser agravado por dificuldades no trabalho, estudos ou na interao com a famlia e amigos. Explicaes abrangentes, abordando, inclusive, perspectivas de remisso e planos de tratamento podem trazer alvio em termos emocionais, auxiliando o paciente a focar-se no tratamento que tem pela frente e nas perspectivas de recuperao. Membros da famlia ou entes queridos podem ter perguntas a respeito da quimioterapia e de mtodos alternativos de tratamento. Mdicos e equipe de sade devem conversar abertamente e de forma clara com o paciente que assistem, esclarecendo suas dvidas. Profissionais de sade como psiclogos ou psico-oncologistas, alm de compreenderem a complexidade das emoes e as necessidades especiais daqueles que convivem com a doena, dispem de recursos e tcnicas para lidar com elas de forma eficaz. Cabe lembrar que tambm os profissionais de sade por vezes apresentam respostas emocionais importantes diante de insucessos teraputicos, de pacientes ou familiares agressivos, de toda a carga de expectativas, ansiedades e tenses que acompanham todas as etapas das doenas onco-hematolgicas, que vo do diagnstico cura ou morte. importante, e natural, que estes profissionais tambm recebam apoio psicolgico.

Perspectivas de Tratamento
Tratamentos bastante efetivos com substncias qumicas foram desenvolvidos para a leucemia de clulas pilosas. A vida de muitos pacientes foi prolongada e melhorada como resultado do advento de tais medicaes. Muitos pacientes permanecem sem a doena por muitos anos, aps o tratamento com a cladribina ou a pentostatina, e apresentam expectativa de vida normal. Alm disso, o interferon, a esplenectomia e, em pacientes mais jovens, o transplante de clulas-tronco oferecem opes adicionais de tratamento para pacientes que no respondem bem cladribina ou pentostatina.

A ABRALE tambm pode ajudar. A associao oferece atendimentos psicolgico e jurdico gratuitos e promove encontros quinzenais em sua sede, entre outras atividades, voltadas tanto para pacientes quanto para familiares.

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Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

Leucemia de Clulas Pilosas (Tricoleucemia)

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Glossrio de Termos Mdicos

Afrese (ou Hemafrese)

Processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindolhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea, para um transplante.

Apoptose

Morte celular programada. Normalmente, os genes da clula determinam a durao de sua vida, pois esses codificam as protenas que executam esse processo. Em algumas clulas sanguneas cancergenas, a morte rpida da clula pode impedir o seu desenvolvimento normal, ao passo que a morte muito lenta pode levar ao acmulo de grande nmero de clulas anormais. O termo apoptose deriva do termo grego usado para folhas que caem, traando uma analogia com a morte das folhas em rvores caducas que so repostas por novas folhas. Assim, as clulas mortas so repostas por clulas novas em um processo normal, cuidadosamente controlado, para que se mantenha o nmero adequado de clulas em cada tecido em uma pessoa saudvel.

Bao

Anemia

Diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13 a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos.

rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia e a sua remoo cirrgica, esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento.

Antibiticos

Basfilos

Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.

Medicaes que matam ou interrompem o crescimento de clulas. Derivados de micrbios, como bactrias ou fungos, os antibiticos so utilizados principalmente para tratar doenas infecciosas e tm como exemplo clssico a penicilina. Em alguns casos, os antibiticos tambm podem ser utilizados como agentes anticncer, como a antraciclina.

Bipsia de Medula ssea Blastos

Remoo por agulha de uma amostra do tecido da medula ssea.

Anticorpos

Protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (do qual so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas (v. Imunofenotipagem).

Esse termo, quando aplicado a uma medula ssea normal, refere-se s clulas mais jovens da medula, identificadas por microscpio tico. Os blastos representam, aproximadamente, 1% das clulas de desenvolvimento normal da medula e so, em sua maioria, mieloblastos, ou seja, clulas que se transformaro em neutrfilos. Em linfonodos normais, os blastos so geralmente linfoblastos, ou seja, clulas que so parte do desenvolvimento normal dos linfcitos. Nas leucemias agudas, as clulas blsticas leucmicas, que tm aparncia similar aos blastos normais, se acumulam em grande quantidade, chegando a corresponder a at 80% de todas as clulas da medula ssea.

Antgenos

Qualquer parte de uma molcula capaz de ser reconhecida pelo sistema imunolgico como estranha ao organismo.

Cateter

Tubo especial inserido em uma veia calibrosa na poro superior do peito. O

cateter tunelizado por debaixo da pele at o peito, para que se mantenha firmemente posicionado e possa ser utilizado para injeo de medicamentos, fluidos ou hemocomponentes, e tambm para a coleta de amostras sanguneas. Com cuidados adequados, os cateteres podem permanecer posicionados, se necessrio, por longos perodos de tempo (muitos meses, sendo denominados nestes casos cateteres de longa permanncia). Vrios tipos de cateteres (Portha-Cath, Hickman, Broviac e outros) so utilizados em pacientes que recebem quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional.

Essas descobertas so muito teis para o diagnstico de tipos especficos de doenas onco-hematolgicas, para determinar abordagens teraputicas e para o acompanhamento da resposta ao tratamento.

Citopenia

Reduo na produo de clulas sanguneas, devido utilizao de medicao (por exemplo, quimioterapia), ou outros fatores, levando reduo no nmero de clulas circulando no sangue.

Clulas Brancas
(v. Glbulos Brancos)

Clonal

(v. Monoclonal)

Clulas Vermelhas
(v. Glbulos Vermelhos)

Condio Clnica (ou Status Clnico)

Clulas-Tronco Hematopoticas (ou Clulas Progenitoras)

Clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas (v. Hematopoese). Geralmente, as clulastronco so encontradas na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais (v. Afrese), as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e, posteriormente, descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH).

Estado que quantifica a capacidade de desempenho de atividades dirias do paciente. Essa quantificao importante para avaliar o estado de sade de pacientes sob tratamento em estudos clnicos. Se um grupo apresenta uma diferena significativa em termos de estado de desempenho, a interpretao dos resultados de seu tratamento influenciada. Alm disso, o estado de desempenho tambm importante na determinao da tolerncia de um paciente a uma terapia intensiva. A seguinte verso resumida da definio do nvel de atividades descreve o estado de desempenho em termos de uma escala decrescente, comeando com atividades e capacidades normais. Outras verses utilizam um percentual do normal como indicador. Estado 0 1 2 3 4 Denio Atividade Normal Sintomas Ambulatoriais Na cama <50% do tempo Na cama >50% do tempo 100% na cama

Ciclo de Tratamento

Combinao de quimioterapia utilizada em determinado perodo. O ciclo pode incluir a mesma combinao de quimioterapia ou combinaes diversas alteradas, para melhor resposta ao tratamento.

Citocinas

Substncias qumicas produzidas e secretadas por algumas clulas e que agem sobre outras, estimulando ou inibindo sua funo. Aquelas derivadas dos linfcitos so denominadas linfocinas e as derivadas dos linfcitos que agem sobre outros glbulos brancos so denominadas interleucinas, porque interagem com dois tipos de leuccitos. Algumas citocinas podem ser fabricadas comercialmente e utilizadas no tratamento. O fator estimulador das colnias de granulcitos (G CSF) uma destas citocinas e tem a funo de induzir a produo de neutrfilos e encurtar o perodo de baixa contagem destas clulas aps a quimioterapia. As citocinas que estimulam o crescimento de clulas so algumas vezes denominadas fatores de crescimento.

Crista Ilaca

Borda do quadril, local de onde normalmente retirada a amostra de medula ssea para o diagnstico de doenas nas clulas sanguneas.

Cromossomos

Citogentica

Processo de anlise do nmero e possveis alteraes dos cromossomos celulares. O profissional que prepara, examina e interpreta o nmero e o formato dos cromossomos o citogeneticista. Alm das alteraes nos cromossomos, os genes especficos afetados tambm podem ser identificados em alguns casos.

Todas as clulas humanas normais nucleadas contm 46 estruturas denominadas cromossomos. Os genes, segmentos especficos de DNA, so as principais estruturas que formam os cromossomos. Um cromossomo de tamanho mdio possui DNA suficiente para conter 2 mil genes. Por determinarem nosso sexo, os cromossomos X e Y so conhecidos como cromossomos sexuais: dois cromossomos X, em mulheres, e um X e um Y, em homens. Os cromossomos podem sofrer vrias alteraes nas clulas diante das doenas onco-hematolgicas.

Seu arranjo sistemtico, dos 46 cromossomos humanos de uma clula em 23 pares combinados (elemento materno e paterno de cada par) por comprimento (do mais longo para o mais curto) e outras caractersticas, por meio do uso de fotografias, chamado de caritipo. Nele, os cromossomos sexuais so mostrados como um par em separado (XX ou XY). Qualquer dos cromossomos que no sejam os sexuais so denominados autossmicos. J o bandeamento de cromossomos a marcao de cromossomos com corantes que acentuam ou enfatizam suas bandas ou regies. As bandas definem caractersticas mais especficas dos cromossomos, permitindo que seus 23 pares sejam distinguidos individualmente, com identificao mais precisa.

Eosinfilos

Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias.

Eritropoetina

Culturas

Hormnio produzido pelos rins. Os pacientes com insuficincia renal no produzem eritropoetina o suficiente e, como consequncia, apresentam anemia. Injees de eritropoetina sinttica podem ser teis. A transfuso sangunea outra alternativa, especialmente, em uma emergncia. A eritropoetina sinttica est sendo utilizada profilaticamente antes da quimioterapia e como terapia de suporte aps a quimioterapia para evitar a anemia.

No caso de suspeita de infeco, til conhecer o local envolvido e o tipo de bactria, fungo ou outros micro-organismos, de forma que antibiticos mais especficos possam ser indicados para o tratamento. Para determinar o local e o agente envolvido, amostras de fluidos corporais, como escarro, sangue, urina e esfregaos do interior do nariz e da garganta, bem como do reto, so colocadas em um meio de cultura em recipientes especiais estreis e incubados em temperatura de 37C por um ou vrios dias. Essas culturas so analisadas para verificar a presena de microsseres. Caso estejam presentes, sero submetidos a testes com vrios antibiticos, para que se identifique o medicamento que possui maior capacidade de mat-los. Isso chamado de determinao da sensibilidade a antibiticos (antibiograma) de um organismo.

Estudos (ou Ensaios) Clnicos

Depresso da Medula ssea

Diminuio da produo de clulas sanguneas, o que pode ocorrer aps quimioterapia ou radioterapia, quando esta envolver a radiao de grandes reas onde se encontram ossos que contenham medula ssea.

Desidrogenase Lctica (LDH)

Enzima presente em todas as clulas normais e anormais. Quando o sangue coletado e coagula, a poro fluida denominada soro. Muitas substncias qumicas so medidas no soro, inclusive a LDH. Um soro normal contm baixos nveis de LDH, entretanto, esse nvel pode se encontrar elevado em muitas doenas, como na hepatite e em vrios tipos de cncer. A LDH encontra-se geralmente elevada no linfoma e nas leucemias linfides.

Estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que responde mal, ou no responde, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada em pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em conjunto com outros pases.

Fagcitos

Diferenciao

Processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.

Glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea.

Fatores de Crescimento
(v. verbete Citocinas) (v. verbete Citocinas)

DNA

cido desoxirribonuclico, a carga gentica do indivduo.

Fator Estimulador de Colnia

Fosfatase Alcalina dos Leuccitos (FAL)

Enzima dos glbulos brancos que tem sua atividade diminuda de maneira marcante em pacientes com leucemia mielide crnica. Tem sido pouco utilizada em testes laboratoriais para distinguir a causa do aumento da contagem dos glbulos brancos: se esse aumento est associado LMC ou a outras causas.

Hematologista Hematopoese

Mdico especializado no tratamento de doenas das clulas sanguneas. O profissional pode ser um clnico (que trata de adultos) ou um pediatra (que trata de crianas). Processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas do sangue. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas sadias por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas.

Gamaglobulinas

Poro ou frao das protenas que se encontram no plasma. Quando as protenas do plasma so inicialmente separadas por mtodos qumicos, so denominadas albuminas ou globulinas. As globulinas se dividem em trs grupos principais: alfa, beta ou gama. As gamaglobulinas contm os anticorpos do plasma, e, algumas vezes, so denominadas imunoglobulinas, porque so produzidas pelas clulas do sistema imunolgico, principalmente linfcitos B e seus derivados (clulas plasmticas). As gamaglobulinas ou imunoglobulinas so elementos-chave do sistema imunolgico, porque contm os anticorpos que nos protegem das infeces. Pacientes com deficincias imunolgicas, como os com linfoma ou leucemia linfide crnica cujos linfcitos B no so capazes de produzir gamaglobulina, podem receber periodicamente injees desta frao de protenas, numa tentativa de reduzir o risco de infeces. Os subtipos de gamaglobulina so: IgG, IgM, IgA e IgE

Glbulos Brancos (ou Leuccitos)

Clulas que combatem as infeces, destruindo diretamente as bactrias e vrus no sangue, alm de produzirem globulinas, que fortalecem o sistema imunolgico frente s doenas. Existem cinco tipos de glbulos brancos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos.

Hemoglobina

Glbulos Vermelhos (ou Hemcias ou Eritrcitos)

Clulas sanguneas que carregam hemoglobina, que, por sua vez, se liga ao oxignio, transportando-o aos tecidos do corpo. Constituem cerca de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis.

Granulcitos

Glbulos brancos que apresentam grande nmero de grnulos proeminentes no corpo celular. Outras clulas sanguneas apresentam menor nmero de grnulos, como os linfcitos, por exemplo. Os neutrfilos, eosinfilos e basfilos so tipos de granulcitos.

Pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue de transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens.

Hemograma (ou Contagem de Clulas Sanguneas)

Granulocitose Hematcrito

Aumento, acima do normal, da concentrao de granulcitos no sangue. Proporo do sangue ocupada por hemcias. Os valores normais so de 40% a 50% em homens, e de 35% a 47% em mulheres. Se o hematcrito est abaixo do normal, a pessoa tem anemia; se estiver acima do normal, a pessoa tem eritrocitose.

Exame laboratorial que requer uma pequena amostra de sangue, de onde so medidas e contadas as clulas em circulao. O termo HMG frequentemente utilizado, referindo-se a este exame.

Hepatomegalia HLA

Aumento de tamanho do fgado. Antgeno leucocitrio humano (do ingls Human Leukocyte Antigen). Essas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas e tecidos e

fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seis grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, por exemplo, o receptor de clulastronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante ter maiores possibilidades de sucesso. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menor possibilidade de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro).

verificados na leucemia mielide crnica. Essa abordagem especfica conhecida como terapia molecular, j que a medicao designada para bloquear as reaes de uma protena especfica que so a causa essencial da transformao leucmica.

Interleucinas
(v. Citocinas)

Istopos Radioativos

Imunofenotipagem

Molculas que emitem radiao. Como certos tipos de radiao podem lesar clulas cancergenas, mdicos utilizam istopos radioativos para tratar o cncer de vrias maneiras, inclusive aderindo o istopo aos anticorpos que, por sua vez, tambm se aderem s clulas cancergenas, destruindo-as devido radiao emitida.

Mtodo que utiliza as reaes dos anticorpos com os antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue ou da medula ssea. Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado por um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos, vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas pelo marcador. Esse mtodo auxilia a subclassificar os tipos de clulas que podem, por sua vez, auxiliar a decidir qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de leucemia ou linfoma. Da mesma forma, o exame de imuno-histoqumica realizado em tecidos como linfonodos, com o mesmo objetivo e seguindo o mesmo mtodo.

Leses Lticas

reas danificadas do osso que podem ser identificadas no raio-X, quando uma quantidade suficiente do osso, que era normal, j estiver corroda. Leses lticas se assemelham a buracos no osso, evidenciando que ele est sendo enfraquecido.

Leucocitose Leucopenia Linfocinas


(v. Citocinas)

Aumento acima do normal da concentrao dos leuccitos do sangue, dos granulcitos, moncitos, linfcitos e de outros leuccitos anormais, caso presentes. Diminuio abaixo do normal do nmero de leuccitos (glbulos brancos) do sangue.

Imunofixao

Mtodo imunolgico utilizado para identificar o tipo de protena M (IgG, IgA, kappa ou lambda). uma tcnica de colorao muito sensvel, que identifica exatamente os tipos de cadeias (pesada ou leve) das protenas monoclonais.

Imunoglobulinas
(v. Gamaglobulinas)

Linfcitos

Infeces Oportunistas

Os pacientes submetidos quimioterapia e/ou radioterapia apresentam maiores riscos de infeco. Oportunista o termo utilizado para infeces por bactrias, vrus, fungos ou protozorios aos quais indivduos com um sistema imunolgico normal no so suscetveis. Esses organismos tiram proveito da debilidade proporcionada pela imunodeficincia, principalmente quando so verificadas contagens muito baixas de glbulos brancos resultantes do tratamento.

Glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacarem clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais.

Medicaes Citotxicas Medula ssea

Inibidores da Tirosina Quinase

Medicaes anticncer que atuam matando as clulas doentes ou impedindo sua multiplicao. Tecido esponjoso que ocupa a cavidade central dos ossos e desempenha papel

Categoria de medicamentos, entre os quais o mais notvel o mesilato de imatinibe (Glivec), que bloqueia os efeitos da tirosina quinase mutante,

fundamental no desenvolvimento das clulas sanguneas. Aps a puberdade, a medula ssea da coluna cervical, vrtebras, costelas, esterno, pelve, ombros e crnio continua ativa na produo e diferenciao de clulas do sangue.

Mielograma

Tambm conhecido como puno aspirativa de medula ssea, o exame que define o diagnstico da doena, mostrando os tipos de clulas presentes na medula ssea e quais anormalidades elas apresentam.

germinativas, que pode ser passada de pai para filho. A maioria dos casos de leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e sndrome mielodisplsica provocada por uma mutao somtica de uma clula primitiva da medula ssea ou linfonodo. Se a mutao for resultante de uma anormalidade cromossmica, como uma translocao, ela pode ser detectada por exame citogentico. Frequentemente, a alterao do gene sutil e testes mais sensveis so necessrios para que o oncogene seja identificado.

Mitose

Neutrfilos

Processo pelo qual uma clula nica se divide em duas. Esse processo tambm conhecido como diviso celular, replicao celular ou crescimento celular.

Glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado.

Moncitos (ou Macrfagos)

Neutropenia Oncogene

Diminuio abaixo do normal do nmero de neutrfilos. Gene mutante causador do cncer. Vrios subtipos de linfoma, leucemia aguda, e praticamente todos os casos de leucemia mielide apresentam consistentemente um gene que sofre mutao (oncogene). O antioncogene (ou gene supressor de tumores) o gene que atua impedindo o crescimento celular. Se uma mutao ocorrer nesse gene, o indivduo pode se tornar mais suscetvel ao desenvolvimento de cncer no tecido correspondente.

Glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas.

Monoclonal

Populao de clulas derivadas de uma nica clula primitiva. Praticamente todas as neoplasias malignas so derivadas de uma nica clula, cujo DNA sofreu um dano (mutao) e, portanto, so clonais. A clula mutante possui uma alterao em seu DNA que pode se manifestar pelo aparecimento de um oncogene ou do comprometimento da ao de genes supressores de tumores. Isso a transforma em uma clula causadora de cncer, que o acmulo total de clulas que cresceram a partir de uma nica clula mutante. O mieloma, a leucemia, o linfoma e a sndrome mielodisplsica so exemplos de neoplasias clonais, ou seja, derivados de uma nica clula anormal.

Oncologista

Mutao

Alterao de um gene como resultado de uma leso no DNA de uma clula. Mutaes de clulas germinativas ocorrem no vulo ou no esperma e so transmitidas de pai para filho. As mutaes de clulas somticas ocorrem em tecido especfico e podem resultar no crescimento celular deste, transformando-se em um tumor. No linfoma, leucemia ou mieloma, uma clula primitiva da medula ssea ou de um linfonodo sofre mutao(es) que leva(m) formao de um tumor. Nesses casos, os tumores geralmente se encontram amplamente disseminados quando so detectados e envolvem a medula ssea ou os gnglios em muitos locais.

Mdico que faz o diagnstico e trata os pacientes com cncer. So, normalmente, especializados em clnica mdica, no caso de adultos, e oncopediatras, quando tratam crianas. Oncologistas radioterapeutas especializam-se no uso de radiao para o tratamento do cncer. J os cirurgies oncologistas especializamse no uso de procedimentos cirrgicos para tratarem o cncer. Esses mdicos cooperam e colaboram para dar ao paciente o melhor tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia). Os oncologistas lidam com os tumores slidos, ao passo que linfoma, leucemia, mieloma e sndrome mielodisplsica so mais frequentemente tratados pelos hematologistas. H tambm a especialidade chamada Onco-Hematologia, que cuida dos cnceres do sangue.

Pancitopenia Petquias

Diminuio abaixo do normal do nmero de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Pequenos pontos de sangramento na pele, resultantes de baixa contagem de plaquetas. Esses pequenos pontos hemorrgicos so frequentemente encontrados nas pernas, ps, trax e braos, e desaparecem gradualmente quando a contagem de plaquetas aumenta.

Mutao Somtica

Alterao de um gene nas clulas de um tecido especfico, fazendo com que ele se transforme em um gene causador de cncer, ou oncogene. Essa mutao denominada somtica para que possa ser distinguida da mutao de clulas

Plaquetas

Pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde houve leso de um vaso sanguneo e se agregam uns aos outros, vedando o vaso lesado e, consequentemente, interrompendo o sangramento.

A remisso pode ser completa (no h mais qualquer evidncia da doena) ou parcial (o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena).

Resistncia a Mltiplas Medicaes

Puno Aspirativa de Medula ssea


(V. Mielograma)

Prpura

Presena de sangramento na pele, que pode ocorrer na forma de manchas pretas e azuis de tamanhos variados (equimoses) ou pequenas manchas, chamadas petquias, ou ambas.

Quimioterapia

Uso de substncia qumica (medicamentos) para eliminar clulas malignas. Embora inmeras medicaes tenham sido desenvolvidas com esse objetivo, a maioria atua causando danos ao DNA das clulas que, por causa disso, no conseguem crescer ou sobreviver. Para uma quimioterapia bensucedida, as clulas malignas devem ser, pelo menos, ligeiramente mais sensveis s medicaes que as clulas normais. Como as clulas da medula ssea, do trato intestinal, da pele e dos folculos de cabelo so mais sensveis a esses medicamentos, efeitos colaterais nesses rgos, como feridas na boca e queda temporria dos fios, por exemplo, so comuns na quimioterapia. Outro efeito habitual a reduo na produo de clulas sanguneas.

Caracterstica das clulas que faz com que elas resistam simultaneamente ao efeito de vrias classes de medicamentos. H diversas formas de resistncia a mltiplas medicaes, determinadas pelos genes que controlam a resposta celular a substncias qumicas. O primeiro mecanismo celular identificado de resistncia a mltiplas medicaes relaciona-se capacidade de bombeamento de vrias medicaes para o exterior da clula. Uma bomba na parede celular ejeta rapidamente as medicaes para fora da clula, impedindo-as de atingir uma concentrao txica. Nas clulas, a resistncia a medicamentos pode estar relacionada expresso dos genes que controlam a formao de grandes quantidades da protena, impedindo-as de exercer efeito nas clulas malignas.

Resistncia ao Tratamento

Capacidade que uma clula tem de viver e se dividir, apesar de ter sido exposta a uma medicao que geralmente mata clulas ou inibe seu crescimento. Isso a causa de doenas malignas refratrias, em que uma porcentagem de clulas malignas resiste aos efeitos danosos de um ou mais medicamentos. As clulas possuem vrias maneiras de desenvolver esse tipo de resistncia (v. Resistncia a Mltiplas Medicaes).

Radioterapia

Ressonncia Magntica

Tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir ou diminuir a ao das clulas cancergenas em determinada rea. realizado por meio de equipamento semelhante a uma mquina de raios-X.

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)

Tcnica que proporciona imagens detalhadas das estruturas do corpo. diferente de uma tomografia computadorizada, pois o paciente no exposto a raios-X. Imagens computadorizadas de estruturas do corpo convertem os sinais gerados nos tecidos em resposta a um campo magntico produzido pelo instrumento. Assim, o tamanho e uma alterao de tamanho dos rgos ou de massas tumorais, como gnglios, fgado e bao, podem ser medidos.

Tcnica para expandir quantidades de traos de DNA ou RNA, de forma que o tipo especfico de um ou outro possa ser detectado. Esta tcnica til na deteco de baixas concentraes de clulas residuais de linfoma ou leucemia, em nmero muito pequeno para que sejam detectadas no microscpio. necessrio que haja uma anormalidade especfica de DNA ou um marcador, como um oncogene, na clula de linfoma ou leucemia, para que ela possa ser identificada por esta tcnica.

Sarcoma Granuloctico

Tumor local composto por mieloblastos leucmicos e, algumas vezes, clulas mielides relacionadas. Estes tumores ocorrem fora da medula ssea, tendo sido observados na pele e em outros locais. Podem ser a primeira evidncia de leucemia ou aparecer aps o diagnstico da doena.

Recidiva (ou Recorrncia) Remisso

Sistema Imunolgico

Retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena). Desaparecimento completo de uma doena, como resultado do tratamento.

Sistema responsvel pela proteo contra a invaso de agentes estranhos, principalmente micro-organismos, como bactrias, vrus, fungos e outros parasitas. Esse termo engloba as clulas e tecidos envolvidos no processo, como os vrios tipos de linfcitos, linfonodos e outras estruturas relevantes.

Terapia Molecular

Utilizao de medicamento designado a atacar uma anormalidade especfica, considerada como causa do distrbio celular que resulta em uma doena. Atualmente, refere-se geralmente a tratamentos em desenvolvimento para cnceres especficos (v. Inibidores da Tirosina Quinase).

perifrico e do cordo umbilical por isso, o termo transplante de medula ssea (TMO) vem sendo substitudo por transplante de clulas-tronco (TCTH). O TCTH pode ser dos seguintes tipos: alognico (o doador podendo ser aparentado ou no), singnico (o doador um irmo gmeo idntico) ou autlogo (o doador o prprio paciente).

Tirosina Quinase

Transplante de Medula ssea (TMO)


(v. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas)

Tipo de enzima que desempenha um papel-chave no funcionamento celular. Encontra-se, normalmente, presente nas clulas e tem sua produo direcionada pelo gene ABL normal no cromossomo nmero 9. Na leucemia mielide crnica, a alterao do DNA resulta em um gene mutante fusionado, (BCR-ABL) que produz uma tirosina quinase anormal ou mutante. Essa enzima anormal provoca uma cascata de efeitos na clula que a transformam em uma clula leucmica.

Trombocitopenia

Diminuio abaixo do normal do nmero de plaquetas do sangue.

Tomografia Computadorizada

Tcnica utilizada para obteno de imagens de tecidos e rgos do corpo. Transmisses de raios-X so convertidas em imagens detalhadas por um computador que sintetiza os dados dos raios-X. As imagens so exibidas em seo transversal de qualquer nvel, da cabea aos ps. Uma tomografia computadorizada do peito ou do abdmen permite a deteco de linfonodos, fgado ou bao aumentados e pode ser utilizada para medir o tamanho destas e de outras estruturas durante e aps o tratamento.

Toxinas

Substncias derivadas naturais que causam danos s clulas, podendo se aderir a anticorpos que se ligam s clulas cancergenas, para ento mat-las.

Translocao

Anormalidade cromossmica em clulas da medula ssea ou dos gnglios que ocorre quando uma poro de um cromossomo se solta e se prende extremidade de outro cromossomo. Em uma translocao equilibrada, pores de dois cromossomos se rompem e se prendem extremidade solta do outro. O gene localizado no ponto de ruptura alterado. Essa uma forma de mutao somtica que pode transformar um gene em um oncogene, ou seja, em um gene causador de cncer.

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)

Tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA (v. HLA) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. Quando no so encontrados em bancos nacionais, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Hoje, alm da medula ssea, as clulas-tronco tambm so obtidas do sangue

Anotaes

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