TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO DO

PACIENTE

Eu, ,profissão
,residente em
,RG nº ,CPF nº
,com anos de idade,na presente data,estado
civil ,estando em pleno gozo de minhas
faculdades mentais,declaro,para os devidos fins,que fui previamente informado
por meu(minha)Fisioterapeuta,Dr/Dra.JOSILENE LIMA DA SILVA

CREFITO nº 351242-F do meu estado de saúde, diagnóstico e objetivos

do tratamento.
Declaro mais, ter sido informado, de forma clara, da finalidade, riscos e
benefícios do tratamento a que vou me submeter,bem como dos efeitos
colaterais e outras anormalidades e intercorrências que poderão advir do mesmo.
Assim sendo, concordo em me submeter ao referido tratamento, e, para
tanto,assino o presente documento na presença de duas testemunhas.
No caso de, no futuro, me tornar incapaz de tomar decisões sobre minha
saúde,indico com o meu representante:nome
E grau de parentesco
.Declaro,ainda,que nos termos do
artigo1º.da Resolução COFFITO n.:532 de
24 de junho de 2021,concordo com a divulgação de imagens e áudios de meu
tratamento nos seguintes ambientes virtuais-rede social e o endereçodo perfil:
.
Assim, por considerar que não possuo quaisquer dúvidas sobre o meu estado de
saúde,diagnóstico e objetivos do meu tratamento, firmo o presente
em2(duas)vias.
MACEIÓ ,de de_ .

PACIENTE
@fisio_josilenelima–(82) 9 8707-4006
@fisio_josilenelima–(82) 9 8707-4006