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Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994 231
Cardoso, M. A. & Penteado, M. V. C.
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Anemia Ferropriva
ministração parenteral deve ser reservada para Os aspectos sobre toxicidade do ferro inclu-
pacientes com intolerância ao ferro oral (De em a interferência na absorção de outros mi-
Maeyer et al., 1989). nerais (zinco, por exemplo), sobrecarga crônica
O sulfato ferroso é o sal de escolha devido ao de ferro devido à hemocromatose ou talassemia,
seu baixo custo e alta biodisponibilidade. A carcinogênese e consumo acidental por crian-
dose de tratamento depende da severidade da ças. A prevenção de sobrecarga de ferro na
anemia. Para gestantes e nutrizes, 60 mg de fer- hemocromatose e nas talassemias inclui diag-
ro elementar três vezes por dia na anemia se- nóstico e tratamento adequados dos indivídu-
vera (Hb < 7 g/dl); na anemia leve a moderada, os portadores dessas doenças. Em relação à
mesma dose duas vezes por dia. Para lactentes, interferência na absorção de outros minerais,
pré-escolares e escolares, recomenda-se a dose a absorção de zinco pode ser competitivamen-
de 3 mg/kg e peso/dia de ferro elementar; para te inibida pelo sulfato ferroso em solução aquo-
adolescentes e adultos, a dose é 60 mg de ferro sa quando a concentração iônica total de ambos
elementar duas vezes por dia para anemia mo- exceder 25 mg. Não há evidências dessa
derada (Gillespie et al., 1991). A correção da interação competitiva na presença de alimen-
anemia geralmente ocorre em seis semanas. tos (Yip et al., 1985; Gillespie et al., 1991).
Entretanto, a reposição das reservas de ferro
ocorre em quatro a seis meses devido, princi- Suplementação Preventiva
palmente, à diminuição da absorção de ferro
após correção da anemia (Massey, 1992). A suplementação com ferro como medida pre-
Os efeitos colaterais gastrintestinais, tais ventiva tem grande chance de sucesso quando
como náuseas, cólicas abdominais, tais como dirigida a grupos específicos. A cobertura de toda
náuseas, cólicas abdominais, obstipação e/ou população é usualmente desnecessária, logis-
diarréia, são observados em 15 a 20% dos paci- ticamente impossível e proibitivamente cara. A
entes no tratamento oral com ferro. Estes efei- suplementação preventiva deve ser dirigida a
tos parecem relacionados à dose, que, apesar grupos vulneráveis como gestantes e lactantes,
de prolongar o tratamento, pode ser reduzida lactentes e pré-escolares. Para escolares, a
para atenuar os efeitos colaterais (Massey, 1992). suplementação é menos freqüentemente necessá-
Estudos laboratoriais recentes com seres hu- ria, aconselhando-se a realização de rastreamento
manos relatam redução dos efeitos colaterais e neste grupo etário (Gillespie et al., 1991).
aumento da eficácia de uma nova forma de fer-
ro oral — Hydrodynamically Balanced System Gestantes
(HBS) ou Gastric Delivery System (GDS). Esta
cápsula é capaz de prolongar a liberação gástri- A suplementação com ferro deve ser distri-
ca de sulfato ferroso durante várias horas sem buída a todas as gestantes na assistência primá-
efeitos colaterais. Resultados preliminares ria à saúde. Em áreas de baixa prevalência de
mostram que uma simples cápsula de HBS com anemia (Hb < 11 g/dl em menos de 20% das
50 mg de ferro eqüivale a três comprimidos de gestantes na segunda metade da gravidez), a
sulfato ferroso com 50 mg de ferro elementar dose preconizada pela OMS é de um compri-
(Cook et al., 1990). mido de 60 mg de ferro elementar por dia (200
As preparações de ferro parenteral (ferro- mg de sulfato ferroso) com 250 mg de ácido
dextran – Imferon®) não devem ser utilizadas fólico; em áreas de alta prevalência, dois com-
na assistência primária à saúde, mas são neces- primidos por dia (120 mg de ferro elementar e
sárias na terapêutica de indivíduos com ane- 500 mg de ácido fólico) (De Maeyer et al., 1989).
mia severa, vômitos ou resistência ao A suplementação deve ocorrer principalmente
tratamento. Os riscos associados ao seu uso durante a segunda metade da gravidez. Uma outra
(complicações na malária) e o alto custo do abordagem do controle da anemia na gravidez
produto e de sua distribuição restringem sua consiste no planejamento de intervenções dirigidas
utilização somente sob supervisão médica a adolescentes e mulheres antes da concepção,
(Raman et al., 1989; De Maeyer et al., 1989). como também no intervalo intergestacional. Es-
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tudos-piloto neste grupo etário têm demonstrado a motivação para seguimento do programa
o efeito benéfico da suplementação nas reservas (Schultink et al., 1993). Um estudo na Índia no
de ferro antes da gravidez (Kaufer & Casanueva, período de 1985 – 1986 mostrou que o índice
1990; Ballin et al., 1992). médio de abandono do programa nacional de
suplementação com ferro variou de 9 a 87%.
Lactentes Destes, mais de 80% dos indivíduos referem a
falta de suplementos como motivo para desis-
A prevenção da ADF em lactentes inclui cuida- tência e menos de 3% referem os efeitos colaterais
dos de saúde e promoção do aleitamento materno (Gillespie et al., 1991). Em todos os grupos, a
nos primeiros seis meses de idade. A partir do sex- suplementação deve ser de curto prazo (não mais
to mês de idade, a dose para prevenção da ADF é do que quatro a cinco meses). Enquanto isso,
de 1 mg de ferro elementar/kg de peso/dia (Gillespie outras medidas terapêuticas e preventivas de-
et al., 1991). No entanto, há recomendações recen- vem ser implementadas (fortificação de alimen-
tes de suplementação com ferro a partir do quarto tos, modificações da dieta, intervenções básicas
mês de idade para crianças em aleitamento mater- de saúde) (Trowbridge et al., 1993).
no exclusivo (Calvo et al., 1992; Oski, 1993). Crian- O perigo da suplementação de ferro em indiví-
ças com baixo peso ao nascer (< 2,5 kg) apresentam duos com anormalidades genéticas foi muito
velocidade de crescimento pós-natal maior; por enfatizado no passado. Os estados heterozigotos
isso, recomenda-se 2 mg de ferro elementar/kg de (como na anemia falciforme e b-talassemia minor)
peso/dia a partir do segundo mês de idade (Olivares não são condições de sobrecarga de ferro, e as
et al., 1992; Oski, 1993). Bebês com peso ao nascer reservas orgânicas de ferro desses indivíduos re-
inferior a 1 kg devem receber 4 mg/kg de peso/dia, fletem o estado geral da população. A alta fre-
e aqueles com peso entre 1 e 1,5 kg, 3 mg de ferro qüência desses genes não deve interferir no
elementar/kg de peso/dia durante o primeiro ano planejamento de medidas de suplementação e
de vida (Oski, 1993). fortificação com ferro (Gillespie et al., 1991).
Há evidências epidemiológicas e bioquími-
Pré-Escolares cas do comprometimento do metabolismo de
ferro na deficiência de vitamina A. A adminis-
Quando a suplementação é necessária (em tração de ferro e vitamina A em áreas de
áreas de alta prevalência), a dose é 30 mg de prevalência da deficiência desses dois nutrien-
ferro elementar/dia. Para melhorar a adesão à tes resulta em melhor resposta hematológica
suplementação, sugere-se esta dose por duas a (Haschke & Javaid, 1991; Trowbridge et al., 1993).
três semanas, várias vezes ao ano (De Maeyer A avaliação do nível de adesão nos progra-
et al., 1989; Smith et al., 1989). mas de suplementação é necessária para esti-
mar sua eficiência. A avaliação não deve
Escolares utilizar medidas diretas de consumo devido o
seu alto custo (tempo, pessoal e equipamentos).
Se a prevalência de ADF apresentar magni- Métodos alternativos incluem a contagem dos
tude importante, o serviço de saúde em assis- comprimidos devolvidos ou a informação pelo
tência primária e os professores poderão indivíduo ou responsável, que pode ser reali-
fornecer doses diárias de 30 a 60 mg de ferro zada diretamente através do agente de saúde
elementar/dia, dependendo da idade e do peso ou pelo agendamento de retornos em função
da criança (Hathirat et al., 1992). do número de comprimidos fornecidos
(Gillespie et al., 1991).
Avaliação dos Programas
Modificações da Dieta
A ineficiência da suplementação com ferro
deve-se em muitos casos a dois motivos princi- Há dois tipos de ferro da dieta. Cerca de 90%
pais: efeitos colaterais do ferro oral (que se rela- do ferro dos alimentos estão na forma de sais de
cionam à dose utilizada) e dificuldade em manter ferro, denominados ferro não-heme. O grau de
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absorção deste tipo de ferro é altamente variá- sorção. Os fosfatos ligados ou não a proteínas
vel e depende das reservas de ferro do indivíduo formam complexos insolúveis com ferro e são
e de outros componentes da dieta. Os outros 10% os principais responsáveis pela baixa
do ferro da dieta estão na forma de ferro heme biodisponibilidade do ferro dos ovos, leite e
provenientes principalmente da hemoglobina derivados. Os filatos, presentes em muitos ce-
e da mioglobina. O ferro heme é bem absorvido reais, inibem a absorção do ferro não-heme da
e seu nível de absorção é pouco influenciado dieta através da formação de complexo insolú-
pelas reservas orgânicas de ferro ou por outros vel de fitato di e tetra-férrico (Lerner & iancu,
constituintes da dieta (Lerner & Iancu, 1988). 1988; Bothwell et al., 1989).
Não se conhece exatamente o mecanismo de O leite humano e o leite de vaca contém cer-
absorção e biodisponibilidade do ferro em dietas ca de 0,5 a 1 mg de ferro/l, mas com biodis-
mistas cujos alimentos são consumidos em dife- ponibilidades diferentes. A absorção do ferro
rentes proporções e de maneira não-uniforme em do leite humano (cerca de 50%) é exclusiva-
cada refeição (Vannucchi et al., 1992). Os consti- mente alta, o que compensa sua baixa concen-
tuintes da dieta que interferem na biodis- tração. Por outro lado, somente cerca de 10%
ponibilidade do ferro não-heme do pool de ferro do ferro do leite de vaca são absorvidos.
intraluminal podem ser classificados em Acredita-se que a baixa biodisponibilidade do
estimuladores e inibidores da absorção de ferro. ferro do leite de vaca esteja relacionada à alta
Entre os fatores estimuladores da dieta estão concentração de cálcio e fosfoproteínas, junta-
as carnes e os ácidos orgânicos como o cítrico, mente com a baixa concentração de vitamina
málico, tartárico, lático e, principalmente, o C, em relação à composição química do leite
ácido ascórbico. O efeito da carne como humano (Oski, 1993).
estimulador relaciona-se especificamente à pro- As dietas ocidentais contêm cerca de 6 mg de
teína muscular. O mecanismo não foi comple- Fe/1000 kcal, estimando-se um consumo diá-
tamente esclarecido mas pode estar relacionado rio de 12 a 18 mg de ferro em muitos indivíduos
à liberação de cisteína e de peptídios com (Acosta et al., 1984; Bothwell et al., 1989). Entre
cisteína durante o processo de digestão, forman- a população brasileira, há evidências da asso-
do quelatos peptídio-ferro de fácil absorção. O ciação entre prevalência de anemia e deficiên-
ácido ascórbico converte o ferro férrico em cia de ferro das dietas, uma vez que nestas a
ferroso, tornando-o solúvel no meio alcalino quantidade total e a biodisponibilidade de fer-
do intestino delgado. Além disso, no pH ácido ro parecem insuficientes para atender as ne-
do estômago, o ácido ascórbico forma um cessidades de ferro de vários grupos etários
quelato com o cloreto férrico, que permanece (Vannucchi et al., 1992).
estável em pH alcalino (Bothwell et al., 1989). Em relação às modificações da dieta,
A suplementação com ácido ascórbico tem sido Gillespie et al. (1991) sugerem três principais
sugerida para melhorar a biodisponibilidade formas de se aumentar as reservas orgânicas de
de ferro da dieta e aumentar as reservas orgâni- ferro através da dieta:
cas de ferro em mulheres em idade reprodutiva 1) Aumentar o consumo de ferro heme.
(Hunt et al., 1990). 2) Aumentar o consumo de vitamina C e ou-
Entre os inibidores da absorção estão os tros estimuladores da absorção de ferro nas
polifenóis, fitatos, fosfatos e oxalatos. Os refeições.
polifenóis são metabólitos secundários de ori- 3) Diminuir, durante as refeições, o consumo
gem vegetal, ricos em grupos hidroxil fenólicos dos inibidores da absorção de ferro (chá,
que formam complexos insolúveis com ferro. café, alguns cereais, leite e derivados).
Polifenóis de alto peso melcular – os taninos –
presentes no chá e no café são os maiores Fortificação de Alimentos
inibidores da absorção de ferro dos alimentos
(Bothwell et al., 1989). O cálcio, em pequenas A fortificação de alimentos não substitui ne-
quantidades, parece aumentar a absorção de cessariamente a suplementação com ferro nem
ferro, mas grandes quantidades inibem a ab- as orientações sobre modificações da dieta, mas,
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se efetiva a longo prazo, pode aumentar as reser- juntamente com vitamina C, apesar de seu alto
vas de ferro de uma população. Os programas de custo e destruição no aquecimento (Sarma et
fortificação necessitam da identificação de uma al., 1992; Trowbridge et al., 1993).
fonte de ferro biodisponível não-reativo e veí- No Chile, um programa nacional de distri-
culos (alimentos) adequados à fortificação. Em buição de biscoitos fortificados com 6% de con-
alguns casos, a fortificação pode ser dirigida a centrado de Hb bovina (CHB) mostrou-se
grupos vulneráveis, por exemplo, alimentos de capaz de aumentar as reservas de ferro de cri-
desmame (Gillespie et al., 1991). anças em idade escolar após três anos de insta-
A fortificação com ferro é tecnicamente mais lação do programa. Foram distribuídos três
difícil, pois as formas biodisponíveis de ferro são biscoitos de 10 g por dia por criança, o equiva-
quimicamente reativas e produzem muitas vezes lente a 1 mg de ferro biodisponível (Walter et
efeitos indesejáveis quando adicionadas aos ali- al., 1993b).
mentos. Uma etapa crítica no delineamento de Lactentes são reconhecidamente susceptí-
um programa de fortificação com ferro é a sele- veis ao desenvolvimento da ADF, com perío-
ção de um composto que seja discreto e bem ab- do de maior vulnerabilidade entre 6 e 18 meses
sorvido. Os compostos solúveis são mais bem de idade. O uso de leite de vaca e a introdução
absorvidos e quimicamente mais reativos tam- tardia de alimentos sólidos podem ser identifi-
bém; os compostos com fosfato são pouco reativos cados como condutas alimentares inconveni-
porém apresentam baixa biodisponibilidade em entes à prevenção da ADF na infância (Aggett
seres humanos (Cook & Reusser, 1983). O ferro et al., 1989; Silva et al., 1993; Forsyth et al., 1993).
carbonil, recentemente sugerido como efetivo na Devido à alta biodisponibilidade do ferro no
correção da ADF, é uma forma não-tóxica de fer- leite humano, o aleitamento materno oferece
ro elementar com partículas muito pequenas ob- maior proteção contra o desenvolvimento da
tidas de íons metálicos altamente purificados ADF nos primeiros seis meses de vida; a partir
(Devasthali et al., 1991). desta idade, recomenda-se a suplementação
Em países em desenvolvimento, a aborda- com ferro ou o uso de alimentos infantis forti-
gem da fortificação difere da adotada em países ficados com ferro (Siimes & Salmenperä, 1989;
desenvolvidos devido à baixa Pizarro et al., 1991; Walter et al., 1993a). Entre-
biodisponibilidade de ferro da dieta e ao pe- tanto, no uso de fórmulas infantis é essencial a
queno número de alimentos elegíveis proces- fortificação com ferro e vitamina C (15 mg e
sados de forma centralizada. A eficiência do 100 mg, respectivamente, por 100 g de leite em
programa dependerá do sistema de distribui- pó) (Olivares et al., 1989; Dallman, 1990).
ção regional. Os pré-requisitos para um pro- No Brasil, está tramitando no Senado um
grama efetivo de fortificação incluem: projeto de lei prevendo a inclusão de vitami-
compromisso a longo prazo, fonte de ferro nas e ferro em três alimentos básicos — açúcar,
biodisponível compatível e alimentos adequa- leite e farinha de trigo. Em 1990, uma reunião
dos de acordo com a legislação vigente. Um organizada pela OMS em Nova York definiu
alimento veiculador adequado seria aquele com uma política internacional de combate às ca-
processamento centralizado, viável à fortifica- rências demicronutrientes (anemias carencias,
ção em termos tecnológicos e econômicos, sem hipovitaminose A e bócio endêmico). Com re-
sofrer alterações de sabor, textura e aparência; lação à ADF, o governo brasileiro, entre outros
que seja freqüentemente consumido pela po- países, assumiu o compromisso de reduzir em
pulação-alvo e disponível através de um siste- 1/3 a prevalência de anemia em gestantes e
ma efetivo de distribuição (Gillespie et al., 1991). mulheres em idade reprodutiva até o ano 2000
Exemplos de veículos utilizados em progra- (Batista-Filho & Diniz, 1993). Há estudos pre-
mas internacionais incluem pão branco e inte- liminares com alimentos enriquecidos em cri-
gral, sal, açúcar, leite em pó integral, fórmulas anças pré-escolares (Nogueira et al., 1992). No
infantis, biscoitos, curry, molhos à base de pei- entanto, estas experiências ainda não foram
xe e de soja, sucos de frutas aromatizados. Re- incrementadas em um programa nacional de
comenda-se o uso de um composto de ferro fortificação de alimentos integrado com outras
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