Você está na página 1de 10

ARTIGO / ARTICLE

Intervenções Nutricionais na Anemia Ferropriva


Nutritional Strategies for Controlling Iron Deficiency Anemia
Marly A. Cardoso1
Marilene de V. C. Penteado1

CARDOSO, M. A. & PENTEADO, M. V. C. Nutritional Strategies for Controlling Iron


Deficiency Anemia. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, Apr/Jun, 1994.
This review was elaborated in order to contribute to the planning of strategies for controlling iron
deficiency anemia in developing countries. The need for intervention should be determined by the degree
of iron deficiency in the individual group and knowledge of its effects on quality of life, morbidity, and
mortality. The most frequent approach is to provide iron supplementation during pregnancy, lactation,
and early childhood as a basic primary healthcare measure.
Fortification and dietary modification are complementary approaches, and should be developed.
Key words: Iron Deficiency Anemia; Iron; Nutritional Status; Epidemiology

INTRODUÇÃO & Szarfarc, 1987) e a gestantes (Szarfarc, 1974;


Salzano et al., 1980), consideradas os grupos de
A deficiência de ferro é o distúrbio maior vulne-rabilidade, ou a usuários de
nutricional mais prevalente no mundo inteiro serviços de saúde (Salzano et al., 1985; Szarfarc,
e afeta mais de um bilhão de pessoas, princi- 1985), que não compõem necessariamente uma
palmente mulheres em idade fértil e pré-esco- amostra representativa da população total. Em
lares das áreas tropicais e subtropicais (Gillespie geral, verificam-se prevalências de anemia
et al., 1991). Segundo estimativas da Organiza- superiores a 50% na população de faixa etária
ção Mundial de Saúde (OMS), a anemia afeta entre seis meses e dois anos (Monteiro &
cerca de 30% da população mundial, e pelo Szarfarc, 1987; Cardoso et al., 1992).
menos metade desta prevalência global pode A necessidade de intervenções para o con-
ser atribuída à deficiência de ferro (De Maeyer trole da prevalência da anemia por deficiência
& Adiéls-Tegman, 1985). Na América Latina, de ferro deve ser determinada pela magnitude
estima-se uma variação da prevalência de ane- da deficiência nutricional e pelo conhecimento
mia de 13% em homens adultos a 30% ou mais de seus efeitos na qualidade de vida, na
em gestantes (De Maeyer et al., 1989). No Brasil, morbidade e na mortalidade. A deficiência de
a deficiência de ferro tem sido reconhecida ferro é um estado no qual há redução da quan-
como importante causa de anemia há mais de tidade total de ferro e o fornecimento de ferro é
duas décadas (Cook et al., 1971). As estimativas insuficiente para atingir as necessidades de di-
da prevalência de anemia por deficiência de ferro ferentes tecidos, incluindo as necessidades para
são escassas e geralmente sem informações sobre formação de hemoglobina (Hb) dos eritrócitos.
reservas orgânicas de ferro da população geral A anemia por deficiência de ferro (ADF) é
(Vannucchi et al., 1992). A maioria dos estudos conceitualmente um dos resultados da defici-
disponíveis refere-se exclusivamente a crianças ência de ferro e refere-se à condição de forne-
(Lira et al., 1985; Sigulem et al., 1978; Monteiro cimento insuficiente de ferro à medula óssea,
com conseqüente redução da concentração
1
Departamento de Alimentos e Nutrição sangüínea de Hb abaixo do limite inferior do
Experimental da Faculdade de Ciências intervalo de 95% de confiança da distribuição
Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Av. dos valores populacionais de Hb, segundo sexo,
Prof. Lineu Prestes, 580, Caixa Postal 66355, idade e estado fisiológico (Hallberg &
São Paulo, SP, 05389-970, Brasil. Rossander-Hulthén, 1989).

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994 231
Cardoso, M. A. & Penteado, M. V. C.

CAUSAS E CONSEQÜÊNCIAS monstraram que crianças de 12 a 18 meses de ida-


DA DEFICIÊNCIA DE FERRO de com ADF alcançaram índices de desenvolvi-
mento psicomotor equivalentes aos de crianças
A deficiência de ferro da dieta pode causar sem anemia, independente das reservas de ferro,
anemia principalmente na infância, adolescên- após quatro meses de tratamento com sulfato
cia e gravidez, períodos cujas necessidades ferroso. Outros estudos, entretanto, relacionam
nutricionais de ferro são altas. Porém, apesar de déficit psicomotor e pondoestatural com outras
a dieta ser o principal fator, nem sempre é a úni- variáveis de morbidade (desnutrição protéico-
ca causa da anemia. Outras deficiências calórica, diarréia, infecções), que devem ser con-
nutricionais, infestações parasitárias e infecções troladas, além de se fazer a correção da deficiência
desempenham um papel importante em países de ferro (Aukett et al., 1986; Javaid et al., 1991).
tropicais (Kasili, 1990). Doenças hemolíticas
congênitas, tais como anemia falciforme e
talassemia, são encontradas em certas popula- FORMAS E BENEFÍCIOS DA
ções, particularmente na África, Ásia e algumas SUPLEMENTAÇÃO COM FERRO
ilhas do Oceano Pacífico (De Mayer et al., 1989).
A conseqüência mais óbvia da deficiência A deficiência de ferro e suas múltiplas con-
de ferro é a anemia com todos os sintomas clí- seqüências podem ser corrigidas através de
nicos e seqüelas extensamente descritas na li- medidas simples, de baixo custo e comprovada
teratura (Klevay, 1992). A redução da eficácia. A abordagem mais usual é fornecer
concentração de Hb sangüínea compromete o ferro suplementar a gestantes, nutrizes e
transporte de oxigênio para os tecidos, redu- lactentes em programas de assistência primá-
zindo a capacidade de trabalho e o desempe- ria à saúde. Apesar da eficácia comprovada des-
nho físico em indivíduos anêmicos (De Maeyer ses programas, sua eficiência é às vezes muito
et al., 1989). As bases bioquímicas desse com- baixa. Dificuldades relacionadas ao abasteci-
prometimento não foram totalmente elu- mento, distribuição e consumo dos suplemen-
cidadas, embora possam estar relacionadas a tos de ferro são identificadas na grande maioria
alterações do metabolismo aeróbico (Baynes dos programas da rede básica de saúde
& Bothewell, 1990; Bates & Powers, 1989). (Gillespie et al., 1991). O principal objetivo das
A deficiência de ferro durante a gravidez tem intervenções nutricionais é aumentar as reser-
sido relacionada ao aumento da morbidade e vas orgânicas de ferro de uma população-alvo,
mortalidade de gestantes e do feto. A relação dentro das limitações de recursos disponíveis
entre anemia da gestante e risco de nascimento (De Maeyer et al., 1989).
de crianças prematuras parece específica da O controle de infecções maláricas e por
ADF (Scholl et al., 1992). A concentração de helmintos, concomitantemente às interven-
Hb em recém-nascidos correlaciona-se ções nutricionais e ações básicas de saúde, re-
positivamente com níveis maternos de ferritina presenta uma importante estratégia na redução
sérica (Hereberg et al., 1987; De Benaze et al., da prevalência da ADF. Em regiões endêmicas
1989). de malária, os benefícios do tratamento oral
Quando a deficiência de ferro ocorre durante com ferro sobrepõem-se aos riscos rela-
os primeiros dois anos de vida, há evidências de cionados à infecção (Gillespie et al., 1991).
atraso no desenvolvimento psicomotor e altera-
ções de comportamente (Lozoff et al., 1987; Walter Suplementação Terapêutica
et al., 1989; Heywood et al.; 1989). Segundo alguns
autores, estes efeitos parecem persistir após vári- O tratamento com ferro medicamentoso
os meses de tratamento com ferro (Lozoff et al., deve ser utilizado em todos os pacientes com
1991;Walter, 1993). No entanto, há extensa dis- diagnóstico clínico-laboratorial de anemia,
cussão acerca da consistência e validade externa uma vez que as modificações da dieta por si só
desses dados (Pollitt, 1991). Idjaradinata & Pollitt não podem corrigir a ADF. O tratamento de
(1993), em estudo randomizado e duplo cego, de- escolha é a administração oral de ferro. A ad-

232 Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994
Anemia Ferropriva

ministração parenteral deve ser reservada para Os aspectos sobre toxicidade do ferro inclu-
pacientes com intolerância ao ferro oral (De em a interferência na absorção de outros mi-
Maeyer et al., 1989). nerais (zinco, por exemplo), sobrecarga crônica
O sulfato ferroso é o sal de escolha devido ao de ferro devido à hemocromatose ou talassemia,
seu baixo custo e alta biodisponibilidade. A carcinogênese e consumo acidental por crian-
dose de tratamento depende da severidade da ças. A prevenção de sobrecarga de ferro na
anemia. Para gestantes e nutrizes, 60 mg de fer- hemocromatose e nas talassemias inclui diag-
ro elementar três vezes por dia na anemia se- nóstico e tratamento adequados dos indivídu-
vera (Hb < 7 g/dl); na anemia leve a moderada, os portadores dessas doenças. Em relação à
mesma dose duas vezes por dia. Para lactentes, interferência na absorção de outros minerais,
pré-escolares e escolares, recomenda-se a dose a absorção de zinco pode ser competitivamen-
de 3 mg/kg e peso/dia de ferro elementar; para te inibida pelo sulfato ferroso em solução aquo-
adolescentes e adultos, a dose é 60 mg de ferro sa quando a concentração iônica total de ambos
elementar duas vezes por dia para anemia mo- exceder 25 mg. Não há evidências dessa
derada (Gillespie et al., 1991). A correção da interação competitiva na presença de alimen-
anemia geralmente ocorre em seis semanas. tos (Yip et al., 1985; Gillespie et al., 1991).
Entretanto, a reposição das reservas de ferro
ocorre em quatro a seis meses devido, princi- Suplementação Preventiva
palmente, à diminuição da absorção de ferro
após correção da anemia (Massey, 1992). A suplementação com ferro como medida pre-
Os efeitos colaterais gastrintestinais, tais ventiva tem grande chance de sucesso quando
como náuseas, cólicas abdominais, tais como dirigida a grupos específicos. A cobertura de toda
náuseas, cólicas abdominais, obstipação e/ou população é usualmente desnecessária, logis-
diarréia, são observados em 15 a 20% dos paci- ticamente impossível e proibitivamente cara. A
entes no tratamento oral com ferro. Estes efei- suplementação preventiva deve ser dirigida a
tos parecem relacionados à dose, que, apesar grupos vulneráveis como gestantes e lactantes,
de prolongar o tratamento, pode ser reduzida lactentes e pré-escolares. Para escolares, a
para atenuar os efeitos colaterais (Massey, 1992). suplementação é menos freqüentemente necessá-
Estudos laboratoriais recentes com seres hu- ria, aconselhando-se a realização de rastreamento
manos relatam redução dos efeitos colaterais e neste grupo etário (Gillespie et al., 1991).
aumento da eficácia de uma nova forma de fer-
ro oral — Hydrodynamically Balanced System Gestantes
(HBS) ou Gastric Delivery System (GDS). Esta
cápsula é capaz de prolongar a liberação gástri- A suplementação com ferro deve ser distri-
ca de sulfato ferroso durante várias horas sem buída a todas as gestantes na assistência primá-
efeitos colaterais. Resultados preliminares ria à saúde. Em áreas de baixa prevalência de
mostram que uma simples cápsula de HBS com anemia (Hb < 11 g/dl em menos de 20% das
50 mg de ferro eqüivale a três comprimidos de gestantes na segunda metade da gravidez), a
sulfato ferroso com 50 mg de ferro elementar dose preconizada pela OMS é de um compri-
(Cook et al., 1990). mido de 60 mg de ferro elementar por dia (200
As preparações de ferro parenteral (ferro- mg de sulfato ferroso) com 250 mg de ácido
dextran – Imferon®) não devem ser utilizadas fólico; em áreas de alta prevalência, dois com-
na assistência primária à saúde, mas são neces- primidos por dia (120 mg de ferro elementar e
sárias na terapêutica de indivíduos com ane- 500 mg de ácido fólico) (De Maeyer et al., 1989).
mia severa, vômitos ou resistência ao A suplementação deve ocorrer principalmente
tratamento. Os riscos associados ao seu uso durante a segunda metade da gravidez. Uma outra
(complicações na malária) e o alto custo do abordagem do controle da anemia na gravidez
produto e de sua distribuição restringem sua consiste no planejamento de intervenções dirigidas
utilização somente sob supervisão médica a adolescentes e mulheres antes da concepção,
(Raman et al., 1989; De Maeyer et al., 1989). como também no intervalo intergestacional. Es-

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994 233
Cardoso, M. A. & Penteado, M. V. C.

tudos-piloto neste grupo etário têm demonstrado a motivação para seguimento do programa
o efeito benéfico da suplementação nas reservas (Schultink et al., 1993). Um estudo na Índia no
de ferro antes da gravidez (Kaufer & Casanueva, período de 1985 – 1986 mostrou que o índice
1990; Ballin et al., 1992). médio de abandono do programa nacional de
suplementação com ferro variou de 9 a 87%.
Lactentes Destes, mais de 80% dos indivíduos referem a
falta de suplementos como motivo para desis-
A prevenção da ADF em lactentes inclui cuida- tência e menos de 3% referem os efeitos colaterais
dos de saúde e promoção do aleitamento materno (Gillespie et al., 1991). Em todos os grupos, a
nos primeiros seis meses de idade. A partir do sex- suplementação deve ser de curto prazo (não mais
to mês de idade, a dose para prevenção da ADF é do que quatro a cinco meses). Enquanto isso,
de 1 mg de ferro elementar/kg de peso/dia (Gillespie outras medidas terapêuticas e preventivas de-
et al., 1991). No entanto, há recomendações recen- vem ser implementadas (fortificação de alimen-
tes de suplementação com ferro a partir do quarto tos, modificações da dieta, intervenções básicas
mês de idade para crianças em aleitamento mater- de saúde) (Trowbridge et al., 1993).
no exclusivo (Calvo et al., 1992; Oski, 1993). Crian- O perigo da suplementação de ferro em indiví-
ças com baixo peso ao nascer (< 2,5 kg) apresentam duos com anormalidades genéticas foi muito
velocidade de crescimento pós-natal maior; por enfatizado no passado. Os estados heterozigotos
isso, recomenda-se 2 mg de ferro elementar/kg de (como na anemia falciforme e b-talassemia minor)
peso/dia a partir do segundo mês de idade (Olivares não são condições de sobrecarga de ferro, e as
et al., 1992; Oski, 1993). Bebês com peso ao nascer reservas orgânicas de ferro desses indivíduos re-
inferior a 1 kg devem receber 4 mg/kg de peso/dia, fletem o estado geral da população. A alta fre-
e aqueles com peso entre 1 e 1,5 kg, 3 mg de ferro qüência desses genes não deve interferir no
elementar/kg de peso/dia durante o primeiro ano planejamento de medidas de suplementação e
de vida (Oski, 1993). fortificação com ferro (Gillespie et al., 1991).
Há evidências epidemiológicas e bioquími-
Pré-Escolares cas do comprometimento do metabolismo de
ferro na deficiência de vitamina A. A adminis-
Quando a suplementação é necessária (em tração de ferro e vitamina A em áreas de
áreas de alta prevalência), a dose é 30 mg de prevalência da deficiência desses dois nutrien-
ferro elementar/dia. Para melhorar a adesão à tes resulta em melhor resposta hematológica
suplementação, sugere-se esta dose por duas a (Haschke & Javaid, 1991; Trowbridge et al., 1993).
três semanas, várias vezes ao ano (De Maeyer A avaliação do nível de adesão nos progra-
et al., 1989; Smith et al., 1989). mas de suplementação é necessária para esti-
mar sua eficiência. A avaliação não deve
Escolares utilizar medidas diretas de consumo devido o
seu alto custo (tempo, pessoal e equipamentos).
Se a prevalência de ADF apresentar magni- Métodos alternativos incluem a contagem dos
tude importante, o serviço de saúde em assis- comprimidos devolvidos ou a informação pelo
tência primária e os professores poderão indivíduo ou responsável, que pode ser reali-
fornecer doses diárias de 30 a 60 mg de ferro zada diretamente através do agente de saúde
elementar/dia, dependendo da idade e do peso ou pelo agendamento de retornos em função
da criança (Hathirat et al., 1992). do número de comprimidos fornecidos
(Gillespie et al., 1991).
Avaliação dos Programas
Modificações da Dieta
A ineficiência da suplementação com ferro
deve-se em muitos casos a dois motivos princi- Há dois tipos de ferro da dieta. Cerca de 90%
pais: efeitos colaterais do ferro oral (que se rela- do ferro dos alimentos estão na forma de sais de
cionam à dose utilizada) e dificuldade em manter ferro, denominados ferro não-heme. O grau de

234 Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994
Anemia Ferropriva

absorção deste tipo de ferro é altamente variá- sorção. Os fosfatos ligados ou não a proteínas
vel e depende das reservas de ferro do indivíduo formam complexos insolúveis com ferro e são
e de outros componentes da dieta. Os outros 10% os principais responsáveis pela baixa
do ferro da dieta estão na forma de ferro heme biodisponibilidade do ferro dos ovos, leite e
provenientes principalmente da hemoglobina derivados. Os filatos, presentes em muitos ce-
e da mioglobina. O ferro heme é bem absorvido reais, inibem a absorção do ferro não-heme da
e seu nível de absorção é pouco influenciado dieta através da formação de complexo insolú-
pelas reservas orgânicas de ferro ou por outros vel de fitato di e tetra-férrico (Lerner & iancu,
constituintes da dieta (Lerner & Iancu, 1988). 1988; Bothwell et al., 1989).
Não se conhece exatamente o mecanismo de O leite humano e o leite de vaca contém cer-
absorção e biodisponibilidade do ferro em dietas ca de 0,5 a 1 mg de ferro/l, mas com biodis-
mistas cujos alimentos são consumidos em dife- ponibilidades diferentes. A absorção do ferro
rentes proporções e de maneira não-uniforme em do leite humano (cerca de 50%) é exclusiva-
cada refeição (Vannucchi et al., 1992). Os consti- mente alta, o que compensa sua baixa concen-
tuintes da dieta que interferem na biodis- tração. Por outro lado, somente cerca de 10%
ponibilidade do ferro não-heme do pool de ferro do ferro do leite de vaca são absorvidos.
intraluminal podem ser classificados em Acredita-se que a baixa biodisponibilidade do
estimuladores e inibidores da absorção de ferro. ferro do leite de vaca esteja relacionada à alta
Entre os fatores estimuladores da dieta estão concentração de cálcio e fosfoproteínas, junta-
as carnes e os ácidos orgânicos como o cítrico, mente com a baixa concentração de vitamina
málico, tartárico, lático e, principalmente, o C, em relação à composição química do leite
ácido ascórbico. O efeito da carne como humano (Oski, 1993).
estimulador relaciona-se especificamente à pro- As dietas ocidentais contêm cerca de 6 mg de
teína muscular. O mecanismo não foi comple- Fe/1000 kcal, estimando-se um consumo diá-
tamente esclarecido mas pode estar relacionado rio de 12 a 18 mg de ferro em muitos indivíduos
à liberação de cisteína e de peptídios com (Acosta et al., 1984; Bothwell et al., 1989). Entre
cisteína durante o processo de digestão, forman- a população brasileira, há evidências da asso-
do quelatos peptídio-ferro de fácil absorção. O ciação entre prevalência de anemia e deficiên-
ácido ascórbico converte o ferro férrico em cia de ferro das dietas, uma vez que nestas a
ferroso, tornando-o solúvel no meio alcalino quantidade total e a biodisponibilidade de fer-
do intestino delgado. Além disso, no pH ácido ro parecem insuficientes para atender as ne-
do estômago, o ácido ascórbico forma um cessidades de ferro de vários grupos etários
quelato com o cloreto férrico, que permanece (Vannucchi et al., 1992).
estável em pH alcalino (Bothwell et al., 1989). Em relação às modificações da dieta,
A suplementação com ácido ascórbico tem sido Gillespie et al. (1991) sugerem três principais
sugerida para melhorar a biodisponibilidade formas de se aumentar as reservas orgânicas de
de ferro da dieta e aumentar as reservas orgâni- ferro através da dieta:
cas de ferro em mulheres em idade reprodutiva 1) Aumentar o consumo de ferro heme.
(Hunt et al., 1990). 2) Aumentar o consumo de vitamina C e ou-
Entre os inibidores da absorção estão os tros estimuladores da absorção de ferro nas
polifenóis, fitatos, fosfatos e oxalatos. Os refeições.
polifenóis são metabólitos secundários de ori- 3) Diminuir, durante as refeições, o consumo
gem vegetal, ricos em grupos hidroxil fenólicos dos inibidores da absorção de ferro (chá,
que formam complexos insolúveis com ferro. café, alguns cereais, leite e derivados).
Polifenóis de alto peso melcular – os taninos –
presentes no chá e no café são os maiores Fortificação de Alimentos
inibidores da absorção de ferro dos alimentos
(Bothwell et al., 1989). O cálcio, em pequenas A fortificação de alimentos não substitui ne-
quantidades, parece aumentar a absorção de cessariamente a suplementação com ferro nem
ferro, mas grandes quantidades inibem a ab- as orientações sobre modificações da dieta, mas,

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994 235
Cardoso, M. A. & Penteado, M. V. C.

se efetiva a longo prazo, pode aumentar as reser- juntamente com vitamina C, apesar de seu alto
vas de ferro de uma população. Os programas de custo e destruição no aquecimento (Sarma et
fortificação necessitam da identificação de uma al., 1992; Trowbridge et al., 1993).
fonte de ferro biodisponível não-reativo e veí- No Chile, um programa nacional de distri-
culos (alimentos) adequados à fortificação. Em buição de biscoitos fortificados com 6% de con-
alguns casos, a fortificação pode ser dirigida a centrado de Hb bovina (CHB) mostrou-se
grupos vulneráveis, por exemplo, alimentos de capaz de aumentar as reservas de ferro de cri-
desmame (Gillespie et al., 1991). anças em idade escolar após três anos de insta-
A fortificação com ferro é tecnicamente mais lação do programa. Foram distribuídos três
difícil, pois as formas biodisponíveis de ferro são biscoitos de 10 g por dia por criança, o equiva-
quimicamente reativas e produzem muitas vezes lente a 1 mg de ferro biodisponível (Walter et
efeitos indesejáveis quando adicionadas aos ali- al., 1993b).
mentos. Uma etapa crítica no delineamento de Lactentes são reconhecidamente susceptí-
um programa de fortificação com ferro é a sele- veis ao desenvolvimento da ADF, com perío-
ção de um composto que seja discreto e bem ab- do de maior vulnerabilidade entre 6 e 18 meses
sorvido. Os compostos solúveis são mais bem de idade. O uso de leite de vaca e a introdução
absorvidos e quimicamente mais reativos tam- tardia de alimentos sólidos podem ser identifi-
bém; os compostos com fosfato são pouco reativos cados como condutas alimentares inconveni-
porém apresentam baixa biodisponibilidade em entes à prevenção da ADF na infância (Aggett
seres humanos (Cook & Reusser, 1983). O ferro et al., 1989; Silva et al., 1993; Forsyth et al., 1993).
carbonil, recentemente sugerido como efetivo na Devido à alta biodisponibilidade do ferro no
correção da ADF, é uma forma não-tóxica de fer- leite humano, o aleitamento materno oferece
ro elementar com partículas muito pequenas ob- maior proteção contra o desenvolvimento da
tidas de íons metálicos altamente purificados ADF nos primeiros seis meses de vida; a partir
(Devasthali et al., 1991). desta idade, recomenda-se a suplementação
Em países em desenvolvimento, a aborda- com ferro ou o uso de alimentos infantis forti-
gem da fortificação difere da adotada em países ficados com ferro (Siimes & Salmenperä, 1989;
desenvolvidos devido à baixa Pizarro et al., 1991; Walter et al., 1993a). Entre-
biodisponibilidade de ferro da dieta e ao pe- tanto, no uso de fórmulas infantis é essencial a
queno número de alimentos elegíveis proces- fortificação com ferro e vitamina C (15 mg e
sados de forma centralizada. A eficiência do 100 mg, respectivamente, por 100 g de leite em
programa dependerá do sistema de distribui- pó) (Olivares et al., 1989; Dallman, 1990).
ção regional. Os pré-requisitos para um pro- No Brasil, está tramitando no Senado um
grama efetivo de fortificação incluem: projeto de lei prevendo a inclusão de vitami-
compromisso a longo prazo, fonte de ferro nas e ferro em três alimentos básicos — açúcar,
biodisponível compatível e alimentos adequa- leite e farinha de trigo. Em 1990, uma reunião
dos de acordo com a legislação vigente. Um organizada pela OMS em Nova York definiu
alimento veiculador adequado seria aquele com uma política internacional de combate às ca-
processamento centralizado, viável à fortifica- rências demicronutrientes (anemias carencias,
ção em termos tecnológicos e econômicos, sem hipovitaminose A e bócio endêmico). Com re-
sofrer alterações de sabor, textura e aparência; lação à ADF, o governo brasileiro, entre outros
que seja freqüentemente consumido pela po- países, assumiu o compromisso de reduzir em
pulação-alvo e disponível através de um siste- 1/3 a prevalência de anemia em gestantes e
ma efetivo de distribuição (Gillespie et al., 1991). mulheres em idade reprodutiva até o ano 2000
Exemplos de veículos utilizados em progra- (Batista-Filho & Diniz, 1993). Há estudos pre-
mas internacionais incluem pão branco e inte- liminares com alimentos enriquecidos em cri-
gral, sal, açúcar, leite em pó integral, fórmulas anças pré-escolares (Nogueira et al., 1992). No
infantis, biscoitos, curry, molhos à base de pei- entanto, estas experiências ainda não foram
xe e de soja, sucos de frutas aromatizados. Re- incrementadas em um programa nacional de
comenda-se o uso de um composto de ferro fortificação de alimentos integrado com outras

236 Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994
Anemia Ferropriva

medidas de combate à ADF na assistência pri- ciência nutricional e pelo conhecimento de


mária à saúde (suplementação terapêutica, pre- seus efeitos na qualidade de vida, morbidade e
ventiva e modificações da dieta). mortalidade. A abordagem mais usual é forne-
cer ferro suplementar a gestantes, nutrizes e
lactentes em programas de assistência primá-
CONCLUSÕES ria à saúde, reconhecidamente os grupos de
maior vulnerabilidade. A fortificação de ali-
O abastecimento inadequado dos suplemen- mentos e orientações sobre modificações da
tos de ferro e a baixa cobertura dos serviços de dieta representam medidas complementares e
saúde são as maiores dificuldades encontradas devem ser incrementadas.
em muitos programas de suplementação com Palavras-Chave: Anemia Ferropriva; Ferro;
ferro. A eficiência dos programas depende da Estado Nutricional; Epidemiologia
cobertura e alcance do serviço de distribuição.
O reconhecimento dos efeitos da deficiência
de ferro na qualidade de vida deve envolver REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
todos os níveis dos programas, inclusive os in-
divíduos afetados. A adesão ao regime de ACOSTA, A.; AMAR, M.; SZARFARC, S. C.;
suplementação é uma dificuldade muito mais DILLMAN, E.; FOSIL, M.; GONGORA
relacionada ao fornecimento dos suplementos BIACHI, R.; GREBE, G.; HERTRAMPF,
e motivação para o tratamento do que aos efei- E.; KREMENCHUZKY, S.; LAYRISSE,
tos colaterais indesejáveis. Recomenda-se mai- M.; MARTINEZ TORRES; C.; MORON,
or cobertura de gestantes, lactantes e lactentes C.; PIZARRO, F.; REYNAFARJE, C.;
em áreas de risco e maior atenção à suple- STEKEL, A.; VILLAVICENCIO, D. &
mentação com ferro em crianças prematuras e ZUNIGA, H., 1984. Iron absorption from
de baixo peso ao nascer. Uma outra abordagem typical Latin American diets. American
do controle da anemia ferropriva na gravidez Journal of Clinical Nutrition, 39: 953-962.
consiste no planejamento de intervenções AGGETT, P. J.; BARCLAY, S. & WHITLEY, J.
dirigidas a adolescentes e mulheres em idade E., 1989. Iron for suckling. Acta Paediatrica
reprodutiva. Em outros grupos etários, Scandinavica, 361 (Suppl.): 96-102.
recomenda-se a suplementação seletiva através AUKETT, M. A.; PARKS, Y. A.; SCOTT, P. H.
de rastreamento. Fortificação de alimentos e & WHARTON, B. A., 1986. Treatment with
orientações sobre modificações da dieta repre- iron increases weight gain and psychomotor
sentam medidas complementares e devem ser development. Archievs of Disease in
incrementadas. Em geral, acredita-se que a Childhood, 61: 849-857.
integração dessas intervenções pode apresen- BALLIN, A.; BERAR, M.; RUBINSTEIN, U.;
tar melhor impacto. KLETER, Y.; HERSHKOVITZ, A. &
MEYTES, D., 1992. Iron state in female
adolescents. American Journal of Diseases of
RESUMO Children, 146: 803-805.
BATISTA-FILHO, M. & DINIZ, A. S., 1993.
CARDOSO, M. A. & PENTEADO, M. V. C. Seminário: Combate às Deficiências de
Intervenções Nutricionais na Anemia Micronutrientes no Brasil. Relatório Final.
Ferropriva. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, Brasília: Instituto Nacional de Alimentação
10 (2): 231-240, abr/jun, 1994. e Nutrição/Organização Panamericana de
O objetivo deste estudo de revisão bibliográfi- Saúde. (Mimeo.)
ca é fornecer subsídios para o planejamento e BAYNES, R. D. & BOTHWELL, T. H., 1990.
avaliação de medidas de combate à anemia Iron deficiency. Annual Review of
ferropriva. A necessidade de intervenções para Nutrition, 10: 133-148.
o controle da prevalência da anemia ferropriva BATES, C. J. & POWERS, H. J., 1989. Vitamins,
deve ser determinada pela magnitude da defi- iron and physical work. Lancet, 5: 313-314.

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994 237
Cardoso, M. A. & Penteado, M. V. C.

BOTHWELL, T. H.; BAYNES, R. D.; DEVASTHALI, S. D.; GORDEUK, V. R.;


MacFARLANE, B. J. & MacPHAIL, A. P., BRITTENHAM, G. M.; BRAVO, J. R.;
1989. Nutritional iron requirements and HUGHES, M. A. & KEATING, L. J., 1991.
food iron absorption. Journal of Internal Bioavailability of carbonyl iron: a
Medicine, 226: 357-365. randomized, double-blind study. European
CALVO, E.; GALINDO, A. C. & ASPRES, N. Journal of Haematology, 46: 272-278.
B., 1992. Iron status in exclusively breast- FORSYTH, J. S.; OGSTON, S. A.; CLARK, A.;
fed infants. Pediatrics, 90: 375-379. FLOREY, C. V. & HOWIE, P. W., 1993.
CARDOSO, M. A.; FERREIRA, M. U.; Relation between early introduction of
CAMARGO, L. M. A. & SZARFARC, S. C., solid food to infants and their weight and
1992. Anemia em população de área illnesses during the first two years of life.
endêmica de malária, Rondônia (Brasil). British Medical Journal, 306: 1572-1576.
Revista de Saúde Pública, 26: 161-166. GILLESPIE, S.; KEVANY, J. & MASON, J.,
COOK, J. D.; ALVARADO, J.; GUTNISKY, A.; 1991. Controlling Iron Deficiency. Geneva:
JAMRA, M.; LABARDINI, J.; LAYRISSE, United Nations/Administrative Committee
M.; LINARES, J.; LORIA, A.; MASPES, U.; on Coordinations/Subcommittee on
RESTREPO, A.; REYNAFARJE, C.; Nutrition.
SÁNCHEZ-MEDAL, L.; VÉLEZ, H. & HALLBERG, L. & ROSSANDER
VITERI, F., 1971. Nutritional deficiency and HULTHÉN, L., 1989. Prevalence of iron
anemia in Latin America: a collaborative deficiency in European Countries and
study. Blood, 38: 591-603. attempts to analyze possible causes of
COOK, J. D.; CARRIAGA, M.; KAHN, S. G.; differences. In: Nutrition in the Prevention
SCHALCH, W. & SKIKNE, B. S., 1990. of Disease (J. C. Somogyi & S. Hejda, eds.)
Gastrie delivery system for iron vol. 44, pp. 94-105, Basel: Bibliotheca
supplementation. Lancet, 335: 1136-1139. Nutrition et Dieta.
HASCHKE, F. & JAVAID, N., 1991. Nutritional
COOK, J. D. & REUSSER, M. E., 1983. Iron
anemias. Acta Paediatrica Scandinavica, 374
fortification: an update. American Journal
(Suppl.): 38-44.
of Clinical Nutrition, 38: 648-659.
HATHIRAT, P.; VALYASEVI, A.; KOTCHAB-
DALLMAN, P. R., 1990. Progress in the
HAKDI, N. J.; ROJROONGWASINKUL,
prevention of iron deficiency in infants.
N. & POLLITT, E., 1992. Effects of an iron
Acta paediatrica Scandinavica, 365 (Suppl.):
supplementation trial on the Fe status of
28-37.
Thai school-children. British Journal of
DE BENAZE, C.; GALAN, P.; WAINER, R. &
Nutrition, 68: 245-252.
HERCBERG, S., 1989. Prévention de
HERCBERG, S.; GALÁN, P.; CHAULIAC, M.;
l’anémie ferriprive au cours de la grossesse
MASSE-RAIMBAULT, A. M.,
par une supplémentation martiale précoce:
DEVANLAY, M.; BILEOMA, S;
un essai contrôlé. Revue d’Epidémiologie et ALIHONOU, E.; ZOHOUN, I.;
de Santé Publique, 37: 109-118. CHRISTIDES, J. P. & COURCY, G. P., 1987.
DE MAEYER, E. M. & ADIÉLS-TEGMAN, Nutritional anaemia in pregnant Beninese
M., 1985. The prevalence of anaemia in the women: consequences on the
world. World Health Statistical Quartely, 38: haematological profile of the newborn.
302-316. British Journal of Nutrition, 57: 185-193.
DE MAEYER, E. M.; DALLMAN, P.; HEYWOOD, A.; OPPENHEIMER, S.;
GURNEY, J. M.; HALLBERG, L.; SOOD, HEYWOOD, P. & JOLLEY, D., 1989.
S. K. & SRIKANTIA, S. G., 1989. Preventing Bechavioral effects of iron
and Controlling Iron Deficiency Anaemia supplementation in infants in Madang,
Through Primary Health Care. Geneva: Papua New Guinea. American Journal of
World Health Organization. Clinical Nutrition, 50: 630-640.

238 Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994
Anemia Ferropriva

HUNT, J. R.; MULLEN, L. M.; LYKKEN, G. LOZOFF, B.; JIMENEZ, E. & WOLF, A. W.,
I.; GALLAGHER, S. K. & NIELSEN, F. 1991. Long-term developmental outcome of
H., 1990. Ascorbic acid: effect on ongoing infants with iron deficiency. New England
iron absorption and status in iron-depleted Journal of Medicine, 325: 687-694.
young women. American Journal of Clinical MASSEY, A. C., 1992. Microcytic anemia.
Nutrition, 51: 649-655. Differential diagnosis and management of
IDJRADINATA, P. & POLLITT, E., 1993. iron deficiency anemia. Medical Clinics of
Reversal of developmental delays in iron- North America, 76: 549-566.
deficient anaemic infants treated with iron. MONTEIRO, C. A. & SZARFARC, S. C., 1987.
Lancet, 341: 01-04. Estudo das condições de saúde das crianças
JAVAID, N.; HASCHKE, F.; PRETSCHNIG, do município de São Paulo, SP (Brasil) 1984-
B.; SCHUSTER, E.; HUEMER, C.; 1985. V. Anemia. Revista de Saúde Pública,
SHEBAZ, A; GANESH, P.; STEFAN, I.; 22: 255-260.
HUNEL, R. & SECRETIN, M. C., 1991. NOGUEIRA, N. N.; COLLI, C. &
Interactions between infections, COZZOLINO, S. M. F., 1992. Biscoitos
malnutrition and iron nutritional status in fortificados com sangue bovino. Efeito no
Pakistani infants. Acta Paediatrica estado de nutrição em ferro - estudo
Scandinavica, 374 (Suppl.): 141-150. preliminar. Cadernos de Saúde Pública, 8: 270-
KASILI, E. G., 1990. Malnutrition and 286.
infections as causes of cildhood anemia in OLIVARES, M.; WALTER, T.; HERTRAMPF,
tropical Africa. American Journal of E.; PIZARRO, F. & STEKEL, A., 1989.
Pediatrics Hematology Oncology, 12: 375-377. Prevention of iron deficiency by milk
KAUFER, M. & CASANUEVA, E., 1990. fortification. Acta Paediatrica Scandinavia,
Relation of prepregnancy serum ferritin 361 (Suppl.): 109-113.
levels to hemoglobin levels throughout OLIVARES, M.; LLAGUNO, S.; MARIN, V.;
pregnancy. European Journal of Clinical HERTRAMPF, E.; MENA, P. & MILAD,
Nutrition, 44: 709-715. M., 1992. Iron status in low-birth-weight
KLEVAY, L. M., 1992. Clinical signs of iron infants, small and appropriate for
deficiency. European Journal of Clinical gestational age. A follow-up study. Acta
Nutrition, 46: 607-608. Paediatrica, 81: 824-828.
LERNER, A. & IANCU, T. C., 1988. Advances OSKI, F. A., 1993. Iron deficiency in infancy
in understanding the bioavailability and and childhood. New England Journal of
absorption of iron. In: Frontiers of Medicine, 15: 190-193.
Gastrointestinal Research – Progress in Diet PIZARRO, F.; YIP, R.; DALLMAN, P. R.;
and Nutrition (C. Horwitz & P. Rozen, eds.), OLIVARES, M.; HERTRAMPF, E. &
vol. 14, pp. 117-134, Tel Aviv: Karger. WALTER, T., 1991. Iron status with
LIRA, P. I. C.; CARTAGENA, H. A.; ROMANI, different infant feeding regimens:
S. A. M.; TORRES, M. A. A. & BATISTA- relevance to screening and prevention of
FILHO, M., 1985. Estado nutricional de iron deficiency. Journal of pediatrics, 118: 687-
crianças menores de seis anos, segundo 692.
posse da terra, em áreas rurais do Estado de POLLITT, E.; 1991. Effects of a diet deficient
Pernambuco, Nordeste do Brasil. Archivos in iron on the growth and development of
Latinoamericano de Nutrición, 35: 247-257. preschool and school-age children. Food and
LOZOFF, B.; BRITTENHAM, G. M.; WOLF, Nutrition Bulletim, 13: 110-118.
A. W.; McCLISH, D. K.; KUHNERT, P. M.; RAMAN, L.; VASUMATHI, N.; RAWAL, A. &
JIMENEZ, E.; JIMENEZ, R.; MORA, L. RAJALAKSHMI, K., 1989. Feasibility of
A.; GOMEZ, I. & KRAUSKOPH, D., 1987. parenteral iron therapy as a field approach
Iron deficiency anemia and iron therapy. for management of pregnancy anaemia.
Effects on infant developmental test Indian Journal of Medical Research, 90: 258-
performance. Pediatrics, 79: 981-95. 261.

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994 239
Cardoso, M. A. & Penteado, M. V. C.

SALZANO, A. C.; TORRES, M. A. A.; SZARFARC, S. C., 1974. Anemia ferropriva em


BATISTA-FILHO, M. & ROMANI, S. A. parturientes e recém-nascidos. Revista de
M., 1985. Anemia em crianças de dois Saúde Pública, 8: 369-374.
serviços de saúde de Recife, PE (Brasil). SZARFARC, S. C., 1985. Anemia nutricional
Revista de Saúde Pública, 19: 499-507. entre gestantes atendidas em Centros de
SALZANO, A. C.; BATISTA-FILHO, M.; saúde do Estado de São Paulo (Brasil).
FLORES, H. & CALADO, C. L. A., 1980. Revista de Saúde Pública, 19: 450-457.
Prevalência de anemia no ciclo gestacional TROWBRIDGE, F. L.; HARRIS, S. S.; COOK,
em dois Estados do Nordeste brasileiro, J.; DUNN, J. T.; FLORENTINO, R. F.;
Pernambuco e Paraíba. Revista Brasileira de KODYAT, B. A.; MANNAR, M. G. V.;
Pesquisa Médica e Biológica, 13: 211-214. REDDY, V.; TONTISIRIN, K.;
SARMA, K. V. R.; BRAHMAM, G. N. V.; UNDERWOOD, B. A. & YIP, R., 1993.
REDDY, C. G.; RAVINDRANATH, M. & Coordinated strategies for controlling
RAO, N. P., 1992. Iron fortified salt micronutrient malnutrition: a technical
distribution through integrated child workshop. Journal of Nutrition, 123: 775-787.
development services in Orissa – an VANNUCCHI, H.; FREITAS, M. L. S. &
assessment. Asia Pacific Journal of Clinical SZARFARC, S. C., 1992. A prevalência de
Nutrition, 1: 239-243. anemias nutricionais no Brasil. Cadernos de
SCHOLL, T. O.; HEDIGER, M. L.; FISCHER, Nutrição, 4: 07-26.
R. L. & SHEARER, J. W., 1992. Anemia vs WALTER, T., 1993. Impact of iron deficiency
iron deficiency: increased risk of preterm on cognition in infancy and childhood.
delivery in a prospective study. American European Journal of Clinical Nutrition, 47:
Journal of Clinical Nutrition, 59: 985-988. 307-316.
SCHULTINK, W.; VAN DER REE, M.; WALTER, T.; DE ANDRACA, I.; CHADUD,
MATULESSI, P. & GROSS, R., 1993. Low P. & PERALES, C. G., 1989. Iron deficiency
compliance with an iron-supplementation anemia: adverse effects on infant
program: a study among pregnant women psychomotor developmente. Pediatrics, 84:
in Jakarta, Indonesia. American Journal of 7-17.
Clinical Nutrition, 57: 135-139. WALTER, T.; DALLMAN, P. R.; PIZARRO,
SIGULEM, D. M.; TUDISCO, E. S.; F.; VELOZO, L.; PENÃ, G.;
GOLDENBERG, P.; ATHAIDE, M. M. M. BARTHOLMEY, S. J.; HERTRAMPF, E.;
& VAISMAN, E., 1978. Anemia ferropriva OLIVARES, M.; LETELIER, A. &
em crianças do município de São Paulo. ARREDONDO, M., 1993a. Effectiveness of
Revista de Saúde Pública, 12: 168-178. iron-fortified infant cereal in prevention
SIIMES, M. A. & ALMENPERÃ, L., 1989. The of iron deficiency anemia. Pediatrics, 91: 976-
weanling: iron for all or one. Acta Paediatrica 982.
Scandinavia, 361 (Suppl.): 103-108. WALTER, T.; HERTRAMPF, E.; PIZARRO,
SILVA, L. C.; FUENTELSAZ, C. & AMADOR, F.; OLIVARES, M.; LLAGUNO, S.;
M., 1993. Características de la introducción LETELIER, A.; VEJA, V. & STEKEL, A.,
de alimentos al lactante en Cuba, 1993. 1993b. Effect of bovine-hemoglobin-
Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana, fortified cookies on iron status of
114: 407-414. schoolchildren: a nationwide program in
SMITH, A. W.; HENDRICKSE, R. G.; Chile. American Journal of Clinical Nutrition,
HARRISON, C.; HAYES, R. J. & 57: 190-194.
GREENWOOD, B. M., 1989. Iron- YIP, R.; REEVES, J. D.; LÖINNERDAL, B.;
deficiency anaemia and its response to oral KEEN, C. L. & DALLMAN, P. R., 1985.
iron: report of a study in rural Gambian Does iron supplementation compromise
children treated at home by their mothers. zinc nutrition in healthy infants? American
Anals of Tropical Pediatrics, 9: 6-16. Journal of Clinical Nutrition, 42: 683-687.

240 Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (2): 231-240, abr/jun, 1994